Läs "Den tysta terapeuten"
Blekinge kompetenscentrum Forskning och utveckling inom hälsa, vård och omsorg. Landstinget Blekinge i samverkan med länets kommuner Den Tysta Terapeuten Rapport 2012:1 Naturens betydelse för tillfrisknande vid utmattningssyndrom Heléne Wadenborg-Elbaz Blekinge kompetenscentrum Forskning och utveckling inom hälsa, vård och omsorg. Landstinget Blekinge i samverkan med länets kommuner Den tysta terapeuten -Naturens betydelse för tillfrisknande vid utmattningssyndrom Heléne Wadenborg-Elbaz Rapport 2012:1 Den tysta terapeuten – Naturens betydelse för tillfrisknande vid utmattningssyndrom © 2012 Författare och Blekinge kompetenscentrum FÖRFATTARE: Heléne Wadenborg-Elbaz Denna uppsats är publicerad med tillstånd från Heléne Wadenborg-Elbaz och Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi. Foto: Helena Jönsson, Anna Ohlson KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering är förbjuden utöver vad som avtalats mellan upphovsrättsorganisationer och högskolor enligt avtalslicensen i 13§ upphovsrättslagen. BESTÄLLNING: www.ltblekinge.se/bkc TRYCK: Tryckeriet, Landstinget Blekinge, Karlskrona 1:a tryckningen Printed in Sweden 2012 Rapport 2012:1 ISBN 978-91-86711-39-9 (tryck) ISBN 978-91-86711-40-5 (pdf) Förord Att under en period i livet få förmånen att fördjupa sig i ett intressant ämne känns privilegierat. Denna möjlighet har gett mig nya kunskaper om naturens läkande kraft vid psykisk ohälsa och om diagnosen utmattningssyndrom. Jag har även fått en större förståelse för människor som drabbats av utmattning. Denna pilotstudie hade inte varit möjlig utan de personer som jag nu vill passa på att tacka. Först och främst ett stort tack till de tre modiga kvinnor som utan att egentligen veta vem jag var tog emot mig i sina hem och mycket generöst delade med sig av sina liv och sina erfarenheter. Tack till min handledare Eva Lena Strandberg som tålmodigt och metodiskt lärt mig uppsatsskrivandets kompromisslösa villkor. Tack till min ämneshandledare Gunilla Renholm Lif som med mycket humor och flexibilitet hjälpte mig att få ihop alla lösa trådar. Sist men inte minst ett stort tack till min tålmodiga familj som har uppmuntrat och stöttat mig så att jag kunnat slutföra mitt arbete. Karlskrona i mars 2012 Heléne Wadenborg - Elbaz Socionom/leg. psykoterapeut Förord Det är känt att så kallad negativ stress kan skapa ohälsa. Det är också känt att hälsan främjas av att vistas ute i friska luften och av att vara fysiskt aktiv. Både svensk och internationell forskning pekar på att vistelse i naturen också kan verka läkande på psykisk ohälsa. Patrik Grahns forskning vid Alnarps rehabiliteringsträdgård lyfts särskilt fram i denna rapport. I denna pilotstudie intervjuades kvinnor med diagnosen utmattningssyndrom som under en period genomgått en kurs i Grön rehabilitering vid rehabiliteringsträdgården Örtagården i Kalmar län. Studien är en del av den legitimationsgrundande utbildningen i kognitivt och beteendeinriktad psykoterapi (KBT), som genomförts av Heléne Wadenborg-Elbaz, kurator inom den vuxenpsykiatriska verksamheten i Landstinget Blekinge. Helénes resultat tyder på att naturen har en positiv inverkan på både psykisk och fysisk läkeprocess efter diagnosen utmattningssyndrom. Med relativt enkla medel och låga kostnader skulle en sådan rehabiliteringsträdgård kunna skapas i varje landsting. Det är vår förhoppning att denna rapport ska skapa nyfikenhet och bidra till att Patrik Grahns goda forskningsresultat och även resultaten från denna pilotstudie omsätts i praktiken. Karlskrona i mars 2012 Eva Lena Strandberg FoU-ledare Blekinge kompetenscentrum 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING ................................................................................................. 5 INTRODUKTION Inledning/bakgrund ..................................................................... 7 Frågeställningar .................................................................................................... 7 Syfte ....................................................................................................................... 7 MATERIAL och METOD ............................................................................................ 8 Urval ....................................................................................................................... 8 Metod ...................................................................................................................... 