Presentasjon - FACT Gamle Oslo

Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
FACT Gamle Oslo
2013-2018
Presentasjon til Fagmøte
i regi av Fagutviklingsgruppen i Enhet psykisk helsearbeid
Rigmor Galtung, erfaringskonsulent
Eirik Ystad, teamleder, spesialsykepleier
Tor Helge Tjelta, prosjektleder
master i tverrfaglig samarbeid i helse- & sosialsektoren
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
LDPS har i flere år fremmet ønske om ACT
(Assertive Community Treatment)
Det har de i nabobydelen Grünerløkka og er godt
fornøyd med det
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
Forprosjekt
Lokalt kunnskapsbasert psykisk
helsesam-handling
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
Oppstart september 2012
Opprettet egen hjemmeside:
http://home.online.no/~heltjel/prosjekt_BGO_LDPS/index.htm
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
Forslag fra referansegruppa:
1. FACT
2. Samhandlingsteam ala Bærum
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
FACT
Flexible Assertive Community Treatment
(fleksibelt aktivt oppsøkende behandlingsteam)
Flere artikler på
www.psykiskhelsearbeid.no og www.napha.no
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
FACT Gamle Oslo
Teamleder (100 %) LDPS Eirik Ystad
Psykolog (100 %) BGO Maren P. Tangen
Vernepleier m. v.utd. (100 %) BGO Bjørn Johnsen
S.pl. m. v.utd. (100 %) LDPS Knut Norman
S.pl. m. v.utd. (100 %) BGO Connie Aven
Ergoterapeut m. v.utd. (100 %) LDPS Katrine Neverdal
Merkantil (100 %) LDPS Kitty Bårseng
Psykiater (80 %) LDPS Leif Johannes Olsen
Erfaringskonsulent (60 %) BGO Rigmor Galtung
Sosionom m. vid.utd. (50 %) (RUS) BGO Øystein Pedersen
Prosjektleder (80 %) BGO Tor Helge Tjelta
I tillegg starter vi med pårørendeprosjekt I FACT Gamle Oslo (40 %,
2 x 20 %) sammen med LPP Oslo/
PIO-ressurssenter for psykisk helse
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
FØLGEFORSKNING
Sendt forespørsel til UiO ved HELSAM (Oslo
kommune har samarbeidsavtale med UiO HELSAM
og fått forskningsmidler fra HiOA.
Råd og veiledning fra professor Terje Ogden
(UiO/Atferdssenteret)
Samarbeid med følgeforsker Bror Just Andersen
(Samhandlingsteamet i Bærum) og profesor Torleif
Ruud ved UiO, medisinsk fakultet/FoU-avd. Ahus
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
Styringsgruppe
Prosjektgruppe
Referansegruppe
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
Diskusjon og uenighet rundt målgruppe-
beskrivelse
Alvorlig psykisk lidelse (SMI)
Hva er det egentlig?
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
LDPS: Alvorlig psykisk lidelse; schizofreni,
schizoaffektiv lidelse, bipolar lidelse (type 1)
BGO: Alvorlig varig funksjonsnedsettelse pga
psykisk sykdom (og ruslidelse) med behov for
koordinerte tjenester
Uenighet: Personer med personlighetsforstyrrelse
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
FACT i Nederland
Fem kriterier må være oppfylt:
• psykisk sykdom som krever omsorg og behandling
• alvorlige begrensinger i sosial- og samfunnsmessig fungering
• disse to kriteriene er relatert til hverandre (sykdom ->
funksjonsnedsettelse)
• problemene er av langvarig karakter
• koordinert oppfølging fra helse- og omsorgspersonell er påkrevet
for å følge opp behandlingsplanen
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
FACT i England har flere sosialarbeidere i teamene
I Nederland har de flere spl. pga. tradisjonen med
spl. på de psykiatriske sykehusene.
Rundt 200 team i Nederland nå. Øker til 400-500.
13 ACT-team (12 med følgeforskning – Korus og
Ahus)
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
UTFORDRINGER
Psykisk helsevern vs psykisk helsearbeid
Behandling vs recovery
(medisinsk-byråkatisk syn vs psykososialt arbeid)
(biomedisin vs holisme?)
