Veterinärvårdskostnader
Kostnader – IFYLLES AV KLINIKEN
Försäkringstagare – IFYLLES AV KLINIKEN
Namn och adress
Poliklinikavgift 1:a besöket
Poliklinikavgift återbesök
Undersökning / behandling
Bedövning / narkos
Operation
Uppgifter om djuret – IFYLLES AV KLINIKEN Namn
Medicin
Födelsedatum
Förbrukningsmaterial
Röntgen (antal bilder
Ras
st)
Kön
EKG / ultraljud
Behandlingar – IFYLLES AV KLINIKEN
Laboratorieundersökning
Sjukbeslag
Stationärvård
Jouravgift (inkom kl.
Poliklinisk behandling
Uppgivet insjuknande/skadedatum
Stationärvård
Behandlad tidigare
)
Nej
Ja den
/
Uppgifter om skadefallet – IFYLLES AV KLINIKEN
Anamnes
Utlämnad medicin
Utlämnat material
Resor / besiktning / intyg
Vaccination
HD/ED-röntgen / ID-märkning
Tandbehandling
Inackordering
Normalbeslag
Obduktion
Diagnos
Avlivning / omhändertagande
Dräktighetsundersökning
Behandlande veterinär
Direktreglerings -/ faktureringsavgift
Summa kostnader
0
Moms
0
Totalt belopp
0
Tel.nr
Belopp enligt vidstående debitering kvitteras
Datum
Underskrift
Stämpel
ERSÄTTNINGSANSÖKAN VETERINÄRVÅRD – IFYLLES AV FÖRSÄKRINGSTAGAREN
Efternamn
Förnamn
Bostadsadress
Postadress
Djurets namn
Födelsedatum
Datum då djuret insjuknade/skadades
Regnr/Chipnr
Har djuret tidigare behandlats?
Nej
Ersättning önskas insatt på
Plusgiro
Försäkringsnummer
Ja den
Ras
Är du momsredovisningsskyldig?
/
Ja
Kontonummer (inkl. clearingnr)
Bankgiro
Personnummer
Nej
Bankens namn och ort
Bankkonto
Skaderegleringen syftar till att inom ramen för gällande villkor ge försäkringstagaren en rättvis ersättning. Försäkringstagaren är enligt lag skyldig att
lämna de upplysningar som erfordras för denna prövning. Felaktiga uppgifter kan medföra straffpåföljd.
Jag försäkrar härmed att jag är ägare till djuret och att lämnade uppgifter är fullständiga och korrekta.
Datum
Underskrift
Telefon hem
Telefon dagtid/Mobiltelefon