SKADEMELDING MOTORVOGN - BRANN
Skademeldingsblanketten må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Den som bevisst gir ufullstendige opplysninger i
forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen jfr forsikringsavtaleloven § 8-1.
Forsikringstaker
Fødselsnummer
Fornavn og etternavn
E-post
Kontonummer
Adresse
Postnummer og Poststed
Telefon
Jeg samtykker at all korrespondanse i saken kan foregå på e-post?
Har du hatt andre skader de siste 3 år?
Ja
Nei
Nei
Ja
Hvis ja, hvor mange?
Hvem erstattet skaden(e)?
Kjøretøyet
Reg nr:
Fabrikat/modell:
Årsmodell:
Km.stand:
Fører
Fornavn
Etternavn
Fødselsnummer
Adresse
Postnr/sted
Mobil
Førerkortnummer
Klasse
Gyldig til
Brann
Når inntraff skaden? (dato/klokkeslett)
Hvor inntraff skaden? (angi fylke, kommune, vei, sted)
Hvor kan kjøretøyet besiktiges?
Hvordan oppstod brannen?
Beskriv skadene:
Fantes brannslokningsapparat i
kjøretøyet?
Ja
Nei
Var det vitner til brannen?
Ja
Nei
Hvis ja, ble det benyttet?
Ja
Nei
Brannskader skal umiddelbart meldes politiet. Brannen er
meldt til politiet i:
Hvis ja, oppgi navn og adresse:
Opplysninger ved brannskade – NB! Benytt også egenerklæringsskjema ved total brannskade
Når er kjøretøyet kjøpt? (dato)
Selger:
Kjøpesum:
Foreligger det innkalling til kontroll?
Ja
Nei
Dato for siste godkjenning:
Har kjøretøyet ureparerte skader?
Ja
Nei
Hvis ja, beskriv skadene:
Registrert første gang:
Foreligger det avbetaling/heftelse?
Ja
Nei
Hvis ja, hva slags og hos hvem?
Er det foretatt større reparasjoner på:
Gearkasse/drivverk
Motor
Bremsre
Forstilling/styreinnretning
Beløp:
Elektrisk anlegg
Beskriv reparasjonen(e):
Hvem har utført reparasjonen(e) og når?
Dato
Forsikringstakers signatur (ikke nødvendig ved epost innsendelse)
Utfylt skjema sendes til Crawford & Company Norway AS: [email protected] eller Postboks 133, 1300 Sandvika