Rett på spesialistert behandling vs rett på helse- &
omsorgstj. Kultur og kunnskapssyn. Fokus.
Vedtak, prioriteringsveileder, revurderinger,
journalsystemer (DIPS og GERICA), Webbasert IP
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
UTFORDRINGER (forts.)
Økonomi og lokaler (ventilasjonsproblemer)
Kapasiteten til Psykisk helseteam (PHT) ift de som
faller utenfor FACT?
Hva med PHRT og ROP?
Samarbeidet internt i BGO
Mangler fortsatt IPS og mer ruskompetanse
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
KAPASITET
Fullt team etter modellen: 200 pasienter
Første driftsår for FACT Gamle Oslo: 100 pasienter
Start 1. oktober 2013. Har nå 68 pasienter (øker raskt;
for raskt?)
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
Forskning av prof. Tom Burns om ACT:
No evidence for:
• Small caseloads (<20:1)
• 24 Hours teams
• Whole team approach
• Highly specialized workers
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
OPPSUMMERT KUNNSKAP (rigorøs)
Intensiv koordinering av psykososialt arbeid
sammenlignet med standard behandling ser ut til å
gi noen færre dager i sykehus, noe mindre frafall
fra behandlingsopplegg, noe høyere funksjonsskåre, noen flere som kan bo uavhengig og
muligens litt høyere brukertilfredshet, sier seniorforsker Louise Forsetlund ved Kunnskapssenteret.
Tjelta 2014
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
Firn et al (2012)
Conclusions: Enhancing multi-disciplinary CMHTs
with FACT provides a clinically effective alternative
to AO teams. FACT offers a cost-effective model
compared to AO.
CMHT – Community mental health teams
(N=112)
Tjelta 2014
FACT-team BGO/LDPS
• Biopsykososial modell som tilbyr:
–
–
–
–
Behandling
Veiledning ADL
Rehabilitering
Recovery
• Integrerte tjenester fra ett team
• Modellen forener 2 metoder for behandling/oppfølging:
– ACT
– Case-management
• Mål: Kontinuitet i behandlingen, inkludering og deltakelse i
samfunnet, forebygge/forhindre innleggelser.
Målgruppe
• Alvorlig psykisk lidelse. Schizofreni,
schizoaffektiv lidelse, alvorlig bipolar
lidelse.
• Uavklarte tilstander. Utredning.
• Avgrensning mot ROP og psykisk helseog rusteam i bydel.
, , side 21
The seven C’s
• Cure
– Kunnskapsbasert behandling eller hjelp til å mestre
lidelsen. (Tverrfaglige retningslinjer)
– Medisinsk og sykepleiefaglig behandling
– Psykologisk behandling (CBT, metakognitiv terapi,
EMDR)
– Rusbehandling, IDDT
– Somatisk screening/behandling (Metabolisk screening
, , side 22
The seven C’s
• Care
– Daglig støtte og veiledning
– Sykepleiefaglig veiledning, assistanse til dagliglivets
gjøremål, forebygge forkommenhet, ha
oppmerksomhet på hygiene
– Rehabilitere
– Ha øye for bedringsprosesser (recovery)
– Kontinuitet i hjelpen, forebygge drop-out
, , side 23
The seven C’s
• Crisis intervention
– Intensiv hjelp og støtte hjemme ved hjelp av
delt case-load
– 7x24 timers tilgjengelighet
– Kriseintervensjon, risikovurdering
– Akuttinnleggelse, kortvarig, brukerstyrte
senger (”Bed on Request”)
– Inkludere familien/støtteapparatet
, , side 24
The seven C’s
• Client Knowhow
– Bruke pasientens erfaringskompetanse
– Sikre delt beslutningsgrunnlag (SDM)
– Recovery-orientering
– Empowerment (Strengths Model)
– Benytte brukerspesialisten
, , side 25
The seven C’s
• Community support
–
–
–
–
Familiekontakt
Lokalbasert støtte
Støtte til bolig, arbeid, velferdstjenester
IPS: individuell støtte og veiledning i å finne og
beholde jobb
– Inkludering
– Forebygge ordensforstyrrelser
, , side 26
The Seven C’s
• Control
– Risikovurdering og sikkerhetsrutiner for
pasient og miljø
– Initiere og utføre tvungent psykisk helsevern
når det er indikert
, , side 27
The Seven C’s
• Check
– Evaluering av behandlingseffekt
– Rutinemessig monitorering og kartlegging
– Evaluering av valgt behandlingsstrategi
– Sertifisering
, , side 28
Forutsetninger for å levere ”the seven C’s”
•
•
•
•
•
•
God koordinering/planlegging. Prioritering.