8 Analys .................................................................................................................... 8 Etik.......................................................................................................................... 8 TEORETISK BAKGRUND ......................................................................................... 9 Hjärnstress............................................................................................................. 9 Utmattningssyndrom .......................................................................................... 11 Sårbarhetsmodellen ...................................................................................................... 13 Schematerapimodellen ................................................................................................. 14 Genusperspektivet......................................................................................................... 15 Naturen och trädgårdens positiva inverkan på människans hälsa ................. 16 Historik............................................................................................................................. 16 Den terapeutiska trädgården ....................................................................................... 19 Människa och natur ....................................................................................................... 20 INTERVJUUNDERSÖKNINGEN ............................................................................. 22 Bakgrundsinformation ........................................................................................ 22 Konceptualisering av de tre kvinnorna ............................................................. 22 Aktuell situation .............................................................................................................. 24 Social situation ............................................................................................................... 24 Resurser .......................................................................................................................... 24 Särskilda fynd ...................................................................................................... 25 Vägen till ohälsa............................................................................................................. 25 Att befinna sig i ohälsans vakuum .............................................................................. 27 Vägen från ohälsa till hälsa .......................................................................................... 28 REFLEKTION........................................................................................................... 31 Slutord .................................................................................................................. 33 REFERENSER ......................................................................................................... 34 Bilaga 1 Informationsbrev............................................................................................. 37 Bilaga 2 Samtalsguide .................................................................................................. 38 Bilaga 3 Tackbrev .......................................................................................................... 39 3 4 SAMMANFATTNING Många människor i dagens samhälle drabbas av utmattning med en inte så sällan efterföljande depression. Syftet med denna studie är att undersöka naturens betydelse för tillfrisknandet vid ett sådant sjukdomstillstånd. Studien är baserad på intervjuer med kvinnor med diagnosen utmattningssyndrom och som under en 12-veckorsperiod vistats på Örtagården, där grön rehabilitering bedrivs. Grön rehabilitering innebär att naturen används som ett läkande element tillsammans med traditionell behandling. Fokus ligger på dessa kvinnors upplevelser av rehabiliteringen. Resultatet tyder på att naturen har en positiv inverkan på kvinnornas psykiska och fysiska läkeprocess. De har fått möjlighet att med naturens hjälp stanna upp och reflektera över sin situation och att lära sig nya förhållningssätt för att skapa sig ett mer fungerande liv. De har funnit nya verktyg och fått sina emotionella kärnbehov tillgodosedda som en hjälp till att göra sina liv mer begripliga och hanterbara. I den teoretiska delen beskrivs och förklaras begrepp som hjärnstress och dess koppling till utvecklande av utmattningssyndrom. Vidare ges en redogörelse för diagnosen utmattningssyndrom och vilka kriterier som krävs för att den diagnosen ska uppfyllas. Sårbarhetsmodellen förklaras och kopplas till varför bara vissa människor drabbas av utmattningssyndrom. För att nå en fördjupad förståelse ges även en förklaring på schematerapimodellen. Det görs en tillbakablick i historien kring hur människor genom tiderna förhållit sig till naturen och använt sig av den. Patrik Grahns forskning på Alnarps rehabiliteringsträdgård redovisas såväl som en del annan pågående forskning i ämnet. 