1. No category

«Tryggere Traumeterapeuter»
Traume ABC-kurs
for arbeid med voksne
Oslo, 16. og 17. september 2013
Trine Anstorp og Karin Holt
Spesialrådgivere RVTS Øst
/psykologspesialister
Plan for Traume ABC-kurs
•  INTRODUKSJON
•  HVA ER KOMPETANSEUTVIKLING / MÅLSETNING
FOR ABC
•  FOREKOMST TRAUMER, TRAUMELIDELSER
•  HVORDAN HJELPE?
•  TRAUMEFORSTÅELSE
•  HVA SKJER I PERSONEN
•  under hendelsen
•  etter hendelsen
•  HVILKET AVTRYKK FÅR TRAUMET
•  Integrering
•  Sårbarhet
•  Symptomer
•  Dissosiasjon
•  Andre traumerelaterte symptomer
Plan forts.
•  KARTLEGGING
•  UTREDNING
•  DES, IES, SDQ, TEC
•  DIAGNOSTISERING
•  PTSD, kompleks PTSD, dissosiative lidelser, andre
traumerelaterte lidelser
•  BEHANDLING
•  Gruppe-/Indivualbehandling
•  Stabilisering
•  Bearbeiding
•  5 faktorer
•  EMDR
1
Har vi tilstrekkelig kompetanse?
Mange dyktige behandlere strever i arbeidet
med traumatiserte:
«Ser ut til at P blir enda dårligere av
behandlingen»
«Vet ikke om P er klar for bearbeiding»
«Redd P skal ta livet sitt»
«Føler meg like hjelpeløs som P»
Konsekvens: Behandler følger P inn i
unngåelsen.
Har vi tilstrekkelig kompetanse?
•  RVTS Øst: Utfordringen blant behandlere:
ikke mangel på kunnskap, men mangel på det
å bruke kunnskapen.
•  Det trengs trening og oppfølging i hvordan
bruke relevant kunnskap
•  Kompetanse er ferskvare!
Etter 2 dagers Traume ABC håper vi du kan …
•  vurdere betydningen av traumer i klientens
problemkompleks
•  vurdere nytte av traumefokusert behandling
•  oppdage kompleks traumatisering og
dissosiasjon
•  tilby klienten traumestabilisering og
psykoedukasjon
Egen innsats er kongeveien til å bli en god
traumeterapeut. Les, diskuter, spør!
2
The Adversive Childhood Experiences Study
– ACE (Fellitti og Anda, 1998)
• 
Spørreskjema til 13.491 personer som kom til sykehus for medisinsk
behandling. 9.508 svarte (70,5%).
• 
De ble spurt om erfaringer fra barndommen: Psykologisk, fysisk, og
seksuelt overgrep, vold mot mor, samt rusmisbruk, psykisk sykdom,
suicidalitet eller kriminelle handlinger i nærmeste familie. Svarene ble
sammenlignet med mål på personens risikoatferd, helse og
sykdomshistorie nå som voksen.
• 
Mer enn 50% svarte at de hadde mer enn én slik vanskelig erfaring fra
barndom. Sterk korrelasjon ble funnet mellom alvorlige barneerfaringer
og forekomst av flere og dødelige helseproblemer som voksen, - som f
eks hjertesykdom, kreft, kronisk lungesykdom, skjelettsykdommer og
leversykdom. Dette i tillegg til depresjon, suicidalitet, familievold,
alkoholisme og andre psykologiske symptomer (Felitti et. al. 1998).
• 
Konklusjon: Alvorlige traumatiske erfaringer gjennom oppveksten har
omfattende følger for både fysisk og psykisk helse som voksen. Det
betyr store kostnader både for den det gjelder – og for samfunnet som
helhet.
