Kompetansesenter Kompetansesenter for for sikkerhets-, sikkerhets-, fengselsfengsels- og og rettspsykiatri rettspsykiatri Helseregion Helseregion Sør-Øst Sør-Øst Innsamling og analyse av av data omom vedtak data bruk om av tvangsmidler og og vedtaki om bruk av skjerming detskjerming psykiske helsevern i detfor psykiske voksnehelsevernet i 2009 for voksne i 2009 Stål Bjørkly, Maria Knutzen, Astrid Furre, Leiv Sandvik Oslo universitetssykehus HF Ullevål Kompetansesenterets Rapport 2011-1 Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst har følgende sentrale oppgaver: Forskning, langsiktig kompetanse- og fagutvikling, veiledning, kompetanse- og informasjonsspredning, dette innenfor våre tre hovedfunksjonsområder; sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri. Senteret skal betjene alle ansatte innenfor disse rammene i Helseregion Sør-Øst. Adresse: Foretaksnr.: Besøksadresse: Postboks 4956 Nydalen, 0424 Oslo 993 467 049 Bygg 7, Gaustad, Sognsvannsveien 21, 0320 Oslo Telefon: Faks: Nett 22 02 92 20 22 02 92 21 www.kompetanse-senteret.no RAPPORT Innsamling og analyse av data om bruk av tvangsmidler og vedtak om skjerming i det psykiske helsevernet for voksne i 2009 Oppdragsgiver: Helsedirektoratet Oppdragsgivers referanse: Trude Hagen Prosjektnummer: 30820 Antall sider inkl. bilag: 76 Prosjektleder: Stål Bjørkly Prosjektansvarlig: Ingar Tufte, Leder Kompetansesenteret Rapportnummer: 2011-01 Øvrige prosjektdeltakere: Maria Knutzen, Mona Skjønberg, Astrid Furre. Nihal Perera og Leiv Sandvik, begge ved Enhet for epidemiologi og biostatistikk, OUS, Ullevål Forfatter(e): Stål Bjørkly, Maria Knutzen, Astrid Furre, Leiv Sandvik ISBN 978-82-8227-015-1 (papirutgave) ISBN 978-82-8227-016-8 (nettutgave) Omslagsfoto: Frank Kidder Dato: Juni 2011 Sammendrag: Denne rapporten omfatter innhentede data om bruk av tvangsmidler og vedtak om skjerming for driftsåret 2009 i psykisk helsevern for voksne. Lignende undersøkelser er gjort 4 ganger tidligere. Totalt ble det fattet 10939 vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i forhold til 2432 pasienter. Vedtak om bruk av farmakologiske tvangsmidler ble fattet 1875 ganger overfor 712 pasienter med et gjennomsnittlig antall vedtak på 2.63 per pasient. Mekaniske tvangsmidler ble vedtatt brukt 4426 ganger, i forhold til 1065 pasienter med en median varighet på 3.25 timer per vedtak. Tilsvarende tall for isolering var: 269 vedtak overfor 114 pasienter og en median varighet på 0.53 time; kortvarig fastholding:1680 vedtak overfor 574 pasienter og en median varighet på 0.17 timer; og skjerming: 2689 vedtak overfor 1406 pasienter og en median varighet på 139.5 timer. Sammenligninger med forekomst og varighet fra tidligere studier må gjøres med forbehold siden en ikke med sikkerhet vet at datainnsamlingsmetodene er sammenlignbare. Et annet viktig funn er at en har behov for en kontinuerlig oppdatert nasjonal oversikt over enheter og avdelinger i psykisk helsevern for voksne som bruker tvangsmidler og skjerming. Emneord: Tvangsmidler, skjerming, psykisk helsevern for voksne Rapport Innsamling og analyse av data om bruk av tvangsmidler og vedtak om skjerming i det psykiske helsevernet for voksne i 2009 Stål Bjørkly, Maria Knutzen, Astrid Furre og Leiv Sandvik 2 Innhold Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Sammendrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1 Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Lovgrunnlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tvangsmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skjerming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 8 8 9 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.1 Tilbakeblikk på to perioder i tvangsbrukens tidlige historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.2 Utdrag fra forskning publisert i internasjonale fagtidsskrifter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.3 Forekomst av tvangsbruk i psykiatriske institusjoner i Danmark og Sverige . . . . . . . . . . . . . 12 Danmark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Sverige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.4 Norge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Vitenskapelige artikler om bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne i Norge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Offentlige utredningsrapporter om bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.5 Mandat og hensikt med kartleggingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Avgrensninger og spesifikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3 Metode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.1 Mandattolking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.2 Metodiske utfordringer og begrensninger for slutninger og konklusjoner . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.3 Framgangsmåte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1. Utarbeidelse av nasjonal oversikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2. Kontaktperson på hver avdeling og metode for datainnhenting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3. Mottak, registrering og skanning av innkomne data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4. Videreutvikling av database . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 5. Kodeprosessen / koding av data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6. Kvalitetssikring og analyse av data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.4 Metodiske begrensninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Kartleggingen av enheter/institusjoner i psykisk helsevern for voksne i 2009 . . . . . . . . . 28 Tilgjengelighet og fortolkning av data fra tvangsmiddel- og skjermingsprotokollene . . . 28 Datakvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Dokumentasjon av vedtak andre steder enn i de foreskrevne protokollene . . . . . . . . . . . 29 Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 3 4 Resultater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.1 Nasjonal oversikt når det gjelder vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming . . . . . . . . . 30 4.2 Resultater 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Antall pasienter med vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Fordeling og varighet av vedtak for tvangsmidler og skjerming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Mekaniske tvangsmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Korttidsvirkende legemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Isolasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Kortvarig fastholding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Skjerming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Forklaring av indeksen som korrigerer for beleggsprosent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.3 Sammenligning av funn i 2009 med funn fra 2001–2007. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5 Konklusjoner, begrensninger og anbefalinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.1 Konklusjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Datainnhentingsmetode og datakvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.2 Metodiske begrensninger i vår undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Har vi fanget opp alle enheter med vedtak? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Dårlige kopier av protokoller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Antall skjermingsvedtak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Replikat av pasientprotokoller med vedtak? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.3 Anbefalinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Vedlegg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Vedlegg 1 Brev til avdelingene i det psykiske helsevernet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Vedlegg 2 Fremgangsmåte for innhenting av data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Vedlegg 3 Statens helsetilsyns avdelingskodeverk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Vedlegg 4 Eksempler på dokumentasjon av vedtak i tvangsmiddelprotokoll . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Vedlegg 5 Varighet på episoder med mekaniske tvangsmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Vedlegg 6 Varighet av to ulike typer tvangsmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Vedlegg 7 Varighet på vedtak om kortvarig fastholding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Vedlegg 8 Varighet på vedtak om skjerming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Vedlegg 9 Grunndata for antall pasienter, vedtak og varighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Referanseliste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Forord I denne rapporten presenteres resultatene fra en undersøkelse av vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet for voksne i 2009. Lignende studier er gjort i 2001, 2003, 2005 og 2007. Vårt analysegrunnlag var anonymiserte data fra kopier av protokoller for vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming. Vi takker alle institusjoner i det psykiske helsevernet for voksne som bidro til å frambringe data. Oslo, 21. juni 2011 Stål Bjørkly Prosjektleder . Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 5 Sammendrag Bakgrunn: Bruk av tvang er integritets- og autonomitruende også når den er lovhjemlet. Bruker- og pårørendeorganisasjoner har reist tvil om omfanget på tvangsbruk i det psykiske helsevernet i Norge er for stort. De sentrale helsemyndighetene i Norge har i en årrekke prioritert forsvarlig bruk av tvang i psykisk helsevern som mål- og utviklingsområde. Innenfor psykisk helsevern for voksne har dette nedfelt seg i flere utredninger og planer, for eksempel Opptrappingsplanen (1998–2008) og Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i det psykiske helsevernet (2006). På Helse- og omsorgsdepartementets initiativ ble det gjennom Stortingsproposisjon nr. 1 (2009–2010) bevilget midler til å utarbeide en ny nasjonal strategi for redusert og riktig bruk av tvang. Departementet har også i mars 2010 pålagt de regionale heseforetakene å lage forpliktende handlingsplaner for å redusere og kvalitetsikre bruk av tvang. Formål: Denne rapporten omfatter innhentede data om bruk av tvangsmidler og vedtak om skjerming fra alle døgninstitusjoner innenfor det psykiske helsevernet for voksne for driftsåret 2009. Kartleggingen omfatter: Tvangsmidler, definert som mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolasjon og kortvarig fastholding, samt vedtak om skjerming over 24/12 timer. Kjønnsfordeling når det gjelder tvangsmidler og skjerming inngår også i analysene. Lignende undersøkelser er gjort fire ganger tidligere og i den grad det metodisk er forsvarlig, sammenlignes tallene fra 2009 med tall fra disse tidligere kartleggingene. I tillegg til dette skal alle institusjoner gis skriftlig tilbakemelding om forekomst og nivå for bruk av ulike tvangsmidler og skjerming sammenlignet med landsgjennomsnittet. Metode: Hele undersøkelsen er basert på anonymiserte kopier av tvangsmiddel- og skjermingsprotokoller. Dette innebar at: 1) vi skaffet en oversikt over samtlige enheter/poster, avdelinger og institusjoner innenfor psykisk helsevern for voksne 2) hver avdeling utpekte en ansvarlig kontaktperson med ansvar for kopiering og anonymisering av protokollene fra avdelingens enheter/poster 3) kopiene ble sendt til oss 4) rådata ble lagt inn i datafiler 5) disse filene ble kvalitetssikret gjennom flere etterkontroller 6) datafilene ble transformert til statistikkfiler 7) statistikkfilene ble «vasket» for å finne eventuelle feil 8) data ble analysert med SPSS, versjon 18.0 Uklare opplysninger i protokollene ble lagt inn etter konsensusbeslutninger på bakgrunn av forhåndsspesifiserte beslutningsregler. Manglende opplysninger/protokoller ble innhentet via ny forespørsel til ansvarlig kontaktperson (se punkt 2 over) på den aktuelle institusjonen. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 6 Resultat: Totalt ble det fattet 10 939 vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming overfor 2432 pasienter. Vedtak om bruk av farmakologiske tvangsmidler ble fattet 1875 ganger overfor 712 pasienter. Mekaniske tvangsmidler ble vedtatt brukt 4426 ganger overfor 1065 pasienter med en gjennomsnittlig (median) varighet på 3,25 timer per vedtak. Tilsvarende tall for isolering var 269 vedtak overfor 114 pasienter med en gjennomsnittlig varighet på 0,53 time. For kortvarig fastholding ble det fattet 1680 vedtak overfor 574 pasienter med en gjennomsnittlig varighet på 0,17 timer. Det ble fattet 2689 vedtak om skjerming overfor 1406 pasienter med en gjennomsnittlig varighet på 139,5 timer. Kvinner hadde flere vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler, men gjennomsnittlig varighet per vedtak var nesten tre ganger lengre for menn. Akuttavdelinger sto for 60 % av samtlige vedtak, og sammen med sikkerhetsavdelingene hadde de 75 % av alle vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming. Det var store variasjoner mellom de forskjellige helseforetakene når det gjaldt bruk av tvangsmidler og skjerming. Siden vi i vår undersøkelse ikke har kontrollert for faktorer som kunne forklare disse forskjellene, kan vi ikke konkludere noe om årsaker til disse forskjellene. Sammenligninger av resultater fra tidligere kartlegginger er forbundet med stor usikkerhet fordi en ikke har kunnskap om datainnsamlingsmetodene er sammenlignbare. Konklusjon: De metodiske utfordringene vi støtte på i denne undersøkelsen er etter vårt syn et meget viktig funn. En rekke tiltak anbefales for å forbedre praksis og forskning innen dette feltet: 1) Utvikling og oppretting av elektronisk registrering som erstatning for de papirbaserte protokollene for å sikre datakvalitet og forenkle dataanalyser 2) Protokollstudiene bør suppleres med observasjonsstudier fordi protokollbaserte undersøkelser kun er analyser av rapportert praksis. Om beskrivelsene stemmer overens med praksis kan bare undersøkes ved hjelp av systematisk observasjon av praksis 3) Detaljerte analyser av begrunnelsene for bruk av tvangsmidler og skjerming må inngå i framtidige studier 4) Det bør gjennomføres kontrollerte studier av enheter med og uten systematisk intervensjon for redusert bruk av tvang Forskningslitteraturen viser at en stor andel av de som utsettes for tvang i psykisk helsevern har vært utsatt for traumer tidligere i livet. Dette kan peke i retning av at det brukes mest tvang overfor de som kanskje tåler det dårligst. Endring handler ikke bare om holdning, men like mye om utvikling av metoder som kan bli bærere av slike holdninger. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 1 Innledning Samfunnet har et overordnet ansvar for å gi alle pasientgrupper riktig behandling til riktig tid. Dette forutsetter en kontinuerlig oppdatering av informasjon om hvordan ulike pasientgrupper ivaretas og behandles. Det er en bred enighet om at all bruk av tvang i psykisk helsevern reiser etiske, juridiske, menneskerettslige og behandlingsmessige problemstillinger. Politikere og helsebyråkrater har gjentatte ganger fremholdt viktigheten av å redusere og kvalitetssikre bruken av tvang i psykiatrien. For å kunne ha velbegrunnede meninger om at tvangsbruken skal reduseres, må man først tilegne seg sikker informasjon om eksisterende kvalitet og omfang på tvangsbruk. Helsedirektoratet laget i forbindelse med Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999–2008) en egen tiltaksplan for å redusere bruken av tvang. Planen var basert på gjeldende regelverk, og bygde på den forutsetningen at det i enkelte tilfeller vil være både nødvendig og riktig å benytte tvang, både av hensyn til pasienten selv og til omgivelsene. Ifølge denne planen er statistikken som omhandler bruk av tvang i psykisk helsevern, inkludert omfanget av blant annet tvangsmiddelbruk, meget mangelfull. Det fremholdes videre at det finnes lite forskning og lite kunnskap om hvilken effekt tvang har på utfallet av behandlingen for den enkelte pasient (Sosial- og helsedirektoratet, 2006). I 2008 nedsatte Helsedirektoratet en arbeidsgruppe som skulle vurdere behandlingsvilkåret i psykisk helsevernloven og gjennomgå status for Tiltaksplanen. Arbeidsgruppen konkluderte med at Tiltaksplanen også i fremtiden må sees som et sentralt virkemiddel for å redusere og kvalitetssikre bruken av tvang. Arbeidsgruppen anbefalte at Tiltaksplanen skulle videreutvikles og gjøres mer effektiv for å få større gjennomslagskraft og Helsedirektoratet skal i nær fremtid ferdigstille den «nye» tiltaksplanen for kvalitetssikret og redusert bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne og for barn og unge. Vår rapport forstås best som et bidrag på et felt med stor aktivitet på forskjellige fronter for å skape et best mulig tilbud også for de som i kortere eller lengre perioder har vedtak om tvangsmidler og skjerming. 1.1 Lovgrunnlag Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern med forskrifter regulerer all bruk av tvang i psykisk helsevern (Psykisk helsevernloven, 1999). Undersøkelse og behandling i helsevesenet skal være frivillig, og alle pasientgrupper er gjennom pasientrettighetsloven gitt utstrakt rett til medbestemmelse og autonomi. Bruk av tvang i psykisk helsevern representerer således et unntak fra grunnprinsippet om frivillighet. Bruk av tvangsmidler (§ 4–8) og skjerming (§4–3) som denne rapporten omhandler er beskrevet i kapittel 4 i psykisk helsevernloven. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 1 Innledning 8 Tvangsmidler Formål Ifølge loven skal tvangsmidler bare brukes overfor pasienten når dette er uomgjengelig nødvendig. Forskrift om bruk av tvangsmidler for å avverge skade i institusjoner for døgnopphold innenfor det psykiske helsevernet skal sikre at tvangsmidler brukes på en forsvarlig måte og i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper, og slik at pasientens personlige verdighet og integritet blir respektert. Virkeområde Tvangsmidler kan bare anvendes i institusjoner som er godkjent for å ha pasienter under tvunget psykisk helsevern ved døgnopphold. Tvangsmidler kan brukes overfor frivillig innlagte eller pasienter innlagt på tvang. Definisjon Psykisk helsevernloven § 4–8 omtaler fire former for tvangsmidler: • Mekaniske tvangsmidler • Isolering • Kortidsvirkende legemidler i bedøvende eller beroligende hensikt • Kortvarig fastholding Det er ikke adgang til å bruke mekaniske tvangsmidler eller isolering overfor barn under 16 år. I forskriften gis følgende definisjoner av de ulike tvangsmiddeltypene: Mekaniske tvangsmidler brukes for å begrense pasientens bevegelsesfrihet. Det kan brukes belte, sengebelte, håndrem, fotrem, spesialtrøye samt andre skadeforebyggende spesialklær for å begrense bevegelsesfriheten. Isolering innebærer kortvarig anbringelse bak låst dør eller stengt dør uten personale til stede i rommet. Loven skiller ikke mellom rom som er godkjent som isolat og vanlige rom. Det sentrale er at vedtak om bruk av tvangsmidler skal treffes i alle situasjoner der pasienten ikke har mulighet til å åpne døren, uavhengig av om dette skjer på et godkjent isolat eller i vanlig rom i avdelingen. Bruk av kortidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt er ikke tillatt i behandlingsøyemed. Besluttes det imidlertid å behandle pasienten med legemidler uten eget samtykke skal dette skje med hjemmel i bestemmelsen om behandling uten eget samtykke (§ 4–4). Kortvarig fastholding var frem til 1. januar 2007 ikke definert som et tvangsmiddel. Bakgrunnen for dette var at fastholding ikke ble ansett som like inngripende som de andre tvangsmidlene omfattet av loven. Praksis viste at fastholding ble brukt i et betydelig omfang, særlig i psykisk helsevern for barn og unge. Av rettsikkerhetshensyn ble det derfor vedtatt at adgangen til å benytte fastholding skulle reguleres. Pasientens rett til innflytelse Pasienten skal i størst mulig grad kunne ha innflytelse på tiltaket og all informasjon skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 1 Innledning 9 Vilkår for bruk av tvangsmidler Bruk av tvangsmidler defineres som ekstraordinære tiltak og skal bare benyttes når det er tvingende nødvendig for å hindre pasienten i å skade seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar eller andre ting. Lempeligere midler skal være prøvd og ha vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige. Det er ikke tillatt å bruke tvangsmidler i behandlingsøyemed. Bruk av tvangsmidler i psykiatriske avdelinger skal kun benyttes i nødrettssituasjoner. Dersom man iverksetter tvangsmiddelbruk skal gjennomføringen være mest mulig skånsom og varigheten kortest mulig. Pasienten skal behandles med respekt og forståelse, og personalet skal bidra på en måte som i størst mulig grad reduserer pasientens negative opplevelse av hendelsen. Vedtak om bruk av tvangsmidler Vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler, isolering og kortvarig fastholdig skal treffes av den faglige ansvarlige. Vedtak om enkeltstående bruk av kortidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt treffes av lege. Gjennomføringen Bruk av tvangsmidler skal gjennomføres på en skånsom og omsorgsfull måte, og den skal gjøres så kortvarig som mulig. I forskriften påpekes viktigheten av å ha kontinuerlig tilsyn med pasientene som er gjenstand for tvangsmiddelbruk. Ved fastspenning i seng eller stol skal personalet oppholde seg i samme rom som pasienten, med mindre pasienten ønsker å være alene og at dette er faglig forsvarlig. Klage Pasienten eller pårørende kan påklage vedtak om bruk av tvangsmidler til Kontrollkommisjonen. Klagen kan frembringes muntlig eller skriftlig til ansatte i avdelingen eller direkte til kommisjonen. Ansatte i avdelingen skal være behjelpelig med å skriftliggjøre en klage på vedtak om tvangsmiddelbruk. Registrering av bruk av tvangsmidler Avdelingene er pålagt å føre vedtak om tvangsmiddelbruk eller andre former for tvang inn i spesielle protokoller (tvangsmiddelprotokoller). Disse skal gi en oversikt over bruken av eksempelvis tvangsmiddelbruk. Det er ingen formelle krav til hvordan kommisjonen skal gjennomgå protokollene. Skjerming Skjerming er ikke et tvangsmiddel. Dersom en pasients psykiske tilstand eller utagerende adferd under oppholdet gjør skjerming nødvendig kan den faglig ansvarlige bestemme at pasienten av behandlingsmessige grunner eller av hensyn til andre pasienter skal holdes helt eller delvis atskilt fra medpasienter og fra ansatte som ikke deltar i behandling av pasienten. Det treffes vedtak dersom skjerming opprettholdes utover 24 timer. Dersom pasienten overføres til skjermet enhet eller liknende som innebærer en betydelig endring av vedkommendes omgivelser eller bevegelsesfrihet, skal det treffes vedtak dersom skjerming opprettholdes utover 12 timer. Vedtak om skjerming skal nedtegnes. Vedtak kan bare treffes for en varighet på inntil to uker om gangen. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 1 Innledning 10 I situasjoner der pasienten er skjermet og forsøker å komme seg ut av rommet hvor skjermingen gjennomføres, slik at personalet stenger døren igjen, vil skjermingen gå over til å være isolasjon, det vil si et tvangsmiddel. Tidslinjer skjerming 24 timer uten vedtak og klagerett Utenfor skjermet enhet vedtak §4–3 med klagerett 12 timer uten vedtak og klagerett I skjermet enhet vedtak §4–3 med klagerett Figur 1.1 Tidslinjer skjerming Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne 2.1 Kort tilbakeblikk på to perioder i tvangsbrukens tidlige historie Bruk av tvang i behandling av mennesker med alvorlige psykiske lidelser har en lang historie (se f.eks. Brown og Tooke, 1992). Hensikten med, og utformingen av tvang har variert i samsvar med ulike samfunns forståelse av psykiske lidelser og ulike grader av endringsoptimisme. De første beskrivelsene av tvang i denne sammenhengen går tilbake til Antikken, der skjerming og i ekstreme tilfeller mekaniske tvangsmidler ble brukt. Stimulusdeprivasjon i form av begrenset kontakt med andre var hovedhensikten med dette, og målet var å unngå forverring av den mentale tilstanden. Det finnes detaljerte beskrivelser av anbefalte interiørmessige betingelser, som at skjermingsrom ikke skulle ha bilder, at sengen skulle være godt festet i gulvet, at rommet skulle være lunt og at pasienten skulle ligge vendt bort fra døråpningen. Noe av dette, for eksempel fokus på stimulusreduksjon, kan vi kjenne igjen i dagens praksis, men det straffende elementet som sto sentralt, har ingen plass i dagens lovgivning. Ifølge Weiner (1992) kom den første beskrivelsen av prinsipper for ikke-straffende tvangsbruk overfor mennesker med psykiske lidelser fra den franske legen Philippe Pinel (1745–1826). Pinel er regnet som en av opphavsmennene til «den moralske behandlingsretningen». Hans beskrivelse av forebyggende atferd i voldseskalerende situasjoner er interessant, og noen moment er sammenfallende med dagens kunnskap om konfliktdemping: Han understreket at en skulle redusere maktbruk og isoleringstiden til et minimum og også betydningen av å skille mellom ikke-aggressive fortvilelseshandlinger, som for eksempel sinne og kaotisk atferd, og voldsatferd. Betydningen av nøyaktige kliniske observasjoner og differensierte intervensjoner var styrende hovedprinsipper i denne tilnærmingen. Dette står også sentralt i «best practise»-anbefalinger i dag. 2.2 Noen utdrag fra forskning publisert i internasjonale fagtidsskrifter I denne delen beskrives i all hovedsak funn fra internasjonale reviewartikler. Reviewartikler summerer opp funn fra et større antall undersøkelser og gir derfor et mer stabilt og oversiktlig bilde av forskningsfeltet. Hamrin, Iennaco og Olsen (2009) publiserte det hittil siste reviewet av empirisk forskning på økologiske faktorers innvirkning på vold, selvskading og annen atferd som juridisk sett kan utløse bruk av tvang i psykiatriske institusjoner (tvangsutløsende atferd). Reviewet dekket tidsperioden 2003–2008. Deres hovedfunn var at økologiske faktorer, som kvalitet på avdelingskultur og terapeutiske relasjoner både kunne øke og redusere forekomsten av tvangsutløsende atferd. God terapeutisk vurderingsevne og kommunikasjon, tydelig engasjement for pasientene, tilgjengelighet og Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne 12 samarbeidsevne, og tilrettelegging for opplæring og utvikling var de viktigste relasjonelle kvalitetene hos personalet for å forebygge tvangsutløsende atferd. De mest sentrale avdelingskulturelle variablene var meningsfulle aktiviteter, et stimulerende avdelingsmiljø og god bemanning. Disse funnene overlapper til dels med resultatene fra et tidligere review (Gaskin, Elsom og Happel, 2007), men i det sistnevnte hadde forfatterne også et uttalt tjenestesystemfokus. De konkluderte med at redusert tvangsbruk kunne fremmes av forbedret lederskap, undervisningsprogram for personalet og oppretting av spesialiserte team i behandlingsenhetene med spesiell kompetanse i å håndtere situasjoner som kan eskalere til tvangsutløsende atferd. I den forbindelse framhevet de også betydningen av bedre observasjoner og målinger av samspill før, under og etter tvangsutløsende atferd. De andre reviewene som er gjort innen et «forebyggende» perspektiv, har også hatt innslag av en økologisk forståelse av tvangsutløsende atferd. Hovedfokus har imidlertid ikke ligget på samspill mellom personal og pasient, men på enten personaleller pasientkarakteristikas innvirkning på tvangsbruk (Flannery, 2007; Gadon, Johnstone og Cooke, 2006; Jansen, Dassen og Jebbink, 2005). De senere årene har forskningslitteraturen vist en voksende interesse for tidlig intervensjon basert på identifisering av tidlige forvarsel på mestringssvikt (Abderhalden mfl., 2008; Bjørkly, 2004; Fluttert mfl., 2010). Studiene til Abderhalden og Fluttert viste en signifikant reduksjon i bruk av tvang som følge av tidlig intervensjon basert på tidlig identifisering av forvarsel på eskalering i retning av tvangsutløsende atferd. Intervensjonene var ikke av autonomikrenkende karakter og i Flutterts studie var den optimale personalresponsen på tidlige forvarsel utarbeidet i samarbeid med pasienten selv. Både Flutterts Early Recognition Method (ERM) og Bjørklys Kriterieutløst intervensjon (KuI) valideres for tiden i norske forskningsstudier. 2.3 Forekomst av tvangsbruk i psykiatriske institusjoner i Danmark og Sverige Verdens helseorganisasjons rapport «Policies and Practices for Mental Health in Europe – Meeting the Challenges» (WHO, 2008) påviste en positiv utvikling av praksis i europeisk psykiatri, men påpekte også manglende konsensus om sentrale definisjoner, fravær av sammenlignbare data og store variasjoner mellom de forskjellige landene. Særlig det siste har medvirket til å avgrense den videre presentasjonen til Danmark og Sverige. Dette betyr imidlertid ikke at presentasjonen inneholder data som er direkte sammenlignbare. Hensikten med framstillingen er å vise noen funn som kan relateres til den norske undersøkelsen av bruk av tvang og skjerming i psykisk helsevern for voksne i 2009, som denne rapporten dekker. Den danske undersøkelsen gir en landsoversikt over tvangsbruk, og det svenske arbeidets hovedfokus er kvalitet og rutiner for skriftlig rapportering ved tvangsbruk. Hovedfunn fra tidligere undersøkelser i norsk psykiatri presenteres i punkt 2.4. Danmark Den danske Sundhedsstyrelsens siste rapport om bruk av tvang dekket tvangstiltak som ble påbegynt og/eller avsluttet i 2008 (Sundhedsstyrelsen, 2010). Tallene viser en økning på 1,7 % sammenlignet med tallene fra 2000 når det gjelder antall personer som ble utsatt for tvangsbehandling. I 2008 ble 5 324 (21,9 %) av totalt 24 311 pasienter underlagt tvang. Fiksering (mekaniske tvangsmidler) og/eller fysisk makt ble brukt i forhold til 3 175 personer (13 %) fordelt på 21 324 episoder. Underlagstabellene viser imidlertid at 4 008 personer (16,5 %) ble utsatt for belter, remmer, «hanske» og holding. Denne diskrepansen indikerer at det hefter en usikkerhet ved disse estimatene. Tvangsmedisinering ble anvendt Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne 13 overfor 1 787 personer (7 %), 112 personer (0,5 %) ble skjermet og 576 personer (2,4 %) utsatt for låsing av avdelingsdør. Sverige Socialstyrelsens regionale tilsynsenhet i Malmø gransket all bruk av beltelegging og isolasjon i sin region for siste kvartal av 2007. Konklusjonen var at de ikke avdekket urettmessig bruk av tvang, men at dokumentasjonen rundt tiltakene ofte var utilfredsstillende. Gjeldende praksis fravek de regler og rutiner som skulle følges når det gjaldt skriftlig dokumentasjon. Dette gjorde det vanskelig å bedømme om forutsetningene for bruk av tvang reelt sett hadde vært til stede. Det ble påvist klare mangler i forhold til å føre en instruktiv protokoll angående begrunnelse for tiltak, og start- og opphørstidspunkt ble rapportert ofte å være uoversiktlige. Tilsynsenheten anfører at dette gjorde det vanskelig å danne seg et reliabelt bilde av kronologien i bruk av tvangsmidlene. De påpekte også at mens den øverste medisinske ledelsen hadde adekvat kunnskap om regelverket, så framsto kunnskapen mer og mer utilstrekkelig jo lenger ned i sykehushierarkiet en kom. 2.4 Norge For oversiktens skyld har vi delt presentasjonen i to: en del som dekker forskningspublikasjoner i vitenskapelige tidsskrift og bøker, og en som dekker offentlige utredningsrapporter. Framstillingen gir naturligvis bare et innblikk i et utvalg forskningsarbeider og den utgjør ingen uttømmende oversikt over den totale publikasjonsmengden. Vitenskapelige artikler om bruk av tvang i psykiatriske institusjoner for voksne i Norge Vi avgrenser her presentasjonen til temaene i vår undersøkelse: Tvangsmidler (mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolasjon, kortvarig fastholding) og skjerming. Norsk forskning innen dette feltet er ikke omfattende. Det ble gjennomført to tverrsnittsundersøkelser av bruken av isolasjon, mekaniske og farmakologiske tvangsmidler i norske psykiatriske institusjoner første halvår i 1986 og 1988, og første halvår i 1989 og 1990 (Høyer og Drange, 1991; 1994). Fenomenologiske tilnærminger har blitt brukt for å få fram pasienters opplevelse av å ha blitt eksponert for tvangsmidler (Wynn, 2004), pasienters opplevelse av krenkelse i forbindelse med innleggelse i psykiatrisk akuttavdeling (Svindseth, Dahl og Hatling, 2007) og involverte parters holdninger til bruk av henholdsvis tvang (Diseth mfl., 2011) og tvangsmidler (Wynn, 2003).) Den siste studien undersøkte personalets bruk av «lempeligere midler» holdt opp mot bruk av tvangsmidler (Wynn, 2003). I annen forskning er det brukt kvantitative design til å analysere om sosiodemografiske pasientvariabler, som alder, kjønn og etnisk bakgrunn virker inn på tvangsbruk. En studie fra en sikkerhetspsykiatrisk avdeling med fokus på kjønn og voldelig adferd (Linaker, 2000), og en annen fra et norsk psykiatrisk sykehus dekket en periode på fire og et halvt år (januar 1989 – juni 1994) med fokus på hvilken type tvangsmidler som ble brukt og eventuelle samvariasjoner med pasientenes alder, kjønn og diagnose (Wynn, 2002). Mekaniske tvangsmidler ble oftest brukt overfor mannlige, yngre ikke-psykotiske pasienter. Farmakologiske tvangsmidler ble benyttet oftest overfor kvinner og eldre pasienter med ikke-organiske psykotiske forstyrrelser. Isolasjon var vanligst overfor mannlige pasienter med organiske psykotiske forstyrrelser. En lignende undersøkelse ble gjennomført i en akuttavdeling Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 14 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne for perioden 1996–97 (Knutzen mfl., 2007). Denne undersøkelsen viste at yngre personer og de med ikke-norsk etnisk bakgrunn oftest var blitt underlagt tvangsmidler. Nylig publisert norsk forskning sammenlignet pasienter som var blitt underlagt tvangsmidler med de som ikke var blitt (Knutzen mfl., 2011). Funnene viste at de som hadde vært utsatt for tvangsmidler, hadde et høyere antall og lengre innleggelser, var henvist til innleggelse på tvangsparagraf og hadde fått en av følgende diagnoser: ustabil personlighetsfrostyrrelse, psykose eller en psykisk lidelse/adferdsforstyrrelse som skyldtes bruk av psykoaktive stoffer. Gjennombruddsprosjektet i psykiatri vedrørende bruk av tvang ble gjennomført i Norge fra høsten 2000 til sommeren 2001 (Mathiesen og Føyn, 2002). Redusert bruk av tvang var det overordnede målet for prosjektet. De viktigste tiltakene som ble gjennomført, var tettere oppfølging og forbedrede rutiner i