5 6 INTRODUKTION Inledning/bakgrund Genom alla tider och över hela världen har människor sett naturen som balsam för kropp och själ, men idén att naturen kan läka kropp och själ förblev vetenskapligt oprövad tills för ganska nyligen (Ulrich 1984). Ulrich, professor i arkitektur och landskapsarkitektur vid Texas A & M University, menar att detta är något som människor funderat på i tusentals år. Hans banbrytande forskning inom detta område visade att patienter som kunde se ut mot en park, skrevs ut i genomsitt en dag tidigare från sjukhuset än de som endast såg ut på en brun tegelvägg. Patienterna som kunde se ut mot parken tog även färre starka doser av smärtstillande mediciner. Det har också visat sig att grönska och till och med enbart solljus kan lindra smärta hos patienter som återhämtar sig från operationer (Ulrich 1984). Man har sett att även landskapskonst i kombination med naturljud lindrar smärta. Psykologer har funnit att exponering av träd, vattenströmmar och andra naturliga upplevelser förbättrar koncentrationen, kreativiteten och den emotionella funktionen (Ulrich 1999). Andra forskare menar att naturen också läker våra trötta sinnen (Kaplan & Kaplan 1989). Även svenska forskare har intresserat sig för naturens inverkan på vår hälsa. En av dessa är professor Patrik Grahn, som är verksam vid Alnarps rehabiliteringsträdgård. Där anser man att vår hjärna inte är gjord för den stress och påfrestning som dagens samhälle utsätter den för. Får vi inte möjlighet till avslappning drabbas vi av hjärnstress. Återhämtningen är viktig och denna får vi i en omgivning som signalerar trygghet. Många människor drabbas idag av utmattning, blir ”utbrända” eller ”går in i väggen”. Vad är då skillnaden mellan dem som drabbas och dem som ”klarar sig”? Det man har funnit är att vår grund i livet är av mycket stor betydelse (Grahn & Ottosson 2010). Då jag för en tid sedan för första gången kom i kontakt med denna form av behandling blev jag genast mycket intresserad. I mitt arbete som kurator på en psykiatrisk mottagning med många mycket sjuka patienter har naturen varit ett för mig oersättligt andningshål men också en kraftkälla. Att få fördjupa mig i hur jag kan använda mig av naturen i mitt arbete kändes därför mycket inspirerande och spännande. Frågeställningar Hur ser deltagarnas bakgrund ut? Vilka faktorer i materialet utgör sett utifrån ett kognitivt/schematerapeutiskt perspektiv risker för att utveckla psykisk ohälsa? Hur såg deras liv ut innan insjuknandet? Har naturen haft någon betydelse för deltagarna i rehabiliteringsträdgårdsprojektet när det gäller behandling och tillfrisknande från utmattningssyndrom? Syfte Syftet med denna studie är att med utgångspunkt i såväl teoretiskt som empiriskt material belysa naturens eventuella betydelse vid behandling av utmattningssyndrom. 7 MATERIAL och METOD Uppsatsen är uppdelad i en teoretisk och en empirisk del. I den teoretiska delen behandlas begreppet utmattningssyndrom samt kognitiva förklaringsmodeller för uppkomst av psykisk ohälsa generellt och utmattningssyndrom specifikt. Den litteratur som använts är dels från den pågående psykoterapeututbildningen, dels från annan litteratur som mer specifikt belyser utmattningssyndrom. Den teoretiska delen utgör grunden mot vilken det empiriska materialet relateras. Urval Det empiriska materialet utgår från tre kvinnors berättelser om sina liv. Alla kvinnorna hade diagnosen utmattningssyndrom och hade lidit av denna sjukdom under en tidsperiod av 5-11 år. Kvinnorna har även det gemensamt att de hade genomgått en 12 veckors trädgårdsterapeutisk behandling. Urvalet gjordes genom kontakt med personal på den aktuella rehabiliteringsenheten och där möjligheten att få intervjua kvinnor som gått i nämnda behandling efterfrågades. Tre kvinnor anmälde sitt intresse att dela med sig av sina erfarenheter. Metod Intervjuerna var halvstrukturerade djupintervjuer med syfte att få en beskrivning av kvinnornas uppväxtförhållanden. Syftet var också att ta del av deras egna funderingar kring vad orsaken till insjuknandet kunde vara och vad som efter många års sjukskrivning varit det mest