Legemiddelavvik
Sykehuset Telemark HF 2010
Erfaringer med kategorisering etter forslag fra prosjektet
”Felles nasjonale hendelsestyper ved legemidler”
Legemiddelavvik 2010 STHF, Astrid Johnsen
En nasjonal klassifisering av legemiddelavvik støttes
•
Rapporterte legemiddelavvik er en kilde til læring og implementering av
forebyggende tiltak for å hindre nye feil
•
Nyttig i risikovurderinger (sannsynlighet/hyppighet og konsekvens)
•
Nyttig for valg av tema for interne revisjoner
•
Nyttig for opplæring og kompetanseutvikling
•
Viktig med årsaksanalyser for hendelser med høy risiko
Legemiddelavvik 2010 STHF, Astrid Johnsen
Erfaringer fra Sykehuset Telemark –
123 meldte legemiddelavvik i 2010
Avviksregistrering som forbedringsverktøy:
•
•
•
•
Hvilket legemiddel er involvert?
Hvor i legemiddelhåndteringsprosessen skjer feilene?
Hvilke hendelser skjer?
Hva er årsaken (med fokus på systemfeil) til at
hendelsenen skjer?
Legemiddelavvik 2010 STHF, Astrid Johnsen
Prosesstrinn
60
50
40
30
20
10
0
ANAMNESE
ORDINASJON
ISTANDGJØRING
Legemiddelavvik 2010 STHF, Astrid Johnsen
TILBEREDNING
UTDELING
EPIKRISE
Oppsummering mest frekvente (>5) hendelsene
Feil legemiddel( E)
Gitt til feil pasient (U)
Feil tidspunkt (U)
Gitt feil mengde (U)
Serie1
Legemiddel ikke gitt (U)
Feil dose (I)
Ikke ordinert (O)
Legemiddel mangler (A)
0
2
4
Legemiddelavvik 2010 STHF, Astrid Johnsen
6
8
10
12
14
Hendelser som ikke har en egen kategori
•
•
•
•
•
Ordinasjon ført kun på annet skjema enn hovedkurven – kan være en
nivå 3 kategori under 1.1.4 – Ikke ordinert i hovedkurven?
Underkategori på 1.2.1.Gjort i stand feil legemiddel – alle tre avvikene
er fordi det er gjort et feil generisk bytte
Når i.v går s.c har jeg ført disse på 1.4.7.1 Gitt injeksjon/infusjon via
feil administrasjonsvei.
Legemiddelavsnitt i eprikrise – mangler en kategori for mangelfull
reseptforskrivning (glemt, feil pasient, feil legemiddel osv.)
Ikke gitt legemidddel – ikke bestilt opp legemiddel til posten
Legemiddelavvik 2010 STHF, Astrid Johnsen
Hvordan har jeg tenkt?
• Hva ble feil?
• Hvorfor ble det feil?
• Bakgrunnen til hendelsen eller hva som ble følgene
(konsekvenser for pasienten)
Legemiddel ble gitt i feil dose.
Opplysninger i avviksskjema er at det
ikke var signert for gitt legemiddel.
Legemiddelavvik 2010 STHF, Astrid Johnsen
Hva skjedde med pasient?
Klassifisert som
Gitt feil legemiddel
ikke seponert i kurven
Gitt feil administrasjonsmåte
Feil administrasjonsmåte ordinert
Gitt cavelegemiddel som behov etter
generelt direktiv - gitt feil legemiddel –
Legemiddel delt ut etter annet grunnlag
enn orginalordinasjon
Ikke gitt legemiddel
Muntlig ordinasjon ikke ført
Gitt feil mengde legemiddel – ikke
endret dose ved ordinering
Feil enkeltdose
Fikk 81 IE isteden for 8 IE av Insulatard Lest feil dose under istandgjøring.
– leste feil i kurven
Legemiddelavvik 2010 STHF, Astrid Johnsen
Utfordringer
• Entydighet av klassifiseringen (jo, flere involvert - jo,
større avvik)
• Kategorisering av hendelser avhenger av hvor god
beskrivelsen av avviket og tolkningene som gjøres av
den som klassifiserer
• Hvordan best nyttiggjøre seg dataene?
Legemiddelavvik 2010 STHF, Astrid Johnsen
Opptak av legemiddelanamnese
12
10
8
6
4
2
0
Feil legemiddel
Legemiddelavvik 2010 STHF, Astrid Johnsen
Legemiddel mangler
Ordinasjon
Annet
Ikke signert for ordinasjon
Feil administrasjonsvei
Ikke seponert legemiddel
Ikke ordinert legemiddel
Ordinert til feil tid
Ordinert feil dose
Ordinert feil legemiddel
0
1
2
Legemiddelavvik 2010 STHF, Astrid Johnsen
3
4
5
6
7
8
Istandgjøring
Tilberedning
Manglende merking
Feil oppkobling
Feil administrasjonsform
Feil tidspunkt
Feil dose
Feil legemiddel
0
Legemiddelavvik 2010 STHF, Astrid Johnsen
2
4
6
8
Utdeling
Utgått holdbarhet
Ikke signert for utdeling
Legemiddel til feil pasient
Feil administrasjonsmåte
Feil administrasjonsvei
Feil tidspunkt
Feil infusjonshastighet
Gitt feil mengde legemiddel
Delt ut feil legemiddel
Legemiddel ikke gitt
0
2
Legemiddelavvik 2010 STHF, Astrid Johnsen
4
6
8
10
12
14
Epikrise
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Feil legemiddel
Feil dose
Legemiddelavvik 2010 STHF, Astrid Johnsen
Legemiddel mangler
På annen måte