1. No category

Kunskapsakuten/
Genetiska faktorer orsakar upp till 80 procent av all adhd.
Andra ­orsaker är relaterade till rökning, alkohol- eller narkotikaintag
under graviditeten, för tidig förlossning och komplikationer under
­förlossningen.
science photo library
adhd
Kunskapsakuten ger dig allt från en repetition av basfakta till
spaning vid forskningsfronten. Varsågod!
alla texter: Fredrik Hedlund, layout: Pär ek. Materialet får ej kopieras och distribueras.
LmV. ➥
Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden november 2011 / 1
Kunskapsakuten / Från basfakta till forskningsfront
när hjärnan inte vill
koncentrera sig
Antalet svenskar som diagnostiseras och medicineras mot adhd ökar. Förra året skrevs läkemedel
mot adhd ut till närmare 52 000 personer, vilket
är mer än en fördubbling mot antalet för fem år
sedan. Detta är sannolikt en kombinerad effekt av
en ökad kunskap och medvetande i vård och skola
samt ökade resurser till psykiatrin som har resulterat i snabbare handläggning och kortare köer.
I BILD. Så verkar läkemedel vid adhd
ISK
APT
SYN
L
PRE RVCEL
NE
Binder till dopaminåterupptagstransportörer
och reverserar den så att
dopamin frisätts istället.
Inne i de dopaminerga
neuronen kan amfetamin
frisätta dopamin från
synaptiska behållare.
Blockerar
återupptaget av
noradrenalin.
Binder till
membranet på de
dopaminerga
neuronen så att
dopamin frisätts.
eceptor
renalinr
Norad
or
ept
rec
n
i
am
Dop
POSTS
2
YNAPTISK NERVCELL
/Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden november 2011
SVENSKA GRAFIKBYRÅN
LmV.
adhd
Fakta. Läkemedelsbehandling av barn
Läkemedel mot adhd ska ges
först efter att andra behandlingsåtgärder prövats, och då
som en del i ett behandlingsprogram där även psykologiskt
och socialt stöd och pedagogiska insatser i skolan ingår. Vid
behandling av barn med adhd
är erfarenheten störst med
metylfenidat och amfetamin.
Läkemedelsverket anger metylfenidat som förstahandsval i
normalfall och atomoxetin under
vissa omständigheter. Amfetamin är andrahandsval om övriga
behandlingar inte givit tillräcklig
effekt eller för besvärande
biverkningar. Behandlingen bör
omprövas varje år, lämpligast
under sommarlovet.
behövs och hur länge effekten
ska sitta i för att optimera effekten och minimera biverkningarna. Får endast skrivas ut av
läkare med specialistkompetens
i psykiatri, rättspsykiatri, barnoch ungdomspsykiatri eller
barn- och ungdomsneurologi
med habilitering.
Metylfenidat
(Concerta, Equasym
Depot, Medikinet, Ritalin)
Vid okomplicerad adhd bör
metylfenidat väljas i första hand.
Dosen titreras upp försiktigt,
vanligtvis fås bäst effekt mellan
0,5 och 1 mg/kg kroppsvikt,
men ibland kan högre doser krävas. Substansen finns förutom i
kortverkande doser i tabletterna
Ritalin och Medikinet också i
flera beredningar med en blandning av kort- och långverkande
doser. Genom att välja mellan de
olika preparaten med modifierad frisättning går det att styra
behandling till den tid på dagen
när den högre dosen mest
Atomoxetin
(Strattera)
Doseras vanligtvis en gång per
dygn. Vid terapisvikt kan dosen
ges två gånger per dygn. Effekten varar normalt hela dygnet
vilket ger en jämn koncentrationsförmåga och impulskontroll
över dagen. Initialdosen är 0,5
mg/kg kroppsvikt i minst sju
dagar för att sedan ökas upp
till 1,2 mg/kg kroppsvikt. Får
skrivas ut av alla läkare.
