1. No category

Atferdsproblemer blant barn og unge:
Status og framtidsperspektiver på
utvikling, forebygging og behandling
Den 12. Norske Psykologikongressen
Oslo Kongressenter, 3. september 2015
Terje Ogden
Atferdssenteret- Unirand
Psykologisk Institutt, UiO
Status og framtidsperspektiver
Status
Framtidsperspektiver
Manifestasjoner
CD / ODD / debuttidspunkt
Antisosialitet, Aggresjon
Sosiale og emosjonelle problemer
Kognitive problemer/svikt
Emosjonell (dys)regulering og
selvregulering,
«Callous Unemotional traits»
Mestring og kompetanse
Utvikling
Stabilitet, Utviklingsbaner
Longitudinell prediksjon
Risiko og beskyttende faktorer
Utviklingskaskader
Differensiell sårbarhet
Årsaksfaktorer(individ x miljø)
Forebygging
Forebyggende intervensjoner
Kriminalitetsforebyggende tiltak (SLT)
Tidlig intervensjon
Mikro/makro strategier
Behandling
Evidensbaserte behandlingsprogrammer og praksis
Allianse/behandlingsintegritet
Tilknytning/sosial læringsteori (SIL)
Differensiert behandling
Modularisert behandling
Sammensatte vansker
Utviklingspsykopatologi
Forskning
Utviklingsforskning:
Longitudinelle utviklingsstudier
Prediksjonsstudier
Prevalensstudier/registerforskning
Propensity score models mm.
Intervensjonsforskning:
Forskningsbasert evaluering
Fellesfaktorer/moderatorer
Intervensjonsforskning:
RCT/Evidenshierarkiet
Mediator studier
Intervensjon i longitudinelle st.
fMRI forskning
Gener x miljøforskning
Tvilling og adopsjonsstudier
Begrepsmangfold

Eksternalisering som overordnete begrep for utagerende, fiendtlig,
aggressiv og voldelig atferd,
 Aggresjon: atferd hvor individer med overlegg bruker makt og påfører
andre fysisk eller psykologisk skade,

Atferdsforstyrrelse (CD) beskriver et gjentagende og vedvarende mønster
av aggressiv eller utfordrende atferd (jf antisosial personlighetforstyrrelse).
 Opposisjonell atferdsforstyrrelse (ODD) – sint og irritabel, fiendtlig og
hevngjerrig – forløper eller mindre alvorlig versjon av CD.

Antisosial atferd – norm og regelbrudd, og hos ungdom: vold, rømming,
skoleskulk og kriminalitet (alvorlige atferdsproblemer),

Interpersonlig vold bruk av eller trusler om bruk av fysisk makt for å såre
eller skade andre personer,
 Mobbing – vedvarende aggresjon i relasjoner preget av maktulikhet.
Begrepsdifferensiering:
Opposisjonell atferdsforstyrrelse

Opposisjonell atferdsforstyrrelse: flerdimensjonalt begrep som
predikerer differensielt i longitudinelle studier (Stringaris et al. 2009),

Irritabilitet (‘irritiable’) predikerer emosjonelle problemer og er
nærmere forbundet med depresjon og angst, enn med frykt
relaterte problemer (fobier, separasjonsangst, og panikk),

Stahet (‘headstrong’) dimensjonen predikerer ADHD,

Sårende atferd (‘hurtful’) predikerer aggressive atferd.
Stringaris & Goodman (2009) Longitudinal outcome of youth oppositionality: Irritable, Headstrong,
and Hurtful behaviors have distinctive predictions. J.AM.ACAD. Child Adolesc psychiatry, 48, 404-411.
Begrepsdifferensiering:
«Callous unemotional traits» (CU)

CU trekk beskriver en viktig undergruppe som skiller seg ut, både når det
gjelder alvorlighetsgrad og stabilitet i antisosial atferd, men også når det
gjelder emosjonelle, kognitive og sosiale kjennetegn,

Underreaktive: «callous unemotional traits” beskriver en ufølsom
interpersonlig stil kjennetegnet av manglende skyldfølelse og empati og
ufølsom bruk av andre,

