SKADEMELDING MOTORVOGN - BRANN Skademeldingsblanketten må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Den som bevisst gir ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen jfr forsikringsavtaleloven § 8-1. Forsikringstaker Fødselsnummer Fornavn og etternavn E-post Kontonummer Adresse Postnummer og Poststed Telefon Jeg samtykker at all korrespondanse i saken kan foregå på e-post? Har du hatt andre skader de siste 3 år? Ja Nei Nei Ja Hvis ja, hvor mange? Hvem erstattet skaden(e)? Kjøretøyet Reg nr: Fabrikat/modell: Årsmodell: Km.stand: Fører Fornavn Etternavn Fødselsnummer Adresse Postnr/sted Mobil Førerkortnummer Klasse Gyldig til Brann Når inntraff skaden? (dato/klokkeslett) Hvor inntraff skaden? (angi fylke, kommune, vei, sted) Hvor kan kjøretøyet besiktiges? Hvordan oppstod brannen? Beskriv skadene: Fantes brannslokningsapparat i kjøretøyet? Ja Nei Var det vitner til brannen? Ja Nei Hvis ja, ble det benyttet? Ja Nei Brannskader skal umiddelbart meldes politiet. Brannen er meldt til politiet i: Hvis ja, oppgi navn og adresse: Opplysninger ved brannskade – NB! Benytt også egenerklæringsskjema ved total brannskade Når er kjøretøyet kjøpt? (dato) Selger: Kjøpesum: Foreligger det innkalling til kontroll? Ja Nei Dato for siste godkjenning: Har kjøretøyet ureparerte skader? Ja Nei Hvis ja, beskriv skadene: Registrert første gang: Foreligger det avbetaling/heftelse? Ja Nei Hvis ja, hva slags og hos hvem? Er det foretatt større reparasjoner på: Gearkasse/drivverk Motor Bremsre Forstilling/styreinnretning Beløp: Elektrisk anlegg Beskriv reparasjonen(e): Hvem har utført reparasjonen(e) og når? Dato Forsikringstakers signatur (ikke nødvendig ved epost innsendelse) Utfylt skjema sendes til Crawford & Company Norway AS: [email protected] eller Postboks 133, 1300 Sandvika
© Copyright 2024