forbindelse med tvangsbruk og bedre informasjon til pasienter og pårørende. Sluttrapportene fra de 19 psykiatriske akuttavdelingene som deltok i prosjektet og som alle hadde iverksatt sine egne prosjekter, beskrev en stor reduksjon i antall tvangsinnleggelser, reduksjon i bruk av mekaniske tvangsmidler, reduksjon i antall døgn i belter, at pasientenes opplevelse av tvang var mindre og at mange pasienter mente de fikk bedre informasjon om rettigheter. Dette ble knyttet til at det hadde skjedd en holdningsendring hos personalet (Johnsen mfl., 2007). Den første nordiske artikkelen om mulig sammenheng mellom trombose/emboli og bruk av mekaniske tvangsmidler ble publisert i Norge i 2001 (Hem mfl., 2001). En undersøkelse basert på data fra Multisenterstudie av akuttpsykiatri (MAP) i perioden 2005–2006 studerte forekomsten av skjerming, mekaniske tvangsmidler og tvangsbehandling med medisiner, men ikke farmakologiske tvangsmidler og isolasjon (Husum mfl., 2010). Det er svært få norske publikasjoner i fagtidsskrift som spesifikt tar for seg skjerming som tema. Den første kom tidlig på nittitallet og beskrev en prosedyre for å gjøre skjermingsprosessen mest mulig konstruktiv og utviklende for pasientene (Bjørkly, 1994). Av nyere studier kan det nevnes at det foreligger en doktorgrad om skjermingsmetodens betydning og det spenningsfeltet mellom behandling og kontroll som er knyttet til denne metoden (Norvoll, 2007). Vaaler mfl. (2006) gjorde en undersøkelse av effekten av skjerming i to akuttpsykiatriske enheter i forhold til voldsforekomst. De fant en signifikant lavere voldsforekomst i enheten som hadde en egen skjermingsseksjon. Innenfor feltet geriatri og senil demens foreligger det relativt få publikasjoner. En randomisert kontrollert intervensjonsstudie på 4 sykehjem viste signifikant reduksjon av tvangsmiddelbruk i forhold til kontrollgruppen (Testad mfl., 2005). Også to andre studier har hatt fokus på denne tematikken i forhold til eldre pasienter (Kirkevold mfl., 2003; Kirkevold og Engedal 2004). Offentlige utredningsrapporter om bruk av tvang i psykiatriske institusjoner for voksne De siste 10 årene er det kommet en rekke rapporter som omhandler tvangsmiddelbruk og skjerming. I en undersøkelse fra 1994 ble følgende funn rapportert: Farmakologisk tvangsmiddel brukt 1250 ganger på 500 pasienter, 630 pasienter ble mekanisk beltelagt i totalt 11 400 timer og 40 pasienter ble isolert i totalt 800 timer (Hatling og Krogen, 1998). Vi avgrenser presentasjonen til hovedtemaene i vår undersøkelse: tvangsmidler (mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolasjon, kortvarig fastholding) og skjerming. Det er derfor naturlig at forskningsfunn fra disse fem områdene vektlegges i dette forsøket på å kondensere noen hovedtendenser i norsk forskning fram til 2009. Her presenteres et utvalg funn fra noen forskningsrapporter som har hatt tilnærmelsesvis samme formål og/eller mandat som inneværende undersøkelse, og som sammenfatter og sammenstiller funn fra et lengre tidsspenn til et samlet bilde (Bremnes mfl., 2008; Bremnes og Jensberg, 2009; Pedersen og Bjerkan, 2008). Det er imidlertid ikke enkelt å gi et slikt bilde fordi: Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne • • 15 Kvaliteten på pasient- og institusjonsdata har vært for dårlige. Dette skyldes både problemer med datainnhenting og at for store deler av data ikke har vært kodbare på grunn av manglende eller uklar informasjon (f.eks. Bremnes og Jensberg, 2009) Sammenligning over tid er vanskeliggjort av endringer i lovverket og tilsvarende endringer av formelle rutiner og prosedyrer i klinisk praksis når det gjelder bruk av tvang (fysisk fastholding ble f.eks. innført som nytt tvangsmiddel fra 1.1.2007) Disse metodiske svakhetene setter klare begrensninger for hva som kan sluttes fra tidligere undersøkelser. Hovedfunn (Bremnes, Hatling og Bjørngaard, 2008): Når det gjelder den samlede bruken av tvangsmidler (antall ganger) og vedtak om skjerming, så økte den fra 2001–2007 • Dette skyldtes i all hovedsak økning i omfanget av mekaniske tvangsmidler og vedtak om skjerming • Bruken av korttidsvirkende legemidler og isolering ble redusert Ved inndeling i tidssegment fant en imidlertid at: • Samlet bruk gikk ned fra 2001–2003 • Samlet bruk gikk betydelig opp fra 2003–2005 • Hvis en ikke tar med kortvarig fastholding i analysene (ikke registrert i 2001–2005), så fant man en reduksjon i bruk av tvangsmidler (ganger) og skjerming fra 2005–2007. Det rapporteres at dette i all hovedsak skyldes en reduksjon i bruken av mekaniske tvangsmidler. En annen SINTEFrapport (Pedersen og Bjerkan, 2008) rapporterte følgende: «Både antall og andel pasienter utsatt for mekaniske tvangsmidler økte fram til 1999, ble redusert fram til 2003, og øker igjen fram til 2007» (side 19). Forskjellene som kommer fram i disse sitatene skyldes sannsynligvis at den første rapporten deler opp 2003–2007 i to perioder (2003–2005 og 2005–2007) • I all hovedsak følger også utviklingen av tidsbruk (tiltaksvarighet) samme mønster, men med en forskjell: Her fant man en reduksjon i perioden 2005–2007 Funn fordelt på type tvangsmiddel og skjerming På grunn av de tidligere nevnte metodiske svakhetene ved foregående undersøkelser velger vi å forholde oss til tidligere funn som referansepunkter for vårt arbeid i denne sammenhengen. Med dette forbeholdet utgjør følgende funn interessante referansepunkt: Bruk av mekaniske tvangsmidler • Et relativt lavt antall pasienter var underlagt mekansike tvangsmidler • Fra målingen i 2001 til målingen i 2007 var det en økning på mer enn 20 % når det gjaldt antall pasienter, antall ganger og antall timer med mekaniske tvangmidler • Antall pasienter med mekaniske tvangsmidler ble redusert mellom 2005 og 2007, men antall ganger og timer endret seg ikke • Flere menn enn kvinner var underlagt mekaniske tvangsmidler, men de ble brukt flest ganger overfor kvinner • Det var store variasjoner mellom sykehusene når det gjaldt bruk av mekaniske tvangsmidler Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 16 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne Isolering • I 2007 ble 68 pasienter isolert • Antall pasienter som ble isolert økte med 106 % fra 2001 til 2007 • Antall ganger isolasjon ble brukt ble redusert med 79 % og tidsbruken ble redusert med 76 % i samme periode • I 2007 ble flere kvinner enn menn underlagt isolasjon • Det var stor variasjon mellom institusjonene når det gjaldt frekvens av isolasjon Kortvarig fastholding • To av tre som ble underlagt kortvarig fastholding var kvinner • 82 % av vedtakene gjaldt kvinner • Det var stor variasjon mellom institusjonene når det gjaldt frekvens av kortvarig fastholding • To sykehus sto for 25 % av tilfellene med kortvarigfastholding Enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt (farmakologisk tvangsmiddel) • Antall pasienter underlagt farmakologisk tvangsmiddel økte med 24 % fra 2001 til 2007 • Antall ganger farmakologisk tvangsmiddel ble brukt ble redusert med 15 % i samme periode • I 2007 ble flere kvinner enn menn underlagt farmakologisk tvangsmiddel • Det var stor variasjon mellom institusjonene når det gjaldt frekvens av farmakologisk tvangsmiddel Skjerming • Antall skjermingsvedtak økte fra 2001 til 2007 med 202 % • Antall pasienter underlagt skjerming økte i samme periode med 171 % • Ingen kjønnsforskjeller ble funnet • Det var stor variasjon mellom institusjonene når det gjaldt frekvens av skjerming 2.5 Mandat og hensikt med undersøkelsen I Helsedirektoratets «konkurransegrunnlag for innsamling av data» brukes «leveranse» som overskrift for oppdragspesifiseringen. Vi har valgt begrepet «mandat» fordi dette framstår som mer vanlig og lett forståelig. Hovedhensikten med undersøkelsen er å gi et mest mulig nøyaktig bilde, og en oversiktsanalyse, av rapporterte tilfeller av bruk av tvangsmidler og skjerming i Norge i 2009. Avgrensninger og spesifikasjoner Tvangsmidler Mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolering og kortvarig fastholding Aspekter ved tvangsmiddelbruk og skjerming: • antall vedtak totalt og per pasient • varighet av vedtak totalt og per pasient • sammenligning av kjønn Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 2 Forskning på bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne 17 Kontekst Institusjoner innen psykisk helsevern for voksne Nivådifferensiering • Regionalt helseforetak • Helseforetak • Avdeling • Enhet Hovedkonklusjonen i SINTEFs rapport om kontroll av rapporterte institusjons- og pasientdata fra henholdsvis Statistisk sentralbyrå (SSB) og Norsk pasientregister (NPR) var at « … tvang i det psykiske helsevernet for voksne fortsatt er en betydelig utfordring, og at data for tvangsmiddelbruk, vedtak om skjerming og bruk av tvangsbehandling per 2007 ikke er av en slik kvalitet at publisering kan anbefales.» (Bremnes og Jensberg, 2009, side 92). Dette er i overensstemmelse med erfaringene SINTEF gjorde i undersøkelsen for året 2007 (tilsvarende undersøkelsen for året 2009 som vår rapport dekker): «SINTEFs arbeid med innhenting av opplysninger om tvangsmiddelbruk og vedtak om skjerming viste at dette var opplysninger som var forholdsvis vanskelig tilgjengelige og som institusjonene i mange tilfeller ikke hadde et nært forhold til». Som en konsekvens av dette har vi, selv om dette ikke er et eget mandatpunkt, lagt store ressurser i å utvikle og anvende systematiske og transparente prosedyrer for å frambringe mest mulig reliable og valide data. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 3 Metode Dette kapitlet er relativt omfattende. Innledningsvis går vi gjennom vår tolking av mandatet. Så beskrives metodiske utfordringer knyttet til forskning beskrevet i denne og tidligere rapporter om bruk av tvang og skjerming. Etter det følger en relativt detaljert gjennomgang av metoden som er brukt i denne kartleggingen, samt en gjennomgang av metodiske begrensninger. 3.1 Mandattolking «Det skal tas utgangspunkt i allerede gjennomførte kartlegginger fra Sintef Helse i 2001, 2003, 2005 og 2007» En slik sammenligning forutsetter at følgende foreligger eller er tilgjengelig fra de foregående undersøkelsene: • En nøyaktig beskrivelse av hvordan data ble innhentet • En nøyaktig beskrivelse av hvilke enheter/poster, avdelinger og sykehus som ga fullstendige opplysninger • En nøyaktig beskrivelse av hvilke enheter/poster, avdelinger og sykehus som eventuelt ikke ga fullstendige opplysninger Forutsetningen er altså at vi har et pålitelig sammenligningsgrunnlag. Det er ikke nok at vi sammenligner framkomne tall, men at vi vet at metodene som er brukt for å hente ut disse tallene er sammenlignbare. «Kartleggingen skal omfatte data for 2009 fra alle døgninstitusjoner i det psykiske helsevernet når det gjelder: • Tvangsmidler (mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolasjon og holding) • Vedtak om skjerming over 24/12 timer» Vi viser til vår gjennomgang av lovgrunnlaget (se side 7) når det gjelder operasjonalisering av disse fem måleområdene. Det står ikke noen spesifikk avgrensning til psykisk helsevern for voksne her, men det framkommer annet sted i bestillingen. «Data skal samles inn på en slik måte at det muliggjør sammenlikning med resultatene fra tidligere gjennomførte kartlegginger. Det skal gis en beskrivelse av hvordan tilbyder vil legge opp arbeidet for å sikre datakvalitet og sammenlignbarhet med tidligere innsamlinger når det gjelder institusjonsstruktur og avdelingsinndeling, kompletthet og kvalitet i materialet og klassifisering ift lovverket som regulerer bruk av tvang i psykisk helsevern» Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 3 Metode 19 På grunn av vedvarende strukturendringer i psykisk helsevern for voksne er slike sammenligninger basert på institusjonsstruktur og avdelingsinndeling svært kompliserte. Funksjoner flyttes fra en avdeling til en annen, fra et sykehus til et annet, eller enheter/poster blir slått sammen med andre, skifter funksjon uten å endre navn, etc. Det er også kommet nye benevnelser som skaper uklarhet om hvilke funksjoner den enkelte post egentlig har. Et eksempel på det siste er omdefineringen av en tidligere sikkerhetspost til «forsterket rehabiliteringspost» der en behandler sikkerhetspsykiatriske pasienter sammen med andre langtidspasienter. Hovedproblemet ligger imidlertid på avdelingsnivå, fordi en og samme avdeling over tid kan omfatte vidt forskjellige typer og antall enheter/poster. Det er også eksempler på deling eller overføringer av funksjoner mellom sykehus. Dette kompliserer i stor grad sammenligninger på avdelingsnivå og på sykehusnivå. Enhets/post-nivået ser ut til å kunne sammenlignes med relativt stor pålitelighet, gitt at det foreligger målinger på dette nivået og at funksjonene i den aktuelle posten ikke er endret siden forrige måling. «Tilbyder bes beskrive sine strategier for å sikre at alle avdelinger er med i dataleveransen, samt hvordan eventuelle hull i datamaterialet tenkes håndtert» Dette er et forskningsmetodisk avgjørende punkt i mandatet og det må derfor legges ned betydelige ressurser i å løse denne utfordringen, ikke bare med sikte på inneværende undersøkelse, men også i forhold til framtidige kartlegginger. Dette blir utdypet nedenfor under avsnittet «1. Utarbeidelse av nasjonal oversikt» (side 22). «Som en del av arbeidet med å kvalitetssikre data skal tilbyder sørge for at alle institusjoner som omfattes av kartleggingen skal få skriftlig tilbakemelding med institusjonens sumtall/ rater for aktuelle variabler, og nivå for bruk av de ulike tvangsmidlene og skjerming i forhold til gjennomsnitt for landet» Dette henger nært sammen med foregående punkt. Også her må en finne en balansegang mellom hvor detaljert informasjonen skal være og hva som er praktisk mulig å gjennomføre. Nytteverdien av informasjonen vil nødvendigvis avhenge av om dette gjøres på enhets/post-nivå, avdelingsnivå, eller sykehusnivå. Når resultatene foreligger vil hver avdeling få informasjon om avdelingens bruk av tvangsmidler og skjerming sammenlignet med landsgjennomsnittet. «Analysene av data skal inkludere: • Nivået i 2009 (antall vedtak og antall pasienter. Rater per 365 oppholdsdøgn for sykehusene og varighet) når det gjelder bruken av tvangsmidler og vedtak om skjerming nasjonalt (dvs både sykehus og andre institusjoner), for det enkelte sykehus og fordelt etter avdelingstype.» Vi er usikre på hva som legges i «avdelingstype», men tolker det til å gjelde en funksjonsinndeling på enhets/post-nivå av typen akuttpsykiatrisk enhet, sikkerhetspsykiatrisk enhet, etc. • Utviklingen fra 2001–2009 og fra 2007–2009 i bruken av det enkelte tvangsmiddel og skjerming over 24/12 timer. Dette punktet er kommentert tidligere • Utviklingen fra 2007 i samlet tvangsmiddelbruk og i vedtak om skjerming over 24/12 timer Dette punktet er også kommentert tidligere. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 3 Metode 20 • Kjønnsfordeling Dette er et viktig punkt, men i vår undersøkelse mangler målinger av andre faktorer som kan korrigere det som ved første øyekast kan framstå som «rene» kjønnsforskjeller. Noen eksempler på slike faktorer er: beleggsprosent fordelt på kjønn, diagnonse, paragrafinnleggelse, individuell innleggelses-varighet og hyppighet, etc. Det er derfor viktig å ikke tolke eventuelle framkomne kjønnsforskjeller som forklaringsvariabler eller «årsaker». 3.2 Metodiske utfordringer og begrensninger for slutninger og konklusjoner Det er betydelige metodiske utfordringer knyttet til å framskaffe reliable og valide årsoversikter av rapportert bruk av tvangsmidler og skjerming. Den mest framtredende utfordringen var å skaffe komplette data i betydningen at funnene avspeilte virkeligheten på en etterrettelig måte. Dette forutsetter at en har: • en nøyaktig oversikt over enheter/poster, avdelinger, sykehus og helseforetak • pålitelige prosedyrer for å sikre at alle enheter i denne oversikten har levert data eller har stadfestet at de ikke har brukt tvangsmidler eller skjerming i den aktuelle tidsperioden • pålitelige prosedyrer for behandling av innkomne data: – koding av data – kontroll av datakvalitet etter at de er lagt inn i statistikkfiler («vasking av data») – relevante statistiske analyser • empirisk belegg for slutningene som gjøres om forekomst og utviklingstendenser Svikt i en eller flere av disse forutsetningene vil redusere den vitenskapelige kvaliteten på en slik måte at det kan reises berettiget tvil om de beskrevne funn og konklusjoner er valide. Det er derfor avgjørende viktig at de anvendte metodene som er blitt brukt er transparente og beskrevet på en nøyaktig måte. I den forbindelse er nøyaktig rapportering av eventuelle manglende innkomne opplysninger særlig viktig. En annen utfordring er som nevnt knyttet til hvilket organisatorisk nivå som analyseres. Dette har spesiell relevans når det gjøres sammenligninger mellom forskjellige enheter, avdelinger, sykehus, etc. En forutsetning for å kunne sammenligne antatt like analyseenheter er at de reelt sett er sammenlignbare. To sykehus av samme størrelse kan ha forskjellige funksjonsområder. Det ene har hovedtyngde av funksjoner og pasienter der bruk av tvangsmidler er sannsynlig, mens det motsatte er tilfelle for det andre sykehuset. En sammenligning må nødvendigvis modereres tilsvarende. Sykehus og avdelinger skifter også funksjonsprofil over tid. Dette kompliserer sammenligninger over flere år. En økning eller reduksjon i tvangsmiddelbruk kan forklares av at en og samme avdeling har blitt tillagt nye eller fratatt tidligere funksjoner. Hvis en ikke tar utgangspunkt i slike endringer av ansvarsområder kan en komme i skade for å feilaktig konkludere med at endringer i bruk av tvangsmidler skyldes eller avspeiler en endring i enhetens fagprofil og kultur. Selv innen en og samme enhet kan det foreligge alternative forklaringer på en markant økning i bruk av tvangsmidler. I en sikkerhetsenhet med 8 plasser, eller en akuttenhet med 14 plasser kan 1 ny pasient gi substansiell og berettiget økning i bruk av tvangsmidler. Beleggsprosent er en annen faktor som må inkluderes i analyser og tolkinger av forekomst og utviklingstendenser. Ved å korrigere tvangsmiddelbruk med antall sengeplasser får en bare en grov indikasjon på omfanget. For å komme nærmere et sikrere mål må en også korrigere for beleggsprosenten ved de aktuelle analyseenhetene. Det vil gi et presist estimat av hvor stor forekomsten av bruk av Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 3 Metode 21 skjerming og tvangsmiddel var når en korrigerer for hvor mange pasientdøgn som var tilbrakt i den aktuelle enheten. Et eksempel: To enheter med 10 senger hver har begge 100 registrerte tilfeller av skjerming. En ukorrigert sammenligning vil vise at forekomsten er lik. Men siden beleggsprosenten var henholdsvis 50 og 100 var det faktisk dobbelt så høy forekomst av skjerming per sengeplass i enheten med beleggsprosent på 50. 