2 | 11 SPOR Informasjon og fagformidling fra KoRus-Nord Kompetansesenter rus, Nord-Norge Rus og spesialpsykiatrisk klinikk, UNN 14. årgang g Konferansemagasin ’’Te ka slags nøtte?’’ 2011 Innhold SPOR 2/11 g Leder: 25 Barn som pårørende 48 Ingen omkamp Prosjekt fra RBUK Nord skal sikre barn som pårørende bedre oppfølging. ˝Te ka slags nøtte?˝ 26 Når barn har det vanskelig Barn som har det vanskelig fordi det er rusproblemer eller andre vanskeligheter hjemme, skal ikke oppleve at «alle visste, men ingen gjorde noe». 28 Forebyggende foreldremøter 2011 Riktige, tydelige og omforente normer er sentrale innen rusforebyggende foreldresamarbeid. Selv om den først og fremst er et rød–grønt barn, er det ingen sterk politisk uenighet om samhandlingsreformen. 50 Jobber for rusfri start Årlig gir Nordlandsklinikken behandlingstilbud til gravide rusmiddelmisbrukere, slik at de kan gi barnet i magen en best mulig start. 52 Vil forebygge skader Med den nye retningslinjen vil alle barn som har vært eksponerte for LAR-legemidler under svangerskapet få en bedre oppfølging. 30 Å se mennesket bak rusen For å lykkes med rusbehandling må hele personen behandles, ikke bare ruslidelsen. 55 La Norge gå i bresjen I årenes løp har Borgestadklinikken gitt 25–30 gravide mødre i LAR et tilbud om nedtrapping under betryggende forhold. 34 Tvang kan redde liv Akutt livredning er den viktigste grunnen til at sosialtjenesten tvangsinnlegger sine klienter. KONFERANSESPOR 56 Legg synsing og prestisje til side 38 Mini-intervensjon mot alkoholforbruk 4 Rammeverk for forebygging Den nye folkehelseloven er et rammeverk for alt forebyggende og helsefremmende arbeid. Forhåpentligvis fører ny retningslinje til at mødre i LAR møter mer kunnskap og mindre synsing. Selv små reduksjoner i forbruket vil gi stor folkehelsegevinst ved mini-intervensjon. 58 Virksomme modeller 40 Samtaler om endring 7 For mye, for tidlig Blant norske 12-åringer er det hver måned minst en i klassen som har vært full. Hvordan få unge rusmiddelavhengige til å endre seg? MI anvendes i økende grad i samtaler med ungdom og unge voksne. Familie og nærmiljø bør stå sentralt i all behandling av rusproblematikk. 61 Verdifull rapport 10 Utfordringer i et velstående samfunn Ny kunnskapsoversikt gir gode anbefalinger for både tiltaksutvikling og videre forskning. De to siste tiårene har det registrerte salget av alkohol økt med nesten 50 prosent i Norge. Tromsøs vedtak om å stenge alkoholsalget i butikkene tidligere ble trukket tilbake. Hvorfor? 17 Pårørende – en viktig ressurs Pårørende ber ofte om hjelp til å bli bedre, men den rusmiddelavhengige er helsevesenets ansvar. 20 Tidlig og riktig hjelp i fokus Det kan være faglig utfordrende å nå frem med tidlig hjelp til gravide og småbarnsforeldre med rusproblemer. 22 Foreldre og forebygging Foreldre på kurs kan redusere risikoen for at deres barn utvikler atferdsproblemer. Ansvarlig utgiver: Postboks 385, N-8505 Narvik Telefon +47 76 96 65 00 Telefaks +47 76 96 68 79 www.korusnord.no E-mail: [email protected] 62 Vital 50-åring SPOR 14 Fag, fornuft og følelser Nordlandsklinikken har i 50 år hatt behandlingstilbud for rusmiddelmisbrukere i Nord-Norge. 63 Ny redaktør i forebygging.no 64 Dypdykk i innsatskommuner Tre kommuner i Nord-Norge får status som innsatskommuner; Vefsn, Kvæfjord og Hammerfest. SPOR 2/11 42 Fra sosiale tjenester til helse- og omsorgstjenester 65 Eneste i landet Videreutdanning med fokus på samhandling er i gang ved Høgskolen i Narvik Den nye helse- og omsorgsloven gjøres gjeldende fra nyttår, og samhandlingsreformen er i gang. 46 Færre skal falle mellom stolene 66 Kort om nytt Samhandlingsreformen vil ha en positiv effekt på rusfeltet. Redaksjonen: Virksomhetsleder (konst.) Marit Andreassen (ansvarlig redaktør) Kommunikasjonsrådgiver Carina Kaljord (redaktør) Seniorrådgiver Kari Fauchald (medredaktør) Kommunene og folkehelseloven Redaksjonen avsluttet 16.09.2011. Design/førtrykk: Typisk Bjørseth AS Trykk: Flisa Trykkeri AS Opplag: 6.300 ISSN: 0808-3207 (trykt utgave) ISSN: 1890-6540 (elektronisk utgave) Den nye loven om folkehelsearbeid (folkehelseloven) trer i kraft 1. januar 2012. Folkehelseloven er et nytt fundament for å styrke et systematisk folkehelsearbeid i politikk, samfunnsutvikling og planarbeid. Oversikt over helseutfordringene i den enkelte kommune skal danne grunnlag for strategier, mål og tiltak forankret i plansystemet etter planog bygningsloven. Ansvaret for folkehelsearbeidet legges til kommunen fremfor kommunens helsetjeneste. Kommunen skal i folkehelsearbeidet bruke alle sine sektorer for å fremme folkehelse. Gjennom lovforslaget legges et grunnlag for bedre samordning av folkehelsearbeid på tvers av sektorer og mellom kommuner, fylkeskommuner og statlige myndigheter. Den nye folkehelseloven er dermed et rammeverk for alt forebyggende og helsefremmende arbeid. Folkehelseutfordringer i norske kommuner vil være blant annet fysisk inaktivitet, røyking, rusmisbruk og dårlig kosthold. DET ER DERFOR HELT NATURLIG at vi også i dette nummeret av fagmagasinet Spor velger å ha fokus blant annet både på folkehelseloven og på samhandlingsreformen. Det rusforebyggende arbeidet i kommunene er av avgjørende betydning for å nå nasjonale mål om reduksjon av sosiale og helsemessige skader ved rusmiddelbruk. Kommunens regulering av salgs- og skjenkebestemmelsene er et av de viktigste virkemidlene for å begrense alkoholrelaterte skader. Myndighetene håper at folkehelseloven skal gi de sosiale og helsemessige hensynene økt vekt på bekostning av de næringsmessige hensynene ved behandling av kommunens alkoholpolitikk. Folkehelseloven innebærer dermed at Rusmiddelpolitisk handlingsplan kan bli et enda viktigere styringsverktøy. er også vårt konferansemagasin. Det er i år 11. gang at konferansen «Te ka slags nøtte?» arrangeres i Narvik. Målet for konferansen er å formidle nyere forskning innen forebygging, tidlig intervensjon og oppfølging av rusmiddelmisbrukere. Første del av magasinet omhandler foredragene som blir presentert under konferansen, med nettopp disse temaene, mens del to inneholder andre aktuelle saker, deriblant knyttet til Samhandlingsreformen. KoRus-Nord og Høgskolen i Narvik tar utfordringen som reformen gir på alvor: I september startet til sammen 20 studenter fra helse- og sosialsektoren i kommunene på landets første videreutdanning med fokus på samhandling. «Samhandling i praksis» heter studiet, som er et samarbeid mellom Høgskolen i Narvik og KoRus-Nord. DENNE UTGAVEN AV SPOR God lesning! Marit Andreassen Virksomhetsleder KoRus-Nord (konst.) Ansvarlig redaktør SPOR 2 | 11 3 Te ka slags nøtte? 2011 bindelse med utformingen av kommunal planstrategi, og danne grunnlag for lokale mål og strategier. Kommunene får en plikt til å gjennomføre nødvendige tiltak for å forebygge sykdom og tilrettelegge helsetilbudet for innbyggerne. Det er ikke lenger bare helsesjefen i kommunen som skal ha ansvar for forebygging og folkehelse. Kommunen skal bruke alle sektorer til å fremme folkehelse. Rammeverk for forebygging Den nye folkehelseloven er et rammeverk for alt forebyggende og helsefremmende arbeid. Kommunens oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer er utgangspunktet og nøkkelen for det videre arbeidet. Det sier avdelingsdirektør Ole Trygve Stigen i avdeling for lokalt folkehelsearbeid i Helsedirektoratet. Tekst: Carina Kaljord Illustrasjonsfoto: iStock.com Folkehelseloven trer i kraft 1. januar 2012. Loven er et viktig verktøy for å kunne nå samhandlingsreformens intensjoner om å gi bedre helse til den enkelte, utjevne helseforskjeller og sikre en bærekraftig samfunnsutvikling gjennom å dreie innsats mot forebygging og folkehelsearbeid. – Folkehelsearbeid handler om å skape gode oppvekstvilkår for barn og unge, forebygge sykdom og skader, og å utvikle et samfunn som legger til rette for sunne levevaner, beskytter 4 SPOR 2 | 11 mot helsetrusler og fremmer fellesskap, trygghet, inkludering og deltakelse, fastslår Stigen. at kommunene skal identifisere sine folkehelseutfordringer, fastsette mål og strategier og – ikke minst – iverksette nødvendige tiltak. Kommunene får plikt til å utarbeide et dokument som beskriver innbyggernes helsetilstand og forhold i lokalsamfunnet som påvirker deres helse. Utfordringsbildet skal behandles i forDEN NYE FOLKEHELSELOVEN INNEBÆRER – Hvilke implikasjoner får dette når det gjelder rus og forebygging? – Dette betyr at kommunene må stille seg følgende spørsmål: Hvordan har vi det i vårt lokalsamfunn – og hvordan vil vi ha det? Kommunene må altså skaffe seg oversikt over blant annet russituasjonen, poengterer Stigen. – Dette kan gjøres ved hjelp av undersøkelser som allerede er i bruk i noen kommuner; f.eks tilbyr Ungdata lokale ungdomsundersøkelser til kommunene, og KoRus–Vest har utviklet HKH – Hurtig Kartlegging og Handling. I tillegg finnes også mye informasjon å hente hos sykehusene, som blant annet registrerer skader og ulykker. Skader som skjer fredags- og lørdagskveld henger i stor grad sammen med alkohol eller andre rusmidler. Dette er styringsdata som kan brukes i utarbeidelsen av kommunens rusmiddelpolitiske handlingsplan. – Kan kommunene forvente noen hjelp fra staten til å innhente data til sine undersøkelser? – Ja. Statlige myndigheter får plikt til å støtte kommunene i arbeidet med å få oversikt over helseutfordringene blant egne innbyggere. Folkehelseloven skal følges opp med en gjennomføringsplan som blir utarbeidet i samarbeid med andre berørte departementer. Kommuner og fylkeskommuner skal få tilgang til data fra sentrale helseregistre og andre statistikk-kilder som grunnlag for en oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer. Fylkeskommunene skal også tilgjengeliggjøre data, for eksempel om frafall i videregående skole. Selv om videregående skole er fylkeskommunens ansvar, så påvirkes trolig andelen som ikke fullfører videregående skole av oppvekstmiljøet i kommunen. Kommunen har dessuten stor interesse av å unngå frafall, fordi det i stor grad er kommunen som bærer konsekvensene av at ungdom ikke fullfører videregående skole. – Betyr den nye folkehelseloven at nettopp Rusmiddelpolitisk handlingsplan blir et enda viktigere styringsverktøy? – Ja, det mener jeg bestemt. Etter alkohollovens § 1–7d skal kommunene utarbeide alkoholpolitiske handlingsplaner. Det rusforebyggende arbeidet i kommunene er av avgjørende betydning for å nå nasjonale mål om reduksjon av sosiale og helsemessige skader ved rusmiddelbruk. Kommunens regulering av salgsog skjenkebestemmelsene er et av de viktigste virkemidlene for å begrense alkoholrelaterte skader. Vårt håp er at folkehelseloven skal gi de sosiale og helsemessige hensynene økt vekt på bekostning av de næringsmessige hensy- }} Fakta ⁄ Ny Folkehelselov Fakta ⁄ Ungdata Hovedtrekk i lovforslaget er: ⁄ Ungdata tilbyr lokale ungdoms- ⁄ Ansvaret for folkehelsearbeid legges til kommunen som helhet. ⁄ Kommunenes ansvar for å ha over- sikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer blir konkretisert. Målet er å få et tydelig bilde av de lokale helseutfordringene i den enkelte kommune. ⁄ Ungdata inneholder en serie av spørsmål beregnet på ungdom i aldersgruppen fra 13 år og oppover. Temaene spenner fra skole, familie og fritidsaktiviteter til rus og kriminalitet. ⁄ Statlige helsemyndigheter og fylkeskommunene skal gjøre opplysninger om helsetilstand og påvirkningsfaktorer tilgjengelig og gi støtte til kommunene. ⁄ Ungdata drives av de regionale kom- ⁄ Oversikten over folkehelseutford- ringer skal danne grunnlag for arbeidet med planstrategier. En drøfting av kommunens/fylkets helseutfordringer bør inngå i lokal/regional planstrategi. ⁄ Kommunen fastsetter mål og strate- gier for folkehelsearbeidet som er egnet for å møte kommunens egne folkehelseutfordringer. Mål og strategier skal forankres i planprosessene etter plan- og bygningsloven. ⁄ Kommunene skal iverksette nød- vendige tiltak for å møte lokale utfordringer. undersøkelser til kommunene. Slike undersøkelser kan gi en bedre oversikt over oppvekstsituasjonen lokalt, og vil være nyttig i den løpende kommunale planleggings- og beslutningsprosessen. petansesentre rus og Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA). Fakta ⁄ HKH ⁄ Oversatt fra engelsk til norsk: Rapid = Hurtig Assesment = Kartlegging Response = Handling ⁄ Rapid Assesment & Response er en WHO kartleggingsmodell som kompetansesenteret ved Stiftelsen Bergensklinikkene har tilpasset praktikere og norske forhold. SPOR 2 | 11 5 Te ka slags nøtte? 2011 ⁄ Ole Trygve Stigen ■ Avdelingsdirektør i Helsedirektoratet og leder Avdeling for lokalt folkehelsearbeid. ■ Er sosiolog av bakgrunn og har tidligere jobbet i Helseog omsorgsdepartementet. nene, ved behandling av kommunens alkoholpolitikk. – Undersøkelser av kommunenes forvaltning av alkoholloven viser at utviklingen har gått i retning av en betydelig liberalisering av alkoholpolitikken lokalt. For å få til en reduksjon i skader må kontroll og sanksjoner intensiveres. Det betyr at kommunene må være konsekvente når det skjer brudd på retningslinjene. Fra Helsedirektoratets side tilbyr vi gjennom KoRus’ene en fornyet satsing på Ansvarlig Vertskap. Programmet har som mål å heve kunnskapsnivået i skjenkenæringen, styrke samarbeidet mellom kommune, politi og bransje, og å styrke kommunenes kontroll med at regelverket for salg og skjenking etterleves. Det er viktig å forankre dette programmet i kommunens Rusmiddelpolitiske Handlingsplan, viser en evaluering SIRUS har foretatt. – Den nye Folkehelseloven trår altså i kraft fra 1.1.2012, om kun få måneder. Hvordan skal kommunene klare å omsette loven til nytte for innbyggerne? – Vi ser at vi har en stor pedagogisk utfordring foran oss for å implementere loven og formidle innholdet til alle berørte. Utover høsten arbeider vi med å konkretisere innholdet. Blant annet jobbes det nå med en revisjon av veileder for Rusmiddelpolitisk Handlingsplan. For kommuner og fylkeskommuner er Plan- og bygningsloven hovedarenaen for å veie folkehelsehensyn opp mot samfunnshensyn. Helsedirektoratet samarbeider derfor med Miljøverndepartementet om ulike veiledere til Planog bygningsloven. – Det ser ut som om den nye loven får ringvirkninger i mange deler av kommunen? – Ja, og det er nettopp det som er en av hovedintensjonene: Vi skal forbygge sykdom og utjevne helseforskjeller. For å få til det må vi tenke helse i alt vi gjør; «Health in all policies». Folkehelseutfordringer i norske kommuner vil være blant annet fysisk inaktivitet, røyking, rusmisbruk og dårlig kosthold. Sosial ulikhet i helse er blant de største utfordringene i folkehelsearbeidet. Slike utfordringer krever at kommunene har en systematisk tilnærming til folkehelsespørsmål og gjennomfører godt planlagte tiltak, avslutter avdelingsdirektør Ole Trygve Stigen.  OLE TRYGVE STIGEN: Det rusforebyggende arbeidet i kommunene er av avgjørende betydning for å nå nasjonale mål om reduksjon av sosiale og helsemessige skader ved rusmiddelbruk, sier Ole Trygve Stigen, leder ved Avdeling for lokalt folkehelsearbeid i Helsedirektoratet. (Foto: Helsedirektoratet) 6 SPOR 2 | 11 For mye, for tidlig Blant norske 12-åringer er det hver måned minst en i klassen som har vært full. Det viser foreløpige resultater av en spørreundersøkelse i regi av Atferdssenteret. Dette er første gang norske 11–12-åringer blir spurt om sin bruk av alkohol og andre rusmidler. Utgangspunktet for undersøkelsen er en stor skolestudie der 65 barneskoler deltar, hvorav 28 implementerer PALS, 17 implementerer PALS Komprimert (en kort-versjon av PALS) mens resten driver «business as usual». PALS står for positiv atferd, støttende læringsmiljø og samhandling, og er en skoleomfattende innsatsmodell. Den består av systematiske og effektive forebyggingstiltak som retter positiv oppmerksomhet mot alle skolens elever. om å tilby PALS til alle skoler som ønsker det, men før det kan skje er det behov for ytterligere evaluering for å kunne fastslå om PALS har UTDANNINGSDIREKTORATET HAR INTENSJON ønskede effekter. Atferdssenteret igangsatte våren 2007 en ny forskningsbasert evaluering av PALS. Studien er kalt «Positiv atferdsstøtte i skolen» og er en longitudinell studie med planlagt avslutning i 2012. Studien finansieres med midler bl.a. fra Utdanningsdirektoratet og er godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste, Personvernombudet for forskning og Regional forskningsetisk komité. – Dette er en studie som går over fire år, med seks ulike målinger underveis, forteller forsker Mari-Anne Sørlie ved Atferdssenteret. – Vi ønsket også å kartlegge bruk av alkohol og andre rusmidler blant 11–12-åringene, altså 7. klasse, rett og slett fordi vi vet så lite om }} SPOR 2 | 11 7 Tekst og foto: Carina Kaljord Illustrasjonsfoto: iStock.com hos det enkelte barn som ikke har vært fokusert på tidligere. Dette handler om barnets medfødte emosjonsregulering og atferd. Det kan se ut som om noen barn er pre-disponert for å tidlig debutere med alkohol eller ha annen utforskende atferd. – Hvordan forklarer dere dette? – Av de medfødte personlighetstrekkene, snakker vi om to ulike stier i hjernen som regulerer atferd: Behavioral Inhibition System (BIS) og Behavioral Activation System (BAS). Kort forklart handler dette om hvilken personlighetstype barnet tilhører: BAS-barna er gjerne impulsive og søker nye utfordringer, og er sensitive for positiv belønning. BIS-barna er mer engstelige av natur og er mer opptatt av konsekvensen av sine handlinger – noe BASbarna sjelden tenker over, forklarer Sørlie og Torsheim. – Og hva har dette med tidlig debut å gjøre? – Det er viktig, fordi det er sannsynlig at BAS-barna vil teste grenser og prøve alkohol mye tidligere enn BIS-barna. Vi finner at det er økt sannsynlighet for at et BAS-barn allerede har drukket alkohol som 12-åring og drikker mer enn de andre som svarer at de har prøvd.  TØRRE STILLE SPØRSMÅL: – Vi må ikke ha skylapper når det gjelder yngre barn. Og vi voksne må tørre å stille spørsmål, selv om vi ikke liker svarene vi får, sier forskerne Mari-Anne Sørlie og Torbjørn Torsheim. forekomst og forbruk hos så unge både i Norge og internasjonalt. Derfor ble dette temaet inkludert i undersøkelsen som omfatter 13.–14.000 barn. Det blir også svært interessant å se om det å være en PALS-skole har effekt på barnas alkoholatferd. og førsteamanuensis Torbjørn Torsheim var i denne sammenheng helt naturlig for Atferdssenteret. UiB har i en årrekke forsket på barn, unge og helse. Helt siden 1983 har Universitetet bidratt gjennom deltakelse i en WHO-undersøkelse i 40 land i Europa og USA; «Helsevaner blant skoleelever» (HEVAS-studien). Alkoholbruk er ett av temaene i denne undersøkelsen, som også dekker barneskolealder ned til 6. klasse. Dette er en studie som er representativ for alle skoler i Norge. – Universitetet i Bergen har i lang tid hatt fokus på helseatferd blant unge, men heller ET SAMARBEID MED UNIVERSITETET I BERGEN 8 SPOR 2 | 11 ikke hos oss har vi hatt noe fokus på tidlig alkoholbruk, sier Torsheim. – Hvorfor syns dere det er så viktig å fokusere på nettopp denne aldersgruppa? – Rett og slett fordi forskning viser at jo tidligere du starter med alkohol eller andre rusmidler, jo større risiko er det for å utvikle avhengighet som voksen. I tillegg er det økt risiko for skader, ulykker og voldsepisoder, samt uønsket tidlig graviditet. – Hva er det dere har funnet så langt? – For det første mener vi at forebyggende arbeid de ti første leveårene er undervurdert. Ofte er det fokus på alkohol og andre rusmidler fra barna begynner i ungdomsskolen. Våre tall viser at allerede som 12-åringer er det minst en i hver klasse som har drukket seg full den siste måneden. – I tillegg har vi funnet noen utviklingstrekk – Men betyr det at dersom man har fått et BAS-barn, så vil den medfødte personligheten overstyre foreldrenes oppdragelsesmetode? – Nei, det betyr det slett ikke. Forskningen viser tvert i mot at det er svært viktig med varme, empatiske foreldre som er sensitive for barnas behov. Det er også viktig at foreldrene har en proaktiv oppdragelsespraksis, med god oversikt og kontroll med sine barn, helt uavhengig av hvilken personlighetstype barnet tilhører. Vi tenker at i et friere miljø med mindre foreldrekontroll, vil barnets personlighetsegenskaper ha større betydning for om de begynner å drikke tidlig eller ei. – Dersom foreldre og lærere er kjent med de ulike personlighetstrekkene sin betydning for den videre utviklingen, innebærer dette at man kan være mye mer årvåken som foreldre. Det betyr også at forebygging er noe man senest bør starte med når barna er i 10–12 års-alderen, og ikke vente til de kommer i ungdomsskolen. Da er et risikofylt drikkemønster ofte allerede etablert – og mye vanskeligere å snu. – Har foreldre, lærere og forskere vært for naive hittil, siden det finnes så lite forskning rundt alkoholbruk hos barn? – Mulig det. Vi må i hvert fall ikke ha skylapper når det gjelder yngre barn. Og vi voksne må tørre å stille spørsmål, selv om vi ikke liker svarene vi får, mener Sørlie. – De foreløpige tallene deres viser altså at så mange som 1.800 barn i Norge sist måned hadde vært fulle minst en gang, noe som tilsvarer en elev i hver klasse. Finnes det studier dere kan sammenlikne disse tallene med? – Ja, de foreløpige tallene våre, matcher HEVAS-studien veldig godt. I vårt materiale svarer 23% av elevene at de har drukket siste måned, mens i HEVAS-studien har 25% av elevene svart at de har drukket mer enn en slurk øl/sprit siste måned. 3% av ungene i vår studie hadde drukket mer enn fem drinker ved denne anledningen. – Finnes det i det hele tatt noen forebyggende strategier som fanger opp den yngste aldersgruppa? – Dessverre har vi ikke mye å skryte av når det gjelder de yngste. Forebygging av alkoholog rusmiddelbruk er vanskelig, og internasjonalt er det ikke mange tiltak som har vist effekt over tid. Når det gjelder virksomme tiltak for gruppa 10–15 år har vi altfor lite kunnskap og erfaring. De mest lovende tiltakene vi pr. dato kan tilby i Norge blir de universelle tiltakene som er rettet mot hele klassen eller skolen som for eksempel PALS og LP-modellen (Læringsmiljø- og pedagogisk analyse). I tillegg har vi PMTO og «De utrolige årene». Generelt kan vi si at familien, barnehage og barneskole er de viktigste arenaene for forebygging overfor denne aldersgruppa, og at det er nødvendig med mer evidensbasert praksis også på det alkohol- og rusforebyggende feltet, sier Sørlie og Torsheim. SPOR 2 | 11 9 ⁄ Mari-Anne Sørlie ■ Seniorforsker ved Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis (Atferdssenteret) i Oslo. ■ Hun har spesialpedagogisk bakgrunn og har tidligere vært tilknyttet NOVA og Barnevernets Utviklingssenter i Oslo. ■ Har skrevet en rekke forskningsartikler, rapporter og fagbøker om bl.a. atferdsog mestringsproblemer hos barn og unge, læringsmiljøet i skolen, barns sosiale kompetanse og om effektive forebyggende tiltak. ⁄ Torbjørn Torsheim ■ Førsteamanuensis i psykometri ved Universitetet i Bergen, og har bakgrunn som psykolog. ■ Forfatter av en rekke vitenskapelig artikler om hvordan kontekstuelle forhold påvirker barn og unges psykiske helse og helseatferd. Te ka slags nøtte? 