Tidligere traumeerfaring – bakgrunn for
utvikling av alvorlige lidelser
•  Metaanalyser av 200 studier tilsier at
traumeerfaring ligger til grunn for
symptomutvikling i 30-70% av ulike alvorlige
diagnosekategorier (Fosse og Dersyd, 2007)
•  Mange studier (f eks Adverse Childhood
Experience - ACE-studien) viser høy
korrelasjon mellom store påkjenninger i
oppvekst og alvorlig og omfattende psykisk og
fysisk sykdom som voksen (Felitti & Anda, 1998)
Typologi potensielt traumatiske hendelser
(Terr 1991)
Ikke intendert
naturskapt,
menneskelig
tilkortkommenhet
Intendert
menneskeskapt
Type 1
- Enkelthendelse
- Uventet
- Akutt dødstrussel
eller trussel på
integritet
- Trafikkulykke
- Yrkesrelaterte
ulykker (politi,
brannmann)
- Industriulykker
- Naturkatastrofer
- Kriminalitet, ran
- Fysisk overfall
- Voldtekt
Type 2
- Gjentatt
- Ventet
- Vedvarende dødstrussel eller trussel
på integritet
-Risikofylte
naturområder
- Truende
teknologiske
installasjoner
- Seksuelt misbruk
- Fysisk misbruk
- Omsorgsvikt
- Mobbing
- Krig,tortur,fengel,
kidnapping
3
Forekomst
•  Nesten halvparten av barna som henvises til
BUP har vært utsatt for potensielt
traumatiserende hendelser (Ormhaug, Jensen,
2012)
•  Kun 1.9% av pasienter i BUP ble henvist pga
alvorlige reaksjoner etter kriser, traumer eller
katastrofer (Helsedirektoratet 2011)
•  11% av norske ungdommer har opplevd grove
seksuelle overgrep
•  1500 barn overnatter på krisesentre hvert år
•  15000 barn lever med foreldre med alvorlig
psykisk lidelse
(Ane Heiberg Simonsen og Mari Kjølseth Bræin 2013)
Forekomst psykiske plager i asylmottak
• 
• 
• 
• 
46
34
29
26
%
%
%
%
posttraumatisk stresslidelse
depressiv lidelse
kroppslige plager (somatoform)
angstlidelse
De fleste fikk to eller tre diagnoser
Psykisk helse i mottak, Rapport NKVTS 2007 (www.nkvts.no)
Gudrun Nordmo: RVTS-Øst
Profesjonell hjelp = skape endring
hos den traumatiserte
Hva er viktig?
•  Kunnskap om traumer og traumeterapeutiske
tilnærminger
•  Kartlegging, diagnostisering
•  Endringsarbeid; behandling
•  Til grunn for alt dette: Relasjonsarbeid
4
Relasjon er naturligvis viktig – men ……
•  ”While
the therapeutic relationship is very
important, and an important substrate to the
patient doing his or her work, in some ways we
may have to be more like plumbers than like
priests. And the task of the plumber is to unplug
the toilet, not to have a warm relationship with the
person whose toilet is plugged. And so maybe the
task of the therapist is to provide to the patient
the skills that allow them to manage their
lives” (Bessel van der Kolk, Boston Trauma
Center).
•  Med traumatiserte kan man ikke vente på at
relasjonen skal «bli trygg».
•  P kan bli mer motivert, mer trygg, fatte litt mer
håp ved å lære noe helt konkret som er til hjelp.
Hva er traume?
•  Potensielt traumatiserende hendelse:
Hendelse som involverer trussel mot liv eller
fysisk integritet hos selv eller andre
•  Traume: Såret /ettervirkningene personen
utvikler der og da og/eller i ettertid, som følge
av hendelsen
•  Eksempel:
Potensielt traumatiserende hendelse: bilulykke
Traume: Mareritt, panikkangst, flashbacks
Selve traumebegrepet rommer derfor
•  1.Potensielt traumatiserende hendelse, objektiv,
uavhengig av personen som rammes
•  2.Peritraumatisk reaksjon, subjektivt opplevd hos
den som rammes - idet hendelsen treffer;
reaksjonen, overveldelsen hos den som rammes
•  3.Posttraumatisk reaksjon, virkningen på personen
som rammes etter at hendelsen er over
- krisereaksjon
- senvirkninger; symptomer eller diagnostiserbare
eller ikke diagnostiserbare lidelser.
5
Viktig avklaring
Det er ikke hendelsen i seg selv som er
traumet.
Traumet er/skaden skjer ved at hendelsen
ikke blir integrert i bevisstheten som ”noe som
skjedde meg – og som gjorde meg vondt”.
Hva skjer under eksponering for potensielt
traumatiserende hendelser (peritraumatisk
reaksjon)?
•  Den rammede registrerer livsfare
=> fokus på overlevelse!!!
A
K
T
I
V
E
R
I
N
G
Overaktivering:
Sympatisk aktivering; Kamp/Flukt (Fight/Flight)
Toleransevinduet
Underaktivering:
Parasympatisk aktivering; Underkastelse, spill
død (Shut down)
6
Overaktivering
Flukt eller Kamp
Kroppen klargjøres for å
flykte eller sloss
•  Fokusert oppmerksomhet,
pupiller utvides
•  Hjerte- og pustefrekvens øker
•  Blodtrykkøkning
•  Økt blodgjennomstrømning
store muskelgrupper,
hovedblodårer utvides
•  Økt muskeltonus, skjelving
•  Fordøyelsen hemmes
•  Seksuell funksjon reduseres
Underaktivering
• 
• 
• 
• 
• 
Underkastelse, spill død/
shut down
Når faren ikke kan
unngås:
Hjerte- og pustefrekvens
går ned
Redusert muskeltonus
Redusert
blodgjennomstrømning til
muskler og lemmer
Bedøvelse
Immobilisering
Cortex, pattedyrhjernen og
reptilhjernen
Frontallappene
Hemmes for å sikre
instinktiv respons
FARE!!
