Temadag Missbruk, beroende och psykiatrisk samsjuklighet Sven-Eric Alborn Leg.Psykolog, leg Psykoterapeut Utvecklingsledare för Beroendevården Psykiatriförvaltningen Region Halland Email:[email protected] Mobil: 0707516166 DSM5 Substanssyndrom samt beroende tillstånd • Missbruk, respektive beroende ersätts med Substanssyndrom • Ny beroendediagnos: Spelsyndrom • Svårighetsgradering introduceras Nationella riktlinjer • Upptäckt och förebyggande arbete • Bedömningsinstrument och dokumentation • Behandling av alkohol och narkotika • Samsjuklighet • Gravida kvinnor (Nya riktlinjer 2015, remiss mars 2014) Ansvar för missbruks- och beroendevård i dag:  Socialtjänsten – övergripande ansvar  Primärvården - delat ansvar för tidig upptäckt högkonsumtion och riskbruk/missbruk  Psykiatrin – delat ansvar missbruk/beroende och psykiatrisk samsjuklighet  (Kriminalvården – ansvar för rehabilitering från kriminalitet. Tar därför ansvar för viss missbruksvård) Behandling vid psykiatrisk samsjuklighet Nationella riktlinjer för missbruks och beroendevård • Hälso- och sjukvården och socialtjänsten - gemensamt ansvar för personer med missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk sjukdom • Behandlingen för problemen skall ske samtidigt och i samordnade former • Finns ingen evidensbaserad specifik behandling för samsjuklighet • Använda metoder som visat effekt vid behandling av missbruk och beroende respektive psykiatrisk störning och sjukdom • Tillräckligt långvarig behandling Ansvarsfördelning   Inom egna organisationen och mellan olika vårdgivare. Om ansvarsgränser flyttas, uppstår nya gränser, som behöver överbryggas Samverkan   Samverkan bygger på att man har olika ansvar, uppdrag och roller Samverkan är nödvändig där olika vårdgivares ansvar och uppdrag möts eller överlappar varandra. Samverkan    Subspecialisering, avgränsningar och prioriteringar, minskar överlappningen och ökar gapet mellan verksamheter och organisationer. Leder till behov av organiserad samverkan. Samverkan måste ”budgeteras” Samverkan Samverkan är särskilt viktig vid:     komplexa problem Flera vårdgivare Resurssvaga brukare Subspecialiserad vård Samverkan Samverkan inte alltid lättare att få till inom en organisations olika delar än mellan olika huvudmän. Ex: Samverkan allmänpsykiatri - psykiatrisk beroendevård. Samverkan Vuxenhandläggning – Funktionshinder - Försörjningsenhet  Effekter av samverkan    Negativt: Samverkan är ofta, otydligt strukturerad, tids- och resurskrävande. Kan vara ineffektiv. Positivt: Bättre helhetssyn och överblick. Effektiviteten kan öka. Lättare för brukarna att få tillgång till rätt åtgärder och därmed bättre vård och minskat lidande. Ansvarsfördelningen mellan myndigheter kan bli tydligare och insatserna sättas in i ett större sammanhang. (SOU 2006:65). Samverkan med brukare, närstående och brukarorganisationer Samverkan på alla nivåer:  Behandling  Organisationsutveckling  Politiska beslut God samverkan kräver också att det finns:  Formell struktur för samverkan  respekt för och kunskap om varandras kompetens och verksamhetsområden Kunskap om vad samverkan skall tjäna till. Psykisk ohälsa /Missbruk • Ju allvarligare psykiatrisk problematik, desto större risk för att utveckla missbruk/beroende. (Schizofreni samt bipolär sjukdom ca 50%, livstidsprevalens) • Ju mer omfattande beroende desto högre förekomst av psykiatrisk problematik. • De flesta med missbruk/beroende har inte någon allvarlig primär psykiatrisk problematik Psykisk ohälsa /Missbruk • Personer som missbrukar narkotika har i högre grad psykiatrisk problematik än de som missbrukar alkohol. • Personer i behandling har högre förekomst av psykiatrisk problematik än de som inte söker behandling. • De vanligaste psykiatriska tillstånden hos personer som missbrukar, depression, ångest och personlighetsstörning. Alkohol RISKBETEENDE ~ 1 miljon svenskar varav RISKBRUK/ MISSBRUK ~ 450 000 och BEROENDE ~ 330 000 varav ~ 100 000 Komplex problematik Drogutvecklingen i Sverige 2011, CAN Ett folkhälsoproble m! Var 10:e person har ”problem” med alkohol - ett folkhälsoproblem Narkotika 150000 personer har använt cannabis, någon gång det senaste året. 70000 den senaste månaden. Drogutvecklingen i Sverige 2011, CAN (2012), Narkotika Missbruk/Beroende:55000 mätt under