2011 Alkoholtrender i Norge 1990–2010: Utfordringer i et velstående samfunn De to siste tiårene har det registrerte salget av alkohol økt med nesten 50 prosent i Norge. I samme periode har det vært en viss liberalisering av effektive alkoholpolitiske virkemidler, men først og fremst er vi blitt rikere og vi drikker stadig mer vin. Det er økningen i vinsalget som utgjør størstedelen av den samlete økningen i alkoholsalget. Det viser en forskningsrapport av Ingeborg Rossow ved SIRUS. Salget av vin er mer enn fordoblet, og mesteparten av det økte vinsalget skyldes «bag-inbox»-vinene, som kom på markedet i 1988. I løpet av de to første årene tok pappvinen over 20 prosent av alt vinsalg, mens andelen hadde økt til hele 55 prosent i 2009. – Det er flere tenkelige forklaringer på at vin på kartong har bidratt til økningen i vinkonsumet, sier Rossow. – For det første; sammenliknet med vin på flaske, representerer pappvinen (vanligvis tre liter) et større kvantum vin umiddelbart tilgjengelig, og det kan være vanskeligere å holde oversikt over mengden vin man har drukket. Det kan derfor tenkes at man drikker mer per gang når vinen er på kartong. I tillegg kan det tenkes at man lettere tar et glass vin når man har en boks stående klar på kjøkkenet enn om man må åpne en ny flaske. Vin på kartong innebærer derfor også at man drikker alkohol oftere. er veksten av vin-journalistikken i norske media. Tidlig på 1980-tallet ble vin omtalt i bare få norske aviser. Opp gjennom årene er dette blitt en del av det redaksjonelle innholdet i nesten alle aviser, og også i enkelte tv-programmer. De ET ANNET INTERESSANT UTVIKLINGSTREKK 10 SPOR 2 | 11 største avisene har vinanbefalinger hver helg. Vinanmeldelsene er skrevet av journalister uten direkte tilknytning til vinforhandlere – og blir dermed sett på som mer objektive enn en annonse. Her finner man ofte anbefalinger om hvilken vin som passer til hvilken mat. En studie fra 2009 av Øyvind Horverak viser en klar sammenheng mellom vinanmelderens omtale av en vin og økning i salgstall. De første to månedene etter slik omtale økte salget av den omtalte vinen med 18 prosent, mens de neste 22 månedene var økningen på 14 %. – I fraværet av alkoholreklame i Norge, ser det ut til at vinomtaler i media har en klar påvirkning på salgstallene for de vinene som omtales. Ikke bare umiddelbart etter omtale, men også over en lengre periode, sier Rossow. i alkoholforbruket i sammenheng med velstandsutviklingen og den økte kjøpekraften. Fra 1997 til 2008 økte gjennomsnittslønnen i Norge med 70%, mens prisene steg med 26%. Vinprisene fulgte samme prisutvikling som andre varer, mens øl, hetvin og brennevin hadde en litt lavere prisstigning. I forhold til inntekten har alkohol derfor blitt relativt billigere i denne }} perioden. DET ER NÆRLIGGENDE Å SE ØKNINGEN SPOR 2 | 11 11 Tekst: Carina Kaljord Foto: SIRUS Illustrasjonsfoto: iStock.com kan beskrives med ulike indikatorer, men for flere av disse indikatorene er det vanskelig å finne sammenlignbare data. – For eksempel finnes bare data fra 1999 og fremover når det gjelder innleggelse i somatiske sykehus med underliggende alkoholrelatert diagnose, mens data når det gjelder behandling av alkoholmisbruk er tilgjengelig bare for årene 1998 til 2008, forklarer Rossow. Til tross for den betydelige økningen i forbruk, ser man at ulike indikatorer på alkoholrelaterte problemer går i ulike retninger over tid. Tall for alkoholrelatert dødelighet (dødsfall på grunn av alkoholavhengighet, alkoholmisbruk, alkoholutløst psykose, levercirrhose og andre kroniske leversykdommer) viste en nedgang fra årene 1989–1991 til 2006–2008: fra 12,7 til 9,2 dødsfall per 100.000 innbyggere. I kontrast økte antall sykehusinnleggelser med alkoholrelatert diagnose med hele 44% fra 1999 til 2008. På samme tid økte også tallet på innleggelser for behandling av alkoholproblemer med 32%, fra 140 innleggelser per 100.000 innbyggere i 1998, til 185 innleggelser per 100.000 innbyggere i 2008. Også voldstallene har økt i denne perioden, mens tallet på fyllekjørere har holdt seg relativt stabilt. TRENDENE I ALKOHOLRELATERTE SKADER ⁄ ■ ■ Ingeborg Rossow Forsker ved Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) og har i 20 år arbeidet med forskning på blant annet alkoholbruk i befolkningen, alkoholrelaterte problemer og alkoholpolitiske virkemidler. Har publisert en rekke vitenskapelige artikler, rapporter og bøker innenfor rusmiddelfeltet og formidlet forskning fra dette feltet i vitenskapelige og populærvitenskapelige foredrag. ØKT FORBRUK GIR ØKTE SKADER – Totalkonsummodellen tilsier at økt forbruk gir økte skader. De ulike indikatorene for alkoholrelaterte skader viser ikke dette bildet. Hvordan forklarer du dette? – Ut fra økningen i forbruket, var det forventet å finne en økning både når det gjelder akutte alkoholskader, flere personer med økt alkoholforbruk (stordrikkere) , flere med kroniske helseproblemer og flere alkoholrelaterte dødsfall. Når vi ikke finner en slik økning for alle skadeindikatorene, kan dette ha flere forklaringer. For det første kan det være slik at tallmaterialet vårt ikke er godt nok og systematisk nok. Dette vil kunne forklare en del av de inkonsistente resultatene, blant annet når det gjelder tall for alkoholrelaterte dødsfall. For eksempel kan det være at kvaliteten på dødsårsaksregisteret er blitt dårligere over tid, blant annet fordi det utføres færre obduksjoner. 12 SPOR 2 | 11 Dersom dette innebærer at dødsfall forårsaket av kroniske alkoholskader ikke blir kodet som nettopp dèt, kan dette delvis forklare nedgangen i alkoholrelaterte dødsfall. – Det er også tenkelig at dødeligheten for kroniske leversykdommer kan ha gått ned på grunn av forbedret behandling, sier Rossow. – Vi må videre ta i betraktning at det er vin som står for mesteparten av økningen i totalforbruket. Dersom det er slik at vinen hovedsakelig drikkes i sammenhenger hvor risikoen for akutte og sosiale skader er svært liten, vil dette også kunne være en mulig forklaring på at trender i noen skadeindikatorer ikke har fulgt forbruksutviklingen. flere metodiske utfordringer når det gjelder å tolke andre typer av data som er innsamlet gjennom flere år. – Over tid har det vært en synkende svarprosent i spørreundersøkelser. Dette innebærer at vi antakelig får gradvis dårligere data om stordrikkerne og de som er i stor fare for å pådra seg skader på grunn av sitt alkoholforbruk. Det er også sannsynlig at folks vurdering av hva som er alkoholrelaterte problemer endrer seg i takt med et stadig våtere samfunn. Både drikkemønster og skader knyttet til alkohol, samt befolkningens oppfatning av hva som kan defineres som alkoholmisbruk har endret seg klart gjennom de fire siste tiårene, viser en studie av Sturla Nordlund fra 2008. FORSKERE STØTER OGSÅ PÅ viser data fra European School Project on Alcohol and Drugs (ESPAD) at omfanget av ulike alkoholrelaterte skader blant norske 15–16-åringer har økt markant fra den første undersøkelsen i 1995 til den siste i 2007. For eksempel har andelen som har vært utsatt for skader/ulykker i forbindelse med alkoholbruk økt fra 4% til 15%, og andelen som har vært involvert i bråk og slåssing i forbindelse med alkoholbruk har økt fra 10 % til 17 %. Sammenliknet med andre europeiske land fører norske myndigheter både på nasjonalt og lokalt nivå, en relativt restriktiv alkoholpolitikk med høye avgifter og betydelige begrensninger av tilgjengelighet. Selv om tilgjengeligNÅR DET GJELDER UNGDOM, heten av alkohol har økt noe i denne perioden, kan økningen i forbruket mest sannsynlig også forklares med at alkohol er blitt relativt rimeligere i forhold til inntekt. DE ALKOHOLPOLITISKE VIRKEMIDLENE I NORGE forvaltes både på nasjonalt og på kommunalt nivå, og det er kommunene som gir salgs- og skjenkebevillinger og som fastsetter antall salgs- og skjenkesteder og salgs- og skjenketider. Dette er både i tråd med et prinsipp om maktfordeling, og kan begrunnes med at befolkningen har lettere for å akseptere beslutninger som er tatt på et lokalt nivå. Likevel kan det se ut til at de nasjonale myndighetene de siste to tiårene har strammet inn den lokale verktøykassen. Siden 1997 har nasjonale myndigheter angitt maksimaltider for salg og skjenking og derved innskrenket noe av kommunenes handlingsrom i alkoholpolitikken. SAMMEN MED NABOLANDENE Finland og Sverige, har Norge en lang tradisjon for alkoholpolitisk forskning. Endringer i alkoholpolitiske tiltak har ofte vært vurdert med hensyn til effekt på forbruket og skader. Noen studier av alkoholpolitiske virkemidler har vært initiert av myndighetene for å skaffe et bedre kunnskapsgrunnlag for alkoholpolitiske beslutninger, og i noen tilfeller har iverksettingen av en endring i alkoholpolitikken fått form av et eksperimentelt design for å kunne studere effekten. Et eksempel på sistnevnte var endringen fra disksalg til selvbetjening på Systembolaget i Sverige og senere på Vinmonopolet her i Norge, hvor selvbetjening først ble innført i noen utvalgte butikker. Studier viste at denne endringen førte til omkring 10% økning i salget. Norske myndigheter besluttet likevel å tillate selvbetjening i alle utsalgsstedene til Vinmonopolet. – Dette eksempelet illustrerer forskningens begrensete betydning for alkoholpolitiske beslutninger. som ligger i forholdet mellom alkoholpolitiske beslutninger og den forskningsbaserte kunnskapen om effekt av ulike virkemidler er oppsummert slik av forskeren Robin Room: «Populære tiltak er UTFORDRINGEN, ELLER DILEMMAET, ineffektive, og effektive tiltak er politisk umulige». Men erfaringene fra nordiske land har vist at effektive tiltak faktisk er – eller kan være – politisk mulige. – Det kan likevel tenkes at bruken av restriktive virkemidler i norsk alkoholpolitikk kan bli politisk vanskeligere fremover. For det første kan nordmenns alkoholhandel i Sverige bli et stadig mer tungtveiende argument for at alkoholavgiftene enten settes ned eller holdes på samme nivå som i dag i Norge. – For det andre; selv om Vinmonopolet har en betydelig og økende popularitet og støtte i befolkningen i dag, er monopolordningens fremtid uviss. Flere politiske partier har tatt til orde for å tillate vinsalg i butikkene, og skulle dette skje, frykter flere at Vinmonopolet vil opphøre, fordi det ikke vil være lønnsomt å bare selge sprit. – Et tredje aspekt knytter seg til befolkningens holdninger og oppslutning om politiske virkemidler, og et flertall mener at myndighetene burde være mer opptatt av illegale rusmidler enn av alkohol. En nylig studie av Elisabet Storvoll og medarbeidere viste at mindre enn halvparten av befolkningen har tro på at regulering av pris og tilgjengelighet er effektive virkemidler. Det kan derfor bli politisk vanskeligere å opprettholde de kontrollpolitiske virkemidlene i fremtiden, mener forsker Ingeborg Rossow. Artikkelen kan leses i sin helhet i Nordic studies on Alcohol and Drugs, Vol. 27.2010 Fakta ⁄ NAT ⁄ Nordic studies on Alcohol and Drugs, NAT, er det eneste felles nordiske tidsskriftet for rusmiddelforskning. ⁄ Utgis med 6 nummer per år. ⁄ Har artikler på skandinaviske språk og på engelsk. SPOR 2 | 11 13 Te ka slags nøtte? 2011 Fag, fornuft og følelser Rusmiddelpolitisk handlingsplan for Tromsø kommune 2008–2012 ble vedtatt i 2008. Ett av tiltakene var å stenge alkoholsalget i dagligvareforretninger to timer tidligere. I 2010 trakk kommunestyret i Tromsø vedtaket tilbake, stikk i strid med sin egen plan. Hva hadde skjedd og hvorfor? Eva Sigrid Braaten ledet kommunens arbeid fram mot den ruspolitiske handlingsplanen. Nå er hun doktorgradstipendiat ved Institutt for sosiologi, statsvitenskap og samfunnsplanlegging ved Universitetet i Tromsø, der hun blant annet forsker på kommunal alkoholpolitikk. Arbeidet med rusmiddelpolitisk handlingsplan tok et halvt år. Det var ikke mye som skilte den fra en vanlig planprosess i en hvilken som helst norsk kommune. Som i annen sektorplanlegging ble arbeidet drevet som et prosjekt. En prosjektgruppe samarbeidet med de berørte enhetene i kommunen og med eksterne fagmiljøer. Dessuten fikk den innspill fra en referansegruppe bestående av blant andre politiet og brukerorganisasjoner på rusfeltet. Alkoholkonsumet i bykommunen ble utredet. Tromsøværingene og tilreisende sto i 2006 for om lag to liter mer konsumert alkohol per hode enn landsgjennomsnittet. Planen gjorde grundig rede for forskning om sammenhengen mellom forbruk og skader (totalforbrukmodellen) og foreslo tiltak for å begrense tilgjengeligheten slik at totalforbruket kunne senkes med 10 prosent. Målet var «å sikre innbyggerne i Tromsø kommune trygge omgivelser, der de ikke hindres i sin livsutfoldelse eller utsettes for skade som følge av egen eller andres bruk av alkohol eller andre rusmidler». Utrederne regnet ut at kommunen ville kunne redusere totalforbruket ved å stenge alkoholsalg i dagligvareforretninger klokka 19.00 på hverdager og klokka 17.00 på dager før søn- og helligdager. Gjennom å stenge skjenkekranene på utesteder en time FLERTALL FOR RESTRIKSJONER. Tekst: Tone Øiern Foto: Marius Hansen/Tromsø 14 SPOR 2 | 11 tidligere i helgene (fra klokka 03.00 til klokka 02.00) kunne politikerne bidra til å redusere omfanget av voldstilfeller i byen natt til lørdag og søndag. Et høringsmøte ga innspill til planutkastet og det ble referert i lokale medier. I mediedebatten som fulgte, var mange bekymret over utelivsvold og ungdomsfyll. Da kommunestyret skulle behandle planen, fikk forslaget til salgsbegrensninger politisk flertall. Med Ap i spissen gikk flertallet inn for enda tidligere stenging av ølsalget i butikk (18.oo på hverdager og 16.oo på lørdager). Skjenketidene i «Nordens Paris» ønsket flertallet derimot å beholde. FLERTALL MOT RESTRIKSJONER. Ett år etter at planen ble vedtatt, opplyste den tromsøbaserte ølfabrikkanten Mack til media at den hadde solgt 5,4 prosent mindre øl i Troms enn det foregående året, mens Vinmonopolets alkoholsalg hadde økt noe mer enn året før. Mack mente at det hadde sammenheng med vedtakene, og ønsket å vri etterspørselen tilbake til øl, gjerne det lokalt produserte. Dette ble begrunnelsen for et benkeforslag om å gå tilbake til å tillate butikkene å selge alkohol to timer senere. Administrasjonen rakk ikke å utrede saken før den ble lagt fram til behandling; blant annet manglet den salgstall som kunne avkrefte eller bekrefte påstanden om det hadde funnet sted noen salgsvridning. Dessuten var en planlagt evaluering av tiltakene i hele planen sett under ett ennå ikke sluttført. Tross dette, valgte kommunestyret å ta opp saken på ny. Lederen for helse- og omsorgskomiteen oppfordret repre- sentantene til å gå i seg selv og vurdere «hvordan de selv synes det fungerer i praksis». Sammen med ivrige representanter fra V, H og Frp var det Arbeiderpartiets representanter som sikret flertall for reverseringen. Eva Sigrid Braaten fulgte debatten fra tilskuerplass og har analysert bidragene. Hun observerte at da politikerflertallet var tilhengere av mer restriktive salgstider, brukte de kunnskapsbaserte argumenter. Da de stemte for det motsatte, var argumentene mer personlige og erfaringsbaserte og den påståtte salgsvridningen til ulempe for Mack sto sentralt. Opposisjonen kom mer til orde og viste til at folk flest ble frustrerte over butikkkøer, og til prinsippet om individets frihet og ansvar for egne handlinger. – Det var vanskelig for politikerne å forsvare at de skulle bestemme når og hvor borgerne kan kjøpe alkohol, sier Braaten. Mange politikere – særlig de unge – var opptatt av å skape allianser med velgerne på grunnlag av en merkesak som dette, uten å ha noe godt grunnlag for å vite hva «folk flest» mener om alkoholrestriksjoner. Hun viser til undersøkelser som tyder på at befolkningen ikke nødvendigvis er så liberale som politikerne i denne debatten så ut til å tro i. For eksempel har SIRUS vist at oppslutningen om en restriktiv alkoholpolitikk har økt de siste åra – Undersøkelser som Av-og-til-kampanjen gjør år etter år, viser at åtte–ni av ti nordmenn er tilhengere av alkoholfri soner. Det er nesten full enighet om at alkohol skal holdes skilt fra barn og unge, idrett, arbeid, bilkjøring og graviditet. HVA MENER «FOLK FLEST»? SYMBOLKAMP. Mange lokalpolitikere i kommu- nene Eva Sigrid Braaten studerer, er opptatt av å unngå å markere seg restriktivt; «ikke å være avholds». – Forestillingen om «avholds» har røtter i en politikk som avholdsbevegelsen formulerte tidlig på 1900-tallet, sier forskeren, som selv har vært med i Juvente og bistandsorganisasjonen FORUT. Denne politikken er det ingen rusmiddelpolitiske organisasjoner som følger lenger, men den lever like fullt som en skygge- modell som blir tatt i bruk for å underminere meningsmotstandere. Dermed kan de bortdefineres som bakstreberske og gledesdrepende, og fratas legitimitet i debatten. – I Tromsø kom i tillegg næringsinteressene inn i debatten, og et argument som gikk igjen hos flere av aktørene var at Mack-øl er en del av den lokale identiteten. Norske kommuner er forpliktet til å utarbeide alkoholpolitiske retningslinjer hvert fjerde år og Helsedirektoratet ønsker at de skal være helhetlige og integrerte i form av en rusmiddelpolitisk handlingsplan. I Tromsø ble mandatet for å utarbeide rusmiddelpolitisk plan gitt av rådmannen. }} SIKRE LEGITIMITET. SPOR 2 | 11 15  JA BLE TIL NEI: Tidligere planlegger og nåværende forsker Eva Sigrid Braaten rådet kommunen til å redusere åpningstidene for ølsalget. Politikerne sa ja, men angret to år etter. En stor ølprodusent i kommunen ønsket at Tromsøs befolkning skulle holde seg til ølet. Te ka slags nøtte? 2011 ⁄ ■ ■ Eva Sigrid Braaten Stipendiat i samfunnsplanlegging og kulturforståelse ved Universitetet i Tromsø. Hennes Ph.d.-prosjekt dreier seg om handlingsrom for lokal alkoholpolitikk og lokal forebygging av alkoholrelaterte skader, og er en del av en evaluering av AV-OG-TIL-kampanjen. Var prosjektleder for Tromsø kommunes rusmiddelpolitiske handlingsplan som ble vedtatt i 2008. – Det kan virke som at planen var en «pliktøvelse» for kommunen. Hadde Tromsø kommune unngått at politikerne angret seg hvis planen hadde hatt et klarere lokalpolitisk mandat og politikerne følte mer eierskap til den? – I noen kommuner utarbeides slike planer med mer politikerinvolvering, men vi fulgte en rasjonell modell der det er et klart skille mellom utrednings- og beslutningsfasen. Etter den skal ikke administrasjonen ha kontakt med politikerne underveis i utredningen, men være uavhengig. Alle interesser skal involveres på slutten, i egne høringer. Hvis politikerne blir for mye involvert i utredningsfasen, kan de føle seg bundet til forarbeidet til saken. Da vil de miste sitt rom for uavhengige politiske beslutninger, basert på prinsipper og verdier. Dette er en idealtypisk modell for kommunal planlegging der en forventer at fag kan formidles til politikere og vice versa. Men eksempelet med Tromsøs reversering viser at fag og politikk ikke møttes på noen god måte. – Hvorfor ikke? – Jeg tror nøkkelen til forståelsen av dette er politiker-rollen og forskjellen mellom en administrativ og en politisk logikk. For fagpersonen i administrasjonen skal fagkunnskapen og forholdet mellom mål og midler være i fokus. For politikeren er andre hensyn også viktige, for eksempel legitimitet og oppslutning for de tiltakene som kommunen vurderer å sette i verk. På alkoholfeltet ser det noen ganger ut til at lokalpolitikere har større vansker med å målbære prinsipper og verdier når de kommer på tvers av lokale næringsinteresser. – Burde næringsinteressene vært mer formelt inne i prosessen? – Vi hadde møter med representanter for næringsinteressene underveis i prosessen, og de spilte inn sine meninger i høringsrunden. Men vi gjorde det klart at rusmiddelpolitisk handlingsplan er en helse- og sosialpolitisk plan – ikke en plan for næringsutøving. Derfor ble det ikke naturlig å involvere dem mer i planprosessen. 16 SPOR 2 | 11 UPOPULÆRT – I dette tilfellet valgte lokalpolitikere glatt å legge vekk sin egen rusmiddelpolitiske plan: Er slike planer dårlige verktøy i folkehelsearbeidet? Manglet den folkelig og politisk forankring? – Totalforbruksmodellen er god vitenskap, men lar seg vanskelig bruke politisk. Alkoholforskeren Robin Room har sagt at «Popular approaches are ineffective. Effective approaches are politically impossible». Å redusere tilgjengeligheten av alkohol for å redusere alkoholrelaterte skader er sjelden politisk populært. Room mener at det er to årsaker til dette. For det første skader effektive strategier økonomiske interesser. For det andre kommer de i konflikt med dominerende verdier og ideologier, det vil si de mest populære svarene folk har på spørsmål om hva som er problemet med alkohol, og hva som er løsningen på problemet. Lokale ruspolitiske debatter har en annen logikk enn den som føres i direktorater og helsemyndigheter. – Tyder dine undersøkelser på at salgs- og skjenkebestemmelser som verktøy i folkehelsearbeidet burde bestemmes nasjonalt? – Det er nok ikke noe enkelt svar på dette heller. Noen av politikerne jeg har intervjuet opplever at det er så belastende å stå for en restriktiv politisk linje lokalt at det ville vært bedre om salgs- og skjenkepolitikken ble bestemt nasjonalt. De har blant annet opplevd å bli skjelt ut i lokalbutikken og hengt ut i avisene som noen som vil ødelegge for det lokale næringslivet og turismen i kommunen. – På den annen side er den lokale sjølråderetten et viktig lokaldemokratisk prinsipp. Men slik det er i dag – og med tanke på de siste 30 årenes liberalisering i den lokale alkoholpolitikken – er det liten tvil om at det er en motsetning mellom den lokale politikken og forskningen på feltet. Det betyr at for de som ønsker en mer forskningsbasert alkoholpolitikk med utgangspunkt i å forbedre folkehelsen, er muligens ikke lokal sjølråderett på dette feltet det mest fruktbare. – Pårørende ber ofte om fasit på hvordan de skal forholde seg til den rusmiddelavhengige. Ofte ber de om hjelp til å bli enda bedre hjelpere. Men den rusmiddelavhengige er helsevesenet sitt ansvar, ikke de pårørendes. Hvilke kirurger opererer sine sønner og døtre hjemme på kjøkkenbordet? spør avdelingssjef i Stiftelsen Bergensklinikkene, Gerd Helene Irgens. Pårørende – en viktig ressurs – Å være pårørende er forbundet med stor belastning. Svært mange pårørende beskriver at, de går med en kronisk bekymring, og derav en kronisk stresstilstand i kroppen. Min erfaring tilsier at hjelpebehovet til den pårørende generelt er rimelig stort uavhengig av om relasjonen til den rusmiddelavhengige er nær eller ikke. Der relasjonene er brutt råder ofte skyldfølelse, bekymring, ubearbeidet sorg og fortrengt smerte. Der relasjonen er aktiv og nær er ofte belastninger mer uttalt og tydelig. Vi prøver derfor å hjelpe de pårørende til å snu fokuset til hvordan de bedre kan ivareta seg selv og eventuelt de øvrige familiemedlemmene. Mange pårørende har økt risiko for sykdom, fordi kronisk utskilling av ulike stresshormoner påvirker kroppens immunforsvar, forklarer Irgens. Man har ulike roller som pårørende avhengig av om man er foreldre, barn av, søster eller bror til, partner, besteforeldre eller man har andre relasjoner til den rusmiddelavhengige. Belastningen og dilemmaene man opplever vil kunne være noe forskjellig. Fellesnevneren er likevel ofte kroniske bekymringer, skamfølelsen over å ha dette problemet i nær familie, lojalitet i form av å skjule rusproblematikken, og ønsket om å få hjelp til å håndtere situasjonen. – DET ER SPESIELT VIKTIG Å FOKUSERE PÅ barn som pårørende. Faktorer som barnets alder, plass i søskenrekken, hvordan begge foreldrene fungerer, partnerens måte å forholde seg til rusmiddelproblemet på og hvilket sosialt nettverk familien har, spiller en rolle. Lovendringen i helsepersonelloven og lov om spesialisthelsetjenesten som trådte i kraft 1.1.2010 setter barn som pårørende på dagsorden. Der finnes etter hver en del gode tilbud for pårørende både i spesialisthelsetjenesten og i kommunen og blant frivillige organisasjoner, særlig i de større byene. Irgens ser det som en sentral oppgave for behandlere, fastleger, DPS’er i kommuner og blant frivillige organisasjoner som treffer mange pårørende å informere om de tilbud som finnes. Samt sikre at informasjonen om tilbud går bredt ut bl.a. til fastlegene som treffer mange pårørende når de kommer med f.eks. søvnvansker, angst, depresjon, muskelsmerter eller høyt blodtrykk. BELASTING ELLER RESSURS? I en ressursknapp behandlingshverdag har mange behandlere hatt en tendens til å se på pårørende som en belastning man ikke har tid til å ha fokus på. Tidvis opplever behandlere å måtte beskytte pasienter som utsettes for overinvolverte pårørende som i sin fortvilelse og avmakt krever fullt innsyn i både journal og behandlingsprogresjon og der pasienten motvillig samtykker til dette. Vi skal ha forståelse for denne intensiteten. Vi har likevel et ansvar for å ivareta pasientens integritet og behov for å sette grenser når det gjelder pårørendes innsyn i de terapeutiske prosesser. Behandlere bør også på pårørende som en ressurs, istedenfor som en belastning. Pårørende kan bidra ved selv å definere hjelpebehov, delta og dele av sin erfaring på pårørende seminar og kurs, samt bidra i selvhjelpsgrupper der pårørende i en mer stabilisert situasjon kan være en støtte for andre pårørende i en mer sårbar situasjon. Videre er det viktig at behandlere tenker mer systemorientert fremfor kun individorientert og der det er hensiktsmessig trekke inn pårørende i behandlingsforløpet hvor de kan bidra ved å gi relevant informasjon, }} SPOR 2 | 11 17 Tekst: Liv Salen Foto: Janicke T. Fredriksen institusjoner grunnet pågående rusbruk, utagerende atferd eller annet, er det de pårørende som får krisen i fanget. Heldigvis er det i dag flere krisetilbud tilgjengelig i en del byer når pasienten er i aktiv rus og med en marginalisert psykisk helse, men like fullt føler pårørende ofte at helseapparatet svikter. Vi må kunne sette oss inn i den til tider umenneskelige belastningen det er å stå i en del av de akutte krisene, samt det å leve i en kronisk krisetilstand. Vi bør møte pårørende med respekt, varme, forståelse og med konkret informasjon om hvordan de kan få hjelp til seg og resten av familien, fremholder Irgens. GJENNOM NASJONAL HELSE- OG OMSORGSPLAN ⁄ Gerd Helene Irgens ■ Psykiatrisk sykepleier og har de siste tre år jobbet som avdelingssjef i Stiftelsen Bergensklinikkene. ■ Har jobbet i 25 år med rusmiddelavhengige og deres pårørende. ■ Var avdelingsleder i 8 år for mannsavdelingen ved Hjellestadklinikken. ■ Underviser ved en rekke Høyskoler, veileder og holder kurs. Har spesialkompetanse på kjønnsdelt behandling, ettervernsarbeid og pårørendearbeid. delta i familiesamtaler, være en støtte i pasientens endringsarbeid og ha en jevnlig dialog med pasientens behandler. Dette må selvsagt være med pasientens samtykke og interesse. Når pasienter ikke ønsker å trekke sine pårørende inn, er det viktig å motivere pasienten til at vi kan gi pårørende et generelt tilbud for deres egen del, uavhengig av pasienten, og uavhengig av pasientens terapeut, understreker Irgens. – Hvordan kan hjelpeapparatet takle kritikk, og bruke faglighet og gode teknikker i møte med pårørende? – Det