En temperamentsstil med preferanser for farlige og nye stimuli, en
belønningsorientert responsstil, og manglende mottakelighet for andres
emosjonelle signaler,

Barn med CU trekk antas å ha felles genetiske og nevrologiske kjennetegn
(bl.a. svikt i amygdalas fungering) og synes å ha en alvorligere form for
atferdsforstyrrelse som gjør dem mindre mottakelige for behandling.
9/10/2015
Side 5
Atferdsproblemer, komorbiditet og
kjønnsforskjeller

Komorbiditet er regelen heller enn unntaket og tilleggsproblemer er ofte
ADHD, autismespekter vansker, og internaliserende vansker som depresjon
og angst,

Kjønnsforskjeller i aggresjon er et av de mest robuste og stabile
forskningsfunn (gutter > jenter) og viser seg ved slutten av andre leveår,

Barndomsdebuterende antisosialitet er langt vanligere blant gutter, mens
jenter oftere debuterer i ungdomsalder,

Relasjonell aggresjon (f.eks. ryktespredning og utestenging) kan være like
vanlig mellom kjønnene, men guttene dominerer når det gjelder direkte
verbal og konfronterende aggresjon.
Aggresjon og alder

Spebarnsalder: Selektiv bruk av makt viser seg mot slutten av det første
leveåret (dytte, slå, lugge, ta ting fra andre, bite, sparke og slåss).

Tidlig barndom (2-5 år) - ulydighet, fysisk aggresjon mot andre barn og
dårlig impulsregulering med sinneutbrudd – verbalt medierte former for
aggresjon mer vanlig – ‘tvingende samspill’ og aggresjonskontroll.

Barndom (6-10 år) avvisning av venner blir en kilde til frustrasjon og
indirekte former for aggresjon mer vanlig, trekkes mot antisosiale venner,
gjengdannelser og mobbing i skolen.

Ungdomsalder - atferd som uttrykk for intens autoritetskonflikt så som skulk
og rømming. Alkohol og rusmisbruk – alvorlige former for vold som ran og
drap og i økende grad på offentlige steder – gjengdannelser.
Barndomsdebuterende antisosial atferd

Barndomsdebuterende antisosialitet er vanligere blant gutter enn
blant jenter og viser seg både i barndom og ungdom,

Vanskene er sterkere relatert til nevropsykologiske (f.eks. utøvende
funksjoner) og kognitive (f.eks. lav intelligens) forhold enn til
kontekstuelle forhold,

Risikofaktorene omfatter også emosjonelle reguleringsproblemer,
impulsivitet og oppmerksomhetssvikt,

Samtidig kommer mange av disse barna fra hjem med ustabile
familier, hyppige familiekonflikter og foreldre med uegnete
oppdragelsesstrategier.
Moffitt, 1993
Ungdomsdebuterende antisosial atferd

Ungdomsdebuterende antisosialitet oppstår i puberteten og kommer
til uttrykk som overdreven grad av normativt ungdomsopprør og
avvisning av konvensjonelle verdier,

Den antisosiale atferden kan være en misforstått måte å oppnå en
opplevelse av modenhet og voksenstatus på, og som oppmuntres av
antisosiale vennegrupper,

Ungdomsdebuterende problemer varer sjelden utover
ungdomsalderen og omfatter færre risikofaktorer enn de
barndomsdebuterende,

Men ungdom som er registrert for kriminalitet, som har falt ut av
skolen, eller misbruker rusmidler kan få vedvarende problemer.
Antisosiale ungdom med CU trekk

Ungdom med CU trekk har vansker med å bearbeide negative
emosjonelle stimuli, og å oppfatte tegn på frykt og uro hos andre,

De virker mindre sensitive for straffende signaler, de har flere
positive resultatforventninger i aggressive konflikter med
jevnaldrende, og har oftere verbale vansker sammenlignet med
andre antisosiale,

Blant personlighetskjennetegn inngår fryktløshet og spenningssøkende atferd, og de har mindre trekk angst eller nevrotisisme,