Amygdala
Røykdetektoren
Setter i gang det
autonome nervesystemet
7
Hippocampus, Amygdala og Prefrontal
Cortex
To forskjellige måter å lære og huske på:
-  Hippocampus à Treg vei; Vanlig ”nøytral”
hukommelse og læring
-  Amygdala à Rask vei; Emosjonell ”røykvarsel”
Prefrontal Cortex ”roer ned” Amygdala, Kontekstualiserer og hemmer frykt-­‐respons ”Faren er over” Hjernen i krig - fungerer ikke like adekvat i
fredstid
•  Overlevelse er å
•  reagere raskt og hensiktmessig når noe er
farlig =>fight, flight, shut down
•  kunne huske alt som er farlig
•  Ved livsfare tar instinktene over
•  Amygdala reagerer instinktivt, det føles
farlig
•  Utvikler traumatiske triggere v/betinging
•  Behandling = Hvordan dempe amygdala?
Behandling = Erverve ny erfaring
Mental økonomi, hvordan løser hjernen
dette underveis?
•  Energikrevende: instinktiv reaksjon går på
bekostning av integrering av minnet om
erfaringen i cortex
•  Erfaringen automatisk lagret fragmentert i
enkelte sansemodaliteter: gjenspeiler måten
personen persiperer under hendelsen
8
Hva påvirker reaksjonen?
Kvaliteter ved hendelsen:
• Omfanget, grad av fare
• Konsekvenser (kroppslig skade, dødsfall)
• Hvor brått den inntreffer, hvor raskt den
utvikler seg
• Varighet
• Forberedelse av personen og samfunnet
• Menneskeskapt eller ikke
• Trussel mot integritet
Potensielt
traumatisk
hendelse
Før hendelsen:
• Genetiske og biologiske risikofaktorer
• Tidlig traumatisering
• Tilknytningshistorie og oppvekstvilkår
• Psykisk helse
• Personlighet
• Livssituasjon
Etter hendelsen:
• Opplevd omsorg og støtte fra nære
• Samfunnets reaksjon
• Bearbeidingen hos den rammede
25
Etter hendelsen: Hva avgjør om og
eventuelt hvordan man blir traumatisert
•  Opplevelse av omsorg og støtte fra de
nærmeste
•  Samfunnets reaksjon
•  Bearbeidingen av den rammede
Barn og traumer
•  Vår evne til å håndtere traumatiserende
hendelser er avhengig av vår integrative
kapasitet
•  Derfor er barn mest sårbare…
•  Traumatiske påkjenninger i tidlig alder kan gi
utviklingsforstyrrelser
(Ane Heiberg Simonsen og Mari Kjølseth Bræin 2013)
9
Hvilket avtrykk ser vi etter?
Hvorfor så ulikt hos
ulike personer?
•  Det man har lært av erfaringen repeterer
man:
Vær på vakt!
Unngå det som er farlig!
•  Personer legger vekt på ulike ting i læringen
Hva lærer man?
Læringen kan resultere i:
•  Posttraumatisk vekst
•  Integrering av erfaringen («Noe vondt
skjedde meg»)
•  Økt sårbarhet
•  Symptomer/plager
Posttraumatisk vekst
•  Å komme styrket ut av erfaringen
•  ”Jeg ville helst vært tsunamierfaringen foruten,
men jeg vet at alt det som skjedde da har gjort at
jeg setter mye mer pris på livet”
10
Integrering av erfaringen er medisin
mot utvikling av senskader!
Erfaringen lagres som et narrativ, integrert i
sentralnervesystemet: Visshet om og historie
på: ”Jeg har vært i livsfare og overlevd”.
Integrering av erfaringen:
Oppnås ved bruk av:
•  Fysiske ressurser: God fysisk helse
•  Psykologiske ressurser: Selvregulering,
selvfølelse, selvtillit, selvrefleksjon, håp,
optimisme, adaptiv bruk av
mestringsstrategier –
For å mobilisere psykologiske ressurser trengs
•  Ressurser i nettverket: Familie, øvrig sosialt
nettverk, stabile vennskap
Økt sårbarhet
•  Symptomer og plager, men i mindre grad, slik
at det ikke fremstår som noe diagnostiserbart
•  Oppleves som en sårbarhet
•  Særlig tydelig i møte med annet stress
•  F eks: uro, grubling, tilbaketrekning, melankoli
11
Symptomer/plager (eks selvskading)
•  Symptomet var engang personens måte å
mestre påkjenninger når ikke andre løsninger
var like tilgjengelige og hensiktsmessige
•  Når ikke lenger denne løsningen er mest
hensiktsmessig, men personen fortsetter å
benytte denne - kan dette bli et symptom
•  Løsningen blir problemet
Symptomer/plager
Eksempel:
Maria hørte bombeliknende bråk, hun mobiliserte
fluktrespons, gjemte seg. Hensiktsmessig da fordi
dette ved mange anledninger var en bombe.
