1. No category

Manipulasjon som behandlingsform i
øvre cervical columna
• Har du testa for instabilitet ?
• Kven er primær; det hypomobile segment eller
det hypermobile segment ?
• Er der «skjult» ein instabilitet bak ein
hypomobilitet ?
• Alle pasienteksempla i dag er blitt cervicalt
manipulert – mange ganger – med negativt
resultat.
Radiologi
• Funksjonsrøntgen kontrollert for:
– Projeksjonsfeil.
– Posisjon til filmplate.
• Undersøkingar rundt DMX.
STRÅLEHYGIENE
• Viktig med god kontroll av stråling.
• Aldri «sunt» med røntgen.
• Viktig med riktig diagnose for å kunne utføre
riktig og effektiv behandling.
• Mange har feildiagnose – feil behandling.
Stråleverdiar DMX
Summary of Radiation:
Static vs DMX
Static X-Ray
Digital Motion X-Ray
One Cervical X-ray (film 10” x 12”):
70 KV @ 20 mA = 111 mR
7 X-rays Davis Series x 111 mR =
777 mR
One Cervical Digital Motion X-ray
View (15 seconds each): 70 KV @
2 mA = 112 mR
7 DMX view study x 112 mR = 784
mR
DMX
• Kritikk av DMX i 12 år frå FDA (US Food and Drug
Administration). I dag 300 apparatur i USA (ulike
lisenskrav).
• Eg har kontakta:
– Norsk privat rtg. kjede for å undersøke denne
metoden (Nov. 2012).
– Eg har synt metode og resultat ved norsk radiologisk
avdeling (Jan. 2013).
– DMX skal bli EU godkjent i løpet av året.
– Eg har sent brev (mars 2013) til Norsk Strålevern.
– Eg har sent brev (mars 2013) til FDA.
Cervicale subluksasjonar
• Uoppdaga cervicale subluksasjonar frå
dagleg praksis.
– AAS – atlanto axial subluksering
– LAAS - lateral atlantoaxial subluksering
– RAAS - rotasjons atlantoaxial subluksering
– SAS – subaxial subluksering
– VS – vertical subluksering
– Referanser
• Diagnoser – ICD-10, ISO sertifisering
Augustas A. White, MD, and Manohar M. Panjabi
Clinical Biomechanics of the Spine, 1990
• “Clinical Instability is the loss of the ability of the
spine under physiologic loads to maintain its
pattern of movement.”
• “Radiographic examination is the most often used
objective means of determining the relative
positions of the vertebrae in a potentially unstable
spine.”
Panjabi, Ito, Pearson,
Ivancic.
Injury mechanisms of the
cervical intevertebral disc.
Spine 2004;29(11), 1217-25.
Uchida,
Nakajoma, Sato
m.fl.
Cervical
Spondylotic
Myelopathy.
Spine
2009:11;521-28
KLINIKK FØR RADIOLOGI
• Alle kasuistikkar har aktuelt traume(r),
relevante symptom og funn i fht ein
vevsdysfunksjon, kliniske funn forenleg med
cervical segmental instabilitet.
• Kliniske funn er her utgangspunktet før
radiologi. Vi hadde viktige kliniske spørsmål
som vi søkte radiologisk svar på.
1.
Ventral glidning C2-3,
3,5 mm.
Nøytralbilde ikkje
teke.
2.
Atlantodental
avstand 3 mm.
3.
C1,C2 roterer under
fleksjon.
1.
Ingen glidning C2-3.
2.
Atlantodental
avstand 2 mm.
3.
Ingen synleg
rotasjon C1, C2.
Involuntær rotasjon av atlas
• Funksjonsrtg. i fht kontroll ved CT.
– RAAS – rotasjons atlanto axial subluksering
– Atlas – tvilstilfelle: er det atlas foramen eller er det
ein anomali i fht foramen for art. vertebralis.
– 2 kontrolltilfeller med CT. Normal foramen for art.
vertebralis.
Prof. dr. med. (ortop. avd.)
Ny vurdering sep. 2012.
• Gjennomgang av materiale, ny radiologisk
vurdering av ny rtg. lege. (Ny sak for
vedkomande legar).
• Konklusjon:
– Anteriolistese C2-3 på traumatisk grunnlag.
– Mistanke om skade til leddband og muskler.
Spesialist i skjelettradiologi
(lege frå Sverige)
Ny vurdering nr. 2, januar 2013.
– Anteriolistese C2-3 på traumatisk grunnlag.
– Mistanke om skade til leddband og muskler.
– Sidekonveksitet C1-2 forklart ved asymmetrisk
dropdown atlas/axis kombinert med ein rotasjon.
For å sette ei diagnose: Kva er
normalt og kva er avvik ?
Borderlands of Normal and Early
Pathological Findings in Skeletal
Radiography
Freyschmidt, Bossmann, Wiens, Sternberg
2003
Normalvariasjon eller patologi ?
• Pseudodislocation i fleksjon. ‘Stepoff’ C2-C3, inntil 2
mm i kombinasjon med redusert fleksjon/ ventral
glidning av C3-C4. Forsvinn ved 8-10 års alderen.