Integrert behandling.
Tverrfaglighet
Delt caseload
Fleksibilitet – grad av oppfølging
Definert/tydelig modell – individuell
utforming. Fidelity-skala.
, , side 29
Oppsøkende virksomhet som hovedprinsipp
• Hjemmebesøk er standardprosedyren i FACT.
Ikke bare i kriser, men også i stabile perioder.
• ” Gå dit pasienten er”
• Helhetlig bilde
• ”On the spot training”
• Relasjon
• Ressurser
• Kontakt med nettverk
, , side 30
FACT-prinsipper 1
• Være ledsagere på veien mot
recovery/områder hvor pas ønsker å
lykkes.
• Støtte pas ønsker og mål
• Fokusere på ressurser/suksess
, , side 31
FACT-prinsipper 2
•
•
•
•
Støtte inkludering. Nettverksarbeid
Samarbeid med eksisterende støttetiltak.
FACT- pålitelig samarbeidspartner
Vurdere og håndtere risiko.
, , side 32
FACT-prinsipper 3
• Rekruttere pasienter
• Skape og beholde behandlingsallianse
• Tilbudet må inneholde elementer som er
attraktive også for de som ikke ønsker
behandling/oppfølging
, , side 33
FACT-prinsipper 4
•
•
•
•
•
•
ACT ved behov
Intensiv, teambasert oppfølging
”Innlegges” til ACT-oppfølging
Kriterier for opptrapping/nedtrapping
Flytte svingdøren fra sykehuset til nærmiljøet.
Pasienten følges opp av samme team i gode og
dårlige perioder.
• Gir kontinuitet i behandling/oppfølging.
, , side 34
FACT-prinsipper 5
• Gi behandling/oppfølging i tråd med
gjeldende retningslinjer. Evidensbaserte
metoder
• Aktiv oppsøkende virksomhet hindrer
drop-out. Gir større mulighet for å fullføre
evidensbasert behandling.
• ”Shared decision-making”
, , side 35
FACT-prinsipper 6
• Rehabilitering/recovery
• Erfaringskonsulent
• IPS
, , side 36
Teamstruktur (fullt team- ca 200 pas)
• Lav caseload 15:1
• Full bemanning
• Teammedlemmene har hovedansettelse i teamet (snitt 0,80 eller
høyere)
• Psykiater 80%
• Psykolog 100%
• Brukerspesialist 60%
• Sosionom 100%
• Sykepleiere – minst 4 spl i fulltidsstillinger
• Case manager – minst 6 årsverk
• Rusfaglig spesialist – minst 2 årsverk
• Arbeidsspesialist – 1 årsverk eller mer
• Spesialist i rehabilitering – minst 2 årsverk
, , side 37
Evidensbaserte metoder
•
•
•
•
•
•
Psykoedukasjon
Medisiner
CBT
Pårørendearbeid
Integrert rusbehandling
IPS
, , side 38
Prosedyre for administrasjon av FACTtavlen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Arbeidet i FACT-team organiseres etter tavlemetoden. Minimum 3 team-medlemmer gis
opplæring i å administrere tavlen og lede morgenmøtet.
Tavleoppføringer:
Dato
Diagnose (DD)
Juridisk status
Voldsrisiko
Suicidalrisiko
Årsak til tavleoppføring
Pas ønsker og mål
Kontaktpersoner (pårørende/nettverk)
Planlagte tiltak
Behandler
Avtaler hjemmebesøk
Tidspunkt for depotinj, medisinvurdering etc..
