Nakkeplager presentasjon

Utredning av pasienter
med nakkeplager
av Jens Schau Bråthen
Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering
27.10.2015
Introduksjon
•
Ca. 10 % av befolkningen har nakkesmerter til
en hver tid.
•
Prevalensen er som ved lave korsryggsmerter,
men færre er borte fra arbeid grunnet
nakkeplager.
Grays anatomy
Task Force on Neck Pain and Its Associated
Disorders er inndeling av nakkesmerter som er
nyttig i en klinisk hverdag.
•
Grad 1 Ingen tegn til alvorlig patologiske forandringer
og liten eller ingen innvirkning på dagliglivets
funksjon.
•
Grad 2 Ingen tegn på alvorlig patologiske
forandringer, men sikker nedsatt funksjon i daglivet.
•
Grad 3 Tegn på nerverotsaffeskjon/radikulopati
•
Grad 4 Tegn på alvorlig patologiske forandringer som
brudd, myelopati, neoplasme, infeksjon eller
systemiske sykdomer
Mekanisk Nakke plager
Cervical Strain/Muscle sprain
Degerative Disk Disease (Diskogenic Pain)
Degerative Joint disease (Fascet arthritis)
Nerveroot pain (Herniated Disk, Cervical Radiculopathy)
Spinal stenosis
Alle er ledd i spektrum
av degerative endringer
som ses i cervical
columna
Mechanical instabilitiy of the spine
Cogenital: Kyphosis, Scoliosis
Ikke mekanisk
Cancer
Infeksjon
Reumatisk sykdom
Visceral
Sykdommer i luftveiene
Sykdommer i esophagus
Lymphoma
Aneurysme i blodårer
Kilde Duke Medicine, A pain in Your neck:
Discussion of cervical degerative disk disease.
Kilde Duke Medicine, A pain in Your neck: Discussion of cervical degerative disk disease.
http://www.rehabexercise.org/
Degenerative endringer
Vond å bevege nakken
Ytterligere stramninger
og muskelstivhet
Reaktiv muskelstivhet
og stramninger
Ytterligere smerter ved
bevegelighet av nakken
Redusert muskelstyrke,
stivhet og smerter
Redusert bevegelighet
Det er dårlig korrelasjon mellom pasients plager og funn ved billedframstilling av
degenerative endringer i cervicalcolumna.
Utredning
•
Viktig med god anamnese og klinisk undersøkelse da nakkesmerter
i hovedsak er en klinisk diagnose.
Hva som plager pasienten mest. Tanker og forestillinger pasienten har om sine plager,
samt konsekvenser plagene har fått.
Smerte skal beskrives med debut (akutt i forbindelse med kjent traume eller mer
gradvis), lokalisjon, intensitet, varighet og kvalitet. Bi - eller unilaterale, dermatompreg
eller mer diffust. Eventuelt systemaffeksjon (endokrin, nevrologsik, kardiovaskulær,
respiratorisk, gastrointestinal eller ledd-, muskel-, bindevevsrelaterte) angis.
Det er viktig å få frem psykosoiale forhold.
Videre er det viktig å kartlegge opplysninger som kan tolkes som alvorlige symptomer
(røde flagg)
Røde flagg som gir mistanke
om alvorlig underliggende årsak
Traumer
Pasienter med osteoporose og de
som har brukt kortikosteorider kan
få brudd selv etter små traumer
Malignitet
Pasienter med kreft diagnose eller
der det er progredierede vekttap
eller tiltakende symptomer over en
måned
Sensoriske og motoriske symptomer
i armene eller beina med affeksjon
av finmotorikk eller gangfunsjon
Myelopati
Infeksjoner
Pasienter med uttalte lokaliserte
smerter med lokal palpasjonsømhet
over en eller flere virvler. Intravenøst
stoffmissbruk er en disponerende
faktor
Systemiske
sykdommmer
Ankyloserende spondylitt eller andre
revmatiske lidelser gir
allmennsymptomer og funn ved
supplerende prøver
Adapter fra Norsk fysikalsk medisin 3. utgave
Klinisk undersøkelse
•
Hovedhensikten med den kliniske undersøkelse
er å se etter tegn til symptomer på røde flagg
eller nerverotaffeksjon.
