Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel FACT Gamle Oslo 2013-2018 Presentasjon til Fagmøte i regi av Fagutviklingsgruppen i Enhet psykisk helsearbeid Rigmor Galtung, erfaringskonsulent Eirik Ystad, teamleder, spesialsykepleier Tor Helge Tjelta, prosjektleder master i tverrfaglig samarbeid i helse- & sosialsektoren Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel LDPS har i flere år fremmet ønske om ACT (Assertive Community Treatment) Det har de i nabobydelen Grünerløkka og er godt fornøyd med det Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel Forprosjekt Lokalt kunnskapsbasert psykisk helsesam-handling Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel Oppstart september 2012 Opprettet egen hjemmeside: http://home.online.no/~heltjel/prosjekt_BGO_LDPS/index.htm Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel Forslag fra referansegruppa: 1. FACT 2. Samhandlingsteam ala Bærum Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel FACT Flexible Assertive Community Treatment (fleksibelt aktivt oppsøkende behandlingsteam) Flere artikler på www.psykiskhelsearbeid.no og www.napha.no Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel FACT Gamle Oslo Teamleder (100 %) LDPS Eirik Ystad Psykolog (100 %) BGO Maren P. Tangen Vernepleier m. v.utd. (100 %) BGO Bjørn Johnsen S.pl. m. v.utd. (100 %) LDPS Knut Norman S.pl. m. v.utd. (100 %) BGO Connie Aven Ergoterapeut m. v.utd. (100 %) LDPS Katrine Neverdal Merkantil (100 %) LDPS Kitty Bårseng Psykiater (80 %) LDPS Leif Johannes Olsen Erfaringskonsulent (60 %) BGO Rigmor Galtung Sosionom m. vid.utd. (50 %) (RUS) BGO Øystein Pedersen Prosjektleder (80 %) BGO Tor Helge Tjelta I tillegg starter vi med pårørendeprosjekt I FACT Gamle Oslo (40 %, 2 x 20 %) sammen med LPP Oslo/ PIO-ressurssenter for psykisk helse Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel FØLGEFORSKNING Sendt forespørsel til UiO ved HELSAM (Oslo kommune har samarbeidsavtale med UiO HELSAM og fått forskningsmidler fra HiOA. Råd og veiledning fra professor Terje Ogden (UiO/Atferdssenteret) Samarbeid med følgeforsker Bror Just Andersen (Samhandlingsteamet i Bærum) og profesor Torleif Ruud ved UiO, medisinsk fakultet/FoU-avd. Ahus Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel Styringsgruppe Prosjektgruppe Referansegruppe Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel Diskusjon og uenighet rundt målgruppe- beskrivelse Alvorlig psykisk lidelse (SMI) Hva er det egentlig? Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel LDPS: Alvorlig psykisk lidelse; schizofreni, schizoaffektiv lidelse, bipolar lidelse (type 1) BGO: Alvorlig varig funksjonsnedsettelse pga psykisk sykdom (og ruslidelse) med behov for koordinerte tjenester Uenighet: Personer med personlighetsforstyrrelse Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel FACT i Nederland Fem kriterier må være oppfylt: • psykisk sykdom som krever omsorg og behandling • alvorlige begrensinger i sosial- og samfunnsmessig fungering • disse to kriteriene er relatert til hverandre (sykdom -> funksjonsnedsettelse) • problemene er av langvarig karakter • koordinert oppfølging fra helse- og omsorgspersonell er påkrevet for å følge opp behandlingsplanen Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel FACT i England har flere sosialarbeidere i teamene I Nederland har de flere spl. pga. tradisjonen med spl. på de psykiatriske sykehusene. Rundt 200 team i Nederland nå. Øker til 400-500. 