1. No category

2
Felles faglig forståelse
og rutiner for tverretatlig
samarbeid
2 - TIGRIS
1
Innhold
1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
Rusmiddelproblematikk i et familieperspektiv. . . . . . 3
Foreldrefunksjoner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Det rusrelaterte familiesamspillet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Barn som pårørende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Risikofaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Symptomer og plager hos barn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Symptomer hos voksne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Beskyttende faktorer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Rus og vold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2
2.1
2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.4
2.4.1 2.4.2 2.5
2.5.1 2.5.2 2.6
2.7
Rusmiddelbruk i svanger­skapet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Definisjon av rusmiddelmisbruk i svangerskapet . . . . 11
Retningslinjer for behandling av rusmiddelproblemer i svangerskapsomsorgen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Alkohol i svangerskapet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Alkoholrelaterte fosterskader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Diagnoser og ulike betegnelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Utredningskompetanse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Opplysningsmateriell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Fosterskader relatert til bruk av andre rusmidler . . . . 14
Medikamenter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Illegale rusmidler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Rusmiddelkontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Juridiske rammer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Påvisning av rusmidler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Screeningsverktøy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Retningslinjer for arbeidet med gravide
rusmiddelmisbrukere og småbarnsfamilier i LAR. . . . 17
3
3.1
3.2
3.3
3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.4
3.4.1 Rutiner for tverretatlig samarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Betydningen av rutiner og samarbeid . . . . . . . . . . . . . . . .
Ulike mandater, roller, ansvarsområder og
arbeidsoppgaver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juridiske rammer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Taushetsplikt og opplysningsrett/plikt. . . . . . . . . . . . . . .
Hovedansvar for rusmiddelmisbrukere og barn. . . .
Graviditet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Småbarnsperiode. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En skisse for juridisk tilnærming til faglige
vurderinger og avgjørelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aktuelle hjelpe- og behandlingstilbud. . . . . . . . . . . . . . . .
PP-tjeneste – pedagogisk psykologisk tjeneste. .
18
18
19
20
20
20
21
22
3.4.2 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.3 Psykisk helsevern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.4 Tilbud for pårørende. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5
Verdigrunnlag og holdninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
23
23
24
4
4.1
4.2
4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.3
Rutiner i arbeidet med gravide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Handlingsplan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oppgavefordeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Svangerskapsomsorgen, jordmor/lege. . . . . . . . . . . . . . . .
Sosiale tjenester i/utenfor Nav. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Helsesøster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Barneverntjenesten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oppsummering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
25
26
26
27
29
29
30
5
5.1
5.2
5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.3
5.4
Rutiner i arbeidet med sped- og småbarnsfamilier. . . 31
Handlingsplan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Oppgavefordeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Helsestasjonslege/fastlege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Helsesøster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Barneverntjenesten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Sosiale tjenester i/utenfor NAV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Kommunalt planarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Oppsummering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
6
Barrierer i arbeidet med rusmiddelproblematikk . . 37
7
7.1
7.2
7.2.1
7.3
7.3.1 7.3.2 7.4 Kommunikasjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Å snakke med foreldre om rusmiddelproblemer. . . . 39
Motiverende samtale med foreldre om alkohol
og/eller andre rusmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Generelle råd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Kartleggingsfasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Rutinemessige spørsmål. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Spørsmål i videre kartleggingsarbeid ved
bekymring/opplysninger om rusmiddelmisbruk . . . 41
Samtaler om konkret bekymring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
8
Avslutning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
22
22
22
2 - TIGRIS
2
1 Rusmiddelproblematikk i et
familieperspektiv
1.1Definisjon
En grunnforståelse av rusrelaterte problemer i et familieperspektiv er nedfelt i en definisjon av fagsjef ved Borgestadklinikken, psykologspesialist Frid Hansen:
Det eksisterer et rusmiddelproblem:
n
Når bruk av et rusmiddel virker forstyrrende inn på de oppgaver og funksjoner som skal ivaretas i familien
n
Når de følelsesmessige båndene mellom mennesker belastes og forstyrres av en annens bruk av rusmidler
En slik definisjon tar høyde for den grunnleggende forståelsen av at utviklingen av rusmiddelavhengighet skjer gradvis
og over tid. Den foregår innenfor en sosial kontekst hvor personer ofte står i et gjensidig omsorgs- og ansvarsforhold
til hverandre. Gjennom en slik mer helhetlig familieorientert tilnærming og forståelse av problemutvikling er det åpenbart at familier kan oppleve prioriteringen av inntak av rusmidler som belastende lenge før den voksne får en diagnose
som rusmiddelavhengig. Dette er i tråd med erfaringer fra systematisert klinisk behandling:
n
Gjennom etablerte egne behandlingstilbud for ulike kategorier av pårørende til en som har utviklet avhengighet til
rusmidler og
n
Gjennom behandling av familier med små barn
Definisjonen innebærer en utvidet forståelse og dreining av fokus i arbeidet med rusmiddelproblematikk. I et
individuelt perspektiv vil rusmiddelbrukets omfang, hyppighet og varighet ha konsekvenser i forhold til utvikling av
avhengighet og ulike typer helsemessige og sosioøkonomiske problemer. For barn og andre pårørende er de negative
konsekvensene ved rusmiddelbruket ikke knyttet opp til mengden eller typen rusmidler - men til funksjonelle og
relasjonelle skadevirkninger:
n
Det er ikke selve inntaket av eller mengden rusmidler som belaster barnet
n
Barn reagerer på konsekvensene av inntaket, på forandringer hos den voksne og i familiesamspillet som følge av
rusmiddelbruk
Rusmisbruk i et familieperspektiv Frid Hansen
1.2Foreldrefunksjoner
Bruk av rusmidler kan virke forstyrrende inn på oppgaver og funksjoner i familien. Med dette som utgangspunkt er
det viktig å ha kunnskap om hvilke funksjoner som er av grunnleggende betydning med tanke på omsorg for barn.
Sosionom/Dr. philos. Kari Killén har gjennom sin forskning beskrevet sentrale foreldrefunksjoner som må ivaretas godt
nok for at omsorgen skal være forsvarlig:
n
Evne til realistisk oppfatning av barnets behov
n
Evne til realistiske forventninger om de behov hos voksne barnet kan dekke
n
Evne til realistiske forventninger til barnets mestring
n
Evne til å engasjere seg positivt i samspill med barnet
n
Evne til empati med barnet
n
Evne til å prioritere ivaretakelse av barnets mest grunnleggende behov framfor egne
n
Evne til å bære egen smerte og aggresjon uten å måtte avreagere på barnet
I arbeidet med å utvikle en felles faglig forståelse og et godt tverretatlig samarbeid, er det nyttig å se de
grunnleggende foreldrefunksjonene og definisjonen av rus i et familieperspektiv i sammenheng. En kombinasjon av
2 - TIGRIS
3
disse to innfallsvinklene gir et godt grunnlag for kartlegging, vurdering og tidlig intervensjon - fra ulike ståsteder, og i
ulike faser av arbeidet med en sak.
Sveket. Omsorgssvikt er alles ansvar Kari Killén
1.3Det rusrelaterte familiesamspillet
Rusmiddelmisbrukets syklus påvirker familien
Et hovedtrekk ved samspillet i familier med rusmiddelproblematikk er at familiens oppmerksomhet rettes mot- og
­varierer i takt med-/ rusmiddelmisbrukerens skiftende tilstand. Rusmiddelmisbruk kan ha varierende omfang og
­hyppighet, men vil alltid bestå av faser som utgjør en ”syklus” - rusfase, bakrusfase, edru fase, fase før ny rus.
Plansjen nedenfor er primært knyttet til de voksnes samhandling som er rammen rundt og setter betingelse for
­omsorgsutøvelse for barna. Konsekvensene kan bli at den edrue forelderen involverer seg slik at barnet kan stå i
fare for å miste begge foreldres oppmerksomhet og støtte. Barna blir også involvert i dette samspillet. Den edrue
forel­derens situasjon er preget av at hun eller han står overfor et problem som ligger utenfor egen kontrollmulighet,
­samtidig som man i økende grad bestreber seg på å få slutt på problemet gjennom varierende løsningsstrategier.
Rusfase
Begrense konsekvenser
Tilrettelegge
for rusfrihet
Frykt for
ny rus
- Rutiner
- Ritualer
- Regler
- Grenser
- Krav
- Forventninger
Normalisere
familieforholdet
Forholdet i
sentrum
Nytt håp
us fase
Forsøk på å
unngå misbruk
Bakr
e før ny rus
Fas
Fortvilelse / Avmakt
“Hvetebrødsdager”
Forholdet i sentrum
Normalisere familieforhold
Nytt håp
R u s fri f a s e
Rusmiddelmisbrukets syklus påvirker familien og vil gjenspeile seg i familiemedlemmenes reaksjons- og handlings­
mønstre i de ulike fasene. Dette fører til manglende kontinuitet og stabilitet over tid og innebærer at:
n
Familiens rutiner, ritualer, regler, grenser, krav og forventninger varierer i de ulike fasene
n
Omsorgen for barnet styres i stor grad av de(n) voksnes tilstand, ikke barnets behov
n
Barnet blir opptatt av å ”lese” og tilfredsstille de voksnes behov, i stedet for omvendt
n
Roller byttes og barnet overtar omsorgsoppgaver
Barnets situasjon blir preget av uforutsigbarhet og konstant beredskap
Det rusrelaterte familiesamspillet fører til at barnet bruker mye krefter på å forsøke å få kontroll, tilpasse seg og utvikle
strategier for å håndtere stadig skiftende spilleregler. Noen opplever en slags ”forutsigbar uforutsigbarhet”, ved at
det samme rusmønsteret går igjen over tid. I andre familier opptrer rusmiddelmisbruket mer tilfeldig. Uansett holdes
beredskapen oppe ikke bare i periodene med aktiv rus, men også før og etter. Mange barn gir uttrykk for at ”de rusfrie
2 - TIGRIS
4
periodene var verst, da gikk vi på nåler for ikke å utløse en ny rusepisode, det var en lettelse når rusen kom, så slapp vi
å grue oss, og det ble rolig en stund.”
Familiesamspillet kan føre til svikt fra begge foreldre
I familier hvor en av foreldrene har et rusmiddelproblem og den andre er rusfri, ser vi at den rusfrie forelderen ofte
blir fanget i et samspill hvor rusmiddelmisbruket dominerer - og mister fokus på barnets situasjon. Mange voksne
barn av rusmiddelmisbrukere beskriver i sine behandlingsforløp det de har opplevd som en dobbel svikt og en dobbel
­ansvarlighet:
n
Svikten fra den av foreldrene som hadde et rusmiddelproblem
n
Svikten fra den rusfrie forelderen som ikke prioriterte barnets situasjon og behov, men som bidro til å opprettholde
et familieliv preget av rusmiddelmisbruk
n
Ansvaret for å hindre nye rusepisoder, si og gjøre de riktige tingene, unngå å si og gjøre de gale tingene; det vil si
ting som kunne utløse ny rusepisode
n
Ansvaret for å beskytte og avlaste den rusfrie forelderen, ikke ”legge sten til byrden”
n
Ansvaret for å finne løsninger på begge foreldrenes problemer
n
Lojalitetskonflikter i forhold til begge foreldrene
Kjennetegn ved familier med rusmiddelproblematikk
Tabuisering
Hemmeligheter som må skjules
Isolasjon
Konsekvenser for barn
på kort og lang sikt
Taushet
Benekting
Bagatellisering
Manglende bekreftelse på hva som skjer
Avtalebrudd
Uforutsigbarhet
Manglende kontinuitet
Endeløse konflikter uten løsning
Overlatt til egne tolkninger
Leter etter forklaringer
Problemer med å stole på egne vurderinger
Usikkerhet og ambivalens
Skam og skyldproblematikk
Lojalitetskonflikter
Ensomhet
Problemer med å stole på at noe varer
Stort kontrollbehov
Problemer med å planlegge og fullføre oppgaver
Avmakt, manglende evne til å ta beslutninger
Belastningsfaktorer
Klinisk arbeid med voksne barn av rusmiddelmisbrukere har gitt kunnskap om to viktige innfallsvinkler til å forstå hva
som er belastende og skadelig for barn i familier med rusmiddelproblematikk:
Traumatiske og smertefulle opplevelser som ikke er bearbeidet Det vonde som skjer
Manglende opplevelser og erfaringer som er vanlige i vår kultur
Det gode som ikke skjer
Gjennom kartlegging, vurdering og tiltak er det vesentlig å fange opp begge dimensjonene. I arbeidet med rusfamilier
kan det være nærliggende å fokusere ensidig på de aktive belastningsfaktorene - den ytre dramatikken og omsorgs­
svikten som utspiller seg, og som i utgangspunktet kan være lettere både å oppdage og forstå. Mangeltilstander
som følge av rus i familien kan imidlertid være av like stor betydning for utvikling av problematikk og hjelpebehov hos
barnet. For mange barn vil det dreie seg om en kombinasjon av traumatiske opplevelser og mangeltilstander.
Samspill og tidlig tilknytning
Forskning viser betydningen av tidlig tilknytning og samspill for barnets utvikling helt fra fødsel og spedbarnsperiode.
Rusmiddelmisbruk er en av flere risikofaktorer som kan belaste tilknytnings- og samspillsprosesser. Kunnskap om dette
feltet er viktig for fagpersoner som jobber med gravide og småbarnsforeldre med rusrelatert problematikk.
2 - TIGRIS
5
Sped- og småbarn i familier med rusproblemer – hvorfor er tidlig intervensjon så viktig? Vibeke Moe
Se publikasjonsliste Kari Killén
Betydningen av tidlig intervensjon
Det rusrelaterte familiesamspillet kan føre til alvorlige belastninger og skader på barn både på kort og lang sikt.
Mange barn tar med seg sine tilpasningsstrategier over i voksen alder og møter omgivelsene med en beredskap
basert på tidligere negative erfaringer. Som følge av dette vil mange slite med relasjonelle problemer i voksen alder.
­Vanskeligheter i nære, intime og forpliktende relasjoner er en vanlig innfallsvinkel til at voksne barn av rusmiddel­
misbrukere søker behandling i spesialisthelsetjeneste psykiatri eller rus.
Belastninger ved å vokse opp med rus i familien kan opprettholdes, forsterkes og få et mer kronisk forløp med
årene. Voksne barn av rusmiddelmisbrukere har en forøket risiko for flere emosjonelle, kognitive, sosiale og psykiske
­problemer sammenlignet med andre unge voksne. De ulike plagene gjenspeiles ofte i symptomer og diagnoser som
leder inn til behandling i psykiatri og rusfeltet – angst, depresjoner, tilpasningsforstyrrelser, stresslidelser, somatoforme lidelser m.m.
Ved å komme tidlig inn med hensiktsmessige hjelpetiltak kan du fra ditt faglige ståsted og i et tverretatlig samarbeid:
Bidra til å forebygge og hindre at barn belastes av foreldres rusmiddelproblematikk
n
Hjelpe barn som belastes av foreldres rusmiddelmisbruk mens de fortsatt er barn, slik at de får være barn og ikke
små voksne
n
Sørge for at det blir gitt tilbud om støtte og behandling til barn som har behov for å bearbeide traumatiske
­hendelser og smertefulle opplevelser, slik at ikke disse skadene forsterkes og opprettholdes inn i ungdomstid og
voksen alder
n
Tilby hjelp både til foreldre med eget rusmiddelproblem, og rusfrie foreldre som lever med en rusmiddelmisbrukende
partner
n
Bidra til at foreldre får hjelp for rusrelatert problematikk, slik at de står bedre rustet dersom de på nytt blir gravide
og får flere barn
n
Bidra til å forebygge og redusere rusrelaterte fosterskader
n
Bidra til å hindre at rusrelatert problematikk går over i neste generasjon
n
1.4Barn som pårørende
Det er kommet lovendringer som skal sikre mindreårige barns behov for informasjon og nødvendig oppfølging som
følge av foreldrenes tilstand ved:
n
Psykisk sykdom
n
Rusmiddelavhengighet, alvorlig somatisk sykdom eller skade
Det er nå tilstrekkelig at én av foreldrene samtykker til helsehjelp som regnes som ledd i den daglige og ordinære
omsorgen for barnet.
Rundskriv I-S-5/2010 Barn som pårørende
Lov om helsepersonell § 10A Helsepersonells plikt til å bidra til å ivareta mindreårige barn som pårørende
Lov om spesialisthelsetjenester § 3-7A Om barneansvarlig personell
Lov om pasientrettigheter § 4-4 Samtykke på vegne av barn
Lovendringene innebærer viktige utfordringer i forhold til:
Personell i spesialisthelsetjenesten
n
Fagpersoner i kommunene som arbeider med barn
n
Tverretatlig samarbeid
n
Samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste
n
1.5Risikofaktorer
Kombinasjoner av risikofaktorer
Forskning viser at det først og fremst er kombinasjoner av flere uheldige faktorer som utgjør en risiko for avvikende
2 - TIGRIS
6
utvikling hos barn. Det er sjelden nok med en enkelt risikofaktor – en opphopning av risikofaktorer utgjør den største
risikoen for en lite optimal utvikling. Barnets sårbarhet og robusthet spiller også inn.