•
Inspeksjon - Beskriv hode - , overkroppen - og
skuldrenes posisjon.
•
Funksjons undersøkelse - Aktiv og passiv
bevegligrhetsutsalg for fleksjon, ekstensjon,
rotasjon og sidefleksjon. Noter stillinger som gir
økte smerter, svimmelhet eller nystagmus. (Ledd
utslagene er vanligvis symmetriske, og
utslagene endres med alder og smertetilstander)
•
Det er viktig med skulderundersøkelse da
skulderplager kan og gi nakkeplager.
•
Nevrologsik undersøkelse - muskelkraft, sensibilitet, og reflekser i
både over - og underekstremiteter, Babinski. (Sensibilitets utfall,
pareser og eventuelle refleksutfall er bedre egnet til nivå
diagnostikk enn smerteutbredelse) Tegn langbane symptomer
(forøkte reflekser, spatisitet, finmotoriske ufall, gangvansker)
•
Spurlings inneklemmings test - positiv dersom radikulær smerte
kjennes i armen det bøyes mot. Sensitivitet 40 - 60 % og spesifisitet
92 - 100 % (Ikke egnet som screening, men kan brukes til å
konfirmere diagnosen.
•
Skulderabduksjon test - hånden hviler oppe på hode. Reduksjon
eller bortfall av den radikulære smerten tolkes som positivt tegn.
•
Det er viktig å vurdere hjernenerver, cerebellum - og
hjernestammenfunksjon, da prosesser i bakre skallegrop kan gi
nakke smerter som første symptom.
•
C5 gir sensibilitets utfall i skulderpouletten og lateralt overarm,
reduser/utslokket biceps refleks, kraftreduksjon for biceps,
deltoid.
•
C6 gir sensibilitets utfall radialsiden av underarmen og finger
1. 2. og halve finger 3. Reduser kraft for håndleddsekstensjon
og brachioradialis refleksen er redusert/utslokket.
•
C7 gir sensbilites utfall 3. finger og tilgrensede håndområde.
Triceps refleksen er reduser/utslokket, og det er reduser kraft
for albueekstensjon
•
C8 gir sensibilitet utfall ulnarsiden av underarm og hånd og
finger 4. og 5. Ingen spesifikk refleks, reduser for
fingerfleksjon (gripe funksjon)
•
Palpasjon undersøkelse - triggerpunkter og
tenderpoints kan si noe om hvilken grad det er
muskulære komponenter i plagene, og i hvor
stor grad det har skjedd en sensitivisering.
balans.ch
fugaoulu.com
Oppsummering klinisk
undersøkelse
•
Inspeksjon
•
Funksjons undersøkelse
•
Nevrologisk undersøkelse og spesial tester,
eventuelt skulder undersøkelse
•
Palpasjonsundersøkelse
Krever kun par minutter å gjennomføre.
Billedfremstilling
•
Billeddiagnostikk har en rolle når en har framsatt
en diagnostisk hypotese på bakgrunn av god
anamnese og en klinisk undersøkelse
•
Hensikten med et bildediagnostikk er å bekrefte
eller avkrefte den diagnostiske hypotesen.
•
Som ved ryggplager er det ingen god
korrelasjon mellom pasientes plager og påviste
endringer på MR cervicalcolumna.
•
Indikasjon for billedfremstilling i følge oversikt artikkel i
UpToDate:
•
Alder over 50 år med NYE symptomer
•
Allmennsymptomer (feber,frostanfall,vektnedgang)
•
Moderat til sterke nakkesmerter som vedvarer over 6 - 8 uker
•
Progredierende nevrologiske utfall
•
Infeksjons risiko (intravenøse stoffmisbruk,
immunosuppresjon)
•
Sykehistorie med malignitet
Grad 1 og 2 Uspesifikke
nakkesmerter
•
Monoton arbeidsbelastning, mistrivsel på
arbeidsplassen, psykososiale belastninger,
traumer uten fraktur.
•
Nakkesmerter, stivhetsfølese, hodepine, skulder
og armsmerter, nummenhet og svakhetsfølese,
visuelle symtomer, ustøhet og uvelhet. Ingen
utfall fra nervesystemet. Billedfunn har liten
korrelat med smerteplager.