1
Profiler för de olika
metylfenidat-preparaten:
concerta : 22 procent direkt,
resten under tolv timmar.
equasym depot : 30 procent
direkt, resten under åtta timmar.
medikinet ka : 50 procent
direkt, resten under åtta timmar.
ritalin ka : 50 procent direkt,
resten efter fyra till sex timmar.
2
Amfetamin
(Amfetamin, Adderall)
(dexamfetamin: Metamina)
Finns endast som kortverkande
beredning. Måldosen ligger runt
3
0,5 mg/kg kroppsvikt, men den
bästa individuella dosen ställs in
med hjälp av skattningsformulär
som fylls i av föräldrar och lärare.
Amfetamin är ett racemat, men
endast dextro-formen, dexamfetamin, har klinisk effekt. Om
behandling är aktuellt bör därför
preparatet Metamina väljas. Får
endast skrivas ut av läkare med
speciell licens från Läkemedelsverket.
Biverkningar
De vanligaste biverkningarna för
metylfenidat och amfetamin är
nedsatt aptit, sömnsvårigheter,
huvudvärk, buksmärtor, muntorrhet och humörsvängningar.
Eftersom effekten av atomoxetin varar hela dygnet gör ofta
biverkningarna det också. De
vanligaste är nedsatt aptit och
illamående samt huvudvärk
(hos både barn och vuxna),
yrsel, trötthet, magbiverkningar
och humörsvängningar hos
barn samt muntorrhet, sexuella
biverkningar, förstoppning och
sömnproblem hos vuxna.
Behandlingarna ökar blodtryck
och puls vilket gör att patienter
med hypertoni eller kardiovaskulär sjukdom ska behandlas
med försiktighet och att blodtryck bör mätas regelbundet.
Biverkningarna kan även orsaka
tillväxtstörningar hos barn vilket
gör att vikt och längd bör följas
regelbundet.
Alternativ till läkemedelsbehandling
Det finns en kognitiv beteendeträning som lär barnet att
använda instruktioner för att
kunna kontrollera sin uppmärksamhet och sina impulser i kritiska situationer. Det finns också
sociala träningsmetoder för att
öka barnens förmåga att klara
socialt samspel med jämnåriga.
Båda metoderna fungerar i
experimentella situationer, men
under mer vardagliga former
ger de relativt liten effekt.
Föräldrautbildning lär ut
LmV. metoder till föräldrarna som
kan påverka och förändra
barnets beteende. Det handlar
mycket om att uppfatta och
förstärka barnets positiva
beteende och hantera negativa
beteenden på ett medvetet
sätt. Metoden är effektiv på kort
sikt, men det är svårt att överföra effekten från hemmiljön
till skolan. Därför finns nu även
skolversioner riktade till lärare.
En central konsekvens av
adhd för barnen är inlärnings-
problemen vilket gör att det blir
mycket viktigt med pedagogisk
hjälp i skolan. Det kan handla
om mindre undervisningsgrupper, elevassistenter och
liknande. Det är också visat att
datoriserad arbetsminnesträning förbättrar inlärningsförmågan hos barn och unga
med adhd. Vissa data talar
också för att en del patienter
kan bli förbättrade av omega3-fettsyror, men bevisen är inte
övertygande.
Förekomst
och diagnos
Mellan tre och sex procent
av skolbarnen i Sverige lider
av adhd. Det innebär ungefär
en elev i varje klass. Det är
tre till fyra gånger vanligare
med adhd hos pojkar än hos
flickor, men det kan bero
på att diagnoskriterierna
ursprungligen togs fram för
pojkar vilket kan innebära att
flickor missas. Bland vuxna är
könfördelningen relativt jämn
hos nydiagnostiserade vilket
tyder på att kvinnor med adhd
identifieras senare i livet.
För diagnos krävs dels
uppfyllda symtomkriterier
för bristande uppmärksamhet och/eller
hyperaktivitet/impulsivitet, dels att symtomen är varaktiga och
har debuterat i barndomen. Dessutom
ska symtomen orsaka
ett kliniskt signifikant
funktionshinder.