betydelsefulla i kampen att komma tillbaka till ett friskt liv. Deltagarna intervjuades i sina respektive hem på en sedan tidigare överenskommen tid. En samtalsguide (se bilaga) användes som ett hjälpmedel att hålla tiden och en grov struktur på innehållet. Intervjuerna varade i ca 2½ timme och spelades alla in på band. Analys Det inspelade materialet skrevs ut i sin helhet. Materialet lyssnades igenom både före och efter utskrift. Den skrivna texten lästes samtidigt som jag lyssnade på de inspelade banden åtskilliga gånger i syfte att fånga alla viktiga ledtrådar och sammanhang. Understrykningar gjordes i det skrivna materialet för att sortera ut de meningsbärande enheterna för att på detta sätt få fram essensen i det sagda. Materialet till konceptualiseringen är taget ur intervjuer med kvinnornas egna berättelser om sig själva. Etik År 2004 tillkom och år 2008 skärptes lagen om etikprövning av forskning som avser människor. Syftet var att skydda den enskilda människan och respekten av människovärdet vid forskning (Svensk författningssamling 2003:460). I denna studie har jag genomgående haft för avsikt att så långt möjligt skydda deltagarnas integritet. Deltagarna informerades skriftligt och muntligt om studiens syfte. Alla tre kvinnorna gav sitt samtycke till att delta i undersökningen. Samtliga sade sig vara mycket angelägna att sprida sin berättelse i hopp om att andra skulle kunna bli hjälpta av den. De informerades om att de när som helst kunde dra tillbaka sitt samtycke. Kvinnorna har avidentifierats i intervjuerna. De har även fått läsa och godkänna det som skrivits om dem innan den slutgiltiga tryckningen av uppsatsen. 8 TEORETISK BAKGRUND Hjärnstress Vi människor är skapade för att klara stressande situationer. Denna förmåga var en förutsättning för att våra förfäder skulle klara sig ute på savannen när de utsattes för hot som kunde kosta dem livet (Grahn & Ottosson 2010). Kamp- och flyktmekanismen har utvecklats som ett skydd mot fysiskt hot. I en situation av livshotande karaktär samlar organismen ihop sina resurser för att hantera hotet genom denna mekanism. En sådan stressreaktion innebär ett påslag i det autonoma nervsystemets sympatikusfunktion. Det centrala i detta är att hjärtats frekvens ökar vars syfte är att åstadkomma en ökning i syretillförseln till musklerna som i sin tur ska höja den muskulära kapaciteten. De fysiska hoten är idag i minoritet. Hoten är istället av psykisk karaktär. I dagens samhälle behöver vi inte längre hantera akuta och snabbt övergående hotsituationer i samma utsträckning som våra förfäder var tvungna till. Istället står vi inför påfrestningar av mer långvariga hot. Stressen har blivit något av ett normaltillstånd och avslappningstillfällena är mer sällan förkommande och snabbt övergående då de inträffar (Almén 2007). Våra förfäder utsattes ofta för en enorm stress under en kortare tid, men efter en stress-topp krävdes vila och återhämtning på en trygg plats, vilket de också såg till att få. De behövde detta då och vi behöver det även idag. Problemet är att nutidsmänniskan inte förstår hur viktig denna återhämtning är. Att utsättas för en hög stressnivå under en kortare tid klarar människan av och det kan till och med vara stimulerande, men utsätts kroppen för detta under en längre tid säger kroppen till slut ifrån. Om ingen ändring sker drabbas vi till slut av en svår form av förslitning i hjärnans och kroppens stressregleringssystem, vilket bland annat medför en allvarligt rubbad balans i det autonoma nervsystemet. Kroppens egna balansmekanismer för stress spårar ur vid långvarig stress och genom att kroppens kamp- och flyktsystem ständigt är påkopplade utan möjlighet till återhämtning och läkning (Grahn & Ottosson 2010). Kroppen reagerar då hjärnan utsätts för påfrestningar. Kroppens olika organ dirigeras via både nervsystemet och bildning av olika äggviteämnen i hjärnan. Hjärnan bestämmer om hjärtat ska slå snabbare eller om kroppen behöver mer socker för att muskelcellerna ska kunna arbeta bättre. För att klara av alla dessa olika uppgifter, som att reagera korrekt på alla stimuli i omvärlden och att kunna hantera all information, måste hjärnan vara kapabel, alert, vaken och kompetent. För att detta ska vara möjligt behöver den återhämtning och möjlighet till vila. Den moderna hjärnan pressas hela tiden att klara av mer men får färre möjligheter till återhämtning. Den sociala och kulturella belastningen blir allt större. Detta i kombination med ett sinande utrymme för vitalisering innebär en stor risk att allt fler människor får svårt att