Från text till praktik
FoU-Södertörns skriftserie nr 97/11 Från text till praktik Arbetet med nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevård i Södertörn Slutrapport Emma Fredriksson FoU-Södertörn www.fou-sodertorn.se ISSN 1403-8358 Förord Under några år har de Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården, genom ett projekt med ekonomiskt stöd från länsstyrelsen, varit en del av FoU-Södertörns verksamhet. Målsättningen med projektet, var att medverka till implementering av riktlinjerna i FoUSödertörns ägarkommuner. Emma Fredriksson, forskningsassistent vid FoU-Södertörn, har arbetat som samordnare med ansvar för projektets genomförande. Projektplanen beskrev en inriktning mot personalutbildning, med ”studiecirkeln” som form. I det nära samarbetet med projektets styrgrupp, som utgjordes av chefer inom missbruks- och beroendevården, utvecklades arbetet under det andra projektåret mot samarbetsfrågorna mellan kommun och landsting runt målgruppen personer med flera diagnoser. Både utifrån projektplanen och en växande diskussion om lokal uppföljning som viktig komponent i kunskapsutvecklingen inom socialt arbete, har projektet också omfattat några mindre undersökningar. Den ena är en utvärdering av de utbildningsinsatser som anordnades för personal, med avsikt att belysa frågan om betydelsen av kortare utbildningsinsatser i ett implementeringssammanhang. Den andra är en intervjuundersökning av några klienter med samtidig erfarenhet av missbruksvård i kommun och landsting, och av några chefspersoner inom respektive organisation. Båda undersökningarna är små men tänkvärda utifrån praktiska rutiner som omgärdar såväl utbildnings- som samverkansfrågor. Läsaren rekommenderas att utöver denna sammanfattande projektredovisning också ta del av dessa undersökningar, som finns som egna dokument på FoU-Södertörns hemsida. I sin roll som samordnare för ett projekt med statligt stöd inom fältet Nationella riktlinjerna har Emma haft kollegor på många FoU-miljöer i landet, med liknande arbetsuppgifter, under samma tidsperiod. Anslagsgivaren har ofta, när det gäller utvecklingsmedel, förutbestämda uppfattningar om hur utvecklingsarbetet skall organiseras, och vad det ska innehålla. Så är vår projektmodell tämligen dominerande när det gäller implementeringsarbete. Den modellen kan sammanfattas: ◊ tillsättning av en person som ska sköta implementeringen, ofta med titel samordnare ◊ placering av samordnaren inom en FoU-miljö är vanlig ◊ samordnaren står utanför den vanliga hierarkin och får därför mandatproblem ◊ projektet kan karakteriseras som top-down generellt då form och innehåll är på förhand givet, även om lokala variationer är möjliga att komplettera med Vi har alltså på senare tid sett allt fler exempel på hur resurserna för utvecklingsarbete inom socialtjänsten tar sig ovanstående former. Men är det så ett implementeringsarbete bäst sker? Är det så kunskaper och erfarenheter bäst främjar utveckling av nya arbetssätt? Är FoUmiljön till stöd för samordnaren när de flesta FoU-anställda har uppgifter av annan karaktär? Givet att vi under kommande år kommer att se fler satsningar av det slag som stödet till implementeringen av riktlinjerna utgjort, kommer det att vara viktigt att ge utrymme för en framåtsiktande diskussion kring dessa frågor. Tullinge i mars 2011. Eva Nyberg Forskningsledare FoU-Södertörn 2 Innehållsförteckning: 1. Bakgrund 4 2. Riktlinjeprojektet i Södertörn 5 2.1 Målsättning med projektet 5 2.2 Projektorganisation 5 2.3 En kartläggning av utvecklingsbehov 6 3. Projektets verksamheter 9 3.1 Studiecirklar 9 3.2 Utvärdering av studiecirklar 9 3.3 Temamöten 10 3.4 Intervjuer med brukare och personal 11 3.5 Utbildning i Audit och Dudit 11 4. Tre prioriterade utvecklingsområden 13 4.1 Tidig upptäckt och uppsökande arbete 13 Kontaktvägar, upptäckt och uppsökande verksamhet inom socialtjänstens och sjukvårdens olika enheter 14 4.2 Unga vuxna 19 4.3 Missbruk och psykisk problematik (sjukdom) Gemensamma arenor att mötas på. Vilka är de? Vilken funktion har de? Vem gör vad och när? Förväntningar på varandra Ersättningsavtal och samverkan Gemensam vårdplanering och samverkansavtal 22 23 25 29 30 5. Diskussion 33 6. Referenser 38 7. Bilagor 40 Bilaga 1: Pågående satsningar - regionalt och nationellt 40 Bilaga 2: Temamöten - framgångsfaktorer och utvecklingsområden samt förslag om arbete med brukarinflytande 42 Bilaga 3: Frågeschema. Intervjuer med personal inom sjukvården 44 3 1. Bakgrund Ett antal kommuner inom Södertörn har, tillsammans med beroendevården, under åren 20082010 bedrivit ett projekt med utgångspunkt i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Projektet har varit förlagt till FoU-Södertörn. Riktlinjerna som Socialstyrelsen publicerade 2007 utmärkte sig då de var de första som vände sig till anställda i både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen framhåller betydelsen av en gemensam plattform att utgå från, då frågor om missbruk och beroende spänner över ett brett fält, såväl det sociala som det medicinska och det psykologiska. Socialstyrelsen anger även en förhoppning om att andra aktörer inom missbruks- och beroendevården skall ta till sig och använda sig av riktlinjerna (Socialstyrelsen, 2007; 2008). Dokumentet är i huvudsak en sammanvägning av översikter och analyser som fem expertgrupper utarbetat. I stor utsträckning utgår dessa från de kunskapsöversikter som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) samt Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) gjort. Utöver grunddokumentet har Socialstyrelsen även publicerat ett implementerings – och utbildningsstöd för att stimulera till diskussion om verksamheterna och underlätta den praktiska tillämpningen på lokal nivå (2008). Här förespråkas gemensamma studier av riktlinjerna mellan kommuner och landsting och andra lokala samarbetspartners. Riktlinjerna kan ses som en del i en större satsning för utveckling av vården för personer med tungt missbruk under 2000-talet. I och med betänkandet ”Personer med tungt missbrukstimulans till bättre vård och behandling” (2005) initierades en statlig satsning, Ett kontrakt för livet. Medlen som ingick i satsningen fördelades av länsstyrelsen. Genom initiativ från FoU-Södertörns ägarkommuner sökte och beviljades FoU medel av länsstyrelsen mellan åren 2007 och 2010 för att arbeta med: • • • metodstöd och utvärdering av strukturerade metoder (ASI), utvärdering av vårdgaranti och vårdkedja samt utbildning i och implementering av nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården. Denna rapport sätter fokus på de erfarenheter som gjorts i det senare projektet och som benämnts ”Riktlinjearbete i Södertörnskommunerna”. Erfarenheter från projektet redovisas i tre rapporter. Denna rapport utgör slutrapportering till länsstyrelsen och innehåller samlade erfarenheter under projekttiden. De andra rapporterna innehåller: en utvärdering av projektets studiecirklar samt en intervjustudie med brukare (se, www.fou-sodertorn.se). 4 2. Riktlinjeprojektet i Södertörn 2.1 Målsättning med projektet FoU-Södertörns ägarkommuner ansökte och beviljades under våren 2008 medel för projektet ”Riktlinjearbete i Södertörnskommunerna”. Ansökan gällde för två år och projektet startade hösten 2008. I ansökan till länsstyrelsen angavs målet med projektet vara att öka kännedomen om och stärka implementeringen av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Två olika inriktningar formulerades för projektets första och andra år. Med utgångspunkt i det implementerings- och utbildningsstöd kring riktlinjerna som Socialstyrelsen tagit fram inriktades projektets första år på gemensamma studier mellan kommun och landsting. Syftet med studierna var att anställda inom socialtjänsten och hälsooch sjukvården skulle lära sig mer om riktlinjerna, lära av varandra och utveckla en samverkan (FoU-Södertörn, 2008-02-29). För andra året föreslogs två alternativa strategier. Den första innebar en fortsättning enligt den arbetsmodell som påbörjats med träffar mellan samarbetspartners i kommun och landsting med en anställd projektledare. Det andra alternativet innebar att projektmedel skulle frigöras till gemensamma utbildningar, i linje med de arbetssätt och metoder som rekommenderas i de nationella riktlinjerna (FoU-Södertörn, 2008-02-29). Våren 2009 beslutade styrgruppen om en fortsättning enligt det första alternativet. Önskemålet var en fördjupning inom området samverkan, främst med fokus på personer med missbruk och psykisk problematik men även kring unga vuxna. Beslut om de aktiviteter som anordnades under projektets andra år bottnade bl.a. i de utvecklingsbehov som styrgruppens medlemmar formulerat i projektets inledande kartläggning (se avsnitt 2.3). 2.2 Projektorganisation Till projektet knöts en styrgrupp med högre tjänstemän inom missbruks- och beroendevården. I styrgruppen fanns representerade sektions- och enhetschefer inom missbruksområdet från kommunerna Botkyrka, Haninge, Huddinge, Nacka, Nynäshamn, Södertälje, Tyresö och Värmdö samt sektionschef från Beroendecentrum Stockholm1. Styrgruppen har fastställt formerna för arbetet, föreslagit inriktning och initierat och deltagit i olika satsningar. Under projekttiden har styrgruppen träffats vid 13 tillfällen. Utöver den strategiska styrningen av projektet har styrgruppen, genom sina deltagares breda erfarenhet inom missbruks- och beroendeområdet, även utgjort ett forum för kunskapsutbyte och nätverkande sinsemellan2. En projektledare har haft ett övergripande ansvar för projektets fortlöpande arbete samt varit sammankallande inför styrgruppen. Projektledaren har varit cirkelledare och anordnat tematräffar och seminariedagar. Projekt- och budgetansvarig har varit chefen för FoUSödertörn. Handledarskap till projektledare tillhandahölls av FoU- Södertörn. Vid projektstarten, hösten 2008, hade Södertörnskommunerna kommit olika långt i arbetet med riktlinjerna. Arbetsgruppen som tog fram ansökan till länsstyrelsen uttryckte att kännedomen om riktlinjernas innehåll, särskilt på ledningsnivå, var ganska god om än ojämn. En del gemensamma studier hade förekommit tidigare mellan kommun och landsting, såväl i 1 Det sammanlagda befolkningsunderlaget för deltagande kommuner är drygt 530 000 invånare. Den minsta kommunen har 26 000 invånare och den största 96 000. 2 Vid årsskiftet 2010/2011 avslutades riktlinjeprojektet. De representanter som ingått i styrgruppen har beslutat att fortsätta träffas under 2011 då man inte vill gå miste om det erfarenhetsutbyte som detta forum utgör. 5 formella sammanhang som i det dagliga arbetet. I fråga om utvecklingsprojekt hade några haft mycket, en del mindre projektstöd till missbruks- och beroendevården inom satsningen Ett kontrakt för livet. Vidare var utvecklingen av samverkan och samlokaliserade verksamheter olika i kommunerna (FoU- Södertörn, 2008-02-29). För att få en bild av missbruks- och beroendevården i de medverkande kommunerna och inom landstinget inleddes projektet med en kartläggning. Kartläggningen bestod av intervjuer/träffar med styrgruppsmedlemmarna samt en enkät ställd till personal inom missbruksvården. Kartläggningens syfte var bl.a. att anpassa projektarbetet till behov och önskemål i varje kommun, liksom inom beroendevården. Detta ansågs nödvändigt för att det skulle finnas en god motivation för uppgiften (FoU-Södertörn, 2008-02-29 ). 2.3 En kartläggning av utvecklingsbehov I de inledande intervjuerna/träffarna med medlemmar i styrgruppen ställdes frågor om organisering av missbruks – och beroendevården i kommunen/landstinget, vilka interna/externa projekt som pågick, om man kunde identifiera några gemensamma utvecklingsområden och hur långt man kommit i arbetet med riktlinjerna. I en enkät ställd till medverkande vid en konferens3 inom ASI- projektet4 ställdes frågor om de nationella riktlinjerna. Ett sammandrag av vad som framkom i intervjuer och enkät presenteras nedan. Organisation av missbruks- och beroendevården I Södertörns samtliga kommuner finns sedan ett antal år tillbaka lokala beroendemottagningar som drivs av landstinget eller privata utförare. Dessa mottagningar samarbetar med kommunens vuxen/missbruksenheter. I ett antal kommuner är den lokala beroendemottagningen samlokaliserad med kommunens öppenvårdsenhet och i andra med myndighetsdelen inom missbruk. I några kommuner är enheterna inte samlokaliserade men samarbete finns. Bedömning och behandling I fråga om uppdelning av ansvar mellan kommunen och beroendevården står kommunen främst för social utredning, bedömning, psykosocial behandling, social färdighetsträning, rådgivning och enskilda samtal. Vid behov har majoriteten av kommunerna möjlighet att erbjuda sina klienter 12-stegsbehandling, återfallsprevention och Haschprogram. Beroendevården5 ansvarar för den medicinska utredningen, diagnostisering och därtill följande behandling, farmakologisk likväl som terapeutisk. Inom beroendevården kan man bl.a. erbjuda insatser som avgiftning, medicinering mot alkoholsug och nedtrappning av läkemedel. Utöver dessa insatser kan beroendevården erbjuda enskilda samtal samt olika terapier (såsom familjeterapi och psykoterapi). Psykologer och terapeuter finns inte tillgängliga på de lokala mottagningarna utan är lokaliserade centralt. En remiss krävs för att få tillgång till terapi. 3 Konferensen ägde rum i oktober 2008. Deltagarna arbetade på missbruksenheter (7 olika kommuner) och hade yrkestitlar som handläggare, behandlingsassistenter och enhetschefer. 48 av ca 90 deltagare svarade på enkäten. 4 Addiction Severity Index (ASI) är en standardiserad och strukturerad intervju som mäter alkohol- och narkotikarelaterade missbruksproblem hos vuxna. Ett gemensamt kommunprojekt med inriktning på implementering av ASI drevs mellan 2008-2010 på FoU- Södertörn. Klint (2011). 5 Med beroendevården menas främst Beroendecentrum Stockholm som deltagit i riktlinjeprojektet. 6 Flertalet av de intervjuade inom kommunen samt inom beroendevården uppgav att deras personal är utbildade i och arbetar med motivational interviewing (MI). Inom kommunen arbetar även flertalet med addiction severity index (ASI). Flera kommuner har låtit sina anställda gå systemteoretisk utbildning och beroendelära. Inom beroendevården är några av de anställda utbildade i återfallsprevention samt steg 1 (kbt och psykodynamisk inriktning). Alla sjuksköterskor inom beroendevården erbjuds gå utbildning i farmakologi. Interna utvecklingsprojekt I några kommuner pågick vid Riktlinjeprojektets början projekt kopplade till den statliga satsningen Ett kontrakt för livet. Dessa projekt var inriktade på utveckling av vård och behandlingskedja samt lokal behandlingsgaranti och uppsökande verksamhet.6 I två kommuner arbetade man även med att skapa en sammanhållen vårdkedja för klienter under subutexbehandling. Utöver nämnda projekt pågick olika satsningar för att förbättra vården och stödet för personer med missbruk och psykisk problematik. Kunskapen om riktlinjerna I intervjuer med ansvariga för missbruks- och beroendevården i kommunerna och landstinget framkom att det hade anordnats interna konferenser och planeringsdagar med genomgång av riktlinjerna, att de diskuterats i ledningsgrupper och/eller att de anställda läst på egen hand. I enkäten ställd till deltagare vid ASI-konferensen ställdes frågan ”Har du tagit del av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården?”. 42 procent svarade att de läst dem grundligt, 52 procent att man skummat dem och 6 procent att man inte läst dem. I enkäten ställdes även en fråga om de svarande visste något om hur riktlinjerna uppmärksammats hos samarbetspartners i landstinget. 77 procent svarade nekande på denna fråga. Övriga 23 procent svarade att t.ex. beroendemottagningen tagit del av riktlinjerna alternativt att man arbetat med dem gemensamt. Vidare ställdes en fråga om vilka delar i riktlinjerna man ville arbeta vidare med som ett första steg.7 Det framgår i intervjuer med styrgruppsmedlemmarna att en stor del av deras personal är utbildade i flera av de metoder som föreslås i riktlinjerna. Det framkommer även att chefer och medarbetare, redan innan projektets början, hade en relativt god kännedom om riktlinjerna. I en rapport från SORAD (Christophs, 2009), baserad på intervjuer och enkäter ställda 2007 till praktiker inom missbrukarvården, framträder bilden av en sammantaget välutbildad personalstyrka med lång erfarenhet8. En majoritet av de svarande i nämnd undersökning uppgav även att de, redan innan SKL:s satsning på implementering av riktlinjerna (se bilaga 1), hade utbildning i en eller flera av de metoder som riktlinjedokumentet rekommenderar. En enkätundersökning från FoU-Nordväst (2009) pekar i 6 Klienter som söker hjälp skall erbjudas ett första samtal med socialtjänsten inom 2-3 dagar. En vårdplan skall vara upprättad inom 4 veckor. Projekt med inriktning på lokal behandlingsgaranti har genomförts i Huddinge, Botkyrka och Tyresö och har utvärderats av FoU - Södertörn under 2008 - 2010. Se Larsson (2009), Gustafsson (2010) och Bringlöv & da Mata (2010). 