VILKÅR
FORSKERFORBUNDETS
FRIVILLIG
KRITISK SYKDOM
N72-113
Forsikringsvilkår av 01.01.2011
Forsikringen består av:
Forsikringsbeviset
Forsikringsvilkårene
Forsikringsavtaleloven av 16. juni, 1989 (FAL)
Det øvrige lovverk
Videre gjelder bestemmelser som er spesifisert iht. forsikringsbeviset
Teksten i forsikringsbeviset gjelder foran forsikringsvilkårene.
Forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene gjelder foran lovbestemmelser som kan
fravikes. Forsikringen er tegnet i ACE European Group Limited, senere omtalt som
ACE (foretaksnummer 992 136 987).
1.0 HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR
Forsikringen omfatter den eller de personer som er nevnt i forsikringsbeviset.
2.0 HVOR OG NÅR FORSIKRINGEN GJELDER
Forsikringen gjelder i hele verden, men ikke ved sammenhengende opphold
utenfor Norden i mer enn 12 måneder. Denne begrensningen gjelder ikke
medlemmer av norsk folketrygd eller for personer som omfattes av norsk lov
om yrkesskadeforsikring ved opphold utenfor Norden.
3.0 HVA FORSIKRINGEN OMFATTER
Forsikringen Kritisk Sykdom er en sykeforsikring hvor den avtalte
forsikringssum utbetales enten
a) dersom forsikrede under tiden da forsikringen er i kraft får endelig stilt
diagnose hjerteinfarkt, hjerneslag, hjernesvulst, multippel sklerose, kreft,
motornevronsykdom, parkinsons sykdom, permanent lammelse, blindhet,
døvhet, tap av taleevnen, nyresvikt, store brannskader eller tap av ben og
armer, eller
b) dersom forsikrede under tiden da forsikringen er i kraft har fått utført
operasjon, inkl. angioplastikk for å korrigere innsnevring eller blokkering av
hjertets kransarterier, eller åpen hjerteoperasjon for å sette inn en ny
hjerteklaff, eller
c) dersom forsikrede under tiden da forsikringen er i kraft settes på venteliste i
Norge for transplantasjon, eller har fått utført transplantasjon, av hjerte, lunge,
nyre, lever eller benmarg.
For nærmere definisjoner av sykdommene og eventuelle unntak, se punkt 5.0
4.0 DEFINISJONER
Vilkårene for kritisk sykdom inneholder en del medisinske faguttrykk.
Nedenfor har vi gitt en forenklet forklaring på en del av dem:
2
1.
2.
3.
4.
5.
abcess: hulrom med puss (infisert væske)
afasi: tap av taleevnen
amyotrofisk lateralsklerose: motornevronsyndrom
angiografi: røntgenundersøkelse for å undersøke blodårer
angioplastikk: ballongutvidelse (brukes bl.a. til å utvide forsnevringer i en
blodåre)
6. arterie: pulsåre
7. audiometri: hørselsprøve
8. autotransplantasjon: legemsdel som blir transplantert tilbake igjen på
samme individ
9. basalganglier: ansamlinger av nerveceller som ligger dypt inne i
storhjernen
10. cancer in situ: kreft på tidlig stadium før kreftcellene har rukket å vokse
inn i det vevet som omgir dem
11. cerebrovaskulær: som gjelder blodårene i hjernen
12. CT: computer tomografi (en avansert røntgenundersøkelse)
13. cyste: væskefylt hulrom
14. demyelinisering: myelinhylsen (en slags slire som omgir nervefibre) blir
borte
15. descendens: nedstigende
16. dialyse: blodrensing ved opphevet og sterkt redusert nyrefunksjon
17. EKG: elektrokardiogram
18. fokal: avgrenset
19. granulom: ansamling av betennelsesceller
20. hematom: ansamling av blod
21. histologisk: beskrivelse av vevet slik det ser ut i mikroskop
22. hjertemarkører: stoffer fra hjertet som skilles ut ved skade av
hjertemuskel, kan påvises i blodprøve
23. hovedstamme: hoved-kransarterie (den største delen av en pulsåre)
24. in situ: ”på stedet” (dvs. lokal)
25. intraductal cancer mamma: et tidlig stadium av brystkreft
26. intrakraniell: inne i skallen
27. ischemisk: sviktende blodtilførsel
28. koronararterie: pulsåre som forsyner hjertemuskulaturen med blod
29. koronar angiografi: røntgenundersøkelse av kransarterier etter innføring
