Kroniske sår - Ditt Apotek

Ditt
Apo
tek
En informasjo
nsbros
jyre o
m
Kroniske sår
- vi gir deg bedre helse
Innholdsfortegnelse
Innledning................................................................. s 4
Huden....................................................................... s 5
Sårtyper.................................................................... s 7
Akutte sår...................................................................................s 7
Kroniske sår...............................................................................s 7
Sårtilheling............................................................... s 8
Hemostasefasen.........................................................................s
Inflammasjonsfasen....................................................................s
Gjenoppbyggningsfasen.............................................................s
Modningsfasen...........................................................................s
8
8
8
9
Om åresystemet...................................................... s11
Arterielle sår............................................................ s13
Mekanismer................................................................................s 13
Behandling.................................................................................s 13
Venøse sår............................................................... s15
Mekanismer................................................................................s 15
Behandling.................................................................................s 16
Diabetiske sår.......................................................... s18
Mekanismer................................................................................s 18
Behandling.................................................................................s 19
Liggesår.................................................................... s20
Mekanismer................................................................................s 20
Behandling.................................................................................s 20
Litt om noen andre sårtyper.................................. s22
Arteriovenøse sår.......................................................................s
Revmatiske sår...........................................................................s
Necrobiosis lipoidica...................................................................s
Pyoderma gangrenosum............................................................s
22
22
22
22
Å leve med sår......................................................... s24
Smerte.......................................................................................s 24
Generelle sårbehandlingsprinsipper..................... s26
Sårbandasjer............................................................ s28
Et temahefte fra Ditt A p o t e k
3
Informasjonshefte om kroniske sår.
Innledning
Ditt Apotek har tidligere gitt ut et hefte om sår og
småskader. Denne gangen vil vi omtale kroniske
sår. Dette hefte er ikke ment som en lærebok
eller ”gjør-det-selv-løsning”, da disse sårtypene
ofte trenger behandling av helsepersonell med
spesialistkompetanse, ofte av et team på sykehus.
På Ditt Apotek kan du få råd om sårbehandling
og utstyr brukt i behandlingen. Vi kan også bidra
for eksempel i samarbeid med hjemmesykepleien
når det gjelder kroniske sår. Vi tenker da spesielt
på faktorer som hemmer sårtilheling; infeksjon,
nedsatt ernæringstilstand og bruk av tilskudd og
næringsdrikk. Ernæringsmidler som næringsdrikk
og sondeløsning kan ­brukes til pasienter med
trykksår og er viktige for sårtil­helingen. Andre
spørsmål er uregulert væske­balanse, legemidler,
smerter, røyking, tilleggs­sykdommer, ødemer,
høy alder og psykososiale faktorer.
Informasjonshefte om kronis k e s å r .
4
Et temahefte fra Ditt Apotek
Huden
Huden er kroppens største organ og danner grensesonen mellom kroppen og verden
omkring oss. Satt litt på spissen kan man si at
huden sørger for at kroppen ikke oppløses og
­flyter ut. I hvert fall er det slik at huden omslutter
kroppen, beskytter den og holder vevsvæsken
inne i kroppen. Over hele hudoverflaten er det
mikroorganismer (bakterier, sopp og virus), men
huden hindrer dem i å trenge inn. En annen ­viktig
oppgave er temperaturregulering, som skjer gjennom svetting og ved å regulere blod­strømmen til
huden for avkjøling. Huden er også vårt største
sanseorgan og formidler kommunik­asjon fra
omverdenen på flere måter. Den ­oppfatter smerte og informasjon om kroppens posisjon.
Hudens oppbygning
Huden er bygget opp av tre lag som funge-
vann og danner hornlaget som er ugjennomtren-
rer som en enhet. Ytterst har vi overhuden
gelig for vann og andre stoffer.
­(epidermis) som er et sterkt og tett, men veldig
tynt lag (0,1 mm) som beskytter mot slitasje.
I midten ligger lærhuden (dermis) som er ca.
Overhuden fornyes hele tiden ved at det ytterste
­­0,3-3 mm tykk. Den består av bindevev med
hornlaget slites av og de dypeste cellene deler
kolla­gen- og elastinfibre som gjør den sterk og
seg og skyves oppover. Etter hvert mister cellene
­elastisk. Kollagen utgjør 90 % av fibrene og dan-
Et temahefte fra Ditt A p o t e k
5
Informasjonshefte om kroniske sår.
nes av celler som kalles fibroblaster. Lærhuden
inneholder også blodårer, svette- og talgkjertler,
­hårrøtter, nerver og sanseceller. Blodårene for­
syner huden med næring og oksygen og spiller
en viktig rolle i temperaturreguleringen.
Underhuden (subcutis) er det innerste hudlaget
og inneholder fett som demper trykk og støt og
isolerer mot kulde. Underhudens tykkelse varierer
med fettlaget, men 1 mm er en typisk tykkelse.
De tre lagene har ulik tykkelse rundt på kroppen
avhengig av behov. Overhuden er tykk der det
er stor slitasje, slik som i håndflatene og under
­føttene, tynnere der følsomhet er viktig.
Huden beskytter oss på flere måter, men det
er også den som først skades ved ublide møter
med omverdenen. Det er skade på blodårene i
lærhuden som gjør at vi blør ved skader, og det
er skade på vevet og nerveendene som gjør at
det gjør vondt.
Informasjonshefte om kronis k e s å r .