(Markuske 1981).
• Ventral gliding C2-3, inntil 3 mm som
normalvariasjon. Forsvinn ved 8 års alderen.(Cattell,
Filtzer 1965).
• Dette er dei to einaste ref. i aktuelle oppslagsverk for
aktuell tilstand.
Prevalence of Radiological Changes in the
Cervical Spine.
Neva, Kaarela, Kauppi, J of Rheumatology 2000, 27:1;90-93
• Subaxial subluksering – (SAS) – Meir enn 2 mm gliding –
målt frå bakre corpuskant.
• Lateral atlantoaxial subluksering – (LAAS) – Meir enn 2
mm lateral gliding atlas fasett på axis fasett.
• Ligamentskader, ledd- og bruskskader som følgje av
inflammasjon og/ eller traume fører til auka gliding.
• Nakkesmerter, hovudsmerter, forbigåande (transient)
langbanesymptom og vertebro-bassilare sirkulasjonsendringar.
Reappraisal of cervical spine subluxation in
patients with Rh.a.
Pisitkum P et al. Clin Rheumatol. 2004;23:14-18.
• Atlanto axial subluxation (AAS):
– Ventral glidning på meir enn 3 mm – ofte i
kombinasjon av rotasjonsinstabilitet atlas-axis.
A Long-Term Follow-Up Study of Cervical Lesions
in Rh.A.
Fujiwara K et al. J of Spinal disorders 2000;13:519-26
• Subaxial subluksering (SAS) ved glidning ‘displacement’ - av den øvre vertebra i fht den
nedre med ei gliding på 3 mm eller meir påvist
ved sidebilde.
High prevalence of asymptomatic cervical
spine subluxation in patients with rh.a.
Neva et al. Ann Rheum Dis 2006;65:884-88.
• Subaxial subluxation ved ventral eller dorsal
gliding på meir enn 3 mm.
Atlanto-axial Impaction (Basilar
Invagination)
• Basilar invagination is a syndrome that occurs when the
superior part of the odontoid migrates upward.
• Basilar impression is defined as upward displacement of
vertebral elements into the normal foramen magnum with
normal bone, while basilar invagination is a similar
displacement due to softening of bones at the base of the
skull. Thus different terms are used according to whether
bone is normal or not.
• It can cause headaches, fatigue, muscle weakness in the head
and face, difficulty swallowing, dizziness, nausea, impaired
coordination, and, in severe cases, paralysis.
• Lhermittes symptom, The Barber Chair phenomena.
• Chamberlain's Line: a line drawn on lateral
skull radiograph between the posterior end of
the hard palate to the posterior lip of the
foramen magnum.
• If the tip of the dens is greater than 3mm
above Chamberlain's line then the presence of
basilar invagination is present.
• McGregor's Line
• McGregor's line extends from the upper surface of
the posterior edge of the hard palate to the most
caudal point of the occipital curve. If the tip of the
odontoid process is more than 4.5mm above
McGregor's line then basilar invagination is likely.
McGregor's Line is preferred over Chamberlain's
line as it is easier to use.
Vertical Atlantoaxial Index
Kulkarni A, D’Orth F, Goel A. J Spinal Disorders 2008, 21;4-10
• Målingar for det vertikale forhold
mellom atlas og axis.
• Ei horisontal linje 1 gjennom nedre
del av axis. Linje 2 parallell til linje
1 er trekt gjennom nedre bue atlas.
Linje 3 er trekt parallellt til linje 1
og 2 ved øvre avgrensning av dens.
• MÅL: Den kortaste avstand mellom
linje 1 og 2 (x) er delt mellom den
kortaste avstand mellom linje 1 og
3 (y). Resultatet bør ligge mellom
0,70 – 0,85.
Odontoid lateral mass asymmetry: do
we over-investigate?
Harty JA et al. Emerg Med J 2005 Sep;22(9):625-7.
Department of Orthopaedics, St Vincent's University Hospital,
Dublin, Ireland.
• Approximately 1050 trauma cervical spine x rays
were taken in the department over the period
1999-2001.
• Approximately 1% of the patients attending the
emergency department had odontoid – lateral
mass asymmetry.
Odontoid lateral mass asymmetry: do
we over-investigate?
Harty JA et al. Emerg Med J 2005 Sep;22(9):625-7.
Department of Orthopaedics, St Vincent's University Hospital,
Dublin, Ireland.
• Approximately 1050 trauma cervical spine x rays
were taken in the department over the period
1999-2001.
• Approximately 1% of the patients attending the
emergency department had odontoid – lateral
mass asymmetry.
• Halv og full fleksjon.
• Atlas er delvis rotert i utg pos og rotasjonen tiltar ved halv fleksjon. Involuntær
rotasjon, med dropdown funksjon atlas-axis. Ved full fleksjon er den oppheva.
• Redusert fleksjon C0-1, C1-2, C2-3.
•
•
•
•
Halv og full ekstensjon.
Ved halv ekstensjon – jamn og fin bue C0-3. C1 roterer ikkje. Ingen symptom.
