Telemedisin i rutinedrift - Nasjonalt senter for samhandling og
Telemedisin i rutinedrift Forutsetninger og tiltak Tove Normann Elin Breivik Eva Skipenes Ellen K. Christiansen Undine Knarvik 1 2 Tittel: Telemedisin i rutinedrift. Forutsetninger og tiltak NST-rapport: 02-2011 Prosjektleder: Elin Breivik Forfattere: Tove Normann, Elin Breivik, Eva Skipenes, Ellen K. Christiansen og Undine Knarvik ISBN: 978-82-8242-024-2 Dato: 2011-05-20 Antall sider: 56 Emneord: Telemedisin, rutinedrift, arkitektonisk innovasjon, samhandling, rammebetingelser Oppsummering: Helse– og omsorgsdepartementet har gitt Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST) i oppdrag å anbefale telemedisinske tjenester som kan tas i bruk på kort og lang sikt, samt vurdere hvilke tiltak som bør iverksettes for å sikre utbredelse og bruk av tjenestene. Innspillene skal ta hensyn til økonomiske, juridiske og organisatoriske perspektiver. Lokale behov og utgangspunkt er forskjellige. Telemedisinske tjenester er derfor kontekstspesifikke, og anbefalinger gis derfor ikke basert på resultater fra enkeltstående piloter og rutinetjenester, men ut fra hvilke IKT-verktøy som anvendes og til hvilke formål. NST anbefaler økt utnyttelse av videokonferanseløsninger, samt at den nasjonale innsatsen knyttet til meldingsbasert samhandling bør intensiveres. Myndighetene bør samtidig ha fokus på utprøving av og forskning på dynamiske samhandlingsløsninger som kan understøtte mer helhetlige og standardiserte pasientforløp. Videre anbefaler NST en nasjonal satsing på å utvikle et godt metodeverk for telemedisin, samt en avklaring av roller og ansvar knyttet til drift og vedlikehold av telemedisinske løsninger. Utgiver: Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin Universitetssykehuset Nord Norge Postboks 6060 9038 Tromsø Telefon: 07766 E-post: [email protected] Internett: www.telemed.no Det kan fritt kopieres fra denne rapporten hvis kilden oppgis. Brukeren oppfordres til å oppgi rapportens navn, nummer, samt at den er utgitt av Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin og at rapporten i sin helhet er tilgjengelig på www.telemed.no. © 2009 Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin 3 English Summary Title: Bringing telemedicine into routine service - prerequisites and actions Abstract: The Ministry of Health and Care Services has commissioned the Norwegian Centre for Integrated Care and Telemedicine to recommend telemedical services which are ready for large scale implementation in the health service, both in the short and the long term. In addition, necessary actions to secure a successful dissemination of the services must be proposed. All inputs must be based on economical, legal and organizational considerations. Local needs and requirements are unique and telemedical services are therefore highly contextual. Our recommendations are not based on findings and results from isolated pilots or routine services, but on categories of services and technologies which have been assessed and found appropriate for large scale implementation. NST recommends an increased use of video conference for clinical, educational and administrative purposes. The national initiative on electronic messages must be strengthened. The authorities must focus on dynamic solutions to support complete and standardized patient paths. In addition, NST proposes a national effort to develop a methodology for the implementation of telemedicine as well as a clarification of roles and responsibilities when it comes to operation and maintenance of telemedical solutions. 4 Forord Telemedisinske innovasjoner er komplekse prosesser fordi det må tas hensyn til en rekke komponenter ved utvikling og implementering. Kontekstavhengigheten medfører at forutsetningene for bruk er ulike og at det må tas høyde for organisatoriske utfordringer og teknologiske tilpasninger i den konteksten som tjenesten skal inngå i. Med utgangspunkt i disse forutsetningene gjør denne rapporten rede for telemedisinske tjenester som kan tas i bruk på kort og lang sikt. Det vurderes hvilke tiltak som bør iverksettes for å sikre utbredelse og bruk av tjenestene. Det tas hensyn til viktige økonomiske, juridiske og organisatoriske perspektiv. Rapporten er skrevet ved Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST) på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Arbeidet har vært ledet av Elin Breivik, mens Tove Normann, Elin Breivik, Eva Skipenes, Ellen K. Christiansen og Undine Knarvik, har skrevet prosjektrapporten. Prosjektgruppa ønsker å takke Eli Arild, Line Linstad, Ellen Rygh, Gro Berntsen, Bodil Bach, Heidi Jacobsen, alle NST, for verdifull bistand med arbeidet med denne rapporten. Videre takker vi alle kollegaer som har bidratt med informasjon om tjenester og prosjekter, samt andre innspill underveis i arbeidet. Tromsø, 20. mai 2011 Elin Breivik Prosjektleder 5 6 INNHOLD ANBEFALINGER ......................................................................................................................................... 9 SAMMENDRAG ....................................................................................................................................... 10 1. INNLEDNING ................................................................................................................................... 13 1.1 OPPDRAGET ........................................................................................................................................... 13 1.2 DEFINISJON AV TELEMEDISIN ...................................................................................................................... 14 1.3 OVERORDNET POLITIKK OG STRATEGIER......................................................................................................... 14 1.3.1 Organisering av helsetjenesten – trender .................................................................................... 15 1.4 FRA PILOT TIL RUTINETJENESTE – ARKITEKTONISK INNOVASJON OG KOMPLEKSITET ................................................ 15 1.5 GEVINSTER AV TELEMEDISIN ....................................................................................................................... 17 2. FORUTSETNINGER FOR IMPLEMENTERING AV STORSKALATJENESTER ........................................... 18 2.1 FORANKRING, BESLUTNINGSPROSESSER OG ORGANISATORISK TILPASNING ........................................................... 18 2.1.1 Innkjøp og anskaffelsesprosesser som strategisk redskap .......................................................... 19 2.2 INFRASTRUKTUR OG TEKNOLOGI ................................................................................................................. 19 2.2.1 Brukervennlighet, opplæring og vedlikehold .............................................................................. 19 2.2.2 Felles plattformer for systemer og tjenester ............................................................................... 19 2.3 JUSS OG SIKKERHET ................................................................................................................................... 20 2.3.1 Juridiske og sikkerhetsmessige problemstillinger generelt .......................................................... 20 2.4 ØKONOMI OG FINANSIERINGSSYSTEM .......................................................................................................... 22 2.4.1 Finansieringsordninger ............................................................................................................... 22 2.4.2 Investeringer og risikoavlastning ................................................................................................ 23 2.4.3 Forretningsmodeller og strategisk samarbeid ............................................................................ 23 3. TELEMEDISIN SOM SAMHANDLINGSREDSKAP ................................................................................ 24 3.1 VIDEOKONFERANSELØSNINGER ................................................................................................................... 24 3.1.1 Status og anvendelse .................................................................................................................. 25 3.1.2 Vurderinger ................................................................................................................................. 26 3.1.3 Konklusjon og anbefalinger ......................................................................................................... 28 3.2 ELEKTRONISK KOMMUNIKASJON OG SAMHANDLINGSLØSNINGER ....................................................................... 28 3.2.1 Status og anvendelse .................................................................................................................. 28 3.2.2 Vurderinger ................................................................................................................................. 32 3.2.3 Konklusjon og anbefalinger ......................................................................................................... 34 4. OPPSUMMERING ............................................................................................................................ 35 LITTERATUR ............................................................................................................................................ 37 VEDLEGG 1. EKSEMPLER PÅ LØSNINGER ................................................................................................. 41 Akuttmedisin ......................................................................................................................................... 41 Dermatologi .......................................................................................................................................... 41 Endokrinologi ........................................................................................................................................ 42 Kardiologi .............................................................................................................................................. 42 Lungemedisin ........................................................................................................................................ 43 Min helsestasjon ................................................................................................................................... 43 Nefrologi ............................................................................................................................................... 44 Nettbasert læringsplattform ................................................................................................................. 45 Nevrologi............................................................................................................................................... 45 Obstetrikk og gynekologi ...................................................................................................................... 46 7 Onkologi ................................................................................................................................................ 46 Ophtalmologi(Øyebunnsfotografering) ................................................................................................ 47 Ortopedi ................................................................................................................................................ 48 Pasientkommunikasjon ......................................................................................................................... 48 Patologi ................................................................................................................................................. 49 Psykiatri................................................................................................................................................. 50 Radiologi ............................................................................................................................................... 50 Rehabilitering ........................................................................................................................................ 51 Øre-nese-hals ........................................................................................................................................ 51 VEDLEGG 2. TELEMEDISIN SOM SAMHANDLINGSREDSKAP KNYTTET TIL LOKALSYKEHUS, DMS OG SYKESTUER ............................................................................................................................................. 53 VEDLEGG 3. WEBBASERT SÅRJOURNAL .................................................................................................. 54 ET EKSEMPEL PÅ EN SAMHANDLINGSLØSNING ...................................................................................... 54 Særlig om mobiltelefonbaserte løsninger ............................................................................................. 55 8 Anbefalinger 1. På kort sikt anbefaler NST at myndighetene satser på økt utnyttelse av det uutnyttede potensialet som videokonferanseløsninger representerer. Verktøyet kan benyttes som samhandlingsredskap til polikliniske konsultasjoner, før innleggelse, til etterbehandling, sikre raskere utskrivning fra sykehus, samt til undervisning og veiledning av primærhelsetjenesten. Videokonferanse kan benyttes for å realisere Samhandlingsreformens intensjon om å styrke lokalmedisinske sentra, DMSer, intermediæravdelinger og sykestuer. Økt utnyttelse av videokonferanse i samhandlingen rundt pasienter kan bidra til likeverdige tilbud og bedre pasientforløp. 2. NST anbefaler at den nasjonale innsatsen knyttet til meldingsbasert samhandling bør intensiveres. På kort sikt bør myndighetene støtte opp om utvikling av meldingstjenester som er mer interaktive og som åpner for bedre prosess- og beslutningstøtte, samt muligheter for dialog og vedleggshåndtering. Elektronisk booking av timer, samt påminning ved hjelp av SMS kan effektivisere pasientbehandling og forbedre logistikk i helsetjenesten. 3. NST anbefaler at myndighetene samtidig bør ha fokus på utprøving av og forskning på dynamiske samhandlingsløsninger som kan understøtte mer helhetlige og standardiserte pasientforløp. Tjenester som åpner for større pasientmedvirkning er etterspurt og slike løsninger kan bidra til å realisere samhandlingsreformens pasientorienterte fokus. Helseportalen kan være inngangsporten til slike tjenester. 4. NST anbefaler en nasjonal satsing på å utvikle et godt metodeverk for telemedisin. Et slikt metodeverk må være tilpasset de forutsetningene som det pekes på i rapportens kapittel 2. Spesielt må det legges vekt på krav til strategiske avtaler mellom aktørene, ledelsesinvolvering, tilpasning av rammebetingelser i form av insentiv- og finansieringssystemer, samt juridiske og sikkerhetsmessige aspekter. Teknologien må understøtte helhetlige pasientforløp og åpne for flere tjenester som kan benytte samme teknologi. Virkemidlene bør gjennomgås og tilpasses slik at risiko og gevinster fordeles hensiktsmessig. 5. NST anbefaler at roller og ansvar knyttet til drift og vedlikehold av telemedisinske løsninger avklares. Telemedisin innebærer en ”pakke” av teknologi og tjenester med fragmentert eierskap. Overgang fra prosjekt til drift er en generell utfordring, og det er en betydelig risiko for at ingen tar ansvar for at den totale pakken som tilbys til brukerne, driftes og vedlikeholdes. Norsk Helsenett vil kunne ivareta en slik rolle. 9 Sammendrag Helse– og omsorgsdepartementet har gitt Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST) i oppdrag å anbefale telemedisinske tjenester som kan tas i bruk på kort og lang sikt, samt vurdere hvilke tiltak som bør iverksettes for å sikre utbredelse og bruk av tjenestene. Innspillene skal ta hensyn til økonomiske, juridiske og organisatoriske perspektiver. Oppdraget inkluderer ikke eksplisitt velferdsteknologi, men telemedisin, e-helse og 1 velferdsteknologi til helseformål er imidlertid begreper som har uklar avgrensning og kan ha sammenfallende formål. Felles for alle begrepene er at IKT benyttes til elektronisk samhandling i helsetjenesten og til egenmestring og forebygging. I denne rapporten skiller vi derfor ikke mellom begrepene, men fokuserer på hvordan IKT anvendes som samhandlingsredskap. Definisjonen på telemedisin (kap.1.2) omfatter fellesnevneren for alle begrepene. På kort sikt anbefales nasjonal satsing på videokonferanse til undervisning og til klinisk bruk. I tillegg bør man fortsette å understøtte utbredelse av meldingsutveksling inkludert muligheter for multimediavedlegg og interaktive tjenester. Det forutsetter imidlertid at kompleksiteten og de ulike betingelsene er vurdert og håndtert (jf kap.2). Det bør utarbeides nasjonale konseptbeskrivelser 2 for tjenester som er satt i rutinedrift, eksempelvis erfaringer fra DMS Fosen (1), VAKe (2) og erfaringer fra bruk i sykestuer i Finnmark (3). Det bør vurderes organisering i form av virtuelle team og klinikker. I fremtiden vil videokonferanseteknologi i større grad kunne kombineres og integreres med fagsystemer og annen teknologi, noe som gir mer dynamiske løsninger både i form av synkron og asynkron samhandling. Samtidig bør det være stort nasjonalt fokus på mer integrerte teknologier som gir mulighet for interaktivitet og dynamisk samhandling. Vi anbefaler videreutvikling av myndighetskrav til standardisering og til utvikling av teknologiske plattformer og infrastruktur som åpner for at fremtidens elektroniske pasientjournal skal være mer tjenesteorientert og gi bedre beslutnings- og prosesstøtte, samt understøtte utvikling av helhetlige pasientforløp (jf. målsettinger i samhandlingsreformen). Webbaserte dynamiske løsninger vil kunne løse fagspesifikke samhandlingsutfordringer som oppstår når aktører fra ulike juridiske enheter skal samarbeide i hele eller deler av et pasientforløp. Dette løses ikke gjennom kjernejournalen. Fremtidens webbaserte løsninger bør ha en inngangsport gjennom den nasjonale helseportalen og tillate mobil tilgang. For å kunne realisere dette må myndighetene se nærmere på Forskrift med hjemmel i helseregisterloven § 6 a. Det bør samtidig vurderes hvilke pasientrettede tjenester med autentiseringsmekanismer som forsvarlig kan tilbys med sikkerhetsnivå 3. Helsetjenesten står i et paradigmeskifte fra tradisjonell måte å organisere helsetjenesten på, til mer pasientsentrert organisering hvor teknologien har fått en sentral plass for å realisere dette (jf. CCM, se kap. 1.3.1). Telemedisin kan bidra til å løse helsetjenesteutfordringer innen 1 Velferdsteknologi omfatter en rekke teknologier som understøtter velferdsytelser med formål å skape økt effektivitet og kvalitet til nytte for brukerne. Dette kan omfatte eksempelvis automasjonsløsninger for adgangskontroll, styring av lyd, lys og varme, trygghetsalarmer, GPS-sporing, kroppssensorer samt medisineringsautomater, kognitive hjelpemidler, roboter etc. Velferdsteknologi til helseformål er løsninger der teknologi og IKT benyttes til forebygging og egenmestring av sykdom, samt til å gi tilgang til helsetjenester uavhengig av hvor brukeren befinner seg. 2 http://fosen.net/sitepageview.aspx?sitePageID=1543 (Fredag, 18.03.11) 10 samhandlingsfeltet og være et virkemiddel for effektiv funksjonsfordeling av arbeidsoppgaver mellom flere aktører som tilhører ulike virksomheter og funksjonsnivå. Samhandlingsreformen skal derfor understøtte mer pasientsentrerte tjenester hvor pasienten selv og primærhelse3 tjenesten får en mer tydelig rolle i behandlingen (4),(5) med en informert, aktiv pasient i samarbeid med et behandlingsteam i samspill med spesialisthelsetjenesten. Teknologien vil endre offentlig sektor i Norge de neste årene. Endringene vil i hovedsak bestå i å utnytte eksisterende teknologi bedre (6). Mer standardisert og kompatibel teknologi kan åpne for flere tjenester på samme teknologiske plattform. Dette understøtter effektiv organisering og drift, mer rutinemessig bruk, færre utstyrsinvesteringer og større økonomiske besparelser. Telemedisinske innovasjoner er komplekse prosesser fordi det må tas hensyn til en rekke komponenter i form av legale og økonomiske rammebetingelser, ledelsesmessige, strukturelle og kulturelle forhold. Dette krever systemforståelse (arkitektonisk kunnskap). Innføring forutsetter ledelsesinvolvering, at tjenestene har en felles teknologisk plattform og er koblet til en klinisk arbeidsflate. Videre må rammebetingelser i form av regelverk og personvern ivaretas, samt at gode modeller for samarbeid, inkludert økonomi og finansieringssystemer må på plass. Telemedisinske tjenester må derfor tilpasses den konteksten de skal fungere i den daglige driften og gis like stor oppmerksomhet som tradisjonell måte å levere helsetjenester på. Ledelsesforankring, ledelsesinvolvering og strategisk kontekst kan være avgjørende for å lykkes med utvikling, prioritering og implementering av telemedisinske tjenester. Det er størst sannsynlighet for å lykkes dersom dette foregår sammen med en utvikling av foretakets strategier og organisasjon. Disse prosessene må skje i et gjensidig samspill. Selv om en telemedisinsk tjeneste er pilotert i ett helseforetak er det ikke uten videre slik at andre helseforetak kan implementere den uten organisatoriske og teknologiske tilpasninger. Gode konseptbeskrivelser kan bidra til å gjøre det enklere for andre å kopiere hele eller deler av løsningene. Telemedisin innebærer en ”pakke” av teknologi og tjenester med fragmentert eierskap. Da mange løsninger krever integrasjon mellom flere systemer kan det også være flere driftsorganisasjoner å forholde seg til. Overgang fra prosjekt til drift er en generell utfordring, og det er en betydelig risiko for at ingen tar ansvar for at den totale pakken som tilbys til brukerne, driftes og vedlikeholdes. Helsepersonell har behov for å finne relevant informasjon når de trenger den. Det planlegges flere slike løsninger som skal gi helsepersonell tilgang til kritiske opplysninger, som for eksempel resepter, vaksinasjoner, individuell plan, helsekort for gravide, egenjournal og kjernejournal. For at dette ikke skal oppleves som adskilte løsninger og mange kilder å forholde seg til, er det avgjørende med et felles kontaktpunkt, slik Nasjonal IKT anbefaler (7). Prioritering og implementering av telemedisinske tjenester forutsetter grundig utredning og vurdering av juridiske og sikkerhetsmessige aspekter. Ikke sjelden viser det seg at løsninger kan tilpasses slik at de ligger innenfor gjeldende juridiske og sikkerhetsmessige krav. Det kan imidlertid også vise seg i enkelte tilfeller at det reises spørsmål og problemstillinger som bør løses på nasjonalt nivå. Disse spørsmålene knyttes til fremtidens webbaserte løsninger, eksempelvis autentiseringsløsninger og sikker mobil tilgang til pasientinformasjon. 