Når hun nå hører plutselig bråk, mobiliserer hun
samme fluktrespons og vil gjemme seg; upraktisk
fordi bråket i Norge svært sjelden representerer
fare. Hun blir satt ut av spill/funksjon uten grunn
(NB i her-og-nå-situasjonen).
Dissosiasjon (DSM-IV)
Er et sammenbrudd i den vanligvis integrerte funksjonen
av bevissthet, hukommelse, identitet og persepsjon av
omgivelsene.
Dissosiering, koble ut, bedøve seg er en måte å slippe
bort fra det man opplever som dødsøyeblikket (Putnam)
Dissosiasjon er et forsøk på å redusere den ytre
kontrollen ved å gjøre seg ”upåvirkbar” av hendelser
som personen ikke kan forhindre eller flykte fra.
”Gjøre seg død” er en måte arten menneske har overlevd på.
12
Dissosiasjon som…
•  Mangelfull integrering
•  Underaktivering (eks.
Bruce Perry)
•  Avkobling (eks. Lanius et
al, 2010)
•  Overaktivering (flashbacks)
•  Bevissthetsforandring
•  Selv-hypnose
•  Normalfenomen /
dimensjonalt (eks.
Putnam)
•  Reaksjon på traume
•  Forsvarsmekanisme
(Kluft)
•  Desorganisert tilknytning
(Liotti, Lyons-Ruth)
•  Tegn på tilstedeværelsen
av deler
•  Resultat av suggesjon og
fantasi (sosiokognitiv
modell)
Eksempler på dissosiative symptomer
(etter Nijenhuis et al og Moscowich)
,
Psykoforme
symtomer
Somatoforme
symptomer
Negative
dissosiative
symptomer
Depersonalisasjon
Derealisasjon
Tanketyveri
Amnesi
Nummenhet
Følelsesløshet
Lammelse
Sanseutfall
Positive
dissosiative
symptomer
Flashbacks, ulike
sansemodaliteter
Mareritt
Tankepåføring
Identitetsveksling
Smertetilstander,
Ufrivillige bevegelser
Kramper, rykninger
Psycogenic non-epileptic
Seizures (PNES)
Dissosiative symptomer, psykoforme
negative
Depersonalisasjon
§  Følelse av å være uvirkelig eller fremmed
§  Robot eller automatisk fungering
§  Kjenner ikke igjen seg selv eller egen kropp
§  Kan se seg selv fra utenfor egen kropp
13
Depersonalisasjon eksempler
•  Har du noen gang følt deg uvirkelig? (s 61 i IDDTS)
•  Ja det er som om jeg er fremmed som om jeg
ikke er inni kroppen min.
•  Føler du noen gang at du ikke helt er der, som om
du ikke er helt tilstede? (s 61 i IDDTS)
•  Ja, blitt verre fordi jeg legger merke til det nå og
det gjør vondt. Eks. kino – bare er der som
kropp. Slik har det alltid vært. Sitter oppi hjørnet
av rommet og ser på meg. Vet ikke hvem jeg ser,
jeg er ikke far.
Dissosiative symptomer, psykoforme
negative
Derealisering
§  Omgivelsene føles fremmede, uklar, som i
tåke
§  Kjenner ikke igjen kjente omgivelser eller
kjente mennesker
§  Forandring i hvordan man opplever verden
§  Vanskelig å fastslå hva som er ekte
Derealisasjon eksempler
•  Har du noen gang hatt følelsen av at dine omgivelser
eller mennesker rundt deg virket uklare, som om du så
dem gjennom en slags tåke? (s 65 IDDTS)
•  Ja…, som om det begynner å svømme, det er sånn
nå; du er litt tåkete nå.
14
Dissosiative symptomer, psykoforme
negative
Amnesi
•  Omfattende glemsel
•  ”Hull” i hukommelsen, tidstap
•  Gjelder kompleks atferd
•  Ikke bare glemsel for negative hendelser,
men også for nøytrale og positive hendelser
Dissosiative symptomer, somatoforme
negative
Nummenhet, følelsesløshet
•  Opplevelse av å ikke kjenne deler kroppen
eller ikke kjenne smerte
•  Skjelving, fornemmelser
Lammelse
•  Opplevelse av å i tillegg ikke kunne bevege
(deler av) kroppen
Eksempel nummenhet, følelsesløshet,
lammelse
•  Har du noen gang opplevd at du ikke følte kroppen din,
at den føltes nummen eller at du faktisk ikke kunne
kjenne smerte? (s14 IDDTS)
•  Hmm når jeg prøver å klype armen min nå, merker
jeg ikke noe…
•  Tap av krefter eller lammelse i armer eller bein? (s14
IDDTS)
•  Ja noen ganger når jeg har blitt innmari stressa kan
jeg ikke klare å løfte beinet og gå, akkurat som at
jeg har stivna og sitter fast i bakken.