6
Et temahefte fra Ditt Apotek
Sårtyper
I medisinsk terminologi brukes to betegnelser
• Gnagsår (trykk fra skotøy)
på sår; vulnus og ulcus. Vulnus er en skade på
• Forbrenning
hudens struktur og funksjon som leger seg selv
• Forfrysning
med normal sårtilheling. Ulcus skyldes baken­
Akutte sår og behandlingen av disse er omtalt
forliggende sykdom eller skade på vev som gjør
i vårt temahefte ”Behandling av sår og småska-
at normal sårtilheling ikke finner sted.
der”.
Akutte sår
Kroniske sår
Et sår er en skade på kroppens vev. Kutt og
Sår som ikke har tilhelet normalt på 6 uker, kalles
skrubbsår er åpne sår, mens for eksempel støt
kroniske sår. Ved kroniske sår foreligger syk-
eller slag mot kroppen kan føre til lukkede sår
dommer/tilstander som på ulike måter hemmer
i musklene. Det er også vanlig å skille mellom
sårtilhelingen. Dette kan skyldes forhold som invol-
akutte og kroniske sår.
verer blodgjennomstrømning eller nerveforsyning
eller lokale forhold på sårstedet.
Etter skademekanisme kan vi skille mellom ulike
typer akutte sår:
De kroniske sårene, som vil bli omtalt her, er:
• Skrubbsår (fall på grus, gress, sand eller
• Arterielle sår
asfalt)
• Venøse sår
• Kutt (kniv, glass, skarpt metall)
• Diabetiske sår
• Stikk (kniv, skrutrekker)
• Liggesår
• Punksjon (tråkk på spiker)
• Arteriovenøse sår
• Knusning (hammer, balltre)
• Revmatiske sår
• Klem (dørsprekk)
• Pyoderma gangrenosum
• Bittsår (hund, katt)
• Necrobiosis lipodica
Et temahefte fra Ditt A p o t e k
7
Informasjonshefte om kroniske sår.
Sårtilheling
Sårtilheling involverer flere mekanismer avhengig
matoriske fasen eller opprensingsfasen i sårtilhe-
av hvor stort og spesielt hvor dypt et sår er.
lingen.
Hemostasefasen
(blodlevringsfasen)
Et sår danner eksudat. Eksudat defineres som
I alle tilfeller inntrer først mekanismer som sørger
somt frigis fra celler eller blodårer gjennom små
for at det slutter å blø (hemostase). Dette skjer
porer eller skader i cellemembranen. Eksudatet
ved at blodårene i området trekker seg sammen,
inneholder hvite blodceller, enzymer og vekst­
slik at minst mulig blod lekker ut. Samtidig vil
faktorer som både bidrar i groprosessen og til å
blodplatene i blodet sende ut fangarmer og
holde et sår fritt for infeksjon.
væske, celler og andre substanser som lang-
klumpe seg sammen til en plugg som tetter de
ødelagte blodårene. Denne pluggen blir etter
Gjenoppbyggingsfasen
hvert forsterket av proteintråder dannet av et
Selve
protein som heter fibrin. Denne prosessen kalles
­starter ved at celler i den friske lærhuden be­gynner
hemostase eller blodlevring, og denne fasen i
å dele seg og danne ny hud fra bunnen av såret
sårtilhelingen kalles hemostasefasen. Det ­dannes
(proliferasjon). Samtidig dannes nye blodårer i
en skorpe på såret.
området ved at friske blodårer sender ut nye for-
sårtilhelingen
(gjenoppbyggingsfasen)
greninger som forsørger vevet med oksygen og
Inflammasjonsfasen
næringsstoffer. Fra øverste del av huden dannes
Umiddelbart etter skaden og blodlevringen star-
det ny overhud under skorpen, og når denne blir
ter også en opprensingsreaksjon ved at hvite
tykkere, løsner skorpen.
blodceller kommer til og ”spiser” ødelagt vev og
Hvis såret er dypere enn lærhuden og går ned i
dermed renser såret. Dette kalles den inflam-
Informasjonshefte om kronis k e s å r .
8
Et temahefte fra Ditt Apotek
ner.
underhuden, vil såret lett sprike, og det kan være
aktuelt å sy eller tape det sammen med spesielle
strips som trekker sårkantene mot hverandre. Da
Et sår vil alltid være forurenset (kontaminert). Vi
må også nye celler vokse inn fra sidene, fordi det
har mikroorganismer (bakterier, sopp og virus) på
ikke er uskadete celler i sårbunnen.
huden som ved et sår vil komme inn i kroppen. I
de aller fleste tilfellene vil immunsystemet ta seg
Modningsfasen
av og uskadeliggjøre disse, men hvis mengden
I lang tid etter at et sår er lukket og tilsynela-
mikroorganismer som kommer inn er stor, kan
tende tilhelet, vil prosessen fortsette, det nydan-
det bli mer enn immunsystemet greier å hånd-
nete vevet forsterkes og tilpasses mest mulig
tere. Da kan det oppstå en sårinfeksjon som må
det ­opprinnelige. Dette kalles modningsfasen i
behandles. Et forurenset sår vil gro, et infisert sår
sår­tilhelingen.
gror ikke.
Sår deles også inn etter dybde. Overfladiske sår
Av betydning for sårtilhelingen er mange for-
som bare går ned i overhuden og lærhuden vil
hold som ernæringstilstand, spesielt vitaminene
vanligvis tilhele fullstendig. Hvis såret går dypt
A, B-6, B-12 og C, mineraler, væskebalanse,
ned i lærhuden eller ned i underhuden, kan så
blodsirkulasjon, skademekanisme, sykdommer
mye vev gå tapt at det tilheler med et arr. Under
og behandling med legemidler og alder. Lokalt
underhuden befinner det seg sterke membraner
er sårets størrelse, dybde og plassering av
av bindevev (fascier) som omslutter og beskyt-
­betydning.
ter musklene og annet underliggende vev. Hvis
disse ødelegges, kan det føre til ytterligere skade
på muskler, sener, ledd, knokler eller indre orga-
Et temahefte fra Ditt A p o t e k
9
Informasjonshefte om kroniske sår.