3 Jf. The Chronic care model. www.improvingchroniccare.org 11 Vi har også pekt på at det må finnes systemer som bidrar til risikoavlastning for alle involverte parter. Dette kan sikre riktig ”timing” mht motivasjon og insentiver. Målet må være å utvikle mer kopierbare løsninger. Telemedisin og elektronisk samhandling kan gi gevinster, men gevinster av storskala bruk av IKT i helsesektor en er foreløpig ikke realisert. Det finnes få studier av effekter av storskalatjenester og løsningene er kontekstspesifikke, slik at det er en utfordring å generalisere resultater. Det er derfor behov for bedre kunnskapsgrunnlag basert på studier av flere tjenester i storskala drift. Gevinstene bør kunne hentes ut der kostnadene oppstår. Når flere aktører fra ulike forvaltningsnivå skal samarbeide om å tilby telemedisinske tjenester, vil kostnader og gevinster ofte fordeles ulikt. Dette må kompenseres økonomisk, enten i form av refusjonsordninger eller at partene finner en egnet delingsmodell på utgifter og besparelser. Mangel på kapital til utstyrsinvesteringer er også et hinder for å komme i gang. Det bør etableres egnede ordninger for risikoavlastning for alle involverte aktører. Strategisk samarbeid og avtaler mellom helsetjenesteleverandørene, som sammen skal levere den telemedisinske tjenesten, kan regulere partenes kostnader og gevinster. Også teknologileverandørenes insentiver og potensiell lønnsomhet avhenger av i hvor stor grad de oppnår strategisk samarbeid seg i mellom. Dette kan først skje når sektoren har organisert tjenesten, og forretningsmodellen for både tjeneste og teknologi blir mer tydelig. 12 1. Innledning 1.1 Oppdraget Helse– og omsorgsdepartementet har gitt Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST) i oppdrag å anbefale telemedisinske løsninger som kan tas i bruk på kort og lang sikt, samt vurdere hvilke tiltak som bør iverksettes for å sikre utbredelse og bruk av tjenestene. Innspillene bør ta hensyn til økonomiske, juridiske og organisatoriske perspektiver. Oppdraget inkluderer ikke eksplisitt velferdsteknologi, men telemedisin, e-helse og 4 velferdsteknologi til helseformål er imidlertid begreper som har uklar avgrensning og kan ha sammenfallende formål. Felles for alle begrepene er at IKT benyttes til elektronisk samhandling i helsetjenesten og til egenmestring og forebygging. I denne rapporten skiller vi derfor ikke mellom begrepene, men fokuserer på hvordan IKT anvendes som samhandlingsredskap. Definisjonen på telemedisin (se kap.1.2) omfatter fellesnevneren for alle begrepene. Forskningsresultater og erfaringer fra NSTs forsknings- og rådgivningsvirksomhet danner grunnlag for de generelle forutsetningene som presenteres i kapittel 2. Disse må vurderes og håndteres når telemedisinske løsninger skal utvikles og implementeres. Vi tolker at oppdraget innebærer anbefalinger om hvilke telemedisinske tjenester og teknologi som er pilotert og funnet egnet for utbredelse. I telemedisinske løsninger inngår gjerne både nye anvendelser av teknologi, tjenesteutvikling, nye organisasjonsformer og nye måter å levere helsetjenester på. Lokale behov og variasjoner mht infrastruktur, eksisterende teknologi, samarbeidsstrukturer, funksjonsfordeling og organisatorisk modenhet medfører imidlertid at det ikke uten videre er slik at andre regioner kan ta i bruk en utviklet og pilotert løsning uten omfattende tilpasninger. Det er derfor ikke hensiktsmessig å gi anbefalinger basert på resultater fra enkeltstående piloter og rutinetjenester, nettopp fordi telemedisin er så kontekstspesifikk. Av samme årsak har vi valgt å kategorisere og analysere løsningene ut fra hvilke IKT-verktøy som anvendes og til hvilket formål, og ikke ut fra tjeneste, fagområde eller organisering. Hensikten har vært å avdekke generelle forutsetninger for å kunne anbefale tiltak for utbredelse og bruk. Forutsetningene danner basis for vurderingene, samt anbefalinger og foreslåtte tiltak for å sikre utbredelse og bruk. IKT-verktøyene er kategorisert i følgende hovedgrupper: 1. Videokonferanseløsninger 2. Løsninger for elektronisk kommunikasjon og samhandling Hvert verktøy presenteres for seg med status på bruk og eksempler på anvendelser i sektoren. 4 Velferdsteknologi omfatter en rekke teknologier som understøtter velferdsytelser med formål å skape økt effektivitet og kvalitet til nytte for brukerne. Dette kan omfatte eksempelvis automasjonsløsninger for adgangskontroll, styring av lyd, lys og varme, trygghetsalarmer, GPS-sporing, kroppssensorer samt medisineringsautomater, kognitive hjelpemidler, roboter etc. Velferdsteknologi til helseformål er løsninger der teknologi og IKT benyttes til forebygging og egenmestring av sykdom, samt til å gi tilgang til helsetjenester uavhengig av hvor brukeren befinner seg. 13 Rapporten er i stor grad basert på kunnskaper og erfaringer fra utvikling, implementering og bruk av telemedisin i Helse Nord, men noen nasjonale og internasjonale eksempler er også inkludert. De pågående nasjonale satsingene (Meldingsløftet, Nasjonal kjernejournal og Nasjonal helseportal) vil ikke bli vurdert i denne analysen. Resultatene herfra vil imidlertid løse mange problemstillinger. Det vil i tillegg til disse satsningene likevel være behov for dynamiske samhandlingsløsninger som legger til rette for at helsepersonell og pasienter kan kommunisere interaktivt og dele oppdatert informasjon. Prosjektgruppa har bestått av Tove Normann, Elin Breivik, Eva Skipenes, Ellen K. Christiansen og Undine Knarvik ved NST. 1.2 Definisjon av telemedisin Telemedisin er: "Undersøkelse, overvåking og administrasjon av pasienter og opplæring av pasienter og personal ved hjelp av systemer som gir tilgang på ekspertise og pasientinformasjon, 5 uavhengig av hvor pasient og kompetanse er geografisk lokalisert" . Definisjonen benyttet i dette dokumentet er vid og omfatter tradisjonelle telemedisinløsninger, elektronisk meldingsutveksling, tjenester hjem til pasienten (behandlingsrelevant informasjon mellom behandler og pasient), og løsninger for forebygging og egenmestring av sykdom. Telemedisinbegrepet omfatter også løsninger for velferdsteknologi til helseformål. 1.3 Overordnet politikk og strategier Overordnet politikk og strategier kan påvirke funksjonsfordeling og hvor kompetansen er lokalisert. Et av Samhandlingsreformens hovedpoeng er at bedre samhandling bør være et av helse- og omsorgssektorens viktigste utviklingsområder framover, og i Nasjonal helseplan (20072010)(8) pekes det også på at samhandling innad og mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester kanskje er den største utfordringen helsetjenesten står overfor. I tillegg til mer styring og mer penger, er lovendringer og regelverk det siste av de tre sentrale punktene i samhandlingsreformen. Lovendringene vil blant annet medføre endrede funksjonskrav til teknologi, og krav om standardisering og/eller sertifisering. I fremtida skal all skriftlig kommunikasjon i helsesektoren foregå elektronisk. Lovverket som nå er under utarbeidelse vil understøtte dette. Det må tydelig nasjonalt lederskap til for å møte utfordringene som Samhandlingsreformen adresserer. Helsetjenesten er først og fremst bygget opp for å håndtere akutt alvorlig sykdom. Det har vært mindre fokus på langvarige og lavgradige tilstander, og dagens organisasjonsmessige løsninger ivaretar ikke i tilstrekkelig grad behovene til mennesker med kronisk eller langvarig sykdom. Tjenestetilbudet i fremtiden vil i større grad være skreddersøm og tilpasset den enkelte brukers behov og i dag finnes det få systemer som er rettet inn mot den ønskede helheten i tjenestene. Samarbeid og deling av informasjon er en nødvendig forutsetning for å få dette til (6). 5 Definisjonen er tatt fra EU-kommisjonenes program Advanced Informatics in Medicine 14 Telemedisin kan bidra til å løse disse utfordringene. Slike løsninger kan bidra til å desentralisere spesialisthelsetjenester. Telemedisin kan også understøtte virtuelle tjenester og sikre bedre tilgjengelighet til kompetanse lokalt når stillinger og fagmiljøer sentraliseres. 1.3.1 Organisering av helsetjenesten – trender Det finnes etter hvert flere helsetjenesteleverandører som har eller er i ferd med å legge om sine tjenester for bedre å imøtekomme behovene til langvarig eller kronisk syke, for eksempel National Health Service i England, Veterans Health Organisation, Group Health og Kaiser Permanente i USA. Disse tar utgangspunkt i disse pasientenes behov, slik det er oppsummert i det teoretiske rammeverket ”the Chronic Care Model” (CCM). Dette rammeverket ble utviklet på 90-tallet av Wagner, og er et sett med tiltak som er vist å gi bedre pasienttilfredshet, bedre helse og lavere helsetjenesteforbruk hos kronisk syke(9),(10). CCM tar utgangspunkt i pasientens situasjon. Å leve med kronisk sykdom er en utfordring, ikke bare på grunn av selve sykdommen, men også fordi helsetjenesten ikke er organisert for å ivareta og støtte opp under kontinuitet og egenomsorg. CCM består av to hovedsøyler: 1) Den informerte, aktive pasient som oppmuntres til å ha kjennskap til egen sykdom, forstå egne symptomer og tegn, til å administrere de enkleste tiltakene, og som vet hvor han/hun kan få hjelp når de ikke selv ønsker eller kan håndtere situasjonen. 2) Den andre søylen er det proaktive helsetjenesteteam som tilbyr planlagt og kunnskapsbasert diagnostikk og behandling. Til støtte for teamet finnes organisatoriske løsninger som støtter effektivt teamarbeid, klinisk beslutningsstøtte og gjennomgående IKT-systemer. IKT er limet i modellen. Det understøtter informasjonslagring, informasjonspresentasjon, beslutningsstøtte og kommunikasjon mellom team-medlemmer. CCM-modellen vil kreve mer pasientsentrerte tjenester, og passer på mange måter med den ideologi som allerede er utbredt innen primærhelsetjenesten (PHT). PHT tilstreber å være helhetlig, kontinuerlig, personfokusert og kontekstsensitiv (familie, arbeid, fellesskap), samt være en portvakt mot spesialisthelsetjenesten. Primær- og spesialisthelsetjenesten er således gjensidig avhengige av og utfyller hverandre. I en framtidig helsetjeneste som ivaretar kronisk syke like godt som akutt syke, vil PHTs rolle være tydeligere som hovedsete for behandlingsteamet. PHTteamet innhenter den kompetanse fra spesialistene som man til en hver tid trenger for å gi et fullverdig tilbud til den aktuelle pasient. Dynamiske webbaserte løsninger som understøtter denne modellen vil bli presentert i kapittel 3.3.1, samt i vedlegg 4. 1.4 Fra pilot til rutinetjeneste – arkitektonisk innovasjon6 og kompleksitet En telemedisinsk tjeneste som er klar til implementering i helsevesenet må være utprøvd og funnet tilfredsstillende sammenlignet med tradisjonelle helsetjenester. Det betyr blant annet at effekter må være dokumentert og at helsepersonell som er involvert i tjenesten har anbefalt denne for rutinedrift og implementering i storskala (11). Generelt er erfaringene at telemedisin er formålstjenlig og kan gi gevinster innenfor de fleste fagområder. Det er nødvendig, men ikke tilstrekkelig at systemene tilfredsstiller medisinske og Regjeringen definerer en innovasjon i helsesektoren som ”en ny vare, en ny tjeneste, en ny produksjonsprosess, anvendelse eller organisasjonsform som er lansert i markedet eller tatt i bruk i produksjonen for å skape økonomiske verdier” (St.meld nr 7 (2008-2009)) (70). 6 15 tekniske krav. Innføring av telemedisinske løsninger handler også i stor grad om organisasjonsutvikling, i tillegg til ivaretakelse av juridiske og sikkerhetsmessige hensyn. Innføring og bruk av telemedisinske tjenester medfører ofte en omfordeling av arbeidsoppgaver mellom sykehusene, fastlegene og kommunehelsetjenesten. Aktørene som ved elektronisk samarbeid skal bidra til å levere effektive helsetjenester tilhører forskjellige virksomheter med ulike eiere som opptrer autonomt og ikke koordinert. De har egne budsjetter og representerer ulik grad av selvstyre og ressurstilgang. Dette er trolig en stor utfordring for utbredelse. Telemedisinske innovasjoner er komplekse prosesser og kan inneholde flere typer og grader av innovasjon. Skal man lykkes med å lansere og innføre telemedisin må man forstå hvilken type innovasjon man utvikler. I en telemedisinsk innovasjon kan det utvikles både et nytt produkt, en ny tjeneste, en ny prosess eller organisasjonsform. Slike innovasjoner har fellestrekk med arkitektoniske innovasjoner som består av en rekke komponenter som skal virke sammen. Ved å endre på en enkelt komponent vil dette kunne påvirke hele designet eller arkitekturen for et system ved at det endrer måten systemets individuelle komponenter virker sammen på.(12) For å lykkes med innovasjonene trenger man både kunnskap om hver enkelt komponent, men i særdeleshet hvordan disse komponentene skal virke sammen, heretter kalt arkitektonisk kunnskap. Viktige spørsmål er hvilke endringer den telemedisinske innovasjonen medfører og de mulige konsekvenser dette kan få mht. strukturelle og kulturelle forhold, samt om den telemedisinske løsningen vil utfordre eksisterende teknologier og juridiske eller sikkerhetsmessige forhold. Fasiliteringskompetanse i form av arkitektonisk kunnskap og tverrfaglighet i gjennomføringen av innovasjonsprosesser fra ide til gjenbrukbart konsept er viktige suksessfaktorer. (12) En arbeidsgruppe nedsatt av Helse Nord gjennomgikk i 2006 mer enn 250 prosjekter som har vært gjennomført ved NST. Denne gjennomgangen resulterte i ei liste over hvilke faktorer som må ligge til grunn for en vellykket implementering av telemedisinske tjenester(13): Generelle betraktninger Brukervennlighet Brukermedvirkning Opplæring Mulighet til forskning Driftskrav til utstyr og system – driftssikkerhet Takster/økonomiske rammer Godt samarbeid med IKT-personell Medisinsk personell Kompetanseutvikling i primærhelsetjenesten Samhandling mellom de ulike enhetene i en total behandlingskjede Driften er organisert inn i den daglige driften og rasjonaliserer denne Behandlingsløsningen er faglig godt forankret og ønsket Pasienter Rask tilgang til spesialisthelsetjeneste Mindre reisebehov Opplevelse av god medisinsk faglighet og et likeverdig tilbud 16 Arbeidsgruppen i Helse Nord poengterer at sannsynligheten for en vellykket implementering øker om disse suksesskriteriene inngår i beslutningsgrunnlaget. De fleste av disse kriteriene vil bli nærmere diskutert i denne rapporten. 1.5 Gevinster av telemedisin Både nasjonale og internasjonale erfaringer viser at telemedisin kan gi gevinster i form av både medisinske effekter, bedre kvalitet og økt effektivitet i helsetjenesten (14),(15). Se kapitlene 3.1 og 3.2 for eksempler på slike gevinster relatert til bruk av de teknologiske verktøyene. Dokumentasjonen av gevinster av norsk telemedisin kan hevdes å være begrenset. Hittil har i hovedsak piloter og småskalatjenester vært vurdert, og det foreligger lite dokumentasjon på tjenester drevet i storskala og i rutinedrift (14). Knapphet på generaliserbare studier gjør det vanskelig å konkludere entydig med at telemedisin er lønnsomt eller oppfyller kvalitative mål, men det finnes heller ikke grunnlag for å si det motsatte. Eksisterende dokumentasjon viser at det finnes potensielle gevinster ved bruk av telemedisin, men tjenestene må brukes, arbeidsrutiner endres og tilpasses og opplæring må gis for at gevinstene skal realiseres (14). Resultater fra studier av telemedisin er ofte kontekstspesifikke både i geografisk og organisatorisk forstand. Lønnsomhet vil avhenge av blant annet pasientgrunnlag, reiseavstand og investeringskostnader, mens kvalitative gevinster vil avhenge av blant annet behov, organisering og sosiale sammenhenger (14). Forutsetninger for vellykket implementering av telemedisin kan endres over tid; blant annet vil infrastruktur bygges ut, ny teknologi utvikles og priser/kostnader endres. Også valg av forskningsog analysemetoder kan gjøre det vanskelig å sammenligne ulike studier. Dette gjør at resultater fra en studie på et gitt tidspunkt ikke automatisk har overføringsverdi.(14) Opplevde og påviste gevinster av telemedisin vil kunne skape insentiver for fortsatt satsning på telemedisin. Mer kunnskap behøves om både tekniske, etiske, legale, kliniske, økonomiske og organisatoriske implikasjoner av telemedisinske tjenester. Det er derfor viktig å fortsatt studere og evaluere implementering og bruk av telemedisin. I dette kapittelet har vi sett på at helsetjenesten står i et paradigmeskifte fra tradisjonell måte å organisere helsetjenesten på, til mer pasientsentrert organisering hvor teknologien har fått en sentral plass for å realisere dette (jf. CCM og Samhandlingsreformen). Utvikling av telemedisinske løsninger er arkitektonisk innovasjon fordi det må tas hensyn til en rekke komponenter i form av legale og økonomiske rammebetingelser, ledelsesmessige, strukturelle og kulturelle forhold. Små endringer i en komponent kan medføre store implikasjoner for de andre (eksternt). Dette krever systemforståelse (arkitektonisk kunnskap). En sentral suksessfaktorer er at telemedisin gis like stor oppmerksomhet som tradisjonell måte å levere helsetjenester på, og organiseres inn i den daglige driften. Dokumentasjonen av gevinster er begrenset fordi man hittil i hovedsak har vurdert piloter og småskalatjenester, og det foreligger lite dokumentasjon på effekter av storskalatjenester (14). 