Små og blå En case om barneanestesi Magna Hansen Lege i spesialisering Anestesiavdelinga Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø Case - et snørrete og sint barn • Jente 1 ½ år og 10,5 kg kommer til ad + tons. • Tidligere P + C u.a. • Residiverende luftveisinfeksjoner, antibiotika avsluttet for to uker siden • Klare lunger ved auskultasjon • Prøvd ut Flutide og Ventoline siste tre uker. Ikke tatt dette operasjonsdagen Kommentarer? • Timing av anestesi/kirurgi hos forkjølte barn? Når skal vi være ekstra årvåkne? • Perioperative luftveiskomplikasjoner er årsak til 30% av dødsfall ved barneanestesi. • Perioperative luftveiskomplikasjoner definert som larynxspasme, bronkospasme, luftveisobstruksjon, desaturasjon < 95% og alvorlig eller vedvarende hoste. • En studie med 9297 barn i alderen 0 – 18 år til alle typer kirurgi identifiserte følgende risikofaktorer: luftveisinfeksjoner for mindre enn to uker siden, astma hos barnet, astma hos to eller flere familiemedlemmer, atopi og passiv røyking i hjemmet (1) Narkose til forkjølte barn • Gir økt risiko for perioperative luftveiskompliksjoner pga økt sekresjon og bronkial hyperreaktivitet • Ved symptomer som feber, grønt snørr, våt hoste og piping bør elektiv kirurgi utsettes i to uker. Ved milde eller moderate forkjølelsessymptomer kan kirurgi gjennomføres (2) Narkose til forkjølte barn Anesthesia in children with a cold. Becke, Karin FIGURE 1 . Proposal for a decision algorithm for a 'child presenting with a cold'. Modified from [43]. LMA, laryngeal mask airway. Current Opinion in Anaesthesiology. 25(3):333-339, 2June 2012. DOI: 10.1097/ACO.0b013e3283534e80 Case – et obstruktivt barn • • • • • • • Jenta gråter på operasjonsstua Maskeinduksjon på sevofluran – moderate protester Legger PVK og gir fentanyl og pentotal Ventileres ukomplisert på maske Intuberes ukomplisert med 3,5 tube med cuff Mye slimlyder over det hele Luftveistrykk på 30 Kommentarer? • Optimalisering før anestesi? • Sederende premedisinering? • Pro og kontra for maskeinnledning? Bronkodilatator som premedisinering? • 600 barn til GA der 200 hadde hatt LVI siste to uker og fikk salbutamol, 200 barn hadde hatt LVI og fikk ikke salbutamol og 200 barn hadde ikke hatt LVI. • Signifikant lavere forekomst av perioperative komplikasjoner i salbutamolgruppa (p=0,027) • Anbefales for forkjølte barn (2,4) • Anbefales for astmaunger (3) Sederende premedisinering • Angst og agitasjon gjør anestesien til en stressende opplevelse for barnet, ledsagere og anestesører • Foreldres tilfredshet med det perioperative forløpet er økt ved bruk av sedasjon • Sedasjon med midazolam eller klonidin er ikke funnet å forebygge postoperativt delir/agitasjon hos barn (5) • Klonidin gir tilleggseffekt av analgesi, gir en sikrere effekt og gir kortere tid til recovery enn midazolam, men har betydelig lengre anslagstid (6, 7) Maskeinnledning • Lite evidens for at sikkerheten ved maskeindusjon er bedre eller verre enn ved intravenøs induksjon • Må tilpasses hastegrad ved inngrepet, aspirasjonsrisiko, barnets preferanser, muligheten for intravenøs tilgang, anestesørens preferanser og erfaring (8) Case – et blått, hvitt og bradykard barn • Høye luftveistrykk på ventilator. Tas over på håndventilering • Forsøker å suge i tube, men sugkateteret er for stort • Tyngre å ventilere før full stopp • Desaturerer til laveste sat 70%, HR 60 • Blå og marmorert på et par minutter Kommentarer? • Hvorfor får vi ikke ventilert jenta? – Dislosert tube – Pneumothorax – Bronkospasme – Obstruert tube – slim? Tubeknekk? Case – å skjære eller ikke skjære? • I kampens hete får vår ØNH-lege fatt på et mini-trach-sett… Vanskelig luftvei hos barn • Forebygging; øvelse og supervisjon • To-håndsgrep og svelgtube ved ventilasjonsproblemer. Hvis dette mislykkes; bruk LMA • Feilet intubasjon. Begrens antall forsøk, spesielt viktig hos barn. Skjøre slimhinner og fare for ødem • ILMA tilgjengelig > 30 kg. Ellers LMA, FOI (9, 10) Kan ikke intubere, ikke ventilere - kirurgisk luftvei hos barn • Trachea hos nyfødte og småbarn