å takle kritikk må vi som hjelpere håndtere og tåle. Den er ofte vel begrunnet. Vi skal være ydmyke ovenfor den situasjonen pårørende befinner seg i dag ut og dag inn, ofte 24 timer i døgnet. Når pasienter skrives ut av 18 SPOR 2 | 11 legger regjeringen den politiske kursen for helse- og omsorgstjenestene og folkehelsearbeidet de neste fire årene. Stortingsmelding nr. 16 kapittel 7 er viet til «Fremtidens pasient og brukerrolle». «En trygg og god helse og omsorgstjeneste skal bidra til god helse og forebygge sykdom. Når sykdom rammer skal helsetjenesten behandle og lindre på best mulig måte. Målet er flest mulig gode leveår for alle, og reduserte sosiale helseforskjeller i befolkningen»… Videre står det at: «Regjeringen vil videreutvikle en helsetjeneste som er blant verdens aller beste medisinsk, teknologisk og når det gjelder omsorg. Tjenesten skal være effektiv, trygg og tilgjengelig innen akseptable ventetider. Endringer i helsetrusler, sykdomsmønster og utviklingen i medisinsk diagnostikk og behandling fordrer endringer også i helse og omsorgstjenestene.» i stortingsmeldingen har Irgens noen kritiske betraktninger: – Tilbud til pårørende øremerkes ikke nok. Det kan se ut som at statlige direktiver ikke i tydelig nok grad gjenspeiles i deler av rusfeltet. Man har ikke helt tatt inn over seg det viktige forebyggende perspektivet som ligger i det å gi lett tilgjengelige tilbud til pårørende. En del behandlingsinstitusjoner har valgt å ha et sentralt faglig fokus på pårørende-arbeid, mens andre har mindre tilbud rettet mot denne målgruppen. Pårørende har ikke pasientrettigheter som pårørende. De henvises til behandling og I LYS AV OVENNEVNTE SITAT må ofte stå lenge på ventelister. Pårørende trenger generell kunnskap om avhengighet og avhengighetens konsekvenser både på et psykologisk og nevrobiologisk plan. De må bli gitt en mulighet til å forstå noe av det uforståelige, nemlig hvorfor enkelte mennesker utvikler og opprettholder en avhengighet til rusmidler. Det burde etableres langt flere lavterskel poliklinikker der pårørende raskt kan få råd, veiledning, informasjon og støtte vedrørende sin situasjon. – I Stortingsmeldingen står det: «En vellykket samhandlingsreform forutsetter bedre balanse og likeverdighet mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.» Hva innebærer dette? – Dette innebærer etter mitt skjønn at spesialisthelsetjenesten, kommunale tjenester og frivillige organisasjoner må samarbeide tettere, være oppdatert på hverandres tjenestetilbud og dermed gi pårørende informasjon om hva som finnes av tilbud. Pårørendes behov må kartlegges og resultatet av kartleggingen må være en veiviser m.h.t. innsatsen fra både spesialisthelsetjenesten og de kommunale og frivillige tiltakene. Pårørende må bli hørt når de gang på gang forteller om lang fartstid ved den rusavhengiges side der de ikke har mottatt tilbud om hjelp eller har fått informasjon om hvilken hjelp som finnes. – Jeg mener tilbudene bør tilrettelegges slik at de blir mer «mannsvennlig». Dette understrekes blant annet i rapporten « Alene sammen « utarbeidet av Stiftelsen Bergensklinikkene i 2009 hvor det fremkom at ca 80 % av de som svarte på undersøkelsen var kvinner og ca 20 % var menn. Kvinner var i overvekt når vi avholdt pårørendeseminar over to dager. Videre oppga de større hjelpebehov enn menn på flere områder. Kvinner ønsket tilbud både på individuell og gruppebasis, men i mindre grad tilbud som inkluderte den rusmiddelavhengige. Menn ønsket tilbud som innbefattet den rusmiddelavhengige og individuelle samtaler. Videre mener Irgens at det er sentralt at hjelpeapparatet/behandlere har kompetanse på kjønnsforskjeller generelt mht. hvordan menn KJØNNSPERSPEKTIV. og kvinner ofte håndterer følelser og bekymringer på ulikt vis. Menn har større tendens til å eksternalisere vanskelige følelser, mens kvinner har større tendens til å internalisere psykisk smerte. Menn ønsker ofte en mer instrumentell tilnærming med klare fakta og løsningsfokus, mens kvinner er mer opptatt av å få snakke om de vanskelige følelsene og motta og gi hverandre støtte. – Hvilken type hjelp er mest hensiktsmessig for å øke mestringsevne og livskvalitet til pårørende? – Pårørende er like individuelle som pasientene med hensyn til hjelpebehov, derfor er det viktig at vi kan tilby ulike tilnærminger. Eksempler på dette kan være individuelle samtaler, gruppesamtaler, samtaler der den rusmiddelavhengige deltar, pårørendeseminar/-kurs med undervisning, familieklubber, eller henvisning til ulike støtte-/selvhjelpsgrupper der det finnes. Det sentrale i alle metodene er fokus på den pårørendes livssituasjon og hvordan han/ hun kan få hjelp til å mestre den kroniske stressbelastningen vedkommende lever i gjennom ulike teknikker og et godt støtteapparat. – Der finnes ingen fasit for hvordan en pårørende bør og skal opptre. Når den pårørende gjør sine valg enten det handler om å sette grenser, beskytte seg selv og øvrig familie, eller å stå nær med sin grenseløse omsorg, så må vedkommende få støtte for sine valg. Egenomsorg bør stå i fokus og den pårørende må få hjelp til å bearbeide følelser som skyld, skam og annet som bryter ned helse og livskvalitet. – Hver gang jeg har møtt pårørende og lyttet til deres historier og sett deres nåværende situasjon, står jeg tilbake ydmyk, beveget og full av beundring over deres styrke og mot. Jeg kan gå hjem kl.15.30 hver dag uten å møte denne belastningen. Hjelpeapparatet må ta inn over seg deres smerte, og sørge for at der finnes hjelp å få. Vi må ikke falle i den grøften Märtha Tikkanen beskriver i Århundrets kjærlighetssaga, at vi tilbyr kun den nest beste hjelpen til partneren og barna fordi vi må spare den beste til den rusmiddelavhengige, om han eller hun vil ha hjelp en gang. SPOR 2 | 11 19 Fakta ⁄ Barneansvarlige ■ Fra 1.1.2010 trådte en ny lovendring i kraft i helsepersonell-loven og lov om spesialisthelsetjenester. Formålet er å sikre at barna blir fanget opp tidlig, at det blir satt i gang prosesser som setter både barna og foreldrene i bedre stand til å mestre situasjonen når en forelder blir alvorlig syk, og forebygge utvikling av problemer hos barna. ■ I følge lovendringen er helseinstitusjoner pålagt bl.a. å ha barneansvarlig helsepersonell som har i ansvar å fremme og koordinere arbeidet med oppfølging av mindreårige barn av syke foreldre. Barnas situasjon som pårørende er satt på dagsorden. ⁄ Mer informasjon ■ Veiledningssenteret for pårørende i Nord-Norge, Alta: Telefon 784 40810 ■ Lærings og mestringssenteret ved helseforetakene i Helse Nord, alle kurstilbud er utarbeidet mellom brukere og fagfolk. ■ Tiltaksbasen for forebygging Te ka slags nøtte? 2011 Gravide og småbarnsforeldre med rusproblemer: Tidlig og riktig hjelp i fokus Det kan være faglig utfordrende å nå frem med tidlig hjelp til gravide og småbarnsforeldre med rusproblemer. Tidlig og riktig tilpasset hjelp forutsetter et godt tverrfaglig arbeid. Dette er i fokus i prosjekt TIGRIS i regi av KoRus-Sør. er vanskelig å forholde seg til et rusproblem hos de voksne. – Vi legger vekt på betydning av tidlig hjelp, enten det gjelder et foster eller et lite barn, og hvor viktig det er at fagpersoner har mot og kompetanse til å spørre foreldre om for eksempel alkoholbruk, og hvor viktig det er med et tverrfaglig samarbeid rundt de som trenger hjelp. En av lederne for en TIGRIS-gruppe har oppsummert dette slik overfor oss: «Vi har erfart at alene fungerer det ikke, vi er avhengige av gode tiltakskjeder», forteller Liv Drangsholt videre. Kommunene som deltar i TIGRIS skal forplikte seg til å etablere og drifte en ressursgruppe. Her kan saker bringes fram og diskuteres, en får flere kollegaers synspunkter og det blir lettere å få til gode samarbeidstiltak rundt den eller de som trenger hjelp og bistand. Ressursgruppenes størrelse varierer fra kommune til kommune, men virksomhetene som deltar i prosjektet skal være representert (jordmortjenesten, helsesøstertjenesten, barnevernet og sosialtjenesten). KoRus–Sør følger opp ressursgruppene med veiledning fra en av de to prosjektmedarbeiderne i TIGRIS. Ressursgruppen blir en lokal ekspertgruppe med ansvar for å spre og implementere temaene i egen etat og blant andre aktuelle samarbeidspartnere. – Det er stort engasjement blant fagfolkene i ressursgruppene som blant annet har arrangert lokale fagdager og jobbet med ulike informasjonstiltak ut mot lokalbefolkningen, sier Drangsholt videre. For noen av ressursgruppene blir det også nødvendig å jobbe fram et godt samarbeidsklima internt. En ressursgruppe har oppsummert dette slik: «Vi hadde mye gammelt gruff å ta tak i. Det har vært en ganske turbulent, men nødvendig prosess. Nå er vi i ferd med å etablere en felles forståelse og mye tydeligere rolleavklaring. Det trygger brukerne. De erfarer at vi samarbeider». RESSURSGRUPPE. rutiner. Fagfolk som er med fra de deltakende kommunene er først og fremst jordmødre, helsesøstre, ansatte i sosialtjeneste/NAV (de som har ansvar for rustjenesten) og barnevern. Noen kommuner har også deltatt med leger, PPT-ansatte og ledere fra skole/barnehagesektoren. – Vi erfarer at når en gravid kvinne eller en småbarnsmor/-far har rusproblemer er dette utfordrende for ulike deler av hjelpeapparatet. Jordmødre og leger skal for eksempel kunne avdekke rusproblemer kvinnen ofte ikke ønsker å snakke om, og andre deler av hjelpeapparatet skal komme i posisjon til å motivere og få avtaler omkring hjelpetiltak. Det er mye usikkerhet blant fagfolk. Aktuelle spørsmål kan være «Hvordan skader de ulike rusmidlene? Hvordan få en samtale om bruk av rusmidler? Hvor henviser jeg en gravid med rusproblemer? Hvilke tiltak har vi i vår kommune?», sier prosjektmedarbeider og klinisk sosionom, Liv Drangsholt, ved KoRusSør. Sammen med kollega Titti Huseby har hun ansvar for TIGRIS-satsingen. De er begge sosionomer med lang og bred klinisk erfaring. – Det er krevende å jobbe med slike saker, både når det gjelder rus i graviditet og i forhold til familier med barn. Slik vi ser det, kan det være vanskelig for de som jobber med de voksnes rusproblemer og ha fokus på barnas situasjon, og fagpersoner som først og fremst har barn som målgruppe for sitt arbeid, syntes det GODE TILTAKSKJEDER.  LIV DRANGSHOLT: – Vi legger vekt på betydning av tidlig hjelp og hvor viktig det er at fagpersoner har mot og kompetanse til å spørre foreldre om for eksempel alkoholbruk, sier Liv Drangsholt ved KoRus-Sør. Tekst og foto: Hilde Evensen Holm Økt kompetanse, bedre tverrfaglig samarbeid og gode rutiner er sentralt for de 17 kommunene som har deltatt i tidlig intervensjonsprosjektet TIGRIS i regi av Kompetansesenter rus – region sør (KoRus-Sør) ved Borgestadklinikken. Målet for satsingen er å hindre bruk av rusmidler i graviditet, hindre et belastende rusmiddelbruk i småbarnsperioden og innarbeide tverrfaglige og tverretatlige samarbeids20 SPOR 2 | 11 Gjennom prosjektdeltakelsen i TIGRIS får de ansatte delta på flere kurssamlinger. Det faglige innholdet i kurssamlingene er blant annet rus i et familieperKOMPETANSEHEVING. spektiv, holdninger/barrierer og dilemmaer i arbeidet med rusrelatert problematikk og konsekvenser av rusmiddelbruk i svangerskap, tiltakskjeder, rutineutvikling og prosjektimplementering. – Det legges også vekt på de juridiske rammene i arbeidet med denne problematikken, hva er aktuelt lovverk og de ulike etatenes juridiske ansvarsområder? – Det er tydelig at undervisningen og prosessene hos den enkelte som deltar, bidrar til mer forståelse for kollegers arbeidsområder og hvilke muligheter og begrensinger de har. Dette er det særlig behov for i forhold til en forståelse for barnevernets rolle og mandat, og å avklare hvem en skal samarbeide med når det avdekkes rusmisbruk i graviditet, sier Liv Drangsholt. ⁄ Liv Drangsholt ■ Spesialkonsulent ved KoRusSør, Borgestadklinikken. Jobber også 30 % som behandler ved Skjermet Enhet for gravide. ■ Har et spesielt ansvar i forhold til senterets spissområde; «Gravide rusmiddelmisbrukere og familier med små barn». ■ Utdannet klinisk sosionom med variert erfaring, blant annet fra psykiatrien. DET ER UTARBEIDET EN HANDLINGSVEILEDER som en del av prosjekt TIGRIS. Hensikten er å imøtekomme behovet for et konkret verktøy i arbeidet med rusrelatert problematikk. Hovedfokus i handlingsveilederen er rettet mot kommunenes ansvarsområder knyttet til rusmiddelmisbruk i graviditet og småbarnsperiode, med vekt på tidlig intervensjon. Den er i utgangspunktet utviklet med tanke på prosjektkommunene, men andre vil trolig også kunne dra nytte av den – aktuelle fagpersoner ved ulike etater i kommunene, nyansatte og nyutdannede, praktikanter, studenter ved relevante grunn- og videreutdanninger. Fakta ⁄ TIGRIS ⁄ TIGRIS er et tidlig intervensjonspro- sjekt i regi av KoRus-Sør, Borgestadklinikken ⁄ Målet er å hindre rusbruk i graviditet og hindre belastende rusbruk i småbarnstid ⁄ Tverretatlig samarbeid står sentralt ⁄ Tverrfaglige ressursgrupper er viktig metodisk verktøy ⁄ Handlingsveilederer og evaluerings- rapporten er tilgjengelig på nett: www.borgestadklinikken.no Nye tall fra Folkehelseinstituttet ⁄ Tall (2011) fra Folkehelseinstituttet anslår at 70.000 norske barn (6,5 %) har foreldre som bruker alkohol på en slik måte at det er sannsynlig at det går utover daglig fungering. ⁄ I alt 17 kommuner har deltatt i 3 prosjektrunder. SPOR 2 | 11 21 Te ka slags nøtte? 2011 Foreldre som deltar på kurs i gode oppdragelsesmetoder, reduserer risikoen for at deres barn utvikler atferdsproblemer, forteller psykolog Charlotte Reedtz ved Regionalt kunnskapssenter for barn og unge – Nord (RKBU Nord). Foreldre og forebygging av atferdsproblemer Reedtz har i sitt doktorgradsarbeid studert hvordan foreldre kan være med å identifisere og redusere risikoen for atferdsproblemer hos egne barn. I prosjektet utviklet de en kortversjon av tiltaket «De utrolige årene» (DUÅ), i tillegg til at hun prøvde ut og tilpasset kartleggingsverktøyet Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI) for bruk på norske barn. En del av doktorgradsarbeidet til Reedtz besto av å prøve ut og tilpasse kartleggingsverktøyet ECBI. De oversatte verktøyet til norsk, og ved hjelp av besvarelser fra et representativt utvalg av over 4.000 norske foreldre til barn i alderen 3–12 år har studien etablert norske normer for hva som er alminnelig atferd hos barn i ulik alder. ECBI brukes i dag til kartlegging av barns atferd både innen kommunale helsetjenester og i spesialisthelsetjenesten. – Kartleggingsverktøyet bidrar til å identifisere hvilke barn som trenger behandling eller forebyggende tiltak. ECBI består av 36 spørsmål til foreldrene, om helt alminnelig atferd hos barna. Foreldrene skal svare på spørsmål om frekvens av ulik atferd samt en vurdering av om de opplever dette som et problem eller ikke. Ut fra norske normer, kan man så se om dette er normalt ut fra barnets alder og kjønn, der målet er i identifisere barna med atferdsvansker. Kartleggingsinstrumentet er godt egnet til bruk i spesialisthelsetjenesten, men vel så viktig er det at det kan benyttes av for eksempel en barnehageansatt som grunnlag for KARTLEGGINGSVERKTØY. Tekst: Kari Fauchald Illustrasjonsfoto: iStock.com 22 SPOR 2 | 11 samtale med foreldrene. For gjennomføring av kortversjonen av DUÅ var bruk av ECBI veldig nyttig forteller Reedtz. DUÅ er en forebyggingsog behandlingstilnærming for barn med atferdsproblemer i alderen 0 til 12 år og består av ulike programmer rettet mot foreldre, barn og ansatte i barnehage, SFO og skole. DUÅ bygger på bred internasjonal og nasjonal forskning som viser at ca 2/3 av barna får betydelig reduserte atferdsproblemer etter behandling. Foreldrenes oppdragelsesmetoder blir mer positive etter behandling, stressnivået i familiene går ned og relasjonen mellom voksenpersonene og barnet styrkes og blir mer positiv. Programmet består av; DE UTROLIGE ÅRENE. 1. Foreldrekurs der foreldre til ca. 6–8 barn møtes i gruppe over 12–14 uker. Tema som lek, ros og oppmuntring, belønning, gode beskjeder, naturlige og logiske konsekvenser og problemløsningsstrategier diskuteres i plenum. Foreldrene følges opp av to gruppeledere i forhold til familiens målsetning for deltagelse på kurset. 2. Dinosaurskole for barna, dette foregår samtidig med foreldregruppemøtene og følger foreldreprogrammet, slik at temaene for foreldre og barn er tilpasset hverandre. Målet med Dinosaurskolen er å styrke barnas emosjonelle og sosiale kompetanse, regulering av sinne og frustrasjon, samt styrke barnas selvbilde og opplevelse av mestring. 3. Lærere og personale i barnehager, SFO og skoler kan motta opplæring i De utrolige årenes Skole- og barnehageprogram, som er rettet mot å styrke personalets kompetanse i klasse-/gruppeledelse, positiv relasjonsbygging, proaktive tilnærminger, motivasjonssystemer, atferdsplaner og problemløsningsstrategier. – FORELDREPROGRAMMET I DUÅ er prinsipielt delt i to, og i første del er fokuset på å styrke samspillet og bygge gode relasjoner mellom foreldre og barn. Tema som lek, ros og oppmuntring, belønning, gode beskjeder, naturlige og logiske konsekvenser og problemløsningsstrategier diskuteres i plenum. Når denne plattformen er bygd opp, fokuserer man på håndtering av atferdsproblemer, forteller Reedtz og fortsetter; – Jeg ønsket gjennom doktorgradsarbeidet mitt å se på om en kortversjon av DUÅ rettet mot foreldre med helt alminnelige barn, kan redusere risikoen for at disse barna utvikler atferdsproblemer. KORTVERSJONEN AV DUÅ består av kursdel for foreldrene i seks uker; det vil si den første delen av originalprogrammet, der fokus er }} SPOR 2 | 11 23 ⁄ familiene som har gjennomført kurset og kontrollgruppen. Studiene viser at foreldrene som har deltatt på kurset generelt har mer positive oppdragelsesstrategier, benytter mer positive tilnærminger til barna og færre negative strategier. I tillegg er foreldrenes opplevelse av fornøydhet med og mestring av foreldrerollen høyere og de rapporterer om opplevelse av økt livsskvalitet etter kurset, forteller Reedtz. – Det vi selvfølgelig må studere videre er om disse positive resultatene kan generaliseres, for det vet vi ikke riktig enda. Det store og fortsatt ubesvarte spørsmålet er om et kort tiltak til foreldre som selv ønsker det, vil redusere forekomsten av atferdsvansker hos barn under åtte år? Det er ett av flere spørsmål vi ønsker å finne svar på, sier Reedtz. Charlotte Reedtz ■ Psykolog og Dr. philos ved Regionalt kunnskapssenter for barn og unge – Nord ved Universitetet i Tromsø. ■ Har skrevet flere artikler om forebyggende og helsefremmende tiltak for å styrke barn og unges psykiske helse og har fokusert spesielt på tiltak som setter foreldres kompetanse i fokus. ■ Leder nå er stort forskningsprosjekt der tiltak implementeres i psykisk helsevern for voksne for å ivareta barn av psykisk syke og rusmiddelmisbrukende foreldre. De foreldrene som meldte sin interesse for å være med på kortversjonen, var ressurssterke foreldre. De fleste hadde høyere utdanning, fulltidsjobber og det var færre enslige forsørgere enn vi finner i befolkningen generelt. – Vi må derfor spørre oss om denne kortversjonen kun virker for denne gruppen, eller om også foreldre som ikke er fullt så ressurssterke kan profittere på kurset. Mange andre studier viser at foreldre med de største behov for foreldreveiledning er de som profitterer mest på trening i positive foreldreferdigheter. At tiltaket er såpass lite ressurskrevende og viser gode resultater ved å redusere risikoen for utvikling av atferdsproblemer på et tidlig tidspunkt, er svært gledelig og bør danne grunnlag for videreutvikling av arbeidet med kortversjonen, mener Reedtz. RESSURSSTERKE FORELDRE. å styrke samspill og bygge gode relasjoner. Gjennom selvseleksjon ble foreldre rekruttert til utprøving av kortversjonen. 186 foreldre gjennomførte denne delen, mens like mange foreldre deltok i en kontrollgruppe der de ikke mottok noen for form foreldreopplæring. Barna var i alderen 2–8 år, med gjennomsnittsalder på rett under 4 år. Det var helsesøstre ved den kommunale helsesøstertjenesten i Tromsø kommune som gjennomførte kurset med foreldrene, og helsesøstrene ble i forkant utdannet som gruppeledere i DUÅ. i forkant av foreldrekurset, etter avslutning av kurset, og ved et års oppfølging. Vi følger opp familiene over lang tid og har senere gjennomført 4-års oppfølging. Det vi har funnet så langt er at det er signifikante forskjeller mellom de – BARNA BLE KARTLAGT VED HJELP AV EBCI Fakta ⁄ De utrolige årene (DUÅ) ⁄ DUÅ er et forebyggings- og behandlingstiltak for barn med atferdsproblemer i alderen 0–12 år. DUÅ består av ulike programmer rettet mot foreldre, barn, personale i barnehage, skole og SFO. 24 SPOR 2 | 11 ⁄ Helsedirektoratet anbefaler DUÅ for forebygging og behandling av barn og unge med atferdsproblemer. ⁄ Mer informasjon om DUÅ finner du på www.ungsinn.uit.no Barn av psykisk syke og rusavhengige Samtidig som Charlotte Reedtz gjennomførte doktorgradsarbeidet, startet hun sammen med kolleger på RBUK Nord et prosjekt for å ivareta barn av psykisk syke eller rusavhengige foreldre på en bedre måte. Prosjektet ble startet opp i 2007 og tok utgangspunkt i arbeidet som på det tidspunktet ble gjennomført for å sikre barn som pårørende bedre oppfølging. I dette prosjektet samarbeider RBUK Nord med brukerorganisasjonen Voksne for barn (VfB) og Universitetets sykehuset i NordNorge (UNN) for å implementere nye rutiner og tiltak for barn av pårørende. Prosjektet skal undersøke om disse tiltakene fører til praksisendringer, som nå prøves ut i voksenpsykiatrien for pasienter med barn som pårørende i Allmennpsykiatrisk klinikk ved UNN. – Målsettingen er å bidra til et bedre, mer systematisk og helhetlig tilbud til barn som har foreldre som er psykisk syk eller rusavhengig. Over en tredjedel av barn som har psykisk syke foreldre eller foreldre som er rusmisbrukere utvikler alvorlige og langvarige problemer selv. En del av disse barna risikerer å oppleve omsorgssvikt, misbruk, depresjon, spiseforstyrrelser, atferdsvansker og nederlag i skolesammenheng, forteller Reedtz. nye rutiner i form av et kartleggingsverktøy for å registrere pasienter som har barn, samt implementering av tiltaket Barneperspektivsamtalen. Gjennom tiltaket Barneperspektivsamtalen kan man tilby pasienter som er foreldre og deres barn støtte og hjelp, noe barn som pårørende etter lovendringene i Helsepersonelloven (§33 og § 10a) og Spesialisthelsetjenesteloven (§3-7a) har formelt krav på. – Alle ansatte i klinikken får tilbud om opplæring i kartlegging og tiltaket i prosjektet. VfB er ansvarlig for opplæringen. RBUK skal evaluere prosjektet for å se om man ved hjelp av GJENNOM PROSJEKTET SKAL MAN PRØVE UT denne tilnærmingen kan bidra til endring av praksis, i tillegg til at foreldrenes opplevelse av tiltaket, deres foreldrekompetanse og deres bekymringer evalueres, forteller Reedtz og fortsetter: – De ansatte får opplæring i disse dager, etter at vi har sluttført en måling av hvordan situasjonen var i klinikken før implementeringen av tiltaket var startet. Om ca et år vil vi gjennomføre en ny undersøkelse for å se på eventuelle endringer i organisasjonen. Etter enda et år vil vi evaluere om praksisendringer blir opprettholdt. – Prosjektet prøves nå som sagt ut i Allmennpsykiatrisk klinikk ved UNN, men det er ingenting i veien for at Barneperspektivsamtalen eller lignende tiltak også kan benyttes i rusklinikker. Det finnes en rekke slike tiltak, både internasjonalt og i Norge. Det er imidlertid ikke gjennomført noen vitenskapelige/ empiriske evalueringer av effekten av slike tiltak i Norge. Det er ut i fra dette ønskelig med systematisk utprøving av tiltak i praksisfeltet, noe som vil danne grunnlaget for vitenskapelige evalueringer av tiltakenes effekt, mener Reedtz og avslutter: – Det ultimale målet i denne innsatsen er å redusere risikoen for at barna til psykisk syke og rusavhengige foreldre selv skal utvikle psykiske lidelser og rusavhengighet. Kun samarbeid på tvers av sektorer og profesjoner, og mellom praksisfeltet og forskning, vil gjøre dette målet realiserbart. SPOR 2 | 11 25 Fakta ⁄ Barn som pårørende ■ Helsepersonelloven (§33 og § 10a) og Spesialisthelsetjenesteloven (§3-7a), forventes det at helsepersonell skal identifisere og ivareta barn som pårørende. ■ Se Rundskriv IS-5/2010 utgitt av Helsedirektoratet for utfyllende informasjon om lovendringene. Fakta ⁄ Barneperspektivsamtalen ■ Et lavterskel helsefremmende tiltak for barn av foreldre med psykisk sykdom og/eller rusmiddelmisbruk. Tiltaket eies og implementeres gjennom organisasjonen Voksen for barn og er tilpasset kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten. ■ Samtale med foreldrene og barnet med mål å fokusere på barna i familien, foreldrenes bekymringer og hvordan deres psykiske vansker kan få konsekvenser for barna. Tiltaket består av inntil tre samtaler. Te ka slags nøtte? 