Om åresystemet
Blodårene tar seg av langtransporten i krop-
• Venene som frakter oksygenfattig blod tilbake
pen. Dersom oksygen og næringsstoffer hadde
til hjertet. Med unntak av lungevenene frakter
blitt tatt opp i kroppen på det stedet de skulle
venene oksygenfattig blod.
brukes, hadde vi ikke trengt noe transportsystem. Men oksygen tas opp gjennom lungene og
Arteriene (pulsårene) er store, kraftige årer med
næringsstoffer fra mage-/tarmtrakten, og i begge
tykk vegg. Hjertets pumpefunksjon gjør at blodet
tilfeller er det langt til for eksempel bena. Derfor
drives gjennom arteriene med relativt høyt trykk
trengs et effektivt transportsystem for å få de
(blodtrykket). Åreveggen i arteriene er elastisk og
viktige stoffene frem dit de skal, og for å frakte
absorberer noe av trykket når hjertet slår. Det er
for­brenningsprodukter tilbake. Blodåresystemet
denne bevegelsen vi kan kjenne når vi tar pulsen.
sørger for dette.
Arteriene forgrener seg ut fra hovedpulsåren som
går midt i kroppen fra hjertet ned gjennom bryst-
Vi har tre hovedtyper av blodårer.
og bukhulen. Fra aortabuen, rett etter avgangen
• Arteriene som er forgreninger fra hoved-
fra hjertet, avgår tre store årer, som forsørger
pulsåren og lungearterien, og som fører blod
øvre del av kroppen (hodet og armene) med
fra hjertet. Med unntak av lungearterien
blod. I bryst- og bukhulen går forgreninger til
frakter arteriene oksygenrikt blod.
indre organer, og nederst i buken deler aorta seg
i en omvendt Y med en gren til hvert ben.
• Hårrørsårene er de aller minste blodårene
hvor utvekslingen av gasser og nærings-
Arteriesystemet kalles også arterietreet, fordi det,
stoffer finner sted.
som et tre, forgrener seg i stadig mindre og flere
grener. De minste forgreningene kalles arterioler, som betyr små arterier. Arteriolene har glatt
Et temahefte fra Ditt A p o t e k
11
Informasjonshefte om kroniske sår.
muskulatur i åreveggen som kan strammes
De store dype venene i bena forløper fra anke-
eller avslappes. Gjennom denne funksjonen kan
len opp hele benet og samles til en stor vene
arteriolenes åpning reguleres, slik at stor eller
(vena cava, store hulvene) som fører opp gjen-
liten blodstrøm slippes gjennom.
nom bukhulen og brysthulen til hjertets høyre
forkammer.
Hårrørsårene (kapillærene) er de minste årene
i kroppen, helt ned til 5/1000 mm i diameter.
Trykket i venene i bena er bare 5-6 mmHg i
Åreveggen består her av bare ett cellelag av
liggende stilling, øker til 75-90 mmHg oppreist
epitelceller. Denne veggen er gjennomtrengelig
og synker til hvilenivå igjen når vi går. Veggene
for gassene oksygen og karbondioksid og for
er tynnere i venene enn i arteriene. Venene er
næringsstoffer, og det er her utvekslingen av
forsynt med innvendige klaffer som forhindrer
disse stoffene finner sted.
blodet i å strømme tilbake. Bevegelsen av blodet
tilbake til hjertet skyldes hovedsakelig muskel-
Venesystemet starter i små venoler i enden av
sammentrekninger i leggmusklene som driver
hårrørsårene og vokser til større og større vener
blodet oppover, og veneklaffene som hindrer det
i retning mot hjertet. Bena har overfladiske og
i å strømme tilbake. Denne mekanismen kalles
dype vener. Det meste av transporten av blod
muskelpumpen.
mot hjertet foregår i de store, dype venene, fordi
blodet føres fra de overfladiske over i de dype
venene gjennom såkalte kommunikantvener
(kommuniserer/fører blod fra overfladiske til dype
vener). De dype venene har stor diameter og
følgelig stor kapasitet til å frakte blod.
Informasjonshefte om kronis k e s å r .
12
Et temahefte fra Ditt Apotek
Arterielle sår
Mekanismer
Stadium 1: Ingen symptomer, men begynnende
I ulike statistikker er det ganske store variasjoner
forsnevring av arteriene.
i tallene som oppgis for de ulike typene leggsår.
Stadium 2: Smerter ved gange, kalles også clau-
Rundt 10 % oppgis å være arterielle sår.
dicatio intermittens som betyr periodisk halting.
Arterielle sår skyldes i de fleste tilfellene åre­
forkalkningssykdommen
Stadium 3: Smerter i hvile.
(aterosklerose)
som ­gradvis tetter igjen arteriene i bena.
Stadium 4: Gangren (koldbrann, vevsdød).
Blodgjennomstrømningen blir redusert og vevet
får redusert tilførsel av oksygen og nærings­
stoffer. Redusert oksygentilførsel til vevet i
Selv om symptomene i stadium 2 og 3 hoved­
huden, bindevevet og musklene, fører til smerte.
sakelig kommer fra musklene, gjør den dårlige
Denne sykdommen heter perifer karsykdom. På
blodsirkulasjonen også huden utsatt. Det opp-
folkemunne kalles sykdommen noe misvisende
står lett trykksår som er svært vanskelige å få til å
for røykebein. Ikke-røykere kan også få denne
tilhele. Det kan også oppstå kompliserende infek-
­sykdommen, men røyking synes å være en
sjoner som kan spre seg inn i foten/benet, noen
enda større risikofaktor ved perifer karsykdom
ganger helt inn og føre til infeksjon i ­knokkelen
enn ved andre former for hjerte-/karsykdom.
