SKADEMELDING SNØSCOOTER □ Tyveri □ Brann □ Glassrute □ Øvrige skadehendelser □ Vognskade □ Maskinskade Forsikringsnummer Allmenne opplysninger (Fylles ut uansett skadetype) Forsikringstaker Navn Fødselsnr (11 siffer)/Orgnr Adresse Telefon Postnr/Poststed E-postadresse Fører Navn Fødselsnr (11 siffer) Adresse Telefon Postnr/Poststed Gyldig til: Gyldig førerkort for kjøretøyet □ Ja □ Nei Oppgi førerkortklasse: Førerens underskrift Bruksområde Eierforhold □ Privat □ Yrkesmessig □ Utleie □ Virksomhet innom reinnæring Finnes det restgjeld på snøscooteren som følge av avbetaling/ øvrig finansiering? □ Ja □ Nei Fabrikat Kjøretøyopplysninger Årsmodell Modellbenevnelse Kilometerstand Tidspunkt Sted Skadested Dato Alkohol Var noen av de innblandede i skadehendelsen påvirket av alkohol? □ Nei □ Ja -Hvem? Transport Inntraff skaden under transport? Beskriv hvordan skaden inntraff OBS! Fylles ut uansett skadeårsak □ Ja □ Nei Er snøscooteren leaset? □ Ja □ Nei Regnr Tidspunkt Ble det tatt blodprøve? □ Ja □ Nei TYVERI (Fylles ut bare ved tyveri) Politianmeldelse skal vedlegges Opplysninger Var snøscooteren og eller pulken/kjelken låst når tyveriet skjedde? om lås og Befant kjøretøyet eller utstyret seg i oppbevaringsrom (garasje eller tilsv.)? Var oppbevaringsrommet låst? nøkler Har tyveriet skjedd med kjøretøyets egne nøkler? Var godkjent tilleggslås i bruk? Var nøkkel oppbevart adskilt fra kjøretøyet? Antall nøkler overtatt ved kjøp av kjøretøyet □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Nei □ Nei □ Nei □ Nei □ Nei □ Nei Oppgi låstype og fabrikat for godkjent tilleggslås Politi Er skaden politianmeldt? □ Ja □ Nei Til hvilken politistasjon, tidspunkt Ved tyveri av hele kjøretøyet og eller pulk/ kjelke Er kjøretøyet funnet □ Ja □ Nei Hvis ”Ja”, når-hvor-og av hvem? Kjøretøyets innkjøpsdato Selgerens navn og adresse Har kjøretøyet ureparerte skader? □ Ja □ Nei Hvis ja, beskriv skadene Innkjøpspris BRANN (Fylles ut bare ved brannskade) Politi Brannvesen Sveising Ble politiet tilkalt til skadestedet? □ Ja □ Nei Slokkingsutstyr Vitner Fantes slokkingsutstyr? □ Ja □ Nei Var kjøretøyets karosseri fjernet? Ble brannvesenet tilkalt? □ Ja □ Nei □ Nei □ Ja, hvordan og fra hvilket område? Navn Navn Adresse Adresse Postnummer og postadresse Postnummer og postadresse Telefon Telefon Opplysninger Har kjøretøyet ureparerte skader? □ Ja □ Nei ved total brannskade Hvis ja, beskriv skadene GLASSRUTE (Fylles ut hvis vindusrute, såkalt siktglass som er gjennombrutt, sprukket eller knust som følge av utenfrakommende skadehendelse.) Angi skadens plassering VOGNSKADE (Fylles ut bare ved vognskade) Skisse over hendelsesforløpet, Skadestedet. Tegn og angi - kjøretøyets posisjon når skaden skjedde - kjøretøyets kjøreretning med pil Eget kjøretøy 1 Markér med pil berøringspunkt ved kollisjon Motpartens kjøretøy 2 Skyld Hvem anser du har skyld i skaden? Innrømmer han/hun skyld? □ Ja □ Nei Politi avhør Var politiet på stedet? □ Ja □ Nei Ble det foretatt avhør? □ Ja □ Nei Vitner Navn Navn Adresse Adresse Postnr, postadresse Postnr, postadresse Telefon Telefon MASKINSKADE (Fylles ut bare ved maskinskade) Opplysninger Skade på scooter Dato for siste service Hvor er scooteren nå? Verksted, hvor service er utført Hvis maskinen står på verksted, angi navn, by og tlfnr til verkstedet? ØVRIGE SKADEHENDELSER (Fylles ut bare ved skader som ikke er nevnt over) Beskriv hvordan skaden skjedde Tilgjengelig service historie? □ Ja □ Nei UANSETT SKADEÅRSAK, SPESIFISER SKADER PÅ KJØRETØYET Kjøretøyets eget utstyr Skadet objekt Anskaffelsesår og sted Innkjøpspris nkr Skadet utstyr Verksted Er kjøretøyet satt på verksted, i så fall hvor? □ Ja □ Nei Navn på verksted, Poststed FORSIKRINGSTAKERENS OPPLYSNINGER (Fylles ut ved alle skader) Underskrift For å bekjempe kriminalitet som retter seg mot forsikringsselskapene, overlater vi opplysningene om alle skader til forsikringsselskapenes felles datasystem. Forsikringsselskapene benytter opplysningene kun i forbindelse med erstatningsbehandlingen, når de kontrollerer hvilke skader som er rapportert til andre forsikringsselskap Jeg bekrefter at samtlige opplysninger i denne meldingen er i overensstemmelse med sannheten. By og dato Forsikringstakerens underskrift ____________________________________ ___________________________________________________ Meldingen sendes i underskrevet stand til Försäkringsproduktion så snart som mulig. Postadresse: Faks: E-post: Försäkringsproduktion AB Box 64 941 22 Piteå Sverige +46-911-181 46 [email protected]