av kontrastvæske
30. koronar hjerteyskom: sykdom i en eller flere koronarartierier i hjertet
31. leukemi: blodkreft
32. lydterskelprøve: metode for å bestemme hørselstap
33. malformasjon: misdannelse
34. malign: ondartet
35. maligne lymfomer: ondartet svulst i lymfatisk vev
3
36. maligne melanomer: ondartet føflekksvulst
37. metastase: spredning av en svulst til et nytt sted
38. motornevronsykdom: sykdom som angriper nervebaner og nerverøtter i
hjerne og ryggmarg
39. MR: magnetisk resonans (en røntgenlignende undersøkelse som i mange
tilfelle gir bedre bilde enn vanlig røntgen og CT)
40. muskelrigiditet: en spesiell form for stive muskler
41. oligokinesi: nedsettelse av de spontane bevegelsene
42. palpabel svulst: en svulst som kan kjennes av legen ved undersøkelse
43. pre-malign: et tidlig utviklingsstadium av en svulst (før den har utviklet seg
til kreft)
44. Parkinsons sykdom: kronisk nevrologisk sykdom som er forårsaket av
gradvis tap av nerveceller i enkelte deler av hjernen
45. parkinsonisme: tilsynelatende Parkinsons sykdom som ikke nødvendigvis
tilfredsstiller kravene til diagnosen
46. primær lateralsklerose: motornevronsykdom
47. progressiv bulbærparese: motornevronsykdom
48. psykogent: som har med psykiske forhold å gjøre
49. ”rule of nine”: metode for å bestemme kroppsoverflate. Hele ryggen utgjør
for eksempel 18% av kroppsoverflaten
50. sequele: følgetilstand
51. scintigrafi: bildeopptak av stråling fra et radioaktivt stoff i kroppen
52. spinalmuskelatrofi: motornevronsykdom
53. ST: del av den kurven som fremstilles ved EKG
54. termisk: som har med høy temperatur å gjøre
55. tredjegradsforbrenning: dyp brannskade som omfatter hud, underhud og
underliggende vev
56. tremor: skjelving eller risting
57. TNM: et klassifiseringssystem som sier noe om alvorlighetsgraden ved kreft
58. vaskulær: har med blodårene å gjøre
59. vestibulær: har med balanseorganet i det indre øret å gjøre
5.0 FORSIKRINGENS OMFANG
Forsikringen er delt inn i 4 grupper og det utbetales kun en gang pr gruppe.
Gruppe 1
5.1 a) HJERTEINFARKT
Død av en del av hjertemuskulaturen som følge av sviktende blodtilførsel
til dette området. Diagnosen skal være stilt på bakgrunn av ferske
forandringer typisk for hjerteinfarkt ved EKG og utsagnskraftig økning av
hjertemarkører. Tilstedeværelsen av typiske brystsmerter kan benyttes
som tilleggskriterium.
4
5.1 b)
HJERNESLAG
Rask utvikling ( dvs innen 72 timer) av kliniske tegn på lokalisert
forstyrrelse av hjernens funksjon, med tegn på permanent skade bekreftet
av lege tidligst 6 uker etter hendelsen. Årsaken skal være hjerneblødning
eller hjerneinfarkt som skal være bekreftet ved CT eller MR. I tvilstilfelle
skal diagnosen bekreftes av nevrolog.
5.1 c)
GJENNOMFØRT HJERTEOPERASJON
Gjennomført hjerteoperasjon for å korrigere innsnevring eller blokkering
av hjertets koronararterier der det er objektive funn (arbeids-EKG eller
scintigrafi) på koronar hjertesykdom, og der adekvat medikamentell
behandling ikke har vært tilstrekkelig effektiv. Åpen hjerteoperasjon for
total erstatning av hjerteklaff er også omfattet av forsikringen.
5.1 d)
GJENNOMFØRT ANGIOPLASTIKK
Gjennomført angioplastikk for å korrigere innsnevring eller blokkering av
hjertets koronararterier, der adekvat medikamentell behandling ikke har
vært tilstrekkelig effektiv.
Ethvert krav om erstatning må dokumenteres med følgende:
1. En redegjørelse fra behandlende spesialist i hjertesykdommer om tidligere
behandling og medisinering.
2. Kopi av EKG som viser signifikante forandringer (dvs ST-senkning på to
millimeter eller mer) etter gradert fysisk belastning (arbeids-EKG ) eller
tilsvarende hjertescintigrafiske forandringer.
