Upper Cervical konferanse, Solastrand Hotell, 4. og 5
Upper Cervical konferanse, Solastrand Hotell, 4. og 5. feb. 2014 I utgangspunktet var dette tenkt som et referat fra Upper Cervical konferansen på Solastrand Hotell hvor foredragsholdere var Alison Bremner, Shawn Dill med flere. Initiativtakerne var Monica Findal og Sigmund Lier som begge har – og som fortsatt mottar behandling hos Bremner i USA. Omstendigheter gjør at slik blir det ikke. Fravær av lovte kopier fra flere foredragsholdere samt tidsperspektivet, gjør at vi velger å presentere materialet på annen måte. Alison Bremner og Shawn Dill fra The Spesific holdt foredrag om behandlingsformen Upper Cervical treatment, begge er kiropraktorutdannet og driver klinikk i Boulder, Colorado. Det ble lovet framlegg av forskningsresultater, men linken vi mottok fra S. Dill lar seg ikke åpne. Første dag av konferansen var forbeholdt fagpersoner. Her presenterte S. Dill og A. Bremner sin behandlingsfilosofi og fortalte historien om etablering av klinikken i Boulder. Det var også tid til demonstrasjon av metoden. Med øvre Cervical Adjustment menes manipulasjon av de to øverste virvlene i nakken, Atlas og Axis. Det er ofte disse som forårsaker problemer når de står ute av stilling. Årsaken er ofte leddbåndsskader i f.eks. ligamentum Alare. Før behandling blir personen undersøkt med infrarød digital skanner som viser resultatet på en skjerm. Denne gir kun indikasjoner på avvik uten å si noe om årsak. Selve behandlingen består av manipulasjon, kalt Upper Cervical Adjustment, øverst i nakken. Virvelen blir manipulert på plass med ett trykk med hode plassert i sideleie. Målet er å bringe kroppen ut av en krisetilstand og i balanse igjen. Etter første konferansedag hadde LFN mange ubesvarte spørsmål og avtalte derfor et møte med A. Bremner og S. Dill påfølgende dag. Beklageligvis møtte dessverre Bremner og Dill opp svært forsinket (trekvart time). Muligheten til å stille inngående kritiske spørsmål til denne omstridte behandlingsformen ble derfor helt marginalisert. Vi stiller også spørsmål til seriøsitet når de prioriterer å dra på handletur i stedet for å stille til avtalt møte med LFN. Vi ønsket bl.a å diskutere påstanden som framkom om at ALLE kunne behandles med med UC, dette gjaldt også ved instabilitet. Vi ønsket også å drøfte påstanden om at skadede leddbånd gror, diagnose og diagnosekriterier samt andre aktuelle problemstillinger. Dessverre ble det ikke mulighet for dette. S. Dill avkreftet at de kunne behandle instabile nakkeskader. Det møtte mange interesserte til informasjonsmøte 2. dag. Møtet ble innledet av Monica Findal og Sigmund Lier. De delte av sine erfaringer med behandlingen og Bremner fortalte videre om tilbudet i Boulder og tilbød scanning av nakken til de som ønsket dette. Det vi reagerte på under denne delen var at Findal ikke informerte om hvor mange ganger hun hadde vært til behandling i USA gjennom årene, tross flere direkte spørsmål fra salen, ble det ikke svart konkret. 1. LFN mener at enhver behandlingen av nakken må bygge på en korrekt diagnose. LFN har de siste årene brukt mye tid og krefter på å avdekke at diagnostikk av nakkeskader er et forsømt felt. Dette gjelder særlig de alvorligste skadene av grad 4, hvor det kan foreligge dislokasjon og instabilitet. Vi vet at mange av våre medlemmer har slike skader, og at mange blir utsatt for potensielt risikofylt behandling. 2. Denne problemstillingen ble grundig belyst i retningslinjer for sikkerhet i kiropraktikk, utarbeidet av WHO i 2005. Her blir instabilitet i nakken beskrevet som kontraindikasjon for kiropraktisk manipulasjon. 