Frågeformulär inför Din Hälsoundersökning Namn Personnr Civilstånd Gift/sambo Barn Arbetsplats Ensamstående Barn Ålder ................................. Yrke/sysselsättning Jag upplever min hälsa som … Mycket bra Bra Dålig Mycket dålig Sjukdom i släkten Har eller hade någon av dina närmaste släktingar (föräldrar, barn, syskon far- eller morföräldrar): astma diabetes cancer före 65 år hjärnblödning/propp/slaganfall före 65 år hjärtinfarkt före 65 år annat högt blodtryck Egna sjukdomar och besvär Har du eller har du haft: eksem astma annan allergi hjärtbesvär högt blodtryck diabetes tumörsjukdom psykisk sjukdom missbruksproblem Känner du dig ofta: trött Har du störd sömn? ja Är du orolig för att din hälsa påverkas av stress? ja Har du hudförändringar du är orolig för? ja Behandlas du för någon sjukdom? ja epilepsi annan långvarig eller allvarlig sjukdom nedsatt syn nedsatt hörsel återkommande huvudvärk ofta besvär av värk i rygg, nacke el axlar magbesvär besvär med vattenkastning eller avföring nedstämd, olustig eller ledsen nej nej nej nej Vilken/vilka? ......................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………….. Forts. Egna sjukdomar och besvär Använder du läkemedel? ja Vilka? nej ........................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………….. Har du varit sjukskriven mer än 4 veckor sammanlagt det senaste året? ja nej Hälsa/Livsstil Jag röker Jag snusar Jag äter oftast: frukost lunch middag Jag ägnar mig åt motionsaktiviteter i minst 30 min som ökar puls och andning 3 ggr eller mer/vecka 1-2 ggr/vecka Sporadiskt Jag är fysiskt aktiv på min fritid t ex trädgårdsarbete eller friluftsliv 3 ggr eller mer/vecka 1-2 ggr/vecka Sporadiskt Jag känner oro för min hälsa med anledning av: min tobakskonsumtion mina mat- och motionsvanor mina alkoholvanor Jag vill förändra: min tobakskonsumtion mina mat- och motionsvanor mina alkoholvanor Hur är din fysiska arbetsmiljö? (Sätt ett kryss) Mycket bra Kommentar Mycket dålig ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Hur är din psykosociala arbetsmiljö? (Sätt ett kryss) Mycket bra Mycket dålig Kommentar ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. AUDIT-poäng ifylles av sköterska ……………………. Ifylles av sköterska Hb Glukos Kolesterol Blodtryck ……………….. ……………….. ……………….. ……………………….. Längd Vikt BMI Bukhöjd ……………….. ……………….. ……………….. ……………………….. Syn höger Syn vänster Syn binokulärt Puls ……………….. ……………….. ……………….. ………………..