7 Alternativen var: termer och begrepp, implementering, upptäckt och förebyggande verksamhet, bedömningsinstrument och dokumentation, narkotika, alkohol, gravida kvinnor samt samsjuklighet. De svarande fick markera valfritt antal områden. 60 procent av de svarande ville uppmärksamma samsjuklighet, 40 procent implementering, termer och begrepp, 30 procent områdena alkohol, narkotika, bedömningsinstrument och dokumentation, 25 procent gravida kvinnor samt upptäckt och förebyggande verksamhet. Då de svarande ombads att ange vilken kommun de tillhörde skickades resultaten om prioriterade områden vidare till styrgruppsmedlemmar i deltagande kommuner. 8 Rapporten syftar till att belysa och problematisera förutsättningar att utveckla missbrukar- och beroendevården genom de nationella riktlinjerna. Data har insamlats från enheter inom socialtjänsten och beroendevården i Stockholm län, kriminalvårdens frivård samt LVM-vården i mälardalsregionen/mellansverige. 7 samma riktning. 70 procent av den tillfrågade personalen inom nordvästkommunernas missbrukarvård hade utbildning i de evidensbaserade metoder som rekommenderas i riktlinjerna. Om dessa metoder används i enlighet med manual och utbildningar är dock en annan fråga. I FoU-Nordvästs rapportering framgår att man snarare använder delar av metoderna i det vardagliga arbetet. Utvecklingsområden Till styrgruppsmedlemmarna ställdes en fråga om de kunde identifiera några gemensamma utvecklingsområden (en generell fråga som inte var direkt kopplad till riktlinjerna). Här framkom önskemål om ökad kunskap om hur rollerna för anställda inom kommun och landsting skiljer sig åt: dess olika förutsättningar, mandat, resurser och ideologisk grund. Man ville utveckla samarbetet kring personer med psykisk sjukdom och missbruk (främst med öppenvårdspsykiatri och kommunens socialpsykiatri/handikapp) och kring unga vuxna. Behov fanns att utveckla arbetet med tidig upptäckt av missbruk och uppsökande verksamhet. Arbete med gemensamma vårdplaner var även prioriterat. Inom beroendevården lyftes önskemål om att, där detta inte redan genomförts, arbeta integrerat med socialtjänstens myndighetsutövning inom missbruk. Som framgår i kartläggningen pågår ett flertal olika utvecklingsprojekt lokalt. Även på regional och nationell nivå pågår en del större satsningar inom området (se bilaga 1). Samtliga satsningar är något som chefer (och i viss mån deras anställda) måste förhålla sig till, i relation till det dagliga arbetet. Intervjuerna och enkäten gav inblick i de olika enheternas utvecklingsområden och behov, något som låg till grund för det fortsatta arbetet i projektet. 8 3. Projektets verksamheter I detta avsnitt ges en närmare beskrivning av de olika aktiviteter som projektet innehållit. 3.1 Studiecirklar Med grund i den inledande kartläggningen beslutade cheferna inom missbruksvården, tillsammans med FoU-Södertörn, hur studierna skulle läggas upp. Huddinge kommun gick en annan väg och bestämde sig för att själv organisera studierna9. De övriga sju kommunerna valde ut några avsnitt ur riktlinjerna som man ville fästa särskild vikt vid. Det var bl.a., tidig upptäckt, evidens samt psykisk sjukdom och missbruk. Några valde även att arbeta med frågan om samverkan kring gravida missbrukare, ytterligare några lyfte samarbete kring unga vuxna10. Antal ämnesområden och studietillfällen varierade i kommunerna. Några valde ett ämnesområde som behandlades vid ett tillfälle. Andra föredrog två till tre ämnesområden under lika många tillfällen. 12 studiegrupper bildades. Sammanlagt genomfördes 19 studietillfällen för dessa grupper. Totalt deltog cirka 160 personer, av dessa tillhörde cirka 80 procent kommunen och 20 procent landstinget. Antalet gruppdeltagare varierade mellan 10-20 personer. Studietillfällena riktade sig till anställda med olika funktioner i socialtjänsten och hälso- och sjukvården i de aktuella kommunerna. Varje chef valde ut vilka som skulle bjudas in. Handläggare och behandlare från socialtjänsten (missbruksenhet och öppenvård) samt sjuksköterskor och behandlare från beroendecentrum har funnits representerade i samtliga studiegrupper. Ytterligare yrkeskategorier som varit representerade är personligt ombud, arbetsterapeut, psykolog och handläggare inom ekonomiskt bistånd, socialpsykiatri samt barn och ungdom. Vidare har anställda inom mödravård och familjesociala mottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset deltagit i några cirklar. Vid två studietillfällen har även personal från psykiatrin deltagit. Erfarenheter från tre av de områden som prioriterades i studiecirklarna: tidig upptäckt, unga vuxna samt psykisk sjukdom och missbruk finns beskrivna närmare på sidorna 13-19, 19-21, samt 22-32. Dessa tre områden har förutom i studiecirklar även diskuterats och omnämnts i intervjuer och på temadagar under projektets andra år. 3.2 Utvärdering av studiecirklar Inom ramen för de sökta medlen önskade FoU-Södertörn och de kommuner som deltog i riktlinjeprojektet även utvärdera studieverksamheten. Tanken var att undersöka om organisationsöverskridande lärotillfällen är en framkomlig väg att utveckla missbruks- och beroendevården och öka samverkan. En utvärdering av studieverksamheten har gjorts av Hjördis Gustafsson vid FoU-Södertörn. Resultatet från utvärderingen kan du läsa om i rapporten Utvärdering av utbildning - i nationella riktlinjer för missbruks– 9 I Huddinge blandades personal från de tre enheterna inom missbrukssektionen (utredning, behandling, boende) och beroendeöppenvården i fyra studiegrupper med enhetscheferna som cirkelledare. Egna frågor utformades till varje tillfälle, t.ex. vad som fungerar idag och vad som behöver förbättras. Minnesanteckningar som fördes gicks igenom av cirkelledarna tillsammans med chefen för missbrukssektion och var utgångspunkt i en diskussion om hur det som framkommit skulle följas upp. Materialet har även använts i planeringen för arbete med lokala samråd. (Information hämtad från samtal med en av cirkelledarna). 10 Riktlinjerna är begränsade till vuxna med missbruks- och beroendeproblem. Specifika metoder och arbetssätt kring unga finns därmed inte med i riktlinjerna. På studietillfället utgick vi istället från den regionala policy som antagits i Stockholms län och som sätter fokus på målgruppen. 9 och beroendevård i Södertörn (2011). Denna rapport finns tillgänglig på FoU- Södertörns hemsida, www.fou-sodertorn.se 3.3 Temamöten Första året i projektet inriktades på, de redan nämnda, gemensamma studierna mellan kommun och landsting utifrån de nationella riktlinjerna. Styrgruppen beslutade att det under projektets andra år skulle ske en fördjupning inom området samverkan. Ett område som uppmärksammades i studiecirklar och i särskilda temadagar under projektets första år var samverkan kring personer med missbruk och psykisk problematik. Man har under många år arbetat med samverkan kring målgruppen i södertörnsregionen, bl.a. genom arbetsformer som multiprofessionella team, mininätverk, konsultation och gemensam behandlingsplanering. Trots detta kvarstår behov, i detta projekt uttryckt av kommunens och beroendevårdens representanter. Behoven/önskemålen berör bl.a. ökat stöd från psykiatrin när det gäller målgruppen. Vidare handlar behoven om pragmatiska arbetsformer och en förståelse för hur olika aktörer med direkt eller indirekt ansvar för klinter/patienter resonerar och tänker kring bedömning och behandling. Viktiga samverkansaktörer i detta projekt identifierades främst till socialtjänsten (missbruk och socialpsykiatri), beroendevården och den allmänpsykiatriska öppenvården.11 Ett område som projektets styrgrupp ville belysa och använda som utgångspunkt i temamöten var det kapitel i riktlinjerna som betonar att behandling för missbruk och psykisk sjukdom bör ske samtidigt och i samordnade former (Socialstyrelsen, 2007). Sammankomster mellan socialtjänst, beroendevård och psykiatri Önskemålet från styrgruppen var att ordna sammankomster med olika aktörer centralt. Fem sådana halvdagar anordnades under 2009 och 2010. En av dessa vände sig till personal inom södertörnskommunerna, beroendevården och psykiatrin. Temadagen som ägde rum i maj 2009 benämndes Psykisk sjukdom och missbruk - hur tar vi det gemensamma ansvaret? Föreläsare var Ing-Marie Wieselgren och Gunilla Cruce. På studiedagen deltog cirka 100 personer. De övriga fyra temadagarna riktade sig till chefer inom socialtjänstens missbruks- och socialpsykiatrienheter, sjukvårdens psykiatri- och beroendeenheter, kriminalvården samt beställare inom hälso- och sjukvården.12. Varje möte har haft ett särskilt tema. En dagordning har i förväg skickats ut med föreslagna frågor att diskutera. Mötena har inletts med en tillbakablick på föregående träff och vad som diskuterades där. Efter introduktion och föreläsning kring aktuellt ämne13 har deltagarna delats in i grupper efter lokal tillhörighet. Exempel på diskussionsområden har varit: Vår samverkan kring klienterna, hur fungerar den idag, hur går vi vidare, Hur kan vi arbeta för att åstadkomma gemensamma vårdplaner, Hur förhåller man sig till samtidiga insatser inom kommunen, beroendecentrum och psykiatrin, Vad kan respektive verksamhet bidra med, Hur ser överföringarna mellan de olika 11 Mottagningar som är inriktade på utredning och behandling av patienter med t.ex. bipolära affektiva sjukdomar, depressioner, ångest, personlighetsstörningar och neuropsykiatriska sjukdomar. 12 Vid det första mötet deltog 8 representanter, vid det andra 17, vid det tredje och fjärde 27 respektive 26. Kriminalvården var endast inbjudan till det fjärde mötet. 13 Föreläsningarna har bl.a. handlat om; de nationella riktlinjerna, den gemensamma länspolicyn och det lokala arbetet kopplat till denna, lagändringar i SoL och HSL om gemensamma överenskommelser och vårdplaneringar (proposition 2008/09:193), ASI- intervjun och vad den kan berätta om psykisk ohälsa hos klienterna i södertörnskommunerna, brukarundersökning kring missbruk och psykisk sjukdom, lokalt exempel på hur man startat och arbetat i lokalt samråd och nya ersättningsavtal från beställare i landstinget. 10 verksamheterna ut, Hur påverkas arbetet av avtal och ersättningssystem, Hur ser behovet av varandra ut, Goda exempel på bra arbetsformer och samarbete. Minnesanteckningar har förts under både gruppdiskussioner och samtal i den stora gruppen. Anteckningarna ligger till grund för delar av avsnitt 4 (se sidan 11 och framåt). En sammanfattande redogörelse kring frågor/slutsatser som gruppdeltagarna väckt vid temamöten presenteras även i bilaga 2. 3.4 Intervjuer med brukare och personal Intervjuer med personal Representanterna i styrgruppen har varit företrädare för missbruksenheter (åtta kommuner) och landstingets beroendemottagningar (sex mottagningar). En övervägande andel av deltagarna i studiecirklarna hade sin tillhörighet i kommunen. För att inhämta synpunkter kring identifiering, stöd och behandling av personer med missbruk och psykisk sjukdom har därmed individuella intervjuer gjorts med ett antal representanter från psykiatrin och beroendevården. Tre administrativa chefer, en sjukskötare och en medicinskt ansvarig läkare har intervjuats. Tre med tillhörighet inom den allmänpsykiatriska öppenvården, en inom psykosöppenvården och en inom beroendevården. Intervjuerna utfördes under hösten 2009 och våren 2010.14 Empiri från intervjuer med personal ingår i kapitel 4 ”Tre prioriterade utvecklingsområden”.15 Intervjuer med brukare I fråga om samverkan/arbetsgång/handläggning av personer med psykisk sjukdom och missbruk ville man i projektet även belysa brukarperspektivet. Beslut togs om intervjuer med ett antal personer som varit i kontakt med både kommunen och landstinget för sitt missbruk och sin psykiska problematik. Syftet var att få en inblick i hur de som är föremål för de olika kontakterna och insatserna ser på dessa. Fem män och tre kvinnor mellan 20-50 år, intervjuades under 2009. De intervjuade hade vid intervjutillfället sin tillhörighet i tre olika kommuner i Södra Stockholm. Deras berättelser har berört erfarenheter av kontakter med socialtjänsten, beroendevården och psykiatrin. Resultaten från brukarundersökningen publiceras i en egen rapport och finns tillgänglig på FoU-Södertörns hemsida under våren 2011. 3.5 Utbildning i Audit och Dudit Under 2009 och 2010 arrangerades två utbildningsomgångar i screeningsinstrumenten Audit och Dudit16. Instrumenten ingår i riktlinjernas rekommendationslista och uppfattningen i projektets styrgrupp var att de kan vara ett bra komplement i utredningar, framför allt för missbrukssektionernas vårdgrannar (sjukvården) samt inom socialtjänstens olika enheter. Utbildningen riktade sig till handläggare och behandlare och omfattade 1,5 dag uppdelad på två lärotillfällen. 25 personer från 7 olika kommuner deltog. Deltagarna tillhörde olika enheter 14 Intervjuerna varade mellan 30-60 minuter. Inför intervjuerna ställdes ett frågeschema upp (bilaga 3). Strukturen har varit semistandardiserad. Intervjuerna har bandats och därefter skrivits ut ordagrant. De utskrivna intervjuerna har analyserats och kategoriserats efter vissa teman. 15 I redovisningen av intervjumaterialet har citat från de intervjuade lagts in för att förstärka ett sammanhang. Citaten har redigerats för ökad läsvänlighet, dock inte på ett sådant sätt att det ändrat innehållet. 16 AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) och DUDIT (Drug Use Disorder Identification Test) är screeningformulär för alkohol- respektive drogkonsumtion. 11 inom socialtjänsten som försörjningsstöd, vuxen/missbruksenhet, mottagningsteam, barn och ungdom samt socialpsykiatri. 12 4. Tre prioriterade utvecklingsområden I denna del av rapporten redovisas tre temaområden; tidig upptäckt, unga vuxna samt missbruk och psykisk sjukdom/problematik. Urvalet har gjorts utifrån de områden som prioriterats i studiecirklar och på temadagar. Empirin i de tre avsnitten grundar sig på minnesanteckningar samt analyser av intervjuutskrifter. För att förtydliga i vilket sammanhang frågorna diskuterats hänvisas till studiecirklar, temadagar eller intervjuer. Varje temaområde avslutas med ett lokalt exempel samt en sammanfattning. 4.1 Tidig upptäckt och uppsökande arbete Ett av de områden som lyfts fram i de nationella riktlinjerna är identifiering och tidig upptäckt av ”riskbrukare”. Ett flertal kommuner valde att i sina studiecirklar prioritera denna fråga. Statistik från Folkhälsoinstitutet visar att 700 000 svenskar är riskbrukare. Detta innebär att de dricker alkohol på ett sätt som kan leda till sociala och medicinska problem.17 Antalet som utvecklat ett alkoholberoende uppgår enligt samma undersökning till 300 000 personer. Då det är olagligt att bruka eller sälja narkotika är det svårare att få tillförlitlig information om användningen av narkotika. De undersökningar som finns att tillgå visar att narkotikabruket är högre bland unga vuxna än hos resten av befolkningen. De pekar även på en ökning av personer som får vård för narkotikarelaterade diagnoser samt en ökning av antalet dödsfall relaterade till narkotika.18 Både kommunen och landstinget skall enligt lagstiftningen arbeta med att tidigt upptäcka och motverka ett riskfyllt bruk av alkohol och/eller narkotika19. Utöver stöd till personer som själva söker hjälp för sin problematik lyfts det uppsökande arbetet fram i lagstiftningen. Enligt Socialtjänstlagen ska socialtjänsten ”genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden (3 kap, 1§). Sjukvårdens närmaste motsvarighet till socialtjänstens uppsökande fältarbete är screening, där hela befolkningsgrupper eller ”speciella riskgrupper” undersöks när det gäller förekomsten av vissa symtom eller riskfaktorer (Socialstyrelsen, 2007). Ett område som uppmärksammas i riktlinjerna är personer som vänder sig till socialtjänsten eller hälso- och sjukvården för helt andra orsaker men där alkohol och narkotika förmodas bidra till problemsituationen.20 För att identifiera problematiken föreslås bl.a. att sjukvården, 17 Nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på Lika Villkor, 2010. Riskbruk: Ur medicinsk synpunkt bör män inte dricka mer än 2 standardglas per dag och kvinnor inte mer än 1–1½ standardglas per dag eller 14 respektive 9 standardglas per vecka (ett standardglas motsvarar 15 cl vin, 33 cl starköl eller 4 cl sprit) alternativt inte mer än 5 standardglas för män och 4 standardglas för kvinnor vid ett och samma tillfälle. Riskbruk gäller även all alkoholkonsumtion under graviditet eller i trafik och i arbetsliv (www.fhi.se). 