klara den allt tuffare konkurrensen med andra människor och att leva upp till alla förväntningar som ställs på dem. I denna utslagningsprocess hämtar många av de nya sjukdomarna sin näring (Grahn & Ottosson 2010). På några millisekunder tolkar vår hjärna helheter i vår omgivning. Våra sinnen ger oss information om omvärlden motsvarande 11 miljoner neurala impulser per sekund (Nörretranders 1993). I vår hjärnstam processas denna enorma mängd intryck. Denna del av hjärnan är väldigt gammal och har funnits med ända sedan ryggradsdjurens uppkomst och kallas därför populärt för ”reptilhjärnan”. Reptilhjärnan styr grundläggande funktioner som hjärta, lungor och stressreaktioner. Runt hjärnstammen löper det limbiska systemet. Den här delen av hjärnan utvecklades senare under evolutionen och kallas ibland för ”fågelhjärnan”. 9 Denna del av hjärnan styr våra känslor. Slutligen har vi ”däggdjurshjärnan”, (neocortex) som analyserar det som händer och sedan skapar våra medvetna tankar. I de två äldre delarna av hjärnan sker många av våra handlingar reflexmässigt. Vi reagerar omedvetet men kraftfullt och snabbt på olika förändringar i vår omgivning. Intellektet och de högre medvetandefunktionerna kopplas in först efter någon sekund. Så mycket av det som händer omkring oss kan vi bearbeta omedvetet genom en form av ”autopilot” i hjärnan. Denna autopilot läser av miljön omkring oss och framkallar känslor av fara, hot och skam, trygghet, lust och nyfikenhet (Ulrich 1993, 1999). Inte nog med att vår hjärna varje sekund bombarderas av 11 miljoner neurala impulser från våra sinnen, som tidigare nämnts, därtill kommer alla de tankar vi bär på. Allt detta måste sorteras. Intrycken måste vägas och prioriteras för att utmynna i beslut och handling. Det sistnämnda tas om hand i hjärnans pannlober, som klarar av att hantera ca 15 impulser i sekunden. Det system i hjärnan som arbetar med de så kallade exekutiva funktionerna från sortering till beslut och handling, kallar paret Kaplan för Directed Attention System – riktad koncentration. Systemet har dock en begränsad kapacitet. För att fungera måste systemet först stoppa alla intryck som vill ta över uppmärksamheten, t.ex. buller, stökig trafik, barnskrik eller de egna tankarna som maler runt i huvudet. Då koncentrationsförmågan fungerar optimalt märker man exempelvis inte bruset ifrån datorns fläkt eller suset från någon ventilationstrumma – dessa störningar släcks ut. När för mycket av den riktade koncentrationen går åt till att stänga ute sådana yttre och inre störningar (t.ex. tankar kring bekymmer i familjen eller på arbetsplatsen), då fungerar inte de exekutiva funktionerna, alltså kedjan av sortering, prioritering, beslut och handling. Flera saker händer då detta sker: man känner irritation, får svårigheter att fatta beslut, får problem med att sedan genomföra de fattade besluten, kommer lätt i konflikt med exempelvis kollegor och blir lätt ledsen och stött, men framförallt blir man oerhört trött och utmattad. Det finns emellertid ett annat system som registrerar vår omvärld – den spontana uppmärksamheten /koncentrationen – som enligt paret Kaplan är av ett helt annat slag. De intryck som registreras via detta system, behöver inte innebära fattande av beslut via sortering och prioritering eftersom de är kopplade till vår gamla hjärna. De kostar därmed ingen energi och kraft. Den spontana uppmärksamheten/koncentrationen handlar till exempel om att lägga märke till en fjäril som sitter på en blomma eller när det doftar av lavendel. Det handlar om information som bara finns utan krav. Det i sin tur leder till nyfikenhet, intresse och fascination, vilket har visat sig vara mycket nyttigt för den som lider av att vara utarbetad och utmattad. Människan är från början skapad för ett liv i en naturmiljö och för att hushålla med sin energi. När människan befinner sig i stadsmiljö belastas mestadels den riktade koncentrationen, vilket kostar energi. I naturen däremot används mest den spontana uppmärksamheten/koncentrationen medan den riktade koncentrationen får chans till vila och kan på det sättet återhämta sig. I naturen kan man istället använda koncentrationsförmågan till att reda ut tankar man bär på så man kan hitta nya lösningar. För att främja dessa processer bör man befinna sig i naturområden som man känner ligger långt bort från stadens krav. Området ska helst vara enhetligt, så att man känner att man kan röra sig där utan att behöva ställa om sig mentalt för att möta en helt annan miljö. Forskning visar att naturen stimulerar återhämtningen av koncentrationsförmågan, men det handlar om timmar och dagar, inte om minuter (Kaplan & Kaplan, 1989). 