Sammenlignet med antisosial ungdom uten CU trekk er vanskene
mindre relatert til dysfunksjonell oppdragelse.
Frick & White, 2008
Prevalens og behandlingskapasitet
Minst 30.000 norske unge mellom 4
og 18 år har atferdsforstyrrelse –
dvs ca 3,5% fordelt med 1,8% på
opposisjonell atferdsforstyrrelse
(ODD) og 1,7% på alvorlig
atferdsforstyrrelse (CD),
Antall barn og unge som årlig får
hjelp er estimert til 4456, og utgjør
0,4%.
Måling av utvikling av aggressiv og
antisosial atferd

Normative alderskurver for undertyper av aggresjon, f. eks.
alderskurven for fysisk aggresjon og for voldelig, kriminell atferd,

Relativ stabilitet i aggresjon og antisosialitet over tid,

Utviklingsbaner som grupperer individer over tid,

Utviklings-kaskader – viser hvordan fungering på ett område
påvirker fungeringen på et annet område,

Kvalitative beskrivelser av vendepunkter, overganger mellom
livsfaser eller forhold som flytting, eksamen, fast forhold eller jobb.
Fysisk aggresjon blant små barn er
en naturlig, og delvis medfødt måte
å uttrykke sinne på,
Selv om de fleste barn lærer seg å
kontrollere fysisk aggresjon ved 2
års alder, så er det en liten gruppe
som fortsetter på et høyt nivå,
Like viktig som å spørre hvordan
barn lærer aggressiv atferd er
spørsmålet: ”Hvordan lærer barn
seg til ikke å være aggressive?”
Nærde et al. (2012)
Stabilitet, endring og prediksjon

Stabilitet over tid viser individuelle forskjeller som et resultat av
varige og underliggende individuelle kjennetegn, men påvirkes også
av endringer i kontekst (f.eks. fosterhjemsplassering),

Stabilitet i aggresjon over tid avtar med lengre målingsintervaller og
øker etter hver som barn blir eldre,

Høyst 20% av variasjonen i ungdomsalder kan reliabelt predikeres
av mål på aggresjon ved skolestart,

Mellom 14 og 54% av barn med alvorlige atferdsproblemer vil vise
antisosial personlighetsforstyrrelse som voksne.
Utviklingsbaner

Grupper kan ha forskjellige utviklingsbaner over tid og antallet varierer
mellom 2 og 7, men det vanligste er 4 (Tremblay & Nagin, 2009),

De fleste studier finner en gruppe barn med «livsløpsvedvarende»
aggresjon og som holder et stabilt høyt nivå (life-course-persistent),

De fleste finner også en vedvarende lav gruppe (mellom 20 og 70 prosent)
(persistent low),

En varierende andel av barndomsdebuterende kan klassifiseres i en eller to
avtagende baner for aggresjon:
– De som starter med høy eller medium skåre, og som så viser en
avtagende tendens (childhood limited),
– En gruppe med ungdomsdebuterende antisosialitet som har en
eskalerende utviklingsbane mellom 11 og 17 år (adolescent onset).
Utviklings-kaskader
Utviklingskaskade viser at barns fungering på ett område påvirker hvordan
de fungerer på et annet område,
 I dette eksemplet var eksternaliserende og internaliserende atferd positivt
korrelerte, og begge var negativt korrelerte med sosial kompetanse.

Bornstein, M.H., Hahn, C-S., & Haynes, O.M. (2010). Social competence, externalizing and internalizing behavioral
adjusment from early childhood through early adolescence: Developmental cascades. Development and
psychopathology, 22, 717-735.
Miljømessige påvirkninger

Sosiale læringsprosesser gjennom livsløpet (sosial læringsteori og
tvingende samspill – coercion – sosiale ferdigheter),

Tilknytning og sosiale bånd (inkl. vennskap) som er stabile eller i
endring og fungerer forskjellig med antisosiale i motsetning til pro-sosiale
andre,

Belastninger/stress – eksponering for risiko eller negative livshendelser,

Kjedereaksjoner der tidlig problematferd utløser kjedereaksjoner som
venneavvisning, konflikter med foreldre, og å mislykkes på skolen (Masten &
Cicchetti, 2010),