13 ACT-team (12 med følgeforskning – Korus og Ahus) Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel UTFORDRINGER Psykisk helsevern vs psykisk helsearbeid Behandling vs recovery (medisinsk-byråkatisk syn vs psykososialt arbeid) (biomedisin vs holisme?) Rett på spesialistert behandling vs rett på helse- & omsorgstj. Kultur og kunnskapssyn. Fokus. Vedtak, prioriteringsveileder, revurderinger, journalsystemer (DIPS og GERICA), Webbasert IP Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel UTFORDRINGER (forts.) Økonomi og lokaler (ventilasjonsproblemer) Kapasiteten til Psykisk helseteam (PHT) ift de som faller utenfor FACT? Hva med PHRT og ROP? Samarbeidet internt i BGO Mangler fortsatt IPS og mer ruskompetanse Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel KAPASITET Fullt team etter modellen: 200 pasienter Første driftsår for FACT Gamle Oslo: 100 pasienter Start 1. oktober 2013. Har nå 68 pasienter (øker raskt; for raskt?) Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel Forskning av prof. Tom Burns om ACT: No evidence for: • Small caseloads (<20:1) • 24 Hours teams • Whole team approach • Highly specialized workers Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel OPPSUMMERT KUNNSKAP (rigorøs) Intensiv koordinering av psykososialt arbeid sammenlignet med standard behandling ser ut til å gi noen færre dager i sykehus, noe mindre frafall fra behandlingsopplegg, noe høyere funksjonsskåre, noen flere som kan bo uavhengig og muligens litt høyere brukertilfredshet, sier seniorforsker Louise Forsetlund ved Kunnskapssenteret. Tjelta 2014 Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel Firn et al (2012) Conclusions: Enhancing multi-disciplinary CMHTs with FACT provides a clinically effective alternative to AO teams. FACT offers a cost-effective model compared to AO. CMHT – Community mental health teams (N=112) Tjelta 2014 FACT-team BGO/LDPS • Biopsykososial modell som tilbyr: – – – – Behandling Veiledning ADL Rehabilitering Recovery • Integrerte tjenester fra ett team • Modellen forener 2 metoder for behandling/oppfølging: – ACT – Case-management • Mål: Kontinuitet i behandlingen, inkludering og deltakelse i samfunnet, forebygge/forhindre innleggelser. Målgruppe • Alvorlig psykisk lidelse. Schizofreni, schizoaffektiv lidelse, alvorlig bipolar lidelse. • Uavklarte tilstander. Utredning. • Avgrensning mot ROP og psykisk helseog rusteam i bydel. , , side 21 The seven C’s • Cure – Kunnskapsbasert behandling eller hjelp til å mestre lidelsen. (Tverrfaglige retningslinjer) – Medisinsk og sykepleiefaglig behandling – Psykologisk behandling (CBT, metakognitiv terapi, EMDR) – Rusbehandling, IDDT – Somatisk screening/behandling (Metabolisk screening , , side 22 The seven C’s • Care – Daglig støtte og veiledning – Sykepleiefaglig veiledning, assistanse til dagliglivets gjøremål, forebygge forkommenhet, ha oppmerksomhet på hygiene – Rehabilitere – Ha øye for bedringsprosesser (recovery) – Kontinuitet i hjelpen, forebygge drop-out , , side 23 The seven C’s • Crisis intervention – Intensiv hjelp og støtte hjemme ved hjelp av delt case-load – 7x24 timers tilgjengelighet – Kriseintervensjon, risikovurdering – Akuttinnleggelse, kortvarig, brukerstyrte senger (”Bed on Request”) – Inkludere familien/støtteapparatet , , side 24 The seven C’s • Client Knowhow – Bruke pasientens erfaringskompetanse – Sikre delt beslutningsgrunnlag (SDM) – Recovery-orientering – Empowerment (Strengths Model) – Benytte