I arbeidet med gravide og småbarnsforeldre er det særlig viktig å være oppmerksom på kombinasjonen av rus og
depresjon. Vibeke Moe
Helhetlig kartlegging
Det er derfor viktig at du fra ditt faglige ståsted ikke fokuserer ensidig på rus, men bidrar til en helhetlig kartlegging av
den gravide kvinnens, barnets og familiens situasjon. Et godt tverretatlig samarbeid vil styrke bredden i kartleggings­
prosessen.
En oversikt over risikofaktorer finner du i
Fra bekymring til handling Pkt. 2.1
1.6Symptomer og plager hos barn
Det er store utfordringer knyttet til identifisering og intervensjon overfor barn av foreldre med rusmiddelproblemer. En
oversikt over disse utfordringene og signaler hos barn kan du finne i
Fra bekymring til handling Pkt. 2.2
Ambivalens som kan gjøre det vanskelig å se og bli sett
Noen barn vil gi signaler, fortelle om og/eller vise symptomer som gir grunn til bekymring med tanke på rusmiddelproblematikk i familien. Andre barn viser ikke tydelige tegn på at noe er galt. De kan fungere godt og ytre sett ha det
tilsynelatende bra, men sliter ”på innsiden”. Dette handler bl.a. om ambivalens knyttet til skam, skyldfølelse, tabuisering,
frykt for represalier og barns sterke lojalitet til sine foreldre. Ambivalensen kan gi seg utslag i motstridende krefter og
behov som ”jobber parallellt” i barnet:
Behovet for å bli sett Behovet for å skjule
De voksne vil også ofte slite med tilsvarende ambivalens. Ønsket om åpenhet omkring problematikk og hjelpebehov
både for seg selv og sine barn, kommer lett i konflikt med frykten for negative konsekvenser. For mange vil frykten
for å miste omsorgen for barn være dominerende i møtet med hjelpeapparatet. Dette kan føre til skepsis, reservasjon,
motstand mot innsyn i familiens situasjon og det vi i utgangspunktet oppfatter som manglende samarbeidsvilje.
Som fagpersoner vil vi også møte vår egen ambivalens i arbeidet med rusrelatert problematikk. Vi kan bli vage,
utydelige og defensive i forhold til å sette rus på dagsorden. Dette gjelder særlig alkohol, som er et legalt rusmiddel og
som de fleste av oss bruker. Bevisstgjøring og bearbeiding av våre egne holdninger og barrierer på dette feltet er av
stor betydning for å kunne møte og håndtere ambivalens hos barn og voksne i familier med rusmiddelproblematikk på
en hensiktsmessig måte.
Se pkt. 4 Barrierer
Det er viktig å bygge inn en forståelse av hvordan ambivalens kan gjøre seg gjeldende i møte med både barn og
foreldre i familier hvor det er bekymring i forhold til rusrelatert problematikk. De motstridende behovene og vår egen
vegring kan gjøre det vanskelig både å se og ville se aktuell problematikk både hos barn og voksne.
Symptomer og plager
Studier viser at barn i rusfamilier har en høyere risiko for:
Psykiske plager
Angst/uro
Depresjoner
Mareritt og søvnproblemer
Tvangstanker
Tvangshandlinger
Atferdsvansker
Hyperaktivitet
Psykosomatiske plager
Tics
Enurese
Encoprese
Mishandling og overgrep
Fysisk mishandling
Seksuelle overgrep
2 - TIGRIS
7
Fysiske plager
Hodepine
Magesmerter
Forkjølelse
Skoleproblemer
Konsentrasjonsvansker
Skulking
Underyting
Barn forteller om:
Magesmerter, klump i magen
n
Anspenthet i muskulatur
n
Hodepine, migrene
n
Tretthet
n
Hos noen barn kan plagene kan komme til uttrykk gjennom:
Tristhet, hemmethet, mimikkløshet
n
Motorisk uro
n
Følelsesmessig labilitet
n
Vansker med venner og sosial tilhørighet
n
Symptomlette er ikke tilstrekkelig hjelp
Barnet vil trenge hjelp til å bli kvitt disse plagene. Det er likevel ikke tilstrekkelig med midlertidig symptomlette, dersom
en problematisk familiesituasjon opprettholdes og forsterkes. Noen barn kan i perioder få det reelt bedre gjennom
­isolerte hjelpetiltak, men så dukker symptomene opp igjen senere. Noen barn ”produserer” nye symptomer dersom
de gamle blir borte. Andre greier selv å fjerne symptomene uten at de har fått det bedre, som et ledd i å beskytte de
voksne. Fra b
­ arnets perspektiv er det viktig å bidra til grunnleggende og langsiktige løsninger, slik at rusen opphører
og det r­ usrelaterte familiesamspillet brytes.
1.7Symptomer hos voksne
Symptomer ved inntak av ulike rusmidler
Informasjonsbrosjyre utarbeidet av laboratoriet ved Borgestadklinikken inneholder bl.a. en oversikt over symptomer
som kan forekomme ved inntak av de ulike rusmidler.
Se pkt. 2.5 Rusmiddelkontroll
Aktuelle symptomer kan være:
n
Lukt av åndedrett (alkohol)
n
Pratsom, snøvlete
n
Kritikkløshet/risikoatferd
n
Sjanglete, voldelig
n
Rødsprengte øyne
n
Forandringer i pupiller
n
Nedsatt reaksjonsevne og oppmerksomhet
n
Kvalme, kløe i ansikt og hals, økt svettetendens
n
Svekkelse av hukommelse og innlæring
n
Springende tankegang
n
Forvrengning av sanseinntrykk
n
Tretthet/sløvhet
n
Preget av angst
Andre signaler som kan gi mistanke om rusmiddelbruk/misbruk:
Virker påfallende sliten
n
Virker hektisk og stresset
n
Kommer for sent eller uteblir fra avtaler flere ganger
n
Observasjon av sprøytemerker
n
Virker avvisende og amper
n
Virker deprimert
n
Søvnvansker
n
Er påfallende opptatt av å fortelle at alt står bra til
n
2 - TIGRIS
8
n
n
n
n
Vil fortest mulig bli ferdig med samtalen
Flink til å ”snakke for seg”
Fin fasade, men holder avstand
Familien har lite sosial omgang
Det er nyttig å ha kjennskap til disse symptomene hos voksne - som ledd i kartlegging og identifisering av problematikken, og i forhold til motivasjon og behandling for rusmiddelproblemene. Husk likevel at for barnet er ikke problemene
knyttet til typen rusmidler eller inntaket av rus i seg selv, men til konsekvenser og forandringer hos de voksne som
følge av rusmiddelinntaket.
Se pkt. 1.1 Definisjon av rusmiddelproblematikk i et familieperspektiv
For mer informasjon om de ulike rusmidlene kan du gå til
Fra bekymring til handling Pkt. 2.5 og 2.6
www.helsedir.no/rusmidler
Fakta om alkohol
Fakta om narkotika
www.fhi.no
1.8Beskyttende faktorer
Holde fast på rutiner
Forskning viser at barn i familier med rusmiddelproblematikk klarer seg bedre der hvor man på tross av problematikken
klarer å opprettholde størst mulig grad av stabilitet, rutiner og avtaler. - Jfr. rusmiddelmisbrukets syklus.
Holde konfliktnivået nede
Den samme forskningen viser at i familier med rusmiddelproblematikk hvor konfliktnivået er lavere og man klarer å
skape et mer positivt følelsesmessig klima, klarer barna seg bedre.
Bente Storm Mowatt Haugland
“Parental alcohol abuse. Family functioning and child adjustment.”
Støtte til den rusfrie forelderen
Tidlig og hensiktsmessig intervensjon overfor barn i rusfamilier handler i stor grad om å fange opp, etablere en dialog
med og støtte den rusfrie forelderen. Fra ulike ståsteder og i det tverretatlige samarbeidet er det viktig med økt fokus
på å gi den rusfrie forelderen:
n
Informasjon om hva som kan belaste og skade barn ved å leve i en familie med rusmiddelproblematikk
n
Hjelp til å se misbrukets syklus og sitt eget bidrag til å opprettholde dette mønsteret
n
Hjelp til å bryte sirkelen og dreie fokus over på barnets situasjon og behov
n
Hjelp til å foreta nødvendige valg dersom rusmiddelmisbruket går ut over omsorgen for barn
n
Informasjon om og eventuelt henvisning til aktuelle hjelpetilbud for pårørende
Se pkt. 3.4.4 Aktuelle hjelpetilbud for pårørende
Gi barnet adekvat informasjon og støtte
Det er viktig at barnet ikke blir gående i et ”vakuum” hvor taushet, benekting, bagatellisering og manglende ­bekreftelse
legger lokk på hva som faktisk skjer. Barnet har behov for informasjon tilpasset alder og modenhet. Det er kommet
lovendringer som skal sikre barnets behov for informasjon og støtte i familier med bl.a. rusmiddelproblematikk.
Se pkt. 1.4 Barn som pårørende
Fange opp og behandle depresjon hos gravide og spedbarnsmødre med rusmiddelproblemer
Forskning viser viktigheten av å kartlegge, identifisere og behandle depresjon hos gravide og småbarnsmødre som har
et rusmiddelproblem. I forhold til denne gruppen kvinner er det ikke tilstrekkelig å behandle rusmiddelproblematikken.
Depresjon kan innebære redusert psykologisk og emosjonell tilgjengelighet og evne til tilknytning og positivt samspill
med spedbarnet. Det er derfor viktig med et utvidet fokus i forhold til rusmiddelmisbruk i kombinasjon med depresjon.
Vibeke Moe
n
Jfr. definisjon av rusmiddelmisbruk i et familieperspektiv – når relasjoner og funksjoner belastes og forstyrres
n
Jfr. foreldrefunksjoner
2 - TIGRIS
9
1.9Rus og vold
Vold og rusproblematikk henger nært sammen, påfører barn mange av de samme belastningene og utløser mye av den
samme dynamikken i familiesamspillet.
Voldsproblematikk har sin egen syklus
Mange barn blir gående i konstant mental og fysisk beredskap, og bruker mye krefter på å forsøke å ha kontroll og
tilpasse seg i et håp om at volden skal ta slutt. Mest av alt trenger barn at volden stopper, men mange barn vil også
trenge hjelp til bearbeiding av sine traumatiske erfaringer.
Familievold blir privatisert og tabuisert
Dette fører til at barn som utsettes for vold ofte bærer sine bekymringer alene og blir en ”usynlig” gruppe, på
linje med barn i rusfamilier. Fagmiljøene må bidra til å bryte tabuiseringen ved at vi tør å snakke om og kartlegge
­voldsproblematikk i møte med barn og familier som strever.
Vold utøves ofte i ruspåvirket tilstand
Mange endrer personlighet og forholder seg helt annerledes til barna sine når de er ruspåvirket. Vold innenfor en slik
ramme vil kunne oppleves ekstra skremmende for barn.
Som nevnt har barn i rusfamilier økt risiko for å bli utsatt for fysisk mishandling og seksuelle overgrep.
Veileder pkt. 1.6 Symptomer og plager hos barn
Både mødre og fedre utøver vold mot barn
En rapport viser at en av fem unge har blitt utsatt for mild voldsbruk fra sine mødre. Rapporten viser også at mødre
står for like mye av den grove voldsutøvelsen overfor barna som fedrene gjør.
Vold kan skade barn både direkte og indirekte
Mange barn blir direkte utsatt for vold eller mishandling. En stor gruppe barn blir også utsatt for vold gjennom å være
vitner til vold mellom foreldrene, spesielt fars vold mot mor. Effekten av å være vitne til vold mellom foreldrene, kan
oppleves like sterk for barnet som selv å bli utsatt for vold.
Psykisk terror er også vold som gir alvorlige skadevirkninger
Den er ofte skjult og ”slår barn hardt”. Det et barn opplever som krenkelser, usynliggjøring, avvisning og hån vil være
skadelig for barns utvikling og selvfølelse og vi ofte følge dem hele livet.
Vold og overgrep mot barn og unge NOVA rapport 20/07
Mødre kan også slå Randi Talseth
Vold mot mor er vold mot barn Per Isdal Alternativ til vold Publikasjoner fra ATV
2 - TIGRIS
10
2 Rusmiddelbruk i
svanger­skapet
2.1Definisjon av rusmiddelmisbruk i svangerskapet
Helsedirektoratet definerer gjennom sine retningslinjer ethvert inntak av rusmidler som kan føre til skade på det
ufødte barn som misbruk. Rusmidler i graviditeten inkluderer alkohol, medikamenter og narkotika, både legale og
­illegale stoffer.
2.2 Retningslinjer for behandling av rusmiddel-
problemer i svangerskapsomsorgen
Helsedirektoratet har utarbeidet retningslinjer for svangerskapsomsorgen. Disse inneholder anbefalinger i forhold
til bruk av alkohol og behandling av rusmiddelproblemer i graviditeten. Retningslinjene fra 2005 bygger på en
­rapport om alkohol og graviditet fra en ekspertgruppe nedsatt av Helsedirektoratet. Utvalgets mandat var å komme
med a­ nbefalinger for å utarbeide en nasjonal strategi i forhold til forebygging og behandling av alkoholrelaterte
­fosterskader.
Utvalget anbefaler nulltoleranse når det gjelder bruk av alkohol i svangerskapet. Dette er i dag etablert som en
­retningslinje i norsk helsepolitikk. Det legges vekt på å gå ut med informasjon om at kvinner bør la være å bruke alkohol
fra det tidspunktet de planlegger graviditet. Dette for å hindre at fosteret utsettes for alkohol i det hele tatt.
Retningslinjer for svangerskapsomsorgen
Rapport IS-1284 Alkohol og Graviditet
Alkohol
Helsedirektoratets retningslinjer anbefaler totalavhold når det gjelder alkohol i svangerskapet: ”Vi anbefaler at kvinner
ikke drikker alkohol i svangerskapet. Alkohol har en skadelig effekt på fosteret. Det er fordeler med å slutte i alle faser
av svangerskapet.”
Ekspertgruppen sier;
”En svanger kvinne bør ikke drikke alkohol. En svanger kvinne som allerede har drukket alkohol, bør stoppe for å
­minimere videre risiko. En kvinne som planlegger å bli gravid bør ikke drikke alkohol”.
I denne anbefalingen er det også relevant å ta med partneren på atferdsendringer når det gjelder bruk av rusmidler i
planleggingsfasen av svangerskapet og i selve svangerskapet.
Reseptfrie medikamenter
Gravide kvinner bør informeres om at det er få reseptfrie medikamenter som er fastslått å være trygge å bruke i
svangerskapet. Så få medikamenter som mulig bør derfor brukes.
Reseptbelagte medikamenter
Få medisiner er fastslått å være trygge å bruke i svangerskapet. Derfor må foreskriving begrenses til de tilfellene hvor
fordelene for kvinnen overgår risikoen for fosteret.
Som lege eller jordmor bør du være oppmerksom på at en del kvinner misbruker reseptbelagte medikamenter, enten
alene eller i kombinasjon med andre rusmidler.
Illegale rusmidler
Kvinner som bruker illegale rusmidler i svangerskapet trenger tettere oppfølging enn det som er anbefalt i basis­
programmet i retningslinjene. Gravide kvinner med rusmiddelproblemer trenger tverrfaglig oppfølging, og det kan være
behov for spesialkompetanse.
2 - TIGRIS
11
2.3 Alkohol i svangerskapet
Alkohol er det rusmiddelet som kan ha størst skadevirkninger på fosteret. Alkohol er et legalt rusmiddel, kvinner drikker
mer alkohol enn tidligere, de er eldre når de blir gravide og føder barn og har dermed etablert drikkevaner over lengre
tid før de blir gravide.
Norsk forskning om kvinners drikkevaner før og etter svangerskapet viser at:
n
Det er ikke uvanlig å ha vært full før man får vite at man er gravid
n
Nesten alle reduserte alkoholforbruket sitt betydelig når de ble gravide, men…
n
Det var fortsatt 40 prosent som ikke ble totalavholdende
n
Av dem som drakk mer enn sju alkoholenheter (en enhet = et glass vin, øl eller en drink) per uke før de ble gravide,
var det hele tre av fire som ikke ble totalavholdende
Alvik 2007
Handlingsveilederen legger derfor størst vekt på informasjon knyttet til forebygging og tidlig intervensjon i forhold til
kvinner som bruker alkohol i svangerskapet. Forskningen understreker betydningen av å gjøre alkoholbruk i svangerskapet til et tema overfor til alle gravide.
2.3.1 Alkoholrelaterte fosterskader
All alkohol den gravide drikker deler hun med fosteret. Når en gravid kvinne drikker alkohol, suges alkoholen raskt opp i
blodet, og føres videre til fosteret gjennom morkaken. Noe av alkoholen kommer også over i fostervannet som fosteret
drikker. Barnet får dermed i seg mer alkohol enn moren, og bruker lengre tid på å bryte den ned og få alkoholen ut av
kroppen. Hvis fosteret utsettes for alkohol kan alle celler og organer hos barnet bli påvirket. Hjernen er særlig sårbar
fordi den utvikler seg gjennom hele svangerskapet.