17 2. Forutsetninger for implementering av storskalatjenester Erfaringer nasjonalt er at telemedisin utfordrer etablerte strukturer og tradisjonelle samarbeidsmønstre ved at det påvirker profesjoner, arbeidsoppgaver og ansvar, samt rammebetingelser i form av finansiering og regelverk i helsetjenesten (3),(16). Dette understøttes av Obstfelder, Engeseth, Wynn i deres studie fra 2007 (17): “Our findings support research arguing that technologies are not fixed entities moving from invention through diffusion and into routine use. Rather, it is the interplay between technical and social factors that produces a particular outcome. The success of a technology depends on how this interplay is managed during the process of implementation.” Forutsetningene for bruk er ulike og det må tas høyde for organisatoriske utfordringer og teknologiske tilpasninger i den konteksten som tjenesten skal inngå i. Det er et lederansvar å integrere og sikre forankring i organisasjonen, samt å tilrettelegge for opplæring i bruk dersom man skal lykkes med telemedisin. En annen viktig forutsetning er regelmessig praktisering.(17) I dette kapittelet beskrives de viktigste forutsetningene for å lykkes med telemedisin. 2.1 Forankring, beslutningsprosesser og organisatorisk tilpasning Ledelsesinvolvering er en avgjørende suksessfaktor, og må operasjonaliseres gjennom strategier og handlingsplaner på de ulike nivåene i helsetjenesten (13). Dette må synliggjøres i bestillerdokumenter fra ansvarlige myndigheter, samt i interne avtaler i helseinstitusjoner. Rapporteringssystemene og måleindikatorer må være i samsvar med innholdet i bestillingene. En undersøkelse i Helse Nord viser at en avgjørende faktor for volum og utbredelse er at innovasjonene tas inn i strategiske beslutninger på toppledernivå og at det etableres gode samarbeidsmodeller mellom aktørene som skal samarbeide om å levere helsetjenesten. Slike avtaler vil regulere roller og ansvar, samt inntekter og kostnader for utvikling og drift.(12) NST har i en rekke rapporter pekt på at telemedisin må integreres i den øvrige virksomheten og gis like stor oppmerksomhet som tradisjonelle tjenester (11),(12),(17). I rapporten ”System og ledelsesmessige forutsetninger for implementering av telemedisinske løsninger” (13) foreslås et systemverktøy basert på både systemmessige, organisatoriske og ledelsesmessige rutiner og funksjonelle ansvarslinjer, aktørroller, samt relevante klareringspunkter og samordningsbehov. Verktøyet er imidlertid ikke blitt implementert. Telemedisinske innovasjoner har tradisjonelt blitt initiert av prosjektutlysninger fra mange hold, eksempelvis EU, Forskningsrådet, helsemyndighetene, RHFene, eller liknende. Det er mer sjelden at prosjektmidlene stammer fra helseforetakenes eller kommunenes interne budsjetter. Det kan oppstå mange autonome, lokale initiativ som kan være noe løsrevet fra både den kliniske virksomheten i institusjonene og nasjonale tiltak. Nasjonal IKT vil kunne ivareta en nasjonal koordinerende rolle med hensyn til å utnytte resultater fremkommet i lokale prosjekter. 18 2.1.1 Innkjøp og anskaffelsesprosesser som strategisk redskap Innkjøp og anskaffelsesprosesser i helseforetakene må knyttes opp mot vedtatte strategier og effektueres gjennom bestillerfunksjonen. Dette forutsetter god dialog og koordinering mellom de som eier behovet og de som utfører anskaffelsene. Når det gjelder telemedisin vil dette kunne bidra til mer brukervennlige løsninger, bedre integrasjon mot øvrige systemer, opplæring samt systemer for vedlikehold og support (13). For å få til mer innovasjon, samt å understøtte gode anskaffelsesprosesser som også inkluderer utvikling og pilotering av nye løsninger, må både kunde og leverandør tilegne seg kunnskap om regelverk og metodikk rundt måter å organisere offentlige innkjøp på. 2.2 Infrastruktur og teknologi En av forutsetningene for innføring og bruk av telemedisinske tjenester er at det benyttes en sikker og stabil infrastruktur for samhandling mellom aktørene i helsetjenesten. Ved utveksling av sensitive helseopplysninger bør alle helseinstitusjoner, legekontor og kommuner være tilknyttet Norsk helsenett. I tillegg kreves standardiserte løsninger, slik at det er mulig å samhandle elektronisk mellom virksomheter med ulike fagsystem. Dette inkluderer også bruk av sikkerhetsløsninger som tilfredsstiller gjeldende krav for sektoren (11). Videre er elektroniske pasientjournaler, elektronisk meldingsutveksling og et korrekt og oppdatert adresseregister en forutsetning for å sikre effektiv bruk. 2.2.1 Brukervennlighet, opplæring og vedlikehold Komplisert teknologi, samt mangel på opplæring og praksis kan medføre unødvendig ekstraarbeid og at man heller velger tradisjonell arbeidsform (11). Forutsetningene for bruk av IKT-verktøy er ulike og det må tas høyde for teknologiske tilpasninger i implementeringsprosessen (3),(18). I tillegg er brukermedvirkning og medbestemmelse et viktig aspekt når organisasjonsmessige endringer vurderes (13). ”Superbrukere” på avdelingsnivå og et tilgjengelig og klart definert serviceapparat, samt klare ansvarslinjer for utstyret og gode rutiner er nødvendig. Klinikere rapporterer ofte ”plunder og heft” som årsaker til at de ikke benytter telemedisinske tjenester. Flere tjenester på samme teknologiske plattform kan understøtte mer rutinemessig bruk. 2.2.2 Felles plattformer for systemer og tjenester Helsepersonell ønsker at informasjon fra kilder utenfor den elektroniske pasientjournalen skal integreres direkte i journalen, slik at de unngår mange elektroniske systemer å forholde seg til. Telemedisinske løsninger er ikke løsrevet fra øvrige kliniske IKT-verktøy. Telemedisinske tjenester vil i fremtiden være en del av fagsystemet og funksjonaliteten må være tilgjengelig i en klinisk arbeidsflate. Standarder for integrasjon mellom medisinsk utstyr, som for eksempel sensorer, og elektronisk pasientjournal er i dag mangelfulle eller ikke tatt i bruk, og markedet preges fortsatt av mange aktører med proprietære løsninger (11). Nasjonale tiltaksplaner og standardiseringsprosjekter har medført at den elektroniske plattformen for meldingsutveksling mellom tjenestenivåer og virksomheter er mer utbygd. En felles 19 teknologisk plattform bidrar til økt integrasjon og samhandling i helsevesenet. Videreutvikling av denne plattformen vil også kunne bidra til å legge bedre til rette for pasientmedvirkning. En plattform som tilrettelegger for mer enhetlig kommunikasjon vil åpne for mer telemedisinsk aktivitet og understøtte den øvrige systemporteføljen i sektoren. Når det gjelder elektronisk samhandling mellom helsepersonell i sektoren, er fastlegene og sykehusene kommet lengre enn den kommunale pleie- og omsorgssektoren. Infrastrukturen i kommunene er ikke identisk og telemedisinske løsninger/samhandlingsløsninger må tilpasses den enkelte kommune som ønsker å implementere løsningene. En større satsing på hjemmebaserte løsninger fordrer både aksept hos brukerne og at det finnes en standardisert teknologisk ”plattform for hjemmesykehus ”, slik at flere kliniske fagområder kan tilby telemedisinske tjenester til ulike grupper kronisk syke. Nasjonalt (og internasjonalt) pågår mange prosjekter som utvikler og tester ulike løsninger. Dette er viktig for å få mangfold i løsningsutviklingen og for å få testet ut teknologier og ulike måter å levere tjenester på. Dersom myndighetene vil satse på hjemmebaserte løsninger, må løsningene være konstruert slik at de kan skaleres opp til et større antall brukere for dermed å kunne hente ut stordriftsfordeler. I tillegg må løsningene tilfredsstille krav til personvern og sikker autentisering (11). For å oppnå resultater på dette feltet er det nødvendig med en nasjonal innsats tilsvarende oppmerksomheten rundt det nasjonale meldingsløftet. 2.3 Juss og sikkerhet Prioritering og implementering av telemedisinske tjenester forutsetter grundig utredning og vurdering av juridiske og sikkerhetsmessige aspekter. Ikke sjelden viser det seg at løsninger kan tilpasses slik at de ligger innenfor gjeldende juridiske og sikkerhetsmessige krav. Det kan imidlertid også vise seg i enkelte tilfeller at det reises spørsmål og problemstillinger som bør løses på nasjonalt nivå. 2.3.1 Juridiske og sikkerhetsmessige problemstillinger generelt Mye av diskusjonen rundt endringene i blant annet helseregisterloven sommeren 2009 om fremtidig elektronisk samhandling i helsesektoren har vært knyttet til spørsmålet om deling av pasientopplysninger. De juridiske og sikkerhetsmessige problemstillingene er langt fra begrenset til spørsmål om dette. En rekke spørsmål ble reist i rapporten ”Juridiske aspekter ved bruk av telemedisin i desentralisering av spesialisthelsetjenester” (19). Disse var knyttet til ansvar og ansvarsfordeling, dokumentasjonsplikt, ivaretakelse av kravene til informasjonssikkerhet og taushetsplikt i praksis, samt spørsmål om samtykke og samtykkekompetanse når telemedisinske løsninger skal tas i bruk. En av konklusjonene i overnevnte rapport er at det ikke alltid er regelverket som står i veien for nye telemedisinske tjenester. Det vil imidlertid være behov for en rekke avklaringer og tilpasninger når ”gamle” tjenester skal leveres på nye måter, i samarbeid med andre aktører enn tidligere, på nye arenaer og ved utstrakt bruk av teknologi, blant annet med bakgrunn i at dagens regelverk åpenbart ikke er skrevet med tanke på denne typen virkemidler. Myndighetene har i en årrekke fremhevet behovet for et regelverk som legger til rette for mer fleksible ordninger for deling og formidling av pasientinformasjon, samt systemer for bedre pasientmedvirkning og elektronisk samhandling med pasienter. Dette vil særlig involvere vurderinger knyttet til helselovgivning og personvernlovgivning. Det er også vedtatt endringer i 20 7 blant annet helseregisterloven som skal gjøre dette mulig . Det er en forutsetning at forskrifter utarbeides med sikte på å få dette til. Problemstillingene i dette kapittelet vil bli ytterligere diskutert i kap. 3.3 og eksemplifisert i form av webbasert sårjournal og mobile løsninger. Juridiske problemstillinger som må avklares - oppsummering 1. Fordeling og definering av ansvar mellom de som er involvert i behandlingen av pasienten ved bruk av telemedisinske og e-helseløsninger: Hvem har ansvar på hvilket nivå? 2. Definering av aktørenes rolle i den elektroniske samhandlingen: Endrer den seg når andre medier benyttes? Endring i pasientrollen? 3. Ivaretakelse av taushetsplikt ved elektronisk samhandling mellom nivåer. Er det noe spesielt man må vurdere i denne sammenheng? 4. Dokumentasjonsplikten: Hvem skal dokumentere hva og hvor? Hvordan skal dokumentasjonsplikten praktiseres av de ulike aktører i samhandlingen? 5. Hvordan skal man i praksis forvalte pasientenes rettigheter, derunder pasientens rett til å samtykke eller la være i en rekke ulike sammenhenger? 6. Pasientens nye, mer aktive rolle: Medfører det også ansvar/plikter for pasienten og hvordan kan man benytte IKT for å legge til rette for pasientmedvirkning i alle faser av et pasientforløp? 7. Pasientens rolle i elektronisk samhandling: Under hvilke forutsetninger kan ulike tilbud anses forsvarlig i henhold til helselovgivningen? 8. Forholdet til helselovgivningen når det fra helsevesenets side legges til rette for pasientgrupper på nett, diskusjonsfora og sosiale medier. 9. Juridiske aspekter knyttet til nettbasert tilgang til egen journal. 10. Utfordringer knyttet til finansiering av telemedisinske tjenester. 11. Vurdering av behovet for avtaler mellom samarbeidsparter på ulike nivåer og i ulike virksomheter. 12. Hvilket behov er det for skriftlige veiledere på de ulike områdene? Sikkerhetsmessige problemstillinger som må avklares – oppsummering 1. Sikkerhetskrav og -løsninger for ”tilgang på tvers” ved utveksling/deling av helseopplysninger mellom ulike aktører, når det er behov for andre løsninger enn meldingsutveksling. 2. Løsninger med tilfredsstillende sikkerhet for helsearbeideres eksterne og/eller mobile tilgang til helseopplysninger. 3. Sikkerhetskrav og -løsninger for pasienters tilgang til helseopplysninger. Dette kan dreie seg om hele spekteret fra tilgang til generell medisinsk informasjon til det å lese egen helseinformasjon, skrive ”egenjournal” eller gi opplysninger som forberedelse til en konsultasjon, kommunisere elektronisk med helsepersonell ved behov, og ha videokonferanse mellom pasient (hjemme/mobil) og helsevesenet. 4. Pasientgrupper på nett, diskusjonsfora og sosiale medier. Krav til personvern. Krav og løsninger til anonymisering, ev. identifisering og autentisering. 7 Kongelig resolusjon av 19. juni 2009, HOD 21 2.4 Økonomi og finansieringssystem 2.4.1 Finansieringsordninger Dagens finansieringsordninger understøtter ikke dynamisk elektronisk samhandling og telemedisin. Mangel på økonomiske insentiver er i mange rapporter pekt på som en hemmende faktor (20). De ulike helseaktørene har egne budsjettmodeller, og gevinster spart i en organisasjon medfører ikke nødvendigvis positive effekter for andre samarbeidspartnere. Det samme gjelder også internt i helseinstitusjoner. Økonomisk kompensasjon enten i form av refusjonsordninger eller at partene finner en egnet delingsmodell på kostnadene, kan utgjøre et insentiv, men det må tas høyde for store investeringskostnader og at gevinster blir realisert på et senere tidspunkt. I dette kapittelet gjennomgås refusjoner for telemedisinske tjenester for fastlegene, privatpraktiserende spesialister, helseforetakene og kommunene. Fastleger Dagens finansieringssystem refunderer primærlegens bruk av videokonferanse når det gjelder tverrfaglige samarbeidsmøter, men bruk av videokonferanse til pasientkonsultasjoner understøttes ikke. Det finnes ikke refusjoner for sending av stillbilder/multimediameldinger til spesialister. Heller ikke refunderes kontakter med pasienter på e-post, SMS o.l. For at primærlegene skal integrere nye tjenester basert på videokonferanse, stillbilder, e-post og mobiltelefon i det daglige arbeidet, må dette kompenseres. Innenfor helseforetak For poliklinisk helsehjelp vil telemedisinske tjenester refunderes når videokonferanse benyttes, mens bruk av e-post og andre tjenester basert på IKT-verktøy ikke kompenseres. Mellom de ulike geografiske enhetene innen et helseforetak kan telemedisin benyttes for å spare reisekostnader eller utnytte knappe spesialistressurser bedre. Likevel kan telemedisinske tjenester bli vanskelig å gjennomføre når de har direkte innvirkninger på aktørenes økonomi. I noen tilfeller er ambulering mer økonomisk fordelaktig for spesialistene selv sammenlignet med telemedisin, i andre tilfeller kan telemedisin påvirke pasientgrunnlaget negativt for privatpraktiserende spesialister (12). Funksjonsfordeling og dekning av privatpraktiserende spesialister vil dermed kunne påvirke bruk og utbredelse. Det kan tenkes at dersom avdelingene selv får overført inntektene av de innsparte pasientreisene vil dette kunne ugjøre et insentiv. Kommuner og foretak Bruk av telemedisin på sykestuer, DMS-er og DPS-er utløser ikke refusjoner i dagens system. Kommunene mangler derfor økonomiske insentiver for å ta i bruk telemedisin dersom tjenestene innebærer økt ressursinnsats fra kommunenes side. Alternativet er at pasientene reiser til spesialistsykehus for å få behandling. En forsøksordning med aktivitetsbasert finansiering av sykestuene ble etablert i Finnmark i 2009. Telemedisinske tjenester bør også diskuteres i denne sammenhengen. Alternativt kan samarbeidsløsninger mellom helseforetak og kommuner avtales i egne kontrakter, der det tas hensyn til omfordeling av oppgaver og ressurser mellom forvaltningsnivåene. 22 2.4.2 Investeringer og risikoavlastning Flere rapporter fremhever behovet for risikoavlastning i form av egnede økonomiske virkemidler for å stimulere til økt innovasjonsaktivitet i helsesektoren (21),(22). I en telemedisinsk innovasjon vil det være stor risiko både på kunde- og leverandørsiden. Offentlige virkemiddelordninger er i stor grad rettet mot produktutvikling og kommersialisering og ikke mot identifisering av nye behov eller implementering og spredning av gode innovasjoner. I konkurranse med andre behov og kortsiktige strategier kan det synes som om telemedisin ofte har blitt nedprioritert. Mangel på kapital for blant annet utstyrsinvesteringer til videreutvikling av ideer og uttesting av nye pasientforløp er et hinder for komme i gang. Selv om en telemedisinsk tjeneste er pilotert i ett helseforetak er det ikke uten videre slik at andre helseforetak kan implementere den uten organisatoriske og teknologiske tilpasninger. Bedrifter kan få redusert egen risiko og motta økonomisk støtte som skal bidra til utvikling av et gjenbrukbart produkt. Det finnes ikke tilsvarende virkemidler rettet mot tjeneste- og prosessinnovasjoner fram mot et gjenbrukbart konsept eller tjeneste. Utviklingsarbeid er krevende og med høy andel av egeninnsats for de aktørene som er involvert. Andre helseforetak som kommer etter får større utbytte gjennom tilgang til forbedrede versjoner eller nye produkter som allerede er testet ut i andre deler av helsevesenet. Det er likevel store utviklingskostnader knyttet til lokal tilpasning. Resultatet kan bli organisatoriske piloter og demonstratorer som andre ikke kan ta i bruk (22). En ordning som gir aktørene insentiver til å investere i utstyr og til å komme i gang med telemedisin i storskala bør derfor vurderes. For å tilrettelegge for telemedisinske tjenester på helseinstitusjoner må det settes av penger til investeringer og driftskostnadene må synliggjøres i budsjettene. Gevinster må kunne hentes ut der kostnadene oppstår, eksempelvis slik at den avdelingen på sykehuset som tar i bruk telemedisin for å effektivisere driften også nyter godt av effektene av reduserte kostnader for sykehuset. 2.4.3 Forretningsmodeller og strategisk samarbeid Forretningsmodeller for samhandling i helsetjenesten er komplisert og det er utfordrende å beskrive markedet og lønnsomhetspotensial. Markedet er uoversiktlig og det er ikke gitt hvem som skal betale for innkjøp av systemene og hvem som skal betale for bruken. Bildet kompliseres ytterligere når det er snakk om løsninger for kommunikasjon mellom pasient og helsevesenet. Skal pasientene selv betale for slike løsninger eller skal tjenestetilbyderne bære denne kostnaden? Dette er viktige spørsmål som må gis stor oppmerksomhet (23). Samhandlingsreformen legger opp til at inngåelse av samarbeidsavtaler mellom sykehus og kommuner vil bli en lovpålagt oppgave. I Helse Nord har man etablert strategisk samarbeid 8 mellom helseforetak og kommuner, OSO . Det kan synes som at de tilfeller der RHF, HF og kommuner har inngått avtaler og strategisk samarbeid (regionalt tilpassede forretningsmodeller) for å nyttiggjøre seg av telemedisin, har størst forutsetninger for å lykkes. Modellene understøtter insentiver og tar høyde for utstyrsinvesteringer og kostnader ved utvikling og implementering (21). Også bedriftenes lønnsomhet avhenger av i hvor stor grad de oppnår strategisk samarbeid seg i mellom. Dette kan først skje når sektoren har organisert tjenesten, og forretningsmodellen for både tjeneste og teknologi blir mer tydelig (12). 8 http://www.unn.no/overordnet-samarbeidsorgan-oso/category20775.html (Torsdag 24.03.2011) 23 I dette kapittelet har vi pekt på at telemedisinske innovasjoner er komplekse prosesser ved å redegjøre for at innføring forutsetter ledelsesinvolvering, at tjenestene har en felles teknologisk plattform og er koblet til en klinisk arbeidsflate. Videre må rammebetingelser i form av regelverk og personvern ivaretas, samt at gode modeller for samarbeid, inkludert økonomi og finansieringssystemer er på plass. Til slutt har vi pekt på at det må finnes systemer som bidrar til risikoavlastning for alle involverte parter. Dette kan sikre riktig ”timing” mht motivasjon og insentiver. Målet må være å utvikle mer kopierbare løsninger. 3. Telemedisin som samhandlingsredskap For å kunne avdekke forutsetninger for utbredelse og bruk har vi funnet det mest hensiktsmessig å kategorisere løsningene basert på anvendelse av IKT-verktøy og ikke ut fra fagområde eller organisering av tjenesten. Forutsetningene danner basis for vurderingene, samt anbefalinger og foreslåtte tiltak for å sikre utbredelse og bruk. IKT-verktøyene er kategorisert i følgende hovedgrupper: 1. Videokonferanseløsninger 2. Løsninger for elektronisk kommunikasjon og samhandling Hvert verktøy presenteres for seg med status på bruk og eksempler på anvendelser i sektoren. Deretter gjøres en vurdering hvor blant annet følgende faktorer er benyttet: Kompleksitet, organisasjon og rammebetingelser Grad av kompleksitet bestemmes blant annet av hvor mange aktører som skal samarbeide og hvilke systemer som må kommunisere, samt grad (22) av interne og eksterne endringer. Vil tjenesten utfordre eksisterende funksjonsfordeling, samarbeidsmodeller, regelverk eller finansieringsordninger? (12) Teknologisk modenhet Teknologien innebærer aspekter knyttet til brukervennlighet, integrasjon mot infrastruktur og øvrige systemer og standardisering. Gevinster Vurderingene omfatter hvilke gevinster som kan forventes både for helsevesenet og pasientene. Vi har ikke sett på kostnader ved investering og drift, og kan derfor ikke vurdere om tjenestene er kostnadseffektive. Slike analyser må ta hensyn til lokale forhold og kan ikke uten videre generaliseres til å gjelde hele landet. 