2011 Barn i Rusfamilier – prosjektet i region sør: Kunnskap og kompetanse når barn har det vanskelig Barn som har det vanskelig fordi det er rusproblemer eller andre vanskeligheter hjemme, skal ikke oppleve at «alle visste, men ingen gjorde noe». Ansatte i barnehager, skoler, SFO, PPT, helsestasjoner og barnevern er blant fagfolk som har fått inspirasjon, kunnskap og verktøy til å gripe inn gjennom opplæring og veiledning fra KoRus-Sør, Borgestadklinikken. ⁄ Hilde Jeanette Løberg ■ Spesialkonsulent på Kompetansesenter rus – region sør, Borgestadklinikken. ■ Leder for prosjektet «Barn i rusfamilier – tidlig intervensjon». Hun har blant annet erfaring fra arbeid i barnehage og skole, og jobbet med ulike tverrfaglige og tverretatlige prosjekter på kommunenivå og spesialistnivå. 17 kommuner og mer enn 450 fagfolk har gjennom de siste årene vært knyttet til satsingen «Barn i Rusfamilier – tidlig intervensjon» ved Kompetansesenter rus – region sør, Borgestadklinikken. Prosjektet retter seg først og fremst mot ansatte i barnehager, skoler, skolefritidsordningen, spesialpedagogiske tjenester, helsestasjon og barnevern. Prosjektleder Hilde Jeanette Løberg sier tilbakemeldingene fra kommunene som har deltatt er gode. En viktig suksessfaktor er at prosjektet krever tverrfaglig deltakelse og at det skal opprettes og driftes en ressursgruppe i kommunen. – Det å få delta på kurs sammen med kollegaer fra andre deler av kommunen er nyttig. De utveksler erfaringer og blir kjent med hverandre, danner nettverk og får en viktig forståelse av hverandres roller og mandat. Det gir et bra utgangspunkt for videre arbeid lokalt for å nå de utsatte barna og deres familier, sier Løberg. Rusproblematikk i et barne- og familieperspektiv er det overordnede temaet for innholdet i kursdagene til deltakerne. Det gis en innføring i hvilke tegn og symptomer barn kan ha når oppveksten preges av de HANDLINGSKOMPETANSE. Tekst og foto: Hilde Evensen Holm 26 SPOR 2 | 11 voksnes rusmiddelbruk, hvilke følger dette kan ha for barnas helse og utvikling på kort og lang sikt. Videre er taushetsplikten et sentralt tema under opplæringsdagene. – Det skal ikke være slik at taushetsplikten hindrer oss som fagfolk å utveksle informasjon når et barn har det vanskelig. Hovedfokus på kursdagen om taushetsplikten er å bli trygg på de mulighetene som finnes innenfor lovens rammer, sier Løberg videre. Hun trekker også fram den enkeltes holdninger og barrierer i møte med det rusrelaterte problem som et sentralt tema fra kurset. – Vi kan være redde for å ta feil, for å gjøre vondt verre for barnet eller å miste alliansen med foreldrene. Dette kan bli barrierer som hindrer oss i å handle. Vi jobber med bevisstgjøring omkring barrierene og har utviklet et samtaleverktøy: «Den nødvendige samtalen» som vi har fått tilbakemeldinger på er konkret og nyttig, forklarer prosjektlederen. IMPLEMENTERING. Barn i Rusfamilier-prosjektet ble evaluert av SIRUS i 2009 med godt resultat. Inspirasjon, ny kunnskap og nye rutiner for tverrfaglig arbeid ble trukket fram som suksessfaktorer. Det som imidlertid ble påpekt ikke å fungere så godt var spredning av kompe- tanse og forankring av prosjektet lokalt. For å komme dette behovet i møte er det nå utarbeidet en «spredningspakke» og det er krav om opprettelse av en tverrfaglig ressursgruppe i kommunen, forklarer Hilde Jeanette Løberg. Hun sier erfaringene er gode. Disse tiltakene bidrar til eierskap og implementering. informasjonsmateriell som powerpoint-presentasjon, filmer og rapporter om problematikken. Ressursgruppene har jevnlige møter og får veiledning fra kompetansesenteret. Flere steder er gruppene initiativtakere til interne planleggingsdager og andre opplæringstiltak om barn i rusfamilier. De kommunale satsingene har også fått omtale i lokale media flere steder. SPREDNINGSPAKKEN BESTÅR AV  HILDE JEANETTE LØBERG er prosjektleder for tidlig intervensjonssatsingen «Barn i rusfamilier» ved KoRus-Sør. Fakta ⁄ Barn i rusfamilier – tidlig intervensjon ⁄ Målgruppe er ansatte i skoler, ⁄ Kommunene følges opp gjennom barnehager, SFO, helsestasjon, PPT og barnevern ⁄ 17 kommuner i region sør har ⁄ Prosjektet er evaluert av SIRUS ⁄ Målsetting er å heve kompetansen om tidlig identifikasjon og tidlig intervensjon blant ansatte som kommer i kontakt med risikoutsatte barn og unge gjennom kurssamlinger ⁄ Det er utarbeidet materiell for spredning og implementering deltatt i årene 2007–2011 ⁄ Prosjektdeltakerne får opplæring veiledning fra prosjektleder (2009) med godt resultat ⁄ Ansvarlig for prosjektet er Kompetansesenter rus – region sør ved Borgestadklinikken ⁄ Les mer om prosjektet på www.borgestadklinikken.no SPOR 2 | 11 27 Te ka slags nøtte? 2011 Riktige, tydelige og omforente normer er en sentral og felles verdi innefor rusforebyggende foreldresamarbeid. – For de fleste blir det da et påtrengende spørsmål om hva som er vilkårene for samtaler om felles normer i det moderne samfunnet, sier sosiolog Øystein Henriksen. Forebyggende foreldremøter Foreldresamarbeid har gjennom mange år vært en sentral del av Øystein Henriksens faglige virksomhet og forskningsinteresse. Utgangspunktet var en studie han gjennomførte på slutten av 1990-tallet med fokus på kommunikasjon om rus mellom foreldre og barn i ungdomsfasen. – Dette ga også inspirasjon til å utforme et opplegg for foreldremøter som en del av rusforebyggende virksomhet i skolen. Tilnærmingen var universell; altså et samarbeid med alminnelige foreldre med alminnelige barn som har alminnelige utfordringer når det gjelder rus. Dette opplegget for forebyggende foreldremøter ble i 2002 koblet med elevprogrammet «Ungdom og alkohol», og har siden vært en del av programmet «Unge & Rus». FELLES NORMER – I år ønsker jeg å bidra til en mer overordnet diskusjon om samtaler om felles normer i det moderne samfunnet, som har stor relevans for rusforebyggende virksomhet generelt og ikke minst samarbeid med foreldre, sier sosiolog Øystein Henriksen. I DE SISTE ÅRENE HAR HENRIKSEN VENDT TILBAKE TIL dette som et forskningstema i et pågående doktorgradsprosjekt i sosiologi. Fokuset er endret fra kommunikasjon om rus i familien, til kommunikasjon om rus på forebyggende foreldremøter. Den sentrale problemstillingen er formulert slik: «Hvordan samtales det om felles normer på foreldremøter innenfor rusforebyggende program i skolen?» – Normer er det sentrale begrepet i denne problemstillingen, og er også et kjernebegrep i sosiologien. Mine emiriske studier er basert på lydopptak fra samtaler på rusforebyggende foreldremøter. De konkrete analysene er rettet mot spørsmål av typen: Hvordan isenesettes samtaler om felles normer innenfor et rusforebyggende program? Hvordan diskuteres sent28 SPOR 2 | 11 rale normer, som for eksempel de unges debutalder for alkoholbruk? Hvordan etableres enighet om felles normer i møtene? Og, hvordan utformes samspillet mellom foreldre og lærere i møtene. Dette er problemstillinger som delvis er presentert før, blant annet på «Te ka slags nøtte?» i 2009. – I år ønsker jeg å bidra til en mer overordnet diskusjon om samtaler om felles normer i det moderne samfunnet, som har stor relevans for rusforebyggende virksomhet generelt og ikke minst samarbeid med foreldre, sier Henriksen. – Rus og rusmiddelbruk er et sterkt normstyrt handlingsfelt. Forebyggende virksomhet er per definisjon en normativ virksomhet. Og formidling av normer er bærende for relasjonen mellom foreldre og barn. Vi ser også at det er en stor grad av likhet mellom ulike rusforebyggende program når det gjelder opplegg for, og ikke minst begrunnelsen for, foreldresamarbeid enten de heter «Kjærlighet og grenser», «Unge & Rus» eller «ÖPP». Det dreier seg om å formidle normer som forebygger rusproblemer, skape felles holdninger mellom foreldre og styrke foreldres autoritet som normformidlere overfor deres barn. MISTET NOEN USKREVNE REGLER – Hva blir utfordringen med å formidle felles normer for foreldrene? – Dersom vi tar utgangspunkt i sosiologiske analyser av det moderne samfunnet, og går til nyere klassikere innenfor sosiologien slik som Zygmunt Bauman, Ulrich Beck og Anthony Giddens, er det ikke fellesskap, felles normer og stabile institusjonelle rammene som er i sentrum. Snarere tvert imot; det er det egne livet, individualiseringen, flytende rammer og fragmenterte fellesskap som beskrives. – Du mener at vi har mistet noen uskrevne regler og en slags beskyttelse som det tradisjonelle samfunnet ga oss, på vei mot den individuelle friheten? – Ja, fordi former for fellesskap som eksisterte i det tradisjonelle samfunnet eksisterer ikke lenger, livet for alles øyne er borte og nabokona utøver ingen sosial kontroll. Det finnes heller ingen kollektiv bevissthet om livets overganger; barn blir ikke voksne i konfirmasjo- nen, men blir ungdom en gang foreldrene ikke vet det. Og da finnes det heller ingen «gullstandard» for felles normer. Det som er sant hos deg, kan være løgn hos meg. Og det som er rett på skolen, kan være galt hjemme. Det finnes likevel studier som tyder på at sosiale bånd mellom foreldre og barn ikke er svekket i det moderne samfunnet, snarer tvert imot. Men mange vil kjenne seg igjen i beskrivelsen av det moderne individualiserte samfunnet. Og ikke bare med beklagelse, vi har nok i realiteten et ganske ambivalent forhold til sosiale fellesskap og felles normer. DET ER MULIG Å FORTOLKE FORELDREMØTER innenfor rusforebyggende virksomhet som et forsøk på å etablere nye arenaer for normformidling og samtaler om felles normer. Et felles særtrekk ved dette er at det er en organisert arena i hovedsak innenfor en offentlig regi. – I denne betydningen er dette da også en del av en statlig styringsstrategi, eller kanskje en disiplineringsstrategi. Sosiologer har tradisjonelt vært kritisk til denne form for normative, organiserte fellesskap i offentlig regi. Jürgen Habermas snakket om systemets kolonialisering av livsverden, eller av samtalen innenfor de umiddelbare sosiale fellesskap. Du kan få mye godt av det offentlige «men ikke en klem». Et organisert fellesskap er formålsstyrt og instrumentelt, og dermed ikke et egentlig fellesskap, forklarer Henriksen. ⁄ Øystein Henriksen ■ Dosent i sosialt arbeid ved Universitetet i Nordland og medredaktør for forebygging.no. ■ Han har også vært med på utviklingen av tiltaksprogrammet Unge & Rus som drives av KoRus-Nord. ■ Foreldresamarbeid har gjennom mange år vært en sentral del av hans faglige virksomhet og forskningsinteresse, og han holder nå på med et doktorgradsprosjekt i sosiologi. Fokuset er «Kommunikasjon om rus på forebyggende foreldremøter». – Men er det noe folk faktisk tenker over; om de deltar i et formelt eller uformelt fellesskap – og har det egentlig noen betydning? – Det er selvsagt fullt mulig å tenke at dette skillet mellom det organiserte fellesskap og det uformelle fellesskapet ikke er en relevant problemstilling i det moderne samfunnet. At de skarpe skillene mellom de uformelle og institusjonelle rammen ikke er så tydelige. At skille mellom de private og profesjonelle relasjonene ikke er så skarpe. I så fall kan vi diskutere forebyggende virksomhet generelt og særlig forebyggende foreldremøter ut fra en mer konstruktiv problemstilling: Kan dette også forstås som et viktig bidrag i en re-integreringspraksis i det moderne samfunnet? undrer Henriksen. Tekst og foto: Carina Kaljord SPOR 2 | 11 29 Te ka slags nøtte? 2011 Å se mennesket bak rusen For å lykkes med rusbehandling, må hele personen behandles. Psykodynamisk behandling er kort sagt å se hele mennesket, ikke bare ruslidelsen. Psykodynamisk behandling handler om tid, tillit og gode relasjoner mellom pasient og behandler. Det sier psykiater Per Føyn, som har jobbet med psykoterapi i en årrekke. – I hele mitt yrkesaktive liv har jeg vært opptatt av å se helheten i mennesket. For meg er derfor psykodynamisk behandling en slags grunnmur i arbeidet med mennesker: Det handler om hvordan jeg møter pasienten og å være bevisst at en god relasjon til pasienten er avgjørende for å lykkes med behandlingen. Bedringen kommer ikke hovedsakelig av korrekt bruk av riktige teknikker, men som en følge av en psykologisk vekst som resulterer i endring av kognitive og affektive innstillinger til seg og sitt forhold til verden, inkludert forholdet til rusmiddelet, rusnettverket og ruseffekten, forklarer Føyn. – All erfaring med rusbehandling tilsier at vi snakker om behandling og tiltak over lang tid, og at tilbakefall er regelen snarere enn unntaket. PSYKODYNAMISK BEHANDLING FOKUSERER PÅ vanskelige, ubevisste psykologiske og relasjonelle fenomener og anser at disse spiller en viktig rolle i både utvikling og opprettholdelse av symptomer og atferdsforstyrrelser. Det som ligger bak dreier seg om et individuelt, men kompleks utviklingshistorisk samspill mellom arv og miljø som påvirker og blir påvirket av diverse symptomer og atferd pasienten viser. }} 30 SPOR 2 | 11 SPOR 2 | 11 31 Tekst: Carina Kaljord Illustrasjonfoto: iStock.com: ⁄ ■ 1. Abstinens som et driftlignende behov. Per Føyn 2. Rusens funksjon i forhold til å mestre indre konflikter og affekter. Allmennpraktiserende lege, har jobbet i psykiatrien fra 1980. Har Jobbet på sykehus, i tungpsykiatrien og vært lærer ved Institutt for Gruppeanalyse. Har i en årrekke også drevet privat praksis. ■ Godkjent veileder i psykoterapi og gruppepsykoterapi ■ Ga i 2010 ut boka Psykodynamisk behandling av ruslidelser sammen med Shahram Shaygani 3. Den relasjonelle forbindelsen til ruslidelsen og den ubevisste kommunikasjonen ruslidelsen har. 4. Rusens funksjon for å regulere selvfølelsen. Disse fire temaene har sitt teoretiske opphav fra fire psykoanalytiske modeller: Driftpsykologi, egopsykologi, objektrelasjonsteori og selvpsykologi. ABSTINENSER HAR EN DRIFTLIGNENDE KARAKTER  PER FØYN: – All erfaring med rusbehandling tilsier at vi snakker om behandling og tiltak over lang tid, og at tilbakefall er regelen snarere enn unntaket, sier psykiater Per Føyn. HOVEDTEMAER I PSYKODYNAMISK BEHANDLING ER: 1) pasientens utviklingshistorie, 2) samspillet mellom de ubevisste og bevisste mentale prosesser; drømmer, fantasier, ønsker og minner 3) ubevisste og bevisste relasjoner og relasjonelle forventninger, inkludert overføring og motoverføring. – Dette handler blant annet om at alle opplevelser man har hatt tidlig i livet, tar en med seg i møtet med nye personer, forklarer Føyn. – En del pasienter kan bruke rus for å skape en avstand mellom seg selv og en viktig person. I slike tilfeller har pasienten ofte en ambivalent relasjon til den viktige personen. Relasjonen mellom pasienten og behandleren blir ofte utfordret av pasientens forhold til rusmidler. Pasienten har en ubevisst illusjon om fullstendig kontroll og forutsigbarhet av effekten av rusmiddelet. Denne konkrete opplevelsen kan friste pasienten til å avstå fra menneskelige relasjoner, inkludert behandlingsrelasjoner, som oppleves uforutsigbare. Det fjerde og siste temaet er psykologisk forsvar og motstand: – Er du blitt utnyttet av andre i oppveksten, kan du bli ekstremt selvstendig senere – så selvstendig at du rett og slett ikke tar i mot hjelp fra noen, for på den måten å beskytte deg mot å bli skuffet igjen. dreier seg i hovedsak om behandlerens spesifikke følsomhet på forholdet mellom rus og: ESSENSEN AV DENNE BEHANDLINGSFORMEN 32 SPOR 2 | 11 og kan faktisk i noen tilfeller overkjøre sentrale drifter som sult og seksualitet. Abstinenser har sine røtter i biologiske prosesser, det finnes en trang eller lyst til å dempe/tilfredsstille den, det ubehaget som følger med hvis en ikke får tak i stoffet på riktig tidspunkt og den sykliske tilbakegangen av abstinensplager. Driften og driftlignende behov kommer raskt i konflikt med de sosiale/ytre og de indre moralske koder og normer fordi de følger lystprinsippet og ikke realitetsprinsippet. Individet med ruslidelse føler nesten alltid en indre splittelse som skyldes motstridende konflikter. Disse konflikter kan ligge på forskjellige plan hos pasienten. – Alle pasienter med rusproblemer må forholde seg til spørsmål som: Hva gjør jeg med lysten/spenningen eller behovet for å tilfredsstille kravene? Hva gjør jeg når behovet mitt for å ruse meg ikke blir tilfredsstilt? Hvordan håndterer jeg konflikten mellom lysten til å ruse seg og realitetsprinsippet? måten et menneske tilpasser seg det indre og ytre livet på. Jo modnere, mer fleksibel og individuell tilpasset mestring, dess bedre mestring og bedre psykisk helse. – Rusopplevelsen kan fungere som et mekanisk middel for å kontrollere ubehagelige indre og ytre tilstander. Dette er kjernen til selvmedisineringsteorien. Rus er ofte en måte å forholde seg til vanskeligheter i livet på. Når det gjelder det relasjonelle aspektet ved ruslidelser er det på den ene siden slik at pasi- EGOPSYKOLOGI ER OPPTATT AV enten distanserer seg mer og mer fra konstruktive relasjoner, samtidig som det finnes en sterk kommunikasjon i rusatferden. Svært ofte uttrykker pasienten noe med sine rushandlinger. Ofte er denne kommunikasjonen ubevisst for pasienten, og kommer til uttrykk gjennom motoverføringen. – Motoverføring kan defineres på forskjellig vis, men i denne sammenhengen tenker vi på de sterke positive følelser som medfølelse, engasjement og idealisme og negative som irritasjon, håpløshet og frykt, som pasienter kan vekke hos behandlere og deres pårørende, sier Føyn. FORSTYRRELSE I SELVOPPLEVELSE og regulering av den er et sentralt aspekt hos ruspasienter. Selvobjektene våre utvikler seg allerede i barndommen og modnes opp gjennom årene. For at vår selvfølelse skal holde seg sammenhengende i tid og under livskriser, trenger vi stabile og fleksible selvobjekter. Rus kan forstås som et forsøk på å kompensere en svikt i selvobjektfunksjonen. Behandleren eller bedre sagt, den internaliserte behandlingsrelasjonen, kan etter hvert erstatte den funksjonen som rus har for pasienten. – Det er viktig å være klar over at psykodynamisk behandling handler mer om en innstilling enn teknikk, sier Føyn. – Og før man begynner å ta i bruk andre, mer tekniske metoder, dreier det seg om å la pasienten få en sjanse til å forstå seg selv og sine egne reaksjonsmønstre. Og ikke minst til å jobbe med pasientens selvopplevelse og selvbilde, før endringen av rusatferden kan starte. Det krever tid og tillit for at selvbildet til pasienten skal endres, når han i hele sin oppvekst har fått høre at han er ingenting verdt og er en idiot. Det er avgjørende at pasienten erkjenner de svik og belastninger som oppveksten har påført ham. Når han da etter hvert kommer frem til en ny forståelse av seg selv, skal også denne forståelsen mestres, noe som også kan være veldig tungt. – GJENNOM PSYKODYNAMISK BEHANDLING vil behandleren forstå pasienten bedre, og se pasientens selvbedrag og vansker med selverkjen- nelse. Dette kan igjen føre til andre veivalg i den videre behandlingen. – Hvordan det? – Utallige ruspasienter avbryter behandlingen fordi de ikke klarer å forholde seg til sin behandler på en god måte. Gjennom å kjenne pasienten bedre og vise større forståelse, kan behandler hjelpe pasienten med å se seg selv på nytt, og først og fremst jobbe aktivt med å styrke selvfølelsen. Når selvfølelsen er styrket, er det lettere å jobbe med atferd, som blant annet rusmisbruket er. Og da kan vi ta i bruk andre behandlingsmetoder, som for eksempel Motiverende samtale, mener Føyn. – Er dette en metode som er egnet flere steder enn for eksempel ved behandlingsinstitusjoner for rusmisbrukere? – Defininitivt! Alle som jobber med mennesker i endring kan ta i bruk den psykodynamiske tenkningen og det å se helheten i mennesket, og ikke bare ruslidelsen eller andre lidelser vedkommende ønsker hjelp til, avslutter psykiater Per Føyn. Fakta ⁄ Psykodynamisk behandling ⁄ En behandlingsmetode som legger vekt på det dynamiske samspillet mellom biologiske, psykologiske og sosiale forhold som både disponerer, men også opprettholder rusproblemene. ⁄ Behandleren er opptatt av å forholde seg til «mennesket med rusproblemer» og ikke til rusproblemene som et isolert fenomen. ⁄ Tilnærmingen er relasjonelt orien- tert der man jobber med mangelpatologi (utviklingsforstyrrelse), konfliktproblematikk, ubevisste mentale prosesser hos både pasienten og behandleren og motstanden mot å oppnå rusfrihet. ⁄ Essensen av denne behandlings- formen dreier seg i hovedsak om behandlerens spesifikke følsomhet på forholdet mellom rus og: 1. Abstinens som et driftlignende behov. 2. Rusens funksjon i forhold til å mestre indre konflikter og affekter. 3. Den relasjonelle forbindelsen til ruslidelsen og den ubevisste kommunikasjonen ruslidelsen har. 4. Rusens funksjon for å regulere selvfølelsen. SPOR 2 | 11 33 Te ka slags nøtte? 2011 Tvang kan redde liv – Akutt livredning er den viktigste grunnen til at sosialtjenesten tvangsinnlegger sine klienter. Og tvang redder liv. Men problemet er at tvangsbestemmelsenes hovedformål ikke er å avverge slike akutte kriser. Det sier forsker Ingrid Rindal Lundeberg ved Uni Rokkansenteret. – Lovgivers intensjon er at tvang skal brukes for å motivere til langsiktige og frivillige behandlingsforløp. Etter vår mening viser denne praksisen ikke bare mangelfull forvaltning av tvang, men også svikt i det frivillige behandlingsapparatet samt mangel på skadereduserende tiltak og akuttilbud. Forskerne Ingrid Rindal Lundeberg, Kristian Mjåland, Even Nilssen og Bodil Ravneberg ved Uni Rokkansenteret og Karl Harald Søvig ved Juridisk fakultet, UiB, har gjennomført en nasjonal evaluering av bruk av tvang overfor rusmiddelavhengige. Noen av spørsmålene forskerne ønsket å belyse var hvordan tvang blir brukt, om reglene virker etter hensikten og om praksisen varierer mellom kommuner og helseregioner. har vært brukt i begrenset grad, men har likevel økt merkbart de siste årene, forteller Ingrid R. Lundeberg. I 2001 var det 39 vedtak på landsbasis etter § 6-2, mens tallene fra 2009 viser en økning til 87 saker. Tilsvarende har det skjedd en økning av tvangsbruk overfor gravide rusmiddelmisbrukere fra 12 realitetsvedtak i 2001 til 29 i 2009. Det har ikke latt seg gjøre å undersøke endringen av bruken av § 6-3 over tid på grunn av manglende statistikkføring, men i 2008 ble det foretatt ca. 150 innleggelser etter § 6-3. – I Norge er det ca. 10.000 sprøyteinjiserende rusmiddelmisbrukere og 30.000 alkoholTVANG OVERFOR RUSMIDDELMISBRUKERE Tekst og foto: Carina Kaljord Illustrasjonsfoto: iStock.com 34 SPOR 2 | 11 avhengige. Tar vi dette i betraktning er det svært få som blir tvangsinnlagt. Tvangsbestemmelsene er altså ikke et ruspolitisk virkemiddel som gjør noen særlig forskjell når det gjelder å løse samfunnets rusproblemer. – Hvem tvangsinnlegges? – Tvang blir hovedsakelig anvendt mot sprøyteinjiserende narkomane. Alkoholikere er sterkt underrepresentert selv om alkoholmisbruk er regnet for å være et betydelig større og økende samfunnsproblem. Alkoholikere blir ikke fanget opp, fordi de sjeldnere er sosialklienter, de er mindre marginalisert, og fordi det er større kulturell aksept for alkoholmisbruk i det norske samfunnet. De fleste med et alvorlig rusproblem er menn, like fullt brukes tvang oftere mot unge kvinner. En viktig årsak til det er at det blant sosialarbeidere og i hjelpeapparatet eksisterer kjønnede offerkonstruksjoner og identifiseringer som gjør kvinnelige rusmiddelmisbrukere blir gjenstand for mer bekymring og oppmerksomhet enn mannlige. Snaut halvparten av alle som legges inn etter den generelle tvangsparagrafen er under 25 år, men det er ingenting som tyder på at eldre rusmiddelmisbrukere har mindre nytte av det. FAGLIGE FORSKJELLER. Det er vilkårlig hvem som legges inn på tvang, viser evalueringen. Forskjellene mellom tvangsoppholdene er også store faglig sett. Bruk av ansvarsgrupper og individuell plan er avgjørende, men mange får ikke et slikt tilbud. Det finnes lukkede institusjoner som har stort fokus på sikkerhet, innelåsing og kontroll, mens andre praktiserer helt åpne dører. Det største problemet med tvangsoppholdene er imidlertid at pasientene opplever dem som innholdsløse og svært kjedelige. Mange institusjoner mangler aktiviteter, behandling og utredninger som den enkelte rusmiddelmisbruker kan oppleve som meningsfulle, og som kan motivere til redusert rusbruk. Noen institusjoner tilbyr et bredt spekter av aktiviteter som også inkluderer kompetansehevende undervisningstiltak som datakortet, kreative hobbyer og utflukter, mens andre i større grad vektlegger fysisk aktivitet og sosialt samvær inne på institusjonen. Variasjonene har blant annet sammenheng med deres kontroll og sikkerhetsregler. De lukkede tvangs- regimene har et lavere aktivitetsnivå og det som skjer, skjer primært inne på avdelingen. individuell tilrettelegging av institusjonsoppholdet. Problemet med å basere alle aktiviteter i gruppen er at mange opplever å ha svært lite til felles med de andre pasientene utover sitt rusproblem. Særlig er det utfordrende med store alderforskjeller og for pasienter med dobbeltdiagnoser. Å bli påtvunget et gruppemedlemskap en ikke føler seg hjemme i virker både demotiverende og meningsløst. – Rusavhengige er en heterogen gruppe, og vi spør oss i hvilken grad aktiviteter som bowling, bordtennis og kortspill motiverer til videre frivillig behandling og endring. Både vår og andres forskning understreker at institusjonsoppholdets kvalitet er av stor betyd- }} EVALUERINGEN VISER MANGEL PÅ SPOR 2 | 11 35 annet at mottakeren sikres en rett til å bli hørt når deres hjelpebehov og tiltak vurderes og at de får ulike former for medbestemmelse i beslutninger som gjelder deres