3. Så lenge spørsmålet om instabilitet i CCJ ikke er avklart i Norge, og heller ikke blir avklart før behandling i USA, mener LFN at det er uansvarlig å anbefale Upper Cervical behandling i USA. 4. Spørsmålet om UC- behandling har også ført til reaksjoner fra Bertil Kaale, som er en av de mest erfarne behandlerne i Norge. Han har sendt vedlagte bekymringsmelding til Norsk Kiropraktorforening. 5. LFN har også vært i kontakt med Norsk Kiropraktorforening som er skeptisk til behandlingen i USA. 6. Dersom nakkeskadde pasienter, ved hjelp av en eller noen få UC-behandlinger, kunne få varig lindring i USA, så har vi forståelse for at mange vil søke et slikt tilbud. Etter vår erfaring er det ikke slik. For mange vil lindringen avta, og behandlingene vil måtte gjentas flere ganger. Vi kjenner til pasienter som har hatt et tyvetalls behandlinger i Boulder. Det betyr at behandlingen, i tillegg til å være faglig omstridt, også blir svært kostbar for den enkelte pga gjentakende behandlinger. Mvh Styret i LFN 3 Vedlegg Betraktninger vedrørende Upper Cervical behandling Norsk Kiropraktorforening (NKF) takker for henvendelsen fra Landsforeningen for Nakkeskadde (LFN) og ønsker å komme med noen betraktninger vedrørende den aktuelle behandlingsformen. Betraktningene gis ut ifra overlevert informasjon fra LFN samt egne erfaringer fra en presentasjon av metoden gitt av kiropraktor Alison Bremner under Rehabiliteringskonferansen i Haugesund 5.-7. august 2013. I noen tilfeller har NKF hentet informasjon fra aktuelle websider og andre relevante kilder. Upper Cervical behandling Behandlingsmetoden baserer seg på kiropraktisk behandling av nakkens to øverste ryggvirvler Atlas(C1) og Axis(C2). Det kliniske rasjonale bak behandlingen bygger på en antakelse om at en ”feilstilling” mellom disse …fører til at nervesystemet blir forstyrret på høyde med hjernestammen. Dersom denne feilstillingen korrigeres …gjenopprettes kommunikasjonen mellom hjernen og celler i hele kroppen. Behandlingen bygger i stor grad på foreldet tankegods om rygghelse, ofte forbundet med kiropraktikk. Begrepene er upresise og påstandene dårlig dokumentert. Som offentlig autorisert helsepersonell må norske kiropraktorer forholde seg til vitenskapelig dokumentasjon på lik linje med annet autorisert helsepersonell. Premissene som Upper Cervical behandling hviler på er derfor ikke forenelige med det vitenskapsteoretiske grunnlaget som ligger til grunn for vår fagutøvelse. Undersøkelse Ifølge foredragsholdernes egne websider (www.thespecific.com) bedømmes feilstillingen mellom C1 og C2 på bakgrunn av et Digital Laser-aligned Radiography. Hva dette nøyaktig er hersker det usikkerhet rundt, men vi antar at de med dette mener en røntgenundersøkelse hvor posisjoneringen bestemmes ut ifra et laserlys (med andre ord et helt vanlig røntgenapparat). Søk i Google og Pubmed ga skuffende resultater. Samme webside argumenterer for bruk av Computed Infrared Thermography som et diagnostisk verktøy for å avdekke forstyrrelser i nervesystemet og/eller annen vevsdiagnostikk. Dette er i all hovedsak en teknologi som måler temperaturforskjeller i kroppen (i dette tilfellet på hudens overflate) og hvor resultatet vises som fargenyanser på en dataskjerm. Graden av sofistikk ved disse apparatene er imidlertid varierende. Ut ifra undertegnedes erfaringer fra Rehabiliteringskonferansen hvor diagnostikken ble demonstrert kan det virke som om det i dette tilfellet er snakk om et apparat som trolig ikke produserer tilfredsstillende nøyaktighet. Vi vet derimot ikke om det observerte utstyret kun ble brukt for demonstrasjon eller om det anvendes mer avansert utstyr klinikksammenheng. Undersøkelsesmetodene som brukes reiser en rekke spørsmål. Røntgenundersøkelser hvor man ønsker å sammenligne ryggvirvlenes posisjon i forhold til hverandre har historisk sett blitt brukt hyppig blant kiropraktorer, men er nå forlatt av de aller fleste til fordel