ANSÖKAN ASTMA-/KOL-MOTTAGNING v.5
Ansökan om godkänd astma/KOL-mottagning
Sökande husläkarmottagning
Sökande HLM
Verksamhetschef
Datum för driftstart
Bemanning
Sjuksköterska ansvarig för astma/KOL-mottagning
Namn
E-postadress
SSK har genomgått utbildning 15 hp inom
området astma/allergi/KOL
HSA-ID
SSK genomgår utbildning 15 hp inom området
astma/allergi/KOL:
Datum för när utbildningen beräknas genomförd*:
*För påbörjad utbildning, bifoga intyg från ansvarig
utbildningsanordnare.
Medicinskt ansvarig, specialistläkare i allmänmedicin för astma/KOL-mottagningen
Namn
HSA-ID
Kompetens på mottagningen
Mottagningen har personal med utbildning i tobaksavvänjning
Minst en läkare och en sjuksköterska har genomgått utbildningen Spirometrikörkort eller motsvarande
högskoleutbildning
Nationella kvalitetsregister
Mottagningen registrerar i Luftvägsregistret
Utrustning på mottagningen
På mottagningen finns följande utrustning
Spirometer
Pulsoxymeter
Oxygen
Nebuliseringsapparat
Spray med andningsbehållare för akutbehandling
ANSÖKAN ASTMA-/KOL-MOTTAGNING v.5
Beskrivning av astma-/KOL-mottagningen
Beskriv hur astma-/KOL-mottagningen kommer att organiseras med hänsyn till kriterierna för
målrelaterad ersättning (till exempel patientutbildning, tid avsatt för patientgruppen, telefonrådgivning,
samverkan med fysioterapeut)
Godkänns
Datum
Avslås
Datum
Avtalshandläggare
Avtalshandläggare
Kommentar
Till aktnr (Ifylles av avtalshandläggare):