LOM OG SKJÅK BRANNVESEN Påmeldingsskjema for kompetansegivende kurs (160-kurs) for fører av utrykningskjøretøy Fødselsnummer (11 siffer) Etternavn, fornavn, mellomnavn Adresse Telefonnummer Postnummer, sted E-post Førekort klasse B utstedt (dato) Mobilnummer Innehar i tillegg førerkort klasse (sett ring rundt aktuell klasse) D1 D1E D DE Gyldig til Påmeldingen gjelder for kursnummer Den som skal erverve kompetansebevis for utrykningskjøring må før opplæringen starter a) dokumentere at de medisinske krav for førerkortklasse D er oppfylt gjennom skjema NA-0202, eller gyldig førerkort klasse D, DE, D1 eller D1E b) ha fylt 20 år c) ha hatt førerett for klasse B uavbrutt i de siste 2 år d) dokumentere arbeidsforhold eller frivillig arbeid som betinger utrykningskjøring eller være under eller ha gjennomført utdanning hvor erverv av kompetanse i utrykningskjøring er relevant. Som dokumentasjon på utdanning godtas relevante vitnemål eller bekreftelse/dokumentasjon fra opplæringsinstitusjonen eller lærested. Dokumentasjonen må fremlegges for kursarrangør senest første kursdag. BEKREFTELSE Det bekreftes med dette at ovennevnte oppfyller bokstav D i vilkårene for erverv av kompetansebevis, i kraft av at han/hun er ansatt/gjør tjeneste hos Navn på organisasjon/arbeidssted: Sted/dato Navn/stilling/underskrift/stempel: Fakturaadresse (dersom annet enn over) Navn Merkes Adresse Postnr Sted Ytterligere informasjon finnes på www.utrykningskompetanse160.no. Påmeldingen er bindene. Ved avmelding senest 2 uker før kursstart refunderes hele kursavgiften. Ved avmelding senere enn dette kan kursarrangør avkreve hele eller deler av kursavgiften. Undertegnede er inneforstått med betingelsene, og bekrefter at opplysningene gitt i skjemaet er riktige. Sted/dato Signatur (evt stempel) Påmeldingsskjemaet sendes fortrinnsvis elektronisk til: [email protected] . Alternativt pr. post til Utrykningskompetanse160 SA, Postboks 123, 2688 LOM, eller telefaks 61 21 16 89. LOM OG SKJÅK BRANNVESEN Påmeldingsskjemaet sendes fortrinnsvis elektronisk til: [email protected] . Alternativt pr. post til Utrykningskompetanse160 SA, Postboks 123, 2688 LOM, eller telefaks 61 21 16 89.