for andre og bedre dokumenterte undersøkelser. Kjernen i røntgenundersøkelsens problem for dette anliggende ligger i svak validitet og reliabilitet. Kort fortalt betyr dette at dersom en kiropraktor tar et røntgenbilde av pasientens nakke er det høyst usikkert om en asymetri mellom nakkevirvelene på noen få millimeter har noe som helst å si for pasientens helse. Mest trolig er denne asymetrien helt normal. Dessuten vil bildet kun vise hvordan nakkens strukturer forholder seg til hverandre på øyeblikket bildet ble tatt. Målt i millimeter har studier vist at to røntgenundersøkelser gjort med få minutters mellomrom har gitt forskjellige verdier. Her er det trolig mange variabler som spiller inn, ikke minst med tanke på posisjonering av pasienten. Vi kan dermed ikke med sikkerhet bekrefte ”feilstillinger” i nakkens ryggvirvler målt i millimeter på bakgrunn av en røntgenundersøkelse. Med hensyn til bruk av Computed Infrared Thermography, som det angivelig legges stor vekt på i Upper Cervical behandling vil vi anta at de samme vanskelighetene med validitet og reliabilitet foreligger her. Temperaturforskjeller i huden er veldig vanlig og behøver nødvendigvis ikke å reflektere forstyrrelser i nervesystemet. Flere faktorer kan også påvirke hudens temperatur til enhver tid og gjøre det vanskelig hvis ikke umulig å foreta en presis måling som anvendt i Upper Cervical behandling. Behandling Behandlingen ved Upper Cervical er forbausende enkel og er angivelig effektiv mot et overaskende bredt panorama av sykdommer. Her nevnes alt fra forbigående nakke- og ryggplager til alvorlige nevrologiske lidelser. Metoden går ut på at kiropraktoren med en presis justering/korrigering/manipulasjon forsøker å rette på den antatte feilstillingen mellom C1 og C2. Denne metoden skiller seg i veldig liten grad fra tradisjonell kiropraktorbehandling. Det benyttes en ”spesiell” Knee-Chest kiropraktorbenk som for øvrig også finnes hos mange kiropraktorer i Norge. Forskjellen, slik vi ser det, ligger i posisjoneringen av pasienten. Upper cervical behandling fordrer at pasienten blir plassert med hodet rotert til ca 90° før manipulasjonsgrepet utføres i en loddrett bevegelse. Til sammenligning utføres tradisjonell manipulasjon av C1 og C2 med pasienten enten sittende eller liggende på ryggen, og med betydelig mindre rotasjon av nakken da dette anses som tryggere og med mindre risiko for skade på nakkens bløtvev, deriblant leddbånd. Risiko Som ved all kiropraktorbehandling vil det alltid være en risiko for bivirkninger. Imidlertid er denne generelt lav og de bivirkningene som er rapportert er som regel milde og forbigående. Fra vårt ståsted innebærer ikke Upper Cervical behandling en betydelig forhøyet risiko for skade på nakken eller andre former for sekvele. Imidlertid kan det settes spørsmålstegn til om graden av nakkerotasjon i behandlingen er nødvendig for å oppnå ønsket resultat da dette utvilsomt øker belastningen på nakkens bløtvev. Her spiller imidlertid mange andre faktorer inn, blant annet kraft ved manipulasjon, og det er vanskelig å gi godt dokumenterte anslag for risiko sammenlignet med tradisjonell kiropraktorbehandling. I sitt brev ønsker LFN en spesiell vektlegging av eventuelle risikofaktorer ved Upper Cervical behandling med tanke på alvorlig instabilitetsproblematikk. I tråd med faglige retningslinjer mener NKF at dersom det foreligger klinisk instabilitet eller tegn til dette hos pasienten skal det på ingen måte foretas manipulasjon av nakken. I tilfeller hvor det er mistanke om instabilitet skal pasienten alltid utredes grundig med radiologisk og nevrologisk undersøkelse før en igangsetter behandling. Vi stiller oss bak manuellterapeut Bertel Rune Kvaale som i eget brev beskriver og eksemplifiserer farene ved