Grad 1 og 2 Uspesifikke
nakkesmerter
•
Disse pasienten skal håndteres i primærhelsetjenesten. Trening
og øvelse har vist å ha effekt både ved akutte og langvarige
nakkeplager. Eventuelt i kombinasjon med manipulasjon. Ingen
spesifikke treningsmetoder eller øvelser er bedre enn andre.
Behandlingen bør tilpasses den enkelte pasient.
•
Noen pasient kan ha behov for henvising til tverrfaglig
behandlingstiltak, spesielt når det er mye psykososiale
tilleggsbelastninger.
•
Det er ingen indikasjon for operativ behandling og ingen entydig
dokumentasjon for behandling med verken selektiv blokade av
fasettledd eller radiofrekvensbehandling. Botox eller injeksjon i
muskulatur har liten dokumentert effekt.
Grad 3 Cervikal
nerverotsaffeksjon
•
Mange med billedmessig betydelige degenerative
forandringer og cervikale prolapser kan ha sparsomme
symptomer.
•
Ca 10 % av de som er henvist til spesialist har
symptomer og funn som gir mistanke om
nerverotsaffeksjon
•
Ensidig symptomer, intenst brennende smerter med
utstråling fra nakke ned i arm. Symptombilde i henhold
til nerven som er involvert. Symptomene kan komme
akutt eller snikende over tid, uten kjent utløsende årsak.
Grad 3 Cervikal
nerverotsaffeksjon
•
Flertallet vil oppleve symptombedring i løpet av de første
ukene, og de aller fleste har ikke behov for operasjon.
•
Først klinisk undersøkelse og så eventuelt MR hvis ikke
bedring etter 6 - 8 uker. MR vil bekrefte diagnosen hvis
MR funn og klinikk samstemmer.
•
Hvis kliniske funn og MR samstemmer, og pasienten har
fortsatt mye smerter etter 6 - 8 uker anbefales henvising til
spesialist.
•
Ved mistanke om røde flagg, rask henvising til MR og
spesialist.
Cervical myelopati
•
Aldersrelaterte prosesser i nakkevirvlene kan medføre tranghet i
spinalkanalen. Vanligst hos personer over 55 år.
•
Det er ofte lite nakkesmerte, men mer symptomer i form av
nummenhet, klossethet og styringsvansker i over og
underekstremitetene. Eg. problemer med å kneppe knappene på
skjorta. Etterhvert vil det bli mer utalt spastisitet, tap av proprioseptiv
funksjon og urinblære dysfunkjon.
•
Klinisk vil det foreligger langbane fenomener (redusert gangfunksjon,
hyperrefleksi, invertert plantar reflekser og spasitisitet). Viktig med
klinisk undersøkelse og ved mistanke henvise til MR og spesialist.
•
Usikkert om kirurgi gir ikke bedre langsiktig prognose enn
konservativ tilnærming.
Oppsummering
•
Viktig med god anamnese og klinisk undersøklse. MR kan bekrefte
eller avkrefte en diagnostisk hypotese.
•
Grad 1 og 2, dvs pasienter uten kliniske funn på nerverotsaffeksjon
eller røde flagg symptomer, skal primært håndteres i
primærhelsetjeneste.
•
Tverrfaglig tilnærming kan være indisert hos noen med komplekse
bio-psykososiale problemstillinger, men det bør vurderes tidlig i
forløpet.
•
Pasienter med langvarig plager over flere år, med uspesfikke
symptomer og ingen nevrologiske funn, er det viktigste å fokusere på
mestring. Eventuelt henvise til smertemestring- /mestringsopphold.
Fysikalsk medisinsk poliklinikk har lite å tilby denne pasient gruppen.
Oppsummering
•
Pasienter med kliniske funn på nerverotsaffeskjon
og samsvar mellom MR og klinisk undersøkelse,
skal henvises til spesialist hvis pasienten har
fortsatt mye smerter etter 6 uker.
•
Pasienter med røde flagg symptomer skal
henvises raskt til relevant spesialist
•
Pasienter med symptomer på myelopati bør
henvises til spesialist.
takk for
oppmerksomheten
kilder
Norsk fysikalsk medisin 3. utgave
UptoDate