Ganska ofta åtföljs
problem med adhd av
andra utvecklingsrelaterade
funktionsnedsättningar som
dyslexi, svag begåvning,
tics, Tourettes syndrom eller
autism-tillstånd.
Orsak och
utveckling
Det är inte känt vad som orsakar
adhd, men tvillingstudier har
visat att det upp till 80 procent
beror på genetiska faktorer.
Andra kända riskfaktorer är skador orsakade av rökning, alkohol- eller narkotikaintag under
graviditeten, för tidig förlossning
och komplikationer under förlossningen.
Symtomen av adhd varierar
under livet hos en och samma
person. Cirka hälften av barnen
får så pass mycket mildare
symtom och funktionsnedsättning under uppväxten att de
inte längre uppfyller diagnoskriterierna i vuxen ålder, men
endast en liten andel blir helt
symtomfria.
Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden november 2011 / 3
Kunskapsakuten / Från basfakta till forskningsfront
LMV ställde fem frågor till Annika Brar, överläkare vid neuropsykiatriska enheten,
psykiatri nordväst Karolinska i Solna.
»Det saknas en helhetssyn
på behandlingen av adhd«
Måste man ge barn med adhd
läkemedel?
– Nej, alla barn med adhd
behöver inte medicin. Enligt
Läkemedelsverkets riktlinjer
ska läkemedlen ges som en del i
behandlingen och ska kompletteras med andra insatser. Det
är där de stora bristerna finns.
Läkemedelsbehandlingen fungerar relativt bra ute i landet, men
problemet är att det på många
ställen är det enda man får. Det
saknas ofta resurser för föräldrautbildning, rätt insatser i skolan
och kognitivt stöd och hjälpmedel till barnen. Man måste ta ett
helhetsgrepp på den här frågan.
Varför ökar antalet fall av barn
med adhd och medicineringen
av dem?
– Diagnoserna har blivit fler dels
på grund av att kännedomen om
adhd har ökat både inom sjukvården och inom skolväsendet
och hos allmänheten. Dels på
grund av att det under de senaste åren har skjutits till pengar till
neuropsykiatriska utredningar.
Det är ju av godo att fler och fler
får rätt diagnos, men sedan har
det inte skjutits till motsvarande
pengar till behandlingen. Barn
med adhd behöver en kombination av pedagogiska, medicinska
och psykosociala insatser utifrån
sina behov för att de ska må och
I pipeline:
Sju nya och
ny­gamla sätt
att behandla
adhd
4
fungera bättre på kort och lång
sikt. För det behövs samverkan mellan flera aktörer inom
landsting och kommun, och det
brister ofta.
– Jag tror att man ibland medicinerar barn för att det inte finns
något annat att ta till. Jag är
verkligen inte negativ till läkemedelsbehandling, som ju har
väldigt bra effekt för många. Men
en del barn skulle klara sig utan
medicin om de och familjen fick
ett bra stöd i övrigt, både i skolan
och hemma.
Hur kan läkemedel som stimulerar ha en lugnande effekt på
barn med överaktivitet?
– Man vet att dessa barn har en
lägre dopaminaktivitet i vissa
delar av hjärnan än andra barn.
Den normaliseras vid läkemedelsbehandling och en hypotes
bakom adhd är att det finns en
underfunktion i vissa dopaminerga och noradrenerga nätverk.
Så de stimulerande läkemedlen
har inte samma effekt som för en
som har normal aktivitet.
Finns det andra sjukdomar
som är överrepresenterade
hos barn med adhd? Och hur
behandlar man dem?
– Det finns en klar överrepresentation av både psykiatrisk och
somatisk sjuklighet hos barn
Prodrug
Lisdexamfetamin. Dexamfetamin med en lysin-molekyl
påkopplad för att försvåra
missbruk. Måste passera levern
för att få effekt. Godkänd i USA,
under utvärdering i EU.
alternativ som fungerar väldigt
bra är så kallade tunga täcken,
men på de flesta håll i landet
finns inte tillgång till arbetsterapeuter som kan skriva ut dem.