Upper Cervical behandling for pasienter med alvorlig instabilitetsproblematikk. Vitenskapelig dokumentasjon Det er vanskelig å finne god vitenskapelig dokumentasjon som understøtter påstandene og antagelsene som Upper Cervical behandling er fundert på. Det har lyktes NKF å finne et fåtall av studier om denne behandlingsformen. Disser er imidlertid av meget lav metodisk kvalitet og kan derfor ikke benyttes som bevisgrunnlag for behandlingens effekt eller virkning. Det benyttes et generelt upresist begrepsapparat for å forklare behandlingens nevrofysiologiske prinsipper. Dette gjør det vanskelig, hvis ikke umulig, å gjøre disse til gjenstand for vitenskapelig forskning. Konklusjon Det er en betydelig kunnskapsmangel knyttet til Upper Cervical behandling. Før et mer solid dokumentasjonsgrunnlag foreligger ønsker ikke NKF å anbefale behandlingen til fordel for tradisjonell kiropraktisk behandling. Risikobildet ser ikke ut til å være vesentlig større for Upper Cervical behandling sammenlignet med tradisjonell kiropraktikk. Imidlertid settes det spørsmålstegn til om graden av rotasjon som benyttes i behandlingen er nødvendig for å oppnå ønsket effekt. Ved alvorlig nakkeinstabilitet skal det ikke foretas manipulasjonsbehandling, verken med Upper Cervical teknikk eller med tradisjonell kiropraktiksk behandling. NKF takker igjen for henvendelsen og ønsker en god dialog med LFN vedrørende spørsmål om Upper Cervical behandling. Er det ønskelig med mer informasjon fra vår forening skal vi selvfølgelig være behjelpelige med dette. Med vennlig hilsen Joachim Tansemb Andersen Informasjonsansvarlig, Norsk Kiropraktorforening [email protected] Den norske lægeforening Side 1 av 7 Den norske lægeforenings retningslinjer for vurdering av nakkeskader I 2. utgave av retningslinjene er det foretatt endel språklige endringer og justeringer. Ervervsmessig- og yrkesmessig invaliditet er endret til henholdsvis ervervsmessig- og yrkesmessig uførhet. Forøvrig er det foretatt en oppmyking av teksten under ervervsmessig uførhet hvor det nå presiseres at vanligvis ligger den ervervsmessige uførhet inntil 20 % over den medisinske invaliditet. Nakkeskader Terminologi, utredning, behandling og medisinsk invaliditet. Innledning: Massemedia har i de siste år ved gjentatte anledninger fokusert på enkelte relativt store sprik i vurdering av medisinsk invaliditet ved nakkeskader. Den norske lægeforening har engasjert seg i disse problemene, og har hatt møter både med relevante spesialforeninger og har deltatt på møter i flere fora hvor disse problemer har vært drøftet. Inntrykkene fra disse møtene er at det synes å være et stort behov for å få utarbeidet felles retningslinjer for hvordan ulike skader og symptomer skal kunne vurderes, både i forhold til behandling og erstatningsutmåling. Legeforeningen har nedenfor forsøkt å lage et kortfattet sammendrag av dette problemfeltet, hvor også andre lands grunnlag for erstatningsutmåling ved nakke- og hodeskader er vurdert. Terminologi Ofte blir nakkeskader feilaktig omtalt synonymt med whiplash-skade. Whiplash-skade (på norsk gjerne kalt piskesnert- eller nakkeslengskade) er i medisinsk sammenheng en uheldig og upresis betegnelse. Man har fått inntrykk av at dette er et syndrom med et helt spesifikt og ensartet sykdomsbilde som oppstår ved ethvert traume mot nakke og hode. Whiplash er imidlertid ingen diagnose, men beskrivelse av en skademekanisme. Opprinnelig kom definisjonen fra et typisk skadebilde med nakkeskader på grunn av påkjørsel av bil bakfra, som derigjennom forårsaket akutt hyperekstensjon i nakken etterfulgt av fleksjon. http://www.legeforeningen.no/utskrift.gan?id=495&subid=0&printer=true 17.01.2006 Den norske lægeforening Side 2 av 7 For å være mest mulig presis bør betegnelsen "nakkeskade med whiplash-mekanisme" benyttes dersom man ønsker å bruke begrepet "whiplash" i sin fremstilling. De fleste nakkedistorsjoner ved trafikkulykker skyldes påkjørsel av bil bakfra, som medfører hurtige aksellerasjonsog decellerasjonskrefter. Mindre hyppig er front-til-front kollisjon med akutt fleksjon etterfulgt av ekstensjon. Akutt sidefleksjon og rotasjon kan imidlertid også forårsake skade i nakken. Ved disse skadene opptrer det oftest akutte symptomer med uttalte nakkesmerter initialt, men dette kan også komme etter en viss latenstid, dog sjelden mer enn ett til to døgn etter skaden. Som oftest dreier det seg om en bløtdelsskade, eventuelt ligamentskade. (Nakkedistorsjon = neck sprain). Diagnostikk Alle som blir påført et nakketraume og som får lokale smerter i nakke, bakhode eller utstråling ut i armene, bør oppsøke lege. Det er ved denne undersøkelse viktig å få fastslått omfanget av skaden, og spesielt eventuelle nevrologiske utfall. Det bør tas røntgen av cervicalcolumna for å påvise eventuell skjelettskade inklusive subluksasjoner. Skulle røntgenoversiktsbilder ikke vise noen skader bør eventuelt undersøkelsen suppleres med funksjonsbilder. Behandling Behandling av nakkeskader er et omfattende tema som faller noe utenfor rammen av dette dokument og vil bli omtalt spesielt i et eget vedlegg som kommer senere. Obs: I de to – tre første uker bør det ikke gis hverken kiropraktorbehandling eller annen manipulasjonsbehandling. Forsiktig fysikalsk-medisinsk behandling og egenøvelser kan vurderes. Prognose Det er viktig å informere pasienten om at de fleste blir bra uten senfølger. Hos en del pasienter persisterer imidlertid de initiale nakkeplagene med overgang (brosymptomer) i en kronisk fase, med plager fra nakke, bakhode og armene, samt eventuelle symptomer slik man ser ved såkalte postcommotionelle syndrom (hodepine, konsentrasjons- og hukommelsesvansker, svimmelhet o.l.) Hos slike pasienter er det viktig å få undersøkt om det kan http://www.legeforeningen.no/utskrift.gan?id=495&subid=0&printer=true 17.01.2006 Den norske lægeforening Side 3 av 7 påvises tegn til hjerneorganisk skade (posttraumatisk encephalopati). Hos enkelte pasienter med akutte traumatiske nakkesmerter oppleves det restitusjon, men utvikler senere nye nakkesmerter etter måneder eller år. Det er hos disse ofte vanskelig å fastslå årsakssammenhengen mellom den opprinnelige skade og senplagene. Jo lengre tid det går før nakkesmertene igjen melder seg etter initial restitusjonen, desto vanskeligere blir det å sannsynliggjøre årsakssammenheng på faglig grunnlag. Degenerative aldersforandringer og holdningsforandringer i cervicalcolumna vanskeliggjør ofte vurderingen av slike pasienter. Til en viss grad kan man imidlertid støtte seg til sammenligning med røntgenundersøkelser foretatt umiddelbart etter skaden. Noen pasienter oppsøker lege måneder og år etter at de har pådratt seg et nakketraume hvor plagene ikke var så uttalte initialt at de fant grunn til å oppsøke lege. Hos disse pasientene er det legen stilles overfor helt spesielle problemstillinger, da kanskje legen alene ut fra pasientens fremstilling skal vurdere hvorvidt ulykken kan ha medført en nakkeskade eller ikke. Invaliditetsvurdering: Når kan en invaliditetsvurdering avgjøres? Endelig invaliditetsvurdering bør i allminnelighet først skje ca. to år etter at skaden inntrådte. Vurderingen må bygge på objektive funn, angivelse av subjektive symptomer og av sammenhengen mellom disse og ulykken. Hva bør erklæringen inneholde? Den sakkyndiges erklæring må inneholde en fullstendig og detaljert anamnese, spesielt når det gjelder traumet og skadelidtes senere plager. Hvis mulig bør det også angis hvor dette nærmere kan dokumenteres. Kartlegging av hvilke og når subjektive