eget liv. Dette er også sterkt understreket som en forutsetning i arbeidet med saker som handler om tvang mot rusmiddelavhengige med hjemmel av Lov om sosiale tjenester § 6-2, § 6-2a og § 6-3. SAMTYKKER TIL TVANG ⁄ Ingrid Rindal Lundeberg ■ Sosiolog og postdoktor ved Universitetet i Bergen, og seniorforsker ved Uni Rokkansenteret. ■ Har tidligere forsket på offentlige tjenester innenfor både helse-, sosial- og skolesektoren, og har utgitt en rekke artikler om hvordan offentlig tjenesteyting forvaltes i skjæringsfeltet mellom rettslig styring, lokalt selvstyre, forvaltning/ profesjon og brukermedvirkning. ■ ■ Prosjektleder for den første nasjonale evalueringen av lovbestemmelsene som omhandler tvang overfor rusmiddelmisbrukere i Lov om sosiale tjenester §§ 6-2, 6-2a og 6-3. Forsker nå på tilbakeføring av unge lovbrytere etter endt soning av fengselsstraff. ning for at tvang skal virke. Gode rutiner for samarbeid med hjemkommunen og oppfølging av pasientene ved utskriving er avgjørende, men mangler dessverre i noen tilfeller. Evalueringen støtter opp under tidligere norsk og svensk forskning om at tvang kan føre til positive resultater for rusmiddelmisbrukere. Dette krever imidlertid brukermedvirkning, forpliktende samarbeid mellom tjenestenivåene, meningsfulle tvangsopphold og et godt tilbud i etterkant av tvangsoppholdet. – Vår bekymring går på at tvang i for stor grad benyttes vilkårlig, og at betingelsene for å oppnå gode resultater i for liten grad er til stede. BRUKERMEDVIRKNING. – Men kan brukermedvirkning praktiseres når vi snakker om tvang? – Ja, vi mener evalueringen har dokumentert at brukermedvirkning er særlig viktig i saker som omhandler tvang, sier Lundeberg. – Brukermedvirkning er både en verdi og en arbeidsform for kommunens arbeid med sine brukere. Utgangspunktet er at brukeren både har et ønske om og en kompetanse til å foreta egne valg. Brukermedvirkning innebærer blant 36 SPOR 2 | 11 – Hender det at rusmiddelmisbrukeren sier seg enig i bruk av tvang? – Ja, overraskende mange samtykker tilsynelatende til tvang når saken kommer opp i fylkesnemnda. Det er oppgitt i fylkesnemndsvedtakene at om lag 46 % sier seg enig i tvangsinnleggelsen etter § 6-2, mens 28 % samtykker etter § 6-2a. Flere sier seg enig med sosialtjenesten på grunnlag av en veloverveid beslutningsprosess, noen er blitt utsatt for press eller overtalelser i forhandlinger om å oppnå et mildere tvangsregime, mens andre samtykker fordi et tvangsopphold kan føre til øyeblikkelig institusjonsinnleggelse, mens alternativet er lang venteliste til et frivillig opplegg. Tvang blir da et virkemiddel for å «snike i køen». Imidlertid har ofte graden av motstand sammenheng med i hvilken grad brukeren har vært informert og tatt med på råd før tvangsvedtaket iverksettes. – Er rusmiddelmisbrukeren som regel informert om vedtaket? – Det varierer. Et kjennetegn ved de mest krenkende innleggelsesforløpene, er kombinasjonen av ikke å være informert om vedtaket, å være uforberedt og uvitende om hva tvungent tilbakehold innebærer, og å bli hentet av politi med makt, gjerne av påsyn av andre i det offentlige rom. For flere fører det til en motstand og mistillit som preger resten av tvangsoppholdene. I utvalget vårt ser vi videre et interessant mønster: I ingen av sakene med ordinær saksgang ble informantene våre hentet av politiet, mens politi bisto i så og si samtlige hastesaker. Politiets fremtredende rolle i disse situasjonene blir av mange opplevd som krenkende og virker konfliktskjerpende. Selv om politiet noen ganger kan være påkrevet kan det store omfanget av politibistand i saker også når pasienter samtykker til tvang, tyde på at politi brukes langt oftere enn nødvendig. FRA PSYKIATRI TIL RUS. Mange pasienter blir overført mellom ulike av sosialtjenestens tvangsparagrafer. Særlig hyppig forekommende og økende er tilfeller der klienter blir overført direkte fra psykisk helsevern til rusinstitusjon på § 6-2 vedtak. Etter mange hyppige innleggelser i akuttpsykiatrien og lavt behandlingsutbytte, blir ansvaret for disse pasientene etter stort påtrykk fra psykiatrien overført til russektoren. Begrepet rusutløst psykose ser ofte ut til å være et virkemiddel i denne prosessen. Usikkerheten om det er rusavhengigheten eller de psykiske problemene som er den primære lidelsen fører til at behandlingsansvaret for disse pasientene blir gjenstand for kontinuerlige forhandlinger mellom spesialistenheter. Personer med en ruslidelse og samsykdommer er særlig sårbare og har ofte problemer fordi de blir stående mellom flere behandlingsopplegg. – Sosialtjenesten blir sittende med ansvar for pasienter med sammensatte behandlingsbehov som ingen vil ha. Konsekvensen av at disse pasientene ikke får treffsikker hjelp er stadige behandlingsbrudd, unødig mye tvangsbruk og at de fort blir skrevet ut med stor fare for seg selv, sier Lundeberg. SÆRLIG SÅRBARE. Utskrivelse fra tvangsbehandling er et svært sårbart og kritisk punkt. I løpet av kort tid skal institusjonen bli kjent med klienten og finne ledige og tilrettelagte plasser. – På bakgrunn av rett til fritt sykehusvalg og krav om klientmedvirkning, er det likevel et problem at noen får mangelfull informasjon om hvilket tilbud de kan få etter tvangen eller at de ikke har fått vært med på beslutningen om videre behandling i det hele tatt. At noen ikke garanteres frivillig plass etter at tilbakeholdet er opphørt gjør at lovens formål om motivasjon og tilrettelegging til frivillig behandling blir uten mening. etter tvangsoppholdet. Tvang har i flere tilfeller reddet liv. For noen var redningen yrkesrettet attføring og mulighet for å komme i meningsgivende arbeid. Det er svært varierende hvordan sosialtjenesten og behandlingsinstitusjonen samarbeider om å gi egnet boligtilbud og økonomisk rådgivning før utskrivelsen, særlig vanskeliggjøres dette arbeidet når hjemkommunene ligger langt unna. En velfungerende ansvarsgruppe, også etter utskrivelsen, har sammen med individuell plan vært avgjørende for rusfrihet, avslutter Ingrid Lundeberg. – Alle i vår studie som ble rusfri etter tvang tilskriver støttepersoner i hjelpeapparatet en viktig rolle før, under og ■ Les hele rapporten på: www.rokkan.uni.no eller www.forebygging.no Fakta ⁄ Tvangsparagrafene og sosialtjenestens ansvar ⁄ Har ansvar for oppfølgning i forkant, Sosialtjenestens ansvar ⁄ Har en nøkkelrolle i tiltakskjeden for rusmiddelmisbrukere. ⁄ Kapittel 6 i sosialtjenesteloven presi- serer sosialtjenestens ansvar overfor rusmiddelmisbrukere som koordinerende og helhetlig. Sosialtjenesten skal «gjennom råd, veiledning og hjelpetiltak […] hjelpe den enkelte til å komme bort fra misbruk av alkohol og andre rusmidler» (sos.tj.lov § 6-1). ⁄ Dersom sosialtjenestens hjelpetiltak ikke er tilstrekkelige, skal sosialtjenesten bistå klienten med å etablere et behandlingsopplegg i spesialisthelsetjenesten, etter rusreformen av 2004 kalt tverrfaglige spesialiserte tjenester for rusmiddelmisbrukere. underveis og i etterkant av et slikt behandlingsopphold. Tvangsparagrafene ⁄ § 6-2 gir mulighet for å tvangsinn- legge rusmiddelmisbrukere som utsetter sin fysiske og psykiske helse for fare, i en periode på inntil tre måneder, ⁄ § 6-3 åpner for tilbakehold i institu- sjon på grunnlag av eget samtykke, ⁄ § 6-2a gir grunnlag for å tilbake- holde gravide rusmiddelmisbrukere for å forhindre skade på fosteret. Fakta ⁄ UNI Rokkansenteret Stein Rokkan Senter for flerfaglige samfunsstudier ⁄ Har rundt 60 forskere og en ⁄ Uni Rokkansenteret er et flerfaglig ⁄ Forskningen er konsentrert om tema forskningssenter for samfunns- og kulturstudier. som demokrati, makt og forvaltning, om sosiale og helsepolitiske spørsmål, velferd, helseøkonomi, ledelse, organisasjon, og om kultur, teknologi, arbeidsliv og utdanning. omsetning på omlag 50 mill kr. ⁄ Senteret er en avdeling i UNI Research, et forskningsselskap der Universitetet i Bergen er hovedeier. ⁄ Forskningen ved senteret er i hoved- TVANG SOM LIVREDDER. ⁄ Mer informasjon sak finansiert av Norges forskningsråd, EU og oppdragsgivere innenfor offentlig virksomhet. ⁄ Prosjektene spenner fra langvarig grunnforskning til kortvarige prosjekter med mer anvendte problemstillinger. SPOR 2 | 11 37 Te ka slags nøtte? 2011 Mini-intervensjon mot høyt alkoholforbruk Mellom 80.000 og 150.000 nordmenn har et helt klart risikoforbruk av alkohol, viser anslag fra SIRUS (Statens i ønskelig omfang. Dette har generert en god del forskning på implementering av metoden, også i Norge. De viktigste barrierene ser ut til å være: ⁄ Mangel på organisatorisk støtte, strukturer og ressurser ⁄ For høyt arbeidspress ⁄ Utrygghet i forhold til å diskutere alkoholbruk både individuelt og i forhold til rollen/ omgivelsene Institutt for Rusmiddelforskning). – Selv med små reduksjoner i forbruket vil folkehelsegevinsten av rutinemessig ⁄ Holdninger mini-intervensjon være enorm, all den tid majoriteten av den voksne norske befolkning drikker alkohol. Det sier ⁄ Manglende seniorrådgiver Silje Camilla Wangberg ved KoRus-Nord. Hun er ansvarlig for implementeringen av veilederen «Fra bekymring til handling» i kommunene i Nord-Norge. – Det er viktig at alle får en anledning til å få kartlagt sitt alkoholforbruk og snakke om det, og få tilbud om støtte til å kutte ned om det er ønskelig. Dette er viktig på lik linje med annen endring av helseatferd – som røyking, kosthold og fysisk aktivitet. BRUK AV SCREENINGSVERKTØY med oppfølgingssamtale innenfor rammene for en vanlig helsekonsultasjon på mellom 5 til 60 minutter, ofte hos fastlegen, har på norsk både blitt kalt en mini-intervensjon og omtalt med det videre begrepet tidlig intervensjon. De aller korteste kalles for en minimal intervensjon, noe som i større grad blir brukt i forhold til røyking. Antallet samtaler innenfor en mini-intervensjon er som regel fra 1 til 4. Tekst og foto: Carina Kaljord – Har mini-intervensjoner effekt? – Gjennomsnittlig effekt ett år etter miniintervensjon i forhold til alkoholbruk hos menn var en reduksjon på 57 gram alkohol i uka (altså omtrent seks enheter mindre), og for kvinner en reduksjon på 10 gram (ca én alkoholenhet). Det er konklusjonene fra en systematisk litteraturgjennomgang av 22 randomiserte kontrollerte studier i førstelinjesettinger av mini-intervensjoner (brief interventions) fra en gruppe i Cochrane-samarbeidet. – Også i norske studier har man funnet støtte for å ta i bruk mini-intervensjoner for å redusere risikobruk av alkohol. Deltagerne i mini38 SPOR 2 | 11 intervensjonsgruppen fra Tromsøundersøkelsen hadde signifikant redusert alkoholinntak også etter ni år. på effekten av mini-intervensjoner, både på generelle sykehusavdelinger og på legekontoret, kom på midten av 80-tallet. Senere har dette arbeidet blitt utvidet til blant annet arbeidsliv, selvhjelp via Internett, skoler og akuttmottak. Verdens helseorganisasjon (WHO) har hatt et stort og langvarig samarbeidsprosjekt, fra 1982 til 2006, for hvordan man i førstelinjetjenesten best kan oppdage og håndtere alkoholbruk. WHO-prosjektet er nå fulgt opp med et EUprosjekt (Primary Health European Project on Alcohol) som har som målsetting å få implementert bruk av minimal intervensjon i alle EU-land (www.phepa.net). Første fase av WHO-prosjektet var å utvikle et godt screeningsverktøy. Resultatet av dette ble the Alcohol Use Disorders Identification Test. AUDIT finnes i norsk versjon og blir anbefalt brukt av Helsedirektoratet. Den oppfølgingsmetoden som har best støtte er motiverende samtale, MI. EN KRAFTIG ØKNING I PUBLISERTE ARTIKLER – Men dersom denne metoden har effekt, hvorfor brukes den ikke mer? – Til tross for store mengder forskningslitteratur både om behovet for mini-intervensjoner og effekten av den, er ikke metoden tatt i bruk i forhold til alkoholmisbruk både reell og opplevd kompe- tanse – På hvilken måte kan KoRus’ene bidra til å høyne bruken av mini-intervensjoner? – Ved kompetansesentre rus jobber vi for å øke kunnskapen om helseeffekter av alkoholbruk både hos helsepersonell og i befolkningen generelt, sier Wangberg. – Vi håper dette kan bidra til en tilsvarende holdningsendring i forhold til alkoholbruk som i forhold til røyking. Vi jobber også med å øke kunnskapen om, og ikke minst den opplevde kompetansen i, bruk av AUDIT og MI. Gjennom et eget opplæringsprogram for jordmødre, helsesøstre og leger, håper vi at alle gravide skal få anledning til å samtale om alkoholbruk så tidlig som mulig i svangerskapet. Men vi ønsker også at alle som kommer til generelle helsekontroller hos fastlege eller bedriftshelsetjeneste får kartlagt alkoholbruk som en del av en generell livsstilskartlegging, og blir tilbudt oppfølgning. Det kan også være fornuftig at alle som blir innlagt på sykehus for alkoholforgiftning blir fulgt opp systematisk. Ikke minst er det ønskelig at pleie- og omsorgspersonell gjennomfører mini-intervensjoner ved mistanke om nedsatt livskvalitet hos eldre på grunn av alkoholbruk. FLERE AKTUELLE TILTAK – Hvordan tenker dere det er lurt å jobbe for å øke bevisstheten om effekten av mini-intervensjoner? – Det er flere tiltak som er aktuelle: ⁄ Informasjons- og holdningskampanjer i forhold til alkoholbruk ⁄ Mer undervisning om klientorientert kommunikasjon generelt og om MI spesielt i grunnutdanningene for helsepersonell ⁄ ■ Psykolog med doktorgrad på endring av helseatferd. Har tidligere forsket på bruk av Internett til helseformål og utviklet intervensjoner blant annet for å støtte folk som vil bli mer fysisk aktive eller slutte å røyke. ■ Jobber nå ved KoRus-Nord som Regional koordinator for implementering av «Fra bekymring til handling – En veileder om tidlig intervensjon på rusområdet» og i bistilling som førsteamanuensis ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Tromsø. ⁄ Kurs i relevante kartleggingsverktøy som AUDIT og TWEAK kurs for helsepersonell og tilbud om veiledning i motiverende samtale ⁄ Spesialiseringstellende ⁄ Retningslinjer i forhold til når en skal bruke mini-intervensjoner i ulike settinger ⁄ Bedre rutiner for bedre tverrfaglig samhandling innen kommunen, for eksempel at jordmor screener alle gravide, og at både jordmor og fastlegen har mulighet til å henvise for videre oppfølgningssamtaler hos kommunepsykolog ⁄ Mer utredning av kostnadsbehov og optimale finansieringsordninger for økt bruk av mini-intervensjoner ⁄ Mer forskning og utvikling trengs i forhold til å ta i bruk internettbaserte intervensjoner nå et spesielt fokus på å tilby opplæring i motiverende samtale. Videre tilbyr vi i samarbeid med andre etater et eget opplæringsprogram for kartlegging og oppfølgning av gravide og småbarnsforeldre i forhold til rus, psykisk helse og vold, sier Wangberg. – KOMPETANSESENTRENE INNEN RUS HAR SPOR 2 | 11 39 Silje C. Wangberg Te ka slags nøtte? 2011 Samtaler om endring Hvordan få unge rusmiddelavhengige til å endre seg? Hva skal til for å få frem engasjement og interesse for å delta i egne endringsprosjekter? Motiverende Intervju (MI) er en tilnærming som i økende grad også anvendes i samtaler med ungdom og unge voksne, sier psykologspesialist Ann Heidi Nebb ved KoRus-Nord. HELSEDIREKTORATET HAR VALGT UT NETTOPP MI som satsingsområde fordi MI gjennom forskning har vist seg å ha god effekt på endring av uheldig livsstil for flere ulike målgrupper. Derfor ønsker direktoratet at flest mulig av fagarbeiderne i kommunene skal ha kunnskap om MI. Etter hvert som kunnskapen om metoden har økt, ser man at MI i dag brukes på de fleste livsstilsområder, for eksempel ved risikofylt bruk av alkohol, bruk av narkotika, tobakk, usunt kosthold, overvekt, fysisk inaktivitet, spilleavhengighet og seksuell risikoadferd. MOTIVERENDE INTERVJU BLE FØRST TATT I BRUK  GRUNN STEINEN I MI er holdningen og den empatiske lyttingen, som er å bekrefte det personen sier, forteller Ann Heidi Nebb ved KoRus-Nord. Tekst: Carina Kaljord Foto: Guro Lien Nebb har mange års klinisk erfaring fra rusmiddelfeltet og bruk av MI. De siste årene har hun vært ansvarlig for en todagers opplæring i MI for fagfolk i Nordland, Troms og Finnmark. Hun er også medlem av MINT inc. – den internasjonale organisasjonen for trenere i Motiverende Intervju. 40 SPOR 2 | 11 som metode overfor voksne mennesker i rusbehandling på 1980-tallet av en amerikansk psykolog, professor William R. Miller. Senere ble dette til et samarbeid med Steven Rollnick, som er psykolog og metodeutvikler innen rådgivning for helse-og omsorgssektoren. Deres definisjon på MI er følgende: «MI er en klientsentrert rådgivning der en i samarbeid mellom klient og rådgiver stimulerer til positiv endring gjennom å lokke frem og forsterke personene sin egen motivasjon». Dette betyr at det er pasientens syn på sin situasjon og livsstil som er i fokus under samtalen, ikke rådgiverens. MI-samtalen er også målrettet, der rådgiver har et mål for rådgivningen sin, selv om rådgiveren har full respekt for at endring må skje i pasientens tempo og på pasientens egne vilkår. – DET Å IKKE FORTELLE UNGDOMMENE hva som er rett og galt for dem eller overtale dem i en eller annen retning, kan være en stor utfordring i rollen som hjelper. Vi som er ansatt i ulike deler av hjelpeapparatet vil jo gjerne hjelpe, helst med èn gang, og korrigeringsrefleksen slår ofte inn, forklarer Nebb. – Hvorfor er MI en god metode for ungdommer? – Vi ser at MI nå brukes innenfor mange ulike problemområder og også overfor yngre mennesker. Hvis det er noe unge mennesker har til felles, så er det sensitiviteten i forhold til hvordan vi snakker til dem. Bare så enkelt som å spørre «hva kan du gjøre annerledes?» i stedet for at du som rådgivere serverer ferdige løsninger, kan bidra til å guide de unge til atferdsendring. Det å ha fokus på å øke motivasjonen for endring i en kontekst av en respektfull og empatisk relasjon, er grunnleggende innen MI. MI er et godt verktøy der ungdom er usikker og ambivalent i forhold til om de virkelig ønsker å gå i gang med sine endringsprosesser. Samtaler om endring kan oppleves annerledes med ungdom fordi den normale utviklingsprosessen påvirker deres motivasjon, beslutninger og målsettinger – noen ganger ganske uforutsigbart. – Hva er det som fungerer så godt? – Grunnsteinen i MI er som sagt holdningen og den empatiske lyttingen, som er å bekrefte det personen sier, stille åpne spørsmål, reflektere og oppsummere. Mange mener at bekreftelse er en av de aller viktigste komponentene i MI; og er naturlig nok svært viktig for unge mennesker som er i ferd med å endre kurs. Rådgiveren styrker ungdommen i troen på at han selv evner å finne riktig vei i livet sitt, altså at ungdommen selv har det han eller hun trenger og at rådgiveren skal bidra til å løfte frem de iboende ressursene. – Å bli møtt med respekt, oppleve at en annen er oppriktig interessert i det du sier og har tro på dine evner – det høres jo ut som om MI en noe alle mennesker har behov for en eller annen gang i livet sitt? – Helt klart, i MI er det noe å hente for alle mennesker på det relasjonelle plan, det er jo nettopp derfor denne tilnærmingen har vist seg så effektiv og er så hyppig brukt. KURSENE ALENE ER IKKE NOK – Er et todagers-kurs i MI tilstrekkelig for å bli en god rådgiver? – De fleste jeg møter når jeg holder kurs, er allerede gode rådgivere som har et ønske om å lære mer og utvikle sin rådgiverstil. MI kan gjerne fremstå som en enkel tilnærming å lære, men jeg tror de fleste vil være enige i at det er en svært krevende tilnærming å anvende og bli god i. Gjennom våre kurs klarer vi bare å skrape litt på overflaten og forhåpentligvis bidra til å inspirere deltakerne til å gå videre og lære mer. Kursene alene fører nok ikke til betydelig endringer i den kliniske praksisen. For å bli en god rådgiver kreves øving underveis i kursene, praktisering på jobben samt veiledning. Høgskolen i Nord-Trøndelag er så langt den eneste høgskolen som tilbyr eget MI-studium, på 30 studiepoeng. Dette studiet har sterk fokus på veiledning, noe studentene har gitt positive tilbakemeldinger på. Ellers vet jeg at Stiftelsen Bergensklinikkene tilbyr både trinn 1 og trinn 2, som altså blir en utvidet versjon av de grunnkursene KoRus-Nord tilbyr. ⁄ ■ Ann Heidi Nebb Psykolog og spesialist i klinisk voksenpsykologi. Har mange års klinisk erfaring fra rusmiddelfeltet, psykisk helsevern for voksne og pedagogisk-psykologisk tjeneste. Hun har drevet fagog organisasjonsutvikling, og har bred erfaring fra undervisning, foredragsvirksomhet og veiledning. Hun er ansatt på KoRusNord. Fakta ⁄ MI Nytt MI-studium ⁄ Høgskolen i Narvik jobber nå med å utvikle et deltidsstudium over ett år på 30 studiepoeng fra høsten 2012. Det arbeides nå videre med innhold og gjennomføring av studiet slik at dette skal bli ferdig til markedsføringsarbeidet starter og ny studiekatalog for neste studieår trykkes, opplyser dekan Åse Berit Vrenne ved Institutt for helse og sykepleievitenskap Ny rapport ⁄ Bare fire timer med samtale mellom en rusmisbruker og en behandler kan hjelpe rusmisbrukere med å redusere bruken av alkohol eller narkotika eller slutte helt. Det viser en ny rapport fra Kunnskapssenteret. Rapporten er publisert i det internasjonale forskningsnettverket Cochrane Collaboration. Det sikrer at innholdet blir raskere kjent blant eksperter også i andre land. Litteratur ⁄ Sylvie Naar-King & Mariann Suarez (2011); Motivational Interviewing with Adolescents and Young Adults. The Guilford Press. ⁄ Barbro Holm Ivarsson (2010) Motiverende Intervju – Praktisk handbok for helse-og omsorgssektoren SPOR 2 | 11 41 Samhandlingsreformen: PROFESJONSNØYTRALITET. Ifølge forarbeidene skal ny helse- og omsorgslov tjene samhandlingsreformens fire hensikter: Overføre ansvar for helsetjenester fra stat til kommune, bidra til færre sykehusinnleggelser, sørge for at flere deler av samfunnet setter ansvaret for helsefremmende tiltak på dagsorden og at behandlingsforløp planlegges bedre. I tillegg skal den utjevne sosiale helseforskjeller. Tjenester som Lov om sosiale tjenester nå regulerer, vil fra årsskiftet blir regulert etter den nye kommunale helse- og omsorgsloven. Den erstatter også kommunehelseloven. Hvordan kommunene skal løse sine oppgaver, sier loven mindre om enn lovene den erstatter. Bestemmelser i den nye loven er overordnete og profesjonsnøytrale. Ingen profesjoner blir nevnt, bortsett fra fastlegene. Det betyr at hver kommune fortsatt skal ha tilknyttet fastleger, men ingen er gjennom loven pålagt å ha for eksempel psykologer eller jordmødre på lønningslista. Loven forplikter kommunene og spesialisthelsetjenesten til å samarbeide gjennom avtaler, og Helsedirektoratet til å følge med på at de gjør det, samt sjekke at avtalene dekker det som framgår av loven. Loven gir også hjemmel for kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenester som vil kunne utføres like godt i kommunen, noe som vil være et incitament for kommunene til å bygge ut egne tjenester. Fra sosiale tjenester til helse- og omsorgstjenester Ifølge Aslak Syse kan ikke gode avtaler mellom kommune og stat forhindre at «folk vil på sykehus». – Pasientrettighetene – herunder retten til spesialiserte helsetjenester – er urørte i den nye loven. Og de er overordnet hva som måtte stå i samarbeidsavtaler og liknende. Dermed er jeg ikke sikker på om avtalejussen vil tjene til at pasientstrømmen snur eller avtar, sier han. Som del av reformen utvides pasientrettighetsloven og får navnet lov om pasient- og brukerrettigheter, der betegnelsen brukere omfatter «de som mottar tjenester etter helseog omsorgsloven som ikke er helsehjelp». Etter loven skal brukerne beholde de individuelle rettighetene som i dag er sikret gjennom sosialtjenesteloven, selv om ordlyden er litt }} UVISST OM RESULTATER. 17. juni vedtok Stortinget den nye helse- og omsorgsloven. Når den gjøres gjeldende fra nyttår, er samhandlingsreformen i gang. Hva betyr det for rusfeltet? Tekst og foto: Tone Øiern Illustrasjonsfoto: IStock.com En ny, stor reform ruller over Helse-Norge; Samhandlingsreformen. Ny folkehelselov, ny nasjonal helse- og omsorgsplan for 2011–2015 og ny helse- og omsorgslov innfører en ny deling av ansvaret for helsefremmende arbeid og behandling mellom stat og kommune. 