(osteitt). Langvarig antibiotika­behandling er nød-
Sykdommen deles inn i 4 stadier etter en fransk
vendig i disse tilfellene.
lege, Fontaine’s klassifisering:
Behandling
Generell behandling består i opprettholdelse eller
forbedring av allmenn- og ernæringstilstand og
Et temahefte fra Ditt A p o t e k
13
Informasjonshefte om kroniske sår.
behandling av andre sykdommer, for eksempel
Ved karkirurgiske inngrep kan blodet føres i kun-
diabetes. Korrigering av blodverdier som har
stige årer forbi forsnevringen (by-passoperasjon).
betydning for oksygentransport og normalise-
I noen tilfeller kan det til og med være aktuelt
ring/styrking av hjertefunksjonen hvis denne er
å føre blod fra en armarterie ned til benet. Den
svak er tilsvarende tiltak.
­kunstige åren festes da til arterien ved skulderen, forløper under huden på bryst og mave ned
Behandling av grunnsykdommen er viktig.
til lysken og syes inn på benarterien nedenfor
Konservativt behandles denne med gangtrening
­forsnevringen.
til smertegrensen, fulgt av hvile. En type tabletter, pentoksyfyllin hjelper mange. Dette legemid-
Ved sykdom i stadium 4 må dødt vev fjernes
delet gjør at blodet flyter lettere ved å påvirke
ved operasjon, og er omfanget stort kan det
flyteevnen (fluiditeten) til de røde blodcellene.
bli ­nødvendig med amputasjon på ulike nivåer
Disse cellenes diameter er 7-8/1000 mm, mens
i benet.
de minste hårrørsårene har en diameter helt
ned i 5/1000 mm. Cellene må derfor forme seg
Når det gjelder sårbehandlingen, er forebygging
avlange i lengderetningen for å komme gjennom,
den beste behandlingen. Den består i å behandle
og pentoksyfyllin forbedrer denne evnen.
grunnsykdommen og unngå alle former for trykk.
Sko og strømper må velges med tanke på
dette.
Operativt kan forsnevringene utvides ved at et
kateter med en ballong i enden føres inn i årene.
Inne i forsnevringen fylles ballongen med vann og
sprenger ut åreveggen så passasjen blir bedre
(ballongdilatasjon).
Informasjonshefte om kronisk e s å r .
14
Et temahefte fra Ditt Apotek
Venøse sår
Mekanismer
bare tilbake mellom hver muskelsammentrek-
De fleste leggsår skyldes venøs insuffisiens, og
ning. Trykket i venene øker, og det er blitt målt
tallene oppgis fra 50-70 % og er hyppigere hos
trykk opptil 270 mmHg hos slike pasienter (venøs
kvinner enn hos menn. Venøs insuffisiens deles i
hypertensjon). Venene begynner også å lekke
en primær og en sekundær form. Den primære
væske og celler, og det oppstår hevelse, spe-
er uten kjent bakenforliggende årsak, mens den
sielt rundt anklene, men også oppover leggen
sekundære også blir kalt posttrombotisk venøs
(ødem). Trykket fra venene forplanter seg videre
insuffisiens.
til hårrørsårene som også begynner å lekke.
Ved den primære formen har trykk, klaffefunk-
Til tross for store mengder blod i bena blir ernæ-
sjon, venediameter og normale vener betydning
ringsforholdene dårligere, dels på grunn av at
for normal funksjon. Økt venetrykk eller man-
blodet blir fattig på oksygen, dels fordi væsken
glende trykksenkende effekt av muskelpumpen
rundt hårrørsårene forhindrer transport fra åre
vil føre til at blodet stuver seg i benvenene. Dette
til celle. Vevet forandres til dårlig ernært, arrlik-
kan også føre til at venediameteren øker, og
nende vev. Stoffer som frigis fra de hvite blodcel-
veneklaffene kan bli for små til å hindre at blodet
lene er også direkte vevsskadelige og kan bidra
strømmer tilbake ned i benet (refluks). Ved refluks
til sårdannelse.
i de overfladiske venene utvikles åreknuter. Hvis
klaffene i kommunikantvenene mellom de over-
Trykkøkningen, utvidelsen av årene, ødemet og
fladiske og dype venene ikke fungerer, oppstår
den dårlige oksygentilførselen fører til hudforand-
refluks av blod fra de dype til de overfladiske
ringer. Huden blir svært utsatt for skader, og det
venene. Ved klaffesvikt i de dype venene pumper
minste rift kan få store konsekvenser. Sårene
muskelpumpen blodet oppover, men det renner
befinner seg ofte over den indre ankelknoken.
Et temahefte fra Ditt A p o t e k
15
Informasjonshefte om kroniske sår.
Symptomene ved venøse leggsår er, i tillegg til
Behandling
smertene fra såret, hevelse og verking i leggen,
Kompresjonsbehandling
som blir bedre av å legge benet høyt. Man ser
Hovedelementet i behandlingen er å forbedre den
ofte en gulbrun misfarging av huden, som skyl-
venøse tilbakestrøm av blod og dermed redusere
des det røde blodfargestoffet (hemoglobinet) fra
det venøse trykket. Det er blitt sagt at alle venøse
røde blodceller som er lekket ut i vevet.
leggsår ville gro, hvis pasientene ble lagt til sengs
med hevete ben lenge nok. Men ingen har prøvet
Klassifisering av venøs insuffisiens
ut metoden, og den ville jo ha andre negative kon-
etter alvorlighetsgrad
sekvenser.