18 Folkhälsopolitisk rapport 2010. FHI 19 I socialtjänstlagen utrycks att socialnämnden skall ”arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel” (3 kap, § 7). I hälso- och sjukvårdslagen heter det att ”hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada” (§2c). 20 Inom socialtjänsten nämns parrelaterade problem och våld inom familjen, kriminalitet, försummelse av barnen samt upprepade och långvariga ekonomiska problem. Inom psykiatrin nämns tillstånd som depressioner, upprepat självdestruktivt beteende och olika slag av ångestsyndrom. Inom kroppssjukvården ges exempel på högt blodtryck, mag- och tarmbesvär, leversjukdomar osv. 13 socialtjänsten och kriminalvården använder sig av olika screeningformulär såsom Audit eller Dudit.21 Den sekundärpreventiva åtgärden kort rådgivning ges stort utrymme i riktlinjerna. Här utgår man från användning av två metoder; MI (motiverande samtal)22. och FRAMES (motiverande rådgivning)23. Inom sjukvården (främst primärvård) har studier på kort rådgivning gjorts som visar att det är en effektiv metod att hindra det ”riskabla bruket” att utvecklas till ett missbruk (Socialstyrelsen, 2007). Kontaktvägar, upptäckt och uppsökande socialtjänstens och sjukvårdens olika enheter verksamhet inom I detta avsnitt ges ett sammandrag av diskussioner som förts i studiecirklar med fokus på tidig upptäckt. Inför studietillfällena skickade projektledaren ut tips om aktuell läsning24 samt ett antal frågor att fundera på. Frågorna berörde bl. a.: • Om klienterna inte söker kontakt på egen hand, på vilket sätt får ni (beroendevården och kommunens missbruksenheter) kontakt? Via vilka verksamheter? Internt och externt. • Finns det några utarbetade arbetssätt för upptäckt av missbruk inom olika enheter? Kontakt Det finns olika sätt som personer kommer i kontakt med beroendevården och kommunens missbruksenheter. Exempelvis via: - egen kontakt, anhöriga, remiss från primärvården eller psykiatrin, andra personer verksamma inom kommunen, polis eller kriminalvård, kommunens uppsökande arbete. I diskussioner påtalades att de olika verksamheterna med inriktning mot missbruk behöver bli mer utåtriktade. I några kommuner har t.ex. beroendemottagningarna valt att gå ut med annonsering i lokalpressen om vad man kan erbjuda. Många har uppmärksammat dessa och hört av sig till mottagningarna. I en kommun lyftes ett önskemål om att intensifiera kontakten med aktörer utanför socialtjänsten och de traditionella samarbetsparterna. Det fanns även intresse att lära mer av det arbete som utförs i grannkommunerna. 21 Det poängteras att dessa instrument inte ersätter den erfarne läkarens, barnmorskans eller socialsekreterarens eget omdöme utan är ett komplement som kan vara till hjälp för en samlad bedömning (s 74). 22 Motivational Interviewing/motiverande samtal (MI) är en strukturerad samtalsmetod som används för att påverka människor till förändring. Metoden bygger på ett aktivt och empatiskt lyssnande inriktat på klientens förändringsberedskap. I motiverande samtal används samtalsfärdigheter som reflektioner, sammanfattningar och öppna frågor. 23 FRAMES står för: Feedback (återkoppling på screeningen), Responsibility (betoning av patientens eget ansvar), Advice (råd att ändra vanor), Menu (ge förslag på olika strategier/val), Emphaty (känslomässigt stöd), Selfefficacy (betoning av patientens egen förmåga till förändring). 24 Upplägget mellan kommunerna skilde sig åt men utgångspunkten var kapitel 3 och 4 i riktlinjerna. 14 Uppsökande arbete I flertalet av de större kommunerna i Södertörn finns personal inom missbruksenheterna som arbetar specifikt med uppsökande verksamhet (1- 4 uppsökare). Uppsökarnas uppdrag utgår ofta från anmälningar som inkommit från t.ex. polis, sjukvård, socialjour eller anhöriga. Medarbetare inom socialtjänsten kan även ta kontakt med uppsökarna om de är oroliga för en aktuell klient som är svår att få kontakt med. Ett pågående samverkansprojekt med polisen som uppsökarna får uppdrag från är SMADIT25. I samband med polisingripande för rattonykterhet ges den ertappade möjlighet att godkänna att kontakt tas med beroendevården26 för hjälp med ett eventuellt riskbruk/missbruk. En kopia på polisrapporten om rattfylleri skickas även till socialtjänsten och uppsökarna kan därefter fatta beslut om kontakt bör tas med dessa personer. I flera kommuner har det uppsökande arbetet inriktats på unga personer. Det påtalas av deltagare i studiecirklar att unga ofta nekar kontakt med socialtjänsten och att det är en utmaning att motivera dem till stöd och behandling. Om söktrycket till beroendemottagningarna/missbruksenheterna skulle öka med anledning av satsningar på tidigt upptäckt och uppsökande arbete, kommer man då att kunna svara upp med de insatser som krävs för att hjälpa dessa personer? Detta var en av frågorna som väcktes i studiecirklarna. Synpunkter från flera deltagare är att missbruket ofta är långt gånget när personer kommer till beroendevården eller missbruksenheterna. Ett önskemål är att vårdgrannar och samarbetsparter i ett tidigare stadium skall identifiera ett missbruk. Socialtjänstens verksamheter som inte arbetar specifikt med missbruk I ett flertal studiecirklar fördes en diskussion om kompetens och arbetssätt inom enheter för försörjningsstöd och socialpsykiatri. I en kommun lyftes att boendestödjarna inom socialpsykiatrin träffar många klienter med ett missbruk. Då det i diskussionen framkommer att ett flertal av dessa klienter varken har kontakt med vuxenenheten eller beroendemottagningen föreslås att gemensamma träffar ordnas, där klienter deltar, för att de ska få tillräckligt stöd för sitt missbruk. Stora kommuner har ofta en betydande intern organisation med många olika enheter och utbud av insatser. Detta innebär ibland att organisationen är svåröverblickbar. I en studiecirkel påtalades behov av en ”organisationsinventering" i den aktuella kommunen, bl.a. för att bättre ta tillvara kompetensen lokalt. Ett antal personer som arbetar inom enheter för försörjningsstöd berättade att det i deras kommuner inte finns något utarbetat system för upptäckt trots att många personer med ett misstänkt missbruk kommer dit. I vissa kommuner har handläggare utbildats i Audit och Dudit men instrumentet används inte kontinuerligt. Orsaken till det anges bl.a. vara en etisk 25 Samverkan Mot Alkohol och Droger I Trafiken. Ett samverkansprojekt mellan Polismyndigheten, kommunerna, beroendevården, länsstyrelsen och Vägverket. 26 I en årsrapport från 2009 om SMADIT framkommer följande: I Nacka polismästardistrikt (PMD) (Nacka, Tyresö, Värmdö) har 45 procent av dem som gripits för rattonykterhet fått ett SMADIT erbjudande. 22 procent av dessa önskade kontakt med beroendevården. Motsvarande siffror för Södertälje PMD är 45 procent/9 procent och för Södertörn PMD (Botkyrka, Haninge, Huddinge, Nynäshamn) 45 procent/6 procent. (SMADIT- nytt. Mars 2010-1) 15 fråga. Vilka klienter skall tillfrågas och på vilket sätt? Som exempel ges dilemmat att vara ansvarig för personens ekonomiska försörjning samtidigt som man ställer frågor om ett eventuellt missbruk. Personen är beroende av handläggarens beslut, något som man tror kan innebära att personen ifråga döljer sitt eventuella missbruk. För att exempelvis handläggare vid enheter för försörjningsstöd ska få ökad kunskap om hur man upptäcker ett riskbruk eller missbruk diskuterades möjliga lösningar som att de utbildas av missbruk- eller beroendevården alternativt att de kan konsulteras i enskilda ärenden, något som till viss del redan förekommer. Ett annat exempel på arbete med dessa frågor är det sätt som deltagande kommuner inom Kommunalt Nätverk för Utveckling (KNUT) valt att arbeta27. Inom projektet har man skapat ett instrument för utredning och bedömning av insats. Här ställs frågor till alla om missbruk, kriminalitet samt våld i nära relationer. Erfarenhet från en person som varit delaktig i arbetet är att medvetenheten hos personalen ökar och att rädslan för att våga ställa obekväma frågor minskar. Under 2009 och 2010 arrangerades, som nämnts tidigare, utbildning i Audit och Dudit inom riktlinjeprojektet. Deltagarna tillhörde olika enheter inom socialtjänsten som försörjningsstöd, vuxen/missbruk, mottagningsteam, barn och ungdom och socialpsykiatri. För att få en bild av deltagarnas syn på utbildningen och användningen av instrumenten skickades en enkät ut efter avslutad utbildning. På grund av det låga antalet svarande (11 av 25) är det svårt att dra slutsatser från materialet. Värt att notera är dock att ingen av de 11 svarat ja på frågan ”Har din chef varit aktiv med implementeringen av Audit (respektive Dudit) i din arbetsgrupp”. Åtta svarade nej på denna fråga och tre, vet ej. Hemtjänsten I några kommuner har personal som arbetar specifikt med missbruk erfarit att hemtjänsten ofta kommer i kontakt med personer som har en missbruksproblematik. En enhetschef inom psykiatrin har samma erfarenhet. Genom ett samverkansprojekt med hemtjänsten har rapporter inkommit om att hemtjänstpersonalen möter många äldre kvinnor, som dricker mycket och även mår psykisk dåligt. Upptäckt av riskbruk eller missbruk inom psykiatri En av de samarbetsparter som deltagit i möten inom projektet men även omnämnts i sin frånvaro är den specialiserade psykiatrin. I de fyra intervjuer som gjorts med företrädare från psykiatrin har frågor ställts om deras arbete med upptäckt av riskbruk eller missbruk. Även om materialet är litet, och de som intervjuats representerar olika verksamheter, så är det några saker som återkommer: att frågor om missbruk och beroende tas upp i basutredningarna, att flertalet använder sig av screeningsinstrument och att frågor om riskbruk/missbruk getts mer fokus på senare år. Alla patienter som kommer nya till kliniken får genomgå något som kallas basutredning. Det är, förutom en vanlig intervju, ett batteri med ett gäng frågeformulär med skattningsskalor. Då gör vi bl.a. audit och dudit på alla patienter som kommer nya. (Chef, psykosöppenvård) Sedan hur länge? Sen ett år tillbaka ungefär. Sen ingår en vanlig klinisk intervju, att man frågar om de här sakerna. Det här är ett strukturerat sätt. 27 KNUT är ett kommunalt nätverk för utveckling av socialtjänstens arbete med försörjningsstöd och arbete. Deltagande kommuner är Södertälje, Nynäshamn, Salem och Sundbyberg. 16 En chef inom allmänpsykiatrin lyfter även upp betydelsen av att diskussioner förs med personalen att och hur man ställer frågan till klienten. Hur ställer vi frågan? Hur vågar vi ställa frågan? Är vi själva bekväma med att ställa frågan då blir det inga konstigheter. Men tycker man att det känns jobbigt själv att ställa den här frågan då är det klart att det blir ett konstigt svar. Men är det så här ”Dom här frågorna ställer vi och det är oavsett om du är hög eller låg, ung eller gammal, det här ställer vi till alla”. Då blir det tydligare. Det här är ett arbete att få med den gamla personalstyrkan, de som arbetat i psykiatrin länge. De som är yngre och kommer in nya, de är lite mer öppna för det. (chef, allmänpsykiatri) Uteblivna besök i psykiatrin - ett behov av uppsökande arbete? En återkommande källa till frustration, som framkommit i möten med och i intervjuer med psykiatrins representanter, är när klienter uteblir från möten och behandling.28 En deltagare från psykiatrin påtalade vid ett möte att utveckling av det uppsökande arbetet inom psykiatrin, när klienter uteblir från möten och behandling, är en kärnfråga att arbeta vidare med. En informant berättar att personer med psykisk problematik och missbruk är den grupp som står för många av de uteblivna besöken. I intervjun framgår att enligt avtalen med beställare inom landstinget utgår ersättning när patienterna kommer till mottagningen och registrerar sig i kassan eller när det finns ett inplanerat hembesök eller möte. I de fall patienten uteblir ägnas dock mycket tid att på olika sätt få klarhet i var personen befinner sig. Man ringer runt, pratar, fixar och lyckas i bästa fall förhindra en inläggning. Då har man ju sparat jättemycket pengar, slutenvårdskostnader, ur samhällsekonomiskt perspektiv. Men det syns inte. Likväl, vi har också kravet på oss att mina behandlare ska ha fem besök per dag. De har bokat in dessa besök och så kommer de inte. Då ser det ut som du inte har gjort något idag. ”Jag har ju suttit i telefon, kanske gått hem med brevet och knackat dörr” (…). Men du får inte betalt. (Chef, allmänpsykiatri) Det framgår vidare att en liten del av telefonkontakterna får enheten ersättning för men informanten önskar att den skulle vara högre. Den mottagning som informanten arbetar på har nyligen bytt vårdgivare, från landstinget till en privat utförare. På frågan om informanten upplever några förändringar, sett ur ett klientperspektiv, framkommer att: Det blir tuffare för klienten om man får det här att ”du får utebli två-tre gånger, sen är du avskriven. Då verkar du inte tillräcklig motiverad. Vi har inte råd att ha dig kvar här längre”. (Chef, allmänpsykiatri) Är det regeln. Om man uteblir två-tre gånger då skrivs man ut? Ja, för de här kostar alldeles för mycket pengar. Dem har man inte råd med. Sen blir det lite från fall till fall. Varför uteblir de? Det kanske är ett av de problem de har, svårt att hålla tider. Vi försöker gå in, skicka sms och påminna om tiden. Kan vi ringa och påminna för att förhindra att de ska utebli? Sen har vi dom som sätter i system att utebli (…) såna vill vi bli av med för de upptar väldigt mycket tid från de som är i behov att få tid. Sen, har vi inga läkartider förrän om 6-8 veckor så kan vi inte ha såna som håller på. (…). Det är ett av våra största problem, väntetider. Och väntetider blir det just på grund av såna som uteblir. Förstår jag dig rätt att det även är positivt för att man har kunnat göra sig av med såna som tagit upp tid? Vi har inte riktigt hamnat där än men diskussioner pågår. Nu ska behandlarna göra fem besök om dagen och vi är privata, vi ska gå plus minus noll helst vinst. Då får de tillbaka det hela tiden. Vi 28 Detta är även något som socialtjänsten och beroendevården påtalat och som upplevs vara återkommande i deras verksamheter. 