brukerspesialisten , , side 25 The seven C’s • Community support – – – – Familiekontakt Lokalbasert støtte Støtte til bolig, arbeid, velferdstjenester IPS: individuell støtte og veiledning i å finne og beholde jobb – Inkludering – Forebygge ordensforstyrrelser , , side 26 The Seven C’s • Control – Risikovurdering og sikkerhetsrutiner for pasient og miljø – Initiere og utføre tvungent psykisk helsevern når det er indikert , , side 27 The Seven C’s • Check – Evaluering av behandlingseffekt – Rutinemessig monitorering og kartlegging – Evaluering av valgt behandlingsstrategi – Sertifisering , , side 28 Forutsetninger for å levere ”the seven C’s” • • • • • • God koordinering/planlegging. Prioritering. Integrert behandling. Tverrfaglighet Delt caseload Fleksibilitet – grad av oppfølging Definert/tydelig modell – individuell utforming. Fidelity-skala. , , side 29 Oppsøkende virksomhet som hovedprinsipp • Hjemmebesøk er standardprosedyren i FACT. Ikke bare i kriser, men også i stabile perioder. • ” Gå dit pasienten er” • Helhetlig bilde • ”On the spot training” • Relasjon • Ressurser • Kontakt med nettverk , , side 30 FACT-prinsipper 1 • Være ledsagere på veien mot recovery/områder hvor pas ønsker å lykkes. • Støtte pas ønsker og mål • Fokusere på ressurser/suksess , , side 31 FACT-prinsipper 2 • • • • Støtte inkludering. Nettverksarbeid Samarbeid med eksisterende støttetiltak. FACT- pålitelig samarbeidspartner Vurdere og håndtere risiko. , , side 32 FACT-prinsipper 3 • Rekruttere pasienter • Skape og beholde behandlingsallianse • Tilbudet må inneholde elementer som er attraktive også for de som ikke ønsker behandling/oppfølging , , side 33 FACT-prinsipper 4 • • • • • • ACT ved behov Intensiv, teambasert oppfølging ”Innlegges” til ACT-oppfølging Kriterier for opptrapping/nedtrapping Flytte svingdøren fra sykehuset til nærmiljøet. Pasienten følges opp av samme team i gode og dårlige perioder. • Gir kontinuitet i behandling/oppfølging. , , side 34 FACT-prinsipper 5 • Gi behandling/oppfølging i tråd med gjeldende retningslinjer. Evidensbaserte metoder • Aktiv oppsøkende virksomhet hindrer drop-out. Gir større mulighet for å fullføre evidensbasert behandling. • ”Shared decision-making” , , side 35 FACT-prinsipper 6 • Rehabilitering/recovery • Erfaringskonsulent • IPS , , side 36 Teamstruktur (fullt team- ca 200 pas) • Lav caseload 15:1 • Full bemanning • Teammedlemmene har hovedansettelse i teamet (snitt 0,80 eller høyere) • Psykiater 80% • Psykolog 100% • Brukerspesialist 60% • Sosionom 100% • Sykepleiere – minst 4 spl i fulltidsstillinger • Case manager – minst 6 årsverk • Rusfaglig spesialist – minst 2 årsverk • Arbeidsspesialist – 1 årsverk eller mer • Spesialist i rehabilitering – minst 2 årsverk , , side 37 Evidensbaserte metoder • • • • • • Psykoedukasjon Medisiner CBT Pårørendearbeid Integrert rusbehandling IPS , , side 38 Prosedyre for administrasjon av FACTtavlen • • • • • • • • • • • • • • • • Arbeidet i FACT-team organiseres etter tavlemetoden. Minimum 3 team-medlemmer gis opplæring i å administrere tavlen og lede morgenmøtet. Tavleoppføringer: Dato Diagnose (DD) Juridisk status Voldsrisiko Suicidalrisiko Årsak til tavleoppføring Pas ønsker og mål Kontaktpersoner (pårørende/nettverk) Planlagte tiltak Behandler Avtaler hjemmebesøk Tidspunkt for depotinj, medisinvurdering etc.. Innleggelser (institusjon, planlagt ut-dato) Andre avtaler , , side 39 Kriterier for å oppgradere en pasient til FACT-tavlen: • • • • • • • • • • Økte symptomer/krise Ordensforstyrrelser Omsorgssvikt (egen helse) Holder ikke avtaler, trekker seg unna tjenestene Pasienter som blir regelmessig innlagt Pasienter som oppfyller ovennevnte kriterier over lang tid Etter innleggelse Intensivering av behandling (f.eks oppstart nye medisiner) Livshendelser Nye pasienter , , side 40 Prosedyre for når en pasient skal på tavlen: • Alle teammedlemmer kan skrive opp pasienter på tavlen • Tiltak fra kriseplanen iverksettes • Pasient og sosialt nettverk blir informert • Psykiater undersøker medisinering og fare/risiko innen 2 dager • Døgnåpne tjenester (24/7) varsles • Pasienter på FACT-tavlen diskuteres hver dag , , side 41 Tilnærming ved oppgradering til FACT-tavlen: • • • • • • Intensivere tverrfaglig behandling Intensivere støtte/omsorg Intensivere rehabiliterings- og recoverytiltak Organisere bedre monitorering Støtte under innleggelse og etter utskrivelse Organisere bedre tilgang til tjenester , , side 42 Prosedyre for når en pasient skal av tavlen: • Avgjøres av teamet på et tverrfaglig teammøte • Pasienten blir informert • Teamet evaluerer perioden (på tavlen) med fokus på effektivitet og tilfredshet • Den evalueres også sammen med pasient og pårørende • Kriseplan utarbeidet/tilpasset • Behandlingsplan utarbeidet/tilpasset • Individuell plan utarbeidet/tilpasset • Oppdatert medisinoversikt i DIPS • Pasienter som får case-management diskuteres i behandlingsmøte hver 3. måned. Det skal fremgå av pasientens journal at tilstand er vurdert i tverrfaglig møte med tilstedeværelse av spesialist , , side 43 Prosedyre ved inntak av nye pasienter: • Primærkontakt er ansvarlig for å koordinere oppfølging og utredning/kartlegging av nye pasienter og for å utarbeide behandlingsplan, kriseplan og individuell plan. Behandlings- og kriseplan ferdigstilles innen seks uker. Før planene ferdigstilles skal pasienten ha møtt minimum 4 teammedlemmer: – – – – – , , side 44 Primær- og sekundærkontakt Psykiater (innen 14 dager) Psykolog Ruskonsulent ved behov Erfaringskonsulent ved behov Utskrivelse fra FACT • Stabil fungering i minst to år – Lav kontaktfrekvens – Ukomplisert medisinering – Adekvat støttesystem – Arbeid/aktivitet – Egen bolig – Økonomiske forhold , , side 45 Kartlegging av pasientens situasjon ved inntak/grunnlag for resultatmålinger • • • • • • • • • • • • • • • • • • Intervjuskjema Registreringsskjema Psykiatriske problemer BPRS HoNOS Praktisk og sosial fungering PSF GAF Bruk av rusmidler AUDIT DUDIT AUDIT-E DUDIT-E RUSMIDLER Andre forhold HEAS Livshendelser MANSA , , side 46 Intervju om pasientens livssituasjon Registreringsskjema om ulike forhold ved pasienten Type og alvorlighetsgrad av psykiatriske symptomer Alvorlighetsgrad innen sentrale problemområder Skåringsskjema for praktiske og sosiale ferdigheter Symptombelastning og funksjonssvikt Identifikasjon av mulig alkoholdiagnose Identifikasjon av mulig diagnose for illegale rusmidler Motivasjon for endring og behandling Motivasjon for endring og behandling Bruk av rusmidler. Tilleggsspørsmål Pasientens engasjement og aksepteringsskjema Skåringsskjema for livshendelser siste 12 måneder Spørsmål om hvor fornøyd pasienten er med ulike områder Rigmor Galtung • Erfaringskonsulent FACT Gamle Oslo – Avklart forhold til egen sykdom, vernepleier, masterstudent, blogger, komiker, m.m. Oslo kommune Oslo Bydelkommune Gamle Oslo Enhet Gamle psykisk Oslo helsearbeid Bydel www.factgo.no SLUTT