3. Kopi av beskrivelse av koronar angiografi hvor det er minst 70%
arealforsnevring av to eller flere av hjertets koronararterier, eller venstre
koronararteries hovedstamme, eller den øverste tredjedel av venstre
descendens koronararterie.
Forsikringen dekker ikke:
• hjerneskade som følge av generell svikt i tilførsel av blod/oksygen til
hjernen selv om kravene i definisjonen av hjerneslag er oppfylt.
• hjerneskade som følge av infeksjonssykdommer, arteriebetennelse
(arteritt) av alle slag, svulster utover det som er definert i vilkårene under
kreft og hjernesvulst, skader/ulykker eller migrene selv om definisjonene
for hjerneslag er oppfylt.
• demens forårsaket av sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen.
• vaskulær sykdom som affiserer synsnerven eller øyet, hørsel-/ balansenerven eller tilhørende sanseorgan (labyrinten med høreorganet og
likevektsorganet), samt enhver isolert skade av likevektapparatet for øvrig
(sentral eller perifer vestibulær affeksjon).
5
Gruppe 2
5.2 a) KREFT
Tilstedeværelse av ondartet svulst (en svulst som ikke er innkapslet og
har egenskap at den kan infiltrere og danne metastaser). Inkludert i
kreftdiagnosen er også leukemi og maligne lymfomer. Diagnosen må
underbygges med histologisk beskrivelse av malignitet.
Forsikringen dekker ikke:
• enhver hudkreft (inklusive leppe). Maligne melanomer som har en
tykkelse over 0,5 mm er likevel dekket.
• alle svulster som er histologisk beskrevet som pre-maligne eller som bare
viser tidlige maligne forandringer som ved cancer in situ.
Spesielt betyr dette at følgende tilstander ikke dekkes :
•
i urinblære og i tykktarm/endetarm dekkes ikke svulster som ikke
vokser inn i muscularis (T1 N0 M0 eller lavere i klassifiseringssystemet TNM)
•
i prostata dekkes ikke svulster som ikke er palpable eller påvisbare
ved billeddiagnostikk (T1 N0 M0 eller lavere i klassifiseringssystemet
TNM)
•
i livmorhals (cervix uteri) dekkes ikke cancer in situ (Tis eller lavere i
klassifiseringssystemet TNM). Intraductal cancer mamma er likevel
dekket.
5.2 b)
HJERNESVULST
Omfatter svulster som utvikles fra vev i hjernen eller hjernehinnene.
Hjernesvulster gir rett til erstatninger også når de kun sprer seg lokalt og
ikke gjennom dattersvulster. Diagnosen skal stilles av spesialist i
nevrologi/nevrokirurgi, og det skal ved spesialundersøkelse (CT/MR) være
påvist operasjonstrengende, intrakraniell svulst.
Forsikringen dekker ikke:
Abcesser, cyster, granulomer, hematomer og malformasjoner i blodårer.
Gruppe 3
5.3 a) MULTIPPEL SKLEROSE
Uomtvistelig diagnostisert multippel sklerose. Diagnosen må være stilt av
spesialist i nevrologi. Forsikrede må ha nevrologiske utfall som har vart i
mer enn 6 måneder, eller i det minste ha hatt ett tilbakefall av slike utfall.
Diagnosen må verifiseres ved typiske symptomer på demyelinisering og
svekkelse av bevegelse og følelse samt ved MR-undersøkelse.
6
5.3 b)
ORGANTRANSPLANTASJON
Utført mottatt transplantasjon eller satt på venteliste for mottak av
transplantasjon i Norge av hjerte, lever, lunge, nyre eller benmarg.
Ekskludert er all autotransplantasjon.
5.3 c)
MOTORNERVESYKDOM
Motornevronsykdom av ukjent årsak. Omfatter diagnosene amyotrofisk
lateralsklerose, primær lateralsklerose, progressiv spinalmuskelatrofi og
progressiv bulbærparese.
5.3 d)
PARKINSON SYKDOM
Primær parkinsons sykdom, med hovedsymptomene muskelrigiditet,
tremor og oligokinesi og som er diagnostisert før fylte 60 år. Diagnosen
skal stilles av spesialist i nevrologi. Unntatt er parkinsonisme av annen
type, herunder tilfeller fremkalt av medikamentbruk, og andre sykdommer
som rammer hjernens basalganglier.