Barnet kan få skader i fordøyelsesorganer, urinveier, hjerte etc.
Blir sanseorganene berørt, kan hørsel og syn bli dårligere.
Alle svangerskap er forskjellige. At moren drikker under svangerskapet påvirker ikke alle foster på samme måte. Foster
har ulik sårbarhet. Det betyr at samme mengde alkohol kan gi forskjellige utslag. Forhold som også virker inn er mors
helse, ernæring, genetiske forhold o.a.
Den gravide kvinnen trenger ikke å ha et jevnt inntak av alkohol for at barnet skal bli påført skade. Forskning har vist at
høyt inntak av alkohol øker faren for organskader og utvikling av avvikende ansiktstrekk (se under beskrivelse av FAS).
Til og med moderat inntak av alkohol kan gi nevrologiske skader. Det er ikke mulig å angi noen sikker nedre grense for
hvor mye fosteret tåler. Derfor anbefales totalavhold.
Bruk av alkohol tidlig i svangerskapet kan gi økt risiko for spontanabort. I alle faser av svangerskapet kan alkohol
redusere fosterveksten.
Skadene fosteret blir påført er varige.
2.3.2 Diagnoser og ulike betegnelser
Alkoholrelaterte fosterskader omtales med forskjellige betegnelser/diagnoser:
FASD Fetal Alcohol Spectrum Disorder
Dette er en samlebetegnelse for forskjellige kategorier av skader som er forårsaket av alkoholbruk i svangerskapet.
Skadene omfatter:
n
Fysiske skader
n
Psykiske skader
n
Atferdsmessige problemer
n
Lærevansker
2 - TIGRIS
12
FAS Fetal Alcohol Syndrome
Dette er en diagnose i henhold til det internasjonale diagnosesystemet ICD 10 (Q86,0). For at denne diagnosen skal
settes, må barnet ha tegn innenfor alle av følgende tre kategorier:
n
Veksthemning
n
Skader på sentralnervesystemet
n
Karakteristiske ansiktstrekk i form av glatt leppefure, smal overleppe og korte øyespalter
Videre skal det være kjent at mor drakk alkohol i svangerskapet. Dette kriteriet lempes det noe på, da det ikke alltid er
mulig å få dokumentert.
FAE
Fetal Alcohol Effects
PFAS Partial FAS
Dette er ikke diagnoser, men beskrivelser av barn som ikke har tydelige utseendemessige avvik som ved FAS, men som
har andre alkoholrelaterte skader. Disse betegnelsene brukes ofte om barn som har blitt påført nevrologiske skader.
Andre betegnelser som også benyttes:
ARND Alcohol Related Neurodevelopment Disorder
ARBD Alcohol Related Birth Defects
Det er svært usikkert hvor mange barn som omfattes av betegnelsen FASD i Norge. Beregninger viser at det årlig
fødes ca. 250 – 300 barn med alkoholrelaterte skader i Norge, men det kan være store mørketall. Internasjonalt regner
en med at det fødes fra 0,5 til 2 barn med FAS pr 1000 fødte. Når det gjelder barn med FAE/PFAS regner en med at
antallet er ca tre ganger så høyt. Dette er selvfølgelig avhengig av drikkemønsteret i det enkelte land. I Norge har en
erfart at drikkemønsteret det siste tiår er endret slik at kvinner i fødende alder drikker betydelig mer og oftere.
Barn med FAS er letter å oppdage enn barn med FAE/PFAS, fordi de har tydeligere ytre tegn, som spesielle ansiktstrekk. Barn med FAE/PFAS har imidlertid de samme problemene. Det er mye erfaring med at de blir misforstått fordi
omgivelsene ikke forstår grunnen til at de er som de er.
Barn født med alkoholrelaterte skader er like forskjellige som andre barn. Av positive egenskaper som ofte går igjen,
er at de er sjarmerende, kreative og positive overfor nye personer. Det er imidlertid mange problemer som går igjen.
Skadene på sentralnervesystemet medfører ofte konsentrasjonsproblemer og lærevansker. Mange har problemer
med tallforståelse og matematikk (dyskalkuli). Barna kan ha problemer med å forstå hvordan årsak og virkning henger
­sammen. Videre kan de ha problemer med å forholde seg til at flere beskjeder blir gitt på en gang.
Av disse grunnene blir barna ofte misforstått. Hverdagen kan tidvis preges av mye frustrasjon og sinne både hos barna
selv og fra andre fordi de ikke følger opp som forventet.
Veldig mange barn med alkoholrelaterte skader lider unødvendig fordi omgivelsene ikke forstår dem. Det er svært
­krevende å oppdra et barn som stadig misforstår. Mange foreldre har også opplevd at de urettmessig har blitt
­opp­fattet som dårlige oppdragere.
En riktig diganose/beskrivelse av skader er derfor viktig både for at barnet skal bli forstått og for at både barnet og
familien skal få riktig hjelp (Streissguth).
2.3.3 Utredningskompetanse
Barn med FASD blir sjelden grundig utredet i Norge. Kompetansen innen spesialisthelsetjenesten er derfor noe variabel
fra distrikt til distrikt.
Følgende institusjoner/fagpersoner har mye utredningserfaring:
n
Aline spedbarnsenter i Oslo
n
Ullevål universitetssykehus v/bla. overlege Rolf Lindemann
n
Nasjonalt kompetansesenter for sped- og småbarns psykiske helse (RBUP Øst og Sør) v/dr. psychol. Kari Slinning og
dr. psychol. Vibeke Moe
n
Bærum BUP v/psykologspesialist Bente Nilsen
n
St. Olavs klinikk i Trondheim v/blant andre dr.med. professor Anne-Mari Brubakk, dr.med. Jon Skarnes og
­nevropsykolog Gro Christensen Løhaugen
2 - TIGRIS
13
Sørlandet Sykehus, Arendal, Habiliteringsseksjonen for barn og unge (HABU)
v/enhetsleder dr. Marie Strøm Olsen
n
Helse Bergen, Barneklinikken, v/blant andre dr. Irene Elgen
n
2.3.4 Opplysningsmateriell
Recovering Hope
Undervisningsfilm om alkoholens skadevirkninger på fosteret og hvordan det er å leve med FASD. Anbefalt brukt i
fagmiljøer og for voksne som er i behandling for rusproblemer.
Livsviktig
Opplysningsfilm om alkoholens skadevirkninger på fosteret. Kan brukes i skole, svangerskapsgrupper etc.
Begge filmene kan bestilles på
www.borgestadklinikken.no
2.4Fosterskader relatert til bruk av andre rusmidler
2.4.1 Medikamenter
Benzodiazepiner
Bruk av Valium, Vival, Stesolid, Sobril og Rivotril kan skade fosteret. Dette gjelder særlig hvis medisinen brukes over tid
og sammen med andre rusmidler. Stoffene går over i morkaken og samles i fettvevet hos fosteret, som brytes svært
langsomt ned.
Benzodiazepinbruk kan føre til:
n
Hemmet fostervekst
n
Skader i sentralservesystemet
n
Misdannelser som leppe/ganespalte, misdannelse i urinveier og lunger
n
Floppy Infant Syndrom – barnet blir svært slapt etter fødsel
2.4.2 Illegale rusmidler
Cannabis
Stoffet lagres lenge i kroppen til den gravide kvinnen. Ettersom stoffet lett passerer morkaken, gjelder dette også for
fosteret. Cannabis påvirker kvinnen hormonelt. Bruk av cannabis i svangerskapet kan føre til:
n
Tidlig fødsel
n
Veksthemninger
n
Skader i sentralnervesystemet, som blant annet gir seg utslag i konsentrasjons- og lærevansker i oppveksten
Kokain og amfetamin
Bruk av amfetamin i svangerskapet kan medføre:
n
Økt risiko for spontanabort, tidlig fødsel og fosterdød
n
Nedsettelse av blodtilførselen til morkake og navlestreng
n
Mangel på surstoff og næring hos fosteret
n
Økt risiko for hjerneblødning hos fosteret
n
Økt forekomst av enkelte misdannelser
2 - TIGRIS
14
Heroin/opiater
Bruk av heroin i svangerskapet innebærer at fosteret jevnlig utsettes for surstoffmangel p.g.a hyppige abstinens­
tilstander.
n
Surstoffmangel hos foster kan øke risiko for hjerneskader og fosterdød
n
Det er fare for sirkulasjonssvikt i morkaken,dette kan føre til spontanabort, morkakeløsning og tidlig fødsel
n
Barn født av kvinner som har brukt heroin i svangerskapet har ofte neonatalt abstinenssyndrom (NAS) og
­reguleringsvansker
n
Alle opiater kan gi disse følgetilstandene, også Metadon og Buprenorfin (Subutex)
Rusrelaterte fosterskader
Rapport IS-1284 Alkohol og Graviditet
2.5Rusmiddelkontroll
2.5.1 Juridiske rammer
Samtykke
Rusmiddelkontroll av en gravid kvinne forutsetter i utgangspunktet at den gravide kvinnen samtykker. Urinprøve­
kontroll uten kvinnens samtykke kan bare gjennomføres etter vedtak i Fylkesnemnda etter LOST § 6-2a (tilbake­
holdelse av gravide rusmiddelmisbrukere).
Medisinske prøver (kalles ofte screeningprøver)
I disse prøvene utføres det ofte kun screeninganalyser. Screeninganalyser påviser stoffgrupper. Disse testene utføres
ved mange laboratorier, og man får et raskt svar på prøvene. Disse prøvesvarene er ikke juridisk holdbare, men kan
gi umiddelbare indikasjoner på om det har vært inntak av rusmidler. Prøvene vil derfor være nyttige i forhold til tidlig
identifikasjon og den videre motivasjons- og tiltaksprosessen.
Falske positive svar kan forekomme på screeninganalyser. Det kan utføres bekreftelsesanalyser også på medisinske
prøver, men prøvesvarene vil fortsatt ikke være rettslig gyldige da prøvetakingsprosedyren for rettslig gyldige prøver
ikke er fulgt.
Rettslig gyldige prøver
Disse prøvene sendes vanligvis til:
Nasjonalt folkehelseinstitutt - Divisjon for rettstoksikologi og rusmiddelforskning
Prøvene må tas med eget prøvetakingsutstyr. Dette fås ved Folkehelseinstituttet. Spesielle prøvetakingsprosedyrer
må følges. I rettslig gyldige prøver vil positive prøvesvar bli bekreftet med bekreftelsesmetoder. Her blir det påvist
hvilket stoff som er inntatt (ikke kun stoffgruppe som på screeningmetodene). Det er egne krav til prøvetaking,
­analysering og svarrapportering på rettslig gyldige prøver.
Du kan lese mer om forskjellen på medisinske og rettslig gyldige prøver i
Rundskriv IS-13/2002 Kvalitetsrutiner ved rusmiddeltesting og prøver i medisinsk sammenheng (behandling og diagnostikk)
Rundskriv IS-14/2002 Kvalitetskrav til rutiner for rusmiddeltesting, hvor positivt analysesvar kan danne grunnlag for iverksetting av alvorlige sanksjoner
2.5.2 Påvisning av rusmidler
Laboratoriet ved Borgestadklinikken har utarbeidet en informasjonsbrosjyre om rusmiddelkontroll rettet mot aktuelt
fagpersonell – ”Påvisning av rusmidler”.
Brosjyren er ikke tilgjengelig på nett, men kan fås ved henvendelse til
Laboratoriet ved Borgestadklinikken
2 - TIGRIS
15
Brosjyren gir en oversikt over:
Urinprøveanalyser
n
Stoff/medikamenter som kan påvises i urin
n
Påvisningstid i urin etter bruk
Viktige momenter å huske på ved prøvetaking
Prøvegiver må følges inn på toalettet og prøven skal avgis under tilsyn
n
Sikring mot manipulering av prøver
n
Observer prøven, se om den er for tynn for analyse
Urinprøver som tiltak mot misbruk av rusmidler
n
Ikke som et rent kontrolltiltak, men som ett av flere tiltak som må sees i sammenheng
n
Stikkprøver i tillegg til jevnlig kontroll anbefales
n
Planlegging og varighet av kontrollopplegget må vurderes i hvert enkelt tilfelle.
n
Det er viktig å inngå klare avtaler
n
Serumanalyser (blodprøver) – CDT
En metode som bedre fanger opp høyt inntak av alkohol over tid.
n
Alkometer
Alkometer, eller ”blåseprøve”, kan brukes som medisinske prøver – se pkt. 2.5.1.
Iflg. informasjon fra Folkehelseinstituttet er det ikke utarbeidet egne retningslinjer for bruk av alkometer utenfor
­institusjon ved for eksempel helsestasjon, legekontor, sosialtjeneste eller barneverntjeneste. Det understrekes
­imidlertid at
n
Alkometer kan kun brukes som en indikator på inntak av alkohol
n
Utslag på alkometer kan derfor ha en verdi i forhold til å følge opp en bekymring videre med supplerende
­rusmiddelkontroll eller andre tiltak, men gir ikke sikre svar på inntak av alkohol
n
Det er viktig å sikre kvaliteten på alkometer som blir brukt, det finnes ulike varianter på markedet av ulik kvalitet og i
ulike prisklasser
Det anbefales å skaffe alkometer via firma som er leverandører til politi, kriminalomsorg og helsevesen.
Medikamenter som benyttes i LAR
Metadon
n
Buprenorfin
n
Har du spørsmål knyttet til rusmiddelkontroll, kan du ta kontakt med laboratoriet ved Borgestadklinikken.
For mer informasjon om de ulike rusmidlene kan du gå til
Fra bekymring til handling Pkt. 2.5 og 2.6
www.helsedir.no/rusmidler
Fakta om alkohol
Fakta om narkotika
www.fhi.no
2.6Screeningsverktøy
TWEAK
Helsedirektoratet anbefaler bruk av screeningsverktøyet
TWEAK med tilleggsspørsmål
Skjemaene finner du på
www.helsebiblioteket.no
TWEAK
eller i Handlingsveileder fra helsedirektoratet
Fra bekymring til handling Pkt. 5.9
2 - TIGRIS
16
Begge skjemaene finner du i
Del 8 Vedlegg
Norsk versjon er utarbeidet av dr. med. Astrid Alvik og dr. psychol Torill Ueland.
TWEAK er et screeninginstrument for bruk av alkohol opprinnelig utviklet for gravide kvinner. Det er også testet og kan
brukes overfor ikke-gravide.
Screeningsskjemaet er et hjelpemiddel for å identifisere hvem som trenger mer informasjon og støtte, og hvem som
trenger oppfølging og henvisning på grunn av alkoholbruk som innebærer risiko for barnet.
Svangerskapsomsorgen anbefales å bruke TWEAK rutinemessig i forhold til alle gravide kvinner. Jordmødre og leger
i Tigris-kommuner er i ferd med å ta i bruk og implementere dette screeningsverktøyet som ledd i sine faste rutiner i
arbeidet med gravide.
2.7Retningslinjer for arbeidet med gravide
­rusmiddelmisbrukere og småbarnsfamilier i LAR
Sosial- og helsedirektoratet nedsatte i 2007 en prosjektgruppe under ledelse av Gabrielle Welle-Strand, med ansvar
for å utarbeide retningslinjer for arbeidet med gravide og småbarnsfamilier i LAR – legemiddelassistert rehabilitering.
Retningslinjen skal etter planen sendes på høring i slutten av juni 2010 og være ferdigstilt 1. januar 2011.
Retningslinjen skal sikre:
n
En samlet og koordinert innsats for best mulig oppfølging av kvinnen, barnet og familien gjennom graviditet, fødsel
og småbarnstid
n
Lik oppfølging over hele landet, men skal samtidig være individuelt tilpasset den enkeltes behov og situasjon
Det er viktig at alle instanser som arbeider med denne målgruppen setter seg inn i de nye retningslinjene, som skal
sikre størst mulig grad av enhetlig praksis i dette feltet.
Retningslinjer/veileder for gravide i LAR (Legemiddelassistert Rehabilitering) og oppfølging av
LAR-familier med barn opp til skolealder
2 - TIGRIS
17
3 Rutiner for tverretatlig samarbeid
Begrepet ”tverretatlig” brukes i veilederen om kommunale tjenester som kan ha ulike betegnelser og omfatte ulike
ansvarsområder og faggrupper i ulike kommuner – virksomheter, avdelinger, tjenester, team. Det er viktig at både du
som fagperson og ditt arbeidssted har oversikt over og kjennskap til hvordan de ulike tjenestene er organisert i egen
kommune. Dette er en forutsetning for at det tverretatlige samarbeidet skal fungere best mulig. God kjennskap til din
egen virksomhet og det kommunale tjenesteapparatet bidrar til at du vet hvor du skal henvende deg - både i akutte
situasjoner, og i saker hvor du vurderer det som viktig å trekke inn annen kompetanse og henvise til aktuelle hjelpe­
tiltak. Rutiner gjør det enklere å handle raskt, henvende seg til riktig instans, og etablere et tverretatlig samarbeid
rundt familie og barn.
3.1Betydningen av rutiner og samarbeid
Gravide og småbarnsforeldre som bruker alkohol eller andre rusmidler på en måte som kan skade foster og/eller barn,
kommer i kontakt med ulike deler av hjelpeapparatet i kommunen.