Grad 0:
Venøs insuffisiens uten symptomer
Kompresjonsbehandling med elastisk bandasjering
Grad 1:
Lett venøs insuffisiens med moderat
eller graderte strømper er det viktigste tiltaket i
hevelse rundt anklene og lett ubehag
behandlingen. Siden det er den venøse tilbakestrøm
som tyngdefølelse i benet, oppspilte
av blod som ikke fungerer, må denne forbedres for
overflatevener og/eller åreknuter
at sårene skal kunne gro. Det krever dyktighet å
Grad 2:
Moderat insuffisiens med ankelødem,
legge et komprimerende, elastisk bind riktig. Man
brunlig misfarging av huden, hud-
kan imidlertid få noe instruksjon, og det følger bruks-
forandringer, men uten sår
anvisning med bindene. Et annet viktig moment er
Grad 3:
Alvorlig venøs insuffisiens med smerter
at legen vurderer den arterielle sirkulasjonen slik at
og begynnende eller allerede foreligg-
riktig kompresjonsgrad velges.
ende sårdannelse, eksemliknende
hudforandringer og kraftig ødem
Det anbefales å bruke kompresjonsbind så lenge det
foreligger sår og i noen uker etter at såret er leget.
Informasjonshefte om kronisk e s å r .
16
Et temahefte fra Ditt Apotek
Etter det kan man bruke kompresjonsstrømper som
• Korrigering av blodverdier som har betydning
er vevet slik at de har de riktige trykkforholdene
oppover leggen. Disse er enklere å bruke.
• Normalisering/styrking av hjertefunksjonen
for oksygentransport
hvis svak
Andre behandlingstiltak
• Heve bena så ofte som mulig og sengeenden
• Opprettholdelse eller forbedring av allmenn-
• Vanndrivende legemidler og pentoksyfyllin som
og ernæringstilstand
med 15-20 cm
• Behandling av andre sykdommer, for eksempel
• Kirurgisk behandling med ”klaffereparasjon”
diabetes
bedrer blodets flyteevne (fluiditet)
• Lokalbehandling av sår
• Vektreduksjon ved overvekt
Forskjeller mellom arterielle og venøse sår
Arterielle sår
Symptom/tilstand
Venøse sår
Lavt lindrer smerte
Leie
Høyt lindrer smerte
Ofte nedsatt, kald
Fotpuls
Ofte normal
Ikke vanlig
Ødem (hevelse)
Vanlig
Øker smerte
Bandasjering
Lindrer smerte
Øker smerte
Gange
Lindrer smerte
Ikke vanlig
Åreknuter
Vanlig
Fot og ankel, dypere
Lokalisasjon
På leggens innside, ofte overfladisk
Høyt blodtrykk, diabetes
Andre sykdommer
Blodpropp i leggen, benbrudd
Et temahefte fra Ditt A p o t e k
17
Informasjonshefte om kroniske sår.
Diabetiske sår
Mekanismer
Diabetes mellitus (sukkersyke) forekommer i to ­former;
type 1- og type 2-diabetes. Dette er to forskjellige
sykdommer, men felles for begge er at nivået av sukker i blodet er høyere enn normalt, og at de innebærer
samme risiko for komplik­asjoner og for tidlig død.
Ved type 1-diabetes er de insulinproduserende betacellene i bukspyttkjertelen ødelagt og har sluttet å produsere insulin. Insulin transporterer glukose inn i kroppens
muskel- og fettceller for lagring og regulerer dermed
blodsukkeret. Normalt blodsukker er <7 mmol/L. Ved
diabetes kan det stige til mange ganger denne verdien
hvis ikke tilstrekkelig behandling settes inn.
Ved Type 2-diabetes er kroppens følsomhet for insulin redusert. Insulinet virker dårligere enn­ ­normalt, og
blodsukkeret stiger. Fordi insulin også spiller en rolle i
kroppens fettomsetning (lipider), kan man få økte lipider
i blodet i tillegg. I tillegg til den reduserte følsomheten for
insulin kan det også foreligge redusert insulinproduksjon. Hos noen dominerer insulinresistens, hos andre
­nedsatt insulinproduksjon.
Informasjonshefte om kronisk e s å r .
18
Et temahefte fra Ditt Apotek
Det foreligger samme komplikasjonsrisiko ved type 1
hver dag og se etter fortykkelse eller sprekker eller rød
og type 2. Komplikasjonene er på den ene siden økt
og tørr hud, negleforandringer, hevelser og andre for-
risiko for hjerte-/karsykdommer, på den andre siden
andringer. Hvis det er vanskelig å se fotsålen, kan man
senskader som følge av forandringer i små blodårer.
bruke et speil.
Dette fører til blødninger og lekk­asje av fettstoffer på
øyets netthinne (retinopati), som kan føre til redusert
Føttene bør vaskes daglig og tørkes godt med et mykt
syn, helt opp til blindhet. I nyrene (nefropati) fører de
håndkle. De bør også smøres med en fuktighetskrem.
samme mekanismene til lekkasje av protein ut i urinen,
Vær også nøye med å ha rettklipte, korte negler. Ved
og det kan oppstå varig og alvorlig nyreskade med
begynnende sårdannelse, hard hud eller andre hudfor-
manglende evne til å rense blodet. Dårlig oksygentilfør-
andringer bør føttene stelles av fotterapeut, eventuelt
sel til nervene i kroppen (nevropati) kan føre til redusert
lege oppsøkes.
ledningsevne med redusert smertefølelse og fare for
skader og sår, særlig i føtter og ben, uten at pasienten
Vær nøye ved skovalg. Skinnsko med god støtte og
merker det.
myk såle er et godt valg. Åpne sko medfører fare for
skade, og gummistøvler gjør føttene fuktige og utsatt
Kombinasjonen av dårlig blodsirkulasjon og nedsatt
for fotsopp. Velg også strømper som ikke gnager eller
følelse gjør at diabetikere lettere får sår på føttene.
trykker.
