www.ivo.se Vad är syftet med lex Sarah? • Att komma tillrätta med missförhållanden Vad kan förbättras i utredningarna? eller risker för missförhållanden och förhindra att de upprepas. • Ansvaret och skyldigheten för att utreda och vidta åtgärder är nämnden/huvudmannens. • Allvarliga missförhållanden ska anmälas • Orsakerna till missförhållandena behöver utredas ordentligt för att rätt åtgärder ska kunna vidtas. Även bakomliggande faktorer på systemnivå ska identifieras. • Det systematiska kvalitetsarbetet ska vara till IVO. utgångspunkt för utredning och åtgärder. • Lex Sarah är en del av det systematiska • Åtgärderna ska svara mot de orsaker som kvalitetsarbetet. utredningen har identifierat. • Kunskapen om lex Sarah behöver hållas levande – utbilda, informera, diskutera. Tidsperiod juni – augusti Inkomna lex Sarah-anmälningar Orsakade av samverkansbrister Barn och familj Funktionsnedsättning Missbruk/ ekonomiskt bistånd Äldreomsorg Kontaktpersoner IVO Öst: Lisbeth Boklund, Äldreomsorg Magdalena Helgesson, Individ och familjeomsorg IVO:s uppdrag IVO ska säkerställa att missförhållanden, eller risk för miss förhållanden, som har anmälts till myndigheten har utretts i nödvändig omfattning samt att verksamheten har åtgärdat det aktuella missförhållandet. Margareta Svensson,Funktionsnedsättning Eva Stoor Karlberg, Barn och familj www.ivo.se Vad är syftet med lex Maria? Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Vi har ett gemensamt ansvar för det proaktiva patientsäkerhetsarbetet. Vad är mer specifikt vårdgivarens ansvar och vad är IVO:s uppdrag när det gäller lex Maria-anmälningar? Vårdgivarens ansvar Vad är en vårdskada? Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) (PSL) Definitionen av vårdskada enligt 1 kap. 5 § PSL Enligt 3 kap. PSL har vårdgivaren en skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. 3 § Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. 4 § Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. 5 § Vårdgivaren ska till IVO anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. IVO:s uppdrag IVO ska säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten har utretts i nödvändig omfattning samt att vård givaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Kontaktperson: Marie Collberg IVO ska sprida information till vårdgivare om inträffade händelser som har anmälts till myndigheten samt i övrigt vidta de åtgärder som anmälan motiverar för att uppnå hög patientsäkerhet. www.ivo.se Hur ser samverkansproblemen i vården ut? Vanligaste orsakerna till samverkansproblem: Ur lex Maria-anmälningar: ”Patient bedömdes ha viss suicidrisk – uppmanades att höra av sig vid behov.” • Bristande kommunikation • Bristande information • Oklar ansvarsfördelning Mellan • Slutenvård – öppenvård • Slutenvård – kommunal hälsooch sjukvård • Olika specialiteter • Vårdavdelningar • Personal • Personal – patient • Personal – anhörig ”Ingen information om diagnos till patient/närstående eller onkolog.” ”Brister i rutiner om omhänder tagande av svårt sjuka barn med förde att jourläkaren fick använ da mycket tid i telefon för att nå de mottagande sjukhusets jourläkare.” Andel lex Maria-ärenden (i %) där samverkan anges vara orsak, per verksamhetsområde 2013-06-01–2014-08-01 ”Patient med intoxikation bedömdes inte vara i behov av övervakning.” ”PAD-svar rapporterades inte över till nästa vårdgivare.” g so r m eo dr Äl sp So ec m ia at lis is tv k år Ak d ut m ot ta gn in g rd vå är Pr im Ps yk ia tri www.ivo.se Verksamhetstillsyn av akutsjukvården sommaren 2014 Vårdgivarnas riskområden var relaterade till bristen på sjuksköterskor och barnmorskor Syfte Citat från de oanmälda inspektionerna: • Att granska vårdgivarens patientsäkerhets Jag fick 4 timmars inskolning. arbete inför och under sommaren 2014. Metod I VO: s riskanalys » Möte med representanter från landstinget » Vårdgivarnas redogörelser av riskanalyser och