3.1 Videokonferanseløsninger Videokonferanse er den mest utprøvde teknologien til bruk i telemedisinske tjenester og benyttes i pasientbehandling, til veiledning, undervisning, opplæring og møtevirksomhet. Dette muliggjør læring og utvikling av kunnskap mellom helsetjenestenivåer. Videobasert samarbeid tilrettelegger for medisinske samtaler, der ekspertisen utveksles og kunnskap konstrueres (1). Vi vil her skille mellom videokonferanse til klinisk virksomhet og videokonferanse til faglige møter og kompetanseheving, til tross for at tjenestene i noen grad overlapper hverandre. Basisteknologien vil være lik for begge typer anvendelse, men hensikten og bruken kan være forskjellig. Det stilles i tillegg andre krav til medisinsk kvalitet, fleksibilitet, sikkerhet og integrasjon mot tilleggsutstyr når verktøyet benyttes til pasientbehandling. 24 3.1.1 Status og anvendelse Det er utstrakt bruk av videokonferanse i klinisk virksomhet i Norge, og utstyret finnes på en rekke sykehus, helseinstitusjoner og i kommuner. NAV har åpnet for at helsesektoren kan benytte deres 9 studioer på NAV-kontor over hele landet . Videokonferanse til klinisk bruk inngår i mange rutinetjenester, men hver enkelt tjeneste har imidlertid oppnådd begrenset volum (11),(24). Mange av tjenestene som ble utviklet i tidlig fase utgjorde en radikal endring i både teknologi og organisasjon. Samtidig var rammebetingelsene ikke tilpasset denne måten å levere helsetjenester på. Med dagens forutsetninger (nasjonale føringer, infrastruktur, teknologi, organisatorisk modenhet med mer) ville de samme telemedisinske tjenestene sannsynligvis hatt bedre vilkår for å lykkes. Videokonferanse til kompetanseutvikling (undervisning, veiledning og fagnettverk) Undervisning og utdanning av helsepersonell, samt veiledningsplikt overfor primærhelsetjenesten er prioriterte oppgaver for helseforetakene. Derfor representerer tjenester som fjernundervisning ved bruk av videokonferanse stort volum. Pasient- og pårørendeskoler har også funnet sin plass i dette (24) og vektlegges i stigende grad. Videokonferanse kan gjennomføres en-til-en, eller som flerpartskonferanse. Forelesningene kan følges fra dedikerte videokonferansestudioer eller fra egen PC (24). Fagforelesninger er tilrettelagt med teknisk infrastruktur som driftes og vedlikeholdes av Norsk Helsenett. Dette medfører at aktørene kan delta i hverandres kurs, forelesninger etc. I Helse Nord har videokonferanse også vært benyttet til kompetanseutvikling over landegrensene, 10 mellom UNN og henholdsvis Arkhangelsk og kompetansemiljøer i Sverige . Flere utvikler nå nettbaserte tilbud (e-læring) på ulike teknologiske læringsplattformer, hvor også videokonferanse er en del av den totale løsningen. Det er ulike eiere både av den teknologiske plattformen og kunnskapsinnholdet. De regionale helseforetakene har valgt ulik praksis i forhold til både organisering, læringsplattform og faglig innhold. Dette kan medføre begrenset (eller ingen) tilgang til lokale tilbud. Feltet er imidlertid i stadig endring og i dag benyttes fleksibel læring, noe som innebærer en kombinasjon av ulike arbeidsformer, med– og uten IKT, i gjennomføringen av kompetansetilbud. Trendene går nå mot mer åpent og tilgjengelig læringsinnhold (Web/iTunes) som også kan tilbys på mobile enheter (smarttelefoner). Videokonferanse til klinisk virksomhet Videokonferanse til klinisk virksomhet er egnet for de fleste fagområder og kan benyttes både til diagnose, behandling, oppfølging og pasientlogistikk (planlegging og prioritering av pasientforløp) (1). Verktøyet brukes til faglige møter og telemedisinsk visitt. Det finnes også eksempler på bruk i pasientkonsultasjon og oppfølging hjemme hos pasienter. I tidlig fase ble teknologien introdusert først og fremst innen fagområder hvor overføring av bilder var vesentlig, blant annet innen radiologi, patologi, hud og øre–nese–hals. I dag benyttes teknologien også til multidisiplinær beslutningsstøtte innen - og mellom flere fagdisipliner. 9 Sunnaas Sykehus HF har inngått avtaler med NAV Drift og utvikling slik at deres studioer kan gjøres tilgjengelig for sykehuset til oppfølging av pasienter og personell i pasientenes hjemkommuner i forbindelse med rehabilitering (Sunnaas-modellen i vedlegg 1). 10 http://www.unn.no/samarbeid-nordvest-russland/tverrfaglig-samarbeids-prosjekt-med-arkhangelsk-2005article19685-9697.html 25 11 En av løsningene som er utviklet er det akuttmedisinske systemet VAKe (2), hvor informasjon om pasienten i en akuttmedisinsk situasjon overføres til behandlende personell, for eksempel i en AMK-sentral eller til en klinisk avdeling i spesialisthelsetjenesten. VAKe-løsningen benyttes imidlertid ikke bare innen akuttmedisin. Løsningen muliggjør overføring av medisinske/biologiske data og måleparametre, som for eksempel blodtrykk, EKG, pulsoxymetri etc. I tillegg kan elektronisk stetoskop og ultralyd kobles til. Monitoreringsutstyrets signaler og kliniske data fra PC 12 overføres via videokonferanse. Løsningen kan være både stasjonær og mobil og skal kunne plasseres i behandlingsrom eller ved sykesengen. AMK-sentralen kan også fjernstyre kamera og lyd i pasientrommet. Løsningen er installert og i bruk på UNN, flere lokalsykehus, DMSer og sykestuer i Helse Nord, og kan tilpasses alt etter hvilke fagdisipliner som ønsker å samarbeide, samt til behov både på sender- og mottakssiden (3). Kartlegginger viser et økende behov for telemedisinske tjenester helt hjem, for eksempel hjemmedialyse med telemedisin (11),(25). Vi ser stadig flere eksempler på vellykkede piloter på hjemmeløsninger, blant annet avansert hjemmesykehus for barn ved Oslo Universitetssykehus 13 (OUS) , og til oppfølging og rehabilitering av for eksempel KOLS-pasienter både i Helse Vest og i 14 Helse Nord . Bruk av videokonferanse har vært prøvd ut blant annet innen fagområdene som er listet opp under, men tjenestene er organisert ulikt og IKT-verktøyet benyttes på ulike måter, gjerne i kombinasjon med andre teknologier: Akuttmedisin Obstetrikk og gynekologi Dermatologi Onkologi Geriatri Pediatri Hjerte-kar Patologi Psykiatri Lungemedisin Radiologi Nefrologi Rehabilitering Nevrokirurgi Øre-nese-hals Nevrologi 3.1.2 Vurderinger Kompleksitet, organisasjon og rammebetingelser Videokonferanse kan være ressurskrevende og fordrer god koordinering fordi alle parter som skal delta i samhandlingen må være tilstede samtidig (synkront). Grad av kompleksitet vil imidlertid variere i forhold til type tjeneste, hvem som er involvert og hvordan tjenesten er organisert og forankret. Flere prosjekter rapporterer om at god opplæring, gode avtaler, samt aksept i de ulike forvaltningsnivåene for investering i tid og ressurser er en avgjørende forutsetning (3) for en vellykket tjeneste. Organisering av tjenesten, regelmessighet og faste rutiner, medfører at verktøyet blir integrert i den daglige virksomheten (1). Når det gjelder nettbasert læring vil det også være ulike eiere og mottakere av det faglige innholdet. Valg av læringsplattform og pedagogisk modell for utvikling av faginnhold kan påvirke grad av kompleksitet. 11 Videobasert akuttmedisinsk konferanse (se vedlegg 1) Internt notat, NST. 13 http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/aktuelt/nyheter/2008/helseministeren-apnet-avanserthjemmesyk.html?id=534583 (Mandag 07.03.11) 14 http://www.telemed.no/sykehuset-hjem-i-stua.453184-81408.html (Mandag 07.03.11) 12 26 Videokonferanse ”helt hjem” og hjemmesykehusløsninger representerer et stort potensial, men er foreløpig noe umodent. Slike løsninger kan også ha ulik grad av kompleksitet, avhengig av hvem som skal involveres. Kompleksiteten øker dersom tjenesten involverer ulike tjenestenivå, eiere og profesjoner. Enkelte tjenester kan utfordre bestående funksjonsfordeling, ansvars- og oppgavefordeling ved at det for eksempel kan påvirke ambuleringsmønster, samt pasientgrunnlaget for private spesialister (16). For å lykkes, må hele pasientforløpet studeres med tanke på hvordan teknologi og telemedisin kan benyttes for effektivisering og kvalitetsforbedring. Finansieringsordningene knyttet til bruk av videokonferanse i klinisk virksomhet er mangelfull, spesielt for kommunale omsorgstjenester. Egnede takster og finansieringsmodeller for investering og drift må etableres og tas i bruk dersom helsepersonell fra ulike virksomheter og tjenestenivå skal samarbeide om pasientbehandling. Videokonferanse til klinisk bruk representerer få juridiske eller sikkerhetsmessige utfordringer med dagens tjenesteportefølje, så lenge utstyret tilfredsstiller sikkerhetsmessige krav i henhold til gjeldende regelverk og retningslinjer. For at bruken av utstyret skal tilfredsstille gjeldende sikkerhetskrav, er det essensielt at personer med nødvendig kompetanse benyttes for installering og konfigurering av VK-utstyret. Det er også nødvendig å gi brukerne god opplæring i sikkerhetsmessige aspekter ved bruk av slikt utstyr. Det anbefales sterkt, blant annet fra sentralt hold, at videokonferanser som omhandler eller inkluderer pasienter foregår innenfor Helsenettet. Uansett hvilken kanal som velges, må det blant annet av hensyn til forsvarligheten av tjenesten, sikres at kvaliteten er god og at alle juridiske og sikkerhetsmessige krav blir oppfylt. For å sikre kvalitet og bedre tilgjengelighet, samt høste stordriftsfordeler av videobasert kompetanseutvikling, er det nødvendig å organisere virksomheten med både nasjonal og lokal koordinering og tilrettelegging, inkl. booking. Det er spesielt påpekt et behov for lokalt dedikert ansvar for drift og vedlikehold av utstyr. Norsk Helsenett m.fl. har i en rapport fra 2008 påpekt at rolle- og ansvarsfordelingen mellom aktører nasjonalt, regionalt og lokalt, er noe uklar og fragmentert (26). Teknologisk modenhet Utvikling av videokonferanseløsninger til klinisk bruk stiller spesielle funksjonskrav til utstyret. Årsaken er at teknologien kan inngå i en større løsning hvor systemer må tilfredsstille medisinske og tekniske krav, samt at personvernmessige og organisatoriske hensyn må ivaretas. Behovene varierer med fagområde og hvilken tjeneste som skal leveres. Videokonferanse brukt i klinisk virksomhet kan også medføre et krav om prioritet og ekstra båndkapasitet i nettet. For at videokonferanse skal fremstå som et fungerende og effektivt verktøy, er det nødvendig å etablere standarder og krav til brukernes utstyr (endeutstyr). Teknologien på markedet er relativt brukervennlig og tilfredsstiller kravene i Helsenettet, men utstyret må i noen tilfeller tilpasses til øvrige systemer og medisinsk-teknisk utstyr som det skal integreres mot. Utstyr til tradisjonelle studioer er forholdsvis dyrt og flere vegrer seg mot store investeringer. Brukerne ønsker intuitive og enkle løsninger (“en-knapp”- løsninger) som også tilfredsstiller krav til oppetid og respons. Det er også noe usikkerhet knyttet til teknisk kapasitet når det gjelder båndbredde og prioritet for tjenester som krever det. En telemedisinsk løsning med ulike systemer og hvor flere leverandører er involvert, medfører i mange tilfeller fragmentert eierskap til totalløsningen. Dette fører i mange tilfeller til uklarheter mht. hvem som har ansvar for drift, vedlikehold og support av tjenesten. 27 Gevinster Dokumenterte gevinster av bruk av videokonferanse er av både kvalitativ og kvantitativ art. I tillegg har det vært gjennomført studier som viser at teknologien fungerer tilfredsstillende og at både pasienter og helsepersonell er tilfredse med den telemedisinske tjenesten (15),(27). Tabellen viser dokumenterte gevinster av bruk av videokonferanse, samt eksempler på studier hvor gevinstene er dokumentert. Kvantitative gevinster Kvalitative gevinster Sparte pasientreiser (28),(29),(30) Bedre koordinering og utnytting av Unngått/redusert ambulering (31) Færre evakueringer (31) spesialistressurser (3) Forbedret klinisk beslutningsprosess Redusert antall sykehusinnleggelser/antall liggedøgn (31) Færre konsultasjoner (32) (3),(33) Økt behandlingskvalitet (31) Kompetanseheving (34) Bedre tilgjengelighet til tverrfaglig kompetanse (3),(35) Raskere behandling (36) Tabell 3.1. Gevinster ved bruk av videokonferanse 3.1.3 Konklusjon og anbefalinger Videokonferanse til undervisning og til klinisk bruk anbefales for storskala utbredelse på kort sikt. Det forutsetter imidlertid at kompleksiteten og de ulike betingelsene er vurdert og håndtert (jf. kap.2). Det bør utarbeides nasjonale konseptbeskrivelser for tjenester som er satt i rutinedrift, 15 eksempelvis erfaringer fra DMS Fosen (1). Det bør vurderes organisering i form av virtuelle team og klinikker. I fremtiden vil videokonferanseteknologi i større grad kunne kombineres og integreres med fagsystemer og annen teknologi, noe som gir mer dynamiske løsninger både i form av synkron og asynkron samhandling. 3.2 Elektronisk kommunikasjon og samhandlingsløsninger 3.2.1 Status og anvendelse Elektronisk samhandling i helsesektoren preges av et fragmentert aktørbilde og store ulikheter i hvordan informasjon om pasienter struktureres, behandles og deles. Dette fører til at informasjon om pasienten ofte ikke er tilgjengelig for helsepersonell når det er behov for det. Et nytt og noe umodent område er ”interaktive” eller mer dynamiske samhandlingsløsninger som også er egnet til å gi pasienten opplæring, påvirkningsmulighet, deltakelse i og innsyn i prosesser knyttet til egen helse. I forrige kapittel har vi sett på videobaserte løsninger. I det følgende vil vi beskrive status og eksempler på anvendelser av samhandlingsløsninger i sektoren. I framtiden vil imidlertid de ulike 15 http://fosen.net/sitepageview.aspx?sitePageID=1543 (Fredag 18.03.11) 28 teknologiene integreres i større grad. IKT-verktøyene vil ”smelte sammen” og gi ytterligere funksjonalitet til både synkrone og asynkrone tjenester. MELDINGSTJENESTER Standardiserte meldinger Etablerte løsninger for elektronisk samhandling har primært vært rettet mot kommunikasjon mellom helsearbeidernes fagsystemer. Dette reflekteres gjennom de nasjonale satsingene, der turen nå har kommet til kommunene. En forutsetning for dette er at man benytter elektronisk pasientjournal. Gjennom en regional satsning på Meldingsløftet og FUNNKe er målet å innføre dette i hele UNN HF sitt nedslagsområde, slik at regionen kan fremstå som en modell som andre 16 kan ta i bruk . Disse løsningene gjenspeiler den papirbaserte utvekslingen av medisinsk informasjon. De mangler følgelig den funksjonalitet for beslutnings- og prosesstøtte ved henvisning og rekvirering som for eksempel interaktive henvisninger representerer. Interaktive henvisninger er derfor en videreutvikling av elektroniske henvisninger. Fremtidens elektroniske pasientjournal vil være mer tjenesteorientert og gi bedre beslutnings- og prosesstøtte, samt understøtte utvikling av helhetlige pasientforløp (jf. målsettinger i Samhandlingsreformen). Helse Nord RHF stiller krav om dette i den pågående anskaffelsesprosessen. Interaktive meldingstjenester I Helse Nord er interaktive laboratorietjenester allerede innført som en rutinetjeneste. Det er nå startet et arbeid med å utvikle interaktiv rekvirering av røntgentjenester, først internt i sykehus og deretter har man til hensikt å innføre dette for primærhelsetjenesten (11). Generelt tillater funksjonaliteten at sykehuset på en enkel måte skal kunne utarbeide og oppdatere maler eller sjekklister som fastlegene skal kunne bruke når de skal henvise pasienter eller utføre rekvireringer til sykehuset. Graden av interaktivitet kan variere fra henvisningsmaler til direkte henvisninger, slik at pasienten kan gå rett til operasjon uten å gå veien om en poliklinisk 17 konsultasjon først (23). Dette utredes i forskningsprosjektet ”Ett-stopp” i Helse Nord . Vedleggshåndtering De standardiserte elektroniske meldingene gir per i dag ikke muligheter for å sende vedlegg eller stillbilder. Det er imidlertid utviklet løsninger for dette, men disse er enkeltstående applikasjoner for sending av vedlegg i form av bilder både fra pasienter og fra helsepersonell ved andre helseinstitusjoner. Muligheter for integrasjon i journalen har imidlertid vært mangelfulle. Løsningene har vært pilotert innenfor flere fagområder eksempelvis innen hud, øre-nese-hals, øyebunn og pediatri, men bruken er begrenset. I 2005 ble det gjennomført et kartleggingsprosjekt ”Meldinger med vedlegg” i Helse Nord. Kartleggingen viste at det var behov for å oversende ytterligere dokumentasjon som vedlegg til de standardiserte meldingene og det ble utarbeidet retningslinjer for vedleggshåndtering (37). På grunn av manglende finansiering ble ikke prosjektet videreført. Funksjonaliteten er derfor ikke utviklet og implementert. Det er imidlertid utviklet løsninger for vedleggshåndtering innen radiologi. I Helse Nord benyttes en løsning som innhenter journalinformasjon fra flere ulike systemer på en helseinstitusjon og kobler journalinformasjon til en henvisning. Disse dataene blir sendt til en valgt mottaker gjennom 16 17 http://www.telemed.no/nord-norge-i-front-paa-helse-ikt.4882218-4259.html (Mandag 07.03.11) http://www.telemed.no/ett-stopp.4455942-72584.html (25.02.2011) 29 en sikker kommunikasjonsløsning til et system ved mottakerens foretak/institusjon. Det samme 18 systemet anvendes også innen nevrokirurgi (36) og ortopedi . I Helse Nord benyttes ARCIDIS19 løsningen . WEBBASERTE LØSNINGER Nedenfor presenteres noen eksempler på alt fra ”statisk” kvalitetssikret informasjon på Internett til mer dynamiske samhandlingsløsninger med stor fleksibilitet. Tilgang til kvalitetssikret helseinformasjon på Internett Kvalitetssikret helseinformasjon kan legges ut på Internett av helseinstitusjonene. Denne informasjonen kan erstatte den papirbaserte informasjonen som sykehusene sender ut i dag, samt supplere muntlig informasjon som gis til pasienter mer eller mindre fortløpende. Dette er et område som representerer et stort gevinstpotensial i form av sparte kostnader ved utsending og administrasjon av slik informasjon, men mulighetene utnyttes i liten grad av helseforetakene. Det finnes også andre nettbaserte tjenester med kvalitetssikret informasjon. Noen av disse tjenestene tilbyr også spørsmål og svartjenester, samt diskusjonsforum. Eksempler på dette er Slutta.no, Klara Klok, Morild.no og WebChoice. Pasientrettede løsninger Pasientrettede IKT-systemer og elektronisk pasientkommunikasjon kan bidra til å gjøre pasienter til mer aktive deltagere i sin egen helsehjelp. En artikkel i Journal of Medical Informatics (38) konkluderer med at pasientene bør ha tilgang til sine opplysninger og kunne oppdatere utvalgte opplysninger selv. Kommunikasjon med pasienter er fortsatt i stor grad papir- eller telefonbasert, men det er utviklet løsninger for elektronisk kommunikasjon mellom helsepersonell og pasienter. Slike systemer kan medføre en mer effektiv dialog med pasienten, og kan i tillegg benyttes i pasientopplæring, i forskning og til å oppnå bedre pasientlogistikk. Dette er løsninger der pasienter selv kan initiere kommunikasjon og bidra med innhold (23). I en kartleggingsrapport i Helse Nord vurderes det som naturlig at pasienten inkluderes i henvisningsprosessen. En stor del av fokus bør ligge på informasjonsflyt fra pasient til lege. Ved å optimalisere kommunikasjonen, vil kvaliteten på beslutningsgrunnlaget til leger eller behandlingsapparat sannsynligvis kunne heves (23). Det finnes flere webbaserte kommunikasjonskonsept som gir pasienter, pårørende og helsepersonell mulighet til å utveksle pasientsensitiv informasjon over Internett på en sikker måte. Eksempler på dette er Min Doktor (mindoktor.no), Mitt Sykehus (mittsykehus.no) og Min Helse (minhelse.no), men bruken er fortsatt begrenset. 