Derfor er det viktig å observere og stelle føttene godt.
Både med og uten sårdannelse er god kontroll med
Behandling
grunnsykdommen viktig.
Den økte risikoen for sår hos diabetikere gjør at man bør
følge godt med på sin egen hudstatus. Forebygging av
Sårbehandlingen består i å fjerne død hud, trykk­
sår er det beste behandlingsalternativet. Sjekk føttene
avlastning og forebyggelse av infeksjon.
Et temahefte fra Ditt A p o t e k
19
Informasjonshefte om kroniske sår.
Liggesår (trykksår, decubitus)
Mekanismer
imellom. Slike steder er over korsbenet, hælene,
Liggesår, også kalt trykksår eller decubitus,
hoftekammen, knær og albuer.
­skyldes langvarig trykk mot huden. Dette fører
at hud og annet vev presses sammen eller for­
Trykksår klassifiseres
i 4 alvorlighetsgrader:
skyves mot hverandre. Andre grunner kan være
Grad 1:
Dyprød misfarging som vedvarer
kontakt med gips, sko og andre harde materialer
Grad 2:
Overflatisk sår, sprekk eller blemme
og forhold som fører til fuktighet på huden.
Grad 3:
Sår med sårcavitet (sårhule) som
innebærer skade i hele hudens dybde
Friske mennesker med normal blodsirkulasjon,
Grad 4:
Dyp sårhule helt ned til muskelhinne,
normal følsomhet og normal evne til å bevege
sener eller knokkel
til redusert blodgjennomstrømning samtidig med
seg får sjelden trykksår. Medvirkende årsaker til
trykksår kan være redusert ledningsevne i nerve-
Behandling
systemet som ikke gir de nødvendige signalene
Som ved mange andre tilstander er forebygging
om å forandre stilling for å avlaste trykk. Også
den beste behandlingen. Ved fare for trykksår
redusert evne til å bevege seg og forflytte seg og
innebærer dette trykkavlastning gjennom stadig
redusert blodsirkulasjon kan bidra.
stillings- og tyngdepunktforandring og bevegelse.
Ved langvarig trykkbelastning blir huden først
rødlig eller blålig, deretter brun, og deretter kan
I tillegg finnes tekniske hjelpemidler som madras-
det dannes sår. Mest utsatt er kroppsdeler hvor
ser, puter og sitteunderlag som fordeler trykk og
knokler ligger nær huden, dvs. hvor det er lite
forhindrer vevsforskyvning. Vannmadrasser, luft-
vev
kanalmadrasser og luftputer er slike eksempler.
Informasjonshefte om kronisk e s å r .
20
Et temahefte fra Ditt Apotek
Sengeliggende pasienter skal endre stilling minst
Selve såret bør undersøkes regelmessig mht.
hver annen time. Det skal føres et skjema for at
størrelse, dybde og utseende.
dette blir gjort, og man noterer også hvordan
huden ser ut. I tillegg skal pasientens armer og
Sårbehandlingen starter med en opprenskning
ben beveges mellom hver gang pasienten blir
av såret hvor man fjerner dødt vev. Er såret lite,
snudd. Hæler og andre utsatte kroppsdeler kan
kan dette utføres i sengen. Ved større sår gjøres
avlastes med spesielle hjelpemidler.
det i en operasjonsstue.
30 graders sideleie gir bedre trykkavlastning enn
Opprenskning kan også gjøres med bruk av
rygg- og sideleie, hvor hhv. korsbenet og utsprin-
­sårplate og Hydrogel. Dette skaper et gunstig
get på lårhalsen er utsatt.
sårmiljø som stimulerer kroppens eget opprenskningssystem (autolyse).
Det er blitt sagt om behandlingen av trykksår
at det er viktig å behandle pasienten med såret
Rengjøring av såret må gjøres så skånsomt
og ikke såret på pasienten. Dette innebærer å
som mulig. Dette gjøres best ved å skylle/spyle
behandle det hele menneske. Slik behandling
lett med vann eller 0,9 % saltvann med kropps­
omfatter hele allmenntilstanden. Man må videre
temperatur. Det brukes ikke desinfiserende
være nøye med ernæring og eventuelt supplere
­væsker da disse kan hemme sårtilhelingen.
med vitaminer og mineraler. Dersom det foreligger smerter, skal disse behandles, og psykoso-
Også i behandlingen av sår inngår trykkavlastning
siale forhold tilrettelegges.
etter de samme prinsippene som ble beskrevet
som forebyggende.
Et temahefte fra Ditt A p o t e k
21
Informasjonshefte om kroniske sår.
Litt om noen andre sårtyper
Arteriovenøse sår
Behandlingen av revmatiske sår består i å
I opptil 40 % av tilfellene med venøse leggsår
behandle grunnlidelsen, forebygge infeksjoner,
foreligger også redusert tilførsel av blod på arte-
trykkavlastning og lokal sårbehandling.
riesiden. Man har da en blandet tilstand med
redusert tilførsel og redusert tilbakestrømning.