er liten (< 4 med mer i diameter), elastisk, vanskelig og lokalisere. Hos nyfødte er membrana cricothyroidea < 3 mm • Sjeldent forekommende problem, lite data. 0,02% av barn mot 0,15% av voksne er vanskelig å ventilere • Kirurgisk cricotyreotomi for alle aldersgrupper • Nålecricothyrotomi anbefales ikke for barn under 5 – 6 år (9). • Prosedyren har en suksessrate på 36% hos voksne (10) • Anbefaling at en erfaren kirurg er i tracheostomiberedskap ved forventet vanskelig luftvei Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway Pediatric Anesthesia Volume 20, Issue 5, pages 454-464, 22 MAR 2010 DOI: 10.1111/j.1460-9592.2010.03284.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1460-9592.2010.03284.x/full#f1 Gode råd er dyre - Hva gjør vi? Case – quick fix • Jeg ekstuberer! Og ringer en venn; ”5000alarm” utløses • Tuben er tett av seigt slim • Jenta ventileres opp med svelgtube • Reintuberes ukomplisert Case – inn for landing… • Ved avslutning betydelig luftveisirritert. Gjentatte episoder med hosting på tube og desaturering • Får repeterte doser pentotal • Aminofyllin og robinul • Ekstuberes dypt • Til oppvåkninga med 8 l O2 på reservoirmaske SaO2 > 94%. Klarer seg fint på oppvåkninga og reiser hjem samme dag Dyp eller våken ekstubasjon hos barn? • 100 barn < 16 år til adenotonsillektomi med minst en faktor for perioperaive respiratoriske komplikasjoner • Randomisert til dyp eller våken ekstubasjon • Dyp-barna hadde mer luftveisobstruksjon enn de våkne barna. De våkne barna hostet noe mer. Ingen forskjell i forekomst av larynx- eller bronkospasme (11) Poeng • Barn har særegne utfordringer i forhold til luftvei • PPP(P)PP • Rykk tilbake til start når du får trøbbel Referanser (1) Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet. 2010 Sep 4;376(9743):773-83. von Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA, Rebmann C, Johnson C, Sly PD, Habre W. (2) Anesthesia in children with a cold. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Jun;25(3):333-9Becke K (3) Salbutamol premedication in children with a recent respiratory tract infection. Paediatr Anaesth. 2009 Nov;19(11):1064-9 von Ungern-Sternberg BS, Habre W, Erb TO, Heaney M. (4) Update on perioperative management of the child with asthma. Pediatr Rep. 2012 Apr 2;4(2) Dones F, Foresta G, Russotto V. (5) Evidence-based clinical update: does premedication with oral midazolam lead to improved behavioural outcomes in children? Can J Anaesth. 2006 Dec;53(12):1213-9. Cox RG, Nemish U, Ewen A, Crowe MJ. (6) Premedication with clonidine is superior to benzodiazepines. A meta analysis of published studies.Acta Anaesthesiol Scand. 2010 Apr;54(4):397-402 Dahmani S, Brasher C, Stany I, Golmard J, Skhiri A, Bruneau B, Nivoche Y, Constant I, Murat I. (7) Clonidine premedication for postoperative pain in children New Lambert P, Cyna AM, Knight N, Middleton P Published Online: January 28, 2014 Cochrane review (8) Pro-con debate: intravenous vs inhalation induction of anesthesia in children. Paediatr Anaesth. 2011 Feb;21(2):159-68. Zielinska M, Holtby H, Wolf A. (9) Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway. Paediatr Anaesth. 2010 May;20(5):454-64. Weiss M, Engelhardt T. (10) A child with a difficult airway: what do I do next? Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Jun;25(3):326-32. Engelhardt T, Weiss M. Referanser (11) The effect of deep vs. awake extubation on respiratory complications in high-risk children undergoing adenotonsillectomy: A prospective, randomised, controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2013 Jan 21. [Epub ahead of print] von Ungern-Sternberg BS, Davies K, Hegarty M, Erb TO, Habre W. (12) Anesthesia-related mortality in pediatric patients: a systematic review. Gonzalez LP, Pignaton W, Kusano PS, Módolo NS, Braz JR, Braz LG. Clinics (Sao Paulo). 2012;67(4):381-7. Anestesi til barn. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:752 – 5. G Østgaard A Ulvik Børneanæstesi Steen W. Henneberg, Tom G. Hansen ATLS student course manual
© Copyright 2024