20 Denne typen teknologiske plattformer har lovlig vært benyttet til versjon 2 av ”Normen” kom i juli 2010. Inntil da var det mulig å levere effektive publikumstjenester, samtidig som normens krav til sikkerhet og personvern ble ivaretatt. Pasienter behøvde kun å ha tilgang til Internett og mobiltelefon for å få muligheten til å kommunisere med helsepersonell, sende vedlegg (digitale bilder og dokumenter), eller bestille time, fornye resepter, forlenge sykmeldinger etc (23). Kommunikasjonen kunne også omfatte en kort situasjonsbeskrivelse av for eksempel problem og symptomer. 18 http://www.telemed.no/telekonsultasjon-oeker-kompetansen.4497310.html (Tirsdag 08.03.11) http://www.risco.no/arcidis 20 Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialsektoren. www.normen.no 19 30 I versjon 2.0 av ”Normen” stilles det krav om sikkerhetsnivå 4 for pasienters tilgang til egne helseopplysninger via Internett. Det finnes løsninger (smartkortbaserte) for sikkerhetsnivå 4 ved bruk av PC, men de færreste pasienter har slikt utstyr pr i dag. For tilgang til helseopplysninger via mobiltelefon (mobilt Internett) finnes det ikke tilgjengelige løsninger på sikkerhetsnivå 4. Tilgang til egen journal Begrepet ”tilgang til egen journal” dekker her både det at pasienter kan få innsyn, dvs. lese det som er skrevet om en selv i journalen, få tilgang til en logg som viser hvem som har lest eller skrevet i journalen, samt ha mulighet til selv å skrive inn relevante opplysninger i eller i tilknytning til journalen der det er mulig. Min Journal er et eksempel på en slik tjeneste i rutinedrift i Helse Sør-Øst. Sampro (elektronisk individuell plan) er et samarbeidsverktøy utviklet for å gi brukeren større innflytelse over sin egen individuelle plan. Verktøyet gir samtidig muligheter for å samhandle med alle involverte, samt justere innholdet i planen. Dynamiske samhandlingsløsninger Dynamiske samhandlingsløsninger er løsninger hvor helsepersonell og pasienter samarbeider om et pasientforløp ved hjelp av en webbasert, ”felles” journal, eller en felles teknologisk plattform for samhandling, slik eksemplene nedenfor viser. Slike løsninger dekker andre behov enn mer ”statiske løsninger” som for eksempel kjernejournal, og medfører andre juridiske og sikkerhetsmessige utfordringer. Vi registrerer en økende etterspørsel etter slike løsninger og flere klinikker ved UNN kartlegger nå muligheter for bruk av slike verktøy (WebChoice og Connect). Webbasert sårjournal: Pasienter med sår som har vanskelig for å gro blir ofte henvist til poliklinisk behandling ved sykehus. Den daglige sårbehandlingen må som regel ivaretas av kommunehelsetjenesten eller pasienten selv. Kvaliteten på denne behandlingen vil høyst sannsynlig øke med elektronisk veiledning fra spesialisthelsetjenesten (39),(40). Dette fordrer imidlertid at alle samarbeidende aktører har tilgang til nødvendig og oppdatert pasientinformasjon i form av tekst, bilder og gjerne grafiske fremstillinger i en webbasert løsning. For at løsningen skal være enkel å bruke for hjemmesykepleiere hjemme hos pasienter, er det en stor fordel om tjenesten kan aksesseres via mobiltelefon/smarttelefon. Dette gir mulighet for en mer dynamisk samhandling mellom aktørene, noe dagens elektroniske meldingstjenester ikke tar høyde for. Det pågår nå et arbeid ved UNN HF for å tilpasse en dansk, webbasert sårjournalløsning som tilfredsstiller behovene nevnt over, inkludert tilgang via mobiltelefon (mobilt Internett), slik at den 21 imøtekommer norske lovkrav . Det er også stor interesse for slike tjenester på landsbasis, og de prinsipielle aspektene ved slike tjenester vil kunne overføres til elektronisk samhandling i behandlingen av andre lidelser, for eksempel innen dermatologi og plastikk-kirurgi. 22 Communicare Tools : Et annet eksempel er løsninger som gir pasienten kompetanse og støtte til å mestre helsemessige utfordringer og som legger til rette for økt samhandling mellom pasient og helsevesen. I et pågående forskningsprosjekt i samarbeid mellom Oslo Universitetssykehus, UNN, NST og Balsfjord kommune skal en elektronisk kommunikasjonsplattform videreutvikles slik at kreftpasienten blir knutepunktet i kommunikasjonen med- og mellom helsepersonell, uavhengig av hvor i behandlingskjeden (kommune- eller spesialisthelsetjenesten) vedkommende befinner seg. Systemet kan også brukes til å forberede neste møte med legen ved at pasientene registrerer sine symptomer og plager på forhånd, og prioriterer behovene for oppfølging (nærmere beskrivelse av anvendelsene finnes i vedlegg 4) Forskningsprosjektet vil også 21 For nærmere informasjon: [email protected] og [email protected] 31 tilrettelegge tjenesten slik at den kan betjenes fra mobile enheter, da dette skaper en helt annen fleksibilitet i bruk. Erfaringer tilsier at hvis ikke løsningene er enkle, blir de ikke benyttet (39). Mobiltelefonbaserte løsninger For at potensialet for elektronisk samhandling skal kunne utnyttes fullt ut, forutsettes i mange tilfeller tilgang til tjenestene ved bruk av mobiltelefon. Slike løsninger gir pasienter og helsepersonell anledning til å bruke tjenestene og kommunisere med helsepersonell ved behov og uavhengig av hvor de befinner seg. SMS-tjenester for innkalling og påminning om time eksisterer allerede, men er i liten grad tatt i bruk. Det ble foretatt innskjerpinger i Norm for informasjonssikkerhet for helse-, omsorgs- og sosialtjenesten (Normen) i 2010. Disse endringene medfører strengere regulering enn tidligere av tilgangsstyringen til systemer med pasientopplysninger, spesielt ved tilgang til eksterne virksomheters systemer og ved tilgang fra mobile enheter. Det må utredes grundig hvilke konsekvenser disse endringene vil få for konkrete samhandlingsløsninger og på hvilken måte det kan etableres systemer for tilgangsstyring som legger til rette for bedre og mer smidig samhandling i praksis. Det knytter seg særlige juridiske og sikkerhetsmessige spørsmål til bruk av ulike mobile løsninger. Bruk av slike er sterkt aktualisert i forbindelse med samhandlingsreformen. 3.2.2 Vurderinger En rekke undersøkelser nasjonalt og internasjonalt viser stort behov for elektronisk kommunikasjon og dynamiske samhandlingsløsninger (38). En undersøkelse utført av NST i 2002 viser at 45 % av den norske befolkning ønsker e-postkontakt med sin lege (41), men vanlig e-post kan ikke benyttes til utveksling av sensitive personopplysninger. Kompleksitet, organisasjon og rammebetingelser De nasjonale utredningene knyttet til kjernejournal og nasjonal helseportal er initiativer som blir sett på som viktige tiltak for å bidra til bedre samhandling i sektoren. Kjernejournalen vil imidlertid inneholde svært begrenset informasjon fra journalsystemene og vil derfor ikke erstatte disse, men kunne bli et supplement for deling av viktige pasientopplysninger. Den erstatter heller ikke meldingsutvekslingen i sektoren, som er sentral for utveksling av opplysninger mellom samarbeidende helsepersonell i et gitt pasientforløp, der pasienten ofte henvises (overføres) fra primærhelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten. Kjernejournal og meldingstjeneste løser likevel ikke alle samhandlingsbehovene i sektoren. Webbaserte dynamiske løsninger vil kunne løse fagspesifikke samhandlingsutfordringer som oppstår når flere aktører fra ulike juridiske enheter skal samarbeide dynamisk i hele eller deler av et pasientforløp. En nasjonal helseportal vil kunne åpne for mer dynamiske samhandlingsløsninger gjennom å forenkle tilgangen til de ulike samhandlingsløsningene som måtte være tilgjengelig i sektoren. I denne forbindelse vil vi understreke behovet for telemedisinske konsultasjoner og oppfølging, og at slike tjenester også må finne sin plass i portalen. Samhandlingsløsninger hvor også pasienten skal ha en sentral rolle, kan involvere en rekke aktører og eiere og løsningene har utpregede arkitektoniske egenskaper. Ansvarsforholdet kan 22 Verktøyporteføljen CommuniCare tools utgår fra forskningsprogrammet "Pasientmedvirkning, kommunikasjon og samhandling" som er en del av Senter for pasientmedvirkning og sykepleieforskning (SPS) ved Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet http://www.communicaretools.org/about.aspx (Tirsdag 08.03.11) 32 være fragmentert og med en uklar rollefordeling. Realisering av CCM med et sett av tjenester i virtuelle team og klinikker kan være en løsning. Det er derfor behov for å avklare forhold rundt forretningsmodeller og finansieringen av denne type løsninger, som i praksis både involverer tjenester fra kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Dette gjelder både investeringsutgifter, utgifter til drift og godtgjørelse til spesialisthelsetjeneste og involverte fra kommunehelsetjenesten (for eksempel fastlege og hjemmetjeneste). Dette representerer trolig en stor utfordring for bruk og utbredelse. Det er fortsatt store juridiske og sikkerhetsmessige utfordringer knyttet til elektronisk samhandling og elektronisk tilgang til pasientopplysninger på tvers av virksomhetsgrenser. Endringer i helseregisterloven vedtatt i 2009 åpnet for slik tilgang iht. forskrift, men slik forskrift foreligger ennå ikke. Det er også gitt en hjemmel til å etablere virksomhetsovergripende behandlingsrettede helseregistre iht. forskrift. Disse registrene skal i så fall etableres i tillegg til journalsystemene og er tenkt som et redskap for samhandling mellom helsepersonell ansatt i ulike virksomheter. Det er mulig å tenke seg at den webbaserte sårjournalen kan utgjøre et slikt behandlingsrettet, virksomhetsovergripende behandlingsregister begrenset til behandling av vanskelige og kroniske sår. Dette vil i så fall kunne vise seg å bli et viktig skritt på veien til å legge til rette for god samhandling i helsesektoren. En forutsetning for etablering av slike registre er forskrift som regulerer bruken. Teknologi Satsingen på meldingsutveksling har medført bedre samhandling i sektoren, men det mangler fortsatt muligheter for interaktivitet og beslutningsstøtte mellom EPJ/fagsystemer (23). Dette bør utvikles. I tillegg anbefales muligheter for vedleggshåndtering (oversending og lagring) ved at det utvikles og implementeres funksjonalitet for dette. Løsningene som er utviklet for sikker elektronisk kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell er lite utbredt, blant annet fordi de er enkeltstående løsninger som ikke er integrert i den elektroniske journalen, samt at de har egne løsninger for autentisering av pasienten, som ikke kan benyttes i andre sammenhenger. En felles autentiseringsløsning for tilgang til alle nettbaserte helsetilbud fra helsesektoren vil sannsynligvis bidra til økt bruk av slike løsninger. Tjenester som åpner for større pasientmedvirkning er etterspurt og anbefales etablert. På denne måten kan pasienter gi bidrag til elektroniske henvisninger og samhandle med behandler om oppfølging etter konsultasjoner. Dynamiske webbaserte løsninger gir muligheter for slik utvidet funksjonalitet, både synkront og asynkront. Åpne standarder vil gjøre det mulig å kombinere og integrere flere teknologier og tjenester. Det finnes foreløpig ikke løsninger i markedet som tilfredsstiller sikkerhetsnivå 4 for autentisering fra mobiltelefoner, slik normen krever ved ekstern tilgang til helseopplysninger. Det er uklart om Norsk helsenett funksjonalitet for å kunne gi tilgang til tjenester i Helsenettet ved oppkobling via mobilt Internett fra mobiltelefoner. Gevinster Gevinster av elektronisk kommunikasjon og samhandlingsløsninger er dokumentert å være både medisinske, kvalitative og kvantitative. Tabell 3.2 viser dokumenterte gevinster på dette området. Tallene i parentes viser til referanser i litteraturlista. 33 Medisinske gevinster Kvalitative gevinster Mindre symptomer og Bedre dokumentasjon (23) plager (42) Bedre beslutningsgrunnlag (23) Økt sykdomsmestring (42),(43) Bedre livskvalitet (42) Kvantitative gevinster Sparte pasientreiser (45),(46) Færre innleggelser/antall liggedøgn (47),(48) Spart porto og papir (49) Spart tidsbruk (49) Bedre koordinering og utnytting av spesialistressurser (44) Bedret kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient (42) Tabell 3.2. Dokumenterte gevinster av elektronisk kommunikasjon og samhandling 3.2.3 Konklusjon og anbefalinger Helsetjenesten står i en overgangsfase mellom tradisjonell meldingsutveksling mellom EPJ/fagsystemer og mer dynamiske webbaserte løsninger. På kort sikt bør man på nasjonalt nivå understøtte utbredelse av meldingsutveksling, inkludert muligheter for multimediavedlegg og standarder for interaktive tjenester (henvisninger). Samtidig bør det være stort nasjonalt fokus på mer integrerte teknologier som gir mulighet for interaktivitet og dynamisk samhandling. Vi anbefaler videreutvikling av myndighetskrav til standardisering og til utvikling av teknologiske plattformer og infrastruktur som åpner for at fremtidens elektroniske pasientjournal skal være mer tjenesteorientert og gi bedre beslutnings- og prosesstøtte, samt understøtte utvikling av helhetlige pasientforløp (jf. målsettinger i Samhandlingsreformen). Webbaserte dynamiske løsninger vil kunne løse fagspesifikke samhandlingsutfordringer som oppstår når aktører fra ulike juridiske enheter skal samarbeide i hele eller deler av et pasientforløp. Dette løses ikke gjennom kjernejournalen. Fremtidens webbaserte løsninger bør ha en inngangsport gjennom den nasjonale helseportalen og tillate mobil tilgang. For å kunne realisere dette må myndighetene se nærmere på Forskrift med hjemmel i helseregisterloven § 6 a. Det bør samtidig vurderes hvilke pasientrettede tjenester med autentiseringsmekanismer som forsvarlig kan tilbys med sikkerhetsnivå 3. 34 4. Oppsummering På kort sikt anbefales nasjonal satsing på videokonferanse til undervisning og til klinisk bruk. I tillegg bør man fortsette å understøtte utbredelse av meldingsutveksling, inkludert muligheter for multimediavedlegg og interaktive tjenester. Det forutsetter imidlertid at kompleksiteten og de ulike betingelsene er vurdert og håndtert (jf. kap. 2). Det bør utarbeides nasjonale konseptbeskrivelser 23 for tjenester som er satt i rutinedrift, eksempelvis erfaringer fra DMS Fosen (1). Det bør vurderes organisering i form av virtuelle team og klinikker. I fremtiden vil videokonferanseteknologi i større grad kunne kombineres og integreres med fagsystemer og annen teknologi, noe som gir mer dynamiske løsninger både i form av synkron og asynkron samhandling. Samtidig bør det være stort nasjonalt fokus på mer integrerte teknologier som gir mulighet for interaktivitet og dynamisk samhandling. Vi anbefaler videreutvikling av myndighetskrav til standardisering og til utvikling av teknologiske plattformer og infrastruktur som åpner for at fremtidens elektroniske pasientjournal skal være mer tjenesteorientert og gi bedre beslutnings- og prosesstøtte, samt understøtte utvikling av helhetlige pasientforløp (jf. målsettinger i Samhandlingsreformen). Webbaserte dynamiske løsninger vil kunne løse fagspesifikke samhandlingsutfordringer som oppstår når aktører fra ulike juridiske enheter skal samarbeide i hele eller deler av et pasientforløp. Dette løses ikke gjennom kjernejournalen. Fremtidens webbaserte løsninger bør ha en inngangsport gjennom den nasjonale helseportalen og tillate mobil tilgang. For å kunne realisere dette må myndighetene se nærmere på Forskrift med hjemmel i helseregisterloven § 6 a. Det bør samtidig vurderes hvilke pasientrettede tjenester med autentiseringsmekanismer som forsvarlig kan tilbys med sikkerhetsnivå 3. Helsetjenesten står i et paradigmeskifte fra tradisjonell måte å organisere helsetjenesten på, til mer pasientsentrert organisering hvor teknologien har fått en sentral plass for å realisere dette (jf. CCM). Telemedisin kan bidra til å løse helsetjenesteutfordringer innen samhandlingsfeltet og være et virkemiddel for effektiv funksjonsfordeling av arbeidsoppgaver mellom flere aktører som tilhører ulike virksomheter og funksjonsnivå. Samhandlingsreformen skal derfor understøtte mer pasientsentrerte tjenester hvor pasienten selv og primærhelsetjenesten får en mer tydelig rolle i 24 behandlingen (4),(5) med en informert, aktiv pasient i samarbeid med et behandlingsteam i samspill med spesialisthelsetjenesten. Teknologien vil endre offentlig sektor i Norge de neste årene. Endringene vil i hovedsak bestå i å utnytte eksisterende teknologi bedre (6). Mer standardisert og kompatibel teknologi kan åpne for flere tjenester på samme teknologiske plattform. Dette understøtter effektiv organisering og drift, mer rutinemessig bruk, færre utstyrsinvesteringer og større økonomiske besparelser. Telemedisinske innovasjoner er komplekse prosesser fordi det må tas hensyn til en rekke komponenter i form av legale og økonomiske rammebetingelser, ledelsesmessige, strukturelle og kulturelle forhold. Dette krever systemforståelse (arkitektonisk kunnskap). Innføring forutsetter ledelsesinvolvering, at tjenestene har en felles teknologisk plattform og er koblet til en klinisk arbeidsflate. Videre må rammebetingelser i form av regelverk og personvern ivaretas, samt at gode modeller for samarbeid, inkludert økonomi og finansieringssystemer må på plass. Telemedisinske tjenester må derfor tilpasses den konteksten de skal fungere i den daglige driften og gis like stor oppmerksomhet som tradisjonell måte å levere helsetjenester på. 23 24 http://fosen.net/sitepageview.aspx?sitePageID=1543 (Fredag 18.03.11) Jf. The Chronic care model. www.improvingchroniccare.org 35 Ledelsesforankring, ledelsesinvolvering og strategisk kontekst kan være avgjørende for å lykkes med utvikling, prioritering og implementering av telemedisinske tjenester. Det er størst sannsynlighet for å lykkes dersom dette foregår sammen med en utvikling av foretakets strategier og organisasjon. Disse prosessene må skje i et gjensidig samspill. Selv om en telemedisinsk tjeneste er pilotert i ett helseforetak er det ikke uten videre slik at andre helseforetak kan implementere den uten organisatoriske og teknologiske tilpasninger. Gode konseptbeskrivelser kan bidra til å gjøre det enklere for andre å kopiere hele eller deler av løsningene. Telemedisin innebærer en ”pakke” av teknologi og tjenester med fragmentert eierskap. Da mange løsninger krever integrasjon mellom flere systemer, kan det også være flere driftsorganisasjoner å forholde seg til. Overgang fra prosjekt til drift er en generell utfordring, og det er en betydelig risiko for at ingen tar ansvar for at den totale pakken som tilbys til brukerne driftes og vedlikeholdes. Helsepersonell har behov for å finne relevant informasjon når de trenger den. Det planlegges flere slike løsninger som skal gi helsepersonell tilgang til kritiske opplysninger, som for eksempel resepter, vaksinasjoner, individuell plan, helsekort for gravide, egenjournal og kjernejournal. For at dette ikke skal oppleves som adskilte løsninger og mange kilder å forholde seg til, er det avgjørende med et felles kontaktpunkt, slik Nasjonal IKT anbefaler (7). Prioritering og implementering av telemedisinske tjenester forutsetter grundig utredning og vurdering av juridiske og sikkerhetsmessige aspekter. Ikke sjelden viser det seg at løsninger kan tilpasses slik at de ligger innenfor gjeldende juridiske og sikkerhetsmessige krav. Det kan imidlertid også vise seg i enkelte tilfeller at det reises spørsmål og problemstillinger som bør løses på nasjonalt nivå. Disse spørsmålene knyttes til fremtidens webbaserte løsninger, eksempelvis autentiseringsløsninger og sikker mobil tilgang til pasientinformasjon. Vi har også pekt på at det må finnes systemer som bidrar til risikoavlastning for alle involverte parter. Dette kan sikre riktig ”timing” med hensyn til motivasjon og insentiver. Målet må være å utvikle mer kopierbare løsninger. Telemedisin og elektronisk samhandling kan gi gevinster, men gevinster av storskala bruk av IKT i helsesektoren er foreløpig ikke realisert. Det finnes imidlertid få studier av effekter av storskalatjenester, og løsningene er kontekstspesifikke. Det er derfor en utfordring å generalisere resultater. Det er behov for bedre kunnskapsgrunnlag basert på studier av flere tjenester i storskala drift. Gevinstene bør kunne hentes ut der kostnadene oppstår. Når flere aktører fra ulike forvaltningsnivå skal samarbeide om å tilby telemedisinske tjenester, vil kostnader og gevinster ofte fordeles ulikt. Dette må kompenseres økonomisk, enten i form av refusjonsordninger eller at partene finner en egnet delingsmodell på utgifter og besparelser. Mangel på kapital til utstyrsinvesteringer er også et hinder for å komme i gang. Det bør etableres egnede ordninger for risikoavlastning for alle involverte aktører. Strategisk samarbeid og avtaler mellom helsetjenesteleverandørene, som sammen skal levere den telemedisinske tjenesten, kan regulere partenes kostnader og gevinster. Også teknologileverandørenes insentiver og potensiell lønnsomhet avhenger av i hvor stor grad de oppnår strategisk samarbeid seg i mellom. Dette kan først skje når sektoren har organisert tjenesten, og forretningsmodellen for både tjeneste og teknologi blir mer tydelig. 