symptomer oppsto, er svært viktig. Konsentrasjons- og hukommelsessymptomer kan være symptomer på hjerneorganisk skade, men kan også være en subjektiv reaksjon på skaden og dens følge. Dette må vurderes nøye av den sakkyndige, eventuelt med supplerende neuropsykologisk testing. Det bør skilles svært klart mellom objektive funn ved klinisk neurologisk – og supplerende undersøkelse, og subjektive opplevelser. Når det gjelder skjønnsmessig vurdering er det viktig å presisere om det er rimelig årsakssammenheng mellom skadens art og grad på den ene siden, og skadelidtes http://www.legeforeningen.no/utskrift.gan?id=495&subid=0&printer=true 17.01.2006 Den norske lægeforening Side 4 av 7 subjektive plager og de objektive funn på den annen side. Grad av sannsynlighet bør angis. Dette bør angis som overveiende sannsynlig, sannsynlig, mindre sannsynlig eller lite sannsynlig. Andre formuleringer bør unngås. Med overveiende sannsynlig forstås at sannsynligheten for årsakssammenheng er 75 % eller mer. Med sannsynlig forstås en årsakssammenheng som er mer enn 50 % sannsynlig. Med mindre sannsynlig forstås en årsakssammenheng hvor sannsynligheten vurderes å være mellom 25 og 50 %. Med lite sannsynlig forstås en årsakssammenheng mindre enn 25 % sannsynlig. Medisinsk invaliditet Ved fastsettelse av medisinsk invaliditet i sivile erstatningssøksmål skal det vanligvis ikke tas hensyn til skadelidtes yrke, individuelle anlegg, annen sykelig tilstand eller sosiale stilling. Retningslinjer for vurderingen: I allminnelighet vil det være aktuelt å fastslå medisinsk invaliditet med bakgrunn i Sosialdepartementets invaliditetstabell, dvs. forskrifter om yrkesskadeerstatning av 5. mai 1972. Når det gjelder nakke- og hodeskader er imidlertid denne svært grovt inndelt. I slike typer skader må man som ellers når ikke tabellen er helt presis, vurdere tabellen ut fra sammenlignbare skader. Det nærmeste man kommer senfølger etter nakkeskader uten påvisbare tegn til hjerneorganisk skade, er ankylose av hele columna cervicalis med dårlig stilling og funksjon. Dette betinger en medisinsk invaliditet på 30 %. I tillegg har RTV i mai 1990 utgitt veiledende normer for vurdering av varig medisinsk invaliditet ved skader i nakke og rygg, som er vedlagt denne utredning. (Vedlegg nr. 1). Det kan videre være nyttig å vurdere den danske mentabell fra 1985, som angir følgende når det gjelder nakkeskader: Noe bevegelsesinnskrenkning og/eller smerter lokalt 8 % Ved anvendelse av støtteanordning (halskrage) inntil 15 % Utstrålende smerter av rotirritasjonskarakter 12 – 15 % Brudd av virvellegemer uten ryggmargs- eller nerveutfall 5 – 25 % I den svenske invaliditetstabellen fra 1981 fastsettes det post- http://www.legeforeningen.no/utskrift.gan?id=495&subid=0&printer=true 17.01.2006 Den norske lægeforening Side 5 av 7 traumatiske cervicalsyndrom etter såkalt "whiplash-traume" med inntil 15 % medisinsk invaliditet. I samme tabell kvalifiserer fullstendig opphevet bevegelighet i cervicalcolumna til 25 %. Ut fra informasjon som er gitt i forbindelse med revisjon av de svenske retningslinjene er det grunn til å anta at den medisinske invaliditet etter nakkedistorsjoner bare vil bli foreslått ubetydelig endret. Herunder er det tatt hensyn til ubehag, smerter, frustrasjon, symptomer fra det autonome nervesystem o.l. som skaden kan ha medført. Konklusjon: Ut fra både norsk og andre nordiske invaliditetstabeller blir vurderingen at pasienter med nakkedistorsjon og varige plager i form av nakke- og armsmerter, hodepine, bevegelsesinnskrenkning i nakke o.l., men uten tegn til hjerneorganisk skade, kvalifiserer for en medisinsk invaliditet med inntil 30 %. Ved påvist fraktur vil vanligvis den medisinske invaliditet bli vurdert noe høyere. Varig hjerneorganisk