15
Dissosiative symptomer, somatoforme
positive
Smertetilstander, ufrivillige bevegelser,
kramper, Psycogenic non-epileptic
Seizures (PNES)
•  Generelt: fysiske plager uten fysiologisk
årsak
•  Mulig forklaring at sider som personen ikke
har bevissthet rundt ”tar kontroll”
Dissosiative symptomer, somatoforme
positive
Smertetilstander, ufrivillige bevegelser
(forts)
•  Uforståelig i forhold til situasjonen og uten
kontroll for personen:
• Sansninger
• Smerter
• Besvimelsesanfall eller epilepsiliknende
anfall (PNES)
• Problemer med fysiske handlinger, som å
svelge
• Urologiske/gynekologiske plager (smerte
v/ vannlating)
Eksempel kramper
•  Har du noen gang blitt plaget av besvimelsesanfall eller
absenser eller epileptiske anfall? (s 12 IDDTS)
•  Ja men jeg har ikke epilepsi har de sagt, de finner
ikke noe aktivitet på EEG; jeg blir bare borte, så sier
de at jeg rykker sånn som i epilepsi, og da blir jo de
rundt redde.
16
Symptomer /plager etter potensielt
traumatiserende erfaringer
Fysiologisk overaktivering
Psykomotorisk agitering
Søvnproblemer
Skam
Selvforakt
Mareritt
Flashbacks
Håpløshet
Lettskremt
Årvåkenhet
Kronisk smerte
Muskel/skjelettplager
Sosial angst
panikkanfall
Reduser konsentrasjon
Stoffmisbruk
Spiseforstyrrelser
Numming
Redusert interesse
Suicidalitet
Irritabilitet
Potensielt
traumatiserende
hendelse
Depresjon
Dissosiative symptomer
Dissosiative lidelser
Fisher, 2005
Symptomer/plager etter sosioøkonomiske
og psykososiale utfordringer
Fysiologisk overaktivering
Psykomotorisk agitering
Søvnproblemer
Skam
Selvforakt
Mareritt
Flashbacks
Håpløshet
Lettskremt
Årvåkenhet
Kronisk smerte
Muskel/skjelettplager
Sosial angst
panikkanfall
Reduser konsentrasjon
Stoffmisbruk
Spiseforstyrrelser
Numming
Redusert interesse
Suicidalitet
Irritabilitet
Depresjon
Potensielt
traumatiserende
hendelse
Dissosiative symptomer
Dissosiative lidelser
Fisher, 2005
Kartlegging av erfaringer
•  Kartlegging er aldri et mål i seg selv.
•  Spørsmålene skal bringe klarhet i om det er
relevant å forstå symptomene i et
traumeperspektiv.
•  Det er sjeldent nødvendig med detaljer;
•  Overskrifter er mer enn nok.
•  Det er vanlig med ubehag hos klienten ved
kartlegging (overaktivering/underaktivering).
•  Overveldelse her-og-nå betyr kursjustering –
ikke full stopp!
17
Knagger i utforskning av traumeminnets
struktur
•  Hva mangler i denne historien?
•  Erkjennelse ”Dette har skjedd”
•  Subjekt i historien ”Dette har skjedd med meg”
•  Hvor mye eier personen sin egen historie?
•  Har vedkommende tatt innover seg implikasjonene
av det som skjedde?
•  Svarene på disse spørsmål angir noe om omfang
av traumatisering og mulige innsatspunkter.
Utredning - Hva ser vi etter?
•  Tidstap
•  Unngåelse
•  Funksjonsfall
•  Manglende eierskap til egen historie
Utredning
•  «Hvordan tror du de traumatiserende
erfaringene har påvirket deg?»
•  Utforsk om påvirkningen tar form av
symptomer, er det pågående krisereaksjon
eller senvirkning?
•  Er symptomene separate eller inngår i et
diagnostisk bilde
•  Vurdering av sikkerhet, lojalitetsproblem,
meldeplikt
18
Utredning steg 1: Screening
Screeninginstrumenter:
•  Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ)
•  Dissosiative Experiences Scale (DES)
•  TEC (Traumatic Experiences Checklist)
Disse er på norsk i boka ”Dissosiasjon og
relasjonstraumer” (Anstorp et al 2006) s 284-296
•  Impact of Events Scale (IES-R)
•  (CAPS)
•  Fokus: Gir skårene indikasjon for videre utredning?
Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ)
Utviklet av Nijenhuis, van der Hart, Vanderlinden
•  20 spørsmål du skårer fra 1 (stemmer overhodet
ikke) til 5 (stemmer veldig godt). Må også
registrere om det er en kjent fysisk årsak.