Vendepunkter – overgangsfaser til barnehage, skole eller jobb – eller
biografiske hendelser som å flytte hjem, ekteskap eller ny jobb.
Risiko og beskyttende faktorer

Forskning om risikofaktorer har identifisert hundrevis som er
probabilistisk forbundet med forskjeller i aggressiv atferd gjennom
livsløpet. Disse knyttes til individ, familie, skole, venner, nabolag, og
samfunnsforhold,

Risiko: Manglende tilsyn sammen med overdrevent streng og
fiendtlig oppdragelse er de sterkeste korrelatene for aggresjon og
vold hos barn og ungdom,

Beskyttende: Over gjennomsnittlig intelligens og enkelt
temperament (i.e. emosjonell stabilitet, positiv emosjonalitet, lav
impulsivitet) synes å ha en beskyttende effekt på aggressiv atferd
(Lösel & Farrington, 2012).
Fra risikofaktorer til årsaksforhold

Overdreven streng oppdragelse og tvingende samspill (resiprok effekt),

Barnemishandling – overgrep,

Samlivsbrudd/ skilsmisse – påvirker utdanning, arbeid og inntekt,

Avvikende venner – sosial seleksjon og sosial påvirkning,

Foreldres psykopatologi (depresjon, antisosialitet – genetisk og miljømessig
formidlet)

Sosioøkonomiske forhold:
 Fattigdom – differensielle effekter av timing og barnets kjønn og
alder
 Belastet nabolag – begrenset effekt av flytting og timingen er viktig.
Jaffee, Strait & Odgers (2012): From correlates to causes, Pscyhological Bulletin, 138, 272-295.
Aggresjon og utøvende funksjoner

Det er en funnet klare forbindelse mellom aggressiv atferd og
utøvende funksjoner – særlig for manglende impulskontroll,

Utøvende funksjoner bidrar til:
– Å holde på og bearbeide informasjon i kortere perioder
(arbeidsminnet),
– Å skifte perspektiv eller raskt mellom oppgaver (fleksibilitet),
– Å hemme negative impulser og ignorere distraksjoner
(interferens kontroll),
– Høy og vedvarende oppmerksomhet i en aktivitet
(oppmerksomhetskontroll).

Språklig medierte utøvende funksjoner er viktig for regulering av
fysisk aggresjon og for sosiale problemløsningsferdigheter.
SELVREGULERING
handler om at barn med
økende alder kan regulere:
-oppmerksomhet,
-følelser og
-atferd,
Selvregulering handler blant
annet om impulskontroll,
viljestyrke, utholdenhet i
arbeidet med lite
motiverende oppgaver og
å kunne motstå fristelser,
Selvregulering utvikles i sosiale
interaksjoner og
internaliseres gjennom
ytre regulering.
Tenkning og atferd

Det er påvist en negativ årsaksforbindelse mellom kognitiv fungering
og aggressiv atferd og en av de mest robuste korrelatene er dårlige
verbale ferdigheter,

Aggressive barn har vansker med sosial informasjonsbearbeiding,
men har også vansker med å fortolke emosjonsuttrykk og å regulere
eget sinne,

Læring av sosial-kognitive ferdigheter som selvkontroll og
selvregulering forebygger og reduserer aggresjon (Durlak et al., 2011),

Hva som er mindre klart er det relative bidraget fra spesifikke
ferdigheter som empati eller selvregulering, og hvordan disse kan
formidles og læres.
SOSIAL INFORMASJONSBEARBEIDINGSMODELL
(SIP) (Crick & Dodge, 1994)
Mangler problemløsningsferdigheter og har få
reaksjonsalternativer
Vurderer aggressiv
gjengjeldelse som
berettiget
Aggressive reaksjoner
som positive og
forventet virksomme
Setter mål som kan være
skadelige for sosiale
relasjoner
Manglende
impulskontroll
Attribuerer fiendtlige
intensjoner
Vansker med å fortolke og
kode sosial informasjon
Intervensjoner