en 12månadersperiod. varav Beroende: 45000. Karolinska institutet , STAD 2014, Rapportnr:55 Narkotika Kvinnor 30%, av de med alkoholproblem 25% av de som har narkotikaproblem Drogutvecklingen i Sverige 2011, CAN (2012), Orsaker till missbruk och beroende Multifaktoriell bakgrund Symptom Sociala, psykosociala & psykologiska faktorer Sårbarhet Neurobiologiska, neurokemiska & genetiska faktorer QuickTime och en TIFF (okomprimerat)-dekomprimerare krävs för att kunna se bilden. Tankar Känslor Varseblivning Minne Dagliga funktioner Relationer Arbete Personlighetens inverkan Det finns ingen specifik alkoholistpersonlighet! Personlighetsdimensioner som är associerade med alkoholism: - Personer med orolig läggning - Impulsiva personer, ”Sensation-seekers” - Socialt utåtriktade personer Obs! Droger/alkohol påverkar personligheten. Studier ofta på alkoholister i behandling. HJÄRNANS BELÖNINGSSYSTEM - DOPAMIN Belöningssystemet är evolutionärt stabilt system och har t.o.m. hittats hos flugor, plattmaskar och guldfiskar Dess naturliga funktion är att stimulera till inlärning av beteenden som i förlängningen ökar överlevnaden och befrämjar släktets fortbestånd → motivation - fortplantning, sexuellt beteende - söka föda - markera och försvara revir Centrala nervsystemet Elektrisk impuls Kemisk impuls Elektrisk impuls Neuron kommunicerar via kemiska ämnen (signalsubstanser) som frisätts från en nervcell och överförs via en receptor på en närliggande nervcell Några signalsubstanser relaterade till belöningssystemet KROPPSEGNA OPIATER (ENDORFINER) Inverkar på känslor som välbehag, avslappning och rofylldhet och är smärtstillande DOPAMIN Involverat i upplevelsen av positiva känslor (lust, välbehag, belöning) och viktig för kroppsrörelser SEROTONIN Inverkar på sinnesstämning, reglerar vissa beteenden och sömn. Viktig för den kognitiva funktionen NORADRENALIN Reglerar sömn, vakenhet och påverkar sinnesstämning. Involverat i ”fight and flight”, bl. a. aktivt vid stress GABA Förmedlar lugnande och avslappnande effekter Psykisk ohälsa/missbruk  Missbruk kan leda till psykiatriska problem  Psykiatriska problem kan leda till missbruk  Samtidig livstidsförekomst av psykiatrisk problematik: - Alkoholmissbrukare ca 40% - Narkotikamissbrukare ca 60 % - Befolkningen i stort ca 20 % (ECA)  25-50% av psykiatrins patienter har någon form av missbruksproblem - livstidsprevalens. (ECA, Nationella riktlinjer)  De psykiatriska problemen har ofta föregått missbruket. • Ångest • Depression • Personlighets störningar • Neuropsykiatriska störningar • PTSD • Självmord Psykisk ohälsa/missbruk  Var tredje person med missbruksproblem har någon gång försökt ta sitt liv (Russow,1994, Landheim 2007 ). Psykisk ohälsa/missbruk  Förekomsten av ångest och depression är dubbelt så hög bland personer med missbruksproblem, jämfört med befolkningen som helhet. (12månadersprevalens, NESARC-studien) Att sluta missbruka • • • • • • • • • • Kämpa mot det fysiska beroendet Göra slut med sin stora passion Klara situationer ensam Bryta med den gamla bekantskapskretsen Skaffa nytt umgänge Ny identitet Lära sig nya färdigheter ”Nytt arbete” ”Byta social klass” Ofta en lång och smärtsam process HABILITERING / REHABILITERING (latin: Ha´bilis) • Habil Tjänlig, skicklig • Habilitering Utveckling av ny förmåga • Rehabilitering Återvinnande av förlorad förmåga LVM- Vård / psykiatriska problem Livstidsp revalens: 59-82 procent psykisk sjukdom 38-76 % personligh etsstörningar (Arne Gerdner, Utfall av LVM-vård. Översikt och syntes av hittill svarande studier, LVM-utredningen, SOU 2004: Komplexa vårdbehov I relation till omfattning av missbruk och psykiatrisk problematik Hög +++ + ++ Psykiatriska problem ++ Låg Hög Missbruk + = Svårighetsgrad Olika organisationers vårdansvar vid samsjuklighet I relation till omfattning av missbruk och psykiatrisk problematik Hög Psykiatriska problem ++ +++ Psykiatri Psykiatrisk beroendevård Soc.tjänst –Rehab/hab + Primärvård Soc.tjänst –Behandling Psykitrisk beroendevård - akut Och konsultativt Psykiatrisk beroendevård Psykiatri Soc.tjänst: Rehab / Hab. ++ Soc.tjänst: Behandling – Rehab – Hab. Psykiatrisk Beroendevård – Akut – långsiktig behandling Primärvård - uppföljning Låg Hög Missbruk + = Behov av koordinerade insatser “Självläkning” En stor majoritet av de som haft problem med alkohol och/eller Narkotika, har hittat lösningar utan hjälp av vården. (Nat. Riktlinjer för missbruks och beroendevård) “Självläkning” De som själva slutat: • Mindre utsatt uppväxt • Under missbruket varit mindre marginaliserade De som har de svagaste sociala resurserna: • Är de som har svårast att upphöra med missbruket, trots upprepad behandling (Jan Blomqvist, Stockholms FoU-enhet) Studier om självläkning visar att processen tycks gynnas av  goda psykiska resurser (självbild och kognitiva förmågor)  social stabilitet och nätverk  sen debut (äldre personer)  ”lindrigare” beroende  deltagande i AA/NA Psykiskt funktionshinder: •Väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden •Begränsningarna har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. •Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. Psykiatriska diagnoser: •Inledningsvis, osäkra – ”färskvara” •Baserade på symptombeskrivningar (kan ha olika orsaker men se likadana ut). •Därför överlappande – sällan bara avgränsade sjukdomar. •Inom samma diagnosgrupp kan funktionsnivån variera. Subspecialisering efter diagnosgrupper •Funktionsnivån varierar inom diagnosgrupper •En och samma person kan ha ett flertal diagnoser •Specialiserad Beroendevård spänner över alla diagnosgrupper och personer utan psykiatrisk samsjuklighet. PRINCIPER FÖR INSATSER KRING MÅLGRUPPEN •SUBSPECIALISERING AV KUNSKAP - INTE AV BRUKARE •FLYTTA VÅRDEN TILL BRUKARNA - INTE BRUKARNA TILL VÅRDEN •ARBETA I OPERATIVA TEAM: SIP, Vård och stödsamordning, ACT •SAMVERKAN VUXENHANDLÄGGNING – FUNKTIONSHINDERPSYKIATRI- BEROENDEVÅRD- PRIMÄRVÅRD •ÖMSESIDIG KONSULTATION - KONSULTATIONSTEAM Förutsättningar för rehabilitering / Habilitering (Socialstyrelsen -99) • Bedömning av funktionsnivå redan under utredningsfasen • Individuell Planering • Tät samverkan mellan Psykiatri, Socialtjänst, FK, AF och andra myndigheter • Rehabilitering parallellt med behandling även innan personen är drogfri • Arbetsträning under lång tid • Den som inte kan arbeta skall erbjudas meningsfull sysselsättning av socialtjänsten Behandling/Stöd • Stöd och omvårdnad kan också vara förändrade • Det som ser ut som behandlingsbehov kan vara behov av omvårdnad och stöd i vardagen. • Stöd kan ge förutsättningar för behandling Terapeutiskt kontinuum Förändring av yttre situation •Socialt stöd •Omvådnad •Abstinensbehandling •Psyko•farmaka Inre utveckling och förändring •KBT •Kognitiv •Insikt •Stödterapi •terapi •Psykosocial- •Familjesterapi •DBT/MBT behandling •”Anti sug- •Interpers. terapi •Psykoläkemedel” terapi pedagogisk • Opiatbehandling substitutio •Återfallsn prevention •Nätverksarbet •12-steg •MET e •CRA •MI •Antabus •INVOLVERA BRUKARE OCH NÄTVERK •STÖD I BOENDE OCH VARDAG – FÖRUTSÄTTNING FÖR ”BEHANDLING” •REALISTISKA MÅL – FÖRÄNDRING I EGEN TAKT Vilka behandlingar har effekt •Pykosocial behandling •Läkemedesbehandling •Samordning av insatser vid psykiatrisk och somatisk samsjuklighet • Mer omfattande psykoterapeutiska insatser ger bättre kvarhållande I behandling Gynnsamma faktorer vid behandling Tre faktorer visar positiva effekter både för alkohol- och narkotikabehandling: a) Tydlig struktur i behandlingen b) Fokus på missbruket eller beroendet c) Tillräckligt lång behandling för att ge effekt Gemensamma principer och förhållningssätt Som kan förstärka effekten av effektiva metoder. • Betrakta den enskilde som medaktör i förändringsprocessen • Upprätta en fungerande terapeutisk relation • Anpassa olika insatser till den enskildes personliga och sociala förutsättningar och fas i förändringsprocessen • Samverka med olika ”läkande krafter” i hans eller hennes levnadsmiljö. (Nationella riktlinjerna) Förhållningssätt till personer med psykiatrisk problematik • Kontinuitet i såväl personkontakter som vårdinsatser och organisation • Förutsägbarhet lova bara det man kan hålla och hålla det man lovat. • Härbärgerande kunna ta emot och värdera utan att själv agera ut. • Hållande, icke konfrontativt förhållningssätt • Långa tidsperspektiv • Rimliga förväntningar på förändring Tålamod - inte ge upp - orka vänta ut klienten • Verbalisering - sätta ord på beteenden och känslor • Pedagogiskt förklarande – visa på sammanhang • Hjälpa till att hitta alternativ strategier och lösningar