Vårdkedjan hänger inte ihop för
de här barnen.
– Det finns också en överrepresentation av ångesttillstånd och
depressioner som man kan behandla med psykologisk behandling eller SSRI-preparat.
Annika Brar tror att en del barn
skulle slippa medicinering om de
fick bra stöd.
med adhd. De här barnen har
ungefär dubbelt så hög risk att
drabbas av olyckor och skador.
På grund av deras hyperaktivitet
och impulsivitet utsätter de sig
för faror i högre utsträckning än
andra barn.
– När det gäller psykiatrisk sjuklighet så finns det hos mindre
barn något som kallas för trotssyndrom, som hos en del övergår i uppförandestörning. Det är
dessa barn som senare i livet har
en förhöjd risk för missbruk och
kriminalitet. Ett annat vanligt
problem hos barn med adhd är
sömnstörningar. En del skulle
behöva behandling med melatonin, vilket kan vara svårt eftersom det är ett licenspreparat. Ett
Återanvändning I
Klonidin (Catapresan) och
guanfacin (ej godkänt i Sverige), två gamla alfa-adrenoceptorstimulerare och hypertonimedel testas på barn med adhd.
Guanfacin är godkänd i USA och
klonidin i fas III.
Är det någon skillnad att
behandla vuxna med adhd?
– Ja, vuxna har ju mycket lättare
att själva beskriva effekten av
läkemedlen, när det gäller barn
måste man alltid gå via föräldrar
och skolpersonal. Men en svårighet med vuxna är att de måste
sköta behandlingen, sina kontakter med vården, kommunen, arbetsförmedlingen och så vidare.
Många vuxna med adhd klarar
inte detta. De skulle behöva en
coach som hjälper dem. Sedan
när behandlingen börjar fungerar så går det mycket bättre.
Därför måste man ha täta uppföljningar i början för att hitta
rätt medicin och rätt dos.
×
En ny NERI
LY2216684, är en noradrenalinåterupptagshämmare (NERI),
liksom atomoxetin (Strattera).
Studeras både mot depression,
i fas III, och adhd, i fas II.
/Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden november 2011
LmV.
adhd
Inga läkemedel
godkända för behandling av vuxna
Det är ont om spännande
kandidatsubstanser i pipeline
som kan bli aktuella för kliniskt bruk mot adhd inom en
nära framtid. Det som ligger
närmast ett eventuellt godkännande är idel modifikationer
och återanvändningar av
gamla läkemedel.
ligger också i fas II så det är för
tidigt att kunna säga något om
den har några fördelar framför
atomoxetin.
å ser det ut när forskningsportföljerna för
området adhd för världens samlade läkemedelsbolag granskas.
Modifikationen handlar om
en prodrug-formulering av dexamfetamin som minskar risken
för missbruk genom injektion.
Dexamfetaminet är kopplat till
lysin och måste passera levern
för att klyvas och aktiveras, vilket inte sker vid injektion. Substansen är redan godkänd i USA
och inlämnad för godkännande
i Europa.
Återanvändningarna handlar
om gamla hypertonimedel och
antipsykotika som nu testats
mot adhd hos barn. Hypertonimedlen är i praktiken i fas
III här i Europa, medan antipsykosmedlen är i fas II. Men
det är gamla medel med en del
besvärliga biverkningar så det
kommer knappast att bli några
förstahandsval.
I pipeline ligger också
LY2216684, en noradrenalinåterupptagshämmare liknande
atomoxetin (Strattera). Den
Den starkaste trenden bland
forskningsprojekten i pipeline är
annars att de flesta nya substanser testas på vuxna med adhd,
inte barn. Det kan naturligtvis
bero på att det alltid är svårare
att genomföra kliniska prövningar på barn, men det handlar
också om att vuxen-adhd är en
relativt ny och obearbetad marknad, i Sverige finns till exempel
inte ett enda läkemedel godkänt
för behandling av vuxna med
adhd. All behandling sker idag
med barnmedicin »off-label«,
utanför godkänd indikation.