42 SPOR 2 | 11 IKKE IØYNEFALLENDE. Siden Bjarne Håkon Hanssen i 2008 lanserte ideen om en samhandlingsreform, har konsepter og ideer fylt tusenvis av dokumentsider. Ikke minst gjelder det lovforarbeidene til ny helse og omsorgslov – det mest kraftfulle virkemiddelet i reformen. Mange mener Stortinget gjennom den har gitt klarsignalet til en viktig reform. Alle partiene støtter opp under reformen, men bare noen få av politikerne er klar over hva de har vedtatt, mener professor dr. juris Aslak Syse ved Juridisk fakultet ved Universitetet i Oslo. – Mye retorikk i forkant, uten mange iøynefallende juridiske endringer, melder juristen, som også har bakgrunn som lege. SPOR 2 | 11 43 viduelle rettigheter. Klagemyndigheten – Fylkesmannen – skal legge stor vekt på hensynet til det kommunale selvstyret i klagesaker fra brukere, og bare vekt på dette når det gjelder klager fra pasienter. sosialfeltet juridisk kommer inn under «helseparaplyen» hvor helsemessige aspekter ved tilværelsen ser ut til å få et «overtak», sier professoren, og legger til at det her som ellers er vanskelig å spå om framtiden. Individuell plan (IP) er et av verktøyene for å nå samhandlingsreformens mål om mer planlagte behandlingsforløp. Pliktene til å tilby og utarbeide IP er tydeligere i den nye loven enn i de gamle. I tillegg skal alle ha rett til en koordinator for planarbeidet i kommunen (paragraf 7-2 i den nye loven) og en koordinerende enhet (paragraf 7-3) skal forvalte et overordnet ansvar for arbeidet med individuelle planer i kommunen, samt for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorene. Spesialisthelsetjenesten pålegges å opprette tilsvarende enheter for at også de skal bidra til å sikre gode behandlingsforløp. Fastlegenes rolle i arbeidet med IP skal styrkes. I forslag til ny forskrift om individuell plan og koordinator etter helse- og omsorgslovgivningen, heter det at «koordinatoren bør være lege, men annet helsepersonell kan være koordinator når det anses hensiktsmessig og forsvarlig.» Tjenester som lov om sosiale tjenester regulerer, men som fra årsskiftet blir regulert etter den nye loven, er utredning, diagnostisering og behandling, plass i institusjon, helsetjenester i hjemmet, praktisk bistand og opplæring, støttekontakt og boliger til vanskeligstilte. Dette skal ikke lenger hete sosiale tjenester, men «andre helse- og omsorgstjenester». – Jeg har knapt funnet ordet sosial noe sted i ny helse og omsorgslov, sier Aslak Syse. – Et sted står det at kommunene gjennom sitt helsefremmende arbeid skal forebygge sosiale problemer. Sosiale problemer er altså noe som skal forebygges, men ikke behandles eller håndteres lovmessig sett. – Resultatet kan bli at sosialarbeidere både vil streve med sin identitet og med å tolke en del av rettighetsbestemmelsene som gjelder for sine klienter. KOORDINERINGEN STYRKES.  URØRT I DEN NYE LOVEN: – Pasientrettighetene, herunder retten til spesialiserte helsetjenester, er urørte i den nye loven. Og de er overordnet hva som måtte stå i samarbeidsavtaler og liknende. Dermed er jeg ikke sikker på om avtalejussen vil tjene til at pasientstrømmen snur eller avtar, sier professor dr. juris Aslak Syse ved Juridisk fakultet ved Universitetet i Oslo. endret ved overføring til den nye helse- og omsorgstjenesteloven. På samme måte som pasienter, skal også brukere ha rett til i å medvirke i utformingen av tjenestetilbudet (paragraf 31), rett til informasjon om og innsikt i tjenestetilbudet (paragraf 3-2) og til at tjenestene skal være helhetlige, forsvarlige, verdige og utført med kompetanse (Paragraf 4-1). – Ordet verdig har ikke forekommet i lovtekster før, og det skal bli interessant å se hvordan fremtidige dommer i kommende klagesaker tolker dette og andre litt vage ord og uttrykk i loven, sier Aslak Syse. – Om slike kvalitetskrav fordyrer tjenestene, vil det bli en utfordring å finansiere reformen. «VERDIG» MÅ TOLKES. – Er brukere og pasienter blitt juridisk sidestilte? – Nei. Man har ikke justert brukernes rettigheter opp til nivået for pasienters rettigheter til helsetjenester. Blant annet har brukere og pasienter ulik rett til å få medhold om de klager til fylkesmannen på manglende innfrielse av indi44 SPOR 2 | 11 VINN–VINN – Hvem blir vinnerne: Stat eller kommune? – Foreløpig ser begge ut til å være vinnere. Spesialisthelsetjenesten får avlastning. Kommunene ser ut til å komme godt ut, i alle fall før vi ser hvilke økonomiske tilskudd de vil få til helseformål. Det kommunale selvstyret er satt i system gjennom profesjonsnøytraliteten, og det legges opp til at kommunene får mer overordnet styring slik at lokale forhold kan legges til grunn for uformingen av tjenestene, sier Aslak Syse. – Men det spørs om denne økte kommunale friheten vil kollidere med målet om å utjevne sosiale helseforskjeller. Det er ikke sikkert lovgiverne vil oppnå målet om at pasienter og brukere i fremtiden får like rettigheter uansett hvor de bor. – Pasientene går nok ut i null, antar professoren. – Mens klientene, eller i ny terminologi brukerne, av de tidligere sosiale tjenester kanskje går ut i minus. Det har å gjøre med at – Forarbeidene gir klare føringer om at rettigheter ikke skal svekkes, sier Syse. – Råd og veiledning skal ikke være en særtjeneste overfor rusmiddelmisbrukere, men tilhøre de ordinære sosiale tjenestene og ligge til den alminnelige tjenesteutøvingen til kommunen. SOSIAL = HELSE? BETYDNING FOR RUSFELTET. – Rusfeltet er mer pengestyrt enn lovstyrt, observerer Aslak Syse. – Foreløpig er ikke rusfeltet faset inn i pengeoverføringer som reformen medfører. Hvordan dette skjer og hvordan loven tolkes, vil kunne påvirke ruspolitikken ulikt, avhengig av hvordan rusfeltet «melder seg på» og gir føringer i den videre prosessen. – Vil loven i seg selv gi umiddelbare endringer? – Mange med rusproblemer har behov for mer enn én tjeneste, og det skal bli spennende om koordinatorfunksjonen vil møte behovene mange av disse har. Ellers er jeg enig med helse- og sosialombud Anne-Lise Kristensen i at begrepet omsorg i lovtekstene gir mye mer passive signaler om hvilke oppgaver fremtidige tjenester skal ha enn begrepet sosial; som for eksempel i «sosialt endringsarbeid». SÆRPARAGRAFENE OM RUSMISBRUKERE SLØYFET Sosialtjenestens ansvar for rusmiddelmisbrukere går i dag fram av et eget kapittel i lov om sosial tjenester, «Særlige tiltak overfor rusmisbrukere», kapittel 6. Etter det har sosialtjenesten særlig ansvar for å sørge for å skaffe personer med ruslidelser tilgang på opplysning, råd og veiledning. Veiledning og hjelp til pårørende var også et ansvar etter den gamle loven (paragraf 6-1). Bistand med å etablere behandlingsopplegg for eksempel i regi av spesialisteller primærhelsetjenesten var særskilt regulert (paragraf 6–1, 2. ledd) og kommunen hadde plikt til å yte oppfølging av personer under behandling og tilrettelegge for tiltak ved avslutning av institusjonsopphold. Den nye loven har ikke noen paragraf tilsvarende 6.1, og rusmiddelavhengige er bare nevnt spesielt i forbindelse med bestemmelsene om tvangstiltak (de gamle 6.2 og 6.3). – Vil disse brukerne vinne eller tape på å stå uten særkapitlet? Fakta ⁄ Samhandlingsreformen ⁄ Skal begrense veksten i ugiftene til helsetjenesten, få mer helse per bevilget helsekrone og føre til at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten. ⁄ Hovedmotoren i reformen er nye lover om ansvar for helsetjenester. Fra nyttår skal individuelle bruker- og helserettigheter gå fram av ny pasient og brukerrettighetslov. Spesialisthelsetjenestens sørge- for- ansvar skal gå fram av spesialisthelsetjenesteloven og kommunens ansvar for omsorg og helse skal gå fram av Ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov. ⁄ Økonomiske, faglige og organisatoriske virkemidler skal understøtte utviklin- gen som Stortinget ønsker at de nye lovene skal føre til: Fra nyttår starter ordningen med at kommunene betaler 20 prosent av sykehuskostnaden for somatiske pasienter. Kommunene får penger for å dekke sitt nye medfinansieringsansvar. De beholder midlene dersom innbyggerne ikke trenger spesialistbehandling, men i stedet får tilstrekkelig hjelp i kommunale helsesentre eller andre kommunale helsetjenester. ⁄ Kommuner og sykehus oppfordres til å inngå avtaler om «spleiselag» for å flytte aktivitet ut av sykehusene. ⁄ Reformens fase 1 starter ved årsskiftet, med ny lov og nye økonomiske ordnin- ger for det somatiske helsefeltet. Rus og psykiatri holdes foreløpig utenfor nye økonomiske ordningene i fase 1, men den nye helse- og omsorgsloven gjelder alle brukere og pasienter i kommunen. SPOR 2 | 11 45 Samhandlingsreformen: – Færre skal falle mellom stolene – Samhandlingsreformen vil ha en tydelig, positiv effekt på rusfeltets brukere. Gjennom den skal helsetilbud innrettes så de når utsatte og sårbare grupper bedre, sier ekspedisjonssjef Tor Åm i Helse- og omsorgsdepartementet. Tor Åm er departementets «samordningsgeneral» og skal lede oppbyggingen av et nasjonalt helsenettverk for gjennomføring av reformen. – Når reformen er gjennomført, skal kvaliteten på helsetjenestene være forbedret og ha større bærekraft, lover han. Kvalitet medfører at folk skal få rett behandling på rett sted til rett tid og mer koordinerte tjenester. Bærekraft innebærer blant annet at behovet for helsetjenester blir redusert, gjennom en folkehelsesatsing. Mer satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid vil omfatte rusfeltet. Det samme gjelder tettere oppfølging av utsatte grupper og bedre koordinering for personer som trenger dette. Det er et mål for reformen at mer generelt folkehelsearbeid og nye helsetilbud i kommunene skal dempe framtidig vekst i spesialistleddet. HOVEDMOTOREN.  LOVER FORBEDRINGER: – Når reformen er gjennomført, skal kvaliteten på helsetjenestene være forbedret og ha større bærekraft, lover Tor Åm, ekspedisjonssjef i omsorgsdepartementet. 46 SPOR 2 | 11 – Hva kan kommunene spille på etter den nye ansvarsdelingen? – Loven er overordnet, og gir kommunene frihet til å organisere egne tjenester. Men kommunale korttidsplasser, ambulante tilbud, flere kontroller hos fastlegene og tverrfaglige team som i nært samarbeid med fastlegen følger opp kronikergruppene vil oppmuntres, opplyser Åm. – Allerede i dag skyldes en god del av sykehusinnleggelsene at pasientene mangler tilbud som de skulle hatt i kommunen. Mange som innlegges i sykehus, blir reinnlagte etter kort tid. Hva er skjedd hjemme? Mange innleggelser skyldes feilmedisinering. Hvordan er den lokale helseoppfølgingen? Ved å løse årsakene til dette, kan kommunene kunne komme godt ut finansielt, mener Tor Åm. RUS FASES INN I 2013. I første omgang – fase én av reformen – skal ikke disse økonomiske virkemidlene tas i bruk på rus- og psykiatriområdet. Kommunene skal ikke måtte medfinansiere spesialisert rusbehandling og får ikke økonomiske overføringer for å bygge opp kommunale helsetjenester til pasienter med rus- og psykisk lidelse. – Hvordan dette skal gjøres i forhold til rusbehandling og psykisk helse vil gå fram av rundskriv fra departementet i 2013, sier Tor Åm. – Årsaken er at vi ønsker å få full effekt av tidligere reformer som gjelder rus og psykisk helsevern og trenger bedre oversikt over utfordringer blant annet når det gjelder utskrivingsklare pasienter. FASTLEGE FOR ALLE. En viktig del av samhandlingsreformen er ifølge Tor Åm å sørge for at kronikere, psykiatriske pasienter og rusavhengige prioriteres mer gjennom fastlegeordningen: – Utfordringen for fastlegeordningen er at ikke alle benytter fastlegens tjenester; tunge rusmiddelmisbrukere og personer med store psykiske problemer er blant dem. Ikke alle vet når de trenger hjelp fra helsevesenet og ikke alle er i stand til å oppsøke tjenestene. I ny nasjonal helse- og omsorgsplan 2011– 2015 er et mål at fastlegeordningen styrkes slik at den også når de mest utsatte og at fastlegene blir mer integrerte i det kommunale tjenesteapparatet. I forbindelse med reformen skal forskrift for fastlegeordningen revideres. – Ny forskrift vil stille krav til hva fastlegene skal gjøre og hvilket ansvar legene skal ha for pasienter på sin liste; det som kalles listeansvaret, sier Åm. – Det vil innebære nye måter å jobbe på for fastlegene, blant annet innkallingsrutiner, hjemmebesøk som del av fastlegeansvaret og oppsøkende virksomhet for at pasientene kan nå fram til legen på andre måter enn gjennom timebestilling. Legene skal pålegges å rapportere hvordan de følger opp utsatte grupper og koordinere sitt arbeid med andre etater. Tekst og foto: Tone Øiern Tor Åm viser til at lovverket nå er tydeligere innrettet mot å sikre en individuell plan og en personlig koordinator for de som har problemene som krever mer sammensatte tjenester. Som ledd i den organisatoriske delen av reformen vil Helse- og omsorgsdepartementet bidra til at det opprettes flere ambulante team, med medlemmer både fra kommune- og spesialisthelsetjeneste. – Vi vet at god teamoppfølging av pasienter med rus og psykisk lidelse reduserer bruken av sykehusinnleggelser og er til bedre hjelp for de det gjelder, sier Åm. FLERE AMBULANTE TEAM. ⁄ Dette vil departementet «Ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov tydeliggjør kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester, uten at kommunene samtidig pålegges bestemte måter å organisere tjenestene på. Kommunens plikter videreføres, men foreslås utformet mer overordnet og profesjonsnøytralt. Dette vil gi kommunene et tydeligere og mer helhetlig ansvar, samt større frihet til å organisere og tilpasse tilbudet i samsvar med lokale behov. Det juridiske skillet mellom helsetjenester og omsorgstjenester oppheves. I stedet legges det til rette for en felles helse- og omsorgstjeneste med felles regelverk, herunder felles klage- og tilsynsinstans. Pasient- og brukerrettigheter knyttet til kommunale helse- og omsorgstjenester videreføres og samles i pasient- og brukerrettighetsloven. Lovendringene skal sikre bedre samhandling innad i kommunen, men også mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Pasienter og brukere skal sikres mer helhetlige og koordinerte tjenester gjennom forpliktende samarbeidsavtaler og avtalte behandlingsforløp.» (Informasjon fra Helse- og omsorgdepartementet) SPOR 2 | 11 47 Samhandlingsreformen: Fakta ⁄ Individuelle brukerettigheter Individuelle brukerettigheter etter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester: Ingen omkamp ■ utredning, diagnostisering og behandling ■ plass i institusjon ■ helsetjenester i hjemmet ■ heldøgns medisinsk akuttberedskap ■ personlig assistanse (praktisk bistand og opplæring og støttekontakt) ■ boliger til vanskeligstilte Selv om den først og fremst er et rød–grønt barn, er det ingen sterk politisk uenighet om samhandlingsreformen. Fakta ⁄ Lovpålagte virkemidler – Det blir ingen generell omkamp, sier stortingsrepresentant og leder for helse- og omsorgskomiteen, Bent Høie (H), men det borgerlige mindretallet vil følge med på noen risikofaktorer. I innstillingen om helse- og omsorgsloven hadde Fremskrittspartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti flere innvendinger til lovframlegget. Den viktigste er at lovforslaget i altfor stor grad vektlegger kommunens rett til å bestemme innholdet i tjenestene for eksempel ved at adgangen for klagemyndighetene til å omgjøre vedtakene begrenses og det gis vidt rom for skjønn. Det vil kunne gå på bekostning av brukernes rettssikkerhet, advarer mindretallet. – I det hele tatt er denne loven en fullmaktslov til kommunene, sier Bent Høie. – Den er en lite tydelig lov og reformen den støtter opp under, er kostnadsnøytral. Vi må passe på at dette ikke blir en reform som overfører oppgaver til kommunene som de ikke klarer å løse! i kommunehelsetjenesten før de får spesialisthjelp. Det er en utfordring som også skal løses. Vi må opprettholde at medisinere skal vurdere folks behov for helsetjenester. Rådmannen skal ikke legge folk inn på sykehus! Som leder for Stortingets helse- og omsorgskomite er Høie sitt ansvar bevisst: – En slik reform er så viktig at den ikke kan gjennomføres hvis vi er uenige om de store linjene, sier han. – Den skal gjennomføres i kommuner med annet politisk lederskap enn Stortingets, og vi må dra i samme retning. Han vil likevel følge med på utviklingen. – Generelt tror jeg det er for lettvint å si at pasientstrømmen må snus til kommunehelsetjenesten; i mange tilfeller er problemet det omvendte: At pasienter blir værende for lenge VILLE IKKE OPPHEVE SOSIAL. Mindretallet fremmet forslag om å kalle loven kommunal helse-, omsorgs- og sosialtjenestelov, men ble nedstemt. – Jeg assosierer omsorg med ovenfraog-ned-holdninger, sier Bent Høie. – Mange som vil motta tjenester etter denne loven er verken syke eller pleietrengende; de har for eksempel funksjonsnedsettelser. De skal ha praktisk og personlig bistand så de kan leve mest mulig selvstendige liv. – Loven burde synliggjøre kommunens ansvar også for det sosialfaglige feltet gjennom lovens tittel. DE STORE LINJENE BEHOLDES. Tekst og foto: Tone Øiern 48 SPOR 2 | 11 er også noe mindretallet lover å følge med på. – Vi trenger flere faglærte i norske kommuner, sier Høie. – En viktig forutsetning for å kunne ha et likeverdig tilbud i alle landets kommuner, er at det stilles krav til tjenestetilbudets innhold og omfang, og til tjenesteyternes kompetanse. Det er allerede store forskjeller i helse- og omsorgstilbud mellom kommunene. De må ikke øke enda mer. ■ kommunale delbetaling av sykehusopphold ■ samarbeidsavtaler kommune – spesialisthelsetjeneste ■ Individuell plan og koordinator for Individuell plan ■ koordineringsenheter for individuelt planarbeid i kommunene ■ styrking av kommunelegens rolle ■ flere allmennhelseoppgaver til fastlegene PROFESJONSNØYTRALITETEN  ENIGHET MÅ TIL: – En slik reform er så viktig at den ikke kan gjennomføres hvis vi er uenige om de store linjene, sier leder for helse- og omsorgskomiteen, Bent Høie. Høie har notert at særlige lovbestemmelser om rusmiddelavhengiges rettigheter faller ut av loven, men tror ikke det vil føre til at kommunens sørge for-ansvar relatert til personer med rusmiddelproblem svekkes. – Under lovforarbeidet var det politisk enighet om at det er behov for bedre utbygde kommunale tjenester for personer som er rusmiddelavhengige. Det er den gruppen som har høyest sykelighet og dødelighet, og som opplever å være stigmatisert og ekskludert fra felETTERVERN FRA DAG ÉN. lesskapet. Skader av rusmiddelbruk og avhengighet berører mange. Altfor mange med rusproblemer opplever ikke å komme inn til behandling når de er motivert. De må vente for lenge på behandlingsplass, og ettervernet er for dårlig. – Når det gjelder avtaler mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten er det spesielt viktig at de inneholder bestemmelser som sikrer at det utarbeides et ettervernstilbud fra dag én, sier Høie. SPOR 2 | 11 49 Årlig gir Nordlandsklinikken behandlingstilbud til gravide rusmiddelmisbrukere fra hele Nord-Norge. Fakta ⁄ § 6–2a – Målet med behandlingene er at de blivende mødrene skal bli rusfrie, slik at de kan gi barnet i magen Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere en best mulig start, sier jordmor og spesialsykepleier Katrin Haugen. Haugen har jobbet med gravide Det kan vedtas at en gravid rusmiddelmisbruker uten eget samtykke skal tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a annet ledd, og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak etter § 6-1 ikke er tilstrekkelig. rusmiddelmisbrukere siden 2004. Jobber for rusfri start – De gravide som kommer til oss er i gjennomsnitt kommet halvveis ut i svangerskapet. For barnets del er det viktig at mødrene så tidlig som mulig i svangerskapet får hjelp med sitt rusmiddelproblem. Det er mellom to og tre gravide som årlig mottar behandling. – Helsedirektoratet anslår at det hvert år blir født rundt tusen barn med ulik grad av skade som skyldes mors alkoholbruk i svangerskapet. At Nordlandsklinikken da får henvist kun to–tre pasienter i året er ikke mye? – Nei, mørketallene er store. Det er klart langt flere kvinner som har et rusmiddelproblem. Det virker som om det å snakke med gravide om rus fortsatt er tabu. Hjelpeapparatet har et stort potensial i å kartlegge rusvaner hos gravide. Dette er spesielt viktig når vi vet at alkohol er det mest skadelige rusmiddelet for fosteret, og gir skader ved bruk gjennom hele svangerskapet. Det er viktig å være bevisst at alder på førstegangsfødende øker, samtidig som vi har fått kontinentale drikkevaner. Unge jenter drikker i dag nesten like mye som guttene. Dermed er det etablert et drikkemønster som kan få konsekvenser for fosteret den dagen graviditeten er et faktum. Tekst og foto: Carina Kaljord – Hvorfor er alkohol så skadelig for fosteret? – Fordi det er så enkelt at det mor drikker går direkte over i blodbanene til babyen gjennom navlestrengen. Siden babyen har en umoden lever, klarer den ikke å kvitte seg med avfallsstoffene på samme måte som mor. Babyen 50 SPOR 2 | 11 Fylkesnemnda skal samtidig ta stilling til om det skal være adgang til å ta urinprøver av den gravide under institusjonsoppholdet. blir derfor like beruset som mor og bruker lengre tid på å kvitte seg med alkoholen. Inntakets formål er å hindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade. Under oppholdet skal det legges vekt på at kvinnen tilbys tilfredsstillende hjelp for sitt rusmiddelmisbruk og for å bli i stand til å ta vare på barnet. – Hva er annerledes med å jobbe med en gravid pasient? – Fokuset er selvsagt først og fremst på rusbehandling, at hun skal klare å bli rusfri. Den gravide inngår naturlig i kvinnefellesskapet og kvinnegruppen, hvor fokus for henne er graviditet og morsrolle. Mye av det den gravide produserer i aktivitetsavdelingen er knyttet til babyen som skal komme, for eksempel vognteppe, klær og annet babyutstyr. Vi gir jo strengt tatt behandling til to på en gang – den blivende mammaen og babyen i magen. – Kvinnene kan altså få et tilbud ved klinikken frem til fødselen. Men hva da? – Da er det for mange å reise hjem til kommunen sin. I løpet av behandlingsoppholdet har vi derfor et tett samarbeid med kvinnens hjemkommune. Samarbeidet involverer selvsagt sosialtjenesten, som er den ansvarlige instansen i kommunen, i tillegg til lege, helsestasjon og eventuelt barnevern dersom moren ønsker hjelp fra dem i starten. Under oppholdet hos oss er det viktig at den gravide har en godt fungerende ansvarsgruppe, som følger opp og gjør en jobb den dagen hun kommer tilbake til kommunen sin. – Vi har dessverre ikke noe mor–barn-tilbud i Nord-Norge, og dette er et stort savn. Vi ser definitivt behovet for å kunne tilby langtids behandlingsopphold for denne gruppen. Helse  BEST MULIG START: Målet for behandlingen er å gi babyen en best mulig start, sier jordmor Katrin Haugen. Nord har avtaleplasser med noen lagtidsinstitusjoner. Ulempen er at da må mammaen og babyen langt bort fra hjemkommunen sin. TILSAMMEN 28 GRAVIDE RUSMIDDELMISBRUKERE har fått behandling ved klinikken de siste 12 årene. Kun seks av dem er innlagt etter §6-2a i sosialtjenesteloven. Denne paragrafen åpner for at en gravid kan tvangsinnlegges på behandlingsinstitusjon, dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade. – Paragraf 6-2a gir altså en mulighet til å gripe inn. Brukes loven godt nok? – Nei, jeg syns tvangsparagrafen brukes for lite. Vi som jobber med gravide må våge å ta rusbrillene på, og tørre å se. Jeg skjønner at mange i kommunene kvier seg fordi det ikke er enkelt å skulle gripe inn i et annet menneskes liv på denne måten. I tillegg er en tvangssak også en arbeidskrevende sak når det gjelder formaliteter og vedtak som må på plass før tvang kan iverksettes. Men loven er laget for å beskytte barnet i magen. Selvsagt er det slik at ingen mamma ønsker å skade sitt ufødte barn, men rustrangen overstyrer det naturlige behovet for å beskytte fosteret. Vi i hjelpeapparatet er babyens advokat og kanskje de eneste som kan hjelpe. Derfor er vi nødt til å ta belastningen om å i noen tilfeller iverksette bruk av tvang for å beskytte babyen. SPOR 2 | 11 51 antakelig ble født minst 1.000 barn med ulik grad av skade etter gravides alkoholbruk (FAS/FAE). I tillegg får et ukjent antall barn skader av mors bruk av andre stoffer under svangerskapet, som for eksempel metamfetamin. Vi bør bekymre oss like mye for alle disse barna, og om retningslinjen følges og utvides til å gjelde alle rusmidler og vanedannende medikamenter, kan alle barn som har vært utsatte for rus eller legemiddelbruk i mors mage få en bedre oppfølging i kommunen og spesialisthelsetjenesten, sier Welle-Strand. Vil forebygge skader Før arbeidet med retningslinjen startet, påbegynte Senter for rusog avhengighetsforskning (SERAF) en oppfølgingsstudie av 38 norske barn født av mødre i LAR i 2005 og 2006. Med få unntak bor de fremdeles sammen med sine biologiske foreldre. – Sammenliknet med studier av barn der foreldre har vært i behandling for rusavhengighet, er antallet hjemmeboende barn av foreldre i LAR høyt, sier Welle-Strand. – Mye tyder på at LAR bidrar til at foreldre evner å beholde omsorgen. TRENGER OPPFØLGING. TOTALT SETT FØLGER FORSKERGRUPPEN VED SERAF – Med den nye retningslinjen vil alle barn som har vært eksponerte for LARlegemidler under svangerskapet få en bedre oppfølging, sier seniorrådgiver Gabrielle Welle-Strand i Helsedirektoratet. 