5.3 e)
NYRESVIK
Nedsatt eller helt opphevet nyrefunksjon i begge nyrer som krever varig
dialyse eller transplantasjon. Diagnosen skal stilles av spesialist i
nyresykdommer.
Gruppe 4
5.4 a) LAMMELSER
Omfatter tverrsnittslammelse i ryggmargen som skyldes sykdom eller
ulykke. Det kreves fullstendig lammelse av begge ben og/eller begge
armer, eller minst en arm og ett ben. Lammelsen skal være varig og
diagnosen skal være stilt av spesialist i nevrologi.
5.4 b)
BLINDHET
Totalt og permanent synstap på begge øyne som følge av akutt sykdom
eller ulykke. Totalt synstap tilsvarer synsstyrke på 1/50 eller dårligere på
beste øye med beste korreksjon. Blindheten må bekreftes av spesialist i
øyensykdommer.
5.4 c)
DØVHET
Totalt og permanent tap av hørsel på begge ører, med beste hørselshjelpemiddel, som skyldes akutt sykdom eller ulykke. Diagnosen må
bekreftes av spesialist i øre-nese-halssykdommer og resultat av
audiometri og lydterskelprøve må fremlegges.
7
5.4 d)
TAP AV TALEEVNEN
Totalt og permanent tap av taleevnen (afasi) i et sammenhengende
tidsrom av minst 12 måneder. Diagnosen skal være bekreftet av spesialist
i nevrologi. Unntatt er psykogent tap av taleevenen.
5.4 e)
STORE BRANNSKADER
Tredjegradsforbrenning (termisk eller kjemisk) på mer enn 20% av
kroppsoverflaten målt ved "rule of nine" eller tilsvarende metode.
Diagnosen skal være bekreftet av spesialist i plastisk kirurgi.
5.4 f)
TAP AV ARMER OG BEN
Totalt tap av del av minst to lemmer over ankelledd eller håndledd og der
rekonstruktiv kirurgi ikke er mulig. Diagnosen må bekreftes av spesialist i
kirurgi eller ortopedi.
6.0 BEGRENSNINGER
Det er en forutsetning for utbetaling at forsikringen er i kraft og at forsikrede
er i live 30 dager etter at diagnosen er endelig stilt, operasjonen er
gjennomført eller forsikrede er oppført på venteliste.
Om sikrede får utbetaling som følge av skade innenfor èn av de 4 gruppene
fortsetter forsikringen å være gjeldene, men skader innenfor den gruppen
man allerede har hatt en skade vil ikke være dekket.
Det må gå minst 365 dager mellom tidspunkt for å ha krav på skadeerstatning i de ulike gruppene.
Det er en forutsetning at den nye diagnosen er uavhengig av allerede påvist
diagnose.
Selskapets ansvar omfatter ikke:
• Forsikringen omfatter ikke sykdom/lidelse som er blitt påvist eller har vist
tegn og/ellers symptomer innen 3 måneder etter at fullstendig søknad om
forsikring er avgitt.
• Kritisk sykdom som er en følge av sykdom/lidelse som den forsikrede
grovt uaktsomt har fremkalt eller forverret, jf. bestemmelsen i forsikringsavtaleloven § 13-9.
• Sykdom eller annen årsak som det er tatt spesiell reservasjon for.
7.0 OPPHØR AV FORSIKRINGEN
Forsikringen gjelder ut det kalenderår den sikrede fyller 70 år, eller når den
sikrede har hatt 4 skadetilfeller.
8
8.0 SKADEOPPGJØR
8.1 DOKUMENTASJON
Sikredes helsetilstand skal være diagnostisert eller operasjoner dokumentert,
i samsvar med ovenstående vilkår, av behandlende lege i Norge og godkjent
av ACE sin lege.
ACE har rett til å innhente nærmere bekreftelse fra en eller flere spesialister
utpekt av ACE, på diagnose eller operasjon definert i pkt. 6 som grunnlag for
det krav som sikrede retter mot ACE.
ACE har rett til å spørre om sikredes helsetilstand og henvende seg til enhver
som behandler eller har behandlet sikrede for fysiske eller psykiske lidelser,
herunder leger og sykehus som behandler eller tidligere har behandlet
sikrede. ACE har videre rett til å få utlevert eventuelle journaler eller annet
skriftlig materiale vedrørende sikredes helse.
8.2 UNDERSØKELSER
ACE har rett til:
• å la sikrede bli medisinsk undersøkt for Selskapets regning, så ofte som
ACE rimeligvis kan kreve etter at sikrede har levert et krav etter denne
polisen.