•  Minsteskåre er 20. All informasjon om
somatoforme symptomer er nyttig klinisk.
•  Forskning har vist at 5 av spørsmålene tapper
somatoform dissosiasjon best; spørsmål
4,8,13,15,18
•  Cut-off skåre:
•  5-8: lite sannsynlig somatoform dissosiasjon
•  8-11: Gråsone, bør undersøkes nærmere
•  Over 11: stor sannsynlighet for somatoform
dissosiasjon
SDQ 5 forts.
Spørsmål:
4: Det hender at jeg har smerter når jeg later vannet
8: Det hender at kroppen min, eller deler av den, ikke
kjenner smerte
13:Det hender at jeg ser ting rundt meg på en annen
måte enn vanlig (for eksempel som om jeg ser
gjennom en tunnel, eller jeg ser bare en del av en
ting)
15:Det hender at det er som om kroppen min, eller
deler av den, er forsvunnet
18:Det hender at jeg ikke klarer å snakke (eller må
anstrenge meg veldig for å klare det) eller klarer
bare å hviske
19
Dissosiasjons Erfarings Skala (DES)
Utviklet av Carlson og Putnam, 1986
•  28 spørsmål som skal gi en indikasjon på
psykoform dissosiasjon
•  Hvert spørsmål graderer svarene fra 0-100% ut fra
hvor ofte symptomene forekommer
•  Skåring: summerer prosentene og deler på 28
•  Cutoff: 30%. Ved høye skårer anbefales videre
utredning
•  DES taxon: forkortet versjon som benyttes en del i
forskning. Inkluderer spørsmål
3,5,7,8,12,13,22,27. Skåring: Summere
prosentene og dele på 8.
Det er funnet 3 underskalaer (DES):
1.  Amnestisk dissosiering: Spm.:
3,4,5,6,8,10,25,26
Gir i stor grad en indikator på strukturell
dissosiasjon
Eks på spørsmål:
•  3:Enkelte mennesker opplever å befinne seg på et
sted uten å vite hvordan de kom dit.
•  4:Enkelte mennesker oppdager at de er kledd i klær
som de ikke kan huske at de har tatt på seg.
•  5:Enkelte mennesker oppdager ting de ikke kan
huske å ha kjøpt blant sine eiendeler.
DES forts.
2. Absorbering og imaginativ involvering: spm.
2,14,15,16,17,18,20,22,23.
Dette er mer normalfenomener som en kan finne i mange
ulike psykiske lidelser. Lite differensierende.
Eks. på spørsmål.:
•  17: Enkelte mennesker opplever når de ser på TV eller
film, at de blir så oppslukt av historien at de ikke følger
med på hva som skjer rundt dem.
•  2: Enkelte mennesker merker plutselig når de lytter på en
annen som snakker, at de ikke har hørt noe, eller bare
deler av det som er sagt.
20
DES forts
3. Depersonalisering/derealisasjon:
Spm. 7,11,12,13,27,28
Er fenomener som er tilstede i dissosiative lidelser,
men også kan være tilstede i andre psykiske
lidelser.
Eks. på spm.:
•  7:Enkelte mennesker har iblant en opplevelse av å
stå ved siden av seg selv, eller opplever seg selv
gjøre ting som om de ser på en annen person.
•  11:Enkelte mennesker opplever når de ser seg i
speilet, at de ikke kjenner seg selv igjen
•  12:Enkelte mennesker opplever iblant at andre
personer, ting og verden rundt dem føles uvirkelig
Impact of Events Scale (IES)
•  Måler grad av PTSD symptomer
•  15 utsagn som skal graderes fra 0 (ikke) til 5 (ofte) i
forhold til om de passer siste uken.