17 ligger efter i produktionen, vi måste producera, vi håller inte budgeten. Det är den ständiga piskan. På landstingssidan gjorde det ingenting. Landstinget kunde gå back flera miljoner (…) Privat blir det konsekvenser. (Chef, allmänpsykiatri) Primärvård Diskussion förs i studiecirklar om att primärvårdens agerande är viktig då många söker sig dit i första hand för åkommor som kan kopplas till riskbruk/missbruk.29 Några betonar att det behövs ökad kunskap inom primärvården kring riskbruk, missbruk och beroende. Ytterligare reflektioner är att beroendevården får få remisser från vårdcentralerna samt att personal inom primärvården bör använda sig av Audit. I anslutning till diskussion om användning av Audit påtalas att det finns möjlighet att göra egenkontroll via datoriserade frågeformulär. Formulären30 kan tankas ner från hemsidor eller finnas tillgängliga på datorer i väntrum på vårdcentralen eller på beroendemottagningen. Kanske kan ett högt resultat starta tankar hos klienten om att på egen hand förändra sitt beteende? Lokalt exempel: Beroendesjuksköterskor som konsulter i primärvården Ett lokalt exempel på arbete med tidig upptäckt är beroendesjuksköterskor som konsulter i primärvården. Sedan 2007/2008 är två sjuksköterskor anställda av Beroendecentrum Stockholm för att arbeta med detta. En har arbetat med vårdcentraler i Södertälje och en med vårdcentraler i Huddinge och Botkyrka. Det främsta syftet är att vägleda och sprida kunskap om hur personalen kan identifiera och arbeta med personer som har ett riskbruk eller en högkonsumtion av alkohol, personer som ännu inte är i behov av specialiserad vård. Beroendesjuksköterskorna/konsulterna har föreläst på arbetsplatsträffar om olika metoder/instrument för identifiering av alkoholproblem samt samtalsmetodik för rådgivning. Exempel på instrument/ metoder som introducerats är Audit, MI och leverprovtagning. Konsulterna har även givit stöd för användning av nya läkemedel mot alkolholsug samt tagit emot egna patienter på vårdcentralerna efter remittering. Kring introduktion av nya arbetssätt har de samarbetat med läkare, psykologer och kuratorer. Positiva erfarenheter som en av beroendesjuksköterskorna31 lyfter fram i sitt arbete är att det på vårdcentralerna finns en stor efterfrågan på kunskaper inom området. Där det funnits en chef som varit positiv till satsningen har det varit lätt att få legitimitet och tillträde till arbetsplatsen (och vice versa). Svårigheter som identifieras är att mellan olika verksamheter komma överens om gemensamma definitioner av riskbruk, missbruk och beroende samt när en patient bör få vård inom primärvården respektive inom specialiserad vård. En ytterligare reflektion är att det är krävande att ensam driva denna typ av arbete. Det är många aktörer att etablera samarbete med. Om man arbetar två och två finns större möjlighet till reflektion och feedback. Ett ytterligare utvecklingsområde är arbete enligt ett holistiskt synsätt som lyfter fram hela människan/problembilden. Sammanfattningsvis I avsnittet om tidig upptäckt och uppsökande arbete har olika frågor belysts, bl.a. på vilket sätt olika enheter och verksamheter kommer i kontakt med personer som har ett riskbruk, 29 Personal från primärvården har inte varit representerad i cirklarna. Däremot finns de representerade i (nästan) alla lokala samråd som sätter fokus på missbruksområdet. Se bilaga 1. 30 se t.ex. www.escreen.se 31 Kontakt via telefon och e-post med beroendesjuksköterska aktiv i Huddinge och Botkyrka. 18 missbruk eller beroende. För de verksamheter som främst arbetar med målgruppen förs bl.a. fram förslag om att bli mer utåtriktade, att utöka kontaktytorna och att utveckla arbetet för att nå unga med problem. Inom andra enheter och verksamheter såsom försörjningsstöd, socialpsykiatri och psykiatri diskuteras olika arbetssätt och metoder för tidig upptäckt, exempelvis genom utbildning av och/eller konsultation med samarbetspartners eller via särskilda instrument. Ett utvecklingsområde som identifieras av personal inom psykiatrin är uppsökande arbete då klienter uteblir från inbokade möten och behandling. 4.2 Unga vuxna De nationella riktlinjerna är inriktade på vuxna med missbruks- och beroendeproblem. Specifika metoder och arbetssätt kring unga vuxna finns inte föreslagna i riktlinjerna. Behovet av vägledning kring denna målgrupp verkar dock vara stort, både inom kommunen och landstinget. I två kommuner ville man i studiecirklarna diskutera gruppen unga vuxna då man upplevde att personer mellan 20-25 är de mest svårfångade, både när det gäller kontakt och vilket stöd de behöver. I de kommuner där man önskade ta upp frågan utgick studietillfället bl.a. från den regionala policy som antagits i Stockholms län och som sätter fokus på målgruppen (åldern 18-25). Här konstateras att de alkoholvanor man får som vuxen ofta grundläggs i denna ålder samt att personer i åldern 18-25 har den högsta alkoholkonsumtionen i länet. I policyn konstateras att beträffande vård och behandling finns det i dagsläget inga evidensbaserade metoder som riktar sig specifikt till denna åldersgrupp (KSL och SLL, 2008). Eftersom besöksfrekvensen av unga är låg på de integrerade mottagningarna för vuxna föreslås i länets missbrukspolicy att åldergränsen på ”MiniMariorna” höjs. 32 Detta för att få en ökad kontinuitet i behandlingen och en möjlighet att följa ungdomen upp i vuxen ålder. Behandling och stöd till unga har förutom i studiecirklar även diskuterats på temadagar och i intervjuer. Nedan presenteras ett sammandrag av diskussioner i dessa forum. Kontakt och motivation Både inom socialtjänstens och beroendevårdens verksamheter för vuxna poängteras att unga mellan 18-25 är en prioriterad grupp, dock har man få aktuella i sina verksamheter. De personer man får kontakt med kommer främst via hem för vård och boende (HVB), via anmälningar från polisen om narkotikabrott eller efter ett avtjänat fängelsestraff. Man gör bedömningen att många av dem som är inskrivna i socialtjänsten, med en missbruks problematik, istället återfinns inom försörjningsstöd, ungdomsenheter eller på MiniMaria. Många ”tappas bort” när de avslutar kontakten med MiniMaria eller ungdomsenheterna. I 32 MiniMaria erbjuder ungdomar och deras familjer rådgivning och stöd gällande alkohol, narkotika och missbruk. Mottagningarna drivs i samverkan mellan kommun och landsting. Hur man organiserat samarbetet och vad de olika enheterna kan erbjuda skiljer sig åt. Den vanligaste åldergruppen som mottagningarna vänder sig till är 13-20. Många kommuner har dock särskilda enheter/verksamheter som vänder sig till andra åldersgrupper. Exempelvis; I Botkyrka finns specialinriktad verksamhet som vänder sig till unga mellan 18-21 samt eftervård och utsluss för unga upp till 24 år. I Haninge finns HANNA-mottagningen (HAninge Nätverk och familj Narkotika Alkohol) som vänder sig till unga missbrukare i ålder 13-25 och deras föräldrar. 19 vissa fall kan det handla om en bristande överföring till en annan enhet och här betonas behovet av samarbete mellan ungdomsenheterna, MiniMariorna och vuxenenheterna. Många cirkeldeltagare verkar rådlösa över bristen på motivation hos denna åldersgrupp. Funderingar kretsar kring om de kanhända inte upplevt konsekvenserna av sitt missbruk ännu. Det kan också vara så att de varit aktuella i socialtjänsten under en längre tid och när de fyller 18 vill klara sig på egen hand. Om behov av fortsatt stöd verkar finnas, vad kan vuxenenheterna ”locka med” för en fortsatt kontakt med socialtjänsten efter avslutad kontakt med ungdomsenheterna och MiniMaria? I anknytning till ovanstående diskussion nämns ytterligare parter som är viktiga för socialtjänsten att samarbeta med såsom fritidsgårdar, ungdomsmottagningar och frivilligorganisationer. Höjning av åldersgräns på MiniMarior Flertalet av cirkeldeltagarna är positiva till en höjning av åldergränsen på MiniMariorna. Motiveringen är bl. a. att en ung person med missbruksproblematik försenas i sitt vuxenblivande. Kanske bör man räknas som ungdom upp till 25, uttrycker en deltagare. Nätverk och eftervård Det personliga nätverket spelar en central roll i arbetet med unga vuxna (se bl.a. Koser, 2009). Nätverksarbete bedrivs vid ett flertal av MiniMariorna inom Södertörn men behov att utveckla detta område ytterligare uttrycks i studiecirklar. Ett annat utvecklingsområde är eftervårdsprogram för målgruppen. Informationsinsatser Ett behov, uttryckt i intervju med representant från psykiatrin, är förebyggande arbete med fokus på yngre, delvis i form av informationsinsatser till skolor. Vi får mycket påringningar från gymnasiet om ungdomar där man misstänker att det finns ett missbruk och där de mår dåligt. Vi har fått många förfrågningar, kan inte ni komma och tala om ”vad är psykiatri?”. När en lärare på gymnasiet talar om för en ungdom att du mår nog psykiskt dåligt, jag ringer till psykiatrin. NÄÄ, det är gökboet och sånt man sett på film på TV, nä, nä aldrig, de får panik. (Chef, allmänpsykiatri) På frågan om man gör sådana informationsinsatser framkommer att det inte ingår i uppdraget och att man inte får betalt för sådana insatser. Informanten önskar att detta skulle möjliggöras och gärna utföras i samarbete med andra verksamheter. Inte bara vi utan kanske ihop med primärvården, ihop med beroende. Vi skulle kunna ha en heldag, ett öppet hus i gymnasiet och berätta om vilka vi är, vad vi gör och vad som händer om man kommer till oss. (Chef, allmänpsykiatri) Boende för yngre I en intervju med representant från psykiatrin lyftes önskemål om ökade satsningar på boende för yngre. En diskussion om utveckling inom området pågår för närvarande med samarbetsparter i kommunen. Det vi har sett är att man satsar ganska mycket i kommunen på de som är lite äldre, 40-50 finns det boende för. Vi har märkt att många av de som kommer till oss är mycket yngre. Vad finns det för dem som kommunen kan erbjuda? (...) Det finns en del av de yngre, kring 18-20, som kanske fortfarande bor hemma, de har familj, mamma, pappa och småsyskon. (…) de ställer till det. Dom 20 vill man skicka iväg på behandlingshem. Där har vi tyckt att det behövs inte, det psykiatriska, det kan vi sköta här. Finns det mer här i kommunen? Att kommunen kan ställa upp med någon form av boende, avlastningsboende för familjen. Det här är ändå tonåringar i sitt psykiskt dåliga mående. De kanske missbrukar. De kanske vet att de ställer till det, att dom är det svarta fåret (…) ”dig skickar vi iväg långt bort” Det blir inte heller bra för de kan vara i behov av att ha sin familj nära omkring sig. (Chef, allmänpsykiatri) Lokalt exempel: Unga personer med egen erfarenhet i arbetet som uppsökare Ett lokalt exempel på arbete med unga är Nacka- och Värmdöpolarna. Polarna i Värmdö startade sitt arbete 1999. Polarna i Nacka startade 2008 med Värmdö som förebild. Målgruppen för Polarnas arbete är unga personer i riskmiljö. Verksamheten består av arbetsledare/ungdomssamordnare samt unga vuxna i ålder 17-20 som tidigare befunnit sig i riskzonen. Tillsammans med arbetsledarna arbetar de drog- och brottsförebyggande i de miljöer där ungdomar rör sig på fredags- och lördagsnätter. I både Nacka och Värmdö har Polarna tillgång till egen buss för det uppsökande arbetet. Syftet med verksamheten är att skapa en lugnare stämning med mindre bråk och fylla samt att utbilda ungdomar till ansvarsfulla ledare. Arbetsledarna lyder under sekretesslagen och ungdomarna har tystnadsplikt. Arbetsledarna fungerar även som ”länkar” och kontaktpersoner mellan kommunens socialtjänst samt andra aktörer som möter ungdomar i lokalsamhället, t.ex. skolor, fritidsgårdar, nattvandrare, polis, BRÅ-grupper, kyrkliga församlingar och andra lokala nätverk 33. Enligt en artikel i DN från 2007 framgår att Värmdöpolarna under 2006 lyckades: ” avbryta 77 bråk, ta hand om 69 fall av kraftig fylla, åtta ungdomar som rymt hemifrån samt ett tjugotal fall av skadegörelse och bränder”34 De ungdomar som rekryteras till verksamheten får handledning och utbildning som bl.a. omfattar konflikthantering, första hjälpen, juridik, gruppdynamik, droger och alkohol samt ledarskapsträning. Sammanfattningsvis I avsnittet om unga vuxna har framgått att personal inom socialtjänst, beroendevård och psykiatri upplever svårigheter att skapa samt behålla kontakten med personer i målgruppen. Brist på motivation och insikt hos unga med missbruksproblem framförs som en förklaring. I fråga om arbetssätt lyfter representanter upp betydelsen av samarbete mellan olika aktörer och enheter, uppsökande arbete, nätverksarbete med familj och närstående, informationsinsatser och specialinriktade insatser. 33 Se bl.a. http://www.polarna.nacka.se/om_polarna_nacka.htm https://www2.varmdo.se/Resource.phx/plaza/publica/invanare/ungdom/allm/varmdopolare.htx?aps=invanare http://www.ungdomsstyrelsen.se/brus_art/0,2440,6566,00.html 34 http://www.dn.se/sthlm/varmdopolarna-avstyr-brak 21 4.3 Missbruk och psykisk problematik (sjukdom) Jag har fått frågan, vilka är dubbeldiagnoser på den här avdelningen. Ja, sa jag, det är väl alla som kommer hit. (Sjuksköterska, allmänpsykiatri) Enligt min erfarenhet finns det nästan inga missbrukare som inte har något psykiatriskt problem. (Läkare, allmänpsykiatri) Ovanstående citat är hämtade från intervjuer med representanter inom psykiatrin. Kommentarer om att missbruk/beroende och psykisk sjukdom/problematik är nära sammanlänkade har, under projektets gång, även kommit från personal inom socialtjänsten och beroendevården. Att sambandet är tydligt beläggs i internationella och svenska studier. I befolkningsstudier framkommer att för personer som har alkohol och/eller narkotikaproblem föreligger en klart ökad risk för psykiska sjukdomar och personlighetsstörningar. I jämförelse med befolkningen i övrigt har mer än dubbelt så många, någon gång under livet haft en psykiatrisk diagnos. Det omvända sambandet gäller också (Socialstyrelsen, 2007). I en svensk studie från 2008 (Cruce) framkom att var fjärde person med psykossjukdom hade ett riskbruk eller ett skadligt bruk av alkohol eller narkotika, eller bådadera. I en sammanställning av resultat från ASI intervjuer i sex södertörnskommuner35 uppger drygt 50 procent av kvinnorna och knappt 45 procent av männen att de haft problem med sin psykiska hälsa de senaste 30 dagarna (Klint, 2011). I rapporteringen framkommer även att en relativt hög andel av de intervjuade varit i kontakt med den psykiatriska öppen- och slutenvården samt nyligen haft allvarliga självmordstankar. Se tabell nedan. Kvinnor Män Andel som någon gång varit i kontakt med den psykiatriska öppenvården 50-75 % 30 % Andel som någon gång varit inlagd i psykiatrisk slutenvård 15-40 % 10-25 % Andel som har haft allvarliga självmordstankar de senaste 30 dagarna 10-30 % 2-19 % I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården betonas att behandling av missbruket respektive den psykiska sjukdomen inte får fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras. Det påpekas också att metoder som har evidens vid enbart beroende eller enbart psykisk sjukdom bör användas vid samsjuklighet.36 Lösningen för att åstadkomma detta finner man delvis i en samtidig och samordnad behandling (se även Palmstierna, 2004). Denna samordning kan se ut på olika sätt. Det som är avgörande är att samordningen utgår från den enskilde klientens eller patientens behov (Socialstyrelsen, 2007). 35 Materialet har hämtats från ASI-net. Antalet personer som ingår är 1053 (742 män och 311 kvinnor). Intervjuerna har gjorts på missbruksenheter i Botkyrka, Haninge, Huddinge, Nacka, Södertälje och Värmdö. 36 Till målgruppen räknar man personer med ett riskbruk, missbruk eller beroende som samtidigt uppfyller diagnostiska kriterier för psykiatriska tillstånd som exempelvis ångestsjukdom, depressionssjukdom, manodepressiv sjukdom, schizofreni, andra psykostillstånd samt personlighetsstörningar (Socialstyrelsen, 2007). 22 Inom detta projekt har behovet att hitta samverkansformer för att arbeta med målgruppen uppmärksammats i ett flertal olika sammanhang.37 I avsnitten nedan presenteras olika områden och frågor som förts fram i studiecirklar, på temamöten och i intervjuer. Frågor som berör gemensamma arenor, vilka förväntningar verksamheterna har på varandra, administrativa förutsättningar, formaliserad samverkan samt syn på stöd och behandling. Gemensamma arenor att mötas på. Vilka är de? Vilken funktion har de? Träffar på chefsnivå I nästan alla kommuner finns forum där chefer/specialister inom olika verksamheter träffas kontinuerligt för att diskutera och planera stödet och vården till personer med ett missbruk/ beroende och en psykisk sjukdom/problematik. Dessa forum är utformade på olika sätt men innehåller oftast representanter från kommunens missbrukssektioner och socialpsykiatri samt hälso- och sjukvårdens beroendevård och psykiatri. Exempel på benämningar av dessa grupper/möten är styrgrupper, primärteam, behandlingskonferenser och dubbeldiagnosmöten. Några av dessa är utformade för att stödja arbetet kring klienter som tillhör särskilda team/ case managers. I vissa kommuner har man skilda ledningsgrupper för samverkan kring personer tillhörande psykosvården respektive allmänpsykiatrin. Det förekommer även konsultativa insatser eller handledning mellan beroendevård och psykiatri. Oavsett hur grupperingarna är utformade framgår att de spelar en betydande roll. Man delger varandra information och kan få tips på hur man ska agera i olika frågor. Flera av de aktörer som deltagit i projektets möten eller i intervjuer har påpekat betydelsen av att de som representerar verksamheterna är personer som har mandat att fatta beslut. Om ”fel” person deltar eller om viktiga representanter uteblir riskerar beslut om insatser fördröjas. I Huddinge och Botkyrka där man arbetar efter ACT-modellen poängteras betydelsen av ledningsgruppens stöd (i Huddinge kallas de primärteam och i Botkyrka bedömningskonferens). I denna grupp ingår chefer/specialister från socialtjänst och hälso- och sjukvård (beroende och psykiatri). De träffas kontinuerligt och kan t.ex. fungera som remissinstans för aktualisering i teamet. Här kan även föras diskussioner och behandlingsplanering kring redan inskrivna eller klienter som inte ingår i teamet men som får eller behöver stöd från flera aktörer. Något som betonats i olika sammanhang under projekttiden är betydelsen av personliga möten. Kontakt via remisser, telefonsamtal och avtal fyller alla en funktion men personliga möten kan inte ”väljas bort” om man vill skapa en hållbar samverkan. Multiprofessionella team, case managers Som nämnts ovan arbetar man i ett flertal kommuner och landsting enligt en Case management metodik. Nedan ges en kort historik kring metodiken. Case management växte fram i USA under 70-talet. Den utvecklades i samband med nedläggningen av mentalsjukhusen och användes som ett sätt att förmedla behandling till patienter i psykiatrisk öppenvård. I kontrast till det traditionella vårdsystemet har en gemensam nämnare för funktionen ”case manager” varit att anpassa servicen till klienterna, där case managern har ansvaret att förmedla vården till den enskilde. Assertive Community Treatment (ACT) är den modell av case management som har den bäst dokumenterade 37 Utvecklingsbehov inom området identifierades, som nämnts tidigare, främst till samarbete mellan socialtjänst (missbruk och socialpsykiatri), beroendevård och allmänpsykiatri. I kommunerna uttrycks att former för samverkan med enheter inom psykosvården kommit längre än med enheter inom allmänpsykiatrin. 23 effekten internationellt. Ett multidisciplinärt team med psykiatrisk, medicinsk och social expertis ansvarar för en definierad grupp patienter. Arbetssättet är uppsökande och teamets tjänster bör inte vara tidsbegränsade. Samarbete i team kring personer med ett missbruk/beroende och en psykisk sjukdom är det arbetssätt som rekommenderas i Stockholms läns policy (KSL, HSL, 2008). Att samlokalisera beroendevård, psykiatri och socialtjänst genom särskilda team är även ett förslag i den s.k. Fokusrapporten (Palmstierna, 2004) som ofta refereras i sammanhanget.38 I riktlinjerna poängteras dock att samordning inom samma verksamhet inte visat sig vara bättre än att samordna behandlingen mellan flera verksamheter, såsom konsultation av specialistsakkunniga eller samordnad vårdplanering mellan olika vårdgivare (Socialstyrelsen, 2006). Inom riktlinjeprojektet har några av de kommuner som inte arbetar enligt teammodellen varit nyfikna och visat intresse att starta ett sådant arbete. I sammanhanget har betonats att förankring av teamen i samtliga verksamheter är viktig. I de gemensamma team med fokus på missbruk och psykisk sjukdom som är aktuella inom Södertörn har samordnarna främst sin tillhörighet i kommun och beroendevård. Psykiatrins medverkan i dessa samarbeten utgörs främst genom deltagande i gemensamma ledningsgrupper. I Tyresö och Södertälje har man anammat ett annat arbetssätt. Där har gemensamma klienter med missbruk och psykisk sjukdom/problematik tilldelats samordnare både i kommunen och i psykiatrin (se även s. 29). Detta beskrivs, av representanter från båda verksamheterna, ge ingångar och mandat till respektive organisation och upplevs ha fungerat bra i många år. Eftersom önskemål väckts, från kommun och beroendevård, att psykiatrin skall gå in med personal i gemensamma team har frågor ställts till informanter i psykiatrin om deras syn på detta. En av informanterna berättar att han arbetat med ett ”dubbeldiagnosteam” på annan ort. Han poängterar att förankring inom psykosvården är viktig. Han berättar vidare att uppstarten av detta team finansierades av statliga projektmedel men att några sådana medel inte funnits tillgängliga i den verksamhet han arbetar i nu. Vidare upplever han att behovet av case managers/samordnare är större inom psykosvården än inom allmänpsykiatrin. Här (i allmänpsykiatri, min anm) ska patienterna vara insiktsfulla, motiverade och intresserade. De där patienterna kan man inte tvinga hit. Men psykosmottagningen är nåt annat. Psykossjukdom i sig själv…man kan inte ställa så höga krav på de patienterna. Om man är psykotisk så är det sjukdomen som styr. Om man har en personlighetsstörning kan man ställa högre krav på att patienten ska sköta den behandling som erbjuds, därför att det är patienten själv som väljer, inte sjukdomen. (Läkare, allmänpsykiatri) En annan syn på frågan om deltagande i gemensamma team ges av en chef, verksam inom psykosöppenvården. Jag tror att tidigare så fanns det en ambition att man skulle bygga upp enheter där man arbetade operativt inom samma lokal tillsammans med representanter (…) från beroendevården, från psykiatrin och från kommunerna. På det sättet har vi aldrig arbetat så där har kanske funnits en skillnad. Vi har inte tyckt att det har varit ett fruktbart sätt att komma med personal till en verksamhet som handlar om så mycket andra saker utan vi har haft ett samarbete där var och en 38 Det finns vissa studier som visat att samordnad behandling som sker i team inom samma verksamhet är mer effektiv än när den sker separat inom olika verksamheter. Dessa studier har främst berört personer med psykossjukdom och samtidigt missbruk (Socialstyrelsen, 2006). ACT- modellen är också främst inriktad på de tyngsta klienterna, långtidssjuka med stor konsumtion av slutenvård. 24 har suttit i sin organisation men man har träffats och haft samarbete kring enskilda individärenden samt även på primärvårdmöten. Där har det funnits en skillnad ibland i de intentioner som funnits från vissa (…) och så som vi arbetat i praktiken. (chef, psykosöppenvård) Det finns en skillnad mellan de behov som kommunen och beroendevården uttryckt och de som framgår i citaten ovan. I kommun och beroendevård verkar finnas ett önskemål om ingångar till psykiatrin, bl.a. genom anställda samordnare med ett tydligt gemensamt uppdrag kring klienter med komplexa behov. Informanterna från psykiatrin uttrycker två skilda synvinklar. Informanten med anknytning till allmänpsykiatrin betonar att psykosvårdens patienter kan vara behjälpliga av en samordnare men att allmänpsykiatrins patienter förväntas vara (mer) självgående. Representanten från psykosvården beskriver sin syn på organisationen, att det uppdrag man anser sig ha och det praktiska arbetet inte stämmer överens med den uppbyggnad som ett gemensamt multidisciplinärt team utgör. Vem gör vad och när? Förväntningar på varandra I studiecirklar, temadagar samt i intervjuer framkommer att de olika representanterna för verksamheterna har förväntningar om vad andra bör ta sig an i form av stöd och hjälp till klienten/patienten. Samtidig kontakt/samtidig behandling I avsnittet ovan beskrivs att det mellan beroendevård, socialtjänst och psykiatri ofta finns någon form av organisatorisk nätverkande/konsultation/handledning under tiden som klienten/patienten är under behandling för sitt missbruk. I styrgruppen för projektet och i de studiecirklar där kommun och beroendevård deltagit anser flera deltagare att den organisatoriska samverkan inte är tillräcklig och att vissa klienter/patienter även skulle behöva en samtidig kontakt med psykiatrin. I intervju med chef från beroendevården uttrycks detta behov och varför psykiatrin behöver vara delaktig. De kan ju, förutom sitt missbruk, ha svåra tvångssyndrom, ha fobier, se syner, höra saker, vara väldigt djupt deprimerade, inte komma upp ur sängen osv (…). Det är väl dom bitarna, att jobba med det rent psykiatriskt (…) att de ska få den hjälp och det stöd som de har rätt till, på rätt nivå där man är mest kunnig på den delen. Till informanter i psykiatrin har ställts en fråga om vilken samtidig kontakt/behandling de anser möjlig innan patienten blivit drogfri. Flera är överens om att samtalsbehandling och läkemedelsbehandling inte kan användas så länge ett missbruk finns med i bilden.39 Nedan ges två exempel. Om det kommer en remiss från beroendevården, patienten (…) har varit drogfri, och de misstänker någon form av psykiatrisk åkomma, då tar vi hit och utreder dem. Om vi utreder patienten här och det framkommer i vår utredning att patienten har samtidigt missbruk då remitterar vi patienten till beroende. Det är så i praktiken, om man har ett pågående missbruk är det svårt att utreda och behandla patienten samtidigt för missbruket i sig självt sätter käppar i hjulet för den behandling som vi kan erbjuda, både terapeutisk och farmakologisk. Framförallt terapeutisk som de flesta behöver. (Läkare, allmänpsykiatri) Ingen form av samtalsbehandling, som vi kan ge, är meningsfull för en person som inte är drogfri. Det är fullständigt meningslöst. Därför du kan inte ta in en psykoterapeutisk kontakt. Har man ett drogproblem… första steget är alltid att bli drogfri. Då får man fråga sig, varför går det inte att uppnå drogfrihet? Varför är den här personen inte motiverad till det? (…) Att läkemedelsbehandla är också väldigt vanskligt, dels kan du inte utvärdera det du gör, dels kan du inte…risken för interventioner, du kan få konstiga reaktioner i kroppen. Det kan bli rent farligt. Så länge vi pratar 39 Undantag som nämns är psykotiska patienter eller där självmordrisk föreligger. 25 om frivillig behandling så har ju patienten ett ansvar och ska också vara med i förloppet. Jag tycker det är fullständigt rimligt att kräva att en patient som ska få en behandling på mottagningen ska hålla sig drogfri. Det är ett fullständigt rimligt krav. (Chef, psykosöppenvård) Med utgångspunkt i ovanstående citat verkar det som att vare sig beroendevården eller psykiatrin har behandlingsformer för att på egen hand ta hand om personer med en samtidig och komplex problematik. Måhända är det inte heller klargjort mellan de aktuella verksamheterna vilken behandling/vilka insatser de kan erbjuda. Önskemålet om en samtidig kontakt/behandling, innan drogfrihet, som uttryckts av representanter från kommun och beroendevård verkar inte fått fäste hos de informanter inom psykiatrin som uttalat sig ovan. I fråga om när och hur kontakten med den enskilde ser ut så har det inom riktlinjeprojektet genomförts en brukarundersökning (Fredriksson, 2011). Syftet med undersökningen var att lyfta erfarenheter från personer som varit i kontakt med både kommunen och landstinget för sitt missbruk och sin psykiska problematik.40 I informanternas berättelser betonas betydelsen av att bli lyssnade till och att få ett bra bemötande (se även Denhov, 2007). Vidare värdesätter man en kontinuitet i kontakten med professionella generellt. Flera lyfter även specifikt upp betydelsen av en kontinuerlig samtalskontakt med någon man känner tillit till.41 Informanterna har alla befunnit sig i en utsatt position där tillit till de professionella kan vara avgörande i behandlingen. Ett tydligt exempel på detta gavs av en informant i undersökningen. Personen hade påbörjat en kontakt i psykiatrin som avbröts då det framkom att han tog narkotika. Han beskriver hur han blev hänvisad till den lokala beroendemottagningen och ombads återkomma efter en bevisad drogfrihet i tre till sex månader. Han beskriver hur det kändes: Värdelöst. Jag blev sämre. Jag behövde ju någon att prata med för det har hänt jättemycket saker i livet…jag blev utkastad dit och där fick jag ingen samtalshjälp, så då skulle jag gå och lämna prov. Efter tre månader fick informanten en samtalskontakt med en behandlare på beroendemottagningen. Denna kontakt uppskattades mycket men han betonar att tre månader är lång tid att vänta då man mår dåligt. Istället hade han önskat att psykiatrin fört en diskussion med honom om problemets allvar (missbruket) och att en fortsatt kontakt där kunde ha kombinerats med drogkontroller inom beroendevården. Han lyfter fram att han använde droger då han ”mådde botten psykiskt” och beskriver vidare att ”allting håller i varandra med problem och så” (Fredriksson, 2011). En överensstämmelse verkar finnas mellan professionella och brukare om att missbruk och en psykisk problematik hänger ihop. Skillnader uppenbaras dock i fråga om agerande. Vilket är det bästa tillvägagångssättet för att bemöta den enskildes behov? Brist på motivation och ett ordnat vardagsliv I intervjuer med representanter från psykiatrin återkommer flera till frågan om motivation. De menar att psykiatrins behandlingsformer inte kan vara till hjälp så länge patienterna inte är 40 Frågor i fokus för denna undersökning var vilket stöd de haft behov av, vilket stöd de fått samt erfarenheter av dessa kontakter. Frågorna berörde även deras upplevelser av hur överföringar gått till och kontakten mellan vårdgivarna. 41 I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (2007) beskrivs ”ospecifik stödbehandling” ha ”inga eller svaga effekter” på såväl missbruket som kvarstannande i behandling. I intervjuer med brukare beskriver ett flertal att stödsamtal är väldigt betydelsefulla och ett forum där man kan prata om ”allt”, inte bara missbruket. Dessa samtal verkar vara ett viktigt komplement till den ”specifika behandlingen”. 26 motiverade att bli av med sitt missbruk. Även om de erbjuds kontakt så är det vanligt att de uteblir eller avbokar sina besök. En läkare inom allmänpsykiatrin beskriver de förväntningar som samarbetsparter har och varför dessa kan vara svåra att realisera. De vill att vi ska utreda, diagnostisera, behandla och det gör vi också. Men när patienten inte är intresserad, inte har insikt, då står vi maktlösa. Vi kan inte tvinga patienten om de inte är vårdintygsmässiga. Då är det slutenvård. Det är väldigt sällan man kan skriva vårdintyg på en personlighetsstörd patient som är självdestruktiv, tar droger och missbrukar alkohol. Vad tänker ni att de (kommunen) kan göra i detta läge? Det viktigaste tycker jag, de flesta är arbetslösa eller går på socialbidrag eller är sjukskrivna, är att man ställer krav. T.ex. om du har kontakt med beroende då sjukskriver jag dig retroaktivt när du sköter dig med provtagning, uppföljning, behandling. Samma gäller här också. Om någon är sjukskriven, får pengar från försäkringskassan eller socialtjänsten, då sjukskriver jag dem under förutsättning att de fullföljer behandling. Informanten belyser vidare betydelsen av ett ordnat vardagsliv och att inte psykiatrin ”ensam kan rädda alla”. Att patienterna behöver hjälp med bostad, ekonomi, sysselsättning och arbetsrehabilitering. Områden som är viktiga för att undvika återfall, både i missbruk och i kriminalitet. Att en helhetssyn är viktig framträder även i ovan nämnda brukarundersökning (Fredriksson, 2011). Lika viktig som en effektiv behandling och tillitsfulla kontakter med professionella verkar samspelet med andra områden vara. Livsområden som försörjning, arbete/sysselsättning, bostadssituation och inte minst, relationen till anhöriga. Citaten, hämtade från ovanstående rapport, exemplifierar detta: Jag vaknar och somnar med drömmar om pengar. Försäkringskassan jagar mig varje dag. I augusti tar mina pengar slut. Ja, det är istället för ensamhet. Social samvaro med en massa folk. Det är någonting man ser fram emot, just arbetandet. Ja, jag är väldigt nöjd, det (hjälp med boendesituationen, min anm.) var första steget till att kunna börja göra andra saker. Det som är jätte, jätteviktigt är att min sambo får hålla sig frisk och att det fungerar ok mellan oss. Kompetens för samtidig behandling inom beroendvård och psykiatri En annan fråga som uppkommit under projektets gång är vem, beroendevården eller psykiatrin, som har den bästa kunskapen att utreda och behandla personer med samsjuklighet. Utifrån den nuvarande organiseringen av beroendevården och psykiatrin i Stockholm finns psykiatrisk kompetens (anställda psykiatriker och psykologer) inom båda verksamheterna. Hur tänker de olika representanterna kring sin egen respektive den andres ansvar i frågan? En chef inom beroendevården delger sin syn. Om patienten framförallt är en beroendepatient då är det vi som gör utredningen. Är det så att vi ser att den här patienten har haft långvariga psykiatriska problem och just nu dricker då tycker vi att det är psykiatrin som ska göra en eventuell utredning. Att de är de som ska ta huvudansvaret. Men det är väldigt svårt att säga något generellt utan man får ta ställning i varje enskilt fall. Ibland så blir det ett kattrakande. Då har jag den uppfattningen att vi gör mer än det som ingår i vårt uppdrag, för patienternas skull, för att de inte ska komma i kläm. (Chef, beroendevård) 27 En chef för psykosöppenvården anser att beroendevården kan sköta mycket av den psykiatriska problematik som patienter med beroendeproblem kan ha. Hon syftar bl.a. på personer med depression. Jag tror att, har man en depression tillsammans med ett missbruk är det bäst om man kan få sin depressionsbehandling av den doktorn man går hos och som man känner istället för att splittra upp sig på två ställen. Den som också är specialist på beroendesjukdomar tror jag också har lättare att göra uppdelningen. Vad beror missbruket på? (…) Därför tycker jag att de är väldigt väl lämpade för det och jag tror att vi ska komma in när det är mer allvarliga och kanske mer långvariga och knepigare frågeställningar. (Chef, psykosöppenvård) I dessa uttalanden verkar en samstämmighet finnas om att psykiatrin skall ta hand om de långvariga och ”knepigare” fallen. Vilka som innefattas i denna grupp är dock svårare att utläsa. I citaten beskriver aktörerna en kunskapsbrist när det gäller behandling av personer med samsjuklighet. De hänvisar båda till den specialistkunskap som den andre parten har tillgång till. Tidsgränser för drogfrihet innan bedömning eller behandling I detta projekt har utgångspunkten i arbetet varit de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Här framhålls att behandlingen av ett av tillstånden inte får fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras. En bedömning och fastställande av samtidig psykisk sjukdom eller personlighetsstörning föreslås kunna göras när klienten/patienten inte brukat alkohol eller narkotika under den senaste tiden (vanligen 1-4 veckor, Socialstyrelsen, 2007). I studiecirklar och möten med kommun och beroendevård har uttryckts en frustration över att psykiatrin ofta yrkar på långa perioder av drogfrihet. De tidsgränser som nämnts i sammanhanget är tre till nio månader, innan bedömning och behandling för den psykiska problematiken kan bli aktuell. Orsaken till frustrationen anges vara risk för återfall. Vid återfall måste klienten invänta en ny drogfri tidsperiod och risken finns att utredningen aldrig blir av. Vidare uttrycks av personal inom socialtjänst och beroendevård att de i vissa fall saknar den psykiatriska kompetensen att ta hand om personer med denna problematik, något som kan förvärra situationen för den enskilde. I intervjuer med personal inom psykiatrin förklarar man att tidsgränserna hänger samman med kvalitén på bedömningen. De tidsgränser som nämnts i intervjuer med psykiatrins företrädare är sex veckor upp till några månader. För att kunna göra en grundlig och bra bedömning av en eventuell psykisk sjukdom menar flertalet att några månaders drogfrihet behövs. Detsamma anges gälla för att kunna tillgodogöra sig den behandling som psykiatrin kan erbjuda. Att man inom olika verksamheter/organisationer hänvisar till och stödjer sig på olika studier/forskning och olika riktlinjer blir uppenbart i exemplet ovan. Den skilda uppfattningen om vad som bör gälla i fråga om tidsgränser för behandling finns inte bara mellan socialtjänst/beroendevård och psykiatri utan även mellan utförare (exempelvis vårdföretag) och deras anställda (exempelvis läkare). En chef inom allmänpsykiatrin beskriver denna skilda uppfattning när det gäller utredning för neuropsykiatrisk diagnos. ”Utföraren” säger sex veckor men frågar man en del av läkarna så säger dom ”Nej, det är ett halvår, minst” Vem vinner den duellen? 28 Jag försöker få till att det är ”utföraren” . Det är vår policy nu, det är det som gäller, men läkarna har en väldig makt… I avsnittet ovan exemplifieras det som Danermark (2003) kallar kunskaps- och förklaringsmässiga faktorer i samverkan. Att olika yrkeskategorier bidrar med olika kunskapsområden men att vissa kunskaper har mer tyngd än andra. Danermark (2003) lyfter även upp en andra dimension som handlar om oenighet inom samma kunskapsområde, inom den medicinska disciplinen likväl som den sociala. Detta komplicerar samverkansarbetet ytterligare då samsyn inte bara behöver nås mellan olika aktörer/verksamheter utan också inom dem. Exempel på just detta har givits i intervjuer där informanter beskrivit att ett framgångsrikt samarbete mellan aktörer inom samma disciplin handlat om en gemensam syn på hur arbetet skall utföras. Ersättningsavtal och samverkan I de olika sammankomster som ordnats inom projektet har deltagare från beroendevård och psykiatri påtalat att ersättningssystemets utformning på olika sätt påverkar möjligheter för samverkan. De avtal som i Stockholms län reglerar ersättning för vårdgivare inom vuxenpsykiatri och beroendevård består av en fast och en rörlig, prestationsbaserad del. Den prestationsbaserade ersättningen är främst ämnad för patientbesök42. Begreppet ”jaga pinnar” (prestationsbaserad ersättning) har nämnts i olika sammanhang. Representanter inom både psykiatri och beroendevård har uttryckt att detta ”jagande” ibland rimmar illa med det tydliga uppdrag som finns i avtalen om samverkan på organisatorisk och individuell nivå43. Den organisatoriska samverkan där klienten inte deltar skall främst hanteras inom den fasta delen av ersättningen. Eftersom denna del skall täcka många kostnader är medverkan vid samverkansmöten inte självklar. En informant från psykiatrin beskriver detta: Samverkan är bra men ibland är det väldigt mycket samverkansmöten och de kan vara jättebra men där man känner att tiden äts upp och vi får inte nåt för det. Det står i avtalet att vi ska ha samverkansmöten men vilka ska jag skicka på samverkansmöten? Jag kan inte skicka behandlarna på samverkansmöten, de har inte råd att sitta på möten som de inte får nåt för. Med utgångspunkt i de olika förutsättningar som finns mellan aktörerna (där primärvården är ytterligare en part) har diskussioner förts kring utformning av samverkansmöten, lokala samråd och dylikt. Diskussionerna har bl.a. berört betydelsen att hitta former som intresserar samtliga aktörer samt är möjliga utifrån de olika ersättningsnivåerna. Det framgår i intervjuer och möten som ordnats inom projektet att enheter med likvärdiga ersättningsavtal tolkat dem på olika sätt. Exempel på en sådan fråga, där enheter haft skilda uppfattningar, är vilka typer av sammankomster som verksamheterna får ersättning för. En fortlöpande kommunikation mellan enheterna samt med avtalsbeställarna verkar vara viktig för att undvika misstolkningar. Kontakt med sjukvårdens beställare är även betydelsefull för 42 Ersättning utgår även för nätverksmöten. I avtalen för 2010 utgick även bonus till de psykiatriska kliniker och beroendekliniker som kunde redovisa att de hade: en organisatorisk struktur för arbete med patienter med komplexa vårdbehov samt individuella gemensamma vårdplaner undertecknade av psykiatri, beroendevård och patient. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Uppdrag. Psykiatrisk vård för vuxna. 2009. 43 I fråga om samverkan för personer med komplexa vårdbehov vid samtidig psykisk sjukdom och missbruk ingår i uppdragen (för beroende och psykiatri) att de ska: arbeta enligt evidensbaserade metoder där vårdgivarens insatser är samordnade med vårdgrannars insatser, att man ska upprätta gemensamma vårdplaner tillsammans med vårdgrannar och andra huvudmän för varje patient samt att, i samråd med vårdgrannar, utse Case-manager. 29 övriga aktörer såsom socialtjänsten. Som nämnts ovan behöver de förhålla sig till de ramar som sjukvården arbetar efter. Att avtalen utformas med hänsyn till dem som utförarna skall samverka med, framstår som betydelsefullt. Detta är något som betonats i andra studier. I fråga om stöd och behandling till personer med psykisk sjukdom och missbruk lyfter Palmstierna (2004) upp sjukvårdsbeställarnas ansvar. Han menar att beställningar till sjukvårdsproducenter behöver harmonisera med viljeriktning och förväntningar hos de myndigheter som ansvarar för andra delar av patienternas vård och rehabilitering. Om ersättningssystemets utformning gagnar eller inte gagnar klienten är svårt att säga utifrån empirin i denna rapport. Däremot blir det tydligt att socialtjänsten och sjukvården har olika förutsättningar för deltagande i en organisatorisk samverkan. Socialtjänsten är (undantag finns) inte styrd av prestationsbaserad ersättning och verkar därmed vara mer flexibel och ha större förutsättningar att planera, samordna och delta i olika aktiviteter kopplade till samverkan. Gemensam vårdplanering och samverkansavtal Diskussioner kring former för gemensam vårdplanering och betydelsen av formaliserad samverkan via avtal har varit återkommande i de möten som ordnats i projektet mellan socialtjänst, beroendevård och psykiatri. Ett flertal olika lagar och föreskrifter reglerar den gemensamma vårdplaneringen.44 Utgångspunkt i diskussionen har bl.a. varit tilläggen i HSL och SoL om gemensam individuell planering som trädde i kraft 2010. Enligt de nya tilläggen kan antingen kommunen eller landstinget påkalla en sådan planering om verksamheten bedömer att det behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Det räcker därmed att en av huvudmännen gör den bedömningen för att skyldigheten skall inträda för båda. När det gäller personer med en psykisk sjukdom som samtidigt missbrukar anges att man som huvudregel bör utgå från att en plan behövs för att deras behov ska tillgodoses.45 I temamöten i projektet har framkommit att verksamheterna (socialtjänst, beroendevård och psykiatri) använder olika terminologi och olika mallar för den gemensamma planeringen. För att det ska fungera i praktiken har poängterats att vårdplanen: • • • • utgår från brukarens/patientens behov, att det finns en ansvarig, att den är praktiskt användbar och att man följer upp den, att det finns en gemensam mall för vad den skall innehålla. För att få en helhetssyn på det stöd och den vård som klienten får/bör få har diskussioner förts om en och samma vårdplan som följer klienten. I vissa kommuner/landsting där man arbetar med samordnare/case managers har detta varit möjligt då den samordningsansvarige ansvarat för planen och fungerat som länk mellan vårdgivarna. 44 Bl.a: Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404), föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27) samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (SOSFS 2007:10, 2008:20). 45 Proposition 2008/09:193. 30 I flertalet av kommunerna finns en formaliserad samverkan med landstinget via avtal. Dessa anges vara betydelsefulla bl.a. för att veta vem som ansvarar för olika insatser. Det poängteras dock att avtalen behöver ses över kontinuerligt och levandegöras för att de ska få genomslagskraft i praktiken. Lokalt exempel: Brukare med samordnare i både socialtjänst och psykiatri I Södertälje och Tyresö har kommun och landsting sedan psykiatrireformens genomförande arbetat gemensamt kring personer med psykisk sjukdom. Ett upplägg som båda använt sig av är att tilldela utvalda klienter en samordnare från kommunen och en från psykiatrin. Nedan ges en beskrivning av respektive kommuns samverkansmodell, följt av reflektioner kring upplägget med samordnare. I Södertälje är den öppenvård som vänder sig till personer med psykisk sjukdom/ohälsa samlokaliserad.46 Personal från kommunen och landstingets psykiatriska sektor arbetar tillsammans i fyra rehabiliteringsenheter. Tre enheter har inriktning mot psykossjukdom och en enhet vänder sig till personer med övriga psykiatriska sjukdomstillstånd. Verksamheterna leds gemensamt av två chefer, en från respektive huvudman. För personer som utöver sin psykiatriska diagnos även har ett missbruk/beroende finns ett särskilt team (psykiatrisk beroendeteam). De personer som skrivs in på enheterna får alla två samordnare, en från kommunen och en från landstinget. Dessa personer har samordningsansvar för stöd och behandling. Brukarens behov styr ur vilken personalgrupp som samordnarna utses. Detta innebär att samordnarrollen kan innehas av olika yrkeskategorier såsom sjukskötare, arbetsterapeut, socionom, boendestödjare o.s.v. (Södertälje kommun & SLL; Socionomen, 2008). I Tyresö är inte samverkansarbetet samlokaliserat utan bedrivs som en del i det reguljära arbetet inom respektive verksamhet. Fokus har sedan starten varit stöd till personer med psykisk sjukdom och missbruk. De enheter som finns representerade i arbetet är kommunens missbruksenhet, sjukvårdens lokala beroendemottagning, den psykiatriska öppenvårdsmottagningen och det mobila teamet. Sedan 2011 finns även landstingets psykiatriska slutenvård representerad. Samverkan består av fyra huvuddelar: konsultation, gemensam handledning, övergripande organisationsmöten en gång per månad samt professionella ”mininätverk”. När man inom någon av enheterna identifierar en person med komplex problematik orsakad av missbruk och psykisk sjukdom utses personal som skall ingå i det professionella nätverket, en representant från psykiatrin samt en från kommunens missbruksenhet. Dessa utsedda representanter/samordnare blir kontaktpersoner till klienten. De följer bl.a. upp arbetet i nätverken och förmedlar olika kontakter med vårdgrannar.(KPM, 2007). Trots att den organisatoriska uppbyggnaden skiljer sig åt i Södertälje och Tyresö (samlokaliserad verksamhet respektive samarbete utifrån befintlig organisation) har liknande erfarenheter gjorts av att arbeta med samordnare från båda huvudmännen. Nedan följer några av dessa lärdomar/resultat47 • • Gränsen mellan psykiatrisk och social rehabilitering är flytande. Genom kompetensen från båda huvudmännen ges större möjlighet till en helhetssyn kring brukarens behov. Det är lättare att få mandat för olika förslag och åtgärder inom respektive huvudman. 46 Även Nykvarn och Salem ingår i det samarbete som byggts upp med psykiatrin. Kontakt via telefon och e-post med representanter från Tyresö och Södertälje som arbetat med samverkansmodellerna sedan starten. 47 31 • • • • Två samordnare innebär en ökad kontinuitet för brukaren. Om en av samordnarna slutar eller är frånvarande kan den andre täcka upp. Man kan även stödja varandra om arbetet känns tungt. En ökad kunskap om och förståelse för den andra organisationen. Kunskapsutbyte mellan huvudmännen Inte lika resurskrävande som tillskapandet av särskilda team. Slutligen framgår att det i både Södertälje och Tyresö funnits ett starkt engagemang hos chefer inom de olika verksamheterna samt hos politiker. Sammanfattningsvis Studier visar att det finns en markant ökad risk för personer med alkohol och/eller narkotikaproblem att drabbas av psykisk sjukdom och vice versa. Inom Södertörn har man under flera års tid, på olika sätt och med olika intensitet, arbetat gemensamt kring personer med denna problematik. Utvecklingsbehov kvarstår dock. Vid projektstarten identifierade styrgruppen de främsta utvecklingsbehoven till förändringar i samverkan mellan socialtjänst, beroendevård och allmänpsykiatri. I de möten som anordnats har ett flertal olika områden belysts. Både rörande arbetssätt som visat sig fungera och områden där förbättringsåtgärder ansetts nödvändiga. Några av de beståndsdelar som framförts som betydelsefulla för att åstadkomma en samsyn och ett gemensamt ansvar är gemensamma mötesarenor, ett aktivt deltagande från samtliga parter, likvärdiga mandat för beslutsfattande, rutiner och struktur för gemensam vårdplanering och likvärdiga administrativa förutsättningar för samverkan. Det framkommer att aktörerna har olika behov av samverkansformer samt att olikheter finns i synen på hur och var klienterna/patienterna får det bästa stödet och vården. I empirin framkommer även att kunskapen ibland brister om vad de samverkande parterna kan erbjuda i form av insatser och behandling. Representanter inom kommun och beroendevård påtalar bristande engagemang inom psykiatrin som ett hinder för samverkan. Representanter inom psykiatrin påtalar bristande motivation hos klienters/patienter som ett huvudsakligt hinder. 32 5. Diskussion Riktlinjeprojektet i Södertörn har pågått mellan åren 2008-2010. Basen i arbetet har varit de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Genom en inledande kartläggning gavs en inblick i de deltagande kommunerna och beroendevårdens organisation, pågående projektarbeten och önskade utvecklingsområden. Representanterna bedömde i denna inledande kartläggning att kompetensen hos de anställda i fråga om evidensbaserad metoder överlag var god, något som även framkommit i andra studier (se bl.a. Christophs, 2009; FoU Nordväst, 2009; Swärd, 2010). Utöver utbildning och diskussion kring innehållet i de nationella riktlinjerna lyftes gemensamma utvecklingsområden fram. Det handlade bl.a. om ökad kunskap och förståelse för samarbetspartners organisation, förutsättningar, och kunskapsgrund. Det gällde även utveckling av arbetssätt och samarbetsformer för klienter med missbruk och en psykisk sjukdom/problematik. Det första året i projektet inriktades på studiecirklar med deltagare från socialtjänst, beroendevård och psykiatri. Syftet med cirklarna vara att anställda inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården skulle lära sig mer om riktlinjerna, lära av varandra och utveckla en samverkan. Utvalda områden i riktlinjerna diskuterades såsom tidig upptäckt, evidens och samverkan kring unga, gravida och personer med psykisk sjukdom/problematik. I utvärderingen av utbildningssatsningen (Gustafsson, 2011) framkom att informanterna uppskattade utformningen av studietillfällena. Genom att varva föreläsningar med gruppdiskussioner gjordes deltagarna delaktiga samt gavs möjlighet att diskutera gemensamma frågor med andra professioner. Ett flertal av informanterna i undersökningen saknade dock medverkan från personal inom berörda enheter som exempelvis psykiatrin. Förutsättningarna för att etablera en samverkan utifrån studiecirklarna bedömdes därav som mindre bra. Det finns en enighet bland informanterna om behovet av samverkan mellan organisationer som möter samma målgrupp. För att få tillstånd en sådan betonas chefernas ansvar (Gustafsson, 2011). Ledningens ansvar att skapa förutsättningar för samverkan är även något som Danermark (2003) betonat i sina studier. I linje med ovanstående riktade sig aktiviteter under projektets andra år främst till chefer inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. Behoven identifierades till arbetssätt för att bättre ta tillvara behoven hos personer med missbruk och psykisk sjukdom/problematik. I ett flertal kommuner inom Södertörn finns redan ett utvecklat samarbete mellan kommun och landsting kring personer med psykossjukdom. Med anledning av detta ville styrgruppen i projektet särskilt ”uppvakta” representanter från den allmänpsykiatriska vården. Inriktningen i de aktiviteter som ordnats inom projektet har inte varit att skapa några nya organisationsformer. I flertalet av kommunerna finns redan sammanslutningar/grupper/samråd där representanter från olika aktörer deltar (eller förväntas delta). Fokus har legat på att samla representanter från olika verksamheter, utforska de befintliga arbetssätten och däri identifiera var i processen förbättringar kan ske men även var det fungerar bra. Deltagare i studiecirklarna lyfte upp positiva aspekter av att träffas personligen och utbyta erfarenheter. Detsamma har visat sig betydelsefullt i styrgruppen för projektet samt i temamöten. Utöver möjligheten att ta del av andra enheters och organisationers arbetsmetoder har påtalats den nätverkande funktionen. Har man träffats ett antal gånger personligen blir steget till att ta kontakt igen kortare. 33 Sjukvården men även vissa kommuner arbetar enligt en beställar- utförarmodell. I minnesanteckningar och intervjuer framkommer att de skilda sätt på vilka verksamheterna är organiserade ger olika förutsättningar för att delta i klientsamarbete. Det har även framkommit att ersättningsavtalens utformning och innehåll gett utrymme för olika tolkningar. I fråga om olika samarbetsmodeller, såsom gemensamma team/case managers med anställd personal tillhörande socialtjänst, beroendevård och psykiatri, har empirin visat att behoven i verksamheterna skiljer sig åt. Av de representanter som deltagit i riktlinjeprojektet och där man arbetat i nätverk/team kring klienter med förankring i respektive organisation framhålls positiva effekter. De nämner att detta främjat kontinuitet och minskat sårbarheten. Många representanter inom kommunen har visat ett intresse för liknande arbetssätt. Två informanter inom psykiatrin anser dock inte att det är nödvändigt eller effektivt att anställa ”egna” case managers. Socialtjänstens uppdrag är, i förhållande till beroendevårdens och psykiatrins, långt mer omfattande. Enligt SoL har kommunen ”det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver” (2 kap, 2 §). I SoL framgår att detta inte fråntar det ansvar som ligger på andra huvudmän, för sjukvårdens del t.ex. utredning och behandlingen av sjukdomar samt uppfyllande av vårdgarantin48. Utöver det specialiserade uppdrag som psykiatrin och beroendevården har finns skillnader gentemot kommunen utifrån graden av politisk styrning. Danermark (2003) jämför socialsekreterarens arbetssituation med läkarens. Den förstnämnde ger i många fall ett förslag till beslut som vidare fattas av de lokala politikerna (t.ex. behandlingsåtgärder, omhändertagande av barn). Denna beslutsgång skiljer sig markant från läkarens som i högre grad tar egna beslut som sällan är föremål för politisk inblandning. Det yttersta ansvaret som åligger kommunerna samt den politiska styrningen innebär en skillnad, något som kanske avspeglar sig i de olika behov av samverkan som framkommit i empirin. Ett ytterligare område där olikheter utifrån lagstiftning framgår tydligt är det uppsökande arbetet. I Socialtjänstlagen framgår att kommunen skall, ”genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden” (3 kap, 1§ ). Något sådant direktiv finns inte i Hälso- och sjukvårdslagen49. I empirin framkommer att de många uteblivna besöken inom psykiatrin är ett problem och att personer med psykisk problematik och missbruk är den grupp som står för många av dessa. Av en informant beskrivs att det inom nuvarande ersättningssystemet inte finns utrymme för behandlarna att göra oplanerade hembesök. Trots skillnader utifrån lagstiftning och uppdrag så finns tydliga direktiv om samverkan, riktade till både kommun och sjukvård. Gällande personer med psykiskt funktionshinder finns skrivningar i både SoL och HSL kring gemensamma överenskommelser och gemensam individuell planering. Dessa är dock nyligen instiftade och dess effekter på praktiken har inte varit möjliga att se i detta projekt. Vidare finns de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården som är tydliga i fråga om en samordnad och samtidig behandling för personer 48 Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får: kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), besöka läkare inom primärvården (besöksgaranti), besöka den specialiserade vården (besöksgaranti), och planerad vård (behandlingsgaranti). Lag (2010:243). För besök i specialiserad vård krävs remiss. www.vardguiden.se 49 Däremot arbetar vissa enheter inom psykiatrin med uppsökande arbete via mobila team eller jourer. Dessa kan exempelvis erbjuda akuta besök i hemmet. 34 med missbruk och psykisk sjukdom. Utöver dessa finns föreskrifter samt regionala och lokala riktlinjer, överenskommelser, program och avtal där frågan berörs. Att levandegöra dessa verkar vara en stor utmaning. Att skriftliga samverkansöverenskommelser och direktiv inte nödvändigtvis går hand i hand med praktisk handling har visat sig i tidigare studier (se bl.a. Gurner, 2010). Intressant i detta sammanhang är, förutom själva implementeringen, vilka riktlinjer/vilken forskning som olika aktörer anser vara ”gällande”. Ett tydligt exempel, där åsikterna går isär, är hur länge en person bör vara drogfri innan en utredning/behandling för psykisk sjukdom är aktuell. Att man inom viss psykiatrisk verksamhet anammar en hållning som innebär flera månaders drogfrihet har lett till frustration bland andra aktörer. ”Men nu finns ju de nationella riktlinjerna och den gemensamma policyn, där står det att insatserna skall vara samtidiga, varför händer inget?” har uttalats i gemensamma möten. Utifrån de olika aktiviteter som anordnats inom projektet samt i intervjuer verkar de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården inte ha något starkt fäste inom psykiatrin, trots att de är en betydelsefull part för att realisera delar av dem. Detta väcker frågor kring tillvägagångssättet vid själva utformandet av riktlinjer och gemensamma dokument. För att implementering av riktlinjer skall bli möjlig måste de uppfattas som adekvata. Ansvaret om förankring torde därmed inte bara vila på dem som skall implementera och praktisera dokumenten utan även de som tar fram dem. Uttalanden liknande det i stycket ovan visar även att en förståelse kring varför hållningen om flera månaders drogfrihet finns samt hur man närmar sig varandra behövs. Som framkommit i rapporten finns olika förväntningar om vad den samverkande parten bör ta sig an, vad som bör ingå i dennes arbetsuppgifter. När dessa förväntningar skiljer sig markant åt uppstår ett moment 22. Ett exempel på detta är personer med psykisk problematik/sjukdom som inte är motiverade att sluta med sitt missbruk. Inom kommunen kan man inte utreda/behandla psykisk sjukdom och därför behöver personen få hjälp av annan aktör. Inom beroendevården kan man utreda och behandla vissa psykiska problem/sjukdomar men anser att psykiatrin bör gå in med stöd och behandling för vissa klienter. Inom psykiatrin kan man inte utreda/behandla psykisk sjukdom om personen har ett missbruk, särskilt inte om personen inte är motiverad till att ta emot behandling. Detta dilemma rymmer flera aspekter. Delvis kan man betrakta frågan utifrån vem som besitter den ”rätta” kunskapen, vem som kan utföra den bästa utredningen och behandlingen. Detta visar sig inte vara alldeles självklart. Både inom beroendevården och psykiatrin uttrycks att man saknar behandlingsmetoder för målgruppen. Antagandet är att kunskapen finns inom den andre partens område. En annan fråga handlar om förväntningar kring insatser. Vad kan respektive enhet erbjuda? Informanterna i psykiatrin nämner att de främst kan erbjuda medicinsk och terapeutisk behandling. Andra aktörer uttrycker att klienterna ibland är i behov av en samtalskontakt med någon inom psykiatrin. I intervjuundersökningen med personer med egen erfarenhet lyfter flera informanter upp betydelsen av en kontinuerlig och tillitsfull samtalskontakt (Fredriksson, 2011). Vilket yrke personen har och inom vilken verksamhet personen är aktiv verkar inte vara avgörande. Återkommande i studier om verksamma faktorer i behandlingsrelationen är att bli lyssnad till, att professionella ser hela personen och inte bara ”klienten/patienten”, att de tar sig tid, är intresserade, finns kvar och gör mer än det som ”förväntas” (Denhov, 2007). Kanske är det i vissa lägen viktigare för den enskilde att behålla en kontakt som fungerar. Den som står för samtalskontakten kan istället konsultera annan aktör kring de områden man upplever sig osäker på. 35 Det omvända gäller i fråga om ”omotiverade” klienter. Informanter inom psykiatrin påtalar att man har stora svårigheter att arbeta med personer som saknar motivation att sluta med ett missbruk och att motivationsinsatser främst är något för missbruks- och beroendevården att arbeta med. Bör motivationsinsatser för samsjukliga endast vara ett uppdrag för beroendevård och socialtjänst? En ytterligare fråga handlar om den enskildes behov och erfarenheter. Hur fångar man t.ex. erfarenheter som den enskilde har kring kontakter inom kommunens samt sjukvårdens olika enheter. Det är inte ovanligt att undersökningar kring brukares erfarenheter baseras på enkäter med frågor om upplevelser kring den egna verksamheten/enheten. Här framträder två fallgropar. Att enbart basera erfarenheter utifrån enkäter kan vara vanskligt då det ofta innebär ett stort bortfall samt är svårt att standardisera fenomen som handlar om processer och relationer till andra människor (Lindahl, 2009). Vidare beskriver erfarenheter från en enskild verksamhet/enhet bara en bit av den eftersträvansvärda helheten. Brukarrevisioner, fokusgrupper eller intervjuundersökningar med en bredare ansats kan vara ett komplement till de traditionella enkätundersökningarna. Inom projektets olika aktiviteter där området tidig upptäckt diskuterats framkommer att personal inom ett flertal verksamheter/enheter är utbildade i och i viss mån använder screeningsinstrument såsom Audit och Dudit. I fråga om arbetssätt för upptäckt av alkoholoch narkotikabruk har ett antal frågor väckts i studiecirklar och i intervjuer inom projektet. Funderingarna har bl.a. berört en osäkerhet om vilka klienter som bör tillfrågas, hur man ställer frågorna samt hur man presenterar och länkar vidare den information som framkommit. I en forskningssammanställning av Guldbrandsson (2007) framförs som en viktig del vid implementering, att metoden/instrumentet som skall införas utgår från ett lokalt behov samt att den stämmer överens med mottagarens och organisationens värderingar. Personer som deltagit i riktlinjeprojektet och som arbetat med screeningsinstrument har framfört betydelsen av en diskussion i personalgruppen om dessa, ibland känsliga, frågor. Två andra viktiga utgångspunkter kopplade till implementering är att det måste finnas ett tydligt beslut om införande (Guldbrandsson 2007) samt ledningens engagemang (Socialstyrelsen, 2010). I enkäten ställd till deltagare i audit/dudit utbildningen framgick att ingen svarat ja på frågan om deras chef varit aktiva med implementering av screeningsinstrumenten i arbetsgruppen. En del av förklaringen till resultatet kan vara att initiativet till utbildningen togs av chefer inom detta projekt och inte av de berörda deltagarnas chefer. Detta torde dock inte rymma hela förklaringen till varför diskussion kring användande inte verkar ha förts i någon omfattning av deltagarnas chefer. I Gustafssons (2011) utvärdering av utbildningssatsningen i detta projekt framkom att de intervjuade hade svårt att erinra sig innehållet, fem till tio månader efter genomförd utbildning. För att kunskaperna skall hållas levande och bli en naturlig del av arbetet betonas bl.a. betydelsen av uppföljning och en förankring av satsningen på ledningsnivå. Ovanstående avsnitt har främst berört hinder och utvecklingsområden. Avslutningsvis bör nämnas att det inom socialtjänst och sjukvård inom Södertörn pågår ett fortlöpande och omfattande samverkansarbete. I samtliga kommuner finns lokala gemensamma beroendemottagningar. En stor del av personalen är utbildade i ett flertal av de metoder som föreslås i de nationella riktlinjerna. Vidare finns ett stort utbud av insatser för behandling av missbruk och beroende samt en omfattande erfarenhet och kunskap kring arbete med personer med psykisk sjukdom/problematik och missbruk. Ett område som inte berörts i någon hög 36 utsträckning men som är viktig att lyfta fram är arbetssätt och rutiner för arbete med klienternas anhöriga och barn. Olika insatser och utbildningar för anhöriga finns i flertalet av södertörnskommunerna. Vidare är detta ett uppmärksammat och prioriterat område i arbetet med den regionala missbrukspolicyn. 37 6. Referenser Bringlöv, Å; da Mata, M (2010) Lokal behandlingsgaranti i Botkyrka. FoU- Södertörn. Nr. 87/10 Christophs, I (red) (2009) Mot en bättre missbrukarvård? En undersökning om förutsättningar för att evidensbasera missbrukarvården i fyra organisationer. SoRAD Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning. Forskningsrapport nr 57. Cruce, G (2008) Riskbruk och beroende av alkohol, narkotika och tobak hos personer med svår psykisk sjukdom. Förekomst och återhämtning. Avhandling. Lunds universitet Dahler-Larsen, P. & Krogstrup, H (2009) Nye veje i evaluering. Academica. Viborg Danermark, B (2003) Samverkan - himmel eller helvete? Förlagshuset Gothia. Stockholm Denhov, A (2007) Hjälpande relationer. I psykiatrisk vård- en litteraturöversikt. Psykiatrin Södra. FoU- enheten. Fredriksson, E. kommande rapport. FoU- Södertörn Folkhälsoinstitutet (2010) Nationella folkhälsoenkäten - Hälsa på Lika Villkor Folkhälsoinstitutet (2010) Folkhälsopolitisk rapport. Framtidens folkhälsa – allas ansvar FoU-Nordväst (2009) Riktlinjeprojektet i Nordväst – Implementering av De nationella riktlinjerna för missbruks och beroendevård genom integrerade studiecirklar FoU-Södertörn 2008-02-29 Ansökan till Länsstyrelsen i Stockholms län om projektmedel för utbildning i och implementering av 2007 års Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård i FoU-Södertörns ägarkommuner och deras samarbetspartners Gurner,U m.fl. (2010) Äldreteam, vision och verklighet. Uppföljning av samverkansavtal för multisjuka/multisviktande äldre mellan primärvården, Gävle kommun och Gävle sjukhus. Guldbrandsson, K (2007) Från nyhet till vardagsnytta. Om implementeringens mödosamma konst. En forskningssammanställning. Statens folkhälsoinstitut. 2007:20. Gustafsson Hjördis (2011) Utvärdering av utbildning - i nationella riktlinjer för missbruks– och beroendevård i Södertörn. Delrapport 1. FoU-Södertörns skriftserie nr 95/11 Gustafsson, H (2010) Korta väntetider och uppsökande verksamhet – om förändringsarbetet vid en missbruksenhet. FoU- Södertörn. Nr 83/10 Klint, J (2011) ASI – inget självspelande piano. FoU- Södertörn. Nr 93/10. Kommunförbundet Stockholms län och Stockholm läns landsting (2008) Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende. Samverkan mellan kommunerna och landstinget i Stockholms län. Koser, L (2009) Att göra nya val - om nätverkets delaktighet i ungdomars väg ut ur missbruk. FoU- Södertörn. Nr. 77/09 38 KPM – slutrapport (2007) Hur kan vi hjälpas åt? – Om samverkan och utvecklingsarbete bland verksamheter som arbetar med personer med komplexa vårdbehov på grund av psykisk sjukdom och missbruk. Larsson, A & Fransson, J (2009). Missbruksarbete i förändring – en missbrukssektions förändringsarbete av utredningar och öppenvårdsarbete. FoU- Södertörn. Nr 74/09 Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404), Lindahl, L (2009) Mellan människor och dokument – att skapa en långsiktig samverkan mellan kommuner och psykiatri. FoU i Väst Palmstierna, T (2004) Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p.g.a. psykisk störning och missbruk. Stockholms läns landsting Proposition 2008/09:193. RFHL, FMN (2009). Brukarråd. Var med och påverka beroendevården där du bor! www.rfhl.se RSMH (2006) Ershammar D. Denhov A. Brukarrevision av vård och stöd. En guide i konsten att komma igång. Aspuddens Tryck & Distribution AB. Stockholm, Socionomen (2008) Case manager – en uppgift för både landsting och kommun! Socialstyrelsen (2010) Södermalmsprojektet – ett försök att implementera evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. Socialstyrelsen (2008) Implementerings- och utbildningsstöd till Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård - Om samverkan mellan socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem. Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Socialstyrelsen (2006) Faktaunderlag till nationella riktlinjer för missbruks – och beroendevård. SOU 2005:82. Personer med tungt missbruk- stimulans till bättre vård och behandling SOSFS 2005:27. Föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård SOSFS 2007:10, 2008:20. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Södertälje kommun och Stockholms läns sjukvårdsområde ”Södertäljemodellen” – samverkan som startade med psykiatrireformen. SMADIT- nytt. Mars 2010-1 Swärd, S (2010). Utvärdering av omsättande av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård i Kronobergs län 2010. Delutvärdering 1. FoU- skrift 2010:4. 39 7. Bilagor Bilaga 1: Pågående satsningar - regionalt och nationellt Även på regional och nationell nivå pågår en del större satsningar inom området i vilka södertörnskommunerna och beroendevården deltar. Nedan presenteras några av dessa. Gemensam länspolicy Sedan 1998 har det i Stockholm län funnits en gemensam missbrukspolicy. Den har bl.a. fungerat som inspiration för utveckling av lokala integrerade beroendemottagningar i länet där personal från socialtjänsten och beroendevården arbetar tillsammans. 2008 togs en ny policy fram (KSL, SLL, 2008). Denna gång med utgångspunkt i de nationella riktlinjerna. Till skillnad från riktlinjerna ger policyn förslag på insatser för primärpreventivt arbete samt för målgrupperna unga, barn till föräldrar med missbruk samt personer med neuropsykiatriska funktionshinder och missbruk. Policyn är antagen av samtliga kommuner i länet och Stockholms läns landsting. Som stöd i implementeringen av policyn skall det på lokal nivå finnas ett samråd med företrädare på ledningsnivå från berörda verksamheter inom kommunen, landstinget och kriminalvården. Kunskap till praktik, SKL Våren 2008 fattade regeringen beslut om en strategi för utveckling av missbruks- och beroendevården. Som en del i denna strategi tecknades en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om implementering av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Uppdraget gällde att bygga upp ett kvalificerat stöd för kommuner och landsting och att utveckla en långsiktig struktur för kunskapsutveckling och samverkan mellan kommuner, landsting, lokala FoU-verksamheter, universitet och högskolor. Överenskommelsen (gällde fram t.o.m. 2010) och utvecklingsarbetet fick namnet Kunskap till Praktik. SKL har i sin tur tecknat överenskommelser regionalt. I samtliga län har tagits fram årliga genomförandeplaner med beskrivning av prioriteringar på länsnivå och vilka initiativ som kommer att tas för att utveckla insatserna på lokal nivå. I Stockholms län har kommunerna tillsammans med hälso- och sjukvården lokalt haft möjlighet att söka medel för att driva prioriterade frågor inom området. Arbetet utgår från länets policy. I Stockholms län deltar 22 kommuner och åtta stadsdelar i Stockholms stad i det lokala processtödet under 2010. Dessa kommuner och stadsdelar har tillsammans med den lokala beroendevården, psykiatrin och primärvården utsett särskilda processledare för att stimulera utvecklingen av sin missbruks- och beroendevård50. Under 2010 deltog, inom Södertörn, 7 kommuner med samarbetspartners i satsningen (www.ksl.se). Södertörnskommunerna har genom Kunskap till praktik fått erbjudande om att utbilda utbildare i metoderna ASI, Audit, Dudit, Addis, Återfallsprevention samt MI. Motkravet för att gå utbildningen var att personen som utbildar sig även ska vara tillgänglig för att utbilda personal i övriga länet. Personal inom beroendecentrum och i två Södertörnskommuner har antagit detta erbjudande51. Med tanke på det stora upptagningsområde som deltagande 50 Viss ersättning utgår för uppdraget. Processledarna erbjuds även en processledarutbildning för att få verktyg för sitt uppdrag. Hösten 2010 fanns 42 lokala processledare i Stockholms län (14 från Landstingets verksamheter och 28 från kommuner/stadsdelar). 51 Fyra personer har utbildats till utbildare under 2010, en i ASI, en i MI och två i återfallsprevention. Se 40 Södertörnskommuner utgör och det behov av vidareutbildning för ny personal som torde föreligga har en fundering väckts om varför inte fler valt att anta erbjudandet om att utbilda utbildare. Frågan har diskuterats i riktlinjeprojektets samt i ASI projektets styrgrupp. Förklaringar som angetts är att ingen ersättning utgår för den tid personen ägnar att utbilda kolleger i andra kommuner. Få av kommunerna ansåg sig kunna avsätta en personal/handläggare utan att få ersättning för detta. Då Stockholms län utgör ett stort upptagningsområde med många handläggare att utbilda, så bedömdes även att arbetsbelastningen skulle bli stor. Basutbildning - riskbruk, missbruk och beroende Under hösten 2010 anordnades en basutbildning i riskbruk, missbruk och beroende i Stockholms län. Utbildningen riktade sig till de yrkesgrupper som möter och/eller arbetar med missbruk och beroende inom socialtjänst, hälso- och sjukvård, kriminalvård och andra berörda verksamheter. Den nationella utbildningen har utarbetats inom ramen för SKL:s satsning Kunskap till praktik. Till medelsförvaltare och projektägare i Stockholm utsågs Beroendecentrum Stockholm (BC). Tillsammans med BC, andra kommunala FoU-enheter i länet samt kriminalvården har FoU Södertörn deltagit i en arbetsgrupp för planering av basutbildningen. Lokala föreläsare/experter anlitades för att, utifrån förinspelade föreläsningar52, lyfta områden såsom alkohol- och drogsituationen nationellt och lokalt, faktorer av betydelse för missbruks- och beroendeutveckling, fysisk och psykisk hälsa, riskbruk, dokumentation, bemötande, motivation och förändring, lagstiftning, samverkan, att arbeta evidensbaserat, m.m. Sammanlagt deltog 1800 personer i länet i utbildningen. Av dessa tillhörde cirka 400 personer Södertörnskommunerna. Nationellt nätverk för lokal uppföljning Under 2010 startade ett nationellt nätverk för lokal uppföljning inom den kommunala missbruksvården. FoU- Södertörn ingår i nätverket vars syfte är att dela erfarenheter och synliggöra problem och framgångsfaktorer. Initiativet togs av Utvecklings- och fältforskningsenheten i Umeå (UFFE). Kunskap till praktik har sedan tidigare en överenskommelse med UFFE om att utveckla ett system för lokal uppföljning inom missbruksvården med fokus på brukarens behov. En delrapport har publicerats om det inledande arbetet som heter ”På väg mot lokal evidens” (2009). http://kunskaptillpraktik.skl.se/web/Utbildare_7.aspx 52 SKL finansierade satsningen genom ett bidrag om 1000 kronor per deltagare. Motkravet var att basutbildningen skulle utgå från förinspelade föreläsningar av experter inom området (som SKL tagit fram). 41 Bilaga 2: Temamöten - framgångsfaktorer och utvecklingsområden samt förslag om arbete med brukarinflytande Nedan delges några tankar/förslag utifrån erfarenheter som framkommit, främst hämtade från de temamöten som ordnats inom projektet gällande samverkan mellan olika aktörer kring en specifik målgrupp. Ett av de utvecklingsområden som lyfts under projektets gång är ökat brukarinflytande. Med anledning av detta delges även ett antal förslag om hur man kan arbeta med brukarinflytande/brukarmedverkan. Tankar kring, eller av deltagare erfarna, framgångsfaktorer • Det är viktigt med en gemensam styrning, gemensamma mål, styrdokument, uppdrag och utbildning. • Samverkan på alla nivåer (som leder till kostnadseffektivitet). • Stora samverkansvinster av att arbeta i team tillsammans/samlokalisering. De anställda lär sig om varandras områden. Tillsammans kan man skapa en ny gemensam kompetens och kultur. • Skapa en samsyn: inte din och min utan VÅR klient • Anpassa arbetet lokalt. • Prioritera dem med störst behov. • Behåll och/eller bygg vidare på de samverkansformer som fungerar bra. Vid omorganisationer och nyanställningar, värna om denna samverkan och informera ny personal om samverkansrutiner. • Skapa mötesplatser/forum för diskussion mellan olika verksamhetsföreträdare. Utöver möten kring det direkta klientarbetet verkar finnas ett stort värde i att mötas och diskutera områden/ageranden/riktlinjer/avtal som skapar återkommande frustration mellan olika aktörer (även internt inom den egna organisationen). Vad döljer sig bakom? Upplever alla parter samma hinder? Om man inte kommer vidare, kan man lyfta frågorna till den politiska nivån? • Även om andras arbetsmodeller inte kan ”kopieras” rakt av så kan värdefull kunskap inhämtas om framgångsfaktorer i andra kommuner/landsting. • Sätt samman en arbetsgrupp och arbeta fram en mall för gemensam vårdplanering • Levandegör och uppdatera gemensamma lokala överenskommelser/riktlinjer. Ett första steg är att göra viktiga parter uppmärksamma på dessa dokument. Finns ett intresse att arbeta med dem? Om inte, vad döljer sig bakom denna inställning? Vem har beslutat om dem, vad innebär de och hur kan man gå vidare? • Inventera de utbud och insatser som finns lokalt. Använder man sig av dessa? • Till chefer: Följ upp och diskutera de utbildningsinsatser som medarbetarna medverkat i. Om det handlar om specifika metoder/arbetssätt, ta del av råd och tips i implementeringslitteraturen. • Vid beslut om överföring av klienter mellan olika verksamheter/enheter. Fundera på om det alltid är nödvändigt. Har personen i fråga skapat tillitsfulla kontakter med personal som är värda att behålla? Kan konsultation vara en möjlighet? Gemensamma samordnare? Om en överföring blir nödvändig, hur kan detta göras på bästa sätt, vilken information behöver ges osv. 42 Exempel på utvecklingsområden/svårigheter • Att besluta om föredelning av resurser till olika målgrupper (då resurserna är knappa) • Att hålla liv i samarbetet trots omorganisationer • Dokumentation som inte är gemensam • Stora upptagningsområden • Utformning av och gemensam vårdplanering • Beslutsmandat i samverkansgrupper/forum. Dessa ser olika ut • Att få alla parter engagerade i ett samarbete • Ersättningssystemets utformning Andra områden som uppmärksammats: • Arbetssätt/rutiner för arbete med klienternas anhöriga och barn • Primärvårdens representation i olika samarbetsformer • Brukarinflytande Brukarmedverkan/brukarinflytande Förslag utifrån tre nivåer: Den individuella nivån: att medverka i planeringen av egna vård och stöd- insatser. Exempel: Gällande gemensamma klienter, hur ser rutiner för nätverksmöten ut, hur kommer den enskildes behov och önskningar fram här? Rutiner för och genomförande av (gemensam) vårdplanering. Verksamhetsnivån: att vara delaktig i beslut som rör verksamheten/gruppnivå. Exempel: Deltagande i styrgrupper/samrådsgrupper. Deltagande i frågor/strategiska beslut som t.ex. verksamhetsplaner. Deltagande i brukarråd, hearings och användarundersökningar. Systemnivå: påverkan på organisations- eller systemnivå, exempelvis vid utarbetande av policyprogram eller politisk påverkan. Exempel: deltagande i brukar- och anhörigorganisationer, brukarråd, hearings. Externa brukarrevisioner En brukarrepresentant utvärderar en annan verksamhet än den personen själv befinner sig i. Tillvägagångssätt kan vara intervjuer med klinter/patienter. Den här formen av brukarinflytande gränsar mellan verksamhetsnivå och systemnivå. Revisionerna får inte vara styrda av eller utföras av deltagare som utses av den vårdgivare som ska granskas (RFHL, FMN, 2009. Se även RSMH, 2006). Fokusgrupper enligt BIKVA- modellen53 Modellen kan ses som ett kvalitets- och utvecklingsinstrument där brukarna utlöser och sätter igång inlärningen. Tanken är att nå ett bättre samförstånd om hur brukarna upplever sitt problem och hur det sociala arbetet utförs på olika organisationsnivåer. Fyra huvudsteg utgör modellen. Först tas brukarnas erfarenheter till vara genom att en grupp brukare diskuterar förbättringsområden tillsammans med en oberoende utvärderare. I nästa steg presenteras brukarnas utsagor för personalmedarbetare med syftet att dessa ska reflektera över sin verksamhet. I steg tre presenteras brukarnas och personalmedarbetarnas synpunkter för chefer och ledning. Slutligen kan de diskussioner som förts i gruppintervju 1-3 föras vidare till politiker.(Dahler-Larsen & Krogstrup,2009). 53 BIKVA står för ”Brugerinddragelse I KVAlitetsvurdering” 43 Bilaga 3: Frågeschema. Intervjuer med personal inom sjukvården Som en del i arbetet med riktlinjerna för missbruks och beroendevården genomför jag under hösten 2009 och våren 2010 en intervjuundersökning med professionella samt med brukare. Fokus är erfarenheter av arbetet med personer med psykisk sjukdom och ett samtidigt missbruk. Allt material kommer att avidentifieras. Det betyder att alla är anonyma när studiens material presenteras. All medverkan är frivillig och du kan närsomhelst under intervjun välja att avbryta den. Verksamheten: • Berätta om din roll inom denna verksamhet. • Berätta lite om verksamheten. • Vilka yrkesroller finns anställda? • Har ni några speciella arbetsformer som utmärker er? (olika insatser/behandlingar) Identifiering av missbruk inom psykiatrin: • Upptäcker ni några personer som har ett problem med missbruk hos er? • Vad gör ni då? Finns ni med i fortsättningen? (skickar vidare…?) Klienter i socialtjänsten/beroendevården med missbruk och misstanke om psykisk sjukdom: • Händer det att socialtjänsten/beroendevården kontaktar er för en bedömning av en psykisk problematik för någon som nyligen blivit drogfri? Vad gör ni med klienten då? • Händer det att socialtjänsten/beroendevården kontaktar er för en bedömning av en psykisk problematik för någon som fortfarande har ett pågående missbruk? Vad gör ni då? • Något samarbete under tiden? Beskriv. • Jobbar ni med några? Exempel? • Vad vill samarbetsparterna att ni ska göra? • Vad vill ni att de ska göra? • Får personerna hjälp? Med vad? Vad gör ni om de inte får det? • Har de ett ordnat vardagsliv? (boende, sysselsättning osv.,) • Har ni någon regel som säger hur många månaders drogfrihet som bör gälla innan man får stöd via er? (om ja) När denna ”tidsfrist” gått ut, vilket stöd kan ni erbjuda? Exempel Samordnad behandling • När man pratar om samordnad behandling, vad tänker du på då? • Vilka insatser kan det handla om. Kommunens, beroendevårdens, psykiatrins? • Har ersättningsavtalen någon betydelse när det gäller ert samarbete med andra verksamheter? Med klienterna? • Har ni något samarbete med primärvården kring dessa personer idag. (se frågor ovan) • Har du något ytterligare som du gärna vill berätta? Justeringar i mallen har gjorts i intervju med informant i beroendevården 44
© Copyright 2024