8.3 FRISTER FOR MELDING AV SKADETILFELLE
ACE er fri for ansvar hvis kravstilleren ikke har meddelt kravet til Selskapet
innen ett år etter at vedkommende fikk kunnskap om de forhold som
begrunner det, jf. FAL §§18-5.
9.0 GENERELLE BESTEMMELSER
9.1 UTBETALING AV ERSTATNING
Erstatning utbetales til den forsikrede.
9.2 RENTER
Forsikrede har krav på renter overensstemmende med reglene i §§18-1 og
18-4 i FAL.
9.3 FORSETT OG GROV UAKTSOMHET
Selskapet er ikke ansvarlig for forsikringstilfelle som forsikrede har fremkalt
forsettlig. Selskapet er likevel ansvarlig dersom den forsikrede på grunn av
alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling. Ved
skade som skyldes grov uaktsomhet fra den forsikrede kan ansvaret
reduseres eller falle helt bort, jf. FAL § 13-9.
9
9.4 SVIK
Har forsikringstakeren svikaktig forsømt å gi opplysninger av betydning for
Selskapets vurdering av risikoen og det inntreffer et skadetilfelle, er Selskapet
uten ethvert ansvar og kan si opp denne og andre forsikringsavtaler det har
med forsikringstakeren med øyeblikkelig virkning.
Den som opptrer svikaktig i forbindelse med skadeoppgjøret, mister ethvert
erstatningskrav mot Selskapet etter denne og andre forsikringsavtaler i
anledning samme hendelse, og Selskapet kan si opp enhver forsikringsavtale
det har med vedkommende med én ukes varsel.
9.5 REGRESS
ACE kan kreve regress for tap eller merutgifter som dekkes i henhold til
bilansvarsloven eller ansvarsforsikringer av det ansvarlige forsikringsSelskapet.
9.6 REGISTRERING OG BEHANDLING AV PERSONOPPLYSNINGER
9.6.1
ACE behandler personopplysninger i henhold til lov av14.april 2000 nr. 31
om behandling av personopplysninger (”personopplysningsloven”) og
tilhørende forskrifter. De personopplysninger som oppgis til ACE, og andre
personopplysninger som er relevant for forsikringsforholdet, vil bli
registrert og behandlet av ACE med det formål å administrere og
gjennomføre forsikringsavtalen, herunder behandle eventuelle krav under
forsikringsavtalen, samt for å håndtere utbetalings- og faktureringsrutiner.
9.6.2
Forsikringstaker har i henhold til gjeldende lov om personopplysninger
av 14.april 2000 nr.31 §18 rett til å få innsyn I hvilke opplysninger om en
selv ACE behandler, hvilke sikkerhetstiltak ACE har iverksatt, og man kan
når som helst kontakte ACE for retting av mangelfulle opplysninger,
jf. Personopplysningsloven §27. Behandlingsansvarlig for opplysningene
er ACE European Group Limited med adresse postboks 6926,
St. Olavs plass, 0130 Oslo. Henvendelser vedrørende behandling av
personopplysninger kan rettes til produktansvarlig.
9.7 NEMNDBEHANDLING
Klage som gjelder ACEs skadebehandling kan rettes til:
Finansklagenemda,
Postboks 53, Skøyen
0212 OSLO
Kontoret er uavhengig, og bistand i klagesaker er gratis.
9.8 LOVVALG
I tilfelle domstolsbehandling skal tvister løses etter norsk rett.
10
ACE European Group Limited NUF
Postboks 6926, St. Olavs plass
Besøksadresse: Fridtjof Nansens plass 3
0130 Oslo
Tel 23 31 54 40
Fax 23 31 54 41
E-post [email protected]
E-post [email protected]
Foretaksregisteret: 986 116 982
Hovedkontor: ACE European Group Limited
Aksjeselskap registrert i England, registernummer 1112892
100 Leadenhall Street, London EC3A 3BP, UK
11
Forskerforbundet
Tollbugata 35
0157 Oslo
Telefon:
Telefaks:
E-post:
Hjemmeside:
21 02 34 00
21 02 34 01
[email protected]
www.forskerforbundet.no
Forskerforbundets Forsikringskontor
Postboks 1344, Vika
0113 Oslo
Telefon: 21 02 34 30
Telefaks: 22 83 33 85
E-post: [email protected]
11.10 - 500
Kontaktinformasjon: