Ansökan om bidrag ur Astma- och Allergiförbundets Barnallergifond Fondens medel skall användas till:    Rekreation för barn upp till 18 års ålder med svår astma och allergi Att ge dessa barn ”guldkant” i tillvaron t.ex. dela gemenskapen med sina kamrater En insats per familj och ansökningstillfälle. För att vara berättigad att söka medel ur fonden krävs:  Medlemskap i Astma och Allergiförbundet sedan minst 12 månader Skall bifogas ansökan:  Intyg (kopia) från vårdinrättning som styrker behov. Ej äldre än 2 år. Kompletterande uppgifter angående barnets diagnos kan lämnas på separat papper. För att ansökan skall kunna behandlas krävs att blanketten är komplett ifylld. För sent inkomna ansökningar behandlas inte. Fonden beviljar inte ansökan i efterskott eller två år i rad. Beslut meddelas de som beviljats bidrag senast den 31 december. Motivering lämnas inte. Avslagen ansökan, intyg m.m. returneras inte. Ansökningshandlingarna förstörs. Redovisning. Information erhålls i samband med besked om beviljat bidrag. Ansökningshandlingarna behandlas med sekretess. Sista ansökningsdag 6 november 2014 Medlemsnummer (se Allergias baksida) _______________________ Vårdnadshavares namn ____________________________________ Adress ___________________________________ Postnr ________________ Ort _____________________________ Telefon dagtid _____________________________ E-post _________________________________________________ Ansökan avser barnets/barnens namn Personnummer (ÅÅ-MM-DD-XXXX) __________________________________________________________ ________________________________ __________________________________________________________ ________________________________ __________________________________________________________ ________________________________ __________________________________________________________ ________________________________ Jag/vi har tidigare erhållit bidrag från Barnallergifonden? Ja, ange år:_______________________ Nej Vi har även sökt bidrag från _________________________________________________________________________ Du kan endast söka bidrag för ett av nedanstående ändamål (alt. 1, 2, 3 eller 4) Alt. 1 Södergården, Astma- och Allergiförbundets vandrarhem - upp till 4 000 kr/barn Tidpunkt för resa ____________________ Boendekostnad _____________________ kr Resekostnad _____________________ kr Alt. 2 Astma- och Allergiföreningens egen verksamhet – upp till 4 000 kr/barn. Inbjudan bifogas ansökan. Egenavgift _________________________ kr Ingår måltider Ja Nej Alt. 3 Rekreationsresa – upp till 3 000 kr/barn Tidpunkt för resa ____________________ Resmål _______________________________________________ Resekostnad _____________________ kr Boendekostnad _____________________ kr Alt. 4 ”Guldkant” (t.ex. födelsedagsfest, lägervistelse, cykel). En insats per familj - upp till 4 000 kr Motivering _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Ändamål ________________________________________________________ Belopp ________________ kr Specificera kostnaden ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Om ansökan beviljas önskas beloppet insatt på nedanstående konto Kontoinnehavare ___________________________________________________________________________ Bankens namn ______________________________ Clearingnr ___________ Kontonr __________________ Jag har tagit del av ovanstående Datum ______________________ Ort ________________________________ Underskrift _______________________________________________________ Namnförtydligande _________________________________________________ Ansökan skickas till Astma- och Allergiförbundets Barnallergifond, Box 17069, 104 62 Stockholm