52 SPOR 2 | 11 Gabrielle Welle-Strand har ledet arbeidet med «Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene til barna når skolealder». Hun har 25 års erfaring som lege på rusfeltet. – Sammenliknet med barn som har vært utsatt for alkohol i svangerskapet er barn født av mødre i LAR en liten gruppe, sier hun. – I 2008 ble det født 55 barn av mødre i LAR, mens det 161 barn av 140 mødre i LAR. – Erfaring og forskning fra Norge viser at de fleste familiene med barn som har vært utsatt for LAR-medikamenter i svangerskapet, trenger utvidet oppfølging, minst fram til skolealder og helst lengre, sier Welle-Strand. – Oppfølgingsbehovet skyldes både at barna er født med NAS og at mor og ofte også far har en karriere som rusavhengige bak seg, som kan medføre at de trenger ulike tiltak for å bli best mulige omsorgspersoner. Uansett er det viktig at både spesialist- og kommunehelsetjeneste, barnevern og barnehage har et bedre tilbud om systematisk og koordinert oppfølging, både før, under og etter fødsel enn de har i dag. Det er blant annet det denne retningslinjen gir anbefalinger om. Arbeidsgruppen bak retningslinjen har vært 100 prosent enige om den 216 punkt lange «oppskriften» som retningslinjen består DISSENS. av, men på ett punkt delte den seg. Det gjelder anbefalinger om nedtrapping og medisinbruk under svangerskapet. Fem medlemmer har levert en «dissens» der de tilrår at hovedanbefalingen skal være at mor skal trappes ned på LAR-medikamenter under svangerskapet for å forebygge NAS. Ut fra dagens kunnskap er Helsedirektoratet sikker på at det er best både for barnet og moren at mor fortsetter i LAR under svangerskapet. Sikkerheten ved nedtrapping under svangerskapet er ikke dokumentert for fosteret eller moren. – Nedtrapping av LAR-medikamenter er vanskelig hos en pasient som ikke er gravid, men en enda større utfordring for gravide, sier seniorrådgiveren. I Norge klarer under fem prosent av de som prøver å gjennomføre nedtrappingen. Å gå gjennom en så vanskelig prosess mens man er gravid, kan påføre mor så mye stress at det skader barnet like mye som NAS. Vi har ingen gode metoder for å overvåke hvordan fosteret har det under nedtrappingen. Dissensgruppen viser til at internasjonal forskning påviser et stort skadepanorama der mor fortsetter å få medisin under svangerskapet. Helsedirektoratets totale gjennomgang av den norske og internasjonale litteraturen konkluderer med at det ikke er noen sikre langtidsskader ved bruk av metadon eller Buprenorfin i fosterlivet. som dissensgruppen viser til. Den består av en blanding av dyrestudier og studier der kvinnene oftest har brukt en rekke rusmidler i tillegg til sin metadon, sier Welle-Strand. En del av studiene omhandler kun bruk av illegale rusmidler. Dissensgruppens utvalg av studier har derfor begrenset relevans i en norsk virkelighet. – Man må også være klar over at en rekke andre forhold i fosterlivet og etter fødselen kan påvirke hvordan det går med barna. I motsetning til utvalgene i de internasjonale undersøkelsene, har 95 prosent av norske «LAR-barn» mødre som er i LAR når de blir gravide. Kontrollen med bruk av rusmidler i LAR er god og de fleste kvinnene ruser seg ikke under svangerskapet. Retningslinjen gir anbefalinger om }} hvilken praksis en bør følge i LAR. Fakta ⁄ NAS ■ Neonatalt abstinenssyndrom (NAS) er et abstinenssyndrom med symptomer fra mange organsystemer som nyfødte kan utvikle etter å ha vært eksponert for opiater i svangerskapet. ■ Symptomene kan ha ulik alvorlighetsgrad, avhenging av om mor røyker eller bruker rusmidler under svangerskapet, eller hvordan barnet reagerer på medisinen mor får. ■ To av tre nyfødte med NAS trenger medikamentell behandling for abstinenser, oftest med morfin. I Norge får metadoneksponerte barn morfin i gjennomsnittlig 43 dager og Buprenorfineksponerte barn i 37 dager. ■ I Norge fødes det årlig 30–60 barn av kvinner i LAR. – VI HAR SETT NØYE PÅ LITTERATUREN SPOR 2 | 11 53 Tekst og foto: Tone Øiern Illustrasjonsfoto: iStock.com ⁄ UTVIDET OPPFØLGING: – Erfaring og forskning fra Norge viser at de fleste familiene med barn som har vært utsatt for LAR-medikamenter i svangerskapet, trenger utvidet oppfølging, minst fram til skolealder og helst lengre, sier Gabrielle WelleStrand. Dersom du er stabil og rusfri når du forteller meg at du er gravid, vil jeg drøfte med deg om du ønsker å trappe ned. Jeg ville gi deg informasjon om det vi vet om konsekvensene av bruk av LAR-medisin under svangerskapet på kort og lang sikt, og fortalt at fortsatt bruk av legemidler er den beste anbefalingen vi kan gi. Jeg vil råde deg til å ta imot tilbud om utvidet oppfølging i svangerskapet og etter fødselen. La Norge gå i bresjen I årenes løp har Borgestadklinikken gitt 25–30 gravide mødre i LAR et tilbud om nedtrapping under betryggende forhold. Noen har fortsatt å medisinere seg, andre VIL PÅVIRKE HOLDNINGER RÅDENE – Hvilke råd vil du gi meg om jeg var din pasient i LAR og jeg fortalte deg at jeg var gravid? – Hvis jeg var din lege i LAR, ville jeg på forhånd ha snakket med deg om du planla graviditet, og rådet deg til å vente med det til du var stabil på LAR-medisin. Så ville jeg nøye kartlegge hvordan den totale livssituasjonen din er. Helsedirektoratet planlegger ulike tiltak for å implementere retningslinjen. Blant annet skal det avholdes fylkesvise konferanser, der både pasienter og fagfolk skal gi og bli gitt informasjon. Foreldre i LAR skal fortelle om hvordan de opplever sin situasjon. – Noen av de som skal føre anbefalingene ut i livet har kanskje ikke møtt representanter fra pasientmålgruppen Jeg er overbevist om at holdningen til disse pasientene også påvirker kvaliteten i tilbudene vi gir, sier Gabrielle Welle-Strand og legger ikke skjul på at moralsk fordømmelse i noen tilfeller ser ut til å svekke den faglige vurderingsevnen. – Mitt inntrykk er at en del fagfolk har vansker med skille det vi faktisk vet, fra sine egne holdninger til LARpasienter som foreldre. Fakta ⁄ Retningslinje for gravide i LAR ⁄ «Nasjonal retningslinje for gravide i lege- middelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder» gjelder fra 2. mai 2011 og gir 217 tilrådinger til de som har ansvar for blant annet fødselshjelp, nyfødtmedisin, helse- og omsorgstjenester og barnevern. ⁄ Helsedirektoratet har utarbeidet retnings- linjen i samarbeid med en arbeidsgruppe der brukerrepresentant og fagfolk deltok. Gruppen var enig om alle anbefalingene bortsett fra at gravide i LAR skal fortsette med LAR-medikamentet under graviditet. Et mindretall på fem mener hovedanbefalingen bør være at gravide trappes ned. ⁄ WHO og amerikanske, australske, svenske og danske retningslinjer anbefaler at substitusjonslegemidler forskrives når opiatavhengige kvinner blir gravide. 54 SPOR 2 | 11 ⁄ De fleste studiene av NAS gjelder uten- landske gravide som har et større inntak av rusmidler ved siden av LAR enn norske. Det er gjort utenlandske studier der barn av mødre på metadon er utviklingstestet, og sammenliknet med tester av barn under tilsvarende sosioøkonomiske kår er resultatene at de scorer noe lavere enn snittet. Forskerne konkluderer oftest at forskjellene skyldes familienes livssituasjon. Hva er en retningslinje? ⁄ Ingen har rett til å reservere seg mot å behandle pasienter slik en retningslinje beskriver, men tjenesteutøverne kan fravike anbefalingene i enkeltsaker dersom pasient eller bruker ønsker det og behandler kan oppgi gode faglige grunner til det. ⁄ Som ledd i generelle tilsyn kan Helsetil- synet sjekke om en retningslinje blir fulgt. Hvis en pasient klager på behandlingen, vil Helsetilsynet benytte retningslinjen for å vurdere om den har vært forsvarlig. ⁄ Helsedirektoratets retningslinjer skal hjel- ⁄ Helsedirektoratet utarbeider retningslinjer pe tjenesteyterne å gjøre avveiinger for å gjøre helsetjenester så virkningsfulle og forsvarlige som mulig. De skal baseres på oppdatert kunnskap om den beste praksisen på tidspunktet de utgis, og sikre at pasienter får det samme tilbudet uavhengig av hvor i landet de bor. ved å samle bakgrunnslitteratur, og avveie og vurdere hva som er de beste anbefalingene for pasientmålgruppen i Norge i samarbeid med fagfolk og brukerrepresentanter. trappet ned til svært lav dose og noen helt ned til null. Egil Nordlie er overlege ved klinikken i Skien. Han var en av 17 i arbeidsgruppen som arbeidet fram «Nasjonal retningslinje for gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder». Borgestadklinikken har en enhet for tvangsinnlagte gravide og en familieavdeling for frivillig innlagte gravide og familier med små barn. Klinikken er også kompetansesenter med nasjonal spisskompetanse på gravide rusmiddelmisbrukere og behandling av familier med små barn. VET IKKE ALT OM SKADENE. Nordlie var en av fem som avga dissens til retningslinjens anbefaling om fortsatt å medisinere gravide i LAR med metadon eller Buprenorfin: – Å måtte medisineres for kramper og abstinenser i flere uker er ingen god start på livet, sier han. – Vi vet heller ikke alt om hvilke langtidsskader barn født med NAS kan få. Undersøkelser viser blant annet at fødselsvekten og hodeomkretsen til barn med NAS er noe lavere enn hos andre barn, at det kan gi skader ut over NAS og at plutselig spebarndød forekommer oftere. Jeg mener disse funnene er medisinsk holdbare og ikke kan forklares bare med sosioøkonomiske faktorer. Og jeg velger å la den tvilen komme barnet til gode. VIL HA NORGE SOM FOREGANGSLAND. Nordlie mener at alle norske mødre i LAR som tror de klarer det, bør få alle mulige sjanser til å trappe seg ned under svangerskapet. Det er tilbud Borgestadklinikken gir og vil fortsette å gi de gravide som ønsker det. – I Norge har vi utvidete helsestasjoner, trepartssamarbeid i LAR, muligheter for innleggelse under svangerskap og for å benytte paragraf 6.2 a hvis kvinnen ruser seg. Det gjør at vi har en mulighet til å tilby nedtrapping under forhold som ikke finnes i andre land. Hvorfor kan ikke Norge gå i bresjen på dette området og vise vei? spør han, vel vitende om at han trosser rådene som gis fra WHO og et stort sett enig internasjonalt fagmiljø på substitusjonsbehandling: – Forskning og erfaringer i andre land er gjort på andre premisser enn våre. PSYKOLOGISK PRESS? – Er du redd for at kommende mødre skal føle de gjør noe feil hvis de ikke oppfører seg etter idealet, og mor–barn-forholdet får en dårlig start av den grunn? – Moralisering og irettesettelse skal selvsagt ikke forekomme, men det skal gis saklig informasjon til kvinnen om skader og ulemper for barnet ved bruk av LAR-preparater i svangerskapet. Jeg synes også vi opplever moralisering den andre veien: At kvinner føler seg skyldbetynget når de tilkjennegir at de ønsker nedtrapping!  ANDRE PREMISSER: – Forskning og erfaringer i andre land er gjort på andre premisser enn våre, sier Egil Nordlie ved Borgestadklinikken. SLIK NORDLIE SER DET, er det som mindretallet ønsket skulle være en hovedanbefaling, blitt en «sekundær-anbefaling» i den nye retningslinjen, som han går helhjertet inn for å iverksette. – Hva er gevinsten av en slik retningslinje? – At flere kvinner i LAR får prevensjonsveiledning, at de som ønsker det får hjelp med å trappe ned som del av forberedelsene på å bli gravid eller underveis i svangerskapet, og at barnevernet gir utsatte familier mer hjelp. – I tillegg håper jeg at vi fortsetter å være åpent nysgjerrige og får muligheten til å diskutere alle punkter i retningslinjer om nye funn skulle tilsi det. Tekst og foto: Tone Øiern SPOR 2 | 11 55 Ida Kristine Olsen håper retningslinjen vil føre til at Fakta ⁄ SMIL LAR-mødre møtes med mer kunnskap og mindre synsing. ■ Kurset SMIL har som mål å forebygge skjevutvikling hos barn som er eksponert for et LAR-medikament i fosterlivet og styrke familier i LAR. ■ Mange mødre i LAR opplever at stigmatisering, isolasjon, manglende nettverk og praktiske utfordringer gjør det vanskelig å være mor slik de ønsker. ■ I løpet av fem ukelange samlinger spredd over ett år, skal de dele opplevelser som gir mestring og bygge et nytt fellesskap. ■ Alle mødrene har barn under to år, har god rusmestring og ønsker selv å delta i prosjektet. Eldre barn kan følge med og få egne tilbud under samlingene. ■ Et konkret mål er at kvinnen utarbeider en IP som blir fulgt opp i hjemkommunen. – Legg synsing og prestisje til side  OVERBEVISE SKEPTIKERE: – Mødre i LAR strever mindre med rusmestring enn med hele tiden å måtte bevise overfor skeptikere i alle leire at de mestrer å være mødre, sier Ida Kristine Olsen i ProLAR. Ida Kristine Olsen representerte ProLAR i gruppen som arbeidet fram «Nasjonal retningslinje for gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder». Hun har selv fått to barn mens hun var i LAR og driver nå blant annet prosjektet SMIL for kvinner i LAR som nylig har fått barn, på vegne av ProLAR og med midler fra Helsedirektoratet og Scheiblers legat. Olsen håper at de som skal ha oppgaver knyttet til gravide i LAR og familier, skal klare å sette prestisjehensyn til side og endre praksis i tråd med den nye, oppdaterte kunnskapsoversikten. – »Slik gjør vi det ikke her» er ikke noe godt argument mot disse internasjonale erfaringene. Hun håper retningslinjen vil bidra til at det dannes en kultur der gravide i LAR får råd basert på kunnskap og ikke synsing. – Daglig får jeg eksempler som viser at fagfolk tydeligvis ser det som legitimt å lufte personlige oppfatninger om LAR, graviditet og fødsel, i yrkessammenheng. En barnevernansatt kan for eksempel gi en gravid kvinne som råd at «går du av LAR vil saken din stå sterkere». Det har ofte forundret meg at terskelen for å gi slike ukvalifiserte råd er så lav i forhold til oss som pasientgruppe. Man har lett for å forveksle kunnskap om gravide i aktiv rus med kunnskap om gravide i LAR. MINDRE SYNSING. Tekst og foto: Tone Øiern Ilustrasjonsfoto: iStock.com – VÆR GODT FORBEREDT! Ida Kristine Olsen har en gutt på 10 år og ei jente på 4 år. Under svan- 56 SPOR 2 | 11 gerskapet med den eldste beholdt hun medisineringen og han ble ikke abstinent. Da hun gikk gravid med den yngste, trappet hun ned men datteren ble abstinent. Forskningen som Olsen og de andre i arbeidsgruppen fikk seg forelagt, bekrefter at mor og barn er ulike individer som kan reagere ulikt på LAR-medikamenter. Mor kan tåle nedtrapping bra, men barnet dårlig. – Ut fra egen erfaring tror jeg på konklusjonen om å nedtrappe barnet etter fødsel er den beste, sier Olsen som skjønner at det er vondt å være vitne til at barn fødes med abstinenser, men er mødre og fødeavdeling godt forberedte på å medisinere og skjerme barnet, blir situasjonen mindre dramatisk. Foreldre bør få veiledning slik at det er mulig å innrette seg på en slik situasjon. – I praksis er det foreldrene selv som vet hvilke behov barnet har, for eksempel for skjerming. Hvis en mor mener henteordningen må tilpasses barnet, må hun høres. Som mor kan du ikke hoppe når alle sier hopp; skal barnet få en god start på livet må du selv greie å ta rollen som ansvarsperson overfor barnet ditt, sier den tidligere LAR-deltakeren som nå blant annet er kursleder for kurset SMIL for mødre i LAR. – Retningslinjen er med på å sette fokus på at LAR-brukere har familie. Hittil har LAR-systemet tatt lite hensyn til familier og barn som pårørende. Et tegn på dette er at det for eksempel var umulig å finne familier til å delta i SMIL-prosjektet gjennom LAR-systemet. Hittil er ikke familie og barn som pårørende registrerte der. LAR-PASIENTER HAR FAMILIE. STOLTE MØDRE. Etter å ha møtt mange mødre i LAR, er Olsens inntrykk at frykten for å bli sett på som annenrangs mødre ofte ligger som skygger over kvinnenes liv. – De strever mindre med rusmestring enn med hele tiden måtte bevise overfor skeptikere i alle leire at de mestrer å være mødre. Olsen er redd mediedebatten som fulgte da retningslinjen kom i mai i år forsterket stigmatiseringen: – Media omtalte «metadonbabyene» som skrøpelige individer med dårlige fremtidsutsikter, og alle risikofaktorene ble listet opp. De fleste mødrene som har født barn mens de var i LAR, har helt vanlige barn. Som de er stolte av! – Jeg håper implementeringen av retningslinjen ikke hindres av støyen rundt det ene punktet man var uenige om, avslutter hun. SPOR 2 | 11 57 Virksomme modeller Familie og nærmiljø bør stå sentralt i all behandling av rusproblematikk. Det er en av anbefalingene som kommer frem i en ny kunnskapsoversikt om modeller for rusbehandling som er utarbeidet av Atferdssenteret. Arbeidet med en kunnskapsoversikt over effektiv rusbehandling av ungdom ble igangsatt i 2010 som et ledd i Barne-, ungdoms- og familiedirektoratets FoU-plan. Kunnskapsoppsummeringen tar sikte på å kartlegge, vurdere og sammenstille tilgjengelig oppsummert kunnskap om behandlingsresultater på rusfeltet for ungdom. Den har til hensikt å gi en oversikt over rusmodeller for ungdom enten i familie- og nærmiljøbasert behandling eller i institusjonsbehandling. – Både kvantitative og kvalitative forskningsrapporter er inkludert, men vi fant få kvalitative kunnskapsoppsummeringer antagelig fordi kvantitative studier dominerer i internasjonal rusforskning, forteller forskningsdirektør og en av forfatterne av rapporten, Terje Ogden ved Atferdssenteret. – Vi har anstrengt oss for å få fram norske evalueringsrapporter og publikasjoner gjennom søk i tidsskrifter, databaser og hjemmesider samt direkte kontakt med aktuelle fagmiljøer. Utbyttet var magert når det gjelder norske publikasjoner om «hva som virker». FAMILIE- OG NÆRMILJØBASERT BEHANDLING Tekst: Kari Fauchald Foto: Frank Roksøy Internasjonal forskning viser at familiebaserte strategier samlet sett har hatt gode resultater når det gjelder å engasjere til behandling, fullføre behandlingen og redusere inntak av rusmidler. Modellene har flere overlappende teoretiske komponenter og mange like strategier/tilnærminger. I rapporten har de skilt mellom familie- og nærmiljøbaserte behandlingsmodeller og individuelle modeller. – Familieterapi gir, eventuelt i kombinasjon med individuell behandling, de beste resultatene i arbeidet med rusproblemer blant de yngste. Det kan henge sammen med at foreldre og øvrig familie mobiliseres for å stoppe et begyn58 SPOR 2 | 11 nende rusmisbruk, men kanskje like viktig at man reduserer eller avbryter kontakten med andre ungdommer som misbruker rusmidler og som har positive holdninger til slik bruk. Slik behandling har vist seg å være robust og gir positive resultater uavhengig av kjønn, alder, etnisk bakgrunn og eventuelle tilleggsproblemer, forteller Ogden. – Man kombinerer gjerne de familiebaserte og individuelle behandlingsmodellene – hvorfor er det en god kombinasjon? – Ungdom kan selv bidra gjennom å lære avvisningsferdigheter og gjennom å gjenkjenne og mestre situasjoner og tanker som kan utløse rusmisbruk, såkalte «triggere». Individuell behandling omfatter også motiverende tiltak som tar sikte på å øke bevisstheten om eget rusmisbruk og styrke motivasjonen for å endre atferd, sier Ogden. – Hvilke av de anbefalte modellene har vi i Norge? – I Norge har vi implementert MST og selv om dette programmet kan vise til positive resultater for rusmisbrukende unge, så forutsetter inntakskriteriene at rusmisbruk er en del av et større problemmønster sammen med kriminalitet og annen utagerende atferd. Videre er Funksjonell Familieterapi (FFT) implementert enkelte steder, men ikke primært som et behandlingstiltak for ungdoms rusproblemer. Men det kan være nyttig å gjennomgå de nevnte behandlingsprogrammene for å vurdere om noen av dem kan egne seg spesielt i arbeidet med begynnende rusproblemer. I andre sammenhenger har to av rapportens forfattere tatt til orde for å prøve ut et program for Læringsbasert rusbehandling (Contingency Management) for denne målgruppen, forteller Ogden. BEHANDLING I INSTITUSJONER OG KOLLEKTIVER – Der familie- og nærmiljøbasert behandling ikke er mulig, kan behandling i institusjon være et alternativ. Selv om faren for negative påvirkninger er stor når ungdom med rusproblemer behandles i gruppetiltak, så ser det ut til at virksomme komponenter i åpen behandling også med hell kan integreres i institusjonsbehandling, mener Ogden. Flere institusjoner har begynt å integrere behandlingsformer som har vist evidens utenfor institusjon, det vil si familie- og nærmiljøbaserte behandlingsmodeller, for eksempel Multisystemisk terapi, Multidimensjonal familieterapi og Kort strategisk familieterapi. Andre lovende tiltak som kan prøves ved institusjonsbehandling er Nærmiljøbasert forsterkningsmodell (CRA), Læringsbasert rusbehandling (CM) og «Assertive Continuing Care (ACC)». RAPPORTEN GIR FØLGENDE ANBEFALINGER; ⁄ Institusjonsbehandling bør være basert på personell med solid relevant faglig kompetanse, være systematisk, strukturert og tilrettelagt for ungdom med spesifikke behov, og gjerne integrere virksomme elementer, som bygger på intervensjoner fra behandling ⁄ For å forhindre tilbakefall: ettervern for videreutvikling av behandlingsmodeller for ungdom ⁄ Rusbehandlingsmodeller for ungdommer med et tidlig misbruk bør utvikle prosedyrer for motivasjon for behandling, før og underveis for å minimere behandlings- «drop-out» og maksimere behandlingsfullførelse ⁄ Integrering av familie og nærmiljø bør bli komponenter i all behandling – I rapporten fremkommer det at familie- og nærmiljø bør stå sentralt, dette gjelder også institusjoner. Det kan være en ny tanke for noen institusjoner, mens andre har begynt å implementere det. Hvordan fungerer det? – Det vet vi dessverre alt for lite om. Vi har funnet svært lite om norsk behandling av rusproblemer blant de yngste ungdommene, og knapt noe som er publisert internasjonalt. Det er mulig at det skjer en del i praksisfeltet, men lite har blitt formidlet i form av forskningsrap- porter eller artikler. Ikke minst vil det være verdifullt med forskningsprosjekter som så på virkningene av en tettere kobling mellom institusjons- og familiebehandling, jamfør behandlingsmodellen i ’Multifunc’ institusjonene, forteller Ogden. – Hvordan er situasjonen i institusjonene i dag? – Det vet vi alt for lite om – og problemet kan skyldes at det både er for lite forskning og at det er vanskelig å trekke generelle konklusjoner ut fra den forskningen som foreligger. Det er ingen tvil om at norske behandlingsinstitusjoner gjør en imponerende innsats på et krevende arbeidsfelt, men forskningen har }} SPOR 2 | 11 59  BESTE RESULTATET: – Familieterapi gir, eventuelt i kombinasjon med individuell behandling, de beste resultatene i arbeidet med rusproblemer blant de yngste, sier Terje Ogden ved Atferdssenteret. Fakta ⁄ Modeller Rapporten «Modeller for rusbehandling. En kunnskapsoversikt», er skrevet av Christine Hassel Kristoffersen, Per Holth og Terje Ogden – alle ansatt ved Atferdssenteret. Kunnskapsoversikten presenterer og anbefaler følgende seks modeller for familie- og nærmiljøbaserte modeller; ■ Kort strategisk familieterapi (BSFT – Brief strategic family therapy) ■ Familiebasert atferdsterapi (FBT – Family behavior therapy) ■ En nærmiljøbasert forsterkningsmodell for ungdom (ACRA – Adolescent Community Reinforcement Approach) ■ Funksjonell familieterapi (FFT – Functional Family Therapy) ■ Multidimensjonal familieterapi (MDFT – Multidimensional Family Therapy) ■ Multissystemisk terapi (MST) Følgende tre individuelle behandlingsmodeller blir presentert og anbefalt; ■ Kognitiv atferdsterapi som individuell behandling og som gruppebehandling ■ Læringsbasert rusbehandling (CM – Contigency management) ■ Motivasjonsstryrkende terapi/Motiverende intervju, også kalt Kort intervensjon vært begrenset, noe som kan ha flere årsaker. Det ser imidlertid ut til at åpen behandling, dvs. poliklinisk og/eller hjemmebasert, gir bedre resultater enn behandling i institusjon. Vi kan selvsagt ikke se bort fra at det er en viss seleksjonseffekt slik at de ungdommene med størst belastning blir behandlet i institusjon, men selv om en tar høyde for dette, ser det ut til at det åpne behandlingstilbudet er best som første tiltak. – Hva bør gjøres fremover slik at ungdom får god behandling? – God behandling forutsetter gode analyser og god forståelse av hva som bidrar til at ungdommer utvikler et rusproblem. Ungdom som bestemmer seg for å bruke rusmidler har ofte positive forventninger og holdninger til bruk. De har få motforestillinger mot å ruse seg og har en svak tilknytning til sine foresatte og til skolen. For noen markerer rusmiddelbruk opprør mot konvensjonelle verdier knyttet til konformitet og skoleprestasjoner, og de prøver heller å dekke sine umiddelbare behov for spenning og rusopplevelser. Andre er særlig sårbare fordi de har en biologisk utrustning eller personlighet som gjør dem svært mottakelige for den avhengighetsskapende effekten av rusmidler. Bruk av rusmidler påvirkes også av atferd og holdninger blant voksne og venner som ungdommer kjenner seg knyttet til. Det er et konsekvent funn at ungdommer med venner som ruser seg har en høy sannsynlighet for selv å misbruke rusmidler, enten det skyldes at de tiltrekkes av slike rollemodeller eller at vennene påvirker dem negativt. Vedvarende stress som skyldes mislykket skolegang er også en risikofaktor, forteller Ogden og legger til; – VIRKSOM BEHANDLING FORBINDES GJERNE MED ⁄ Mer informasjon ■ Du finner rapporten i sin helhet på www.bufetat.no redusert tilgjengelighet av rusmidler. Det kan oppnås gjennom intensivert tilsyn og kontroll fra foreldrene eller kontakt med miljøer der rusmidler er lite tilgjengelig og der normene støtter avholdenhet. Et annet fellestrekk handler om å gjøre det umiddelbart ulønnsomt å ruse seg, gjennom å inngå avtaler eller kontrakter som medfører negative konsekvenser av rusmiddelbruk og positive konsekvenser av rusfrihet. Et tredje fellestrekk er støtte til 60 SPOR 2 | 11 skolegang og oppmuntring av alternative fritidsaktiviteter som er uforenlig med rusmiddelbruk. Lovende tiltak tar oppsummert sikte på å motivere for behandling, styrke samholdet i familien, lære ungdommene kognitive og sosiale ferdigheter, og å bryte kontakten med venner som ruser seg. Videre kan støtte til utvikling av sosiale og faglige mestringsferdigheter i skolen være et virksomt mottrekk. Foreldre kan gjennom familiebehandling lære å støtte og veilede barna sine, men også lære om betydningen av tett oppfølging og konstruktiv grensesetting. – Bekymrede og fortvilte foreldre har få steder å henvende seg for å få hjelp hvis de opplever at barna deres er i ferd med å utvikle et rusproblem. De får ofte høre at problemene ikke er alvorlige nok til å utløse behandlingsinnsats. Det er derfor behov for et lavterskeltilbud til ungdom som starter ruskarrieren tidlig i tenårene, for eksempel overstadig beruset ungdom som blir brakt til legevakten eller pågrepet av politiet eller ungdom som er i faresonen ifølge sine foreldre, skolerådgiver, skolehelsetjenesten eller barnevernstjenesten, mener Ogden. – Hvordan står det egentlig til med rusbehandling for ungdom i Norge? Bilde som fremkommer i media kan tidvis tolkes som at mange ungdom ikke får den hjelpen de bør få? – Selv om det ikke framgår av kunnskapsoversikten vi har levert, så er det mye som tyder på at det er en underdekning av behandlingstilbud, og at tiltak først iverksettes når rusproblemene har blitt omfattende og alvorlige, eventuelt når tilleggsproblemer som kriminalitet og psykiske helseproblemer fører til alvorlig bekymring og henvisning, sier og Ogden og avslutter: – Tidlig identifikasjon av rusproblemer og tidlig innsats har de beste forutsetningene for å lykkes. Ungdom som har lavt misbruk ved henvisning, som har gjennomgått få tidligere rusbehandlinger, og som har få atferds- og tilleggsproblemer har en bedre prognose enn ungdom med et etablert misbruk. Hvis også de foresatte engasjerer seg og involveres i behandlingen øker forutsetningene for å bremse og stoppe ruskarriérer. Verdifull rapport Rapporten er verdifull, og gir gode anbefalinger for både tiltaksutvikling og videre forskning, mener fagdirektør i Bufdir, Eyvind Elgesem.  