36 Litteratur 1. Nilsen Line Lundvoll. Læring og utvikling av kunnskap i mediisnske samtaler. Bruk av videokonferanse mellom allmenleger og spesialister. Universitetet i Tromsø. Fakultet for humaniora, samfunnsvitenskap og lærerutdanning. PhD 2010. 2. Hagen Oddvar, et al. Videobasert akuttmedisinsk konferanse; videokonferanse som kommunikasjonsmedium i akuttmedisin. Nasjonalt senter for telemedisin, rapport nr 8, 2006. 3. Øvernes Eirik. Styrking av lokalsykehusene i Finnmark med bruk av telemedisin. Erfaringer fra gjennomføringen av prosjektet, samt tilbakemeldinger fra deltakerne i prosjektet. Nasjonalt senter for telemedisin, NST rapport 12, 2010. 4. Frølich A, Strandberg-Larsen M, Schiøtz ML. The Chronic Care Model – A new approach in DK. Health Policy Monitor. University of Southern Denmark, Odense, Survey 2008:11. 5. Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1998 (1); 1:2-4. 6. Holte H.C. Offentlig sektor anno 2016: Åpenhet, sammenheng og skreddersøm. Horisont. Nr. 3, 2006. 7. Gjølstad D, et al. Sluttrapport. Utredning av videre arbeid med en nasjonal kjernejournal. Helsedirektoratet, 2010. 8. Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonal Helseplan (2007-2010), St.prp. nr. 1 (20062007). 2006. 9. Bodenheimer et al. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2]. JAMA. 2002;288(15):1909-14. 10. Tsai AC et al. A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. American Journal of Managed Care 2005;11(8):478-88. American Journal of Managed Care. 2005;11(8):478-88. 11. Normann Tove, Breivik Elin et al. Kartlegging av innovasjonspotensial i Helse Nord RHF. NST-rapport 10-2010. 12. Normann Tove. Innovasjon i helsetjenesten. Hvorfor oppnås ikke stort volum og utbredelse på telemedisinske innovasjoner? Prosjektoppgave Handelshøyskolen BI, 2010. 13. Helse Nord. System- og ledelsesmessige forutsetninger for implementeringer av telemedisinske løsninger. Rapport fra arbeidsgruppen nedsatt av Helse Nord RHF 22. juni 2005. Oslo/Tromsø, 2006.03.24. 14. Johnsen Elin, Breivik Elin, et al. Gevinster av norsk telemedisin. En gjennomgang av tilgjengelig dokumentasjon. NST-rapport 04-2006. 15. Ekeland Anne E, Bowes Alison, Flottorp Signe. Effectiveness of telemedicine: A systematic review of reviews. International journal of medical informatics. 79 , 736-771, 2010. 16. Pettersen Sture. Hvordan kan radikale innovasjoner innen e-helse organiseres i norske sykehus? Masteroppgave, MBA i helseledelse, Høgskolen i Bodø, 2010. 17. Obstfelder Aud, Engeseth Kjersti H, Wynn Rolf.“Characteristics of successfully implemented telemedical applications. Implementation Science, volume 2. 2007. 18. Larsen F, Gjerdrum E, Obstfelder A and Lundvoll L. Implementing telemedicine services in northern Norway: barriers and facilitators. J Telemed Telecare. 2003;9:17-18. 19. Christiansen Ellen K, Nohr Leif E. Juridiske aspekter ved bruk av telemedisin i desentralisering av spesialisthelsetjenester, Rapport fra forprosjekt. Nasjonalt senter for telemedisin, 01-2009. 20. Larsen Frank. Betingelser for bruk av telemedisinske tjenester, hemmende og fremmende faktorer. Intern NST-rapport, 2002. 21. Normann Tove. Prosjektrapport HIT Nord-Norge 2008-2009. NST-rapport 2010. 22. De regionale helseforetakene. RHFenes handlingsplan for innovasjon og næringsutvikling i helsesektoren. 2008 (utkast). 23. Johannessen Liv Karen, Jacobsen Heidi, et al. Medisinske bestillings- og beslutningsprosesser. Prosjektrapport, DIPS, NST. 2010. 37 24. Helse Nord. Hvilke utprøvde og egnede telemedisisnke tjenester bør prioriteres for storskala implementering? Rapport fra prosjektgruppe nedsatt av Helse Nord RHF som oppfølging av vedtak i Helse Nord-styret av 22. juni 2005 i sak om "Desentralisering av spesialisthel. Tromsø, 1.3.2005. 25. Arild Eli, et al. Kartlegge behov for nye telemedisinske løsninger hjem til nyresviktpasienter . InnoMed, 2009. 26. Norsk helsenett m.fl. Rapport fra arbeidsgruppen "Videokonferanse for kompetanseheving". 21.07.2008. 27. Rotvold G-H, et al. Telemedicine screening for diabetic retinopathy: staff and patient satisfaction. J Telemed Telecare. 2003, Vol. 9, 109-113. 28. Bergmo Trine. A cost-minimization analysis of a realtime teledermatology service in northern Norway. Journal of Telemedicine and Telecare. 2000, Vol. 6, 1353-56. 29. Bergmo Trine. An economic analysis of teleconsultation in ortorhinolaryngology. Journal of Telemedicine and Telecare. 1997, Vol. 3. 30. Bodil Bach. Telemedisin i rehabilitering. Bruk av videokonferanse i pasientoppfølging. “Sunnaas-modellen”. NST-rapport 06-2010. 31. Rumpsfeld Markus, et al. Telemedicine in haemodialysis: A university department and two remote satellites linked together as one common workplace. Journal of Telemedicine and Telecare. 2005, Vol. 11, 250-255. 32. Knol A, et al. Teledermatology reduces the number of patient referrals to a dermatologist. Journal of Telemedicine and Telecare. 2006, Vol. 12, 75-78. 33. Bolle SR, et al. Video conferencing versus telephone calls for team work across hospitals: a qualitative study on simulated emergencies. Video conferencing versus telephone calls for team work across hospitals: a qualitative study on simulated emergencies. BMC Emergency Medicine. 2009, Vol. 9:22. 34. Nordahl EJ, et al. A Comparative Study of Teleconsultations versus Face-to-face Consultations. Journal of telemedicine and Telecare 2001. 2001, Vol. 7, 257-265. 35. Hagen Kari. Users’ Experiences with Clinical Video Conferencing at a Resource Centre for Rare Disorders. Master’s Thesis in Telemedicine and E-health, Universitetet i Tromsø, 2010. 36. Stormo Anders et al. Neorosurgical teleconsultations in northern Norway. Journal of Telemedicine and Telecare. 10:135-139, 2004. 37. Nyheim Yngve. Nasjonale retningslinjer - meldinger med vedlegg. Helse Nord RHF, 2006. 38. Christensen T, Faxvaag A et al. A Norwegian GP's use of electronic patient record systems. Int J Med Inform. Dec; 78 (12):808-14, 2009. 39. Lotherington Ann Therese, Nyheim Beate. Å se, og se sammen. Produksjon av klinisk kunnskap gjennom nettbasert sårveiledning. Norut, NST. 40. Nyhei, Beate, Lothrington Ann Therese og Steen Ada. Nettbasert sårveiledning. Nettbasert tidsskrift for helseforskning, Volume 6 nr 1. 2010. 41. Andreassen Hege et al. Nordmenns bruk av helsetilbud på Internett. Tidsskrift for den norske legeforening. 17, 2002:122:1640-4. 42. Tømmer Per. Verktøy for pasientmedvirkning. Choice, Sisom, WebChoice, Connect. Foredrag, Tromsø 7. Sept. 2010. http://www.innomed.no/moteplasser/seminar-om-egenjournal-ipsykiatrien/ (21.02.2011). 43. Andreassen Hege et al. Patients who use E-mediated communication With their doctor: New constructions of trust in the Patient-Doctor relation. Qualitative Health Research. 16(2), 2006. 44. Johnsen Elin et al. Distriktsmedisinsk senter med telemedisin – en utredning. NST-rapport 12, 2003. 45. Johansen I, Breivik E. Er teleradiologi i primærhelsetjenesten kostnadseffektivt? . Tidsskrift for den norske lægeforening. 124(19):s. 2490-2, 2004. 46. Bjørvig Siri, et al. An economic analysis of screening for diabetic retinopathy. Journal of Telemedicine and Telecare. (8), s. 32-35, 2002. 38 47. Pedersen M et al. Teleradiologisk oppfølging av pasienter behandlet med stengraft i aorta. Tidsskrift for den norske lægeforening. 120: s. 1362-4, 2005. 48. Nyheim B, Lotherington A, et al. Nettbasert sårveiledning. Kunnskapsutvikling og bedre mestring av leggsårbehandling i hjemmetjenesten. Nordisk Tidsskrift for helseforskning nr. 1. 2010, Vol. 6. Årgang. 49. Aanesen M, Olsen F, Moilanen M, Olsen F, Jacobsen H. Samfunnsøkonomisk lønnsomhet av elektronisk meldingsutvikling. Rapport, Shdir, 2006. 50. Bergmo T, Breivik E, et al. Vil bruk av stillbilde-henvisninger være kostnadsbesparende? Tidsskr Nor Lægeforening. 120, 2000. 51. Eminovic N. Evaluation of telemedicine triage services with a special focus on teledermatology. University of Amsterdam. PhD, 2008. 52. Nyheim B, Lotherington A, et al. Nettbasert sårveiledning. Kunnskapsutvikling og bedre mestring av leggsårbehandling i hjemmetjenesten. Nordisk Tidsskrift for helseforskning. 53. Afset J, Lunde P, et al. "Accuracy of Routine Echocardiographic measurements made by an Inexperienced through tele-instruction . Journal of Telemedicine and telecare 2 2. 1996. 54. Dahl L, Hasvold P, et al. Heart murmurs recorded by a sensor based electronic stethoscope and e-mailed for remote assessment. Arch Dis Child. 2002. 55. Dahl L, Hasvold P, et al. Kan hjertebilyder evalueres med telemedisin? Tidsskr Nor Laegeforening ,Nov 6;123(21):3021-3. 2003. 56. Pedersen S, Rygh E, Dahl LB, Hasvold T. Telemedicine in the assessment of children with heart murmurs. Tidsskr Nor Laegeforen. 2005 Jun 30;125(13):1883. 57. Burkow TM, Vognild LK et al. An easy to use and affordable home-based personal eHealth system for chronic disease management based on free open source software. Stud Health Technol Inform. 2008;136:83-8. 58. Schreurs N. Kols-kofferten kommer til Norge. Computerworld. 13.04.2010. 59. Pierratos A, McFarlane P, Cgan CT et al. Daily hemodialysis 2006. State of the art. Minerva Urol Nefrol 2006;58:99-115. 60. Mowatt G, Vale L, MacLeod A. Systematic review of the effectiveness of home versus hospital or satellite unit hemodialysis for people with end-stage renal failure. Int J Technol Assess Health Care 2004;20:258-68 . 61. Erikstein B et al. Lokalsykehusenes akuttfunksjoner i en samlet behandlingskjede. Rapport fra arbeidsgruppe. Helse- og omsorgsdepartementet, 2007. 62. Hess DC, Wang S, Gross H et al. Telestroke: extending stroke expertise into underserved areas. Lancet Neurol. 5(3):275-278, 2006. 63. Frich JC. Slagkraftig ledelse. Leder i Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:679. 64. Sørensen T, Solvoll T et al. Utprøing av teleslag ved Nordlandssykehuset. Prosjektrapport NST, 01-2011. 65. Helsedirektoratet. IS-1802 Nasjonale og faglige retningslinjer. Behandling og rehabilitering ed hjerneslag. Anbefalinger. 2010. 66. Johansen I, Grimsmo A, et al. Ultralydundersøkelse i primærhelsetjenesten – erfaringer innen obstetrikk 1983–99. Tidsskrift for den Norske Legeforening 122. 2002. 67. Nordrum I, Engum B, et al. Remote frozen section service: a telepathology project in northern Norway. Human Pathology. Volume 22, issue 6, June 1991, pages 514-518. 68. Nordrum I, Johansen M, et al. Diagnostic accuracy of second-opinion diagnoses based on still images. Hum Pathol. Jan;35(1):129-35) 2004. 69. Rygh E, Jacobsen H, et al. Omfang og potensiale for bruk av telemedisin ved Sykehuset Innlandet HF. NST-rapport 04-2008. 70. Gammon D, Bergvik S, et al. Videoconferencing in psychiatry: A survey of use in northern Norway. Journal of Telemedicine and Telecare 2. 1996. 71. Wootton R, Yellowlees P et al., Eds. TelePsychiatry and e-mental Health. Royal Society of medicine Press Ltd, 2003. 39 72. Hyler S, Gangure D, et al. Can telepsychiatry replace in-person psychiatric assessments? A review and meta-analysis of comparison studies. CNS Spectr 10. 2005. 73. Helse Nord. Desentralisering av spesialisthelsetjenester i Helse Nord. Rapport fra prosjektgruppe oppnevnt av Helse Nord RHF, 2. mai 2005. 74. Pedersen S. and Hartviksen G. Teleconsultation of patients with otorhinolaryngologic conditions. Arc Otolaryngol Head Neck Surg 120. 1994. 75. Smith A, Williams J et al. Realtime telemedicine for paediatric otolaryngology pre-admission screening. J Telemed Telecare. 2005;11, 86-89. 76. Goldberg D and Wenig B. Telemedicine in otolaryngology. Am. J. Otolaryngol 23 (1) (2002). 77. Scalafani A, Heneghan C, et al. Teleconsultation in otolaryngology: live versus store and forward consultations. Otolaryngol. Head Neck Surg. 120. 1999. 78. Larsen Frank. Telemedisin som samhandlingsredskap mellom sykestuer og sykehus i Finnmark - en evaluering. NST-rapport 14-2007. 79. Nilsen L L and Moen A. "Teleconsultation- Collaborative work and opportunities for learning across organizational boundaries. Journal of Telemedicine and Telecare 14:7. 2008. 40 Vedlegg 1. Eksempler på løsninger I vedlegget gis en nærmere redegjørelse for de ulike løsningene som er utviklet. Det er både rutinetjenester og løsninger som er pilotert eller under utvikling. Fagområdene med til hørende tjenester presenteres i alfabetisk rekkefølge. Akuttmedisin Videobasert akuttmedisinsk konferanse Løsningen skal bidra til å løse ulike typer akuttmedisinske hendelser hvor det er behov for behandlingsråd, eller diskusjoner relatert til transport eller logistikk. Tjenesten er organisert slik at lokalsykehus, helsesentre og distriktsmedisinske sentra (DMS) ringer til AMK og ber om bistand over videokonferanse (VK). AMK er ansvarlig for å hente inn aktuell(e) spesialist(er) til dette. Når forbindelse er etablert mellom partene, er det spesialistene i AMK som styrer VK-sendingen, fjernstyrer kameraer og velger hvilke videostrømmer de ønsker å følge med på. Helsepersonell som er sammen med pasienten kan dermed konsentrere seg om behandling og pleie uten å måtte ha en person til å styre VK inn til AMK. Overføring av kliniske parametre er en viktig del av akuttmedisinsk konferanse. Det kan også overføres kliniske undersøkelser som ultralyd. Teknologien bidrar til at lokalsykehus, legevakt, sykestuer, helsesentre og DMS kan samarbeide med spesialisthelsetjenesten i akutte situasjoner. Spesialisthelsetjenesten og lokalt helsepersonell kan dermed gi pasienten optimal behandling og pleie så raskt som mulig. Videokonferanse kan forbedre det kliniske samarbeidet og avgjørelses prosesser i virtuelle team i akuttmedisin. Slik interaksjon krever organisering, trening og nye regler for kommunikasjon (33). Telemedisinske løsninger innenfor akuttmedisin er en etterspurt tjeneste i alle regioner i Norge. Som en utvidelse av bruken er det nå utplassert videokonferanse på Intensivavdeling hvor utstyret brukes til ’second opinion’ til bekreftelse av riktig valg av behandling eller når det er behov for annen kompetanse enn det sendestedet har. Et eksempel er hvor pasienten skal opereres akutt. Et annet eksempel er diskusjoner om pasienten skal behandles på lokalsykehus eller om det er behov for spesiell kompetanse (personlig meddelelse fra prosjektleder Oddvar Hagen). Tjenesten er klar for storskala utbredelse. Dermatologi Telekonsultasjoner innenfor hudsykdommer startet som et prosjekt i Nord-Norge i 1988, og ved siden av teleradiologi er denne tjenesten blant de mest dokumenterte telemedisinske tjenestene. Teledermatologi omfatter bruk av videokonferanse eller overføring av stillbilder, samt hybridløsninger. Dette gjør at pasienter med hudlidelser kan få undersøkelse, diagnose og et tilbud om behandling der de bor, i tillegg til muligheter for second opinion. Ved bruk av videokonferanse er det i Norge allmennlege og/eller sykepleier og pasient som konsulterer en spesialist. Videokonferanse brukes til kontroll og oppfølging av pasienter som får bad- og lysbehandling lokalt eller til vanlig konsultasjon med spesialist. Behandling kan igangsettes umiddelbart. Teledermatologi er i dag i ordinær drift flere plasser både i Helse Nord og i Helse Sør-Øst. Videokonferanse Videokonferanse gir mer omfattende kliniske data om og fra pasienten enn stillbilder, men løsningen er ressurskrevende fordi alle aktørene må være til stede samtidig. Her kan man vurdere bruk av andre støttespillere i studio (for eksempel sykepleiere) i stedet for allmennlegen 41 som er det vanlige i Norge. Allmennlegen opplever at løsningen bidrar til bedre selektering av pasienter som må til sykehus og til økt kompetanse i hudfaget. De opplever det som faglig betryggende å få ”second opinion” på hudproblematikk. I en undersøkelse publisert i 2000 (av en videokonferanseløsning mellom Kirkenes og Tromsø) slapp 79 % av pasientene å reise (28). . Stillbilder Bruk av digitale bilder kan gjøres via PC eller via mobiltelefonen. Allmennleger sender bilder av det syke hudområdet sammen med skriftlig henvisning. Spesialisten vurderer bildene og henvisningen, stiller en diagnose og foreslår behandling. Henvendelsen blir besvart innenfor ett gitt tidsrom. I Norge har vi erfaringer ved bruk av stillbilder fra primærlegen til spesialist, fra sykehjem til spesialist eller direkte fra pasienten til spesialisten. Ved bruk av begge metodene slipper pasienten å reise til nærmeste spesialist. Med godt teknisk utstyr og kompetanse hos både spesialist og primærlege kan det store flertall av de vanligst forekommende hudsykdommene diagnostiseres relativt sikkert via stillbildehenvisninger. En studie fra Norge viser at man kan anta at 50 % av pasientene kan behandles hos allmennlegen ved bruk av stillbilder, og at disse ikke får et dårligere tilbud enn om de hadde møtt spesialisten ansikt til ansikt (50). Andre studier viser at kanskje bare 20 % kan behandles hos allmennlegen (51). 25 En annen tjeneste er sårbehandling i hjemmetjenesten . Helsepersonell i kommunehelsetjenesten tar bilder av leggsår med et digitalt kamera og legger ved egne vurderinger og spørsmål som sendes til hudavdelingen på sykehuset. Spesialister (sykepleier eller lege) vurderer hvordan såret kan behandles best mulig. Prosjektet viste at veiledningstjenesten bidro til kunnskapsutvikling og bedre mestring av leggsårbehandlingen i hjemmetjenesten (52). Endokrinologi Motivasjon med mobil 26 Prosjektet “Motivasjon med mobil” utvikler og tester bruk av mobiltelefon, blodsukkermåler og stegteller til selvhjelp for personer med diabetes 2. Systemet kalles “the Few Touch Application” (FTA). Blodsukkermålinger og resultater fra stegtelleren kan overføres automatisk til en mobiltelefon. I tillegg er det enkelt for brukeren å legge inn opplysninger om kosthold. Alle verdier lagres i telefonen slik at brukeren kan følge med i sine blodsukkerverdier, aktivitetsnivå og 27 kosthold. Løsningen skal testes ut i storskala i det EU-finansierte prosjektet “Renewing Health” . Kardiologi Tele-ekkokardiografi Som et alternativ til at pasienten må flyttes for å få tatt ultralyd av hjertet, kan pasienten bli eksaminert lokalt ved at spesialisten på sykehuset veileder legen på et mindre sykehus. Tele25 En videreutvikling av denne samhandlingen er en web-basert tjeneste basert på innføring av et hudjournalsystem fra Dansk Telemedisin(25). Dette journalsystemet brukes hovedsakelig for nyhenvisninger fra allmennlege til hudspesialist. Fastlegen logger seg inn ved behov fra sin PC, skriver et henvisningsnotat og legger ved foto som viser hudforandringen hos pasienten. Hudlegen vurderer henvisningen og sender evt. en anmodning om å forsøke en spesifisert behandling, dersom behovet for rask spesialistvurdering ikke er påtrengende. Tjenesten er atskillig mer fleksibel enn VK, da begge parter ikke behøver å kommunisere samtidig. Dessuten kan man på et senere tidspunkt gå tilbake for å se hva som ble skrevet (gir potensielle læringseffekter). Det kreves minimalt med ekstra tid til dokumentasjon i journalen da alt allerede foreligger skriftlig(25). Denne web-baserte tjenesten kan også brukes i sammenheng med sårveiledning etter modell fra Danmark. Journalsystemet kvalitetssikres i Helse Nord i 2010 og blir innført ved UNN HF i 2011 26 http://www.telemed.no/the-diabetes-ict-health-motivation-project-2008-2010.4467424-77936.html 27 http://www.telemed.no/renewing-health.4801688-162159.html 42 ekkokardiografi (ultralyd av hjertet via videokonferanse) er en dokumentert tjeneste fra mange år tilbake (53). Tjenesten er omtrent ikke i bruk i Norge, fordi det er rimelig god dekning av kardiologer. Tjenesten kan brukes i utdanningen av kardiologer og til second opinion. Hjertelyd Barn med bilyd på hjertet blir ofte henvist til spesialistvurdering. I en studie (54) ble det undersøkt om telemedisinsk henvisning med kliniske opplysninger og digitalisert opp tak av bilyden kunne erstatte tradisjonell henvisning og om telemedisinsk henvisning kunne gjennomføres på en trygg og sikker måte. Undersøkelsen viste at et sensorbaserte elektroniske stetoskopet tillater digitalisert hjertelyd sendt som e-post med bevart lydkvalitet, og indikerte at telemedisin er en sikker metode for overføring av hjerteauskultasjonsfunn for spesialistvurdering (55). Denne tjenesten er ikke tatt i bruk Norge. En av årsakene til dette kan være at teknologien ikke var brukervennlig nok. Like viktig er nok pasientvolumet der tjenesten ble prøvd ut. Få pasienter hos allmennlegene betyr at teknologien ble brukt for sjelden – og dermed ble en barriere. Et mulig potensial for tjenesten er ved helsestasjoner der det er større pasientgrunnlag i Norge (56). Hjemmemonitorering Innenfor kardiologi er det store muligheter for hjemmemonitorering. Ved UNN HF er det en tjeneste i drift for pasienter med hjertestartere. Med hjemmemonitor kan de også kontrolleres hyppigere enn før. Ved hjelp av CareLink, som er en hjemmemonitor, kan pasienten enkelt utføre denne kontrollen selv. Avlesninga av kontrollen får legene og sykepleierne opp som normalt på en PC eller på en iPhone. Her ser de etter om hjertestarteren har nok batteri, at ledningene er i orden, og sist men ikke minst, om det er urytmiske hjerteslag, eller om det har vært noen 28 komplikasjoner der hjertestarteren har måttet tre inn med støt . Lungemedisin Min helsestasjon Dette prosjektet har utviklet en hjemmebasert tjeneste for opplæring, oppfølging og trening for KOLS-pasienter. Et oppstartmøte på sykehuset følges opp av ukentlige oppfølgingsmøter hjemme hos pasienten via TV-apparatet. Oppfølging gis også på individuell basis 10-15 minutter hver uke. Samtalen er basert på en spesiell helsedagbok, som inneholder informasjon om aktivitet, antall måltider, oksygenbruk, oksygenmetning i blodet og puls. Løsningen vil også kunne brukes for andre kroniske sykdommer, som for eksempel diabetes.