skade Hos noen få pasienter med nakke- og hodeskade vil det kunne påvises tegn til varig hjerneorganisk skade i form av såkalt post-traumatisk encephalopathia. Som regel vil dette være en lett til moderat hjerneorganisk skade. Dette vil naturlig betinge en høyere medisinsk invaliditet enn en ren nakkeskade alene. Her vil Sosialdepartementets forskrifter av 1972 være til svært liten hjelp. Den danske mentabellen fra 1985 er noe mer detaljert på dette punkt. Her angis at lettere demens medfører en invaliditet på 15 – 25 %, lett til middels svær demens 25 – 40 %, middels svær demens 40 – 65 % og ved svær demens angis en medisinsk invaliditet på 65 – 100 %. Det såkalte postcommotionelle syndrom er her vurdert fra 8 – 10 %. Den svenske invaliditetstabellen fra 1981 gir også lite konkret veiledning hva angår post-traumatisk encefalopati. Ved hjerneorganisk skade vil den medisinske invaliditet bli omlag som i den danske mentabellen. Konklusjon: Selv om man ikke uten videre kan sette likhetstegn mellom demens og post-traumatisk encephalopathia er Den norske lægeforening av den oppfatning at invaliditetsfastsettelse ved traumatisk hjerneorganisk skade vurderes mest korrekt og hensiktsmessig ved bruk av den danske mentabell. Dette http://www.legeforeningen.no/utskrift.gan?id=495&subid=0&printer=true 17.01.2006 Den norske lægeforening Side 6 av 7 synes også å være i overensstemmelse med RTVs interne retningslinjer for invaliditetsfastsettelse ved diffuse encefalopatier, og med de amerikanske tabeller fra 1988. Samordning av medisinsk invaliditet Når en pasient med nakke- og hodeskade påføres varig medisinsk invaliditet, med både nakke- og armsmerter, hodepine, bevegelsesinnskrenkning i nakken o.l. samt hjerneorganisk skade i form av post-traumatisk encephalopathia, samordnes invaliditetsfastsettelsen etter RTVs prinsipper for samordning av slike ulike typer medisinsk invaliditet. I de tilfeller det dreier seg om en lettere posttraumatisk encefalopati, vurderes den totale medisinske invaliditet i slike tilfeller å være mellom 25 og 45 %. Ved mer uttalte hjerneorganiske forandringer blir invaliditeten tilsvarende høyere. Ervervsmessig uførhet Den ervervsmessige uførhet er langt vanskeligere å fastsette enn den medisinske. Her skal det vurderes generell nedsatt arbeidsevne, dvs. nedsatt evne til å utføre arbeid uavhengig av tidligere yrke. Å vurdere ervervsmessig uførhet er en sak som sjelden legen kan avgjøre alene. Det må derfor være legenes oppgave å redegjøre for de medisinske forhold som må legges til grunn for invaliditetsfastsettelsen. Dette innebærer å avgjøre hvilken type arbeid som skadelidte ikke kan påregnes å utføre i fremtiden, eventuelt hvilke type arbeidsoppgaver som man kan utøve uten hensynstagen til sine plager. Til tross for at leger ikke synes å være fullt ut kvalifiserte til å kunne vurdere dette, blir likevel leger ofte spurt om å vurdere ervervsmessig uførhet. Det kan derfor være til hjelp å vite at erfaringsmessig er den ervervsmessige uførhet vanligvis inntil 20 % over den medisinske invaliditet. Yrkesmessig uførhet Med dette begrep forstås den nedsatte evne den skadelidte har til å utføre arbeid i det yrke vedkommende hadde på skadetidspunktet. Ved utfylling av legeerklæring bør man derfor så langt som mulig forsøke å beskrive helt konkret de plager skadelidte har ved utøvelsen av sitt tidligere yrke/arbeid. Legeforeningen vil for øvrig vise til Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell av 21.04.1997 og veiledning utarbeidet av Rikstrygdeverket juni 2000. http://www.legeforeningen.no/utskrift.gan?id=495&subid=0&printer=true 17.01.2006 Den norske lægeforening Side 7 av 7 3.10.2001 http://www.legeforeningen.no/utskrift.gan?id=495&subid=0&printer=true 17.01.2006
© Copyright 2024