Denne veilederen konsentrerer seg om de tre kommunale tjenestene i arbeidet med gravide og småbarnsforeldre som
utgjør kjernen i prosjekt Tigris:
n
Helsetjenesten – jordmødre og leger med ansvar for svangerskapsomsorgen
n
Sosiale tjenester i/ utenfor NAV med ansvar for det kommunale rusarbeidet
n
Barneverntjenesten
Også andre fagpersoner og instanser, både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten møter gravide og småbarnsforeldre med rusmiddelproblematikk. Barnehage, PP tjeneste, skole, fastleger, barnefysioterapeuter, fødeavdelinger,
habiliteringsteam for barn og ungdom, barne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien vil være viktige sam­
arbeidspartnere i dette feltet.
Tydelige og oversiktlige interne rutiner og rutiner for tverretatlig samarbeid vil styrke den samlede innsatsen for å
fange opp aktuell problematikk tidlig, og å sette inn hensiktsmessige hjelpetiltak.
Graviditet
Tidsaspektet er særlig viktig i arbeidet med gravide kvinner som har et bekymringsfullt forhold til alkohol eller andre
rusmidler. Hver dag og hver uke gjennom hele svangerskapet er av betydning med tanke på å forebygge og redusere
rusrelaterte fosterskader. Rutinemessig screening så tidlig som mulig i svangerskapet er et viktig tiltak for å fange
opp bekymringsfull bruk av rusmidler hos den gravide. Rutiner som sikrer at den fagpersonen som først har kvinnen til
svangerskapskontroll foretar rutinemessig screening, bør etableres.
Mange kvinner går til svangerskapskontroll både hos lege og jordmor. Det er viktig at den gravide blir møtt med samme
grunnleggende helseinformasjon og anbefalinger når det gjelder bruk av alkohol eller andre rusmidler i graviditeten,
uavhengig av hvilken profesjon eller person hun møter under oppfølging i svangerskapet.
Rutiner for samarbeid mellom lege og jordmor på dette feltet vil:
Styrke enhetlige holdninger og praksis
n
Bidra til at det settes i gang prosesser hos den gravide kvinnen så tidlig som mulig, med tanke på nødvendige
endringer for å sikre et rusfritt svangerskap
n
Redusere mulighetene for at gravide rusmiddelmisbrukere, gjennom å bli møtt med ulik praksis, velger å gå til
­kontroll hos den legen eller jordmoren som ikke gjennomfører screening og/eller ikke legger vekt på anbefalinger
om totalavhold fra alkohol i svangerskapet
n
Småbarnsperiode
Også i sped- og småbarnsperiode er det viktig med rutiner som sikrer at man tidlig fanger opp rusmiddelproblematikk i
familien. Der hvor en eller flere instanser har vært inne med hjelpetiltak i graviditeten, er det viktig å sørge for at viktig
2 - TIGRIS
18
informasjon ikke ”glipper” og at nødvendige tiltak følges opp etter fødsel. Helsestasjonen står sentralt når det gjelder
å fange opp signaler hos barn som kan gi grunn til bekymring, og å stille rutinemessige spørsmål til foreldre om bruk av
rusmidler. Ansatte i sosiale tjenester med ansvar for det kommunale rusarbeidet har et klart definert ansvar for gravide
rusmiddelmisbrukere, men vil også være i posisjon til å avdekke bekymring for barn i rusfamilier. Rutiner for å kartlegge
barnas situasjon i familier med rusmiddelproblematikk vil bidra til at nødvendige tiltak kan settes inn så tidlig som
mulig.
Tidlig intervensjon innebærer også rutiner for å kanalisere bekymring når kriteriene er tilstede, og til rette instans.
Erfaringer fra arbeid med gravide og småbarnsfamilier med rusmiddelproblematikk viser at det fortsatt mangler både
faglig og juridisk kunnskap på dette feltet – hos helsepersonell, og hos ansatte i sosiale tjenester og barneverntjenesten. Etablering av rutiner vil være til hjelp både i forhold til akutte saker, og i saker hvor man har vært inne over
tid og bekymringen for barnets situasjon øker.
Hensiktsmessige hjelpetiltak
Fokus på tidlig intervensjon må ikke gå på bekostning av hensiktsmessig intervensjon. Lov om barneverntjenester
understreker at barn skal få ”rett hjelp til rett tid”. Arbeidet med å finne frem til gode hjelpetiltak for barn i familier med
rusmiddelproblematikk må omfatte en kartlegging, analyse av barnets situasjon og vurdering av tiltak.
Analysen av barnets situasjon må omfatte:
n
En forståelse av hvordan bruken av rusmidler belaster barnet
n
En forståelse av hvordan barnet forholder seg til og bearbeider sine erfaringer
Det vil variere hvor lang tid man trenger – og har til rådighet – på denne prosessen.
Dette blir en vurderingssak i hvert enkelt tilfelle, og det må fortløpende vurderes om problematikken er av en akutt
­karakter. Hvis ikke vil det ofte være konstruktivt å ”ha is i magen” - bruke tid på å skaffe oversikt og komme i dialog
med familien, og motivere for hjelpetiltak og endringer på frivillig basis innenfor rammen av et tverretatlig samarbeid.
Men - tidsaspektet må hele tiden balanseres opp mot de aktuelle bekymringene for barnets situasjon og utvikling.
Tverretatlig samarbeid er ofte avgjørende for at barnet skal sikres rett hjelp til rett tid. Det er viktig at alle instanser
som er involvert i arbeid med familien – fra ulike faglige ståsteder – bidrar til å belyse barnets og familiens situasjon så
bredt som mulig, og sikre en helhetlig avklaring av hvem som trenger hva:
n
Når trenger barnet direkte hjelpetiltak
n
Når kan man hjelpe barnet best gjennom at de voksne får hjelp
n
Når er det hensiktsmessig med familiebehandling eller institusjonsopphold som omfatter både barn og foreldre
n
Når er det viktig og nødvendig å trekke inn barneverntjenesten – etter samtykke fra foreldrene, eller når saken er
så bekymringsfull at kriteriene for meldeplikt foreligger
Artikkel av psykolog Frid Hansen
Er det barnet eller den voksne som skal behandles.
Refleksjoner knyttet til kriterier for inkludering av barn av alkoholikere i behandling.
Interne rutiner og samarbeidsrutiner bidrar til at man enkeltvis og i fellesskap kan komme tidlig inn, og sikre at
­familiens og barnets situasjon blir fulgt opp mens man avklarer aktuelle tiltak. Barneverntjenesten har det overordnede ansvaret for å vurdere om barnets omsorgssituasjon er god nok.
3.2Ulike mandater, roller, ansvarsområder og arbeidsoppgaver
De ulike kommunale virksomheter og tjenester har ulike ansvarsområder, mandat og lovverk.
De enkelte fagpersoner har ulike roller, funksjoner, arbeidsoppgaver og myndighet. I tillegg til kunnskap om hvordan de
ulike tjenestene er organisert i egen kommune – se pkt. 3 – er det viktig å sette seg inn ansvarsområder og mandater
både internt og ekstern, og være bevisst på egen rolle. Samarbeidsmøter hvor man presenterer sin egen virksomhet
for hverandre, kan være et ledd i å utveksle kunnskap om ulike ansvarsområder og aktuelle hjelpetiltak.
Oversikt og tydelighet på dette området vil:
n
Styrke det tverretatlige samarbeidet, gjøre det lettere å ta kontakt med andre instanser på et tidlig stadium, be om
informasjon og råd, henvise, invitere til samarbeid
2 - TIGRIS
19
n
Gjøre det lettere å informere gravide og småbarnsfamilier om andre etaters ansvarsområder og hjelpemuligheter,
motivere for og begrunne behovet for samarbeid, innhente samtykke
Se pkt. 3.3 og de enkelte hoveddeler for mer informasjon om de ulike etatenes ansvarsområder.
3.3Juridiske rammer
Lovverket setter rammer for tverretatlig samarbeid. Grunnleggende kunnskap om hvilke plikter, muligheter og
­begrensninger som gjelder for egen virksomhet og utveksling av informasjon i tverretatlig samarbeid, er nødvendig og gir:
n
Økt trygghet
n
Økt handlekraft
I de enkelte delene av veilederen finner du informasjon om og linker til aktuelle lover, rundskriv og retningslinjer. I
denne delen følger en oversikt over noen lover og rundskriv som står sentralt i arbeidet med gravide og småbarnsfamilier med rusrelatert problematikk og som har betydning for det tverretatlige samarbeidet.
En komplett oversikt over Norges lover finner du på
www.lovdata.no
3.3.1 Taushetsplikt og opplysningsrett/plikt
En oversikt over aktuelle lover på dette området finner du i
Fra bekymring til handling 5.7
Nærmere informasjon om unntak fra taushetsplikt og opplysningsrett/plikt finner du i
Rundskriv IS-17/2006 Helsepersonells rett og plikt til å gi opplysninger til barneverntjenesten, politiet og sosialtjenesten ved mistanke om:
- mishandling av barn i hjemmet
- andre former for alvorlig omsorgssvikt av barn
- misbruk av rusmidler under graviditet
Veileder IS-1405
Psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene
Veileder fra KS
Taushetsplikt og samhandling i kommunalt arbeid for barn, ungdom og familier.
Samtykke
Tverretatlig samarbeid forutsetter i utgangspunktet samtykke. Det er viktig å sette seg inn i hva lovverket sier om:
n
Nødvendigheten av å innhente samtykke for å gi informasjon
n
Unntaksbestemmelser som gir adgang til å utveksle informasjon uten hinder av taushetsplikten
Fra bekymring til handling 5.7
Forvaltningsloven gir adgang til å utveksle informasjon uten hinder av taushetsplikt.
Det er viktig å drøfte og avklare med kolleger og leder når disse kriteriene er tilstede, slik at rammene for tverretatlig
samarbeid er trygge.
Forvaltningsloven § 13b – pkt. 5 Begrensninger av taushetsplikten ut fra private eller offentlige interesser
3.3.2 Hovedansvar for rusmiddelmisbrukere og barn
Sosiale tjenester i eller utenfor NAV har et overordnet ansvar for det kommunale rusarbeidet
Dette ansvaret omfatter også familien
NAV reformen har ført til at organiseringen av sosiale tjenester og det kommunale rusarbeidet varierer fra kommune til
kommune. Deler av sosiale tjenester er etter den nye lovgivningen lagt inn under NAV i alle kommuner.
Lov om sosiale tjenester kap. 6 Særlige tiltak overfor rusmiddelmisbrukere
Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen.
2 - TIGRIS
20
Ansvaret for rusmiddelmisbrukere etter sosialtjenesteloven kap. 6 er i noen kommuner også plassert i NAV. Andre
­kommuner har valgt å beholde denne tjenesten i kommunen, organisert inn under ulike virksomheter og betegnelser,
med ulike faglige sammensetninger.
F. eks. ruskonsulent, rusteam, sosialmedisinsk senter, psykisk helse.
Kommunen må informere tydelig ut til befolkningen og overfor samarbeidspartnere hvor ansvaret for rusmiddelmisbrukere er plassert. Dette er spesielt viktig i hastesaker etter § 6-2a ved bekymring for gravide rusmiddelmisbrukere,
slik at ikke verdifull tid går tapt fordi man er usikker på hvor man skal henvende seg.
Se veileder del 5
Barneverntjenesten har et overordnet ansvar for at barn får rett hjelp til rett tid
Lov om barneverntjenester
Se veileder del 6
Helsetjenesten har ansvar for svangerskapskontroll og helsekontroll av barn
Lov om helsetjenesten i kommunene
§ 2 slår fast at:
n
Barn har rett til nødvendig helsehjelp
n
Foreldrene plikter å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll
Dersom barn ikke møter til helsekontroll, kan dette være uttrykk for familieproblematikk, som f.eks. rus. Det er viktig
med rutiner som griper fatt i uteblivelse fra helsekontroll og følger opp dette.
Se veileder del 3 Svangerskapsomsorgen
Se veileder del 4 Helsesøstertjenesten
3.3.3 Graviditet
Opplysningsplikt til sosialtjenesten
Lov om barneverntjenester trer ikke i kraft før barnet er født.
Bekymring for det ufødte barnet skal kanaliseres til sosialtjenesten.
Som helsepersonell og ansatt i barneverntjenesten har du opplysningsplikt til sosialtjenesten av eget tiltak eller
etter pålegg når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende
­sann­synlig at barnet vil bli født med skade.
Lov om helsepersonell § 32 Opplysninger til sosialtjenesten
Lov om barneverntjenester § 6-7 Taushetsplikt
Det er viktig å understreke at du ikke kan la være å melde din bekymring, selv om du gjennom et tverrfaglig/tverr­
etatlig samarbeid har kunnskap om at andre instanser har meldt eller kommer til å melde sin bekymring for en gravid
­rus­middelmisbruker til sosialtjenesten. Hver fagperson/instans har en selvstendig opplysningsplikt uavhengig av
hva andre foretar seg. Dette innebærer f.eks. at både lege og jordmor skal melde sin bekymring i samme sak, og ikke
­overlate til den andre å ta dette ansvaret.
Undersøkelser og tiltak
Sosialtjenesten har ansvar for å undersøke bekymringsmeldinger, og vurdere om det skal fremmes sak for Fylkes­
nemnda om innleggelse på institusjon uten eget samtykke i graviditeten.
Lov om sosiale tjenester § 6-2a Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere
Kontakt og samarbeid med barneverntjenesten i graviditeten forutsetter samtykke
Kontakt og samarbeid med barneverntjenesten i svangerskapet kan bare skje på frivillig basis etter samtykke fra den
gravide kvinnen. Samtykket krever at kvinnen er informert om barneverntjenestens rolle og arbeidsoppgaver.
Tiltak overfor gravide rusmiddelmisbrukere
Det bør motiveres for å etablere frivillig kontakt med barneverntjenesten i graviditeten.
Barneverntjenesten bør ha som rutine å prioritere disse henvendelsene og gå inn i et samarbeid under svangerskapet.
Et tverretatlig samarbeid som inkluderer barneverntjenesten vil sikre mulighetene for å avklare og planlegge tiltak
etter fødsel.
2 - TIGRIS
21
3.3.4 Småbarnsperiode
Opplysningsplikt til barneverntjenesten
Bekymring for barnet etter fødsel skal kanaliseres til barneverntjenesten.
Som helsepersonell og ansatt i sosiale tjenester har du opplysningsplikt etter eget tiltak og etter pålegg når det
er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt. Det
samme gjelder når barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker.
Lov om helsepersonell § 33 Opplysninger til barneverntjenesten
Også her gjelder prinsippet om at alle har plikt til å melde sin bekymring, uavhengig av om andre også melder sin
bekymring i samme sak. For at barneverntjenesten skal få et mest mulig helhetlig bilde av barnets og familiens
situa­sjon og finne frem til hensiktsmessige tiltak, er det viktig at alle melder fra når kriteriene er tilstede.
Tilbakemelding til meldingsinstans
Mange samarbeidspartnere har uttrykt frustrasjon over at de ikke får en tilbakemelding fra barneverntjenesten etter
at de har sendt en bekymringsmelding. Det er kommet en lovendring som nå pålegger barneverntjenesten å gi en
tilbakemelding til melder i forhold til visse kriterier. Dette vil kunne bidra til å styrke det tverretatlige samarbeidet.
Lov om barneverntjenester § 6-7a Tilbakemelding til melder
3.3.5 En skisse for juridisk tilnærming til faglige vurderinger og
avgjørelser
Jus
Vurderinger
Avgjørelse
Fakta
Denne skissen er hentet fra undervisning av jurist i prosjekt TIGRIS.
Skissen kan være nyttig i drøftinger både internt og i tverretatlig samarbeid, for å rydde i hvor usikkerhet og uenighet
ligger. Er man usikker eller uenige når det gjelder faktainformasjon, lovverk og lovanvendelse, vurderinger eller
avgjørelser. Ofte kan det oppstå skinnuenighet hvis man er ubevisst på disse linjene, eller kommuniserer mangelfullt
og utydelig. Skissen kan være til hjelp i drøfting av konkrete saker.
3.4Aktuelle hjelpe- og behandlingstilbud
Veilederen gir ingen fullstendig oversikt over aktuell hjelpe- og behandlingstilbud.
Se ellers hjelpetiltak beskrevet under de enkelte delene.
3.4.1 PP-tjeneste – pedagogisk psykologisk tjeneste
PP-tjenesten har bl.a. ansvar for spesialpedagogiske tiltak for barn i førskolealder og skolealder.
2 - TIGRIS
22
3.4.2 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling
Leger, sosialtjeneste og barneverntjeneste har henvisningsrett til tverrfaglig spesialisert rusbehandling.
­Henvisningsretten omfatter både rusmiddelmisbrukere og deres familier.
Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-1a pkt. 5.
Pasienter som henvises, har rett til å få vurdert sin helsetilstand og retten til nødvendig helsehjelp etter nærmere
frister. Pårørende, graviditet og omsorg for små barn er prioriterte områder i vurdering av rett til nødvendig helsehjelp.
