SAMTYKKEERKLÆRING OM ASSISTERT BEFRUKTNING VED FERTILITETSSENTERET Undertegnede par bekrefter å være gift eller stabilt samboende, og samtykker i behandling med assistert befruktning ved Fertilitetssenteret. Vi bekrefter å ha mottatt skriftlig og muntlig informasjon vedrørende behandlingen fra Fertilitetssenteret, og er inneforstått med hva behandlingen innebærer. Vi bekrefter å ha mottatt informasjon om mulige bivirkninger og komplikasjoner som følge av behandlingen, og er inneforstått med at dette kan skje. Spesielt gjelder dette muligheten for allergiske reaksjoner, overstimuleringssyndrom og mulige komplikasjoner i forbindelse med egguttak, dvs. blødning, infeksjon mv. Likeledes kan det ved operativt sæduttak hos mannen tilkomme blødning og infeksjon. Vi bekrefter å ha mottatt informasjon om muligheten av teknisk svikt eller feil i laboratoriet, og er inneforstått med at dette kan skje. Resultatet av slik svikt eller feil kan være at behandlingen må avbrytes før planlagt tilbakeføring av befruktede egg. Vi bekrefter at vi er informert om at det ikke er sikkert at svangerskap vil oppstå som følge av behandlingen. Vi er også inneforstått med at behandlingen kan resultere i tvillinger/trillinger, spontanabort, svangerskap utenfor livmoren og for tidlig fødsel. Vi er også informert om at tilgjengelige data ikke viser noen øket risiko for misdannelser eller sykdom hos barn født etter assistert befruktning. Vi bekrefter at vi har satt oss inn i, og er orientert om, den til enhver tid oppdaterte prisliste. Kvinnens navn: ______________________________________________ Født:________________________________ Mannens navn_______________________________________________ Født________________________________ Behandling nr________________ Måned______________________ År_________________________________ Kvinnens underskrift________________________________________ Mannens underskrift_______________________________________Oslo______________________________ Behandling nr________________ Måned______________________ År_________________________________ Kvinnens underskrift________________________________________ Mannens underskrift_______________________________________Oslo______________________________ Behandling nr________________ Måned______________________ År_________________________________ Kvinnens underskrift________________________________________ Mannens underskrift_______________________________________Oslo______________________________ Pilestredet Park 7 • 0176 Oslo • Telefon + 47 22 99 28 99 • Faks + 47 22 99 28 98 • www.fertilitetssenteret.no • Org. nr. 980 726 894