VIKTIG INFORMASJON: – Rapporten har viktig informasjon til kommuner som ønsker å arbeide aktivt for å avbryte ruskarrierer tidligst mulig, sier Eyvind Elgesem i Bufdir. Kunnskapsoppsummeringen om modeller for rusbehandling hadde i utgangspunktet ikke sitt utspring i FOU-strategien, men i et ønske om å kunne utvikle og prøve ut nye tiltak raskt. – FOU-planene er i all hovedsak operasjonaliseringer av FOU-strategien for barnevernet som BLD og Bufdir eier sammen. FOU-strategien er en langsiktig satsing på kunnskapsbygging på sentrale felter innen barnevernet. I FOU-strategien inngår langsiktige satsinger som blant annet vil gi oss kunnskap om barn, unge og familier som kommer i kontakt med barnevernet, om barns utvikling, om ungdom i institusjon, og om effekten av ulike tiltakstyper som fosterhjem og hjelpetiltak i hjemmet, sier Elgesem. – Hvordan vurderer dere i Bufdir-rapporten? – Rapporten er verdifull, og gir gode anbefalinger for både tiltaksutvikling og videre forskning. Rapporten synliggjør også mangel på forskning rundt tiltak vi bruker mye, særlig kollektivene. Disse tiltakene blir beskrevet som «lovende» i rapporten, og vi har stor tillit til dem basert på erfaring. Det er allikevel nødvendig å styrke kvaliteten på forskningen på virkning av kollektivbehandling. Det er også sterkt ønskelig at eksisterende tiltak studerer rapporten nøye og implementerer komponenter i sin behandling som har støtte for å være virksomme. Bufetat har for øvrig igangsatt et forsterket rusbehandlingstilbud ved to institusjoner i tråd med anbefalingene i rapporten og hvor Læringsbasert rusbehandling (LBR) er en av flere behandlingskomponenter. Tidligere i år ble også opplæringsmateriell om «Ungdom og rus» sendt ut og gjort tilgjengelig for landets barneverninstitusjoner, forteller Elgesem og fortsetter: – Bufdir gjennomfører for tiden et kvalitetsutviklingsprogram der målet er å øke kvaliteten på tjenestene blant annet ved å gjøre våre tjenester mer virksomme, tryggere og treffsikre. Rusrapporten gir gjennom sine anbefalinger viktige føringer for eventuell videre utbygging av rustiltak og for hvilke krav vi bør stille til private samarbeidspartnere som arbeider med rusproblematikk. – Hva med rollen til det kommunale tjenesteapparatet? – Rapporten synliggjør at intervensjoner som retter seg mot familier og nettverk har god støtte for å være virksomme. Slike tiltak, særlig forebyggende tiltak og tidig intervensjonstiltak, må bygges ut i kommunene, eller i samarbeid mellom stat og kommune. Rapporten har viktig informasjon til kommuner som ønsker å arbeide aktivt for å avbryte ruskarrierer tidligst mulig, avslutter Elgesem. SPOR 2 | 11 61 Tekst: Kari Fauchald Foto: Kay Myhre Vital 50-åring Nordlandsklinikken i Narvik har i 50 år gitt et behandlingstilbud for rusmiddelmisbrukere i Nord-Norge. I oktober er det klart for jubileumsmarkering med både historisk tilbakeblikk og visjoner for fremtiden. ningen. Den nye loven innebærer at helsepersonell får plikt til å bidra med informasjon og nødvendig oppfølging av barna. Å invitere Frid Hansen til å holde denne forelesningen var et naturlig valg, fordi vi har hatt et samarbeid med henne i ulike sammenhenger i en årrekke, der hennes engasjement for barna alltid har vært et hovedfokus. at hjelpeapparatet ser barnet, og hun understreker viktigheten av å ta barnas signaler på alvor. – Barn kan blant annet fortelle om magesmerter, hodepine, tretthet og konsentrasjonsproblemer. Karakterer og innsats på skolen varierer. Det er da viktig å spørre seg hvorfor barnet sliter. Pedagoger både i barnehage og skole er dyktige på observasjon. Et godt tips er å ha en egen loggbok dersom det er slik at du mer enn èn gang har tenkt at det er noe som ikke stemmer. PSYKOLOG FRID HANSEN ER OPPTATT AV  JUBILEUMSKOMITEEN består av f.v. June Vik, Ola Sollie, Marte Løvold og Brynhild Fladseth Markussen. Til arrangementet i oktober får de også hjelp av Anita Nilssen og Merethe Forshaug (ikke til stede da bildet ble tatt). Startskuddet for de ulike markeringene gikk imidlertid allerede i mai: Da inviterte klinikken både til jubileumsforelesning og Åpen Dag. Avdelingsleder Reidar Høifødt ved Rus og Spesialpsykiatrisk klinikk UNN ønsket velkommen til en fullsatt sal under fagseminaret med psykolog og fagsjef Frid Hansen fra KoRus-Sør, Borgestadklinikken. Tema for fagdagen var barneperspektivet. Høifødt poengterte at alle har plikt til å være med på å sikre unger en rusfri og trygg oppvekst. Omlag 40 fagfolk fra Narvik kommune overvar forelesningen, i tillegg til ansatte ved klinikken. – NORDLANDSKLINIKKEN VALGTE Å HA FOKUS PÅ Tekst og foto: Carina Kaljord barn av flere grunner. For det første fordi vi i mange år har vært bevisst at pasientene våre har barn og familie, og vi har jobbet med pasientens familie som en del av behandlingen, forteller Brynhild Fladseth Markussen i jubileumskomiteen. – I tillegg kom det i fjor en lovendring i helsepersonelloven som gir mindreårige barn av pasienter egne rettigheter etter helselovgiv62 SPOR 2 | 11 – For et barn er det vanskelig å ha plass til gangetabellen i hodet, dersom barnet ikke har sovet på natta fordi far har vært på fylla og det har vært krangel og bråk hjemme. – Tidlig intervensjon betyr nettopp å se og gripe inn så tidlig som mulig. Voksne som har et rusmiddelproblem kan bruke lang til på å forandre seg. Barna kan ikke vente, fordi barndommen deres er nå, understreker Hansen. Ny redaktør Beate Steinkjer ved KoRus Nord har tatt over som redaktør for nettjenesten forebygging,no, etter at mangeårige redaktør for tjenesten – Kari Fauchald – har sluttet ved KoRus Nord. Beate har arbeidet ved KoRus-Nord i fire år, og har blant annet vært inviterte klinikken til Åpen dag både formiddag og ettermiddag. – Dette ble en kjempeflott dag med masse besøk, der pasientene bidro sterkt til å ro arrangementet i havn, forteller Markussen. – Vi hadde innlegg av representanter fra brukerorganisasjonene AA og Foreningen mot rusmisbruk. Vi hadde også en tidligere pasient som åpent fortalte om sitt opphold hos oss og hvordan livet hans har vært etter at han ble rusfri, og vi hadde klinikkledelsen fra Tromsø her sammen med oss. Nå gleder vi oss til markeringen i oktober, der vi blant annet gjør litt stas på tidligere ansatte, samarbeidspartnere og personer som har hatt stor betydning for utviklingen til Nordlandsklinikken. I TILLEGG TIL FAGSEMINARET  STOLTE LEDERE: Lisa Augensen, Knut Østvik, foreleser Frid Hansen, Jørn Fridfeldt, Michael Aagaard og Reidar Høifødt. redaktør for underdomenet forebygging.no/skole.  SPENNENDE – Det er på den ene siden veldig interessant og spennende å få sjansen til å fungere som redaktør for et såpass stort og seriøst nettsted, men samtidig oppleves det også som et stort ansvar, forteller Beate Steinkjer. – Det er på den ene siden veldig interessant og spennende å få sjansen til å fungere som redaktør for et såpass stort og seriøst nettsted, men samtidig oppleves det også som et stort ansvar. Forebygging.no har stadig flere brukere, og har også vært igjennom store endringer de siste årene. Tjenesten har markert seg som en viktig kilde for kunnskap om forebyggende og helsefremmende arbeid, og det er utfordrende å videreutvikle tjenesten slik at både nye og gamle brukere finner tjenesten brukervennlig og informativ. – Min bakgrunn som pedagog, og ikke minst arbeidserfaring med forebygging.no/ skole er nyttig for meg, samtidig som vi jo har godt samarbeid med fagpanelet og fagpersoner over hele landet. Dessuten er fremdeles medredaktør Øystein Henriksen med oss, Kari Fauchald skal være med i redaksjonen i en overgangsperiode, og jeg får også med meg dyktige folk i redaksjonen, forteller Beate Steinkjer. SPOR 2 | 11 63 Tekst: Kari Fauchald Foto: Carina Kaljord KoRus-Nord har inngått samarbeid med tre kommuner i Nord-Norge, som dermed får status som innsatskommuner. Disse kommunene er Vefsn i Nordland, Kvæfjord i Troms og Hammerfest i Finnmark. Dypdykk i innsatskommuner Eneste i landet I alt 20 studenter fra helse- og sosialsektoren i kommunene startet i september på landets første videreutdanning med fokus på samhandling. ”Samhandling i praksis” heter studiet, som er et samarbeid – Vi vil selvsagt fortsatt gi tilbud til alle våre 88 kommuner i Nord-Norge når det gjelder både kurs, rådgivning og veiledning. Samtidig ønsker vi å velge ut noen få kommuner til et mer helhetlig samarbeid, hvor vi går inn over tid med veiledning og og kompetanseheving knyttet til ulike temaer, sier seniorrådgiver ved KoRus-Nord, Øystein Gravrok. Fylkesmannen i de respektive fylkene, på bakgrunn av føringer fra Helsedirektoratet og oppdragsbrevet til KoRus-Nord. – Argumentene for dette er flere: Vi ønsker eksempelkommuner som andre kommuner etter hvert kan høste erfaringer fra, og vi har et ønske om en mer helhetlig breddeinnsats i kommuner der ulike rustiltak er forankret i kommunalt planverk, bl.a. rusmiddelpolitisk handlingsplan og kommuneplanens samfunnsdel. Vår erfaring er at dette er et utfordrende arbeid for mange kommuner, og at legitimiteten for arbeidet omkring rusmiddelpolitisk handlingsplan ofte er lav. INNSATSEN SKJER I SAMARBEID MED innsatskommunene veiledning i utarbeidelse/revidering av rusmiddelpolitisk handlingsplan som ramme for en helhetlig innsats. I tillegg tilbyr vi opplæring i enkelttiltak som kan inngå som elementer i en helhetlig innsats innen temaområdene forebygging, tidlig intervensjon, behandling/oppfølging av rusmiddelavhengige. Eksempler på slike tiltak kan være: KORUS-NORD OG FYLKESMANNEN TILBYR ⁄ Ansvarlig Vertskap – et tiltak rettet mot skjenkenæringen for å hindre overskjenking ⁄ Unge Tekst: Carina Kaljord & Rus – et rusforebyggende undervisningsprogram til bruk i skolen 64 SPOR 2 | 11 ⁄ Tidlig intervensjon – et tiltak overfor risikoutsatte barn og voksne plan – Et verktøy for samordning av tjenestene rundt rusmiddelavhengige mellom Høgskolen i Narvik og KoRus-Nord. ⁄ Individuell Innsatskommunene gis stimuleringsmidler, ut fra behov og beskrivelse av hvordan pengene skal brukes. KoRus-Nord legger også betydelige ressurser i arbeidet med innsatskommunene. – Hvordan er innsatskommunene valgt ut? – For å arbeide med en slik helhetlig og langsiktig innsats på rusfeltet mener vi det er svært viktig med engasjement og vilje til å tenke langsiktig i kommunene som velges ut. Samarbeidet må skje i nær dialog med kommunene. Vi er opptatt av å ikke velge for mange kommuner nå i starten. Vefsn er eksempel på innsatskommune fordi det der er engasjement for helhetlig og langsiktig tenkning når det gjelder rusarbeid i kommunen. Tromsø kommune er et annet eksempel. De er med fordi KoRusNord over lang tid har hatt stor innsats der i tilknytning til ulike temaer, som for eksempel Individuell plan, Unge & Rus, Ansvarlig Vertskap og nå Tidlig intervensjon. – Sett fra vår side ville det være interessant å se hvordan Tromsø kommune forankrer slike tiltak i Rusmiddelpolitisk handlingsplan og hvordan de arbeider med sammenhenger, samhandling og langsiktighet rundt de ulike innsatsene fra forebygging, tidlig intervensjon og oppfølging av rusavhengige. – KoRus-Nord kan på denne måten bidra til bedre folkehelse i kommunene, avslutter Gravrok. Målet er å gi studentene nødvendige kunnskaper og ferdigheter med å lede og koordinere sammensatte tjenester i kommuner, og mellom kommuner og institusjoner, der brukerperspektiver ivaretas. – Fra årsskiftet vil Samhandlingsreformen tre i kraft. Lovendringene i tilknytning til denne vil få stor betydning for kommunene spesielt, sier Øystein Gravrok ved KoRus-Nord. Han har også en bistilling ved Høgskolen i Narvik, og har sammen med førstelektor Wivi-Ann Tingvoll ved høgskolen utviklet studietilbudet. – Noe av grunnen til KoRus-Nord sitt engasjement, er fokuset på kommunal samhandling generelt og muligheten til å løfte frem gode samhandlingseksempler fra rusfeltet, sier Gravrok. vil kommunene få et påtrykk om å etablere blant annet tverrfaglige team som skal arbeide for et bedre helhetlig tilbud for ulike brukergrupper. – Helsetjenestene til brukergrupper har gjennomgått og kommer fortsatt til å gjennomgå store endringer, samtidig som kompleksiteten i arbeidsoppgavene til de ansatte vil øke. Nye behandlingsrutiner, mer poliklinisk behandling og kortere liggetid på sykehus og institusjoner fører til nye utfordringer og stiller store kompetansekrav til den kommunale helse og sosialtjenesten, forklarer Tingvoll. – Dette er det første videreutdanningstilbudet som retter seg direkte inn mot samhandling mellom helsetjenestenivåene, sier prosjektleder Sigrid Aksum i KS. – Det er svært viktig med kompetanseheving i kommunene når det gjelder utfordringer som Samhandlingsreformen medfører for de kommunalt ansatte, og KS er derfor veldig glad for at dette tilbudet finnes.  STUDIETILBUDET er utviklet av Wivi-Ann Tingvoll ved Høgskolen i Narvik og Øystein Gravrok ved KoRus-Nord. Fakta ⁄ Studiet ■ Studiet gir 15 studiepoeng ■ Målgruppen er helse- og sosialarbeidere i kommunene, Nav-ansatte og ansatte i spesialisthelsetjenesten ■ Hovedmål er å gi studentene nødvendige kunnskaper og ferdigheter i arbeid med koordinering av sammensatte tjenester på overordnet og utøvende nivå. ■ Regjeringen ønsker gjennom «Samhandlingsreformen» at kommunene skal etablere flere tverrfaglige team som skal kunne gi pasienter med kroniske lidelser som demens, KOLS, diabetes og rus et «helhetlig» tilbud. GJENNOM SAMHANDLINGSREFORMEN POSITIVT. Kommunenes interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS) holdt innlegg under åpningen av det nye studiet, og er svært positiv: En introduksjonsdel med overordnet teori om samhandling - og planlegging. Hva samordning og planlegging er, samt hvorfor det er viktig å koordinere innen helse og sosialområdet vil bli belyst. Del to av videreutdanningen har fokus på samordning innad i kommuner, og mellom kommuner og institusjoner. Hvordan koordinere og planlegge mellom mange virksomheter er et sentralt tema, samt utforming av helhetlige strategier for folkehelsearbeidet og forebygging av helseproblemer. Den tredje delen av videreutdanningen omhandler koordinering av tiltak overfor brukere/pasienter. Her blir koordinatorrollen og ulike praksisverktøy – som for eksempel individuell plan – et tema. STUDIETILBUDET ER DELT I TRE BOLKER: SPOR 2 | 11 65 Tekst: Carina Kaljord. Foto: Fritz Hansen Kort om nytt Alkoholbruk tidlig i svangerskapet Rusmiddelpolitiske handlingsplaner Unge & Rus i Oslo Elevenes psykososiale miljø Om kvinner drikker seg overstadig beruset tidlig i svangerskapet, kan det påvirke temperament og føre til søvnproblemer hos barnet. Dette kommer frem i en norsk studie gjennomført av forskere ved Universitetet i Oslo. Forskerne ønsket å se på sammenhengen mellom kvinners drikkemønster og spedbarns temperament og sovemønster. Studien var en longitudinell studie, hvor gravide kvinner i Oslo besvarte to spørreskjema under svangerskapet, henholdsvis i uke 17 og uke 30. Det ble også sendt ut et spørreskjema 6 måneder etter termin. 1.749 kvinner svarte på det første spørreskjemaet, 1.424 på det andre og 1.303 returnerte det siste. Resultatene viste at stort inntak av alkohol (fem eller flere enheter pr. gang) en gang i uken de første seks ukene av graviditeten, førte til økt temperament og mer ustabil søvn hos barnet. Søvnproblemene økte ytterligere med store alkoholinntak flere ganger i uken. I tillegg til alkohol fant forskerne at også prenatale depressive symptomer hos mødrene hadde betydning. Studien viste ingen sammenhenger mellom røyking og arbeidsstress knyttet til temperament og søvnproblemer. På bakgrunn av resultatene anbefaler forskerne at kvinner som planlegger å bli gravide, bør unngå å drikke seg overstadig beruset. SIRUS-forskerne Bergljot Baklien og Unni Krogh For sjette året på rad ble det nylig arrangert opplæring I løpet av 2010–2011 vil Utdanningsdirektoratet har på oppdrag av Helsedirektoratet gjort en studie i «Unge & Rus» for lærere i 8. og 9. klassetrinn i Oslo. gjennomføre nasjonalt tilsyn om elevenes psyko- av rusmiddelpolitiske handlingsplaner i norske Til sammen 100 lærere fra 48 ungdomsskoler deltok. sosiale miljø. Resultatene så langt viser at skoler og kommuner. Studien er en del av et større prosjekt om kommunenes forebyggende arbeid på rusmiddelfeltet, som har som utgangspunkt at kommunene har et stort handlingsrom i utformingen av den lokale rusmiddelpolitikken. Problemstillingen i rapporten er delt inn i tre deler; Planprosessen, produktet og konsekvensene. Studien bygger på data fra åtte kommuner. Den viktigste datakilden er et stort antall kvalitative intervjuer, samt deltakende observasjon på møter, og dokumentanalyse av handlingsplaner og andre relevante dokumenter. Rapporten viser at kommunenes rusmiddelpolitiske handlingsplaner er mer praktiske og administrative verktøykasser enn politiske dokumenter. Næringsinteresser og en liberal alkoholkultur konkurrerer med det folkehelseperspektivet myndighetene ønsker skal prege planene. ■ SIRUS-rapport 2/11 finner du her: www.sirus.no Rusmidler ofte årsak til dødsfall i trafikken En studie gjennomført av Folkehelseinstituttet i samarbeid med de andre nordiske landene, viser en sammenheng mellom dødsfall i trafikken og bruk av rusmidler. Studien har tatt for seg sjåfører som omkom i trafikken i perioden 2001–2002. Totalt 1.200 blodprøver fra omkomne ble analysert for bruk av alkohol, illegale rusmidler og legemidler. De fleste omkomne sjåførene var menn 20–29 år, kun 15 prosent var kvinner. De døde enten i kollisjoner, utforkjøringer eller andre typer ulykker. Resultatene viste at 42 prosent av de omkomne sjåførene hadde alkohol eller andre stoffer i blodet. Alkohol var mest vanlig, men man fant også en lav andel bruk av legemidler og illegale rusmidler. Det var også ulikheter mellom aldersgrupper, hvor det viste seg at det var flere unge sjåfører med rusmidler i blodet enn eldre. Totalt sett var andelen som hadde brukt alkohol eller andre 66 SPOR 2 | 11 stoffer, om lag den samme i Norge, Sverige og Finland. Når man så nærmere på hvilke stoffer sjåføren hadde brukt, kom det fram forskjeller mellom landene. I Norge var det en større andel omkomne sjåfører som hadde brukt legemidler og ulovlige rusmidler enn i de andre nordiske landene. Studien tar ikke for seg ulykkesårsakene, men forskerne mener det er nærliggende å anta at rusmiddelbruken medvirket til ulykken i mange av tilfellene. Stikkprøver fra «vanlig trafikk» viser at bare 0,4–1,4 prosent av sjåførene har alkohol eller rusmidler i kroppen, mens andelen blant de omkomne i den nordiske studien altså var 42 prosent i gjennomsnitt. Artikkelen er publisert i tidsskriftet Accident Analysis & Prevention med tittelen: Drugs related to motor vehicle crashes in northern European countries: A study of fatally injured drivers. kommuner ikke følger regelverket som skal legge til Kurset er et samarbeid mellom KoRus-Nord, Utdanningsetaten i Oslo kommune og KoRus-Oslo. Unge & Rus er et rusforebyggende undervisningsprogram til bruk i skolen, og er tilrettelagt for 8. og 9. klassetrinn samt videregående skole. Unge & Rus brukes nå også i KoRus-Vest og KoRusMidt sine regioner. De tre kompetansesentrene deler nå erfaringer, og ser på hvordan de ulike sentrene skal jobbe videre i sine respektive regioner. I region nord blir neste arbeidsseminar i Alta i november. – Alta gjennomfører årlig arbeidsseminar i Unge & Rus og har gjorte det over mange år nå, sier koordinator Bente Evensen. Under arbeidsseminaret i Oslo presenterte Tormod Øia fra NOVA resultater fra en studie med tittelen «Hvor mye drikker ungdommen og hvorfor gjør de det?» Øia og Åse Strandbu kartla i 2009 drikkevanene til nesten 2.000 tiendeklassinger i Oslo. Undersøkelsen viste blant annet at det er en sammenheng mellom hvor godt forholdet til foreldrene er, og hvor mye ungdommene drikker. Unge som uttaler at forholdet til foreldrene er preget av nærhet, omsorg støtte, og gjensidig kommunikasjon, drikker mindre enn andre. Det samme gjør unge som forteller at foreldrene har etablert klare kjøreregler for hva som tolereres, har godt innsyn i, og oversikt over hva de foretar seg og hvem de er sammen med. Øia fortalte videre at det har vært en nedgang i de unges alkoholbruk de siste årene. Tall fra undersøkelsen «Ung i Oslo» viser at når man sammenlikner 2006 med 1996 hadde andelen som «har drukket seg tydelig beruset siste år» gått ned fra 45,2 prosent i 1996 til 38,6 prosent i 2006. Tilsvarende finner Iversen (Iversen, E., m.fl. 2008) en tydelig tilbakegang i de unges alkoholbruk i Bergen i perioden fra 1999 til 2008. Utviklingen i Oslo og Bergen støttes av den store europeiske ESPAD-undersøkelsen (European School Project on Alcohol and Drugs). I tillegg viser denne undersøkelsen at alkoholkonsumet blant norske tenåringer er blant det laveste i Europa. rette for et godt skolemiljø for elevene. Formålet med tilsynet er å bidra til at skoler og kommuner driver et forebyggende arbeid for å sikre elevene et godt læringsmiljø, at ansatte på en tilfredsstillende måte håndterer mobbing og annen krenkende atferd og at skoleeier og skoleledere sørger for at elever, foreldre, råd og utvalg blir involvert og engasjert i skolemiljøet. Tilsynet gjennomføres i tre perioder med avslutning ved utgangen av 2011. Den endelige rapporten vil foreligge i løpet av 2012, men det foreligger underveis rapportering fra de to første periodene. Så langt er det ført tilsyn med 99 kommuner og 7 fylkeskommuner. På skolenivå har 213 grunnskoler og 17 videregående skoler vært under lupen. Første runde av tilsynet viste at mange skoler har planer for arbeidet, men at de ikke følger opp dette i praksis. Andre runde bekrefter dette inntrykket. Resultatene så langt viser manglende ivaretakelse av elever og foreldres rettssikkerhet, blant annet ved at flere skoler i tilsynsperioden ikke følger kravene til å fatte enkeltvedtak. Det viser seg også at mange ansatte ved skolene ikke håndterer mobbing og annen krenkende atferd på en god nok måte. Alle skolene som har vært under tilsyn har etablert elevråd. Mange skoler har likevel et stykke igjen for å holde rådene og utvalgene ved skolen informert om viktige forhold ved skolemiljøet. Resultatene viser at ledelsen ved de fleste skolene er involvert i den daglige gjennomføringen av det systematiske arbeidet med elevenes psykososiale miljø, men at skolene i liten grad følger opp kravet om at planer og rutiner for det forebyggende arbeidet evalueres av skolen. ■ Les mer om felles nasjonalt tilsyn www.udir.no SPOR 2 | 11 67 RETURADRESSE: Kompetansesenter rus, Nord-Norge Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk UNN Postboks 385, N-8505 Narvik Fakta  KoRus-Nord Kompetansesenter rus, Nord-Norge (KoRus-Nord) er ett av sju regionale kompetansesentra innen rusfeltet i Norge, og arbeider på oppdrag fra Helsedirektoratet. ■ Hovedmålgruppen for vårt arbeid er ansatte i kommuner i Nordland, Troms og Finnmark. I tillegg har vi oppgaver rettet mot spesialisthelsetjenesten. ■ Faglig spenner våre oppgaver fra rusforebygging, via tidlig intervensjon, til oppfølging av rusmiddelavhengige i kommunene og rusbehandling. ■ KoRus-Nord har «Rusforebyggende arbeid med skole som basisarena» som nasjonalt spisskompetanseområde. ■ KoRus-Nord har ansvar for drift og utvikling av de nasjonale nettjenestene forebygging.no og kommunetorget.no. Kunnskapsbase for rusforebyggende og helsefremmende arbeid