Innleggelser (institusjon, planlagt ut-dato)
Andre avtaler
, , side 39
Kriterier for å oppgradere en pasient til
FACT-tavlen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Økte symptomer/krise
Ordensforstyrrelser
Omsorgssvikt (egen helse)
Holder ikke avtaler, trekker seg unna tjenestene
Pasienter som blir regelmessig innlagt
Pasienter som oppfyller ovennevnte kriterier over lang tid
Etter innleggelse
Intensivering av behandling (f.eks oppstart nye medisiner)
Livshendelser
Nye pasienter
, , side 40
Prosedyre for når en pasient skal på tavlen:
• Alle teammedlemmer kan skrive opp pasienter
på tavlen
• Tiltak fra kriseplanen iverksettes
• Pasient og sosialt nettverk blir informert
• Psykiater undersøker medisinering og fare/risiko
innen 2 dager
• Døgnåpne tjenester (24/7) varsles
• Pasienter på FACT-tavlen diskuteres hver dag
, , side 41
Tilnærming ved oppgradering til
FACT-tavlen:
•
•
•
•
•
•
Intensivere tverrfaglig behandling
Intensivere støtte/omsorg
Intensivere rehabiliterings- og recoverytiltak
Organisere bedre monitorering
Støtte under innleggelse og etter utskrivelse
Organisere bedre tilgang til tjenester
, , side 42
Prosedyre for når en pasient skal av tavlen:
• Avgjøres av teamet på et tverrfaglig teammøte
• Pasienten blir informert
• Teamet evaluerer perioden (på tavlen) med fokus på effektivitet og
tilfredshet
• Den evalueres også sammen med pasient og pårørende
• Kriseplan utarbeidet/tilpasset
• Behandlingsplan utarbeidet/tilpasset
• Individuell plan utarbeidet/tilpasset
• Oppdatert medisinoversikt i DIPS
• Pasienter som får case-management diskuteres i behandlingsmøte
hver 3. måned. Det skal fremgå av pasientens journal at tilstand er
vurdert i tverrfaglig møte med tilstedeværelse av spesialist
, , side 43
Prosedyre ved inntak av nye pasienter:
• Primærkontakt er ansvarlig for å koordinere oppfølging
og utredning/kartlegging av nye pasienter og for å
utarbeide behandlingsplan, kriseplan og individuell plan.
Behandlings- og kriseplan ferdigstilles innen seks uker.
Før planene ferdigstilles skal pasienten ha møtt
minimum 4 teammedlemmer:
–
–
–
–
–
, , side 44
Primær- og sekundærkontakt
Psykiater (innen 14 dager)
Psykolog
Ruskonsulent ved behov
Erfaringskonsulent ved behov
Utskrivelse fra FACT
• Stabil fungering i minst to år
– Lav kontaktfrekvens
– Ukomplisert medisinering
– Adekvat støttesystem
– Arbeid/aktivitet
– Egen bolig
– Økonomiske forhold
, , side 45
Kartlegging av pasientens situasjon ved
inntak/grunnlag for resultatmålinger
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Intervjuskjema
Registreringsskjema
Psykiatriske problemer
BPRS
HoNOS
Praktisk og sosial fungering
PSF
GAF
Bruk av rusmidler
AUDIT
DUDIT
AUDIT-E
DUDIT-E
RUSMIDLER
Andre forhold
HEAS
Livshendelser
MANSA
, , side 46
Intervju om pasientens livssituasjon
Registreringsskjema om ulike forhold ved pasienten
Type og alvorlighetsgrad av psykiatriske symptomer
Alvorlighetsgrad innen sentrale problemområder
Skåringsskjema for praktiske og sosiale ferdigheter
Symptombelastning og funksjonssvikt
Identifikasjon av mulig alkoholdiagnose
Identifikasjon av mulig diagnose for illegale rusmidler
Motivasjon for endring og behandling
Motivasjon for endring og behandling
Bruk av rusmidler. Tilleggsspørsmål
Pasientens engasjement og aksepteringsskjema
Skåringsskjema for livshendelser siste 12 måneder
Spørsmål om hvor fornøyd pasienten er med ulike områder
Rigmor Galtung
• Erfaringskonsulent FACT Gamle Oslo
– Avklart forhold til egen sykdom, vernepleier,
masterstudent, blogger, komiker, m.m.
Oslo kommune
Oslo
Bydelkommune
Gamle Oslo
Enhet Gamle
psykisk Oslo
helsearbeid
Bydel
www.factgo.no
SLUTT