Søknad om forlenget BN Teknisk kontrollfrist for skinnegående kjøretøy med BN Materiellkort, evt. JBV vognkort.
Skal fylles ut av eier/bruker av det aktuelle kjøretøyet.
Firma:
Adresse:
Kontaktperson:
Kontaktdata for kontaktperson:
Tlf. / Mobil
E-post:
Informasjon om det rullende materiellet
Kjøretøytype:
Fabrikat/typebetegnelse
Individ nr./ produksjon. nr.
Informasjon fra eksisterende brukstillatelse
Bane NOR
Materiellkortets
revisjons nr.:
Mk :
Materiellkort:
Bane NORs saksnummer TKF
Gyldighets
periode:
Fra:
Til:
Erklæring fra eier/søker
Eier/søker bekrefter herved:
• Alt vedlikehold er utført i henhold til fastsatt vedlikeholdsprogram for kjøretøyet.
• Alle funn som er avdekket ved teknisk kontroll er utbedret.
• Utfylt og godkjent protokoll fra teknisk kontroll er vedlagt.
• Det ikke er foretatt endringer på kjøretøyet siden siste BN materiellkort / JBV-vognkort ble utgitt.
• Kjøretøyets bruker- og vedlikeholds dokumentasjon er oppdatert og komplett.
Signatur
Søker/eier:
Firma:
Sted / Dato:
Referanser
STY-603061
Instruks for teknisk kontroll
STY-603483
Protokoll for teknisk kontroll av kjøretøy
Dette dokumentet er basert på mal STY-601462, rev. 005
Side 1av 1