(57) 29 IS-Active Målet med prosjektet er å utvikle en person sentrert løsning for pasienter med kroniske sykdommer. Løsningen er spesielt rettet mot eldre. Løsningen består av trådløse sensorer som benyttes i forbindelse med trim og fysisk aktivitet for pasienter med KOLS m.fl. KOLS-kofferten (58) Denne teknologiske nyvinningen er en elektronisk diagnoseenhet som gir en toveis kommunikasjon med lyd og bilde mellom medisinsk personell og pasient. I kofferten finnes en avansert pc med innebygget skjerm og videokamera som lar pasienten kommunisere direkte med lungesykepleieren. Den inneholder også utstyr som måler surstoffmetningen i blodet, pustekapasitet og registrerer hjertefrekvens. 28 Kilde: Pål Tande ved UNN HF Tromsø http://www.telemed.no/hyppigere-kontroll-men-sparer-tid-ogpenger.4620222-117531.html sjekket 16.02.2010 29 http://telemed.no/is_active.4647305-51253.html 43 Utstyret i kofferten ville gi økt trygghet for pasientene, redusert liggetid på sykehus og mindre reinnleggelse. Dessuten vil det kunne redusere belastningen både på spesialisthelsetjenesten og for hjemmesykepleierne. Kofferten ble prøvd ut ved Eigersund distriktmedisinske senter i 2010. KOLS-kofferten er utviklet av det danske firmaet Medisat i nært samarbeid med Odense Universitetssykehus. Den er utprøvd i Danmark i nesten 1.800 konsultasjoner. Nefrologi Teledialyse Teledialyse er betegnelsen på telemedisinsk veiledning og overvåkning av dialyse som foregår på dialysesatellitter, dvs. dialyse som gis på enheter der det ikke er nyrespesialist til stede (lokalsykehus, DMS, sykehjem osv.) Teledialyse er en veldokumentert tjeneste, som ble innført på UNN i 2002. I løpet av de siste årene er tjenesten etablert også i andre helseregioner og er etterspurt både nasjonalt og internasjonalt (den norske løsningen er eksportert til Skottland og Sverige). Ved teledialyse veileder man dialysepersonell på dialysesatelitten via videokonferanse, man kan ha konsultasjon med pasienten, og egen programvare kan medisinske data fra dialysemaskinen overføres til moderavdelingen via en PC. Det er også utviklet ultralydutstyr og elektronisk stetoskop som brukes til dette formålet. Videokonferanse gir et bedre grunnlag for å vurdere pasienten enn telefonkontakt. På UNN ble flere akutte innleggelser unngått i prosjektperioden fordi man kunne løse problemene ved hjelp av videokonferanse (31). For pasienten betyr dette at han/hun slipper å reise for å få gjennomført kontroller, og pasienten opplever kontinuitet i oppfølging og egen behandling. Tjenesten kan innføres ved alle satellitter som utfører dialyse og som ikke har nefrolog på avdelingen. For helsepersonell ute på satellittene kan videokonferanseutstyret i tillegg til previsitt, brukes til faglig oppfølging, deltagelse på felles avdelingsmøter med spesialist og til undervisning av personalet. Hjemmedialyse Både internasjonalt og nasjonalt er det et mål at flest mulig av dialysebehandlingen kan foregå i pasientens hjem. Hjemmehemodialyse gir fordeler som reduserte reiser og opphold i institusjonen, mulighet for hyppigere behandling og økt behandlingstid. Dette gir en mer fysiologisk behandling enn sykehusbasert hemodialyse, som vanligvis utføres tre ganger i uken. Den økte behandlingstiden gir bedre blodtrykkskontroll og overlevelse enn senterdialyse (59),(60) og medfører bedre livskvalitet og kontroll på egen behandling. Ved UNN HF er målet å få ca. 50 % av dialysene over på hjemmebehandling. Vanligst ved hjemmebehandling er såkalt peritoneladialyse, men også hemodialyse er fullt mulig å foreta i pasientens hjem. Ved UNN HF har man hatt et forprosjekt for å se om telemedisin kan gi tilbud om økt oppfølging og trygghet i hjemmesituasjonen, slik at flere pasienter kan velge hjemmebehandling.(25) 44 Nettbasert læringsplattform 30 Helsekompetanse.no Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST) ønsker med sin læringsportal og tjeneste å bidra til en felles, god og teknisk løsning basert på åpen kildekode. En fellesløsning for helsevesenet vil redusere kostnader til system og gi mulighet for å bruke ressurser på utvikling av faginnhold. En vil i større grad sikre gjenbruk av faginnhold og legge til rette for bedre samarbeid og erfaringsoverføring mellom helseregionene og linjenivåene. Læringsportalen er et verktøy for utvikling og gjennomføring av undervisning, kurs, veiledningstilbud og fagnett. Her finner du oversikt over eksisterende nettbaserte kurs, fagnett og videokonferanseforelesninger som du kan delta i. Du vil også finne oversikt over institusjoner som har videokonferansestudio og opptak av forelesninger innen forskjellige fagtema. Dersom du ønsker å utvikle egne nettbaserte kompetansetilbud kan nettstedets guider, kurs og informasjonsmateriell være nyttig for deg som ønsker å komme igang. I tilknytning til læringsportalen kan NST bidra i hele, eller deler av prosessen i utvikling og gjennomføring av nettbaserte kompetansetilbud, fra idé - kartlegging - planlegging - utvikling gjennomføring - evaluering - support. Nevrologi Teleslag Ved akutt hjerneinfarkt kan det være indikasjon for å gi blodpropp-oppløsende behandling, såkalt trombolyse. Hvis behandlingen blir igangsatt innen 4,5 timer etter symptomdebut, kan hjerneskaden begrenses og funksjonssvikt reduseres. Det er et underforbruk av denne behandlingen i Norge (61; 10). Forutsetningen for at behandlingen er trygg å sette i gang, er at den gis etter godkjente standarder og prosedyrer, og etter at diagnosen er sikret med bildediagnostikk som MR eller CT, og at pasienten er vurdert klinisk av erfaren slagspesialist. Pasienter med mistanke om akutt hjerneslag skal derfor raskt sendes til sykehusavdeling med nødvendig kompetanse. Teleslag er en organisert telemedisinsk samhandling som kan øke tilgjengeligheten av trombolytisk behandling ved at det gis beslutningsstøtte til sykehus som selv mangler tilstrekkelig erfaring og kompetanse (62). Det kan være behov for tilgang til nevrologisk, nevroradiologisk og nevrokirurgisk kompetanse på regionsykehusnivå når det skal vurderes endovaskulære prosedyrer, som intraarteriell trombolyse og trombefisking for dem som har over tre timers symptomvarighet Behandlingen av akutt hjerneslag er et tema som har fått stor oppmerksomhet i de siste årene, både når det gjelder faglige retningslinjer for kunnskapsbasert behandling og den organisatorisk koordinering av pasientforløpene, herunder prosedyrer for samhandling og prosesser mellom nivåene (63). Telemedisinsk samhandling er aktuelt der dette kan muliggjøre raskere diagnose og avklaring om indikasjon for trombolytisk behandling. Det kan også være nyttig for å konsultere regionnivå ved behov for å avklare om pasienten må videresendes (64),(65). 30 www.helsekompetanse.no 45 Obstetrikk og gynekologi I prosjektet ”Født med bredbånd” ble kardiotokogram (CTG) og ultralydundersøkelse overført mellom Nordlandssykehusets enheter i Lofoten og Bodø via videokonferanse. Konklusjonen i prosjektet var at elektronisk overføring og lagring av CTG var nyttig. CTG overføringer ga mulighet for at jordmor i Lofoten kunne få en second opinion av jordmor eller gynekolog i Bodø. Både jordmødrene og de gravide i Lofoten opplevde at dette ga en økt følelse av trygghet. Det var også denne tjenesten som ble brukt og som jordmødrene mente det var størst behov for. Videre konkluderte prosjektet med at bruk av videokonferanse innenfor fødselsomsorgen har et potensial. Dette ved at flere av samtalekonsultasjonene ved valg av forløsningsmetode og etter for eksempel traumatiske fødsler kan gjøres på vanlig videokonferanse i stedet for en reise til Bodø. Videokonferanseutstyret kan også benyttes innen flere medisinske områder. Det ble også forsøkt brukt videokonferanse mellom sykehusene for internundervisning og for samtale mellom den gravide og en gynekolog. Det ble konkludert med at elektronisk overføring og lagring av CTG var nyttig. CTG-overføringer ga mulighet for at jordmor i Lofoten kunne få en second opinion av jordmor eller gynekolog i Bodø. Både jordmødrene og de gravide i Lofoten opplevde at dette ga en økt følelse av trygghet. Det var også denne tjenesten som ble mest brukt og som brukerne mente det var størst behov for. Ultralydundersøkelser via videokonferanse brukes i Norge i dag og er velegnet der den passer inn i organiseringen av fødselsomsorgen. For eksempel til svangerskapskontroller utført av allmennlege som kommuniserer med spesialist (66). Nasjonalt senter for fosterdiagnostikk gjennomfører ukentlige møter hvor de har undervisning med pasient-kasuistikker, der foretak kan delta på videokonferanse. Innen fagfeltet mener man det er et potensial for økt undervisning og kompetansespredning for sykepleiere og jordmødre over hele landet. Tjenesten kan også brukes til samtaler mellom gravide og gynekolog der fødselen skal gjennomføres. Onkologi Strålt Tjenesten benyttes mellom satellitt- og moderinstitusjon og målet er å kunne tilby et forbedret helsetilbud til kreftpasienter og bedre oppfølging både av pasienter og ansatte ved satellittene. Løsningen inkluderer både doseplanlegging og simuleringer. Teknologien som anvendes er videokonferanse og radiologiske bilder. 31 Onkolink: Etterkontroll av pasienter med tykktarmskreft I løpet av prosjekttiden (2007-2011) vil prosjektet i samarbeid med journalleverandørene utvikle et elektronisk kontrollkort. Kortet skal gi oversikt over kliniske opplysninger, svar fra blodprøver, røntgen, koloskopi og ultralydundersøkelser. Formålet med det elektroniske kontrollkortet er at det skal være et verktøy for dokumentasjon, informasjon og planlegging ved etterkontroll av pasientene. Ved UNN (Tromsø) brukes det i dag et papirbasert kontrollkort. Det elektroniske kontrollkortet vil være integrert i journalsystemene og det er et mål at informasjonen utveksles mellom sykehus og fastleger slik at det til enhver tid er oppdatert informasjon på begge steder. 31 http://www.telemed.no/onkolink.450501-72584.html (21.01.2011) 46 Det vil bli vurdert om det skal benyttes elektronisk spørsmål-svar tjeneste mellom fastlege og pasient, og mellom fastlege og spesialist 32 Ett stopp Prosjektet går ut på å henvise pasienter direkte til dagkirurgi - uten å gå veien om en mellomliggende undersøkelse ved kirurgisk poliklinikk. Løsningen prøves ut på UNN i årene 2007-2011. Hypotesen er at direkte elektronisk henvisning fra fastlege til dagkirurgi vil føre til redusert ventetid for dagkirurgi, redusert arbeidsmengde og kostnad per operert pasient, samt økt pasienttilfredshet. 33 WebChoice WebChoice er et web-basert støttesystem for kreftpasienter utviklet ved Senter for pasientmedvirkning og sykepleieforskning ved Universitetssykehuset i Oslo. Hensikten er å hjelpe kreftpasienter med å mestre sin sykdom og hverdag bedre ved å forlenge de tradisjonelle helsetjenestene inn i pasientenes hjem. WebChoice består av følgende komponenter: et hjelpemiddel for å registrere og overvåke egne symptomer og problemer oppdatert, forskningsbasert informasjon om konkrete tiltak, spesielt tilpasset hver enkelt pasients registrerte symptomer og problemer generell informasjon om kreftsykdom, kreftbehandling og livet med kreft i form av kvalitetssikrede lenkesamlinger mulighet til å stille spørsmål til kreftsykepleier via e-post og få personlig svar diskusjonsforum for kreftpasienter, der pasientene kan dele kunnskap og erfaringer med hverandre en elektronisk dagbok for egne notater Communicare tools (CONNECT 2.0) Connect er et prosjekt ved Rikshospitalet med kommunikasjon og informasjonsutveksling mellom pasienter og helsepersonell via elektronisk pasientjournal (EPJ) som tema. Økt pasientmedvirkning, bedre kommunikasjon mellom pasienter og helsepersonell og enklere tilgang til helseinformasjon er høyt prioriterte helsepolitiske mål. I forskningsprosjektet CONNECT utvikles et IT-basert system som knytter kommunikasjons- og informasjonsverktøy til EPJ.I CONNECT-prosjektet utvikler vi nå en løsning for felles og sømløs kommunikasjon og informasjonsutvikling mellom pasienter og helsepersonell uansett hvor pasienten befinner seg. Med de løsningene vi har utviklet kan i prinsippetet ubegrenset antall tjenester kobles på, også for eksempel kommunehelsetjeneste. CONNECT bygger på tidligere forskning ved Senter for pasientmedvirkning og sykepleieforskning og integrerer de tidligere utviklede verktøyene Choice og WebChoice. Ophtalmologi(Øyebunnsfotografering) Screening av diabetesindusert retinopati Fotografering av øyebunnen er anbefalt som en årlig screening av diabetikere. Dette gjøres for å oppdage tidlige forandringer som ubehandlet kan føre til blindhet. Screeningen kan gjøres med 32 33 http://www.telemed.no/ett-stopp.4455942-51255.html (24.02.2011) http://www.rikshospitalet.no/ikbViewer/page/no/pages/klinikkene/enhet/artikkel?p_dim_id=44199&p_doc=43 6512 (28.01.2011) 47 ambulerende øyelege eller gjennom en telemedisinsk tjeneste for fundusfotografering der helsepersonell, f eks diabetessykepleier, får opplæring i fotografering. Fotografering kan også foretas av optiker. Bildene tolkes på øyeavdelingen sentralt. Siden konsultasjonene gjøres av diabetessykepleier kan pasienten få annen nødvendig rådgivning og behandling for sin sykdom. Dette er en tjeneste hvor det sendes stillbilder og bildene kan brukes til å dokumentere endringer over tid. Den telemedisinske løsningen består av et funduskamera, et digitalkamera med tilhørende programvare som overfører bildene til en PC og sende bildene til spesialist for diagnose. Ortopedi Teleortopedi Dette prosjektet utreder bruk av desentraliserte ortopediske konsultasjoner. Det gjør at pasienter fra den nordlige delen av Troms fylke som har blitt operert ved UNN skal kunne få konsultasjoner og oppfølging ved Distriktsmedisinsk senter i Nordreisa. Konsultasjonene foregår på videokonferanse mellom spesialist på UNN og til helsestasjonene i kommunene. Spesialisten i Tromsø foretar de nødvendige undersøkelsene, og i samråd med pasienten planlegges den videre behandlingen. Prosjektet startet i 2007 og skal være ferdig til 2012. Prosjektet skal gi svar på om den nye behandlingsformen er medisinsk forsvarlig, om det gir en økonomisk gevinst og ikke minst om pasientene er fornøyd med ordningen. Pasientkommunikasjon MinJournal 34 MinJournal er et samarbeid mellom flere store helseforetak med Oslo universitetssykehus som prosjektleder. Alle helseforetak som ønsker det kan tilby sine pasienter tjenester i MinJournal, slik at norske pasienter får et felles kontaktpunkt med helsevesenet. Utviklingen av MinJournal startet i 2005 med en målsetting om å skape en fremtidsrettet, fleksibel, sikker og foretaksuavhengig plattform for utvikling av pasientrettede tjenester over Internett. Løsningen har i dag nådd en grad av modenhet som gjør at den kan implementeres i større skala med lave kostnader. Løsningen kan benyttes frittstående og integrert mot fagsystemer, og kan i tillegg til å styrke kommunikasjonen mellom pasienter/pårørende og helsepersonell også benyttes som kommunikasjonskanal mellom helsepersonell og bidra til å styrke samhandling. Samhandlingen i MinJournal, både pasientene i mellom og kommunikasjonen med helsepersonell, vil kunne hjelpe folk å ta informerte valg om sin egen helse og behandlinger ved sykdomssituasjoner. Internasjonal forskning viser at pasienter i dag viser større interesse for egen helsesituasjon enn tidligere, og at de ofte vender seg til Internett for å finne informasjon om sine egne diagnoser. Den informasjonen man finner på Internett kan være av varierende kvalitet. Gjennom MinJournal vil man kunne få tilgang til informasjon som er kvalitetssikret av sine behandlere, og finne lenker til Internettsider som har relevant og oppdatert informasjon om akkurat den lidelsen man ønsker å lære mer om. Tilgang til MinJournal betyr ikke automatisk tilgang til journalopplysninger. Journalopplysninger er i liten grad tilgjengelig via MinJournal. Det er utviklet en løsning for å kunne vise epikriser i 34 NST har ikke hatt nødvendig tilgang til kvalitetssikret informasjon om tjenesten og kan derfor ikke gjøre en fullstendig analyse av løsningen. 48 MinJournal, slik at pasienten kan få tilgang på denne. I tillegg vil de første pasientene få tilgang til sine laboratorieresultater i MinJournal i løpet av 2011. 35 PasientLink PasientLink gir pasienter mulighet til å kontakte sin fastlege over Internett. Pasientene bruker en nettleser for å skrive spørsmål og lese svar. De logger seg på ved hjelp av brukernavn/passord og en engangskode som de mottar på SMS. All programvare i prosjektet er nå tilgjengelig under en åpen BSD-lisens. Programvaren er beregnet på leverandører som vil lage tjenester for pasient-helsearbeider kommunikasjon. PasientLink åpner for utveksling av sensitiv informasjon mellom behandler og pasient, noe som skaper grunnlag for utvikling av nye tjenester. Patologi De første forsøkene med bruk av videokonferanse til telepatologisk frysesnittservice i Norge startet i 1990 (67). Telepatologisystemer klassifiseres tradisjonelt som enten statiske eller dynamiske. Videokonferanse Dynamisk telepatologi overfører bilder i sanntid, og tillater patologen selv å fjernstyre mikroskopet. Dette gir høyere kostnader på utstyrssiden, i tillegg til relativt sett lengre overføringstid. Fordelen er at den diagnostiske presisjonen er bedre. Tjenesten gjør det mulig for sykehus uten egen patolog å benytte patologer ved andre sykehus. Små sykehus uten patolog kan få tilgang på patologitjenester under operasjoner og to operasjoner kan reduseres til en operasjon for enkelte pasienter. Dette gjelder særlig i tilfeller hvor man tidligere måtte vente på prøvesvar fra patolog i 1-2 uker og så operere pasienten på nytt. Med økende sentralisering av kreftkirurgi er det skjedd en nedgang i telepatologisk frysesnitttjeneste i Norge, men fortsatt praktiseres det på enkelte steder. Det er et økende behov for undervisning og kliniske konferanser på sykehus som ikke har egen patologisk avdeling (67). Stillbilder I statisk telepatologi blir stillbilder valgt på forhånd og deretter overført til patologen for vurdering og diagnose. Fordelen er at tjenesten er lite krevende rent teknisk og er rimelig. Patologer kan også konsultere mer erfarne patologer. Dette er et nyttig verktøy i opplæringssammenheng. Endelig kan tjenesten også benyttes innen arkivering og kvalitetssikring (68). Tjenesten er godt dokumentert både når det gjelder bruken av videokonferanse og stillbilder. Behovet avhenger av hvordan helsetjenesten er organisert og er selvfølgelig størst på mindre sykehus uten patolog. Ved sykehus med god dekning av patologer er det faktorer som merarbeid, takster og behov for second opinon som avgjør om tjenesten tas i bruk. Telemedisin kan også brukes til konferanser hvor spesialister i patologi, radiologi og aktuelle kliniske fag er samlet og hvor hver spesialist må bidra med opplysninger og vurderinger (69). 