Necrobiosis lipoidica
Begge komponentene gir symptomer som er
Necrobiosis (på norsk nekrose som betyr
smerter, hevelse, misfarging av huden og sår.
vevsdød) er altså sårdannelse med vevsdød.
Necrobiosis lipoidica viser seg som store hud-
Den blandete tilstanden med både venøs og
forandringer, nesten alltid på leggene. Først ser
arteriell komponent kompliserer behandlingen,
man tynnere hud og utslett, deretter sårdan-
fordi kompresjon er gunstig for den venøse, men
nelse. I mer enn halvparten av tilfellene foreligger
ugunstig for den arterielle komponenten.
diabetes.
Revmatiske sår
Ved diabetes er god kontroll av blodsukkeret
Revmatikere er en utsatt gruppe for sår i fot og
viktig. Hos dem som ikke har kjent diabetes bør
legg. Sårene skyldes delvis en revmatisk beten-
dette undersøkes. Utslettene behandles med
nelsesreaksjon i åreveggen, delvis at blodsir-
salver, og noen ganger hjelper kortison og lysbe-
kulasjonen i leggen er dårlig på grunn av liten
handling. Sår behandles med lokal sårbehand-
bevegelse og tilsvarende liten aktivitet i mus-
ling for å forebygge infeksjon.
kelpumpen. I tillegg kan det oppstå trykksår på
uvanlige steder som følge av revmatiske leddfor-
Pyoderma gangrenosum
andringer.
Pyoderma gangrenosum er en sjelden, men
Informasjonshefte om kronisk e s å r .
22
Et temahefte fra Ditt Apotek
trenger antibiotikabehandling.
smertefull og destruktiv hudlidelse, som antas
å være en autoimmun sykdom. Det betyr at
immunsystemet ”tar feil” og angriper kroppens
egne proteiner. Det synes som om immuncellene
tror de gjenkjenner molekyler fra for eksempel
bakterier de har angrepet før og angriper på ny.
Leggene er vanlig lokalisasjon, men sårene kan
også komme andre steder. Pyoderma gangrenosum forekommer også hyppig sammen med
noen andre sykdommer, slik som leddgikt, blod­
sykdommer, kronisk leverbetennelse og betennelsestilstander i tykktarmen.
Sykdommen starter vanligvis plutselig, ofte ved
en liten skade. Først synes en liten blodblemme,
huden sprekker, og det dannes et eller flere sår,
som raskt kan bli både dypere og ­bredere med
en karakteristisk lilla farge.
Fordi det ligger en immunologisk mekanisme til
grunn, oppnås rask forbedring med kortikosteroidbehandling (Prednison). Full tilheling kan ta tid.
Noen ganger foreligger i tillegg en infeksjon som
Et temahefte fra Ditt A p o t e k
23
Informasjonshefte om kroniske sår.
Å leve med sår
Smerte
å registrere smerte. Reseptorene ligger spredt
Smerte forårsakes av krefter som ødelegger eller
rundt i hele kroppen. Når de stimuleres, sender
truer med å ødelegge vev. Smertesansen er en
de nerveimpulser opp langs såkalte sensoriske
beskyttelsesmekanisme som varsler om dette,
(senso = sans) nervefibre til nerveceller i rygg-
slik at vi kan sørge for at disse kreftene opphører.
margen. Herfra videreformidles impulsene til
Ved sår er jo vevet allerede ødelagt.
hjernen som tolker dem som smerte.
En del tilstander fører til nedsatt smertesans.
Hvis øynene og synssansen utsettes for sterkt
Dette kan skje ved nedkjøling, ryggskader og
lys, vil de tilpasse seg dette, og vi vil oppfatte
diabetes, som kan medføre redusert lednings-
lyset som mindre sterkt etter en viss tid. Dette
evne i nervene. Da øker faren for ødeleggelse
kalles adapsjon. Smertesansen har ikke slik
av kroppens vev, fordi beskyttelsesmekanismen
adapsjon. Tvert imot kan langvarig smerte gjøre
mangler.
nervecellene mer følsomme, og nerveceller som
normalt ikke leder smerte, kan begynne å gjøre
Smerte oppstår ved stimulering av nerveendinger
det. Etter hvert skal det da mindre stimulering til
med spesielle mottakerapparater (reseptorer) for
for å fremkalle smerte.
Smerte er en kombinert opplevelse. Den kan
lever smerte, jo mer sårbar er man for å utvikle
være forbundet med frykt som i tillegg kan gi
depressive symptomer.
fysiske reaksjoner som økt hjertefrekvens, svetting og skjelving. Smerte oppfattes også ulikt
Følelsen av å ha et handikap er også forbundet
av forskjellige personer, og den kan variere hos
med økt depresjonsrisiko. Både å føle langvarig
samme person.
smerte og følelsen av å ha et fysisk og sosialt
handikap, ofte med en sosial isolasjon, rammer
Smerte er en opplevelse. En opplevelse invol-
pasienter med kroniske sår.
verer psykiske mekanismer, og det er sammenheng mellom smerte og angst og depresjon.
Søvnproblemer er et annet aspekt. Kroniske sår
Smerteopplevelsen ved kroniske sår er anner-
og smerter kan også føre til søvnproblemer som
ledes enn ved akutt smerte som for eksempel
igjen påvirker allmenntilstand og psykisk helse.
akutte brystsmerter. Derfor er angst trolig et
mindre problem for sårpasienter, men mellom
depresjon og smerte er det en kjent sammenheng. Det er også slik at jo lenger tid man opp-
Generelle sårbehandlingsprinsipper
Sårtilheling kan være en langvarig prosess som
skal foregå normalt. De vanligste tegn på infek-
er avhengig av mange faktorer. Det viktigste med
sjon er ømhet og økt smerte i såret. Huden rundt
all sårbehandling er at man tilrettelegger for et
blir ofte varm og rød, og ofte får pasienten feber.
godt gromiljø og begrenser påvirkningen av hem-
Det blir også økt sekresjon og såret slutter å gro.
mende faktorer.