planerade åtgärder » Oanmäld inspektion » Beslut » Uppföljning och återkoppling med representanter från landstinget. Sjuksköterska Det finns en tröskel för att ringa bakjouren. Läkare Hur gör jag en avvikelserapport? Sjuksköterska/barnmorska Antalet förlösta var lika trots stängda platser. Slutsats Barnmorska • Bristen på sjuksköterskor och barnmorskor För lite barnmorsketid hos patienten. kan påverka patientsäkerheten negativt. Urval • Kvinnokliniken och Gastrocentrum vid Karolinska Universitetssjukhuset. • Kardiologkliniken och Kvinnokliniken vid Danderyds Sjukhus AB. Kontaktperson: Lotte Hidemo och Erika Anthoney-Oscarson Barnmorska Betungande att som en av få erfarna barnmorskor vara tillgänglig för alla nyanställda och ibland få ansvara för extra patienter. Barnmorska Jämn kompetens men ingen ”tung” kompetens. Barnmorska www.ivo.se Apotekens roll vid tillsyn av överförskrivning av narkotika Varje receptbelagt läkemedel som lämnas ut registreras på apoteken • Samtliga apotek kontaktades och 1353 enkäter • Lagen om receptregister reglerar vilka uppgifter • Resultatet har publicerats i en rapport i juni 2014. som ska dokumenteras när en patient hämtar läkemedel på ett apotek i Sverige. • eHälsomyndigheten samlar denna information i ett register. • 25 000 läkare och tandläkare skriver varje år ut recept på narkotiska och andra särskilda läkemedel. • IVO har tillsyn över förskrivarens yrkesutövning – inte över en enskild patients läkemedels förbrukning. Apotekspersonalen är skyldig att anmäla misstanke om överförskrivning • IVO är för sin tillsyn beroende av information om förskrivare som kan misstänkas för överförskrivning. • Apotekspersonalens möjlighet att anmäla enligt PSL granskades av IVO i början av år 2014. Kontaktperson: Birgitta Persson skickades ut. Svarsfrekvensen blev 83 procent. IVO har effektiva verktyg för tillsyn vid misstänkt överförskrivning • En säker väg att få information från recept registret till tillsynsmyndigheten skapades sommaren 2011, ”Receptkontrollen”. • IVO begär uppgift från receptregistret om den förskrivare som granskas. • IVO kan efter analys av denna information begära journaler för att granska om förskrivningarna skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. • Överförskrivning har funnits med som grund i mer än varannan anmälan från IVO till Hälsooch sjukvårdens ansvarsnämnd av legitimerade läkare/tandläkare år 2013. www.ivo.se Fel dos vanligaste vårdskadan inom öppenvårdsapotek IVO har sammanställt och analyserat lex Maria-anmälningar och klagomål inom öppenvårds apotek 2010–2013. Totalt analyserades 104 beslutade lex Maria-anmälningar och klagomål. Hälften av händelserna ledde till negativa konsekvenser för patienten. Vid knappt en tredjedel fick patienten uppsöka vård. Vanligaste händelser som lett till anmälan, antal Förväxling av medicin 9 Feletikettering 14 Medicin till obehörig 8 Övriga 12 Identifierade orsaker: • hög arbetsbelastning och stress • brister i IT- och receptexpeditionssystem Om anmälningarna: • Väl genomförda utredningar. • Mycket få behöver kompletteras. • Tar lång tid, omkring hälften kommer in till IVO mer än 90 dagar efter händelsen. • Variationer mellan hur ofta de olika apoteks Fick annan kunds medicin 17 aktörerna gör en lex Maria-anmälan. Fel dos 44 • Variationerna tyder på underrapportering. • Mycket få klagomål på apoteksverksamhet från allmänheten. Kontaktperson: Lars Asteborg och Malin Hellman www.ivo.se Är du en patientsäkerhetsrisk? IVO utreder hälso- och sjukvårdspersonal som inte fullgör sina skyldigheter enligt PSL. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att medverka i IVO:s utredning. Så kan en utredning gå till • IVO får information om misstanke att en läkare/ tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska läkemedel. Att systematiskt undanhålla sig IVO:s tillsyn kan leda till återkallelse av legitimation, vilket framgår av Proposition 2009/10:210, Patientsäkerhet och tillsyn. • IVO begär ut uppgifter från eHälsomyndighetens När blir det en utredning? • IVO kan efter analys av denna information begä- Om IVO misstänker att patientsäkerheten hotas, till exempel genom: • Uppgifter i ett eller flera klagomål alternativt lex Mariaanmälningar. • Att arbetsgivaren anmäler till IVO. • Att personal som expedierar läkemedel anmäler misstänkt överförskrivning. • Ett brott i eller i samband med yrkesutövningen som kan påverka förtroendet. • Sjukdom som kan påverka yrkesutövningen. • Att Försäkringskassan anmäler yrkesutövaren till IVO. Beslutstyp Avskrivning receptregister. Uppgifterna visar förskrivna narkotiska läkemedel från läkaren som hämtats ut de tre senaste månaderna, vilka patienter som hämtat läkemedlen, läkemedlets namn, ordinerad dos och förskriven mängd. ra journaler för att granska om förskrivningarna skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Åtgärder • IVO kan avsluta ärendet utan kritik. • IVO kan rikta kritik mot yrkesutövaren. • IVO kan yrka till HSAN om indragen förskrivningsrätt av narkotiska läkemedel. • IVO kan yrka till HSAN om prövotid. • IVO kan yrka till HSAN om att legitimationen återkallas. HSAN fattar beslut om eventuell inskränkning i behörighet. HSAN:s beslut kan överklagas till Förvaltningsrätten. ÖstIVO 25 Avslutas utan kritik 20 43 Brister med kritik 13 32 Ärendet avslutas 63 150 Åtalsanmälan Yrkande till HSAN om: Begränsning av förskrivningsätten 2 2 Interrimistiskt indragen eller begränsad förskrivningsrätt Interrimistisk återkallelse av legitimation Läkarundersökning 12 Läkarundersökning och interrimistisk återkallelse av legitimation 2 2 Återkallelse av annan behörighet Återkallelse av legitimation 2 Prövotid 712 TOTALT 118 2 265 Totalen stämmer inte helt överens med kolumnerna då vissa av ärendena kan vara felregisterade. www.ivo.se Få anmälningar om vårdskador inom tandvården • Offentliga vårdgivare har större benägenhet än privata vårdgivare att anmäla enligt lex Maria. • Tre av tio anmälningar rörande vårdskador eller risk för vårdskador kommer från privata vårdgivare. • Sju av tio anmälningar rörande enskilda klagomål har sitt ursprung från behandlingar av privata vårdgivare. Vårdgivare behöver dokumentera bättre för högre patientsäkerhet • Dokumentationen är otydlig eller saknas rörande bakgrund eller motiv till valda behandlingar. • Den röntgenologiska dokumentationen är bristfällig eller undermålig. • Den odontologiska dokumentationen sammanblandas ekonomiska koder. Brister i bemötande och kommunikation påverkar patientsäkerheten • Ofta brister i bemötande och omhändertagande. • Drygt en tredjedel av berörda patienter uppger att de inte fått tillräcklig information om risker eller konsekvenser av genomförd behandling. • Drygt en tredjedel av berörda patienter uppger att behandlingen startat utan att tandläkare lyssnat eller tagit hänsyn till patientens önskemål. Slutsats: Tillsynsresultatet visar på brister inom såväl offentligt som privat bedriven tandvård. Bristerna handlar om allt från bristfällig journalföring till felaktig eller fördröjd behandling. Underlag: 135 anmälningar om vårdskador, klagomål från patienter och egeninitierad tillsyn. www.ivo.se Hur mår barnen i HVB-boende? Vad har vi sett vid inspektionerna på HVB? Vad säger barnen? • Barnen trivs – men det är tveksamt om Barnen är för det mesta trygga och nöjda med: de får hjälp. • Hälften av personalen saknar relevant utbildning och kunskapen om metoder är otillräcklig. • Barnen är generellt delaktiga i sin vård. • Kvaliteten i HVB för ensamkommande har blivit bättre – men barnen är inte alltid lika delaktiga i sin vård. • Samverkan med socialtjänsten kan vara svårt att få till. • Tvång och begränsningsåtgärder mer sällan. Vad har vi sett i barnboenden enligt LSS? • De flesta lever upp till kraven. • Vårdnadshavare är nöjda. • Bemanningen är tillräcklig, men