Lov om pasientrettigheter § 2-2
Sosial – og helsedirektoratet har utgitt veilederen
Vurdering av henvisninger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling
Veilederen er et nyttig redskap for leger, sosialtjeneste og barneverntjeneste i arbeidet med kartlegging, vurderinger
og henvisninger av rusmiddelmisbrukere og deres familier.
Særlig relevante punkter:
3
Henvisning og vurdering
7.3
Pårørende
4.1.4 Graviditet
4.1.9 Omsorg for små barn
Noen klinikker i rusfeltet har etablert egne behandlingstilbud for gravide, familier og pårørende.
For oversikt over aktuell behandlingstilbud kan du gå inn på
www.frittsykehusvalg.no
Klikk deg inn på rus og avhengighet.
3.4.3 Psykisk helsevern
DPS – distriktspsykiatriske senter
Distriktspsykiatriske senter gir tilbud både til barn, unge og voksne.
Barn og unge
Leger, sosialtjeneste og barneverntjeneste har henvisningsrett til poliklinikker for barn og unge.
Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge
Se pkt. 3.1 Henvisning og inntaksvurdering
Veilederen legger vekt på at poliklinikkene bør ha et nært samarbeid med bl.a. helsetjeneste, sosialtjeneste og
­barneverntjeneste. Det understrekes at relevante utredninger bør være foretatt så langt som mulig, og at hjelpetiltak
på kommunalt nivå er iverksatt.
Det oppfordres til å bruke eget henvisningsskjema ved henvisning.
www.nfbui.no
Voksne
Fastlege og sosialtjeneste har henvisningsrett til psykisk helsevern for voksne.
IS-1388 Veileder. Psykisk helsevern for voksne. Distriktspsykiatriske sentre – med blikket vendt mot­ ­kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen
3.4.4 Tilbud for pårørende
Veiledningssenter for pårørende
Det er etablert veiledningssentre for pårørende bl.a. i Oslo, Stavanger og Stjørdal.
www.veiledningssenteret.no
LMS - Landsforbundet mot stoffmisbruk
LMS arbeider for bedre hjelp til de som rammes av narkotikaproblematikken, både til den rusavhengige og familien.
www.motstoff.no
Se ellers pkt. 3.4.2
2 - TIGRIS
23
3.5Verdigrunnlag og holdninger
Opptrappingsplan for rusfeltet legger vekt på at rusmiddelpolitikken – og dermed det rusrelaterte arbeidet – skal
være basert på grunnleggende verdier som:
Solidaritet - Regjeringens rusmiddelpolitikk skal bygges på solidaritet med dem som rammes av rusmidlenes negative
konsekvenser.
Verdighet - Det holdes fast ved menneskers rett til verdighet selv i de mest krevende situasjoner.
Holdninger - En vellykket rusmiddelpolitikk kan ikke organiseres, bevilges eller reguleres fram. Dette handler også om
holdninger, om følelser og om å ville noe for folk som av ulike grunner er i en vanskelig livssituasjon.
Rapport fra Helsedirektoratet om tidlig intervensjon på rusområdet understreker betydningen av holdninger i det
rusrelaterte arbeidet i forbindelse med stigmatisering, barrierer og kommunikasjon.
Tradisjonelle forestillinger om ”alkoholisme”, ”alkoholikere” eller ”rusmisbrukere” er sentrale barrierer mot kontakt og
tillit.
En rapport inkluderer holdninger som en del av den nødvendige kompetansen til ansatte i NAV.
Kompetanse i NAV kontoret
Holdninger et også et aktuelt tema i boken ”Kvinner og alkohol”:
Toleransen overfor mennesker med rusproblemer er imidlertid fortsatt meget lav, også innenfor helsevesenet. K
­ vinner
med alkoholproblemer synes fremdeles å bli møtt med mer moralisme enn menn i samme situasjon. Fordommer og
uvitenhet kan i verste fall føre til at mange kvinner vegrer seg for å erkjenne at de har et rusproblem og be om hjelp.
Helsepersonells holdninger må derfor utfordres og bevisstgjøres.
Kvinner og alkohol Fanny Duckert, Edle Ravndal og Kari Lossius.
kronikk i Dagbladet
Verdigrunnlag og holdninger representerer viktige utfordringer for ansatte i sosialtjenesten når det gjelder faglig
tilnærming, profesjonalitet og kommunikasjon i møte med rusmiddelmisbrukere og deres familier. Sosialtjenestens
arbeid med gravide rusmiddelmisbrukere og rusmiddelmisbrukere med ansvar for sped-/småbarn aktualiserer i særlig
grad de ansattes holdninger til kvinner med rusmiddelproblemer.
Se pkt. 6 Barrierer
Se pkt. 7 Kommunikasjon
2 - TIGRIS
24
4 Rutiner i arbeidet med gravide
4.1Handlingsplan
Rutiner i arbeidet med gravide kvinner ved bekymring for bruk av alkohol og/eller andre rusmidler
Nr Situasjon
Handling
Ansvar
1
Kontakt med ressursgruppen
Den som har første Innen et
kontakt med den
døgn
gravide
Kontakt med gravid kvinne,
eller informasjon om gravid
kvinne hvor det er bekymring for bruk av alkohol og/
eller andre rusmidler
Tidsfrist
Referanser
Ressursgruppen
Anonym drøfting
2
Henvendelse til ressursRessursgruppen drøfter Ressursgruppen
gruppen ang. bekymring for henvendelsen sammen
en gravid kvinne
med melderen
Innen 3 dager Ressursgruppen
3
Kontakt med gravid kvinne
Motivere til skriftlig
Den som har
samtykke fra den grakontakt med den
vide om samarbeid uten gravide
hinder av taushetsplikt
En uke etter
første kontakt
Skriftlig samtykkeerklæring
Vedlegg
4.
Gravid skriver under samtykkeerklæring
Melding til
sosialtjenesten, som
skal sammenkalle til
ansvars­gruppe
Den som har
kontakt med den
gravide
Innen en uke
5
Gravid nekter å skrive under samtykkeerklæring
Skriftlig melding til
sosialtjenesten
Den som har
kontakt med den
gravide
Innen en uke
6
Kontakt med gravid hvor
sosialtjenesten har fått
melding
Opprettelse av ansvarsgruppe
Sosialtjenesten
Innen en uke
Ansvarsgruppen
7
Kontakt med den gravide
etablert, ansvarsgruppe
etablert
Utarbeide individuell
plan i samarbeid med
den gravide
Ansvarsgruppen
Innen 2 uker
etter første
kontakt med
den gravide
Rutiner for
svangerskapsomsorgen
8
Individuell plan for den
gravide er utarbeidet
Gjennomføring og
revurdering av planen
underveis
Ansvarsgruppen
Hele svanger- Rutiner for
skapet til 6
svangerskapsuker etter
omsorgen
fødsel
9
Avvik, manglende oppfølging av individuell plan
Revurdering av
individuell plan
Ansvarsgruppen
Innen 3 dager Rutiner for
etter meldt
svangerskapsavvik
omsorgen
Vurdere mer omfattende tiltak, eventuelt
frivillig institusjons­
innleggelse
Sosialtjenesten
i samarbeid med
ansvarsgruppen
1 dag
11 Kvinnen ønsker innleggelse Henvise til opphold på
på institusjon
egnet institusjon
Sosialtjenesten
1 dag
Lov om
sosialtjenester
12 Kvinnen ønsker ikke
innleggelse på institusjon
Sosialtjenesten
1 dag
Lov om
sosialtjenester
10 Den gravide kvinnen følger
ikke opp avtaler (positive prøver, møter ikke til
avtaler o.l.)
Vurdere å fremme
sak for Fylkesnemnda
om tilbakeholdelse i
institusjon uten eget
samtykke
Ansvarsgruppen
2 - TIGRIS
25
4.2Oppgavefordeling
4.2.1 Svangerskapsomsorgen, jordmor/lege
Høyrisikosvangerskap
Hvis du har mistanke om at en gravid kvinne bruker alkohol og/eller andre rusmidler i en slik grad at det kan skade det
ufødte barnet, skal du behandle det som et høyrisikosvangerskap. Du har, i samarbeid med sosialtjenesten, ansvar for
å stadfeste graviditeten. Fordi dette er et høyrisikosvangerskap, bør du ha hyppigere og mer omfattende svanger­
skapskontroller enn vanlig. Det er lurt å ta kontakt med ressursgruppen og/eller med spesialisthelsetjenesten for råd
og veiledning om frekvens og innhold i konsultasjonene. Ressursgruppen skal gi deg veiledning om en innmeldt sak
innen et døgn.
Bekymring og opplysningsplikt
Når du som jordmor/lege er bekymret for en kvinnes bruk av alkohol og/eller andre rusmidler i svangerskapet, er det
viktig at du gir tydelig uttrykk for din bekymring til kvinnen selv.
Hvis du ønsker forslag til hvordan det kan gjøres
Se pkt. 7 Kommunikasjon
Som helsepersonell skal du også informere om din opplysningsplikt til sosialtjenesten.
Hvis det er bekymring knyttet til bruk av alkohol og/eller andre rusmidler i svangerskapet, er det særlig viktig at lege
og jordmor har et tett samarbeid rundt kvinnen og eventuell partner. Den som avdekker skadelig bruk, har ansvar for å
kontakte den andre etter samtykke fra den gravide kvinnen.
Du bør gi den gravide kvinnen og eventuell partner mulighet til å komme uanmeldt hvis hun/de ønsker det. Du bør også
gi henne/dem anledning til å ringe deg hvis de skulle ha behov for det.
Det er viktig å samarbeide med andre relevante instanser. Hvis du er bekymret for kvinnens bruk av alkohol og/eller
andre rusmidler, er det din oppgave å motivere kvinnen til å samtykke til tverrfaglig samarbeid.
n
Hvis kvinnen samtykker, er det ditt ansvar å ta kontakt med sosialtjenesten, som i sin tur har som oppgave å
opprette en ansvarsgruppe rundt kvinnen og eventuell partner. Både jordmor og lege bør inngå som deltakere i
ansvarsgruppen.
n
Hvis kvinnen ikke samtykker, er det din oppgave å vurdere om din bekymring innebærer meldeplikt til sosial­
tjenesten. Husk at det ikke er din oppgave å ”utrede” hvorvidt det er grunn til bekymring – det er sosialtjenestens
oppgave når de har fått en bekymringsmelding. Som helsepersonell har du opplysningsplikt til sosialtjenesten hvis
du er bekymret for at bruk av alkohol og/eller andre rusmidler kan skade det ufødte barnet. Husk at det ufødte
barnet ikke har tid til å vente!
Lov om helsepersonell § 32 Del 8 Vedlegg
Opplysninger til sosialtjenesten
Samtykke
Informasjon og anbefalinger
Det er din oppgave som lege/jordmor å snakke om hvilken risiko eksponering for alkohol og/eller andre rusmidler kan
innebære for det ufødte barnet. Hvis kvinnen ikke følger opp forpliktelser i avtaler som er inngått, for eksempel uteblir
fra avtaler om alkotest, ikke leverer urinprøver, tester positivt eller prøver å manipulere med urinprøvene, har du ansvar
for umiddelbart å melde dette til ansvarlig person ved sosialtjenesten.
Du har også ansvar for å melde fra hvis kvinnen ikke møter til fastsatte svangerskapskontroller, eller hvis hun stadig
avlyser/endrer avtaler. Dette kan gi grunnlag for bekymring.
Du har ansvar for å kontakte helsesøster etter samtykke fra den gravide kvinnen, og sammen med denne legge til
rette for oppfølging før og etter fødselen.
Det er svært hensiktsmessig at jordmor/lege er den som har en omsorgsrolle for den gravide kvinnen og eventuell
partner hvis andre samarbeidspartnere ivaretar kontrolltiltak.
Denne omsorgsrollen innebærer blant annet å fremme mødringsprosessen, det vil si hjelpe kvinnen med å få en
2 - TIGRIS
26
tilknytning til det ufødte barnet, hvis du vurderer den som mangelfull. Dette kan gjøres enten gjennom individuell
samtaler, eller ved å legge til rette for fødselsforberedende kurs og lignende.
Du skal også motivere kvinnen for egenomsorg.
For utfyllende informasjon, se
Del 3 Svangerskapsomsorgen
4.2.2 Sosiale tjenester i/utenfor Nav
Rusmiddelmisbruk i graviditeten
Bekymring om rusmiddelmisbruk i svangerskapet skal kanaliseres til sosialtjenesten. Som ansatt i sosialtjenesten i
eller utenfor NAV vil du også kunne motta bekymringsmeldinger angående gravide kvinner som bruker alkohol og/­eller
andre rusmidler i svangerskapet i en slik grad at det innebærer en risiko for det ufødte barnet. Omfanget av bruk av
alkohol og/eller andre rusmidler skal undersøkes av sosialtjenesten.
Når du mottar en bekymringsmelding eller uttalelse fra kvinnen selv, skal også denne journalføres.
Representant fra sosialtjenesten har i samarbeid med lege og/eller jordmor ansvar for å stadfeste graviditeten.
Du skal informere kvinnen om regler for taushetsplikt og de unntak som gjelder når bekymringene er knyttet til en
gravid kvinne. Adgang til å fatte tvangsvedtak er hjemlet i
Lov om sosiale tjenester § 6-2a Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere
I denne sammenheng bør du informere om at andre tjenester har opplysningsplikt til sosialtjenesten ved bekymring for
bruk av alkohol og/eller andre rusmidler hos en gravid kvinne.
Lov om helsepersonell § 32
Lov om barneverntjenester § 6-7
Lov om familievernkontorer § 9
Når du snakker med den gravide kvinnen - og eventuelt, partneren - er det viktig at du informerer om din rolle under
graviditeten, og den kombinasjonen av kontroll og omsorg du skal ha.
Du skal også gjøre det tydelig at sosialtjenesten har ansvar for vurdering av nødvendige tiltak med tanke på å sikre
rusfrihet for barnet under graviditeten. Dersom frivillige tiltak ikke er tilstrekkelige, har sosialtjenesten ansvar for å
fremme sak for Fylkesnemnda om tvangsvedtak - eventuelt å fatte midlertidig hastevedtak i påvente av at saken blir
behandlet i Fylkesnemnda.
Ansvarsgruppe og individuell plan
Du bør informere kvinnen om at det er ønskelig at andre tjenester blir koblet inn så raskt som mulig, og at dere kan
samarbeide uten hinder av taushetsplikt. Det er hensiktsmessig at det opprettes en ansvarsgruppe rundt kvinnen (og
eventuell partner) hvor helsetjeneste (lege og jordmor), sosialtjeneste og eventuelt andre bør delta. Som represen­tant
for sosialtjenesten har du ansvar for å innkalle, koordinere og administrere en ansvarsgruppe, etter samtykke fra den
gravide kvinnen.
Del 8 Vedlegg Samtykke
Kontakt med barneverntjenesten når det gjelder det ufødte barnet i graviditeten kan utelukkende etableres på frivillig
basis etter ønske og samtykke fra den gravide kvinnen.
Rundskriv Tiltak overfor gravide rusmiddelmisbrukere
Dersom kvinnen ikke gir samtykke til etablering av frivillig samarbeid med barnevernet i graviditeten, må eventuell
bekymringsmelding til barneverntjenesten avventes til etter at barnet er født.
Du bør drøfte muligheten for at barneverntjenesten bør og kan kobles inn før barnet er født. I denne forbindelse er det
viktig at du informerer om din opplysningsplikt til barneverntjenesten etter at barnet er født, og de fordeler det kan
innbære å samarbeide med barneverntjenesten allerede i svangerskapet.
2 - TIGRIS
27
I samarbeid med den gravide kvinnen og en eventuell ansvarsgruppe, har sosialtjenesten ansvar for å vurdere behovet
for en individuell plan. I dette ansvaret ligger også utforming og gjennomføring av planen. De fleste gravide med et
problematisk forhold til alkohol og/eller andre rusmidler vil ha krav på og behov for en individuell plan med tanke på
sammensatte behov og koordinerte tjenester.
Tiltak utenfor institusjon
Når det er bekymring knyttet til en gravid kvinne med et problematisk forhold til alkohol og/eller andre rusmidler,
begynner du med iverksetting av tiltak på lokalt plan – dersom kvinnen og eventuelt partneren ikke uttrykker et eget
ønske om å bli innlagt på institusjon.
Sosialtjenesten skal umiddelbart ta initiativ til å etablere en forpliktende avtale med kvinnen med tanke på å sikre
rusfrihet i svangerskapet. I denne avtalen bør følgende inngå:
n
Tilbud om hyppige samtaler – minimum en gang pr. uke vil være hensiktsmessig – med den gravide kvinnen (og
eventuell partner)
n
Avtale om rusmiddeltesting 3 ganger i uken på egnet helsestasjon/klinikk når det gjelder andre stoffer enn alkohol.