Ved infeksjon må såret renses nøye, og nekrotisk
vev må fjernes.
Målet for lokalbehandlingen er i de fleste tilfelnydannet vev mot infeksjon og vevsskade. Fuktig
Nedsatt allmenntilstand
og ernæringstilstand
sårmiljø forhindrer uttørring og skorpedannelse i
Sårtilheling er en energikrevende prosess for
såret. Bandasjen må ikke sette seg fast i såret og
kroppen og rikelig tilførsel av næringsstoffer
må ha god oppsugningskapasitet.
og væske er viktig. Underernæring kan være
ler å opprettholde et fuktig sårmiljø og beskytte
en årsak til at såret ikke tilheles. Særlig er det
Det er viktig at såret unngår store temperatur-
protein og vitaminmangel som påvirker negativt.
svingninger, celledeling skjer hurtigst ved normal
Mangel på vitamin A og C kan også virke negativt
kroppstemperatur. Såret trenger ro, og sårrense-
på sårtilhelingen. Sink og jernmangel kan føre til
midlet må være lunkent.
at tilhelingsprosessen tar lengre tid.
Faktorer som hemmer sårtilhelingen:
Medisiner
Enkelte legemidler som kortison, cellegift og
Infeksjon
strålebehandling har en negativ effekt på sårtil-
I et kronisk sår finnes det alltid bakterier, og det
helingen. Antikoagulantia kan også ha en negativ
kreves en bakteriell balanse for at sårtilhelingen
virkning på sårtilhelingen.
Informasjonshefte om kronis k e s å r .
26
Et temahefte fra Ditt Apotek
Tilleggssykdommer
Smerter
Sykdommer som diabetes kan gi nedsatt blod-
Det er viktig at pasienter med sår gis smertelind-
sirkulasjon og nerveskader og kan forstyrre sårti-
ring. Smerter kan gi bevegelseshemminger og gi
lhelingsprosessen. Det samme gjelder for enkelte
nedsatt matlyst.
autoimmune sykdommer som revmatoid artritt.
Enkelte ganger må man redusere medisineringen
Røyking
med steroider for at såret skal kunne gro.
Røyking gir nedsatt sirkulasjon som kan føre til
nedsatt oksygentilførsel til såret.
Nedsatt blodsirkulasjon
Nedsatt blodforsyning gir redusert næring og
oksygentilførsel. En redusert venøs sirkulasjon
gir en redusert transport av avfallsstoffer vekk
fra såret.
Sårbandasjer
Utvalget av bandasjer er stort, og vi velger her å
Skumbandasje/ Polyuretanbandasje brukes til
dele inn i følgende grupper:
granulerende sår med mye sekresjon. Bandasjen
hefter ikke i såret.
Høyabsorberende, hydrokolloide, bakteriehemHydrofiber og alginater er laget av fiber som
mende, gelbandasjer.
omdannes til gele når sårvæsken oppsuges i
Den ideelle sårbandasjen bør oppfylle følgende
bandasjen. Geleen forhindrer at såret tørker ut
kriterier:
og danner et godt sårmiljø. Ved mye sekresjon
• Opprettholde et fuktig miljø i såret.
kan det være nødvendig å benytte hydrofiber/
• Overflødig sårsekresjon må absorberes
alginater under en annen sårbandasje.
i bandasjen.
• Opprettholde en jevn temperatur i såret.
Gelbandasje
• Være tett for bakterier.
Brukes for å stimulere opprensning i nekrotisk
• Være fri for irriterende partikler.
sår og for å opprettholde et fuktig sårmiljø og
• Kunne skiftes uten å skade såroverflaten.
brukes også for å lindre smerter i tørre sår. Ved
bruk av geler er det viktig å beskytte sårkan-
Høyabsorberende bandasjer
tene mot oppbløting. Gelbandasjer kan brukes
Dette er bandasjer som kan ta opp sårvæske
sammen med hydrokolloide eller andre banda-
mange ganger sin egen vekt, og brukes på sår
sjer.
med mye sekresjon. Bandasjen kan ligge på
såret i flere dager.
Informasjonshefte om kronis k e s å r .
28
Et temahefte fra Ditt Apotek
Hydrokolloide bandasjer
Sårplater som er tette for vann, men puster.
Under sårplatene dannes et optimalt fuktig miljø.
Ved et sår som har moderat sekresjon kan bandasjen ligge på i opptil 7dager. Sårplater skal
ikke brukes på fotsår hos diabetikere.
Beskyttende bandasjer
Bandasjer som ikke fester i såret og benyttes
under andre absorberende bandasjer og brukes
i sår som er smertefulle ved sårskift.
Bakteriehemmende bandasje
Sølv har egenskaper som bakteriehemmer/dreper og brukes på infiserte sår med bakterier
og sopp. Bandasjen må brukes sammen med
annen bandasje.
Heftet er skrevet av Tom Weinholdt og Liv Hanne Nilsson
med bistand av medisinsk fagpersonell.
Utgiver: Ditt Apotek
Fagsjef: Helge Fauskrud, tlf. 22 16 96 00
Sykepleier: Liv Hanne Nilsson, tlf. 22 16 96 00
Koordinator: Toril Strand Kjøsnes, tlf. 73 82 24 34
Dinamo Effekt 04/05
- vi gir deg bedre helse