•  Skåring:Totalskåre: legg sammen alle tallene
•  <20: Mindre traume, normal eller lett reaksjon
•  20-30: Måtelig reaksjon, den rammede bør følges opp
•  31-40: Traumatisk stressreaksjon med viss sannsynlighet
for PTSD
•  41-50 Vanskelig stressreaksjon, høy sannsynlighet for
PTSD, behov for behandling
•  >50: Personen bør følges opp med personlige strukturerte
intervjuer med henblikk på vurdering av evnt. PTSD, bør
følges opp av spesialisthelsetjenesten
•  Se på dynamikken mellom:
•  Intrusjon: Spm.: 1,4,5,6,10,11,14
•  Unngåelse: Spm.: 2,3,7,8,9,12,13,15
TEC (Traumatic Experiences Checklist)
• 
• 
• 
• 
Mye brukt i forskning
Kontroversielt i fagfeltet rundt bruk
Kan være triggende
Pasienten bør ha gjennomgått noen grad av
stabilisering og bevisstgjøring av trigging
21
Diagnostisering: Oversiktsmodell
traumerelaterte lidelser
Ikke traumelidelse
Traumatiske hendelser kan potensielt komme i forkant av alle psykiske lidelser,
men ikke alle psykiske lidelser defineres som traumerelaterte
Enkelttraume
Posttraumatisk stresslidelse
Komplekse traumeproblemer
Kompleks PTSD (ikke offisiell diagnose)
Dissosiative lidelser
Eks: Amnesi, fuge, stupor, krampetilstander, diss. motoriske forstyrrelser
Uspesifisert dissosiativ lidelse (ICD -10: F44.9; DSM-IV: 300.15 DDNOS)
Multippel personlighet (ICD -10: F44.81; DSM-IV: 300.14 DID)
PTSD
•  En kjent hendelse som gir et kjent mønster
av symptomer
• Intrusjon
• Unngåelse
• Fysiologisk overaktivering
Endringer i DSM-V og ICD-11
PTSD (kompleks type)
Dissosiativ lidelse
•  Kompleks PTSD
•  PTSD i bunn men flere hendelser
•  Med en eller flere komorbide tilstander
•  Påvirker i mange tilfeller relasjon
•  Kan gi utslag som overlapper med
personlighetspatologi
•  Dissosiative lidelse
•  Ikke nødvendigvis PTSD symptomer
•  Dissosiative symptomer som gir vansker
med funksjon
•  Kan gi utslag som minner om psykose
22
Hvordan skal vi kategorisere?
PTSD
Kompleks
PTSD
Dissosiative
lidelse
I tillegg
•  Akutt Belastningslidelse
•  Tilpasningsforstyrrelser
•  Vedvarende personlighetsendring etter katastrofale
livshendelse
•  Depressive tilstander, andre symptomlidelser
Dissosiative lidelser i ICD-10
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
F 43.1: PTSD/ Kompleks PTSD
F 44.0:Dissosiativ amnesi
F 44.1 Dissosiativ fuge
F 44.4 Dissosiative motoriske forstyrrelser
F 44.7 Blandet dissosiativ lidelse
F 44.81 Multippel personlighet (DID i DSM)
F 44.9 Uspesifisert dissosiativ lidelse (DDnos i
DSM)
•  F 45 Somatoforme lidelser
•  F 48.1 Depersonalisasjon/
derealisasjonssyndrom
Andre traumerelaterte lidelser
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Depresjon
Angst
Psykoselidelser
Spiseforstyrrelser
Suicidalitet
Selvskading
23
Behandling; Fasemodellen i
traumebehandling (Judith Herman)
•  Stabilisering – symptom håndtering , kontroll,
normalisering, fjerning stressfaktorer
•  Traumebearbeiding – integrere avspaltede
affektive (følelsesmessige) – kognitive og
somatiske komponenter
•  Mestring av livet – stoppe unngåelsesatferd på
forskjellige områder i livet.
Psykologspesialist
Judith van der Weele,
Helhetlig
Kulturelt
relevant
HJELP SOM NYTTER
Veiledning, Læring, Refleksjon
Bearbeiding, Eksponering
Håp
Identitet
Verdier
Kunnskap
Hukommelse
Mening
Kjærlighet, Støtte, Gode opplevelser
Stabilisering, Ko-regulering,Trygging
Tilknytning
Regulering
Aktivering
Stabilisering– tilbake til her og nå
3 TILNÆRMINGER
• Roe
• Vekke
• Fokusere
Jfr toleransevinduet
Hele tiden minne P
om hvorfor!!!
24
Roe
•  Kom i kontakt, gjenkjennelse av deg
•  Påminnelse tid og sted: ”Du er på
mitt kontor i Norge, det er midt på dagen,
17. september 2013. Du og jeg vet jo at
noen ganger kan du føle det nesten som om
du ikke er her, men midt i det gamle
vonde…”
•  Setninger til selvtrøst. For eksempel: ”Jeg
er i Norge nå”. ”Jeg er trygg her”
•  Pusteanker, finn pusten, legg hånden der
pusten er, ikke forandre pustemønsteret
•  Etterspør spent muskulatur, hevede
skuldre, knyttede hender etc forklar årsak,
registrerer at det slipper
Vekke
•  Vekke kroppen og sansene til her og nå, opp
fra underaktivering
•  Grunning: Kjenn føttene i gulvet og ryggen
mot stolryggen
•  Fremme bevegelse; snu hode
(orienteringsrefleks), bevege armer og ben, gå
i rommet (sammen),
•  Motvirke numming, gni hud, klappe på
kroppen, småklype seg selv, registrere den
taktile sansningen.