Alkohol bør testes daglig. Se del 8 Vedlegg . Se del 4 Svangerskapsomsorgen.
n
Forpliktende avtaler om hyppige svangerskapskontroller
n
Det skal gis informasjon til sosialtjenesten umiddelbart hvis kvinnen ikke møter og/eller har hyppige avbestillinger
til kontrollene. Dette skal betraktes som et brudd på avtalen, da det kan indikere rusmiddelinntak
n
Krav om at kvinnen møter i ansvarsgruppen og samarbeider med andre hensiktsmessige instanser
Sosialtjenesten har ansvar for fortløpende å vurdere hvorvidt tiltakene er tilstrekkelige og/eller om de blir oppfylt på
en tilfredsstillende måte.
Hvis den gravide kvinnen ikke vil inngå en slik avtale, eller avtalen ikke følges opp på en tilfredsstillende måte, bør
sosialtjenesten raskt (innen et døgn) vurdere innleggelse i institusjon med eller uten samtykke fra kvinnen selv. I en
slik vurderingsprosess kan det være hensiktsmessig å konsultere ressursgruppen for veiledning eller ta kontakt med
spesialisthelsetjeneste.
Tiltak i institusjon
Hvis det viser seg at kvinnen ikke klarer å oppfylle kravene om rusfrihet i svangerskapet, bør tiltak i institusjon vurderes
raskt. Jo tidligere en gravid kvinne og eventuelt partneren blir lagt inn på institusjon, desto større sannsynlighet er det
for at hun/de får hjelp med problemene før barnet er født, og dermed kan bli i bedre stand til å ivareta barnet på en
tilfredsstillende måte. Sosialtjenesten har i samarbeid med ansvarsgruppa og den gravide kvinnen, ansvar for å vurdere
frivillig innleggelse i institusjon dersom polikliniske tiltak ikke er tilstrekkelig. Jfr.
Lov om sosiale tjenester § 6-1 Hjelpetiltak.
Henvisningsrett
Sosialtjenesten har henvisningsrett til tverrfaglig spesialisert rusbehandling.
Sosialtjenesten skal sørge for plass på egnet institusjon når dette er ønskelig. Husk at den gravide kvinnen alltid skal
spørres om hun ønsker frivillig innleggelse i institusjon før eventuelle tvangstiltak iverksettes.
Når frivillige tiltak ikke er tilstrekkelig, har sosialtjenesten ansvar for å fremme tvangssak for Fylkesnemnda, eventuelt
fatte midlertidig hastevedtak.
Lov om sosiale tjenester § 6-2a Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere.
For utfyllende informasjon, se
Del 5 – 8 Tiltak for gravide rusmiddelmisbrukere
Helhetlig ansvar før, under og etter behandling
Sosialtjenesten har et helhetlig ansvar for rusmiddelmisbrukere og deres familier og ansvar for oppfølging før, under
og etter behandlingstiltak. Sosialtjenesten har dermed ansvar for oppfølging mens den gravide kvinnen (og eventuell
partner) er innlagt på institusjon. Dette innebærer deltakelse på ansvarsgruppemøter og eventuell annen oppfølging
som er ønsket av kvinnen (og eventuell partner) og fra andre samarbeidende instanser. Sosialtjenesten har ansvar for
å tilrettelegge og planlegge tiltak etter institusjonsopphold og fødsel, eventuelt i samarbeid med barneverntjenesten
og aktuelle institusjoner. Sosialtjenesten har henvisningsrett til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddel­
misbruk. Graviditet er ett av kriteriene som skal prioriteres i vurderingen av rett til nødvendig helsehjelp.
2 - TIGRIS
28
4.2.3 Helsesøster
Hvis den gravide kvinnen ønsker og samtykker til samarbeid med deg som helsesøster allerede før fødselen, er det
hensiktsmessig at du etablerer kontakt med kvinnen (og eventuell partner) så tidlig som mulig.
Helsesøster bør delta i ansvarsgruppe rundt den gravide kvinnen i siste del av svangerskapet dersom kvinnen selv
samtykker til dette.
Helsesøster har som oppgave i god tid, sammen med den gravide, å planlegge hvordan man kan tilrettelegge oppfølging i tiden umiddelbart etter fødselen og hvordan samarbeidet skal være fremover, samt informere om tilbud ved
helsestasjonen.
Som helsesøster har du gode kunnskaper om sped- og småbarn. Du kan derfor bidra til å fremme mødringsprosessen gjennom å snakke om barnet som skal komme og hva den gravide kan forvente seg når hun blir mor. Du kan også
­for­midle kunnskap om tiltak for barnet hvis det skulle vise seg at barnet er påvirket/skadet av mors bruk av alkohol og/
eller andre rusmidler.
Etter fødselen bør helsesøster, sammen med jordmor, raskt gjøre et hjemmebesøk hos familien. Her overlates formelt
ansvar fra jordmor til deg.
Opplysningsplikt til sosialtjenesten
Som helsepersonell har du har opplysningsplikt til sosialtjenesten ved bekymring knyttet til rusmiddelmisbruk i
­graviditeten.
Lov om helsepersonell § 32
4.2.4 Barneverntjenesten
Mange forhold tilsier at det ofte vil være hensiktsmessig at kvinnen – og eventuelt partneren – etablerer et
­samarbeid med barneverntjenesten før fødselen. Kvinnen bør motiveres til dette. Samarbeid med barneverntjenesten i
­graviditeten kan bare etableres etter ønske og informert samtykke fra den gravide kvinnen.
Rundskriv Tiltak overfor gravide rusmiddelmisbrukere.
Barneverntjenesten bør delta i ansvarsgruppen og ha kontakt med kvinnen (og eventuelt partneren) i samsvar med det
som er ønskelig fra ansvarsgruppen.
Du skal være tydelig med hensyn til din dobbeltrolle som hjelpeinstans og kontrollinstans etter fødselen og
­konkretisere hva dette kan innebære. Med utgangspunkt i denne dobbeltrollen vil en viktig utfordring være å etablere
en god relasjon til den gravide kvinnen og eventuelt partneren under graviditeten – kombinert med å tydeliggjøre
barneverntjenestens vurderinger av aktuelle forventninger, krav, konsekvenser og tiltak etter fødselen.
Du bør i god tid før fødselen ta opp med kvinnen – og eventuelt partneren – barneverntjenestens vurderinger av
­omsorgssituasjonen/aktuelle tiltak etter at barnet er født. Hun/de vil da få mulighet til å forberede seg og venne
seg til tanken på det som skal skje, bearbeide emosjonelle reaksjoner i denne forbindelse og dermed i større grad ha
­mulighet til å fokusere på svangerskapet og fødselen. Usikkerhet og frykt i forbindelse med omsorgssituasjonen vil
kunne binde mye energi og trekke fokus vekk fra det fødselsforberedende arbeidet.
Opplysningsplikt til sosialtjenesten
Barneverntjenesten har opplysningsplikt til sosialtjenesten ved bekymring knyttet til rusmiddelmisbruk i graviditeten.
Tiltak etter fødsel
Alternative tiltak etter fødselen vil være:
n
Poliklinisk oppfølging
n
Rusmiddelkontroll
n
Oppfølging i hjemmet
n
Utredning av omsorgsevne på institusjon i barneverntjenestens regi
n
Fortsatt innleggelse i institusjon dersom omsorgsevnen er vurdert som god nok, men behov for videre behandling
er til stede
n
Omsorgsovertakelse på sykehuset etter fødselen iht. midlertidig vedtak
n
Undersøkelser/forberedelse av sak til Fylkesnemnda vedrørende omsorgsovertagelse
2 - TIGRIS
29
4.3Oppsummering
Det er svært viktig at alle instanser samarbeider på en god og hensiktsmessig måte når det gjelder en gravid kvinne
(og partneren). Kommunikasjon mellom partene er essensielt, slik at informasjon ikke ”glipper”. Det er også viktig å ikke
være moraliserende ovenfor en gravid kvinne som bruker alkohol og/eller andre rusmidler i svangerskapet. Hun har
sannsynligvis ”gode” grunner til det. Samtidig er det viktig å legge vekt på at for det ufødte barnet kan hver dag uten
ruseksponering være avgjørende for dets helse på kort og lang sikt. En slik holdning vil kunne ha betydning for at alle
er bevisst sitt ansvar og handler hensiktsmessig overfor den gravide kvinnen og familien hennes.
2 - TIGRIS
30
5 Rutiner i arbeidet med sped- og småbarnsfamilier
5.1Handlingsplan
Rutiner i arbeidet med sped - og småbarnsfamilier hvor det er et identifisert rusmiddelproblem eller bekymring for bruk
av alkohol og/eller andre rusmidler som innebærer belastning for barn
Nr
Situasjon
Handling
Ansvar
Tidsfrist
Referanser
1
Første gangs kontakt med
sped- eller småbarnsfamilie
hvor man får mistanke
om/blir bekymret for bruk
av alkohol og/eller andre
rusmidler som innebærer
belastning for barn
Kontakte et medlem
Den som først
i ressursgruppen for
får mistanke/blir
råd/veiledning - åpent
bekymret
(med samtykke) eller
anonymt.
Evt. kontakte spesialist­
helsetjeneste
Innen 1 uke
Ressursgruppen
Vedlegg
2
Medlem av ressursgruppen har fått henvendelse
åpent (med samtykke) eller
anonymt om bekymringsfull bruk av alkohol og/eller
andre rusmidler i en familie
Motivere til skriftlig
samtykke fra den
­gravide om ­samarbeid
uten hinder av
taushets­plikt
3
Første kontakt med
småbarnsfamilie hvor det
foreligger erkjent problematisk bruk av alkohol og
/eller andre rusmidler
Motivere for skriftlig
Den som har første Innen 1 uke
samtykke til samarbeid kontakten med
familien
uten hinder av taushetsplikten. Avklare om
kriteriene for meldeplikt
er tilstede
Skriftlig
samtykke­
erklæring
Vedlegg
Meldeplikt til bvtj.
4
Familien ønsker hjelp for
rusrelaterte problemer
Drøfte videre tiltak
sammen med familien
Den som har kontakt med familien
Innen 2 uker
Ressursgruppen
5
Småbarnsfamilie som
nekter å samarbeide/skrive
under samtykkeerklæring
Skriftlig melding til
barneverntjenesten
Den som har kontakt med familien
Innen 1 uke
Meldeskjema til
barnevernet
Vedlegg
Helsepersonell­
loven
6
Småbarnsfamilie med
bekymringsfull bruk av
alkohol og /eller andre
rusmidler, hvor barneverntjenesten har fått melding
Etablering av ansvarsgruppe rundt familien
Barnevernet
I løpet av
under­
søkelsen
(3 mnd)
Ansvarsgruppen
Vedlegg
7
Tiltaksplan for oppfølging
av sped-/ og småbarnsfamilien er laget
Lage en tiltaksplan for
oppfølging av familien
Ansvarsgruppen
Oppstart
­innen 1 mnd
Ansvarsgruppen
Vedlegg
8
Tiltaksplan for oppfølging
av sped-/ og småbarnsfamilien er laget
Oppfølging og revurder- Ansvarsgruppen
ing underveis
Holde frister
i tiltaks­
planen
Ansvarsgruppen
Vedlegg
Medlem av ressurs- Innen 2 uker
gruppen som har
fått henvendelsen
Ressursgruppen
Vedlegg
2 - TIGRIS
31
9
10
Avvik/manglende oppfølging av tiltaksplan for
sped-/småbarnsfamilie
med bekymringsfullt bruk
av alkohol og/eller andre
rusmidler
Revurdering av tiltaksplan, ev. gjøre endringer
Akuttsituasjon,
ruset forelder med barn
tilstede .
Kontakter ressursgruppen
og ber om råd, anonymt
eller åpent, eller kontakter
spesialisthelsetjeneste
Melding direkte til
barneverntjenesten
Ansvarsgruppen
Innen 1 uke
Ansvarsgruppe
Vedlegg
Vurdere ev. konse­
kvenser mht
­omsorgssituasjonen
Den som er tilstede Innen 1 døgn Meldeskjema
i akuttsituasjonen
til barneverntjenesten
Vedlegg
Lov om bvtj.
Helsepersonelloven
5.2Oppgavefordeling
5.2.1 Helsestasjonslege/fastlege
Hvis du som helsestasjonslege har mistanke om rusproblemer i en familie, må du vurdere følgende:
n
Hvordan opplever du denne situasjonen ut fra barnets og foreldrenes ståsted?
n
På hvilken måte skal samtale med foreldrene foregå?
n
Hva mener du er relevant ut fra situasjonsbeskrivelsen i handlingsplanen?
Diskuter saken med helsesøster. Samtale med foreldre kan eventuelt foretas sammen med helsesøster. Avhengig av
hvordan foreldrene tar mot bekymringen, må du vurdere videre tiltak.
Dersom du fortsatt har mistanke, skal du innen en uke ta kontakt med ressursgruppen (se handlingsplan). Hvis
­foreldrene ikke vil gi samtykke, kan du ta opp saken anonymt i ressursgruppen.
Når du som fastlege er bekymret for pasienter som er foreldre, og som har et forbruk av alkohol og/eller andre
­rusmidler som kan være belastende for barn, er det viktig at du tar opp bekymringen med pasienten.
Hvis du er bekymret for at foreldres bruk av alkohol og/eller andre rusmidler går ut over omsorgen for barnet, er det
din oppgave å motivere foreldrene til å samtykke til henvisning til barnevernet. Du må informere om at du som helse­
personell har plikt til å melde din bekymring til barneverntjenesten. Du bør gi foreldrene anledning til å ta kontakt med
deg, ved å informere om at de kan møte på kort varsel eller ringe hvis de ønsker og har behov for det.
Opplysningsplikt
Hvis foreldrene samtykker, er det ditt ansvar å melde din bekymring til barnevernet, som da er pliktig til å igangsette undersøkelsessak
n
Hvis foreldrene ikke samtykker, må du vurdere om din bekymring innebærer meldeplikt til barneverntjenesten. Husk
at det ikke er din oppgave å ”utrede” hvorvidt det er grunn til bekymring, Det er barneverntjenestens oppgave å
undersøke bekymringsmeldingen. Som helsepersonell har du informasjonsplikt til barneverntjenesten dersom du er
bekymret for at bruk av alkohol og/eller andre rusmidler kan belaste barn.
n
Husk at barnet er avhengig av at voksne som er bekymret for deres livssituasjon, tar ansvar for det på en god måte.
n
Jfr Lov om helsepersonell § 33 Opplysninger til barneverntjenesten
Henvisningsrett
Lege har henvisningsrett til tverrfaglig spesialisert rusbehandling.
2 - TIGRIS
32
5.2.2 Helsesøster
Hvis du som helsesøster har mistanke om rusproblemer i en familie, må du vurdere følgende:
n
Hvordan opplever du situasjonen ut fra barnets og foreldrenes ståsted?
n
På hvilken måte skal samtale med foreldrene foregå?
n
Hva mener du er relevant ut fra situasjonsbeskrivelsen i handlingsplanen?
Diskuter eventuelt saken med helsestasjonslegen. Dere kan vurdere å ta en samtale med foreldrene sammen.
Avhengig av hvordan foreldrene tar mot bekymringen, må du vurdere videre tiltak.
Dersom du fortsatt har mistanke, skal du innen en uke ta kontakt med ressursgruppen (se handlingsplan). Hvis
­foreldrene ikke vil gi samtykke, kan du ta opp saken anonymt i ressursgruppen.
n
Hvis foreldrene samtykker. er det ditt ansvar å melde din bekymring til barnevernet, som da er pliktig til å igangsette undersøkelsessak
n
Hvis foreldrene ikke samtykker, må du vurdere om din bekymring innebærer meldeplikt til barneverntjenesten. Husk
at det ikke er din oppgave å ”utrede” hvorvidt det er grunn til bekymring . Det er barneverntjenestens oppgave å
undersøke bekymringsmeldingen. Som helsepersonell har du informasjonsplikt til barneverntjenesten hvis du er
bekymret for at bruk av alkohol og/eller andre rusmidler kan belaste barn.
Jfr. Lov om helsepersonell § 33.
Husk at barnet er avhengig av at voksne som er bekymret for deres livssituasjon, tar ansvar for det på en god måte.
Foreldre vil ofte bagatellisere hvordan bruk av rusmidler kan ha belastet barnet – blant annet fordi de ofte under­
vurderer hva barnet har opplevd, og fordi det er smertefullt å erkjenne hva de kan ha utsatt barnet sitt for
Husk at du skal alltid melde en slik sak videre. Det kan være svært vanskelig å vurdere alvorligheten i en sak med
­rusrelaterte problemer, og det er ikke helsesøsters mandat å gjøre dette. Ofte er rusrelaterte problemer mye mer
­omfattende og komplekse enn man kan få inntrykk av i starten. Det er vanlig og naturlig at foreldre vil bagatellisere
omfanget av problemene. Det er derfor svært viktig at du ikke jobber alene med en slik sak og/eller inngår egne
­allianser med familien, men forholder deg til handlingsplanen og kobler på samarbeidspartnere. Søk råd og veiledning
dersom du er usikker.
Skriftlig dokumentasjon
Det er viktig å være tydelig i det som føres i journal og å skille mellom foreldres problemer, og det som gjelder barnet.
Når det foreligger bekymring for bruk av alkohol og/eller andre rusmidler som kan innebære belastning for barn, må en
vurdere å opprette journal/helsekort på mor og/eller far. I helsekortet til barnet kan en skrive om konkrete symptomer,
f.eks. søvnproblemer, raserianfall, mistrivsel etc.