kompetensen kan vara låg. • Barn är inte alltid delaktiga. • Dokumentationsbrister är vanliga. • A tt de själva har inflytande över vården. • Personalen lyssnar och finns till hands. • Hur det fungerar med skola och fritidsaktiviteter. Det har också framkommit att barnen upplever att: • D e inte känner till planeringen och inte får gehör för sina synpunkter. • De saknar förtroende för personalen eller att personalen inte tar sig tid att prata. • De känner sig otrygga med de andra ungdomarna. • De inte får hjälp eller lära nytt. Kort om inspektioner av HVB, SiS och barnboenden enligt LSS • Verksamheterna kan vara både offentliga och enskilda och är till antalet: • – 800 HVB (cirka 350 HVB för ensamkommande barn) • – 200 boenden för barn enligt 9 § 8 LSS • – 25 SiS-institutioner • De anmälda inspektionerna genomförs enligt en nationell plan med bestämt tema. Minst hälften av inspektionerna är oanmälda. • Inspektörerna pratar alltid med de barn som vill: 2013 ägde cirka 3 800 samtal rum. www.ivo.se Annars måste han flytta – en lex Sarah-anmälan Händelse En ung man på ett gruppboende har ett utagerande beteende. Förutom att han själv mår mycket dåligt drabbar det andra boenden och personal. Utagerandet sker vid upprepade tillfällen. Avvikelse rapporter skrivs. Vid ett tillfälle slår han en boende vilket leder till en lex Sarah-anmälan till IVO. Perso nalen kan inte längre garantera de andra boendes säkerhet. Om ingen drastisk förändring sker måste han flytta. Under 5 månader har mannen rapporterats utagerande 20 gånger. Varje tillfälle har dokumenterats. Varje gång har rutinerna följts. Personalen börjar med hjälp av dokumentationen att kartlägga mannens beteende för att se när och var beteendet uppstår. Olika aktörer runt mannen börjar samverka vilket leder till att han kan bo kvar. Åtgärder: en handlingsplan utarbetad i samverkan – verksamhetschef vid kommundelens LSS, – gruppchef och medarbetare i gruppbostaden, – stadsdelsförvaltningens vuxenenhet, – god man, – behandlande psykiatriker vid allmänpsykiatrisk enhet, – Stockholms Läns Landstings team för vuxna med utvecklingsstörning. Handlingsplanen omfattar: 1.Allmänt förebyggande tillvägagångssätt: Bemötande, förutsägbarhet och struktur. • Pyskologiska faktorer: Strukturerat stöd, aktiviter enligt schema som innebär förutsäg barhet och minskad stress. • Fysiologiska faktorer: Psykiatri ser över medicinering. • Social miljö: Stöd ges till att undvika möten, rörelser och aktivitet i korridor och allmänna utrymmen under vissa tidpunkter. • Fysisk miljö: Se över möjligheter att påverka den fysiska utformningen av gruppbostaden för att minimera förflyttningar i korridor. 2.Tillvägagångssätt vid försignaler 3.Tillvägagångssätt vid utmanande beteende 4. Tillvägagångssätt efter det utmanande beteendet 5.Uppföljning Fortsatt dokumentation av incidenter. Uppföljning av genomförandeplan vid nätverksträff. www.ivo.se Brister i vårdkedjan på alla nivåer – en lex Maria-anmälan Händelse En ung person med längre anamnes på trötthet och flera symtom söker hjälp på vårdcentralen efter att ha svimmat. Patienten går hem i tron att det är en förkylning. En månad senare kommer patienten till vårdcentralen igen för bland annat bröstsmärta och illamående. Prover visar hor monbrist. Behandling påbörjas. Patienten kräks och känner sig mycket sämre. Nya prover tas vid senare tillfälle. Patienten kommer in till akutmottagningen men skickas hem och uppmanas att återkomma vid försämring. Alarmerande provsvar finns nu i den elektroniska journalen utan att uppmärksammas. De tre följande dagarna har anhöriga kontakter med sjukvårdsrådgivningen ett flertal gånger då patienten mår illa och inte orkar gå. Tidigare kon takter med akutmottagningen och otydligheter i kontakten med sjukvårdsrådgivningen leder till att patienten inte åker till akuten igen. Patienten hittas medvetslös och ambulans larmas. Patienten avlider