Forebygging (barnehager og skoler)
– Sosial ferdighetsopplæring/voldsforebygging (Steg for steg, ART)
– Antimobbeprogram (Olweus, Zero)

Lokale tiltak - generalisttjenester (skoler, ppt, b & u tjenester og
tverretatlig samarbeid)
– Tidlig intervensjon (TIBIR) – Kriminalitetsforebyggende tiltak,
– Skolebaserte programmer (LP, Respekt, PALS)
Spesialisttjenestene (BVT, Psykisk helsevern)

- Behandlingstiltak (rådgivning, psykoterapi),
– Foreldre/familieprogrammer (PMTO, DUÅ, MST, MTFC, FFT)
 Plasseringstiltak (BVT)
– MultifunC; Ruskollektiver; Private særtiltak i barnevernet.

Evidensbasert psykoterapi vs vanlig praksis

En meta-analyse med 52 randomiserte studier av EBP vs vanlig behandling
viste at EBP ga bedre resultater enn vanlig praksis (ES= 0.29),

Dårligere behandlingsutfall i studier; 1) gjennomført utenfor Nord Amerika,
2) hvor alle deltakerne kvalifiserte for diagnoser og 3) der resultatene ble
rapportert andre informanter enn deltakende foreldre og barn,

EBPs kan være mindre virksomme enn forventet når de sammenlignes med
vanlig praksis, og noen former for vanlig praksis kan være mer virksomme
enn antatt,

Men vanlig praksis er ofte dårlig beskrevet, varierer mye mellom studier og
miljøer og inneholder av og til elementer av empirisk evaluerte
komponenter.
Weisz, J.R., Kuppens, S., Eckshtain, D., Ugueto, A.M., Hawley, K.M., & Jensen-Doss, A. (2013). Performance of
evidence-based youth psychotherapies compared with usual clinical care. A multilevel meta-analysis. JAMA Psychiatry,
70, 750-761.
RCT og hovedeffekter

Sammenligner en intervensjonsgruppe med en tilsvarende gruppe som ikke
fikk intervensjonen slik at eventuelle forskjeller i resultatene kan tilskrives
intervensjonen og ikke forskjeller mellom gruppene før tiltaket ble iverksatt.
RCT gir det mest troverdige svaret på spørsmålet om kausalitet.
Moderatoreffekter

Variabler som spesifiserer for hvem og under hvilke betingelser
intervensjoner er mer eller mindre virksomme,

Sosiodemografiske faktorer, kjønn, alder, foreldres problemer,
implementeringskvalitet, komorbiditet (ADHD) mm.
Mediatorer
Mediator analyser avdekker endringsmekanismer i randomiserte forsøk.
Behandlingsdifferensiering
Side 30
MATCH: Modular Approach to Therapy for CHildren
with anxiety, depression and conduct problems

Identifikasjon av felles elementer reduserer ikke behovet for programmer –
men oversikten over felles elementer kan veilede i forhold til hvilket
program en bør velge, - og disse bør implementeres med høy integritet,

MATCH – The Modular Approach to Therapy for Children with Anxiety,
Depression, or Conduct Problems – John Weisz og kolleger,

MATCH er en protokoll der hver behandlingsmodul har et spesifikt formål,

Modulene er utformet slik at en kan endre rekkefølgen på dem, og de
inneholder ikke overlappende detaljer,

En fleksibel bruk av modulene gir mer individrettede forløp i terapien, og
bedre muligheter for å ta for seg flere problemer.
10.09.2015
Side 31
Oppsummering:

Økt forskningsvirksomhet og kunnskap som underlag for økt
forståelse og for mer differensiert og treffsikker forebygging og
behandling.

Økt begrepsdifferensiering – individuelle- og gruppeforskjeller,

Differensiert kunnskap om utvikling (utviklingskurver/-korrelasjoner,
-baner/ -kaskader),

Fra risikofaktorer til årsaksforhold

Prevalensstudier og behandlingskapasitet

Atferd – kognisjon – emosjoner – kontekst/miljø.