Opplysningsplikt til barneverntjenesten
Barn som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling, har krav på nødvendig hjelp og omsorg til rett tid.
Helsepersonell og andre offentlige ansatte har opplysningsplikt til barneverntjenesten når det er grunn til mistanke
om mishandling eller alvorlige former for omsorgssvikt.
Lov om helsepersonell § 33 Opplysningsplikt til barneverntjenesten.
Jfr. Lov om barneverntjenester § 6-4
Jfr. Lov om barneverntjenester § 4-12
Del 8 Vedlegg Forslag til meldeskjema til barneverntjenesten
Dersom du bestemmer deg for å melde fra om din bekymring til barneverntjenesten, bør mor og/eller far oppmuntres/­
motiveres til at aktuelle fagpersoner kan samarbeide uten hinder av taushetsplikt, og til å skrive under på
­samtykkeerklæring
Del 8 Vedlegg Samtykke
Melding til offentlig instans skal være skriftlig. I en hastesak kan denne unntaksvis gjøres muntlig og følges opp med
skriftlig melding så raskt som mulig. Dersom mor/far ikke vil skrive under på samtykkeerklæringen, må det vurderes om
opplysningsplikten kommer til anvendelse. Dersom barneverntjenesten oppretter en ansvarsgruppe rundt familien, bør
helsesøster delta.
Oppfølging av familier der en eller begge foreldre har rusproblemer
Dersom foreldrene klarer å ivareta omsorgen for barna til tross for at en av foreldrene har rusmiddelproblemer,
2 - TIGRIS
33
kan det være aktuelt å tilby ekstra konsultasjoner på helsestasjonen. Hvilken rolle helsesøster skal ha i den videre
­oppfølgingen av familien må avklares i ansvarsgruppe med barnevernstjenesten og i samarbeid med foreldrene.
Andre relevante oppgaver for helsesøster kan være:
n
Ekstra konsultasjoner hvis dette er ønskelig fra familien selv eller fra ansvarsgruppen, med fokus på barnets utvikling
n
Foreldreveiledning
n
Ekstra hjemmebesøk
n
Samspillsveiledning
n
Samarbeid/ oppfølging/ veiledning av personell i barnehage
n
I samarbeid med helsestasjonslege og ansvarsgruppe å henvise barn til barnelege/barneavdeling ved mistanke om
medfødte rusrelaterte skader
n
I samarbeid med helsestasjonslege å henvise barn til BUP for utredning mht. psykiske og/eller psykososiale vansker
5.2.3 Barneverntjenesten
Bekymring for barnets situasjon skal kanaliseres til barneverntjenesten.
Barneverntjenesten har ansvar for å:
n
Motta henvisninger/bekymringsmeldinger
n
Foreta undersøkelser
n
Bidra med råd og veiledning og sette inn hjelpetiltak på frivillig grunnlag
n
Henvise til andre instanser ved behov for videre utredning av barnet eller hjelpetiltak for familien
n
Samarbeide med andre instanser, herunder helsetjeneste og sosialtjeneste
n
Ta initiativ til å opprette/koordinere ansvarsgruppe
n
Fremme sak for Fylkesnemnda om pålagte hjelpetiltak/omsorgsovertagelse
n
Fatte midlertidige vedtak ved behov i påvente av behandling i Fylkesnemnda
Barneverntjenesten er ulikt organisert i kommunene, ofte i form av team med ulike ansvarsområder. Som ansatt i
barneverntjenesten vil du kunne ha ulike oppgaver i ulike faser av arbeidet med en sak, og utgangspunktet for din
rolle og dine oppgaver kan variere. Det er derfor viktig at det etableres en felles grunnforståelse i alle ledd i barne­
verntjenesten av hvordan rusrelaterte problemer kan belaste og skade barn. En slik felles faglig plattform vil danne
utgangs­punkt for vurderinger av hvilke tiltak som vil være hensiktsmessige og nødvendige for at barnet skal få
­nødvendig hjelp til rett tid.
Dersom barneverntjenesten har fulgt saken fra graviditeten, er det ofte slik at en ny saksbehandler overtar ansvaret
for videre oppfølging etter fødselen. En slik løsning vurderes ofte som mest hensiktsmessig i de sakene hvor kvinnen
har vært tvangsinnlagt under graviditeten og/eller har opplevd kontakten med barneverntjenesten som belastende
hvis det har vært knyttet mye usikkerhet til hva som skal skje etter fødselen. Dersom du har vært inne i bildet under
graviditeten og ikke skal ha videre oppfølgingsansvar, er det viktig at du overfører informasjon og dine vurderinger til
den som har ansvar for videre oppfølging.
Dersom du er den som skal overta saken etter fødselen, er det viktig at du setter deg godt inn i relevant bakgrunns­
materiale og eventuelle avtaler om videre oppfølging.
Dersom saken ikke er kjent for barnevernstjenesten fra graviditeten, vil det være ekstra viktig å innhente relevante
opplysninger fra andre instanser i undersøkelsesfasen.
Dersom du har ansvar for mottak av henvisninger/bekymringsmeldinger, skal saken undersøkes snarest.
Lov om barneverntjenester § 4-3.
Som ledd i undersøkelsen kan relevante opplysninger innhentes fra andre instanser.
På bakgrunn av de opplysninger som foreligger ved henvisning, eller avdekkes gjennom undersøkelser, er det viktig at
du fra ditt ståsted vurderer:
n
Om saken er akutt og krever raske tiltak
n
Om det er forsvarlig å avvente tiltak til det er foretatt nærmere undersøkelser og vurderinger
n
Om barnet har levd i en kronisk belastende situasjon over tid
n
Om rusmiddelmisbruket innebærer høy grad av uforutsigbarhet
n
Om omsorgspersonene er motivert for og ønsker å samarbeide om hjelpetiltak
n
Om familien har et sosialt nettverk som kan mobiliseres med tanke på støtte til barnet
2 - TIGRIS
34
Det er viktig at du drøfter disse problemstillingene i et felles faglig forum/med din leder slik at du ikke blir stående
alene med kompliserte og ”tunge” vurderinger. Be om veiledning underveis i vurderingsprosessen.
Aktuelle hjelpetiltak er beskrevet i
Pkt. 4 Aktuelle hjelpetiltak
Se også de enkelte deler for hver etat.
Det er viktig å fokusere på barnets hjelpebehov og avveie tiltak overfor de voksne ut fra hensynet til barnets beste.
Sosialtjenesten har et helhetlig ansvar for det kommunale rusarbeidet, og har henvisningsrett til tverrfaglig
­spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Også fastlege og barneverntjeneste har henvisningsrett. Barneverntjenesten har en viktig rolle når det gjelder å henvise rusmiddelmisbrukere og deres familier til sosialtjenesten for
videre avklaring av hjelpetiltak. Dersom det er aktuelt for sosialtjenesten eller fastlegen å henvise til spesialist­
helsetjenesten, er det viktig at barneverntjenesten formidler relevant informasjon og vurderinger i et notat. Dette kan
legges ved h
­ en­visningen. Omsorg for barn er ett av kriteriene som skal prioriteres i vurderingen av rett til nødvendig
helsehjelp.
Der bekymringsfull bruk av alkohol og/eller andre rusmidler har vært kjent før/under svangerskapet, vil det sann­
synligvis allerede være opprettet en ansvarsgruppe rundt familien. Sammensetningen av gruppen vil ofte være en
annen etter fødsel, fordi flere instanser vil kunne trekkes inn i oppfølgingstiltak overfor foreldre og barn. Koordinatorfunksjon for ansvarsgruppen bør tillegges barneverntjenesten etter at barnet er født.
I saker hvor rusmiddelproblemer tydeliggjøres gjennom bekymringsmelding eller avdekkes i undersøkelsesfasen, er det
viktig å sikre et tverrfaglig samarbeid rundt familien. Barneverntjenesten har ansvar for å ta initiativ til å opprette og
koordinere en ansvarsgruppe rundt familien. Opprettelse av en ansvarsgruppe krever skriftlig samtykke fra foreldrene
Del 8 Vedlegg Samtykke
Ansvarsgruppen bør settes sammen på en måte som gjør at primært barnas, men også familiens behov blir ivaretatt.
Representanter fra helsestasjon og barnehage/skole er naturlige deltakere. Andre aktuelle instanser kan være P
­ Ptjeneste og institusjoner som eventuelt er inn i bildet – i barneverntjenestens regi og i spesialisthelsetjenesten.
Du skal være tydelig med hensyn til din dobbeltrolle som hjelpeinstans og kontrollinstans og konkretisere hva dette
kan innebære. Med utgangspunkt i denne dobbeltrollen vil en viktig utfordring være å etablere en god relasjon til
kvinnen og eventuelt partneren hennes – kombinert med å tydeliggjøre barneverntjenestens forventninger, krav og
vurderinger som blir foretatt underveis.
Del 8 Vedlegg Ansvarsgruppe
5.2.4 Sosiale tjenester i/utenfor NAV
Sosialtjenesten har et helhetlig ansvar for kommunalt rusarbeid. Ansvaret omfatter både rusmiddelmisbrukere og
familien deres. Dette innebærer at andre etater kan henvise rusmiddelmisbrukere og familier til sosialtjenesten dersom
det samtykkes til dette.
Aktuelle hjelpetiltak er beskrevet i
Pkt. 4 Aktuelle hjelpetiltak
Se også de enkelte deler for hver etat.
Sosialtjenesten har ansvar for:
n
Opplysning, råd og veiledning
n
Hjelpetiltak når det gjelder økonomi, bolig, sysselsetting
n
Arbeid med individuell plan
n
Deltagelse i ansvarsgrupper
n
Koordinering av hjelpetiltak
n
Henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
n
Oppfølging før, under og etter behandlingsopphold ved institusjon
Sosialtjenesten har opplysningsplikt til barneverntjenesten ved mistanke om mishandling/alvorlig omsorgssvikt.
Lov om sosiale tjenester § 8-8a.
2 - TIGRIS
35
Sosialtjenesten er ulikt organisert i kommunene. I forbindelse med NAV reformen vil det variere fra sted til sted hvilke
sosiale tjenester som er organisert i og utenfor NAV. Sosiale tjenester vil uansett være i posisjon til å samarbeide tett
med de andre tjenestene i NAV og dermed bidra til å tydeliggjøre behov for aktuelle hjelpetiltak innenfor tjenestene
arbeid og trygd. Mange rusmiddelmisbrukere og familien deres vil ha behov for sammensatte hjelpetiltak ved de ulike
tjenestene innenfor og utenfor NAV. Sosialtjenesten har et koordineringsansvar, samtidig som andre kommunale
tjenester – herunder helsetjeneste og barneverntjeneste – har et ansvar for å henvise til sosialtjenesten ved behov.
5.3Kommunalt planarbeid
Kommunene har ansvar for å utarbeide rusmiddelpolitiske handlingsplaner. Også annet planarbeid ved de ulike
­enheter kan omfatte rusforebyggende tiltak. Det vil være nyttig å se rutiner og handlingsplaner som nedfelles i
arbeidet med gravide og småbarnsfamilier med rusmiddelproblematikk, i sammenheng med kommunens planarbeid.
Noen av ­kommunene som har deltatt i prosjekt Tigris har nedfelt ansvarsområder og rutiner som er blitt innlemmet i
­eksi­sterende planer. Andre har brukt prosjektarbeidet til å argumentere for, og har fått innvilget, økt stillingsressurs til
jordmortjenesten. Dette for å styrke innsatsen i forhold til å fange opp rusmiddelbruk i svangerskapet, og å hindre at
barn blir født med rusrelaterte fosterskader.
5.4Oppsummering
Det er svært viktig at alle instanser samarbeider på en god og hensiktsmessig måte når det gjelder å avdekke
­rusrelaterte problemer og jobbe helhetlig for å hjelpe barn og foreldre når det foreligger rusrelaterte problemer i s­ ped-/
småbarnsfamilier. Samtidig er det viktig at alle medarbeiderne kjenner sitt eget mandat og sin rolle i det tverrfaglige
samarbeidet. Kommunikasjon mellom samarbeidspartene er essensielt, slik at informasjon ikke ”glipper”. Det er også
viktig å ha en anerkjennende holdning, og ikke være moraliserende overfor familien.
2 - TIGRIS
36
6 Barrierer i arbeidet med rusmiddelproblematikk
Erfaringer fra klinisk virksomhet, undervisning og prosjektarbeid synliggjør ulike barrierer i arbeidet med rusrelatert
problematikk som representerer store utfordringer både individuelt, på egen arbeidsplass og i forhold til tverretatlig
samarbeid. Barrierene ser ut til å gjøre seg særlig gjeldende i forhold til å sette bruk av alkohol på dagsorden. En av
grunnene kan være at alkohol er et legalt rusmiddel som de fleste bruker.
Det kan dreie seg om ulike typer barrierer:
n
Faglige
n
Juridiske
n
Økonomiske
n
Organisatoriske
n
Kulturelle
n
Personlige
Barrierer som går igjen når fagfolk i helsetjeneste, sosialtjeneste og barneverntjeneste beskriver hvorfor det er
­vanskelig å ta opp rus som tema og kommunisere tydelig på dette området:
Redd for å ta feil
Menneskelig
Faglig
Juridisk
Redd for å miste relasjonen til de voksne
Redd for å tillegge noen et problem de ikke har
Redd for å såre, krenke, fornærme, tråkke på selvfølelsen
Redd for å skremme vekk
Redd for å bli oppfattet som moraliserende
Redd for klientens reaksjoner
Utløse en ”Niagarafoss” som aldri stopper
Sette i gang følelser og reaksjoner jeg ikke greier å ivareta
Avdekke hjelpebehov jeg ikke kan følge opp
Gjøre vondt verre
Redd for egne reaksjoner
Redd for å bli avvist
Redd for konflikter
Redd for å få kritikk og kjeft
Redd for hvordan jeg vil takle aggresjon, sinne og trusler
Redd for å bli minnet om egen problematikk
Redd for å føle meg utilstrekkelig
Redd for å miste kontroll
Barrierer som kan stå i veien for konstruktivt samarbeid
Manglende kjennskap til andre etaters mandat, ansvarsområder og hjelpetilbud
n
Manglende oversikt over hjelpeapparatet i egen kommune og i spesialisthelsetjenesten
n
Manglende personlig kontakt med relevante samarbeidspartnere
n
Manglende respekt for andres roller, profesjoner og virksomhet
n
I arbeidet med rusrelatert problematikk er det viktig å fokusere på identifisering og bevisstgjøring av barrierer som
kan stå i veien for å gjøre rus til et rutinemessig tema. Det er viktig å kommunisere tydelig rundt dette og derved øke
handlekraften.
2 - TIGRIS
37
n
n
n
n
Ta opp barrierer som tema på fagmøter og med kolleger i arbeid med enkeltsaker
Søk støtte hos leder
Be om veiledning
Kontakt aktuelle samarbeidspartnere for drøfting og råd
Aktuell litteratur
Artikkel om barrierer hos leger i forhold til å ta i bruk screeningsinstrumenter
Use and Barriers to Use of Screening and Brief Interventions for Alcohol Problems Among Norwegian General
Practitioners
Peter Nygaard, Mallie J. Paschall, Olaf G. Aasland og Karl Erik Lund 2010
2 - TIGRIS
38
7 Kommunikasjon
7.1Å snakke med foreldre om rusmiddelproblemer
Å snakke om bruk av alkohol og/eller andre rusmidler er tabubelagt blant mange fagfolk. Tilbakemeldinger tilsier at en
del opplever at det er vanskelig å snakke med foreldre om alkohol. De gir uttrykk for at de er redde for at foreldrene
skal bli sinte, føle seg stigmatisert, at de selv ikke skal kunne snakke om det på en god måte, at de skal moralisere, at
de mangler metodikk etc.
Noen tips kan være:
n
Bruk tid på å finne ut hvordan dere på egen arbeidsplass vil jobbe med dette, slik at alle har en felles tilnærming.
Tenk gjennom egne holdninger og tanker rundt temaet, og bli bevisst hva som gjør dette vanskelig for deg. Pass på
at ikke personlige holdninger og meninger bryter gjennom i dialogen med foreldre, men at du forholder deg til fakta
og fagkunnskap.
n
Erfaring tilsier at foreldre er interessert i temaet og ønsker å snakke om alkohol dersom det blir tatt opp på en
respektfull måte.
n
For å bli tryggere kan det kan være lurt å trene sammen på å snakke om temaer knyttet til bruk av alkohol og andre
rusmidler. Lag egne konsultasjoner og bytt på å være i forskjellige roller. Kjenn etter hva som er gode og mindre
gode formuleringer i de ulike posisjonene.
n
For mange er alkohol knyttet til sosialt samvær, hygge og avslapning. Ta også dette med som et ledd i samtalen.
Start gjerne i en situasjon du er trygg og finn din personlige måte å innlede og snakke om temaet på.
7.2Motiverende samtale med foreldre om alkohol og/eller andre rusmidler
Endringsfokusert rådgivning (motiverende intervjuing) er en samtalemetode som egner seg godt til disse samtalene.