Analysföretag spådde redan
2008 att marknaden för medel
mot vuxen-adhd på sikt kommer
att bli dubbelt så stor som för
barn-adhd, något som företagen
verkar ha tagit fasta på.
Det forskningsområde som är
hetast i pipeline är olika typer av
nikotinreceptorstimulerare. Men
samtliga substanser ligger i fas
II vilket innebär att det ännu är
högst oklart hur väl de fungerar
i praktiken och att mycket kan
hända på deras väg mot kliniken.
Någon läkemedelsforskning
mot adhd i Sverige att tala om
finns inte längre. Efter Gillbergaffären och scientologbaserade
Kommittén för mänskliga rättigheters vettlösa, men till synes
Återanvändning II
Aripiprazol (Abilify), antipsykotikum som testas mot adhd
hos barn. Molindon är ett äldre,
så kallat typiskt neuroleptikum.
Substansen är inte godkänd i
Sverige, men i USA. Båda är i
fas II.
Nikotinstimulerare
Det finns flera substanser som
stimulerar nikotinreceptorn
som studeras mot adhd hos
vuxna. Isproniclin (AZD 3480/
TC-1734), Lobelin, TC-5619,
ABT-089 och ABT-894 ligger
alla i fas II.
S
LmV. TEST. Fyra frågor om adhd:
1
Vilka andra insatser förutom läkemedel
bör barn med adhd erbjudas?
2
Vilka andra utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar är vanliga hos personer med adhd?
3
Vilket läkemedel bör användas i första hand?
4
Hur kan ett stimulerande läkemedel
verka lugnande på överaktiva barn?
Svar på alla frågor finns i Kunskapsakuten!
Du hittar dem även på www.lakemedelsvarlden.se/facit
Ett annat område där
svensk forskning hävdar sig väl
handlar om datoriserad träning
av barnens arbetsminne, menar
Jan-Olov Larsson.
– Torkel Klingberg vid Karolinska institutet har arbetat
fram en modell som heter RoboMemo som tränar arbetsminnet
hos barn med adhd. Där finns
det väldigt fin forskning där man
har gjort magnetkameraundersökningar som visar hur hjärnan
ändras vid träning, säger han.
Med den senaste forskningen
i ryggen lade den amerikanska
barnläkareföreningen nyligen
fram nya riktlinjer där de inkluderade barn så unga som fyra
år i diagnos- och behandlingsrekommendationerna, något
som Jan-Olov Larsson
­menar är fullt möjligt
i extrema fall.
– I undantagsfall
så förekommer
både diagnos
och läkemedelsbehandling så tidigt
i Sverige
också, men
det är ganska få barn
med väldigt,
väldigt svåra
symtom det
handlar om,
säger han.
Serotoninmodulerare
Eltoprazin (DU-28,853),
är en serotonin 5-HT¹A och
5-HT¹B -receptor agonist samt
5-HT²C -receptor antagonist.
Studeras på både barn och
vuxna. I fas II
Dopaminstimulerare
OPC-34712, en partiell
dopamin D2-receptoragonist
med viss effekt på serotoninsystemet. På väg in i fas III mot
schizofreni och depression och i
fas II mot adhd hos vuxna.
outtröttliga, attacker mot forskare inom området är det inte
längre särskilt attraktivt. Det gör
att det är svårt att hitta någon
svensk expert som har överblick
över vad som finns i pipeline.
Istället sker adhd-forskningen här på andra områden än
läkemedel.
- Det som är mest i ropet nu
inom barnpsykiatrin är föräldrautbildning, där finns det
en del forskning och bevis för
att det ändrar och underlättar
situationen åtminstone på kort
sikt, säger Jan-Olov Larsson,
barnpsykiatriker och docent
vid institutionen för kvinnors
och barns hälsa, Karolinska
institutet.
×
Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden november 2011 / 5