3.3 Framgangsmåte 1. Utarbeide nasjonal oversikt 2. Kontaktperson på hver avdeling og metode for datainnhenting 3. Motta, registrere og skanne innkomne data 4. Videreutvikle database 5. Rekruttere kodere, kvalitetssikre kodingen etc. 6. Kvalitetssikring og analyse av data 7. Utarbeide rapport Figur 3.1 Framdrift i kartleggingen Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 3 Metode 22 1. Utarbeidelse av nasjonal oversikt En komplett nasjonal oversikt over alle helseforetak (HF) og institusjoner med tilhørende kliniske avdelinger med enheter/poster skulle være utgangspunktet for kartleggingen av vedtakene om skjerming og tvangsmidler i 2009. Det viste seg imidlertid tidlig at det ikke var mulig å fremskaffe en slik oversikt. Det førte til betydelig merarbeid at prosjektgruppen selv måtte framskaffe oversikten parallelt med det øvrige arbeidet i prosjektet. Den nasjonale oversikten ble utarbeidet fra flere informasjonskilder. I kvalitetssikringsarbeidet ble den samkjørt opp mot Norsk pasientregister (NPR): Aktivitetsdata i psykisk helsevern for voksne 2008 (da ingen rapport for 2009 forelå før 26.5.2011) og Statistisk sentralbyrå (SSB): Psykisk helsevern for voksne, etter region, tid og statistikkvariabel, 2009. Ingen av disse oversiktene inneholdt komplett informasjon om alle avdelinger med tilhørende enheter som var organisatorisk underlagt hvert HF, ei heller om private institusjoner med avtale med HF. Derfor ble samtlige HF kontaktet telefonisk for å sikre at den nasjonale oversikten inneholdt alle avdelinger og enheter i døgninstitusjoner for voksne godkjent for bruk av tvang. I denne kvalitetssikringsfasen ble flere slike avdelinger og enheter identifisert og kontaktet (se Figur 3.2). Aktivitetsdata psykisk helsevern for voksne, NPR 2008, norsk pasientregister SSB, psykisk helsevern for voksne, etter region, tid og statistikkvariabel, 2009 Ringer HF Nasjonal oversikt 1 Nasjonal oversikt 2 Nasjonal oversikt 3 Nasjonal oversikt 4 Datakilder: Internett Hjemmesider RHF/HF Avdelinger vi ikke hadde på listen: Med vedtak: 1 Uten vedtak: 10 Avdelinger vi ikke hadde på listen: Med vedtak: 1 Uten vedtak: 3 Avdelinger vi ikke hadde på listen: Med vedtak: 4 Uten vedtak: 8 Figur 3.2 Kvalitetssikring av nasjonal oversikt over HF, avdelinger og enheter/poster i psykisk helsevern for voksne 2009 Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 3 Metode 23 2. Kontaktperson på hver avdeling og metode for datainnhenting • • • • Helsedirektoratet, som var oppdragsgiver, henvendte seg til de regionale helseforetakene (RHF) og informerte om oppdraget og om hvem som skulle gjennomføre kartleggingen. Deretter ble alle avdelingene i det psykiske helsevernet for voksne tilskrevet av prosjektgruppen med kopi til RHFene og HFene (se Vedlegg 1). Hver avdeling ble bedt om å oppnevne en kontaktperson som skulle være ansvarlig for datainnsamling fra enhetene/postene på den respektive avdelingen. Når kompetansesenteret fikk henvendelsen fra avdelingens kontaktperson fikk denne elektronisk tilsendt følgende dokumenter: brev til HF, brev fra Helsedirektoratet, avdelingsskjema med opplysninger og prosedyre for innhenting av data, samt navn og mobilnummer til tre av prosjektgruppens deltakere. Disse var tilgjengelige for eventuelle spørsmål og kommentarer. 3. Mottak, registrering og skanning av innkomne data • • • • • Anonymiserte kopier av venstre side i skjermings- og tvangsmiddelprotokollene fra den enkelte avdeling med tilhørende enheter/poster ble mottatt. Deretter ble enhetene/postene/avdelingene som hadde sendt dette, krysset av på den nasjonale oversikten over RHF/HF/avdeling/enheter/poster. På samme oversikt ble også krysset av de enhetene/postene i en avdeling som enten muntlig eller skriftlig oppga at de ikke hadde gjort vedtak om skjerming eller tvangsmidler i 2009. De mottatte kopiene av protokollene samt tilhørende skjema med avdelingsopplysninger ble skannet for å sikre innkomne data. De ble deretter lagt på en server hvor kun definerte personer hadde adgang. Nummerering og skanning av mottatte kopier av protokoller og skjema med avdelingsopplysninger ble gjort på følgende måte: En kopi av en side av protokollen representerte data vedrørende en pasient og fikk ett nummer (se prosedyre for innsamling av data, Vedlegg 2). Hvis det forelå flere sider fra protokollen med data på samme pasient skulle disse stiftes sammen fra avdelingens side. Disse ble nummerert slik: Første kopi i bunken ble gitt nummer 1, osv. I tilfeller der en pasient hadde hatt flere vedtak var bunken av protokollark stiftet sammen og hvert ark for pasient 2 ble nummerert slik: 2.1, 2.2, 2.3 osv. Papirkopiene av protokollene og skjema med avdelingsopplysninger ble senere brukt som datakilde ved koding av vedtakene i databasen (se «5. Kodeprosessen / koding av data», side 25). Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 24 3 Metode 4. Videreutvikling av database Utgangspunktet for kodingen av dataene var en database som et medlem i prosjektgruppen hadde utviklet i forbindelse med et forskningsprosjekt. Denne var designet for å kunne registrere de samme variablene/vedrørende tvangsmidler som inngår i denne kartleggingen. I tillegg måtte databasen utvikles med: • Navn på alle HF/institusjoner/avdelinger ble lagt inn som en rullegardin i databasen • Tekstfelt: navn/nummer for enhet/post • ID-nummer per pasient: et tilfeldig nummer ble aggregert av databasen • ID på databasene. Hver kopi av databasene hadde egen ID-kode: DB1 (database 1), DB2, osv. Dette var nødvendig fordi data ble kodet inn i flere kopier av databasen, og ID-nummeret som databasen genererte for data på den enkelte pasienten, var kun unikt for den enkelte database. Ved å koble IDnummeret for hver pasient og ID for databasen fikk dataene til hver pasient en unik kode. • Opplysinger om skjermingsvedtak: dato/klokkeslett for vedtak iverksatt og dato/klokkeslett for opphør av vedtak, innleggelsesparagraf på det aktuelle tidspunktet, og type og omfang av skjerming • Tekstfelt for opplysninger om enhet/post • Tekstfelt for eventuelle kommentarer fra kodere Koding av enhet/post og HF/institusjon i datafil Dataene for alle vedtakene/episodene ble overført fra databasene til statistikkprogramfilene. Tekstfeltet med opplysinger om enhet/post ble kodet etter Statens helsetilsyns avdelingskodeverk for psykiatriske institusjoner IK–44/89 (se Vedlegg 3). Det ble gjort fordi en avdeling kan inneholde enheter/poster med ulike kategorier av pasienter, f.eks. sikkerhetsenheter og akuttenheter i en og samme avdeling. En unik kode ble gitt til hvert RHF og til hvert HF/institusjon før overføring til statistikkprogramfilene. Funn fra denne kartleggingen for 2009 skal sammenlignes med funn fra tidligere undersøkelser hvor man opererte med følgende avdelingskoder: 61 = akuttavdeling, 62 = korttidsavdeling, 63 = intermediæravdeling, 64 = langtidsavdeling, 65 = rehabiliteringsavdeling, 66 = sterkavdeling (nå sikkerhetsavdeling), 67 = psykogeriatrisk avdeling, 71 = avdeling for unge schizofrene, og kategorien Andre sykehusavdelinger (se Vedlegg 3). De samme kodene ble brukt i kartleggingen vår, bortsett fra kategorien Andre sykehusavdelinger. Så vidt vi har kunnet finne ut inneholder denne kategorien døgninstitusjoner klassifisert som distriktspsykiatrisk senter (DPS) (side 71, Rapport Sintef A8231). I foreliggende kartlegging er DPS døgninstitusjoner en egen kategori (DPS døgn), og spesialavdelinger som Regional avdeling for spiseforstyrrelser (RASP) og Avdeling for personer med psykisk utviklingshemning/autisme. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 3 Metode 25 5. Kodeprosessen / koding av data Data ble kodet av syv kodere som arbeidet i par: en koder leste av protokollen (se Vedlegg 4) og den andre kodet inn i databasen. Hvert par av kodere hadde en egen kopi av databasen. Hver gang nye data ble lagt inn, ble databasen kopiert med dagens dato, slik at siste dato viste den til enhver tid oppdaterte database. Representanter fra prosjektgruppa var tilgjengelig til en hver tid for koderne under kodearbeidet. For å sikre at koderne var så samkjørte som mulig i kodingen av dataene, ble malen «Fremgangsmåte for koding av data i databasen» utarbeidet av prosjektgruppen. I tillegg fikk koderne innføring i lovverk og rasjonale for praktisk bruk av tvangsmidler og skjerming. De fikk også undervisning om sentrale begreper som brukes som dokumentasjon i protokollene. Koding av data fra protokoll til database Databasen genererte et vilkårlig nummer for hver pasient når data ble kodet inn. Dette tallet ble ført på papirkopien av protokollen sammen med initialene til koderen. Tallrekken av de genererte numrene som identifiserte data til den enkelte pasient og koders initialer ble også ført på skjemaet med avdelingsopplysninger for å lette eventuell etterkontroll. På denne måten kunne man lett finne tilbake fra databasen til papirkopien av tvangs- og skjermingsprotokollen. Dokumentasjon av tvangsmiddelvedtak og avlesing av protokoll Tvangsmiddelprotokollene er designet slik at opplysninger om en pasient med tvangsmiddelvedtak strekker seg over to sider i protokollen. På den venstre siden i protokollene dokumenteres data om vedtakene som inngår i kartleggingen (se Vedlegg 4 for tvangsmiddelprotokoll, Vedlegg 8 for skjermingsprotokoll). I tillegg dokumenteres også en del andre data, for eksempel justeringer og forandringer av pasientens leie under et vedtak om mekanisk tvangsmiddelbruk. Disse forandringene av leie skal dokumenteres fortløpende med tidsangivelse, og hver slik forandring av pasientens leie skal føres på en ny linje på den venstre siden i protokollen. Høyre side av protokollene inneholder informasjon om hvem som fatter og iverksetter vedtak, samt eventuelle kommentarer fra kontrollkommisjon. For å finne fram til det enkelte tvangsmiddelvedtak og type, dato/klokkeslett for oppstart og avslutning for hvert vedtak, må man lese hver eneste linje og kolonne i protokollen. Tvangsmiddelprotokollene føres alltid for hånd, av mange forskjellige personer i løpet av en vakt eller et døgn, og med til tider vanskelig lesbar håndskrift. Eksempelet (se Vedlegg 4) viser deler av en tvangsmiddelprotokoll med to vedtak om farmakologiske tvangsmidler (det ene iverksatt mens pasienten var under vedtak om kortvarig fastholding, og det andre vedtaket mens pasienten var under mekanisk tvangsmiddel), to vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler, og et ikke eksakt angitt antall vedtak med kortvarig fastholding. Eksempler på koding av varighet på vedtak om bruk av tvangsmidler En del av oppdraget var også å kartlegge varigheten på vedtakene. Det gjaldt vedtak om isolasjon, mekaniske tvangsmidler, kortvarig fastholding samt skjerming. For at databasen skulle kunne generere varighet måtte tidspunkt og klokkeslett for oppstart og avslutning for hvert vedtak (episode) kodes i databasen. Det viste seg imidlertid at disse opplysningene ikke alltid var fullstendig dokumentert i protokollene. For å unngå vilkårlig og subjektiv koding ble en felles mal for koding av varighetsvariabelen utviklet og brukt. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 26 3 Metode Her følger eksempler på de mest sentrale problemstillingene som dukket opp i forbindelse med koding av varighet på vedtakene: Varighet på episoder med mekaniske tvangsmidler fra tvangsmiddelprotokollen For hver episode i protokollen som hadde et klokkeslett og eventuelt også dato i opphørsrubrikken skulle denne tidsangivelsen kodes som opphør av episoden. I begrunnelsesfeltet i protokollen kom det noen ganger frem at vedtaket ikke var avsluttet, men at det av praktiske grunner var midlertidig opphørt, for så å bli iverksatt igjen. Eksempel: Registrering av ivaretaking av pasientens personlige hygiene dokumentert som: «Dusj/toalettbesøk». I disse tilfellene ble episoden dokumentert i protokollen som opphørt fordi pasienten skulle dusje eller gå på toalettet. Dette ble da kodet som opphør. Ved oppstart noen minutter senere ble det kodet som oppstart med klokkeslett for en ny episode. Denne måten å kode slike episoder på vil gi flere episoder med mekaniske tvangsmidler, men ikke påvirke den totale varigheten av episodene i signifikant grad (se Vedlegg 5). Varighet av to ulike typer tvangsmidler når disse føres parallelt (dvs. samme oppstartstidspunkt) i tvangsmiddelprotokollen Det var tilfeller hvor kortvarig fastholding og enten isolasjon eller mekaniske tvangsmidler var dokumentert på samme linje og rubrikk for vedtak. Det var dermed ikke mulig å vite når vedtaket om kortvarig fastholding sluttet og vedtaket om isolasjon eller mekaniske tvangsmidler ble iverksatt. I slike tilfeller ble opphør av vedtaket om kortvarig fastholding kodet med «manglende opphør» (se Vedlegg 6). Varighet på vedtak om kortvarig fastholding uten tidsangivelse i tvangsmiddelprotokollen Flere episoder med kortvarig fastholding ble rapportert med bare en tidsangivelse. I rubrikken for type tiltak kunne flere episoder med kortvarig fastholding være beskrevet. Tidsangivelsen kunne totalt være på for eksempel en time. I disse tilfellene framkommer ikke oppstartklokkeslett eller klokkeslett for slutt på den enkelte episode, og varigheten av vedtaket kan dermed ikke beregnes i databasen (se Vedlegg 7). Eksempel på koding av varighet på vedtak om skjerming Varighet på vedtak om skjerming i skjermingsprotokollen Eksempelet (se Vedlegg 8) viser et skjermingsvedtak med manglende angivelse av opphør (dato og klokkeslett) i protokollen. Neste vedtak om skjerming på linjen under i protokollen er fattet 14 dager senere. I slike tilfeller besluttet vi å tolke ny vedtaksdato som opphørsdato på det forrige vedtaket. Det er flere eksempler på at der pasienter hadde skjermingsvedtak over lengre tid enn 14 dager, som er øvre grense for varigheten av slike vedtak, ble protokollene ført slik. Her manglet konsekvent opphørsdato, men neste vedtak var konsekvent fattet 14 dager etter forrige vedtak. Forekomsten av disse eksemplene på føring av protokollene illustrert ovenfor ble oppsummert for hvert HF (se Kapittel 4 Resultater). Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 3 Metode 27 6. Kvalitetssikring og analyse av data Vi opprettet to typer datafiler. Pasientfilen oppsummerte følgende data på en linje per pasient: kjønn, sum antall vedtak totalt og antall av hver type tvangsmiddel og skjerming, sum varighet for hvert vedtak og RHF/HF/avdelingskode. Episodefilen besto av informasjon om alle vedtakene (episodene) som var ført i protokollene. Hvert vedtak avspeilet en episode og utgjorde en linje i filen. Etter at vedtakene var kodet og overført til statistikkprogramfiler ble det innrapportert nye vedtak. Disse ble tilføyd de opprinnelige episode- og pasientfilene. Statistisk metode Dobbeltelling av pasienter I denne undersøkelsen hadde vi kun tilgang til anonymiserte data. Vår framgangsmåte innebar at den lokalt ansvarlige kontaktpersonen på hver avdeling heftet alle protokollarkene sammen for den aktuelle pasienten på tvers av avdelingens enheter/poster før de ble anonymisert. Dette ble gjort for å sikre at alle vedtak kom med i undersøkelsen. Det bidro også til å redusere sannsynligheten for at samme pasient skulle bli registrert som en ny pasient på avdelingsnivå. For å kontrollere om vi hadde lykkes med dette sammenlignet vi vårt datamateriale med datamaterialer fra to norske undersøkelser som hadde brukt spesifikke metoder for å hindre dobbeltregistrering (Knutzen, 2002; Knutzen, m.fl., 2007). Denne kontrollen stadfestet at denne typen feilkilde ikke kan ha hatt signifikant innvirkning på resultatene i vår undersøkelse. Det er også viktig å understreke at denne typen feilkilde bare kunne ha påvirket estimatet av antall pasienter, og altså ikke antall vedtak, eller type og varighet på vedtak. Vi kan imidlertid ikke utelukke at enkelte pasienter med flere opphold og med vedtak om skjerming og tvangsmidler er blitt registrert to eller flere ganger, blant annet fordi slike pasienter kan ha vært innlagt på ulike poster og avdelinger i løpet av 2009. Indekser For å kunne sammenligne ulike typer avdelinger med hensyn til hyppighet av skjerming og tvangsmiddelbruk, har vi beregnet følgende indekser for hver post på hver psykiatrisk institusjon. Hvis det på samme institusjon/HF var flere poster med samme avdelingskategori, ble disse postene behandlet som en avdelingskategori. Dette betyr at vi i slike situasjoner beregnet totalt antall vedtak, totalt antall pasienter med vedtak og totalt antall sengeplasser på disse postene. To indekser ble brukt for å korrigere for beleggsprosent: Indeks for tvangsvedtak (ITV) og Indeks for pasienter med vedtak (IP). ITV = (Antall tvangsvedtak) / (Antall sengeplasser · beleggsprosent / 100) IP = (Antall pasienter med vedtak) / (Antall sengeplasser · beleggsprosent / 100) Dersom standardavviket for en indeks innenfor en avdelingskategori er større enn gjennomsnittet, kan dette tolkes som at indeksen varierer mye mellom avdelingene. Gjennomsnittsmål Ved tilnærmet normalfordelte variabler ble aritmetisk gjennomsnitt brukt som sentraltendensmål. Ved skjevfordelte variabler ble median brukt. De statistiske analysene er utført ved hjelp av SPSS, versjon 18.0. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 3 Metode 28 3.4 Metodiske begrensninger Kartleggingen av enheter/institusjoner i psykisk helsevern for voksne i 2009 Vi kan ikke garantere at data for alle pasienter med vedtak er innrapport i denne kartleggingen. Vi investerte store ressurser for å frambringe en komplett oversikt. Dette arbeidet avdekket ytterligere 6 avdelinger med vedtak. Totalt utgjorde dette 59 pasienter med vedtak og 687 vedtak (se Figur 3.2). Tilgjengelighet og fortolkning av data fra tvangsmiddel- og skjermingsprotokoller Tolkbare data Det vises her til eksempler på føringen av tvangsmiddelprotokollen (Vedlegg 4). • «Avlesingen» av protokollene var tidkrevende fordi det viste seg at det var ulik praksis for føring av protokollene, både mellom avdelinger og innenfor en og samme protokoll. Dette gjaldt for eksempel føring av tidspunkt for opphør av et vedtak. • Det ble brukt ulike benevnelser på tvangsmidlene: mekaniske tvangsmidler kunne beskrives som belte, full beltelegging, belteseng, fullt fiksert eller kun bokstaven a, som viser til a. mekaniske tvangsmidler i oversikten over de ulike typer tvangsmidler som står skrevet øverst i høyre kolonne i protokollen (se eksempel på dokumentasjon i tvangsmiddelprotokoll, Vedlegg 4). Dokumentasjonen på korttidsvirkende legemidler i bedøvende eller beroligende hensikt (farmakologisk tvangsmiddel) var som oftest ført med navnet på medikamentet i samsvar med anvisningene i protokollen. Noen ganger kunne medikamentnavnet stå skrevet inn mellom dokumentasjon av andre typer tvangsmidler, eller i den samme kolonnen som et annet vedtak. • Protokollene ble ført for hånd og var til dels vanskelige å tyde. Fortolkning Dette dreide seg først og fremst om varigheten på vedtakene om bruk av mekaniske tvangsmidler og skjerming: Tvangsmidler • Varighet på episoder med mekaniske tvangsmidler fra tvangsmiddelprotokollen (se Vedlegg 5). Vår metode for koding av slike episoder vil kunne gi flere episoder med mekaniske tvangsmidler, men ikke påvirke den totale varigheten av episodene. Denne formen for føring av protokoller er imidlertid bare registrert på 85 episoder på 9 ulike sykehus og er knyttet til et svært lavt antall pasienter. • Varighet av to ulike typer tvangsmidler når disse føres parallelt (dvs. samme oppstartstidspunkt) i tvangsmiddelprotokollen (se Vedlegg 6). Dette gjaldt for 79 vedtak. • Varighet på vedtak om kortvarig fastholding uten tidsangivelse i tvangsmiddelprotokollen (se Vedlegg 7). Skjerming Tabell 3.1 øverst på neste side viser at presisjonsnivået på angitt varighet varierte. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 3 Metode 29 Tabell 3.1 Oversikt over kvalitet på dokumentasjon av varigheten av skjermingsvedtak i skjermingsprotokoll: Presisjonsnivå på angitt varighet Eksakt angivelse Manglet tidspunkt for opphør Angitt i dager/uker uten tidspunkt for start/opphør Manglet start dato Manglet dato for start og opphør 215 886 68 47 43 Datakvalitet Se Dobbelttelling av pasienter side 27 for beskrivelse av hvordan vi kontrollerte for eventuelle dobbeltregistreringer av enkeltpasienter. I de tidligere undersøkelsene i 2001, 2003, 2005 og 2007 ble følgende prosedyre for koding brukt: En kontaktperson ble oppnevnt for hvert sykehus/institusjon. Denne personen skulle samle inn data for alle avdelinger innenfor det aktuelle sykehuset eller institusjonen. Hver pasient med vedtak skulle gis et unikt nummer slik at pasienten kun ble talt en gang uavhengig av om vedkommende hadde vært innlagt på flere avdelinger med vedtak i løpet av det året man kartla vedtakene. Det skulle vise seg at 9 av institusjonene i 2001 (side 11, Rapport STF78 A025017), og inntil 10 av institusjonene i 2007 oppga at de ikke hadde greidd å gjennomføre dette. Metoden gikk ut på at alle data om vedtakene skulle summeres manuelt per pasient og føres manuelt inn i et skjema hvor alle data per pasient ble ført på en linje. De anslo også at de hadde en 2 % overestimering av pasientantallet (side 30, Rapport Sintef A8231). Dokumentasjon av vedtak andre steder enn i de foreskrevne protokollene I denne undersøkelsen kom det fram at et HF førte dokumentasjon av skjerming i det elektroniske journalsystemet DIPS, og ikke i protokollene som var datakilden i denne kartleggingen. Dette gjaldt 37 vedtak (to med forlengelse) om skjerming. Da disse vedtakene var kartlagt separat fra vedtakene om tvangsmidler fra samme HF, var det ikke mulig å knytte vedtakene til pasienter. For ikke å overestimere antall pasienter på dette HFet ble summen av vedtak lagt i episodefilen, men ikke antallet pasienter som disse vedtakene gjaldt. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 4.1 Nasjonal oversikt over vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming I mandatet sto følgende angående å frambringe en nasjonal oversikt: «Tilbyder bes beskrive sine strategier for å sikre at alle avdelinger er med i dataleveransen, samt hvordan eventuelle hull i datamaterialet tenkes håndtert.» Vi har gitt en oversikt over dette i metodekapittelet (se Figur 3.2, side 22). Der fremkommer også resultatet av vår framgangsmåte for å «dekke hull i datamaterialet». Vi fant ytterligere 6 avdelinger som hadde gjort vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming og 21 nye avdelinger som rapporterte at de ikke hadde gjort slike vedtak i 2009. Dette har direkte relevans for denne delen av mandatet: «Data skal samles inn på en slik måte at det muliggjør sammenlikning med resultatene fra tidligere gjennomførte kartlegginger.» Hovedutfordringer i forhold til å kunne sammenlikne med funn fra tidligere undersøkelser har vært: • Forskjellige metoder vil med stor sannsynlighet gi forskjellig nøyaktighet • Forskjellig nøyaktighet gir forskjellige funn • Vi har ikke lyktes i å frambringe en detaljert oversikt over hvilke metoder som er brukt i tidligere undersøkelser Dette vil i klartekst si at alle sammenligninger av funn som presenteres i denne rapporten må tolkes med stor forsiktighet. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 31 4.2 Resultater 2009 Antall pasienter med vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming Tabell 4.1 Antall pasienter med vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming gruppert etter antall vedtak, 2009 Antall pasienter med vedtak totalt og fordelt på kjønn Antall pasienter gruppert i prosent etter antall vedtak 1 2 3–4 5–9 10–19 20+ Totalt Totalt 2432 42,3 20,3 17,6 11,2 5,5 3,1 100 Menn 1200 42,9 21,3 17,3 11,9 4,4 2,2 100 Kvinner 1093 41,4 18,9 18,2 11,0 6,3 4,1 100 Antall pasienter der opplysninger om kjønn manglet:139 (0,06 % av pasientene) Figur 4.1 Antall pasienter fordelt på type vedtak, 2009 1600 1406 1400 1200 1065 1000 712 800 2009 574 600 400 114 200 0 mekanisk farmakologisk isolering holding skjerming Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 32 Figur 4.2 Antall pasienter fordelt på type vedtak og kjønn, 2009 800 713 700 600 500 617 584 432 mann 400 335 341 kvinne 320 300 opplysning mangler 215 200 100 49 36 55 44 15 39 74 0 mekanisk farmakologisk isolering holding skjerming Hovedfunn: For hele året 2009 ble det fattet vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming for 2432 pasienter (Tabell 4.1). I over 60 % av tilfellene var dette avgrenset til 1–2 vedtak per pasient, men en mindre andel pasienter hadde et veldig høyt antall vedtak. Dette avspeiles i at 23 % av vedtakene var knyttet til bare 1 % av pasientene. Menn (52,3 % av alle vedtakene) hadde flere vedtak enn kvinner (47,6 %). Denne tendensen var tydeligst når det gjaldt skjerming og mekaniske tvangsmidler, mens det var en større andel vedtak om kortvarig fastholding for kvinner enn for menn (Figur 4.2). Siden en og samme pasient kunne ha vært underlagt flere tiltak, er tallene i Figur 4.1 og Figur 4.2 høyere enn det totale antallet pasienter angitt i Tabell 4.1. Varighet Total varighet for alle tvangsmidler (unntatt farmakologiske) var 45656 timer, og 115980 timer for skjerming. Vi gjør oppmerksom på at bare 23,5 % av skjermingsvedtakene hadde eksakt angivelse av varighet. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 33 Fordeling og varighet av vedtak for tvangsmidler og skjerming Figur 4.3 Antall vedtak tvangsmidler og skjerming, 2009 4500 4426 4000 3500 2689 3000 2500 1875 2000 2009 1680 1500 1000 269 500 0 mekanisk farmakologisk isolering holding skjerming Som vist i Figur 4.3 var antall vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler klart høyest og isolasjon lavest. Tallene for de andre vedtakstypene var: skjerming 2689, korttidsvirkende legemidler 1875 og kortvarig fastholding 1680. Gjennomgangen av vedtakene (Tabell 4.2, 4.4, 4.5, 4.7 og 4.9) for de fire tvangsmidlene og skjerming dekker: vedtak fordelt på kjønn og prosentvis fordeling av antall vedtak per pasient. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 34 Mekaniske tvangsmidler Tabell 4.2 Vedtak om mekaniske tvangsmidler alle pasienter fordelt på kjønn, institusjoner for psykisk helsevern for voksne, 2009 Antall pasienter Antall pasienter gruppert i prosent etter antall vedtak Antall Vedtak – varighet vedtak med vedtak Total Median om mekaniske Vedtak tvangsmidler 1 2 3–4 5–9 10–19 20+ med N N vedtak vedtak vedtak vedtak vedtak vedtak varighet timer 1065 Totalt 100 % 584 Menn 100 % 432 Kvinner 100 % 56,8 61,2 48,9 16,9 11,2 18,7 9,2 14,9 9,1 7,6 14,9 11,9 3,0 4426 4200 3,25 1768 1678 6,00 2530 2436 2,25 2,7 1,6 1,6 5,1 4,3 Manglende opplysninger om kjønn: 49 pasienter, 128 vedtak Manglende angivelse av varighet på vedtak for kvinner: 94, og for menn: 90 Funn: Totalt hadde denne typen vedtak blitt brukt overfor 1065 pasienter. Av disse var det flere menn enn kvinner. Varigheten var nesten tre ganger så lang hos menn. Begge kjønn hadde en hovedtyngde på maksimalt 4 vedtak. Tabell 4.3 Varighet ved bruk av mekaniske tvangsmidler, 2009 Antall pasienter med mekaniske tvangsmidler N Antall vedtak med varighet 1065 Totalt 100 % 4200 N Varighet på vedtak om mekaniske tvangsmidler: Prosentvis fordeling i varighetsgrupper (timer) 0– 0,49 0,50– 0,99 1– 1,99 2– 4,99 5– 9,99 10– 19,99 20– 49,99 50– 99,99 100– 408,99 409– 3,0 9,5 21,1 27,5 16,6 14,2 5,3 1,7 0,9 0,2 226 vedtak med mekaniske tvangsmidler manglet angivelse av varighet Funn: Knapt 60 % av vedtakene om mekaniske tvangsmidler varte fra 30 minutter til 5 timer. Hovedtyngden av vedtakene (ca. 80 %) varte under 10 timer. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 35 Korttidsvirkende legemidler Tabell 4.4 Vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler fordelt på antall vedtak og kjønn, 2009 Antall pasienter Antall pasienter gruppert i prosent etter antall vedtak med vedtak om korttidsvirkende legemidler N 1 2 3–4 5–9 10–19 20+ 712 Totalt 100 % 335 Menn 100 % 341 Kvinner 100 % 54,6 54,5 55,4 20,5 22,2 17,9 13,3 13,6 13,5 8,5 8,2 8,7 2,4 1,1 3,5 Antall vedtak Antall vedtak per pasient N Gjennomsnitt 1875 2,63 812 2,45 945 2,81 1,0 0,7 1,3 Manglende opplysninger om kjønn: 36 pasienter, 118 vedtak Funn: Det ble fattet totalt 1875 vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler. Et noe større antall vedtak involverte kvinner. Dette forklares først og fremst gjennom at kvinner hadde et høyere gjennomsnitt når det gjelder antall vedtak. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 36 Isolasjon Tabell 4.5 Vedtak om isolasjon og varighet fordelt på kjønn, 2009 Antall pasienter Antall pasienter gruppert i prosent etter antall vedtak Antall Varighet – vedtak med vedtak om vedtak Vedtak Median isolasjon med varighet timer N N 1 2 3–4 5–9 10–19 20+ 114 Totalt 100 % 60,4 18,8 8,3 8,3 4,2 269 214 0,53 84 63 0,57 130 101 0,5 0 55 Menn 100 % 73,9 13,0 8,7 4,3 0 0 44 Kvinner 100 % 52,3 31,8 2,3 2,3 11,4 0 Manglende opplysninger om kjønn: 15 pasienter, 55 vedtak Manglende opplysninger om varighet på vedtak for kvinner: 29 vedtak, og for menn: 21 vedtak Tabell 4.6 Varighet av vedtak om isolasjon, 2009 Antall pasienter med vedtak om isolasjon N 269 Totalt 100 % Antall vedtak med varighet N Varighet på vedtak om isolasjon: Prosentvis fordeling i varighetsgrupper (timer) 0– 0,49 0,5– 0,99 1– 1,99 2– 4,99 5– 9,99 10– 19,99 20– 49,99 50– 99,99 100– 408,99 409– 36,0 25,2 21,0 11,7 2,8 1,9 0,5 0,5 0,5 0 214 Manglende opplysninger om varighet på vedtak om isolasjon: 55 pasienter Funn: Isolasjon er det minst brukte tvangsmiddelet med 269 vedtak totalt. Ingen markante kjønnsforskjeller når det gjelder antall pasienter, vedtak eller antall vedtak per person. Over 80 % av vedtakene varte kortere enn 2 timer. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 37 Kortvarig fastholding Tabell 4.7 Vedtak om kortvarig fastholding fordelt på antall vedtak og kjønn, 2009 Antall pasienter Antall pasienter gruppert i prosent etter antall vedtak Antall Varighet – vedtak vedtak med vedtak Vedtak Median om kortvarig med fastholding varighet timer 1 2 3–4 5–9 10–19 20+ N N 574 Totalt 100 % 57,6 16,9 11,4 9,3 3,0 1680 1456 0,17 464 408 0,14 1044 903 0,17 1,7 215 Menn 100 % 63,1 16,2 10,6 7,8 1,7 0,6 320 Kvinner 100 % 56,7 16,4 11,9 9,6 2,7 2,4 Manglende opplysninger om kjønn: 39 pasienter, 172 vedtak Tabell 4.8 Varighet av kortvarig fastholding inndelt i perioder (timer), 2009 Antall pasienter med kortvarig fastholding N Antall vedtak med varighet 574 Totalt 100 % 1456 N Varighet på vedtak om kortvarig fastholding: Prosentvis fordeling i perioder (timer) 0– 0,49 0,50– 0,99 1– 1,99 2– 4,99 5– 9,99 10– 19,99 20– 49,99 83,0 10,2 4,3 1,6 0,5 0,1 0,3 Manglende opplysninger om varighet på 224 vedtak Funn: Totalt 1680 vedtak ble fattet og flere kvinner enn menn ble underlagt denne vedtakstypen. Den mest markante kjønnsforskjellen var at antall vedtak per kvinne var høyere enn for menn, mens varighet per vedtak var tilnærmelsesvis likt for begge kjønnene. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 38 Skjerming Tabell 4.9 Vedtak om bruk av skjerming fordelt på antall vedtak og kjønn, 2009 Antall pasienter med vedtak om skjerming N 1406 Totalt 100 % 715 Menn 100 % 617 Kvinner 100 % Antall pasienter gruppert i prosent etter antall vedtak Totalt Varighet – vedtak antall vedtak Vedtak Median med varighet timer 1 2 3–4 5–9 10–19 20+ N 65,1 66,1 63,7 17,3 17,6 17,2 10,9 9,7 5,2 1,4 5,0 12,2 634 139,5 1317 299 96,00 1169 280 174,95 0,2 1,2 5,0 2689 0,5 1,8 0,0 Manglende opplysninger om kjønn: 74 pasienter, 203 vedtak Manglende opplysninger om varighet i vedtak for kvinner 889 vedtak, og for menn 1018 vedtak Tabell 4.10 Sum varighet av vedtak om skjerming inndelt i perioder (timer), 2009 Antall pasienter med skjermingsvedtak N 1406 Totalt 100 % Antall vedtak med varighet Varighet på skjermingsvedtak: Prosentvis fordeling i varighetsgrupper (timer) 0– 0,49 0,5– 0,99 1– 1,99 2– 4,99 5– 9,99 10– 19,99 20– 49,99 50– 99,99 100– 408,99 409– N 634 100 % 1,7 4,7 5,2 5,0 2,1 5,5 11,5 10,9 51,1 2,2 Manglende opplysninger om varighet på 2055 vedtak om skjerming Funn: En stor andel av skjermingsvedtakene mangler opplysninger om varighet av tiltak. Dette setter klare begrensninger for tolkingen av data. Med dette forbeholdet i mente ser det ut til at skjerming av kvinner varte nesten dobbelt så lenge som for mennene. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 39 Forklaring av indeksen som korrigerer for beleggsprosent Indeksen er brukt for å bidra til at forekomsttallene (gjennomsnitt per avdelingstype i tabellene) gir et mer sammenlignbart bilde av hver avdelingstypes gjennomsnitt for hvor mange pasienter som ble underlagt tvangsmidler og skjerming (tabell 4.11), og hvor mange vedtak som ble fattet (tabell 4.12). Gjennomsnittet avspeiler antall pasienter (tabell 4.11) som reelt sett hadde vært underlagt tvangsmidler og skjerming av totalt antall pasienter som hadde vært innlagt i 2009 innen hver avdelingstype. Det samme gjelder vedtak (tabell 4.12). Hvis vi ikke hadde korrigert for antall plasser og beleggsprosent, ville tallene blitt misvisende når en sammenligner de forskjellige avdelingstypene i de to tabellene. Funn fra både nasjonale og internasjonale studier har vist at skjerming og tvangsmidler brukes mest i forhold til pasienter med bestemte typer lidelser, samspillvansker og atferdsuttrykk. Forekomsten av dette varierer mellom forskjellige avdelingstyper. Skulle en ha gjort en pålitelig sammenligning mellom avdelingstyper måtte en også ha korrigert for antall pasienter med disse kjennetegnene innen hver avdelingstype. Vi hadde ikke tilgang til forekomst av disse kjennetegnene, og tabellene må også av den grunn tolkes med stor forsiktighet. Et annet viktig poeng i tolking av tabellene er det oppgitte standardavviket til gjennomsnittet for hver avdelingstype (se tabellene). Standardavviket for gjennomsnittlig antall pasienter og vedtak er et mål på hvor store forskjeller det er mellom ulike avdelinger innen den aktuelle avdelingstypen. Hvis standardavviket er stort, er det stor spredning (enkeltavdelinger innen samme avdelingstype har store forskjeller seg imellom når det gjelder gjennomsnittlig antall pasienter og vedtak). En tommelfingerregel er at hvis standardavviket er tilnærmelsesvis like stort som eller større enn gjennomsnittet, så kan det reises tvil om hvor representativ den felles gjennomsnittsverdien er for den enkelte avdelingstypen. Ser en på standardavviket innen de forskjellige avdelingstypene i de to tabellene så er det med unntak av 85 Spesialavdelinger så stort at vi kan slutte at forskjellen innen hver avdelingstype når det gjelder pasienter og vedtak er stor. Det vil si at mange avdelinger har høyere og mange har lavere gjennomsnitt enn det indeksen viser. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 40 Tabell 4.11 Indeks for gjennomsnittlig antall pasienter med vedtak innen hver avdelingstype (Indeksen er en korrigering for at det er forskjeller mellom avdelingstypene når det gjelder antall sengeplasser og beleggsprosenter.) Basert på indeks IP = (Antall pasienter med vedtak) / (Antall sengeplasser · beleggsprosent / 100) Avdelingskategori Statens helsetilsyns kodeverk for psykiatriske institusjoner (rundskriv IK–44/89) IP Gjennomsnitt Standardavvik 61 Akuttavdeling 3,53 3,10 62 Korttidsavdeling 63 Intermediær avdeling 0,76 0,64 0,84 0,59 64 Langtidsavdeling 0,58 0,59 65 Rehabiliteringsavdeling 0,62 0,55 66 Sterkavdeling ** 67 Psykogeriatrisk avdeling 0,83 0,35 0,34 0,25 71 Avdeling for unge schizofrene 0,15 0,12 80 Døgnavdeling DPS* 0,31 0,35 85 Spesialavdelinger* 1,45 0,93 * Nye egendefinerte avdelingskategorier, se side 24 ** Sterkavdeling benevnes i dag som sikkerhetsavdeling Funn: Når en korrigerte for beleggsprosent hadde akuttpsykiatriske avdelinger høyest antall pasienter med vedtak, fulgt av spesialavdelinger og sterkavdelinger. Standardavviket for de fleste avdelingskategoriene viser at det er forskjeller mellom postene innen samme avdelingskategori når det gjelder antall pasienter med vedtak. Bare gjennomsnitt antall pasienter i spesialavdelings- og sterkavdelingskategorien ser ut til å være representativt for postene innen hver av de to avdelingskategoriene. Tabell 4.12 Indeks for gjennomsnittlig antall vedtak innen hver avdelingstype (Indeksen er en korrigering for at det er forskjeller mellom avdelingstypene når det gjelder antall sengeplasser og beleggsprosenter.) Basert på indeks ITV = (Antall tvangsvedtak) / (Antall sengeplasser · beleggsprosent / 100) Avdelingskategori Statens helsetilsyns kodeverk for psykiatriske institusjoner (rundskriv IK–44/89) ITV Gjennomsnitt Standardavvik 61 Akuttavdeling 13,7 9,9 62 Korttidsavdeling 63 Intermediær avdeling 3,2 1,9 3,8 2,3 64 Langtidsavdeling 4,5 5,2 65 Rehabiliteringsavdeling 2,7 2,7 66 Sterkavdeling 7,5 7,2 67 Psykogeriatrisk avdeling 2,8 6,8 71 Avdeling for unge schizofrene 80 Døgnavdeling DPS* 0,2 1,0 0,2 1,1 85 Spesialavdelinger* 8,1 3,4 * Nye egendefinerte avdelingskategorier Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 41 Funn: Akuttpsykiatriske avdelinger har høyest forekomst av vedtak, fulgt av spesialavdelinger og sterkavdelinger. Standardavviket for alle avdelingskategoriene unntatt spesialavdelingene viser at det er forskjeller mellom postene innen samme avdelingskategori når det gjelder antall vedtak. Den største forskjellen innen en og samme avdelingskategori fant vi i psykogeriatriske avdelinger. Tabell 4.13 Totalt antall vedtak fordelt på avdelingstype Avdelingskategori Statens helsetilsyns kodeverk for psykiatriske institusjoner (rundskriv IK–44/89) Antall vedtak per pasient Antall pasienter med vedtak Gjennomsnitt antall vedtak per pasient 1707 3,9 62 Korttidsavdeling 60 4,3 63 Intermediær avdeling 64 Langtidsavdeling 181 62 3,3 10,3 65 Rehabiliteringsavdeling 60 4,2 66 Sterkavdeling 174 9,9 67 Psykogeriatrisk avdeling 70 6,2 71 Avdeling for unge schizofrene 7 1,4 80 Døgnavdeling DPS* 85 Spesialavdelinger* 85 19 3,6 6,6 61 Akuttavdeling Opplysninger mangler på 7 pasienter * Nye egendefinerte avdelingskategorier Funn: Gjennomsnittet for antall vedtak per pasient innen hver avdelingskategori viser at langtidsavdelingene har høyest antall vedtak. Deretter kommer sterk – og spesialavdelingene. Akuttpsykiatriske avdelinger derimot har et betydelig lavere gjennomsnitt enn de ovennevnte avdelingskategoriene. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 42 Tabell 4.14 Tvangsmidler og skjerming etter avdelingstype, antall pasienter, vedtak og varighet, 2009 Statens helsetilsyns kodeverk for psykiatriske institusjoner (rundskriv IK–44/89) Antall pasienter Antall vedtak Varighet på vedtak om tvangsmidler (ekslusive skjermingsvedtak) pasienter % vedtak % Varighet i timer % 1707 70,2 6590 60,2 31568 69,1 Korttidsavdeling (62) 60 2,5 257 2,3 512 1,1 Intermediær avdeling (63) 181 7,4 602 5,5 653 1,4 Langtidsavdeling (64) 62 2,5 639 5,8 1720 3,8 Rehabiliteringsavdeling (65) 60 2,5 249 2,3 1102 2,4 Sterkavdeling (66) 174 7,2 1715 15,7 9439 20,7 Psykogeriatrisk avdeling (67) 70 2,9 436 4,0 383 0,8 Avdeling for unge schizofrene (71) 7 0,3 10 0,1 2 0,0 Døgnavdeling DPS (80)* 85 3,5 304 2,8 71 0,2 Spesialavdelinger (85)* 19 0,8 125 1,1 17 0,0 Opplysninger mangler 7 0,3 12 0,1 189 0,4 2432 100 10939 100 45656 100 Akuttavdeling (61) Total Skjermingsvedtak registrert annet sted enn i skjermingsprotokollen 37 * Nye egendefinerte avdelingskategorier Opplysninger om varighet mangler på 224 vedtak om bruk av kortvarig fastholding Opplysninger om varighet mangler på 55 vedtak om bruk av isolasjon Opplysninger om varighet mangler på 226 vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler Opplysninger om varighet mangler på 2055 vedtak om bruk av skjerming Funn: Akutt-, intermediær – og sterkavdelinger hadde de fleste pasientene med vedtak (84.8 %). Akutt- og sterkavdelingene sto for 75.9 % av samtlige vedtak, og for 89.7 % av varigheten av alle tvangsmiddelvedtakene. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 43 Tabell 4.15 Tvangsmidler og skjerming etter avdelingstype, fordelt på antall vedtak etter type tvangsmiddel og skjerming, 2009 Statens helsetilsyns kodeverk for psykiatriske institusjoner (rundskriv IK–44/89) Akuttavdeling (61) Antall vedtak etter type tvangsmiddel og skjerming i absolutte tall og prosent (%) Mekaniske Korttids tvangs virkende midler legemidler Isolering Kortvarig Skjerming fastholding Totalt (prosent) 2890 1272 127 778 1523 6590 (60,2) Korttidsavdeling (62) 73 24 2 51 107 257 (2,3) Intermediær avdeling (63) 141 66 36 101 258 602 (5,5) Langtidsavdeling (64) 373 37 4 100 125 639 (5,8) Rehabiliteringsavdeling (65) 57 21 11 64 96 249 (2,3) Sterkavdeling (66) 841 139 57 301 377 1715 (15,7) Psykogeriatrisk avdeling (67) 35 218 18 127 38 436 (4,0) Avdeling for unge schizofrene (71) 0 0 0 3 7 10 (0,1) Døgnavdeling DPS (80)* 13 80 13 87 111 304 (2,8) Spesialavdelinger (85)* 2 18 1 66 38 125 (1,1) Opplysninger mangler 1 0 0 2 9 12 (0,1) 4426 1875 269 1680 2689 10939 (100) Totalt Skjermingsvedtak registrert annet sted enn i skjermingsprotokollen 37 * Nye egendefinerte avdelingskategorier Funn: Akutt- og sterkavdelingene sto for ¾ av alle vedtak. Vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler forekom hyppigst på begge disse avdelingene. Korttidsvirkende legemidler ble brukt i større grad på akuttavdelingene enn på sterkavdelingene. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 44 4.3 Sammenligning av funn i 2009 med funn fra 2001–2007 Figur 4.4 Antall pasienter med vedtak om tvangsmidler og skjerming, 2001–2009 1600 1400 1200 2001 1000 2003 800 2005 600 2007 400 2009 200 0 mekanisk farmakologisk isolering holding skjerming Funn: Vi og andre forskere har tidligere beskrevet metodiske begrensninger ved å sammenligne undersøkelser som sannsynligvis er basert på forskjellige metoder. Samme forbehold gjelder selv om vi her avgrenser til en sammenligning mellom de to siste undersøkelsene som ble gjort i 2007 og 2009. Det samlede antallet pasienter med vedtak økte med 314 pasienter. Den relativt sett største økningen kom som vedtak om kortvarig fastholding og skjerming. Antall pasienter med vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler gikk noe ned. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 45 Tabell 4.16 Antall pasienter med vedtak om tvangsmidler og skjerming etter avdelingstype, 2007–2009 Statens helsetilsyns kodeverk for psykiatriske institusjoner (rundskriv IK–44/89) 2007 2009 Antall pasienter % Antall pasienter % Akuttavdeling (61) 1579 75 1707 70,2 Korttidsavdeling (62) Intermediær avdeling (63) 172 8 241 9,9 Langtidsavdeling (64) 78 4 62 2,5 Rehabiliteringsavdeling (65) 58 3 60 2,5 Sterkavdeling (66) 150 7 174 7,2 Psykogeriatrisk avdeling (67) 58 3 70 2,9 Avdeling for unge schizofrene (71) 8 0 7 0,3 Andre sykehusavdelinger Døgnavdeling DPS (80)* 15 1 85 3,5 Spesialavdeling (85)* 19 0,8 Mangler opplysinger om avdelingskode 7 0,3 2432 100 Totalt antall pasienter med vedtak 2118 100 * Nye egendefinerte avdelingskategorier Funn: Det er små endringer og følgelig ingen klare tendenser å finne. Akuttavdelingene har hatt en reduksjon på knapt 5 %, men avdelinger med lignende funksjoner (Korttidsavdelinger og DPS) har hatt en tilsvarende økning. Dette avspeiler muligens metodiske problemer med å gjøre sammenligninger på avdelingsnivå der funksjoner i forskjellige avdelingskategorier til dels overlapper. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 46 Figur 4.5 Antall vedtak, tvangsmidler og skjerming, 2001–2009 6000 5000 4000 2001 2003 3000 2005 2007 2009 2000 1000 0 mekanisk farmakologisk isolering holding skjerming Funn: Antall vedtak økte mest for kortvarig fastholding, skjerming og mekaniske tvangsmidler. De andre var relativt stabile for de to målingene. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 47 Tabell 4.17 Antall vedtak om tvangsmidler og skjerming etter avdelingstype, 2007–2009 Statens helsetilsyns kodeverk for psykiatriske institusjoner (rundskriv IK–44/89) 2007 2009 Antall vedtak % Antall vedtak % Akuttavdeling (61) 5503 60 6590 60,2 Korttidsavdeling (62) Intermediær avdeling (63) 1054 11 909 7,8 Langtidsavdeling (64) 526 6 639 5,8 Rehabiliteringsavdeling (65) 548 6 249 2,3 Sterkavdeling (66) 1169 13 1715 15,7 Psykogeriatrisk avdeling (67) 273 3 436 4,0 Avdeling for unge schizofrene (71) 23 0 10 0,1 Andre sykehusavdelinger Døgnavdeling DPS (80)* 86 1 304 2,8 Spesialavdeling (85)* 185 1,1 Mangler opplysninger om avdelingskode 12 0,1 10939 100 Totalt antall vedtak Skjermingsvedtak registrert annet sted enn i skjermingsprotokollen 9182 100 37 * Nye egendefinerte avdelingskategorier Funn: Avdelingsfordelingen viser at for begge årene så står akuttavdelinger og sterkavdelinger for over 80 % av vedtak om tvangsmidler og skjerming. Rehabiliteringsavdelingene har den største reduksjonen og sterkavdelingene den største økningen. Dette er avdelinger som i flere HF delvis har et felles grensesnitt for hvilke pasienter de behandler. Behandling av ekstremt utagerende pasienter er dessuten en av hovedoppgavene til sterkavdelingene og noen få pasienter kan bidra sterkt til ustabilitet i antall vedtak som er blitt fattet. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 48 Figur 4.6 Varighet: mekaniske tvangsmidler, isolering og kortvarig fastholding, 2001–2009 45000 40000 35000 30000 2001 25000 2003 20000 2005 2007 15000 2009 10000 5000 0 mekanisk isolering holding Funn: Det kan se ut som det har vært en markant økning i varighet av vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler, men dette kan som tidligere nevnt også være en effekt av den grundige framgangsmåten vi brukte for å fastsette varighet i vår undersøkelse. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 4 Resultater 49 Tabell 4.18 Varighet på vedtak om tvangsmidler etter avdelingstype, 2007–2009 2007 varighet (unntatt skjermingsvedtak) timer % 18652 54 7038 20 2009 varighet (unntatt skjermingsvedtak) timer 31568 1165 % 69,1 2,6 Langtidsavdeling (64) 1645 5 1720 3,8 Rehabiliteringsavdeling (65) 402 1 1102 2,4 Sterkavdeling (66) 6563 19 9439 20,7 Psykogeriatrisk avdeling (67) 59 0 383 0,8 Avdeling for unge schizofrene (71) 6 0 2 0,0 138 0 71 0,2 Spesialavdeling (85)* 17 0,0 Mangler opplysninger om avdelingskode 189 0,4 45656 100 Statens helsetilsyns kodeverk for psykiatriske institusjoner (rundskriv IK–44/89) Akuttavdeling (61) Korttidsavdeling (62) Intermediær avdeling (63) Andre sykehusavdelinger Døgnavdeling DPS (80)* Totalt varighet vedtak 34503 100 * Nye egendefinerte avdelingskategorier Funn: Varighet av vedtatt bruk av tvangsmidler økte med 15,1 % i akuttavdelingene. Samtidig kom en større (17,5 %) reduksjon i korttidsavdelingene. Dette gjør denne endringen vanskelig å tolke. Ser en imidlertid på de to avdelingskategoriene samlet så finner en økning i varighet på 6692 timer fra 2007 til 2009. Sterkavdelingene hadde en økning på 2876 timer. Kjønnsfordeling Vi viser til metodekapittelet for gjennomgang av begrensninger når det gjelder sammenligning mellom 2007 og 2009 kartleggingen og mellom kjønnene. Antall pasienter med vedtak Det var tilnærmelsesvis likt antall menn og kvinner med vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i 2009. I 2007 var det flest menn som hadde blitt underlagt mekaniske og farmakologiske tvangsmidler og flest kvinner som hadde vedtak om kortvarig fastholding. Antall menn og kvinner med vedtak om isolering og skjerming var tilnærmelsesvis likt. I 2009 hadde flere menn enn kvinner vedtak om mekaniske tvangsmidler og skjerming. Kvinner så fortsatt ut til å ha flere vedtak om kortvarig fastholding, mens en ikke fant kjønnsforskjeller for isolering og farmakologiske tvangsmidler. Antall vedtak per pasient Mens kvinner så ut til å ha uendret forekomst av totalt antall vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming, var tallene høyere i 2009 enn i 2007 for menn. Begge kartleggingene viste imidlertid at kvinner totalt sett hadde flere vedtak. Ved begge målinger gjaldt denne forskjellen mekaniske og farmakologiske tvangsmidler, samt kortvarig fastholding. Det var ubetydelige forskjeller og lave tall når det gjelder isolering, mens kvinner hadde flere vedtak om skjerming i 2007. I 2009 hadde dette snudd til at menn hadde flere vedtak om skjerming. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 5 Konklusjoner, begrensninger og anbefalinger Denne delen er delt i tre: Noen hovedfunn, noen metodiske begrensninger i vår undersøkelse, og noen anbefalinger i forhold til framtidig forskning 5.1 Konklusjoner Totalt ble det fattet 10 939 vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming overfor 2432 pasienter. Vedtak om bruk mekaniske tvangsmidler var det hyppigst brukte tvangsmiddelet og isolering ble brukt sjeldnest. Akuttavdelinger sto for 60 % av samtlige vedtak og sammen med sikkerhetsavdelingene hadde de 75 % av alle vedtak om bruk av tvangsmiddel og skjerming. Det var store variasjoner mellom de forskjellige helseforetakene når det gjaldt bruk av tvang og skjerming. Siden vår undersøkelse ikke kontrollerte for faktorer som kunne forklare disse forskjellene, kan vi ikke konkludere om årsaker til denne spredningen. En annen viktig gruppe av funn er knyttet til grunnleggende metodiske spørsmål: Hvilken datainnhentingsmetode gir pålitelige data, hvordan sikres datakvaliteten, og på hvilket organisasjonsnivå (HF, sykehus, institusjon, avdeling, post) bør undersøkelsen gjøres ? Datainnhentingsmetode og datakvalitet Ifølge beskrivelsene av datainnhentingsmetode i de tidligere rapportene, baserte de seg på å sende ut et skjema som avdelingene skulle fylle ut. Alle registrerte episoder skulle overføres fra tvangsmiddelprotokollene til dette skjemaet av den enkelte avdeling. Dette er beskrevet som «manuell, skjemabasert innhenting av data». Det betyr at en rekke forskjellige personer har gjort overføringsarbeidet fra protokollene til dataskjemaet. Ut fra våre erfaringer med å gjøre disse overføringene fra protokoll til analyserbare data, ser vi betydelige svakheter i den metoden som er brukt i tidligere undersøkelser: • Vi erfarte at kvaliteten på protokollene kunne variere når det gjaldt informasjon om tiltak, varighet, etc. Dette innebar at vi måtte utarbeide og bruke et sett med felles beslutningsregler, ikke bare med hensyn til uklare nedtegnelser i protokollene, men også når det gjaldt data som var lette å lese, men som likevel forutsatte at koderne fikk helsefaglig veiledning for å kunne kode på en reliabel og enhetlig måte. • Det foreligger ingen beskrivelse i de tidligere rapportene om hvordan en sikret best mulig likhet i overføring fra protokoll til analyseskjema. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 5 Konklusjoner, begrensninger og anbefalinger • • 51 Dette reiser tvil om påliteligheten til en sammenligning mellom våre data og data fra tidligere kartlegginger. Det kan være at dataene er sammenlignbare, men siden vi ikke vet dette med sikkerhet, må som tidligere beskrevet eventuelle sammenligninger tolkes med forsiktighet. Denne tvilen styrkes også av at det i tidligere rapporter er reist et berettiget forsiktighetsvarsel på grunn av metodiske svakheter knyttet til pasienter som er overført mellom avdelinger, data om skjerming, data om isolering etc. Det er viktig at en sikrer en etterrettelig metodikk i framtidige undersøkelser. Dette kommenteres ytterligere i punktet om framtidig forskning. Et annet viktig poeng knyttet til datasikkerhet handler om bruk av prosedyrer for datainnsamling som sikrer at en har fått opplysninger fra «alle døgninstitusjoner i det psykiske helsevernet for voksne». Å kontrollere at slike opplysninger foreligger fra alle institusjoner er overkommelig. Den store utfordringen er å ha pålitelige prosedyrer for at alle enhetene (postene) i den enkelte institusjonen har rapportert inn data. Dette forutsetter at en har: • en dekkende oversikt over alle enheter • et system for bekreftelse på at de har mottatt henvendelse om datainnlevering • et system for purring ved manglende opplysninger • en strategi for å få inn data når purring ikke ga ønsket resultat Dette er vektige argumenter for å ha tilgang til direkte kontakt på enhetsnivå. Vår prosedyre ivaretok disse fire forutsetningene. Det kan være at de tidligere undersøkelsene også hadde slike prosedyrer, men vi har ikke lyktes i å finne opplysninger som bekrefter dette. Problematikken rundt begrepsbruk når det gjelder «avdeling» og «avdelingsnivå» er kommentert i en rapport som sammenfatter de tidligere rapportene fra 2001 til 2007 (Bremnes, Hatling og Bjørngaard, 2008, side 31, vår utheving): 4.4 Avdelingsinndelingen I rapporten beregnes rater både på institusjonsnivå og etter avdelingstype. Data på avdelingsnivå ble gjennomgått og tilrettelagt spesielt for denne undersøkelsen. Sykehusene bruker avdelingsbegrepet forskjellig. Ved enkelte institusjoner blir for eksempel hele virksomheten definert som «akuttavdeling», mens en tilsvarende virksomhet ved en annen institusjon kan være delt på akuttavdeling, intermediæravdeling og eventuelt spesialposter. Det vil også være en glidende overgang mellom intermediærposter og langtidsposter, og mellom langtidsposter og rehabiliteringsposter. Det kan også variere i hvilken grad psykogeriatriske avdelinger og avdelinger for unge schizofrene er skilt fra andre avdelingstyper. Vi har her så langt som mulig valgt å ta utgangspunkt i den inndelingen institusjonene selv har innrapportert til SSB, NPR og til SINTEF Helse i forbindelse med denne undersøkelsen. I noen tilfeller har vi endret avdelingstype pga ulik koding i ulike datakilder. Vi har også, så langt mulig, endret kodingen i tilfeller det har vært brukt lokale koder eller for å få sammenlignbare koder på tvers av institusjonene. Det må derfor understrekes at disse oppgavene bygger på skjønn, både ved institusjonene og ved SINTEF Helse. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 5 Konklusjoner, begrensninger og anbefalinger 52 Vår tilnærming til denne problematikken har vært å ta utgangspunkt i enheter/poster i innhenting av data og fordeling av tvangsbruk etter funksjon (akuttpsykiatri, langtidspsykiatri, sikkerhetspsykiatri, etc.). Selv om heller ikke dette er en vanntett innfallsvinkel, så vil muligheten til å kunne gjøre valide sammenligninger innenfor samme type funksjon være bedre enn om en tar utgangspunkt i avdelingsnivå. 5.2 Metodiske begrensninger i vår undersøkelse Har vi fanget opp alle enheter med vedtak? Selv om vi kontrollerte vår nasjonale oversikt i fire trinn, så har vi ikke garanti for at vi ikke har gått glipp av noen mindre enheter. Det samme gjelder private organisasjoner som selger tjenester til HF. En av enhetene med de sist innkomne dataene var en privat aktør. Dårlige kopier av protokoller Vår metode er basert på at kontaktpersonene har kopiert alle sider i de to ulike protokollene (tvangsmidler og skjerming) for 2009 og sendt disse til oss. Vår undersøkelse innbefattet ikke protokoller for tvangsbehandling med medikamenter. Noen henvendelser til oss dreide seg om forskjellen på tvangsbehandling med medikamenter og bruken av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt. Det at enkelte ikke var klar over forskjellen mellom disse vedtakstypene kan muligens indikere en viss risiko for underrapportering, selv om vårt sikkerhetsnett i form av døgndekkende telefontilgjengelighet altså fanget opp og hjalp noen som var i tvil. Noen protokollkopier manglet fullstendige eller tilstrekkelige opplysninger om varighet. Det introduserer en viss usikkerhet vedrørende funn om varigheten av vedtakene. Antall skjermingsvedtak Tre sykehus rapporterte ikke inn skjermingsvedtak fordi de ikke hadde ført det i protokollene, men i DIPS journalsystem. Dette viser at datakilden for slike vedtak ikke er den samme alle steder. Replikat av pasientprotokoller med vedtak? I vår innsamlingsprosedyre ble dataene anonymisert etter at de var samlet inn for hele avdelingen. Dette ble gjort for å hindre at en pasient som eventuelt ble overflyttet eller innlagt på ulike enheter i en avdeling under et og samme opphold skulle bli regnet som mer enn en pasient. Det kan selvfølgelig ha forekommet avvik fra denne prosedyren. 5.3 Anbefalinger Disse anbefalingene har et hovedfokus på framtidig forskning, men de berører også momenter som kan ha umiddelbar relevans for klinisk praksis. De spenner fra (1) relativt enkle metodiske grep, via (2) en større vektlegging og prioritering av forskning på begrunnelser og gjennomføring av kontrollerte studier, til (3) omfattende strukturelle omlegginger av protokollføringssystem. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 5 Konklusjoner, begrensninger og anbefalinger 53 (1) Metodiske forbedringer som muliggjør en mer pålitelig sammenligning på årsbasis. Dette forutsetter: • Komplett og kontinuerlig oppdatert oversikt over antall senger fordelt på enheter/poster og enhetstyper • Kontinuerlig og lett tilgjengelig oversikt (daglig/ukentlig/månedlig) over beleggsprosent på enhetsnivå Det første punktet er viktig fordi endringer og flyttinger av funksjoner mellom avdelinger og sykehus svekker validiteten i sammenligninger fra år til år, både når det gjelder innenfor en avdeling og mellom avdelinger. Det siste har særlig relevans i forhold til å kunne avklare innvirkningen av overbelegg på bruk av tvangsmidler. (2) Observasjonsstudier er nødvendige fordi protokollbaserte undersøkelser egentlig kun kan analysere rapporteringspraksis. Om disse beskrivelsene stemmer overens med praksis kan bare undersøkes ved hjelp av systematisk observasjon av bruk av tvangsmidler og skjerming . Med henblikk på å kunne bidra til en best mulig praksis, så er detaljerte analyser av begrunnelsene for bruk av tvang og skjerming viktig. Gjennom å skaffe et presist bilde av hvilke eskaleringer og samspill som går forut for denne typen intervensjoner, kan en videreutvikle alternative strategier. Dette har særlig relevans for lovens krav om at mindre inngripende tiltak skal være prøvd først. Som tidligere nevnt gjennomføres det for tiden både nasjonale og internasjonale studier i forhold til aggresjonsforebyggende intervensjoner (f.eks. Bjørkly, 2004; Fluttert mfl., 2010). Disse har selvfølgelig relevans for bruk av skjerming og tvangsmidler, men det trengs også studier som har skjerming og bruk av tvang som hovedfokus. Slike studier bør utformes som kontrollerte studier som sammenligner enheter med og enheter uten tidlig intervensjon for redusert bruk av tvang og skjerming. (3) Utvikling og oppretting av et elektronisk dataregister Gjennom elektronisk registrering som har funksjoner av typen: «må være utfylt før du kommer videre i registreringen», kan en sikre at alle lovpålagte registreringer blir gjort på en fullstendig måte. Et forarbeid til en slik omlegging er allerede gjort og dette kan danne grunnlaget for et videre samarbeid mellom IT-eksperter og klinikere (EPJ standard: Tvangsprotokoller i psykisk helsevern. Kravspesifikasjon og teknisk standard. KITH rapport 02/07). Utviklingen av et felles nasjonalt EPJsystem for dette området kan gi mange positive effekter: • Et slikt system kan generere fortløpende rapporter til hjelp i den daglige driften • Det kan gi lettere innsyn for kontrollkommisjoner og andre tilsynsmyndigheter • Datakvaliteten vil bli forbedret og gjennom det vil forskningskvaliteten også forbedres Forskningslitteraturen viser at en stor andel av de som utsettes for tvang i psykisk helsevern, har vært utsatt for fysiske og seksuelle overgrep tidligere i livet. Dette kan peke i retning av at det brukes mest tvang overfor de som kanskje tåler det minst. Det er av avgjørende betydning at praksisen forbedres slik at et absolutt minimum av pasienter utsettes for tvang i det psykiske helsevernet for voksne. Det samme gjelder i minst like stor grad i det psykiske helsevernet for barn og unge. Bruk av tvang er en enorm utfordring og belastning også for personalet som utøver dette. Mange snakker om behov for holdningsendring, men endring og forbedret praksis handler ikke bare om holdningsbygging, men like mye om utvikling av metoder som kan bli bærere av slike holdninger. Dette forutsetter også en intensivering av forskningsvirksomheten innenfor dette feltet. Resultater i form av tabeller og figurer i denne rapporten skyggelegger lett det aller viktigste: Dette handler om fortvilte mennesker som trenger hjelp, støtte og behandling. Bærebjelken i en hver hjelpeprosess er å utvikle best mulige gjensidighetsrelasjoner. Hovedprioriteringen i forskning innenfor dette feltet må derfor være anvendt klinisk forskning. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Vedlegg Vedlegg 1 Brev til avdelingene i det psykiske helsevernet (2 sider), med bekreftelse fra Helsedirektoratet (2 sider) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Vedlegg 2 Fremgangsmåte for innhenting av data (2 sider), med eksempel på skjema (1 side) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Vedlegg 3 Statens helsetilsyns avdelingskodeverk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Vedlegg 4 Eksempler på dokumentasjon av vedtak i tvangsmiddelprotokoll . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Vedlegg 5 Varighet på episoder med mekaniske tvangsmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Vedlegg 6 Varighet av to ulike typer tvangsmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Vedlegg 7 Varighet på vedtak om kortvarig fastholding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Vedlegg 8 Varighet på vedtak om skjerming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Vedlegg 9 Grunndata for antall pasienter, vedtak og varighet, 2009, fordelt på HF/institusjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Vedlegg 1 55 Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst Avdeling for forskning og utvikling Klinikk psykisk helse og avhengighet Avdelingen i det enkelte helseforetaket Oslo, 1. desember 2010 Innsamling og analyse av data om bruk av tvangsmidler og vedtak om skjerming i det psykiske helsevernet for voksne i 2009 Oppdraget omfatter innsamling av data om tvangsmiddelbruk og skjerming i psykisk helsevern for voksne i 2009. Følgende data skal samles inn: x Tvangsmidler: Dato / klokkeslett oppstart for den enkelte tvangsmiddel, type tvangsmiddel. x Vedtak om skjerming over 24/12 timer: Dato / klokkeslett oppstart for den enkelte skjermingsepisode og type skjermingsmetode. På grunn av den relativt korte tidsrammen for oppdraget, henvender vi oss direkte til dere på avdelingsnivå, med kopi til klinikkledelse eller tilsvarende, Regionalt helseforetak og Helseforetaket. Avdelingsansvarlig, være seg avdelingsoverlege, medisinsk faglig ansvarlig etc bes om å utpeke en person (gjerne en merkantilt ansatt), som på vegne av avdelingen kan ta ansvar for innsamlingen av data. Metoden for innsamlingen går ut på å kopiere den venstre siden av tvangsmiddel - og skjermingsprotokollene for 2009. Venstre side i protokollene inneholder de dataene som skal samles inn. Pasientinformasjonen øverst på siden, skal etter kontroll mot alle enheter/poster, klippes bort slik at dataene blir anonyme. Kun pasientens kjønn skal påføres arket. Det vil til den oppnevnte kontaktpersonen bli sendt en fullstendig fremgangsmåte og skjema for utfylling av avdelingsinformasjon. Besøksadresse: Bygn. 7 Gaustad Sognsvannsveien 21 Postadresse: Pb. 4956 Nydalen - N - 0424 Oslo Telefon: Telefaks: E-post:: Internet: 220 29 220 220 29 221 [email protected] www.kompetanse-senteret.no Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Vedlegg 1 56 Vi ber i denne omgang om følgende opplysninger: x Navn på kontaktperson x Telefonnummer til kontaktperson x E-postadresse til kontaktperson x Institusjonens navn x Helseforetaks navn Sendes per e-post til [email protected] senest innen 20. desember 2010 Etter at vi har mottatt opplysninger om avdelingens kontaktperson vil vi oversende elektronisk fremgangsmåte for innhenting av dataene og skjema om avdelingsopplysninger. Dersom det skulle være spørsmål eller uklarheter, vennligst ta kontakt med: Maria Knutzen Astrid Furre Mona Skjønberg 95 47 44 91 / 22 02 92 42 95 45 64 27 / 22 02 92 37 98 80 96 55 / 22 02 92 24 [email protected] [email protected] [email protected] På forhånd tusen takk for hjelpen. Med vennlig hilsen Ingar Tufte Leder Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst Stål Bjørkly Prosjektleder Vedlegg: Bekreftelse fra Helsedirektoratet Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Vedlegg 1 Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 57 58 Vedlegg 1 Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Vedlegg 2 Innsamling og analyse av data om bruk av tvangsmidler og vedtak om skjerming i det psykiske helsevern for voksne i 2009 Fremgangsmåte for innhenting av data fra tvangsmiddel- og skjermingsprotokoller 2009 1. Finn fram alle tvangsmiddel- og skjermingsprotokollene for 2009 på hver enhet/post på din avdeling. NB. Tvangsbehandling med medikamenter inngår ikke i innsamlingen, så denne protokollen skal ikke kopieres. 2. Kopier venstresiden i tvangsmiddel- og skjermingsprotokoller, der du blant annet finner følgende opplysninger: Pasientens navn og fødselsdato, dato / klokkeslett oppstart for den enkelte tvangsmiddel- og skjermingsepisode, type tvangsmiddel / skjermingsmetode. Vær påpasselig når du kopier siden slik at dato (helt til venstre på arket) kommer med på kopien. Dette er svært viktig for å få korrekt varighet på hver enkelt episode med tvangsmidler eller skjerming. 3. Skriv enhetens/ postens navn / nummer (finnes på vedlagte liste) på alle de kopierte venstresidene av protokollene. Noen av de kopierte venstresidene vil også kunne innholde tvangsmiddelepisoder fra 2008 fordi man ikke nødvendigvis begynner på ny side i tvangsmiddelprotokollen ved årsskiftet. Disse blir ikke tatt med i kartleggingen. 4. Sorter de kopierte venstresidene fra både tvangsmiddel- og skjermings- protokollene fra alle enhetene etter pasientenes fulle navn (flere pasienter kan ha samme etternavn). Den beskrevne prosedyren er nødvendig fordi noen pasienter kan ha vært innlagt på mer enn én enhet i løpet av 2009. Skulle man være i tvil om to pasienter har samme både for- og etternavn, kontrolleres dette via pasientenes personnummer. Skulle man være i tvil om pasientens kjønn kan dette sjekkes via pasientens personnummer (tredje sifferet i personnummeret angir kjønn: kvinner har partall (0-2-4-6-8), menn har oddetall (1-3-5-7-9). Skriv på for hånd pasientens kjønn (M = mann / K = kvinne) på hver av de kopierte sidene, også de som er stiftet sammen. 5. Anonymisering av opplysningene foregår som følger; - stift sammen alle sider som tilhører en og samme pasient (ikke bruk binders!) Klipp bort og makuler den øvre delen av kopien av tvangsmiddel / skjermingsprotokollen hvor pasientens navn og personnummer er ført, også eventuell informasjon om ansattes navn. (jfr. Helsepersonelloven § 21 om taushetsplikt). 6. Legg de kopierte og stiftede arkene i en konvolutt sammen med skjemaet om avdelingsopplysninger (vedlegg 1). Husk å se over kopiene og sjekk at kopiene er leselig før de sendes. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 59 Vedlegg 2 60 Utfylling av skjema over avdelingsopplysninger (vedlegg 1) 1. 2. 3. 4. 