•  Et glass vann
•  Åpne vindu, frisk luft
Fokusere
•  Mobilisere sansene i her- og nå situasjonen;
Registrer:
• Syn; tell
• Lyder
• Taktile opplevelser
• Smak
• Lukt
25
Psykoedukasjon
Undervis, forklar for klienten:
•  Toleransevinduet
•  Hjernen
•  Veggen
Stabilisering
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
–
Bare stikkord på de traumatiske
hendelsene
Fokus på tilstedeværelse i dagen i dag
Etablere mindfullness – utvide
kapasiteten til å registrere det som
skjer i deg
Arbeid med å endre overaktivering i
kropp. Etablere somatiske ressurser
som grunning, sentrering, romming,
bevegelse
Sunn livsstil
Endre selvinstruksjoner
Terapeuten: «Jeg ser deg - jeg hører
deg»
Bearbeiding
•  Knytte følelser, bilder, ord
til formidlingen av de
traumatiske hendelsene
•  Fokus på fortid som fortid
- med tanke på
integrering i nåtid
•  Utfordre minnenes
betydning for identiteten
•  Terapeuten er vitne og
inspirator
•  Fullføre/avslutte
”uavsluttet fortid”
Traumebehandling:
Fem sentrale faktorer
•  1. Nærvær
•  Hvordan komme inn i her og nå, opplevelse av
kropp, følelser og tanker.
•  Tilstedeværelse i her og nå (toleransevinduet)
som utgangspunkt for arbeidet.
26
Fem sentrale faktorer … forts
•  2. Dobbel oppmerksomhet
•  God traumebehandling: man er to steder
samtidig.
Man skal eksponeres for traumeminnet og
samtidig være tilstede i her og nå
•  EMDR – gjøres med bilateral stimulering
•  Yoga, gestaltterapi og somatisk arbeid med
kroppsfokus
•  Dynamisk – med fokus på relasjonen i dag
og fortid
•  Ego state – fokus på deler som skal knyttes
til jeget i dag
Fem sentrale faktorer … forts
3. Affekt mens man er i relasjon
Det er ikke katarsis av affekt men å oppleve
følelsene knyttet til traumeminnet i relasjonen
i dag. Den unngås ikke, men bevitnes i
relasjon. Følelsene slutter å være en utviklings
katastrofe.
•  Kvalitet i terapeut - klient relasjonen er
avgjørende (Shapiro, 2010)
4. Forhold mellom selvet og den andre
Klienter lærer å tåle egne følelser og historie
og øker kapasiteten til å forholde seg til andre.
Fem sentrale faktorer … forts
5. Skape mening etter traumatiske
hendelser
•  Det siste stadiet i traumebehandling som
ofte medfører sinne, sorg og lettelse.
27
Kroppsorientert bearbeiding
Forskning viser at traumer setter dype
kroppslige spor, og at mange symptomer er
somatisk drevet.
Hvordan inkludere kroppen i traumefokusert
samtaleterapi:
•  ‘Bottom-up’ prosessering
Sentralt å vurdere
•  Hva blir hendelsens avtrykk?
•  Hva blir forstyrret?
•  Hvordan vurdere når det er best med
”watchful waiting”?
•  Hvordan holde fokus på traumet når tiden går?
(Ane Heiberg Simonsen og Mari Kjølseth Bræin 2013)
Eye Movement Desensitization and
Reprocessing - Francine Shapiro
•  Metoden kan kun læres på spesialiserte kurs der en
oppnår sertifisering. 2 moduler av 3 dager, pluss
veiledning (tilsammen 1,5 – 2 år).
•  Ble utviklet som en visuell metode
men kan også benyttes med
auditive og taktile stimuli
Kan benyttes til
•  Ressursinstallering
•  Traumeminnebearbeiding
28
Endringsteorier traumebehandling
• 
• 
• 
• 
Integrasjon av avspaltet bevissthet
Løse opp energi som sitter fast
Skal ikke løses, men tåles
Endring av tanker vil føre til endring av
følelser
•  Å tåle og gjenkjenne følelser er det som heler
•  Samtale, verbalisering heler
•  Mestring av stress
Kliniske refleksjoner
•  Dissosiasjon er det motsatte av assosiasjon.
•  Manglende assosiasjon hindrer adaptiv
prosessering
•  Kamp mellom her/nå overlevelse og traumejeget
•  Integrasjon skjer ved bearbeiding av fobien for
egen oppdelthet/minner/forsvar
•  Tidstap (amnesi) også for positive hendelser
ofte sentral markør på dissosiasjon
Kliniske refleksjoner
•  Kropp kan dissosieres
•  Jo mer fare, jo mer utvikling av egne
strukturer til å håndtere fare. Stress utløser
gammelt forsvar.
•  Teorien, et pragmatisk kart, ikke en sannhet.
29
Relevante nettsteder
• 
• 
• 
• 
• 
• 
www.rvts.no
www.nakmi.no
www.nkvts.no
www.istss.org
www.isst-d.org
www.krisepsyk.no
30