Sentrale prinsipper i denne metoden er åpne, undrende spørsmål, aktiv lytting og refleksjon. I handlingsveilederen er
våre forslag til kommunikasjon i stor grad basert på denne metoden.
Endringsfokusert rådgivning Barth, Børtveit, Prescott
For at mennesker skal kunne endre vaner, kreves en positiv drivkraft og motivasjon, som eies av den enkelte. Skyld og
skam er dårlige drivkrefter, mens positive følelser og kjærlighet er positive drivkrefter. Hvis du er lyttende, ­spørrende
og reflekterende, viser du interesse. Det vil stimulere foreldrene til å analysere sine egne dilemmaer og sine egne
muligheter til endring av eget alkoholbruk. Foreldre ønsker det beste for barna sine. Kunnskap om barns reaksjoner
på og tanker om alkohol kan innebære at foreldre ser sine alkoholvaner i et nytt lys. Det er konsekvensene som
­alko­holbruken kan ha for barnet, som er viktigere enn mengde og hyppighet av inntak.
Mange er opptatt av å stille ”riktige” spørsmål for å få ”sanne” svar. Du bør heller tenke på å åpne for en dialog med
foreldrene som gjør at de føler seg forstått. Det kan igjen åpne for trygghet og kanskje betroelser når det gjelder bruk
av alkohol og/eller andre rusmidler. Det som er viktig, er å reflektere sammen med foreldrene på en slik måte at de selv
tenker gjennom alkoholvanene sine og kanskje gjør endringer som kommer barnet til gode.
Det fungerer sjelden bra at du forteller hva de skal gjøre. En slik samtale kan være aktuell dersom det har framkommet
at foreldre prioriterer bruk av alkohol høyt, og du mener det kan innebære belastninger for barnet, eksempelvis at mor
ønsker å slutte å amme fordi hun vil drikke alkohol eller at foreldrene fester mye.
2 - TIGRIS
39
7.2.1Generelle råd
Still åpne spørsmål (start med hvem, hva, hvilke, hvordan)
Reflekter rundt det du har hørt - målet er at dere skal få en felles forståelse av det dere snakker om
n
Bruk sammenfatninger aktivt. Det viser at du følger med i samtalen og gjør at misforståelser kan korrigeres. Du vil
også kunne benytte disse sammenfatningene til å styre samtalen i den retningen du selv ønsker – og å forsterke
endringen.
n
Hvis mor og/eller far viser motstand mot endring, er det viktig at du ruller med dette, og ikke argumenterer mot det.
n
Kartlegg fordeler og ulemper med så vel selve atferden som med endring av den. Her er det viktig at du som
helsepersonell er mer styrende og fokuserer forholdsvis mye på fordeler med endring av atferden.
n
Prøv å lokke frem endringsytringer hos foreldrene. Du ønsker at de selv skal gi uttrykk for ulemper med atferden,
for eksempel at de ofte drikker seg beruset når de er sammen med barna. Her støtter du foreldrene på at de vet
best selv hvilke ulemper de ser. Lytt refleksivt, men få foreldrene til komme med endringsytringene selv, som for
eksempel kan være at de vil være mer bevisst på at barna sover hos andre dersom de vet det blir mye d
­ rikking, at de
skal ta mer hensyn, drikke mindre, søke hjelp etc.
n
Spør om lov til å foreslå muligheter til hvordan endringene kan gjennomføres. Vær konkret i forslagene.
n
Forsterk beslutningen ved å sammenfatte foreldrenes grunner for endring.
n
n
Målet ditt er at foreldrene skal reflektere rundt - og analysere - sin egen atferd. Hvis du får frem en ambivalens mellom
tanker, holdninger og atferd, så er det flott – det vil føre til at foreldrene tenker mer over situasjonen. Det beste du kan
gjøre er å forsterke denne ambivalensen, f.eks.;
n
På ene siden er det viktig for deg å kunne slå deg løs og kose deg, som du gjør med å drikke alkohol, men..
n
På andre siden ønsker du at barnet ditt skal ha det så godt som mulig
7.3Kartleggingsfasen
Tidlig identifisering av rusrelaterte problemer krever at rus gjøres til et tema så tidlig som mulig i kontakten, på
linje med andre tema som rutinemessig blir tatt opp. Kartleggingsarbeidet bør omfatte rutinemessige spørsmål i
­inn­ledningsfasen. DIsse stilles til alle som søker hjelp eller kommer til kontroll.
7.3.1 Rutinemessige spørsmål
Dette er kun eksempler og forslag til formuleringer. Bruk dem du finner relevante i den enkelte situasjon.
n
Vi har som rutine at vi tar opp noen temaer med alle som kommer hit, uavhengig av årsak. Ett av temaene er forhold til rusmidler. Er det greit at vi snakker litt om det nå?
n
Hvor ofte drikker du alkohol?
n
I hva slags situasjoner drikker du alkohol?
n
Husker du hvor gammel du var da du drakk alkohol første gang?
n
Når du drikker, hvor mye pleier du å drikke?
n
Hvor mange ganger har du drukket alkohol i løpet av den siste måneden?
n
Hva slags alkohol drikker du vanligvis – øl, vin, brennevin?
n
Hvor mange ganger har du drukket mer enn 3-4-5 enheter/glass?
n
Synes du selv at du drikker for mye noen ganger?
n
Har du noen gang måttet reparere ”dagen derpå”?
n
Har du noen gang hatt black-out slik at du ikke husker hva du har sagt eller gjort?
n
Hvordan påvirker bruk av alkohol deg?
n
Har du noen gang hatt dårlig samvittighet for drikkingen din?
n
Har andre bekymret seg for drikkingen din?
n
Tror du barna dine merker noen forandringer hos deg når du er påvirket av medikamenter eller alkohol?
n
Har du spurt barna dine?
n
Har du vært plaget av andres bruk av alkohol?
n
Har du vært bekymret for andres bruk av alkohol?
n
Hvordan drikker partneren din?
n
Bruker du sovemedisiner eller medikamenter for psykiske problemer?
n
Følger du i tilfelle legens anvisninger, bruker du mer enn forskrevet, hender det at du ber om ny resept før avtale?
2 - TIGRIS
40
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Hvordan påvirker disse medikamentene deg?
Har du brukt illegale rusmidler?
Bruker du illegale rusmidler nå?
Er det lenge siden du sluttet?
Hvordan klarte du å slutte?
Er det spesielle utfordringer knyttet til dette nå?
Hvordan var dine foreldres forhold til rusmidler?
Har din oppvekst vært preget av rusmiddelmisbruk i familien?
Hvordan var i tilfelle dette for deg?
7.3.2 Spørsmål i videre kartleggingsarbeid ved bekymring/
opplysninger om rusmiddelmisbruk
Det du forteller meg nå, gjør meg bekymret for barna dine
Hvordan tenker du at din bruk av alkohol/ditt rusmiddelproblem kan virke inn på barna dine, hvordan tror du de kan
merke at du drikker/ruser deg?
n
Hvor lenge tror du barna dine har vært belastet pga. din bruk av alkohol/ditt rusmiddelproblem?
n
Har du spurt barna dine?
n
Hvordan er det hjemme hos dere når du drikker/bruker rusmidler?
n
Hvordan blir du når du begynner å drikke?
n
Hvordan klarer du å stoppe drikkingen?
n
Når begynner du å drikke igjen?
n
Hvordan pleier dere å løse konflikter hjemme?
n
Hva skjer når dere krangler?
n
Har du noen gang slått eller blitt slått?
n
Forekommer voldsbruk hjemme hos dere?
n
Har barna dine noen gang vært vitne til vold?
n
Hvordan har det vært for deg å snakke om dette?
n
n
7.4 Samtaler om konkret bekymring
Dersom du har mottatt opplysninger som gir grunn til mistanke om rusproblemer og har bestemt deg for å snakke med
en eller begge foreldrene, er det viktig å tenke gjennom følgende:
n
n
n
n
n
n
n
Hva ønsker du å oppnå med samtalen?
Hva er det verste som kan skje?
Hva vil være det beste resultatet av samtalen?
Hvor skal samtalen foregå?
Hvem skal delta?
Hvordan holde et barnefokus?
Skriv gjerne en liste over punkter det er viktig å få formidlet til foreldrene
Når du møter mor og/eller far, let etter det som er positivt, prøv alltid å gi foreldrene positiv bekreftelse, for eksempel:
Så fint at dere kommer i dag
n
Vær åpen og snakk konkret om det du er bekymret for
n
Ikke ha skjulte agendaer
n
Gi din bekymring til den det gjelder uten å tolke
n
Bruk jeg -budskap og ta utgangspunkt i din egen bekymring
n
Pass på at foreldrene også får komme fram med sine synspunkter og lytt til hva de har å si
n
Prøv å skape allianse og et godt samtaleklima med mor og/eller far
n
Husk at foreldre vil det beste for sine barn
n
Gi alternativer og reflekter rundt hva du tenker
n
Eksempler på hvordan du kan introdusere, problematikken, sett i relasjon til din konkrete bekymring:
Det er noe jeg gjerne vil ta opp med deg i dag
n
I den senere tid har jeg blitt økende urolig for dere
n
2 - TIGRIS
41
n
n
Jeg ser at Per er lite glad og virker engstelig for tiden
Det har vært flere ganger dere ikke har møtt til avtale, derfor lurer jeg på hvordan dere har det hjemme nå?
Det kan være lurt å tenke på en hensiktsmessig gang for å få en god samtale rundt denne tematikken:
Still et åpent spørsmål (spørreord som hva, hvem, hvilke, hvordan)
n
Vis at du lytter (gjennom å nikke, ha øyekontakt og si ja, mm, akkurat osv)
n
Reflektere og speile det du har hørt
n
Gjør oppsummeringer av det du har hørt underveis
n
Still et nytt åpent spørsmål
n
Dersom mor og/eller far gir lite respons eller blir irritert e.l, unngå å øke motstanden, men bekreft foreldrene, si f.eks.:
Dette kommer kanskje litt brått på, jeg skjønner reaksjonen
n
Jeg ønsker å være til hjelp
n
Det kan være mange forklaringer på det jeg har observert
n
Barn viser ofte symptomer når det er noe hjemme som ikke er bra, når de voksne har ulike bekymringer, det kan
være at man sliter i forholdet, er fysisk eller psykisk syk, at noen i familien drikker på en måte som plager andre eller
det forekommer voldsbruk
n
Slike problemer er faktisk ganske vanlige, og vi ønsker å være til hjelp dersom det er noe dere sliter med
n
Skyldfølelse
Det er ikke uvanlig at en kvinne som har brukt alkohol og/eller andre rusmidler i svangerskapet opplever skyldfølelse
– og det er noe som helsepersonell ofte er redd for å påføre den gravide kvinnen. Det er viktig å huske på at disse
følelsene ikke nødvendigvis er skadelige. Skyldfølelse er vanligvis atferdsendrende ettersom den betyr at kvinner
­kjenner seg ansvarlig for sin atferd. Det er viktig at du som helsepersonell skaper trygghet for denne reaksjonen. Si f.eks.;
n
Det er mange kvinner som har opplevd det samme som deg
n
Det du føler nå er normalt
Det er svært viktig å ikke bagatellisere kvinnens opplevelse – det hjelper ikke. Prøv heller å utforske hva som vil være
nyttig for kvinnen at du hjelper henne med. Dette kan f.eks. være at hun får snakke om bekymringene sine med deg,
får adekvat informasjon, får hjelp med eventuelle rusmiddelproblemer eller får undersøkt barnet mht rusrelaterte
fosterskader.
Motstand
Når mor og/eller far reagerer med benektning eller sinne er det viktig å ikke argumentere. Det vil bare kunne øke motstanden. Prøv heller å korrigere deg selv på en måte som gjør at den andre føler seg møtt på sin reaksjon:
n
Jeg vil deg vel, men jeg skjønner at dette ble feil for deg
n
Dette ble visst et feil spørsmål for deg
n
Kanskje jeg kan formulere meg litt annerledes
n
Nå sa jeg visst noe som du reagerte på
n
Jeg hører at det jeg sier synes ikke å stemme for deg
n
Det var klønete av meg å si det på den måten – jeg forsøker på nytt
n
Selv om det er viktig å omgå motstand i en samtale, betyr ikke det at det ikke kan oppstå uenighet underveis i en
samtale, og at du likevel må holde fast på din bekymring. Konflikt er ubehagelig, men av og til uunngåelig.
n
Jeg hører at du ikke ønsker å gå inn i dette
n
Jeg er fortsatt bekymret for dere
n
Jeg forstår at du ikke er enig
n
Det aksepterer jeg, samtidig er jeg forpliktet til å følge opp dette med tanke på den bekymringen jeg har for barna
n
Jeg ønsker å drøfte dette med deg
Det vil alltid være mye usikkerhet knyttet til avklaring av om det er grunnlag for bekymring. Å legge bort en sak som du
er usikker på kan få som konsekvens at barn blir sviktet. Det er barneverntjenestens ansvar å utrede saker, og avklare
om det er grunnlag for tiltak. Alle offentlig ansatte har imidlertid plikt til å melde til barneverntjenesten hvis de har
begrunnet bekymring for at barnet lever under forhold som kan skade helse eller utvikling. Du må være tydelig overfor
foreldrene hvis du fortsatt er bekymret. Du må gjøre oppmerksom på at du har plikt til å ta dette opp med barneverntjenesten.
2 - TIGRIS
42
Sinne, sårhet, avvisning
Man kan være redd for at kvinnen blir sint, lei seg eller såret og kanskje avviser. Slike reaksjoner er viktig å sette ord på,
uten å gå på akkord med sitt mandat. F. eks;
n
Jeg ser at temaet berører deg, kan du si litt mer om det?
n
Jeg hører at du sier at du blir sint, hvorfor tror du at du blir sint når vi tar opp dette temaet?
Trusler
Dersom foreldrene kommer med trusler, skal dette straks meldes til leder, som skal vurdere om episoden skal meldes
til politiet. Informer foreldrene om hva du kommer til å gjøre. Skriv ned hva som skjedde og ble sagt, sørg for eventuell
”debriefing”. Slike episoder kan være svært ubehagelige, og det er viktig at de blir tatt på alvor. Det blir også en tydeliggjøring for den/de som har kommet med trusler, at dette er en uakseptabel atferd som vil få konsekvenser.
Sundhedtsstyrelsen i Danmark har utarbeidet mange gode forslag i dette arbeidet:
www.alkohol.dk og www.sundhedsstyrelsen.dk
Se for øvrig litteraturliste.
Dersom du har kommet med en refleksjon eller spørsmål som du ønsker tilbakemelding på, så prøv å tåle taushet.
Taushet kan være vanskelig å takle fordi vi som fagfolk er vant til å holde en samtale i gang og kan bli usikre når det blir
taust. Iblant kan det være viktig å være bevisst på å ta pauser. Den andre trenger kanskje tid til å tenke for å kunne gi
et svar, reflektere, sette ord på følelsene sine, eller kjenne seg litt presset til å snakke.
Dersom foreldrene reagerer med benektning og aggresjon, kan det bety at du har truffet et ømt punkt, slik at det du
sier faktisk stemmer, men at han eller hun trenger tid til å summe seg litt.
Dobbeltkommunikasjon
Helsepersonell kan noen ganger oppleve at det er vanskelig å gi tydelige anbefalinger, særlig dersom man i tillegg skal
være åpen, lyttende og reflekterende. Det er veldig viktig å ikke gå på akkord med sentrale retningslinjer ved å si ”litt
alkohol av og til...hvis det bare er ett glass....så skader det ikke”. I Norge anbefaler man totalavhold fra alkohol og andre
rusmidler i svangerskapet, og det er også dette budskapet helsepersonell skal formidle.
Pkt. 2.2 Retningslinjer for svangerskapsomsorgen
Å ikke vite hvordan man skal komme videre i samtalen
Iblant kan man bli satt ut av den andres reaksjoner eller noe han/ hun sier. Prøv på en naturlig måte å sette ord på det
som skjer, usikkerhet, følelser etc.
n
Hva skal jeg si nå når dette har kommet fram
n
Nå ble jeg visst litt satt ut
n
Nå ble jeg forvirret, tror jeg må oppsummere litt for å komme à jour
n
Jeg kjenner at dette ble litt vanskelig
n
Du ble stille nå
n
Jeg ser du blir litt urolig når jeg sier dette
Avslutning av samtalen
Hva var intensjonen med samtalen?
n
Hvilke tema har dere snakket om?
n
Hvilke avtaler har dere gjort, sjekk ut at dere har forstått det samme
n
Hva skjer nå? Vær tydelig på hva du gjør videre, dersom foreldrene ikke er enige
n
Gjør ny avtale
n
2 - TIGRIS
43
8 Avslutning
Viktige prinsipper i kommunikasjon rundt bruk av rusmidler i graviditet og småbarnsperiode:
n
Åpenhet
n
Tydelighet
n
Enhetlig helseinformasjon og anbefalinger i forhold til bruk av alkohol og andre rusmidler i svangerskapet
n
Bevisstgjøring og bearbeiding av barrierer som står i veien for å ta opp rus som tema
2 - TIGRIS
44