Systematiske ABCDE observasjoner

18.05.2015
Akershus
Systematiske ABCDE
observasjoner
Anette Loso, Lillian Raakjær, Marianne
Westervek og Siv Linnerud
Fagdag før ferien 21 mai 2015
Akershus
Ulike oppgaver - felles kunnskap…
• Observasjonskompetanse
• Handlingsberedskap
• Målrettet kommunikasjon
Akershus
Bruk enkle metoder
1.Se
2.Lytt
3.Kjenn
4.Lukt
1
18.05.2015
Akershus
Vurdering av den kritisk
syke pasienten
A–B–C–D–E
Airway - luftveier
Breathing - pust
Circulation - sirkulasjon
Disability – bevissthet/CNS
Exposure - helkroppsundersøkelse
Akershus
Airway
Hinder i øvre luftveier
• Korrekt leie/posisjon
• Hake/kjeveløft
• Stabilt sideleie
Trenger du hjelp nå?
Akershus
Breathing
Pusten
• Respirasjonsfrekvens
• Rytme
• Dybde
• Symmetri
• Farge
• Lyder
• O2 metning
Trenger du hjelp nå?
2
18.05.2015
Akershus
Circulation
Sirkulasjon
• Kapillær fylningsgrad
• Perifer temperatur/farge
• Perifer puls
• Hjertefrekvens & rytme
• Blodtrykk
• O2 metning
• Diurese
Trenger du hjelp nå?
Akershus
Disability
CNS – det sentrale nervesystemet
• Vurder bevissthet - AVPU
• Pupiller
• Blodsukker
• Stabilt sideleie
Trenger du hjelp nå?
Akershus
CNS skala for vurdering av bevissthetsnivå
A
Alert (våken)
V
Responds to Voice (reagerer på tiltale)
P
Responds to Pain (reagerer på smerte)
U
Unresponsive (reagerer ikke)
3
18.05.2015
Akershus
Akershus
Exposure
Fullstendig kroppsundersøkelse
•
•
•
•
Undersøkelse kontra omgivelser
Undersøk hele kroppen
Smertevurdering
Temperatur
Trenger du hjelp nå?
Akershus
4
18.05.2015
Akershus
Kommunikasjon
• Risikoen for feil øker betydelig dersom
helsepersonell ikke kommuniserer godt
sammen.
• Tydelig, konsis, og nøyaktig
kommunikasjon er avgjørende for
pasientsikkerheten.
Akershus
Strukturert kommunikasjon gjennom
I.S.B.A.R
I = Identification: Presenter deg, hvor ringer du
fra + pasient ID
S = Situation: Presis beskrivelse av problemet
B = Background: Aktuell forhistorie og aktuelle
diagnoser
A = Assessment: Systematisk rapport av ABCDE,
MEWS, effekt av tiltak
R = Recommendation: Hva er din anbefaling –
hva ønsker du skal gjøres?
Akershus
CASE
Du har ansvar for er 81 år gammel mann som
bor hjemme. Han har i den senere tiden hatt
lette ryggsmerter. På rapporten får du beskjed
om at urinen er illeluktende og konsentrert.
Når du kommer på morgenbesøk i dag, ligger
pasienten sammenkrøllet i sengen sin og
forteller at han er slapp og sliten.
Hva gjør du?
5
18.05.2015
Akershus
Akershus
Hvor kan du lese mer om dette?
6