Full ekstensjon – klare øvre nakkesmerter – lokalisert til lateral del bueledd
atlas-axis – palpert i kjeveleddsvinkel. C1 roterer ikkje.
Brattare vinkel C1. Lite forskjell bakre del atlas på dei to bilder. Høgare posisjon
fremre del atlas ved full ekstensjon.
Overlege reumatologisk avdeling
•
•
•
•
•
•
Atlanto-dental subluksering.
3 mm el meir er instabilitet/ subluksering.
Vurdering for fiksasjon ved 8 mm el meir.
Ja, ofte kliniske symptom/ funn nakke/ hovud
Mellom 3-8 mm – vi «observerer pasientane».
Ingen spesifikke rehabiliteringstiltak for dei
med glidning 3-8 mm. Men vi observerer dei.
1.
Sidebøy til ve.s.
Overheng C1-2 fasett
på 3 mm. 20 % av
atlasflata «heng
utover» C2 fasetten.
2.
Ingen synleg rotasjon
av C2.
Spørsmål:
Er dette funn
forenleg med sideinstabilitet eller er
det normal variasjon
?
Sidebøy til ve.s.
25 % av leddflata på atlas er utfor axisfasetten.
C2 roterer – mindre synleg leddflate axis ve.s.
The Atlanto Axial Joint
Mason Hohl, H.H.Bake. J. Bone and Joint Surg. 1964;46:1739-52.
• Totalt materiale 170 personar med nakkeskader.
• Hos 13 personer stod atlas asymmetrisk i utg.pos. i fht
dens axis, og lateral shift ved sidebøy: 1-2 mm= 10, 2-3
mm= 2, 3-4 mm= 1: Ingen sideshift 157.
• 13/170 personer hadde lat. shift i utg. pos./ eller
lateralt shift – 8 % av materialet.
• 26 personer med assymetrisk utg pos og lat shift – 16
%.
• Utan rotasjon C1-2, er der ingen fysiologisk sideshift
C1-2. Utan rotasjon er leddkapsler C1-2 stramme og
tillet ingen sideshift. Ved rotasjon får ein drop down
C1-2, kapslane blir meir slakke og tillet større sideshift.
VIDEO
Prof.dr. med.
Uttale sep. 2012.
• Deler av konklusjon:
• Bildene viser en tydelig transversal glidning av
C1-2. Spesielt uttalt mot hø. side.
Sideforskyvningen er såpass uttalt at C1 i
realiteten sublukserer ved maksimal lateral
bevegelse. Jeg anser at årsaken til den laterale
sideforskyvningen av C1 i fht C2 er en rupturhel eller delvis- av ligamentum alaria,
muligens også ligamentum transversarium.
Kompresjon av nerverøter
• Destruksjon av kapsel og ligamentapparatet rundt
synovialledd fører til luksasjonar. I cervical
columna er den vanligaste lokalisasjonen i atlantoaxialleddet. Luksasjonar kan medføre konstant
eller intermitterande kompresjon av nervestrukturer.
• Øystein Nygaard. Kirurgisk behandling av den reumatiske nakke. Tidskr. Nor
Lægeforen. Nr. 25, 1998-118:3965-9.
Diagnoser – ICD-10
• «Stortinget ber Regjeringen sørge for at alle parter som
forholder seg til nakkeskader, må forholde seg til WHOs
retningslinjer gjennom å bruke ICD-10-koding og ICF ved
bruk av DRG (diagnoserelaterte grupper) og
diagnostisering, behandling, oppfølging, skadeomfang, jus
og forsikring.» (www.stortinget.no, juni 2009).
• S13.4 Forstuving og forstrekking i cervikalkolumna
– Atlantoaxialledd, atlanto-oksipitalledd, fremre longitudinale ligament,
cervikaldel, nakkeslengskade INA.
• M43.3 Residiverende atlantoaxial subluksasjon med myelopati
• M43.4 Annen residiverende atlantoaxial subluksasjon
ISO - sertifisering
• ISO sertifisering:
Alle kliniske og radiologiske metoder skal være
sertifisert etter ISO 9001:2008 standarden. Dette
er en internasjonal standard for systematisk
arbeid med kvalitetsforbedring. Standarden skal
bidra til at vi møter utfordringer og krav til god
kvalitet på pasientbehandling. Den sikrer
forutsigbare pasientforløp og høy grad av
pasienttilfredshet samtidig med effektiv og
lønnsom drift.
Oppsummering
• Vi overser i dag pasientar med segmental cervical
instabilitet etter nakketraumer.
• Feildiagnostikk gir feilbehandling.
• Cervical segmental instabilitet er tydeleg definert i
litteraturen.
• Vi treng meir presis klinikk, meir presis bruk av
radiologi og meir presis bruk av diagnoser.
• Stortinget vedtok i juni 2009 at vi skal bruke ICD-10.
• Dette vil føre til meir betre diagnostikk og meir
effektiv rehabilitering.
Presisjon –
vi treng sikker
kunnskap.
Bahia Blanca, 10 10 12
Cephalopoda (blekksprut).
Takk for meg