5. Avdelingstype. Sjekk at den tilsendte forhåndsutfyllingen stemmer Spesifikasjon av post med særskilt funksjon. Sjekk at forhåndsutfyllingen stemmer Antall døgnplasser (senger) i 2009 Beleggsprosent i 2009 Har tvangsmiddelbruk forekommet på den enkelte enhet /post: kryss av for: Ja eller Nei 6. Har enheten /posten fattet vedtak om bruk av skjerming over 24/12 timer. Kryss av for: Ja eller Nei 7. Summen av antallet pasienter med skjermings- og tvangsmiddelvedtak på enheten /posten (tell antall pasienter som har en eller flere kopierte sider fra tvangsmiddel / skjermingsprotokoll) Dersom det skulle være for få linjer, eller at ikke alle enheter/poster er tatt med i oversikten, vennligst tilføy disse. Er det enheter/poster på listen som ikke finnes, vennligst skriv bare ”ikke aktuell” på dem. Skulle dere lure på noe, ikke nøl med å kontakte oss. Vi vil være glade for å hjelpe. Våre telefonnummer og e-post adresser er: Maria Knutzen Astrid Furre Mona Skjønberg 95 47 44 91 95 45 64 27 98 80 96 55 [email protected] [email protected] [email protected] Svarfrist mandag 17. januar 2011 Kopiene av tvangsmiddel- og skjermingsprotokollene og skjema med avdelingsopplysninger sendes til: Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst Postboks 4956 Nydalen 0424 Oslo TUSEN TAKK FOR HJELPEN Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 Var B en sikkerhetsavdeling i 2009? Dersom ikke, før på riktig avdelingstype. Seksjon A Seksjon B Seksjon C Enheter/poster 2) Spesifikasjon av post/enhet med spesialfunksjoner 64 66 64 Kfr Helsetilsynets avdelingskodeverk 1) Avdelingstype (brukt ved rapportering til SSB og NPR) Vennligst fyll i ledige linjer dersom det er enheter/poster som mangler. 3) Antall døgnplasser Pr 31.12.09 Vedlegg 1 - Avdelingsopplysninger Innsamling og analyse av data om bruk av tvangsmidler og vedtak om skjerming i det psykiske helsevernet for voksne i 2009 Eksempel på skjema 4) Beleggsprosent i 2009 Ja Nei 5) Tvangsmiddelbruk Helse Sør-Øst Avdelingens navn Ja Nei 6) Skjerming 7) Antall pasienter med vedtak Vedlegg 2 61 Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Vedlegg 3 62 Statens helsetilsyns avdelingskodeverk for psykiatriske institusjoner (Rundskriv IK-44/89 fra Statens helsetilsyn) 6 Psykiatriske avdelinger 60 Generell psykiatrisk avdeling 61 Akuttavdeling 62 Korttidsavdeling 63 Intermediæravdeling 64 Langtidsavdeling 65 Rehabiliteringsavdeling 66 Sterkavdeling 67 Psykogeriatrisk avdeling 68 Nevroseavdeling 69 Evt. lokal kode 7 Øvrige psykiatriske avdelinger 71 Avdeling for unge schizofrene 72 Psykosomatisk avdeling 73 Avdeling for stoffmisbrukere (veksthus) 74 Evt. lokal kode 75 Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling 76 Barnepsykiatrisk avdeling 77 Ungdomsavdeling 78 Familieavdeling 79 Psykiatrisk sykehjem 8 Andre sykehusavdelinger Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Vedlegg 4 63 Eksempler på dokumentasjon av vedtak i tvangsmiddelprotokoll Dato Iverksatt, dato, kl. Opphørt, dato, kl. 10/1–2009 11.40 12.00 d) Pas. ble holdt av pers. c) Stesolid 10 mg inj* 12/1–2009 16.30 17.30 Holding i flere omganger** 15/1–2009 17.00 a) Pas. beltelagt 15/1–2009 21.00 Løsnet diagonalt 16/1–2009 11.00*** Løsnet helt fra belter 20/1–2009 18.10 Beltelagt 20/1–2009 19.30 Pasientens «paragrafstatus» (frivillig eller tvangsinnlagt) Vedtak om: a mekaniske tvangsmidler (angi type) b isolasjon c legemidler (angi medikament, dose og doseringsform) d kortvarig fastholding Løsnet opp diagonalt 20/1–2009 20.00 Nozinan 100 mg im 20/1–2009 20.30 Diagonalt v. arm, h. fot fiksert 20/1–2009 22.00 Løsnet helt 1.linje: To typer tvangsmidler i samme rubrikk. * Tidsangivelse for farmakologisk tvangsmiddel uklart/mangler. 2.linje: ** Mangler tidsangivelse/varighet/antall for kortvarig fastholding. 5.linje: *** Eksempel på at avslutning av vedtaket føres i kolonnen for iverksettelse. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Vedlegg 5 64 Varighet på episoder med mekaniske tvangsmidler fra tvangsmiddelprotokollen Dato Iverksatt, dato, kl. Opphørt, dato, kl. Pasientens «paragrafstatus» (frivillig eller tvangsinnlagt) Vedtak om: a mekaniske tvangsmidler (angi type) b isolasjon c legemidler (angi medikament, dose og doseringsform) d kortvarig fastholding 30.03.09 30.03.09, 04.00 30.03.09, 04.10 3–3 a. Løsnet fra seng, toalettbesøk, a. Festet tilbake til seng 30.03.09 30.03.09, 04.15 30.03.09, 09.10 Løsnet fra seng – toalettbesøk, festet alle punkter med arm 30.03.09 30.03.09, 09.20 30.03.09, 12.00 Løst opp v. arm – toalettbesøk transportbelter alle punkter 30.03.09 30.03.09, 12.20 30.03.09, 17.00 Belteseng alle punkter Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Vedlegg 6 65 Varighet av to ulike typer tvangsmidler når disse føres parallelt (dvs. samme oppstartstidspunkt) i tvangsmiddelprotokollen Dato Iverksatt, dato, kl. 4/3–09 17.45 18.45 Opphørt, dato, kl. Pasientens «paragrafstatus» (frivillig eller tvangsinnlagt) Vedtak om: a mekaniske tvangsmidler (angi type) b isolasjon c legemidler (angi medikament, dose og doseringsform) d kortvarig fastholding 3–3 d) Kortvarig fastholding a) Full beltelegging a) Løsnet helt fra beltene Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Vedlegg 7 66 Varighet på vedtak om kortvarig fastholding uten tidsangivelse i tvangsmiddelprotokollen Dato Iverksatt, dato, kl. Opphørt, dato, kl. Pasientens «paragrafstatus» (frivillig eller tvangsinnlagt) Vedtak om: a mekaniske tvangsmidler (angi type) b isolasjon c legemidler (angi medikament, dose og doseringsform) d kortvarig fastholding 3/6–09 12.10 13.00 d) Kortvarig i flere omganger ble pas. holdt d) Pasienten ble holdt hele tiden fra 12.40–13.00 3/6–09 16.30 17.30 d) Holding i flere omganger Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Vedlegg 8 67 Varighet på vedtak om skjerming i skjermingsprotokollen Dato for vedtak Iverksatt dato, kl. 13.02.2009 Opphørt, dato, kl. Pasientens «paragrafstatus» (frivillig eller tvangsinnlagt) Tiltaket innebærer (i forhold til pasientens bevegelsesfrihet og tilgang til ting/media) 13.02.2009 TPH Egen enhet 27.02.2009 27.02.2009 TPH Egen enhet 13.03.2009 13.03.2009 TPH Egen enhet 27.03.2009 27.03.2009 TPH Egen enhet 10.04.2009 10.04.2009 TPH Egen enhet 24.04.2009 24.04.2009 TPH Egen enhet Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Vedlegg 9 68 Grunndata for antall pasienter, vedtak og varighet, 2009, fordelt på HF/institusjoner Liste over tallkoder for Helseforetak (HF) og institusjoner: 10 = Sykehuset Telemark HF 11 = Sykehuset Østfold HF 12 = Akershus universitetssykehus HF 13 = Oslo universitetssykehus HF, Ullevål 14 = Oslo universitetssykehus HF, Aker 15 = Diakonhjemmet 16 = Lovisenberg Diakonale sykehus 17 = Oslo Hospital 18 = Sykehuset Innlandet HF 19 = Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud 20 = Vestre Viken HF, Asker og Bærum, Blakstad 21= Psykiatrien i Vestfold HF 23 = Sørlandet sykehus HF 24 = Helse Stavanger HF, Stavanger universitetssykehus 25 = Helse Fonna HF 26 = Helse Bergen HF, Haukeland universitetssykehus 27 = Helse Førde HF, Førde sentralsjukehus 28 = Helse Sunnmøre HF, Ålesund 29 = Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus 30 = St. Olavs Hospital HF 31 = Helse Nord- Trøndelag HF, Sykehuset Levanger 32 = Helse Nord- Trøndelag HF, Sykehuset Namsos 33 = Universitetssykehuset Nord- Norge HF, Tromsø 34 = Nordlandssykehuset HF 35 = Andre institusjoner: (Stiftelsene Skjelfoss og Furukollen) Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Vedlegg 9 ID-HF inst 69 Antall pasienter Antall alle typer vedtak Varighet skjermingsvedtak* timer Varighet tvangsmidler timer 10 79 288 1586 133,74 11 131 392 9581,63 4961,39 12 176 855 10658,91 9784,0 13 158 1265 6193,35 7038,7 14 204 628 5961,45 2593,54 15 54 137 6024,85 396,28 16 103 395 5017,66 885,91 17 32 140 133,33 317,83 18 162 789 4494,33 2514,47 19 88 433 31715,38 513,8 20 66 520 1562,50 2688,25 21 108 510 3670,30 4663,23 23 98 333 4617,60 488 24 233 1142 8769,5 920 25 71 301 8514,00 411,41 26 212 856 4209,51 1073,89 27 29 72 24,35 28 72 170 1853,25 1209,31 29 24 368 1875 30 110 394 1068,33 432,72 31 39 234 240,50 451,26 32 8 92 599 33 115 368 1254,11 34 58 255 107,33 420,7 35 2 2 0.83 2432 10939 115980,06 45649,91 Total Skjermingsvedtak registrert annet sted enn i skjermingsprotokollen 37 *NB Det er kun varighet på 23,5 % av vedtakene med skjerming Den totale varigheten på vedtak om tvangsmiddelbruk er i denne tabellen 0.01 % lavere enn i tabell 4.14 og 4.18 der desimalene er forhøyet i summeringen Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 70 Referanseliste Abderhalden, C., Needham, I., Dassen, T., Halfens, R., Haug, H.-J. & Fischer, J.E. (2008). Structured risk assessment and violence in acute psychiatric wards: randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 193, 44–50. Almvik, R., Woods, P.H. & Rasmussen, K. (2000). The Broset Violence Checklist: Sensivity, specificity, and interrater reliability. Journal of Interpersonal Violence, 15, 1284–1296. Bjørkly, S. (1993). Scale for the Prediction of Aggression and Dangerousness in Psychotic Patients, an introduction. Psychological Reports, 73, 1363–1377. Bjørkly, S. (1994). The Scale for the Prediction of Aggression and Dangerousness in Psychotic Patients (PAD) – a prospective pilot study. Criminal Justice and Behavior, 21, 341–356. Bjørkly, S. (1995). Open Area Seclusion in the long-term treatment of aggressive and disruptive psychotic patients – An introduction to a ward procedure. Psychological Reports, 76, 147–157. Bjørkly, S. (1999). A ten-year study of aggression in a special secure unit for dangerous patients. Scandinavian Journal of Psychology, 40, 57–65. Bjørkly, S. (2004). Violent patients’ warning signals and indications of coping failure as criteria for specific risk management strategies: An introduction to the SAFE project. Issues in Forensic Psychology, 5, 114–126. Bremnes, R., Hatling, T. & Bjørngaard, J.H. (2008). Bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern i 2001, 2003, 2005 og 2007. Trondheim: SINTEF Helse. Bremnes, R. og Jensberg, H. (2009). Kontroll av rapporterte institusjons- og pasientdata om tvangsbruk, vedtak om skjerming og tvangsbehandling. Trondheim: SINTEF Helsetjenesteforskning. Browne, J.S. & Tooke, S.K. (1992). On the seclusion of psychiatric patients. Social Sciences in Medicine, 35, 711–21. Diseth, R.R., Bøgwald, K.-P. & Høglend, P.A. (2011). Attitudes among stakeholders towards compulsory mental health care in Norway. International Journal of Law and Psychiatry, 34, 1–6. Flannery, R.B. (2007). Precipitants to psychiatric patient assaults: review of findings, 2004–2006, with implications for EMS and other health care providers. International Journal of Emergency Mental Health, 9(1), 5–11. Fluttert, F., van Meijel, B., Nijman, H., Bjørkly, S. & Grypdonck, M. (2010). Preventing aggressive incidents and seclusions in forensic care by means of the ‘Early Recognition Method’. Journal of Clinical Nursing, 19, 1529–1537. Gadon, L., Johnstone, L. & Cooke, D. (2006). Situational variables and institutional violence: A systematic review of the literature. Clinical Psychology Review, 26, 515–534. Gaskin, C.J., Elsom, S.J. & Happell, B. (2007). Interventions for reducing the use of seclusion in psychiatric facilities: Review of the literature. British Journal of Psychiatry 191, 298–303. Hamrin, V., Iennaco, J. & Olsen, D. (2009). A review of ecological factors affecting psychiatric institution violence: Implications for relational and institutional culture improvements. Issues in Mental Health Nursing, 30(4), 214–226. Hatling, T. & Krogen, T. (1998). Bruk av tvang i norsk psykiatri. En empirisk gjennomgang. Trondheim: SINTEF Unimed NIS. Hem, E., Steen, O. & Opjordsmoen, S. (2001). Thrombosis associated with physical restraint. Acta Psychiatrica Scandinavica, 103, 73–76. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Referanseliste 71 Husum , T.L., Bjørngaard, J.H., Finset, A. & Ruud, T. (2010). A cross-sectional prospective study of seclusion, restraint and involuntary medication in acute psychiatric wards: patient, staff and ward characteristics. Oslo: SINTEF Health Services Research. Høyer, G. & Drange, H. (1991). Bruk av tvangsmidler i norske psykiatriske institusjoner. Tidskrift for den Norske Lægeforening, 111, 1709–1713. Høyer, G. & Drange, H. (1994). Utviklingen av tvangsmiddelbruk i norske psykiatriske institusjoner. Tidskrift for den Norske Lægeforening, 114, 585–588. Jansen, G.J., Dassen, T.W. & Jebbink, G. (2005). Staff attitudes towards aggression in health care: a review of the literature. Journal of Psychiatric Mental Health Nursing, 12(1), 3–13. Johnsen, L., Oysaed, H., Børnes, K., Moe, T.J. & Haavik, J. (2007). A systematic intervention to improve patient information routines and satisfaction in a psychiatric emergency unit. Nordic Journal of Psychiatry, 61(3), 213–218. Keski-Valkama, A., Sailas, E., Eronen, M., Koivisto, A-M., Lönnqvist, J. & Kaltiala-Heino, R. (2010). The reasons for using restraint and seclusion in psychiatric inpatient care: A nationwide 15-year study. Nordic Journal of Psychiatry, 64 (2), 136–144. Kirkevold, Ø. & Engedal, K. (2004). Prevalence of patients subjected to constraint in Norwegian nursing homes. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18, 281–286. Kirkevold, Ø., Laake, K. & Engedal, K. (2003). Use of constraints and surveillance in Norwegian wards for the elderly. International Journal of Geriatric Psychiatry, 18, 491–497. Knutzen, M. (2002) Bruk av tvangsmidler i en psykiatrisk akuttavdeling årene 1994–1999. Hovedfagsoppgave, Seksjon for helsefag, Det medisinske fakultet, UiO. Knutzen, M., Sandvik, L., Hauff, E. Opjordsmoen, S. & Friis, S. (2007). Association between a patients’ gender, age and immigrant background and use of restraint – a 2-year retrospective study at a department of emergency psychiatry. Nordic Journal of Psychiatry, 61, 201–206. Knutzen, M., Mjosund, N.H., Eidhammer, G., Lorentzen, S., Opjordsmoen, S., Sandvik, L. & Friis, S. (2011). Characteristics of Psychiatric Inpatients Who Experienced Restraint and Those Who Did Not: A Case-Control Study. Psychiatric Services, 62(5), 492–497. Linaker, O.M. (2000). Dangerous female psychiatric patients: prevalence and characteristics. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101(1), 67–72. Mathisen, J.R. & Føyn, P.A. (red.) (2002). Rapport fra gjennombruddsprosjekt psykiatri – Bruk av tvang. Den norske lægeforening. Skriftserie for leger: Utdanning og kvalitetsutvikling, ISBN 82-8070-001-3. Mellesdal, L. (2003). Aggression on a psychiatric acute ward: a three-year prospective study. Psychological Reports, 92, 1229–48. Norvoll, R. (2006). Det lukkede rom. Bruk av skjerming som behandling og kontroll i psykiatriske akuttposter. Institutt for sosiologi og samfunnsgeografi. Universitetet i Oslo: Avhandling Dr.polit.graden. Paavala, P. & Tiihonen, J. (2010). Seasonal variation of seclusion incidents from violent and suicidal acts in forensic psychiatric patients. International Journal of Law and Psychiatry, 33, 27–34. Pedersen, P.B. & Bjerkan, A.M. (2008). Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse – supplerende analyser innen spesialisthelsetjenesten. Delrapport III. Trondheim: SINTEF Helse. Psykisk helsevernloven (1999). Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Sosial- og helsedirektoratet (2006). Opptrappingsplanen. Sundhedsstyrelsen (2010). Anvendelse af tvang i psykiatrien 2008. København: Sundhedsstyrelsen. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 72 Referanseliste Svindseth, M.F., Dahl, A.A. & Hatling, T. (2007). Patients’ experience of humiliation in the admission process to acute psychiatric wards. Nordic Journal of Psychiatry, 61, 47–53. Testad, I., Aasland, A.M. & Aarsland, D. (2005). The effect of staff training on the use of restraint in dementia: a single-blind randomized controlled trial. International Journal of Geriatric Psychiatry, 20(6), 587–590. Vaaler, A.E., Morken, G., Følvig, J.C., Iversen, V.C. & Linaker, O.M. (2006). Effects of a psychiatric intensive care unit in an acute psychiatric department. Nordic Journal of Psychiatry, 60(2), 144–149. Weiner, D.B. (1992). Philippe Pinel’s «Memoir on Madness» of December 11, 1794: A fundamental text of modern psychiatry. American Journal of Psychiatry, 149, 725–32. WHO (2008). Policies and practices for mental health in Europe – meeting the challenges. Copenhagen: World Health Organization. Wynn, R. (1998). Staff experiences with patients assaults in a Norwegian psychiatric University hospital. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 12, 89–93. Wynn, R. (2002). Mediate, restrain or seclude? Strategies for dealing with violent and threatening behaviour in a Norwegian university hospital. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 16, 287–291. Wynn, R. (2003). Staff attitudes to the use of restraint and seclusion in a Norwegian university hospital. Nordic Journal of Psychiatry, 57, 453–459. Wynn, R. (2004). Psychiatric inpatients experiences with restraint. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 15, 124–144. Vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming i det psykiske helsevernet 2009 Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri Helseregion Sør-Øst Innsamling og analyse av data om vedtak om tvangsmidler og bruk av skjerming i det psykiske helsevern for voksne i 2009 Stål Bjørkly, Maria Knutzen, Astrid Furre, Leiv Sandvik Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst Redaksjonell og typografisk tilrettelegging: Torgeir Ulshagen Oslo universitetssykehus HF Ullevål Kompetansesenterets Rapport 2011-1
© Copyright 2024