strax efter. Samverkansbrist i flera led Ung tidigare helt frisk person. Flera okända diagnoser. Många aktörer. PATIENT OCH ANHÖRIGA BEREDSKAPSJOUR PRIMÄRVÅRD AKUTSJUKHUSET SPECIALISTVÅRD LAB SJUKVÅRDSRÅDGIVNINGEN BAKJOUR Vårdgivaren identifierade brister inom: Åtgärder • Kommunikation och information • Omgivning och organisation • Procedurer/rutiner och riktlinjer • Teknik, utrustning och apparatur • Utbildning och kompetens Händelsen utmynnade i ett trettiotal åtgärder, bland annat: • rutiner för specifika ändamål till exempel informationsöverföring • kompetensförsörjning • utveckling av teknik • utvecklings- och kvalitetsarbeten inom verksamheterna. www.ivo.se En fungerande vård- och omsorgskedja kräver samverkan Exempel på samverkansbrister i lex Mariaanmälningar inom psykiatri: • Otydliga rutiner i samverkan mellan olika vårdgivare och enheter. • Brister i samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. • Brister i samordning av vårdplanering eller utebliven vårdplan. • Otydlig ansvarsfördelning. • Utebliven uppföljning efter utskrivning från slutenvården. • Bristande överrapportering mellan enheter. • Bristande kollegial kommunikation. Händelse Patienten kommer in med polis till en somatisk akutmottagning efter ett självmordsförsök med tablettintoxikation. När hon bedöms vara medicinskt färdigbehandlad överförs hon till en psykiatrisk akutmottagning och därefter till en psykiatrisk slutenvårdsavdelning. Inga nya medicinska bedöm ningar görs när patienten kommer till psykiatrin. Patienten avlider till följd av intoxikationen kort efter att hon kommer till slutenvårdsavdelningen. Vårdgivarens identifierade brister: • Alltför stor tilltro till tidigare bedömning angående patientens medicinska status. • Viktig information rapporterades inte mellan vårdenheterna. • Bristfällig samverkan mellan polis, den somatiska vården och inom den psykiatriska vården. • Närståendes information om patienten nådde inte vården. Samverkan säkerställs i ledningssystemet En fungerande vård- och omsorgskedja är en förutsättning för vård och omsorg av god kvalitet. I SOSFS 2011:9 anges därför att det ska framgå i rutiner och processer hur samverkan sker inom den egna verksamheten, till exempel mellan olika enheter eller andra organisatoriska delar, och mellan olika personalgrupper. Samverkan ska säkerställas mellan vårdgivare. Många gånger kan det vara lättare att samverka om olika vård- och omsorgsgivare har en liknande syn på processer. www.ivo.se Misstänkt barnmisshandel utan åtgärd – en lex Sarah-anmälan Händelse Polisen anmäler en misstänkt barnmisshandel till socialtjänsten. Socialtjänsten gör inte någon självständig riskbedömning i samband med anmälan. Ingen åtgärd/aktivitet vidtas i ärendet förrän drygt en månad senare. Vårdgivarens identifierade brister I lex Sarah-anmälan till IVO har vissa bakom liggande orsaker identifierats: kommunikation och information, utbildning och kompetens, processer samt rutiner och riktlinjer. • Brister i kommunikation mellan mottagning och utredningsgruppen kan ha förekommit. • Brist på erfarenhet av utredningsarbete. • Fördröjning av överföring av ärenden från mottagningsgrupp till utredningsgrupp på grund av rutinen. • Ansträngd arbetssituation för handläggare och arbetsledare på grund av vakanser och brist på erfarenhet hos en del av de nyrekryterade socialsekreterarna. Åtgärder • Ett möte har hållits där frågan om skyddsbe dömning med fokus på anmälan om misshandel mot barn behandlades. • Rutinen för överföring av ärenden från mottagningsgrupp till utredningsgrupp har ändrats. • Utredande socialsekreterare får arbetsledning av chef med viss regelbundenhet samt vid behov. • Enheten har påbörjat ett arbete med att se över den inre organisationen för att få bättre kontroll på överföring av ärenden från mottagningsgruppen till utredningsgrupperna. • Personalsituationen har förbättrats sedan missförhållandet.