35 http://www.telemed.no/pasientlink.7457.no.html 49 Psykiatri Telepsykiatri Videokonferanse har vært i bruk i psykiatrien i Nord-Norge siden 1990. En kartlegging av videokonferanseutstyr på institusjoner innen psykisk helsevern i Norge og erfaringer med bruk av dette utstyret, er foretatt I 2003 (70). I hele Norge er det en del VK-utstyr tilgjengelig ved psykiatriske institusjoner og undersøkelsen viste at de som brukte det var gjennomgående fornøyde. Videokonferanse brukes mest til faglige møter, informasjonsutveksling, veiledning og undervisning. Studier viser at tilgang til undervisning og veiledning via videokonferanse kan representere en viktig faktor for å øke kompetansen og holde på kvalifisert helsepersonell innafor helsetjenesten generelt (70). Erfaringer fra telepsykiatriprosjektet kan tyde på at VK med pasienter tilstede kan representere et potensial i psykiatrien. Videre tyder intervjuer på at økt tilgjengelighet og kapasitet på VK-studioer kan forventes å gi økt bruk i direkte pasientbehandling, både til for- og ettervern, og i forbindelse med utarbeiding av Individuell plan, hvor det er en forutsetning at det også det kommunale hjelpeapparatet er tilstede. Både kvaliteten på arbeidet og brukeraksept av telepsykiatri er gjennomgående god i de studier som finnes (71). Internasjonalt brukes videokonferanse også i direkte pasientbehandling, men i liten grad ved akuttsituasjoner. I studier der videokonferanse er sammenliknet med direkte ansikt-til-ansikt konsultasjoner er det ikke funnet forskjeller i kvalitet på undersøkelsene eller ulik tilfredshet blant pasienter og fagfolk. På grunnlag av dette kan man trygt anbefale at telepsykiatri tas mer i bruk (72). Begrepet e-terapi blir brukt om terapeutiske tilbud som formidles via elektronisk medier. Den tidligere nevnte kartleggingen gjennomført av NST i 2003, viste at fagfolkene gjennomgående var positiv til denne formen for interaksjon med pasientene. Metoden krever sikre løsninger for sensitive opplysninger. NST har også gjennomført en pilotstudie med bruk av SMS i ettervernet av rusmisbrukere som viste positive effekter. Desentralisert vakttjeneste for DPS Det har over mange år vært store utfordringer med å sikre spesialistdekningen ved de distriktspsykiatriske sentrene (DPS). Man ønsker derfor å etablere en vaktordning der spesialistene er tilgjengelig via videokonferanse og der det er utviklet en måte å bruke telematikk på som gjør at man enkelt kan koble inn spesialist direkte i en konsultasjon både med innlagte pasienter på en døgnenhet og pasienter som er til vurdering hos ambulante team. Radiologi Teleradiologi har helt siden starten (1990 i Helse Nord) hatt et betydelig og økende volum og representerer en av de største og mest velfungerende telemedisinske tjenestene. Alle sykehusene, de fleste DMSene og de private røntgeninstituttene har i dag digitalisert røntgen (RIS/PACS) og vil i fremtiden kunne sende bilder til hverandre (73). Teleradiologi har også betydning for mange fagområder, som nevrologi, nevrokirurgi, traumatologi, ortopedi, onkologi, lungemedisin m.m., hvor røntgenbilder vurderes ved hjelp av en teleradiologisk løsning sammen med kliniske opplysninger gitt over telefon eller videokonferanse. Fordeler med samhandling over videokonferanse er større nærhet mellom klinikere og radiologer, samt muligheter for ansvar for og veiledning av undersøkelser som MR og CT. 50 Det er mangel på radiologer i Norge. Det vil derfor være nyttig med felles vaktfunksjoner som kan organiseres mellom sykehus og sikre tilgangen til nødvendig kompetanse hele døgnet. Felles tolkingstjenester kombinert med veiledning over videokonferanse kan gi bedre utnyttelse av ledig kapasitet eller tilgang på adekvat kompetanse. En utredning fra Helse Nord konkluderer med at teleradiologi bør prioriteres for storskala utbredelse (24). Rehabilitering Samarbeidsformer med bruk av videokonferanse i rehabiliteringsforløpet har vært i drift siden 1997 i Norge. Dette startet først i Helse Nord, men er i dag ikke i rutinemessig bruk her, hovedsaklig grunnet manglende forankring i organisasjonen. ”Telemedisin i rehabilitering – bruk av IKT i pasientoppfølgingen”, er et avsluttet prosjekt på Sunnaas sykehus HF (SunHF), der man har fått en rutinetjeneste forankret i sykehuset. Videokonferanse brukes som kommunikasjonsverktøy mellom sykehuset og deres pasienter med langvarige rehabiliteringsbehov, kommunehelsetjenester, helseforetak og andre samarbeidende institusjoner. Samarbeidet er knyttet til innleggelse, utskriving (utskrivning og Individuell plan-møter) og oppfølging av pasienter. I tillegg har prosjektet inkludert to delprosjekt: ”Kompetanse – Helt hjem: Videodialog mellom pasienter og fagfolk”. I dette delprosjektet testet to pasienter ut flere typer videokonferanseutstyr . Delprosjekt 2, ”Kompetanse – Helt Hjem 2” (2009) testet ut videokonferanse i tilrettelegging av hjelpemidler sammen med hjelpemiddelsentraler i Norge. Det er gjennomført omfattende tiltak for å forankre tjenesten i sykehuset (for eksempel informasjonsskriv, prosedyrer for møteromsbookinger, support, inkludering av IKT i behandlingslinjer, studiodrift og opplæring av personale). Delprosjektet har involvert pasienter som i dag følges opp på tradisjonell måte med behandlingstid på sykehuset, søknad av hjelpemidler (utført av helsepersonell) og ellers kartlegging av boliger gjennomført ved at personell har reist til pasientens hjem. Videokonferanse har vært nyttig verktøy for å utføre dette på en mer effektiv måte der alle parter er involvert. I 2009 har man registrert videokonferansebruken på SunHF og innmeldte registreringer viser at møtene var knyttet til utskrivning, oppfølging etter utskrivelse og planlegging av innleggelse. Alle klinikker har deltatt og den mest aktive enheten benytter nå VK til rundt 29 % av pasientene. Man samler flere deltakere på samarbeidsmøter med bruk av VK enn på vanlige møter, noe som gir bedre informasjons- og kompetanseutveksling. Polikliniske timer kan gjøres på VK, slik at man sparer pasientene for lange reiser og de føler seg mer delaktige og opplever trygghet med denne samhandlingsformen. Faglig har denne samarbeidsformen blitt beskrevet som en nyttig form for informasjonsutveksling med tettere dialog mellom partene som er involvert i pasientomsorgen. Lignende aktiviteter innen 36 telerehabilitering (e-rehabilitering), finnes også ellers i Norge (69), Skandinavia og Australia . Øre-nese-hals For konsultasjoner innenfor ØNH oppsøker pasienten sin allmennlege og hun avgjør om pasienten må henvises videre til spesialist. Innenfor ØNH finnes to metoder for telekonsultasjoner, videokonferanse og stillbilder. For å gjøre disse undersøkelsene kreves det at allmennlegen får opplæring i bruk av fleksible og stive skop av en spesialist og tjenesten krever at 36 http://www.godtsygehusbyggeri.dk/Inspiration/~/media/Regions/Apopleksi_web.ashx sjekket 16.02.2010 www.regionsyddanmark.dk/dwn45986 sjekket 16.02.2010 http://www.uq.edu.au/telerehabilitation/current-telerehabilitation-projects sjekket 16.02.2010 51 undersøkelsesteknikken vedlikeholdes. Utstyret må klargjøres og rengjøres. Dette har betydning for tidsbruken hos allmennlegen. Videokonferanse Videokonsultasjoner innenfor ØNH har vært en rutinetjeneste siden 1990. Utstyret er satt opp slik at allmennlege/pasient får se det samme som spesialisten. Fordelen med videokonferanse er at pasienten, allmennlegen og spesialisten er til stede samtidig og kan kommunisere direkte med hverandre. Stillbilder Allmennlegen tar bilder av pasientens sykdom og laster disse inn i et e-postprogram. Sammen med bildene skrives en henvisning etter en forhåndsdefinert mal. Dette sendes som sikker e-post til en valgt spesialist i eller utenfor sykehus som tolker bildene og sender svar tilbake til avsender. Dette krever at undersøkelsesmetodikken og henvisningen er god slik at spesialisten har et godt nok grunnlag for å stille diagnose. Tjenestene er lite utbredt i Norge. Årsakene kan være at pasientvolumet ikke er stort nok, utstyret er dyrt og at det i tillegg må investeres i rengjøringsutstyr. Oppfølging og opplæring av allmennlegene må holdes ved like og takster for en mer tidkrevende telemedisinsk undersøkelse må på plass. Telemedisin kan benyttes der det er mangel på spesialister og lang ventetid for pasientene. Tjenesten passer best for helsesenter og legekontor med flere leger som kan dele på innkjøp og bruken av utstyret. Tjenesten kan også brukes for å fordele arbeidsoppgaver mellom sykehus. Telemedisin kan brukes for å gjøre ØNH tjenester mer tilgjengelig for befolkningen der for eksempel pasientstrømmen går til andre helseforetak. Dersom et mindre sykehus har få eller ingen spesialister og lang ventetid, kan de bruke telemedisin for å redusere ventetiden og bedre selekteringen av uprioriterte pasienter. Erfaringer fra Norge med telemedisinske undersøkelser er beskrevet i artikler og rapporter (74),(29). Det er også mange eksempler på dette internasjonalt (75),(76),(77). 52 Vedlegg 2. Telemedisin som samhandlingsredskap knyttet til lokalsykehus, DMS og sykestuer Allmennleger og spesialister benytter videokonferanse for å diskutere behandling av spesifikke pasienter før og etter innleggelse ved sykehus. Veiledning i behandling av konkrete pasienter kan hindre unødvendig transport ved at enklere problemstillinger kan løses lokalt av allmennlege under veiledning fra spesialist. Spesialisten kan ha nytte av samhandlingen ved at han/hun får mer helhetlig kunnskap om pasienten. Samhandling mellom de ulike behandlingsnivåene kan endre tradisjonelle rutiner rundt behandling og åpner for læring og kunnskapsutveksling mellom profesjoner. Et eksempel på praktisk bruk er Lungemedisinsk avdeling ved Rikshospitalet i Oslo som to ganger i uken gjennomfører videokonferanser om lungekreftpasienter med andre sykehus. Her diskuteres pasientene og operasjoner fastsettes ved hjelp av felles visning av røntgen- og CTbilder. Videokonferansene samler alle de spesialistene som trengs for å komme fram til en helhetlig behandling. Pasienter og sykehusansatte slipper reising fram og tilbake for undersøkelser som kan gjennomføres på det lokale sykehuset. I perioden 2005 til høsten 2007 ble det i Finnmark gjennomført et prosjekt i bruk av videokonferanse som samhandling mellom fire sykestuer og to sykehus. På sykestuene er det pasienter som ikke lengre trenger sykehusopphold, men har behov for omsorg, rehabilitering eller lignende fra spesialisthelsetjenesten. Prosjektet ble videreført ved at to sykestuer til fikk utstyr og avsluttet i mars 2009. Videokonferansemøter holdes til et fast tidspunkt en gang i uka for veiledning, undervisning og oppfølging av pasienter. Evaluering av tjenesten viser at sykepleierne lyktes i større grad enn legene med å integrere teknologien som en del av sine arbeidsrutiner (78). I den samfunnsøkonomiske evalueringen fra 2007 ble det konkludert med at det ikke er vesentlige endringer i innleggelsesmønstret som skal til før prosjektet lønner seg. Et pågående doktorgradsprosjekt fokuserer på samhandling mellom allmennleger og spesialister. Hovedmålet er å forstå hvordan diskusjoner av medisinske problemstillinger over videokonferanse kan muliggjøre læring og kunnskapsutveksling mellom helsepersonell i primær- og spesialisthelsetjenesten. Studien viser at kontinuiteten har stor betydning for kunnskapsutvekslingen ved bruk av telekonsultasjoner (79). Brukerne får større utbytte hvis de gjennomfører dem hyppig og regelmessig. I Helse Midt kobles spesialistene på ett av sykehusene og legene på et distriktsmedisinsk senter sammen fire ganger i uka. Morgenmøtene gjennomfører de på videokonferanse og bruker det både til konsultasjoner, organisering av bruken av helsetilbudet og informasjonsutveksling om pasienter. Det viser seg at regelmessige møter over videokonferanse gjør at bredden i det teknologien brukes til øker, og dermed blir kontinuiteten en drivkraft for læringsprosessen (79). Bruk av videokonferanse i all behandling av pasienter krever omtanke mht. valg av utstyr. Det må velges utstyr som oppfyller kravene til ivaretakelse av konfidensialitet, integritet og tilgjengelighet, samt kvalitet, dvs. tilfredsstiller kravene til behandling av sensitive opplysninger (her: helseopplysninger). 53 Vedlegg 3. Webbasert sårjournal et eksempel på en samhandlingsløsning Det følgende er et eksempel for å illustrere juridiske og sikkerhetsmessige problemstillinger som går igjen i forbindelse med elektroniske samhandlingsløsninger. Det er lettere å gi en god fremstilling av problematikken ved å knytte det til en konkret tjeneste. Dynamiske samhandlingsløsninger dekker andre behov enn en kjernejournal og medfører andre juridiske og sikkerhetsmessige utfordringer. Ved NST er det en tid jobbet med tilpasninger av en elektronisk samhandlingsløsning for behandling av kroniske sår (“Sårjournalen”) i samarbeid med Dansk Telemedicin AS, for å imøtekomme norske lovkrav. Dansk Telemedicin AS har utarbeidet en tjeneste (pleje.net: https://www.pleje.net/login.asp?id=665081) som muliggjør denne typen kommunikasjon og som inneholder de beskrevne funksjonaliteter. Tjenesten er web-basert. For hver pasient lages det en journal som er logisk atskilt fra alle de andre journalene i systemet. Tilgangen er samtykkebasert, og kun de helsearbeiderne som pasienten har godkjent gis tilgang. Alle aktuelle helsearbeidere må delta i behandlingen av pasienten og være registrert som bruker i systemet for å kunne gis slik tilgang. Tilgangen stenges når behandlingen er avsluttet. Om løsningen De aktører i helsesektoren som samarbeider i et behandlingsforløp, for eksempel knyttet til kroniske sår, trenger tilgang til de samme pasientopplysninger knyttet til behandlingen. Vanskelige sår henvises ofte til spesialisthelsetjenesten som stiller diagnose og starter behandling. Den videre behandling kan ytes poliklinisk ved helseforetak, ved fastlegekontoret i kommunen, av hjemmesykepleiere, ev. sykepleier på sykehjem eller av pasienten selv. Den daglige sårbehandling kan med fordel ivaretas av kommunehelsetjenesten med veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Dette vil kunne spare pasienten for belastende reiser og ellers være i samsvar med samhandlingsreformens intensjoner. Gode elektroniske samhandlingsløsninger kan bidra til rask heling av sårene, mindre komplikasjoner, færre sykehusinnleggelser og amputasjoner (40). God veiledning av sårstell forutsetter dagsaktuelle bilder av såret. En elektronisk veiledningstjeneste må derfor kunne håndtere bilder og sammenligne med bilder tatt på et tidligere stadium. Det er også en stor fordel å kunne måle arealet av såret på ulike tidspunkt og få en grafisk fremstilling av dets utvikling. Dette får man ikke til via en ren elektronisk meldingstjeneste. Bilder og målinger må enkelt kunne formidles og spørsmål stilles via mobile løsninger, som for eksempel mobiltelefon. Dette vil kunne gjøre det mulig å kommunisere elektronisk med sykehuset mens det kommunale helsepersonellet er hjemme hos pasienten. Pasienten bør også kunne benytte sin mobiltelefon i kommunikasjonen med helsepersonell. Erfaringen er at hvis ikke løsningene er enkle, blir de ikke benyttet. (39) Sårjournalen er spesialtilpasset elektronisk samhandling rundt behandling av vanskelige sår. De prinsipielle aspektene ved denne tjenesten vil imidlertid kunne overføres til elektronisk samhandling i behandlingen av andre lidelser, for eksempel dermatologi og plastikk-kirurgi. Tilpasning av regelverk Endringer i helseregisterloven vedtatt i 2009 åpnet for tilgang til elektronisk pasientjournal på tvers av virksomhetsgrenser og etablering av virksomhetsovergripende behandlingsrettede 54 helseregistre. Vi håper at innholdet i de forskrifter som skal utformes iht. helseregisterloven § 6 a vil kunne åpne for løsninger av den art vi her har beskrevet. Dette vil i så fall kunne vise seg å bli et viktig skritt på veien til å legge til rette for god samhandling i helsesektoren. Det bør med andre ord tenkes videre enn til regionale og lokale kjernejournaler i forbindelse med forskrifter iht. helseregisterloven § 6 a. Det ble foretatt innskjerpinger i Norm for informasjonssikkerhet for helse-, omsorgs- og 37 sosialtjenesten (Normen) i 2010. Disse endringene medfører strengere regulering enn tidligere av tilgangsstyringen til systemer med pasientopplysninger, spesielt ved tilgang til eksterne virksomheters systemer og ved tilgang fra mobile enheter. Det må utredes grundig hvilke konsekvenser disse endringene vil få for konkrete samhandlingsløsninger og på hvilken måte det kan etableres systemer for tilgangsstyring som legger til rette for bedre og mer smidig samhandling i praksis. Det knytter seg særlige juridiske og sikkerhetsmessige spørsmål til bruk av ulike mobile løsninger. Bruk av slike er sterkt aktualisert i forbindelse med samhandlingsreformen. Anbefalinger Det må legges til rette for at ansatte i ulike virksomheter og/eller på ulike forvaltningsnivåer kan samhandle elektronisk med hverandre og med hjemmeboende pasienter i ett eller flere behandlingsforløp, jf. eksempelet over. Forskrift med hjemmel i helseregisterloven § 6 a bør åpne for etablering av virksomhetsovergripende behandlingsrettede helseregistre for å legge til rette for samhandling mellom helsepersonell i ulike virksomheter Særlig om mobiltelefonbaserte løsninger For at potensialet til den webbaserte sårjournalen og lignende løsninger for elektronisk samhandling skal kunne utnyttes fullt ut, forutsettes tilgang til tjenesten ved bruk av mobiltelefon. Dette gjør tjenesten tilgjengelig uavhengig av hvor helsepersonell befinner seg til enhver tid. Mobiltelefonbaserte løsninger vil også kunne gjøre det enkelt for pasienter å få tilgang til den aktuelle tjenesten, og derved få veiledning etter behov. Utfordringer Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialtjenesten krever sikkerhetsnivå 4 ved tilgang til helseopplysninger via eksterne nett og/eller fra mobile enheter, uavhengig av risikonivå dokumentert ved risikovurderinger. Pr. i dag eksisterer det ikke løsninger i markedet som tilfredsstiller sikkerhetsnivå 4 for mobiltelefoner. Norsk helsenett har ikke funksjonalitet for å kunne gi tilgang til tjenester i Helsenettet ved oppkobling via mobilt Internett fra mobiltelefoner. Anbefalinger Ikke alle helseopplysninger oppleves like sensitive. Dette bør inngå som en premiss i risikovurderingen og få konsekvenser for resultatet av den og dermed på de sikkerhetstiltakene som iverksettes. Det bør åpnes for å bruke autentiseringsløsninger med sikkerhetsnivå 3 dersom risikonivået er på nivå 3 i henhold til definisjon av risikonivå og sikkerhetsnivå i “Rammeverk for autentisering og uavviselighet i elektronisk 38 kommunikasjon med og i offentlig sektor” . Dette vil spesielt være aktuelt for samhandlingsløsninger som omfatter et begrenset antall pasienter, en avgrenset mengde 37 Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialsektoren. www.normen.no Rammeverk for autentisering og uavviselighet i elektronisk kommunikasjon med og i offentlig sektor. FAD 2008. 38 55 helseopplysninger om den enkelte, som ikke gir tilgang til sentrale deler av virksomhetens EPJ-systemer og hvor bruk av tjenesten er samtykkebasert. Med henvisning til forrige kulepunkt vil vi foreslå at det vurderes grundig hvilke pasientrettede tjenester som forsvarlig kan tilbys med autentiseringsmekanismer på sikkerhetsnivå 3. Det bør utvikles løsninger som tilfredsstiller sikkerhetsnivå 4 for mobiltelefonaksess til web-baserte tjenester. Norsk helsenett bør legge til rette infrastruktur for kommunikasjon fra mobiltelefoner til for eksempel web-baserte tjenester i Helsenettet / hos Helsenettets kunder. 56
© Copyright 2024