10 Utmattningssyndrom Stress och utmattningsproblem är inte på något sätt nya fenomen. Så länge människan kunnat känna stress, har hon sannolikt även kunnat känna utmattning och utvecklat utmattningsproblem (Almén 2007). Att drabbas av utmattningssyndrom kan beskrivas med att befinna sig i ett tillstånd av känslomässig utmattning och där individen slutar att reagera känslomässigt normalt då det inträffar påfrestande saker i vardagen och att individens prestationsförmåga avsevärt försämras (SOS folkhälsorapport 2005). Diagnostiska kriterier för utmattningssyndrom enligt ICD-10 (International statistical classification of diseases and related health problems – tenth revision) är följande: A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader. B. Påtaglig brist på psykisk energi eller uthållighet dominerar bilden. Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under minst två veckor: 1) Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning. 2) Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress. 3) Känslomässig labilitet eller irritabilitet. 4) Sömnstörning 5) Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet 6) Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, mag-tarmbesvär,yrsel eller ljudkänslighet C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbetet, socialt eller i andra viktiga avseenden. D. Symtomen beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex hypotyreos, diabetes, infektionssjukdom). E. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen (Perski 2006 s. 110) För att diagnosen ska kunna ställas måste samtliga kriterier med stor bokstav enligt ovan vara uppfyllda. Det är en begränsning för forskningen avseende effektiva behandlingsmetoder, att diagnosen utmattningssyndrom endast finns i det svenska sjukdomsklassificeringssystemet och inte i det internationella DSM-systemet (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), då sådan forskning oftast sker mot en specifik diagnos (Almén 2007). Viktigt att tillägga är att det finns många begrepp som inte är diagnoser, men som ofta sammanblandas med diagnosen utmattningssyndrom. Några av dem är utmattningsdepression och burnout/utbrändhet. Om en individ både har egentlig depression och utmattningssyndrom kallar man detta ofta för utmattningsdepression (Almén 2007). Egentlig depression och utmattningssyndrom har vissa gemensamma symtom såsom svaghetskänsla, brist på energi, kognitiva svårigheter och sömnproblem, men det finns också skillnader mellan diagnoserna (Mini-D IV 2002). I det regionala vårdprogrammet för Stockholms läns landsting beskrivs 11 skillnaderna både då det gäller huvudsymtom, där depression karaktäriseras av nedstämdhet och minskad glädje, medan det vid utmattningssyndrom är en påtaglig brist på psykisk energi som är det mest framträdande. Det anses att utmattningssyndrom utlöses av långvarig stress utan tillfälle till återhämtning. Vidare beskrivs det i vårdprogrammet att förloppet vid utmattningssyndrom ofta är mer långvarigt då det är vanligt att stora kognitiva svårigheter och trötthet finns kvar även efter att depressionssymtomen minskat (Regionalt vårdprogram. Stockholms läns landsting 2007a). I Västra Götalands vårdprogram skiljer man på om depressionen eller utmattningssyndromet kom först. Om depressionen utvecklats indirekt av utmattningssyndromet anses inte depressionen lika enhetlig som vid primär depression utan individen kan gå mer upp och ner i stämningsläge. Vidare beskriver de att hos dessa individer är det vanligt att symtomen på utmattningssyndrom kvarstår när depressionen behandlats. Om depressionen föregår utmattningen brukar utmattningsdepressionen i normala fall svara bra på behandlingsformerna för depression (Regionalt vårdprogram Västra Götaland 2008). Enligt diagnossystemet DSM-IV är följande kriterier symtom på depression: nedstämdhet, minskad glädje och motivation inför olika aktiviteter, betydande viktminskning eller viktökning, ökad aptit, sömnproblem, psykomotorisk agitation eller hämning, bristande energi, värdelöshetskänslor eller ogrundade skuldkänslor, obeslutsamhet eller minskad tanke- och koncentrationsförmåga samt regelbundna tankar på döden Socialstyrelsens förslag är att termen utmattningssyndrom används för de tillstånd där depression inte har utvecklats. I de fall där tillståndet uppfyller kriterierna för depression, bör man använda diagnosen egentlig depression med utmattningssyndrom. Diagnosen utmattningssyndrom innebär ett antagande att syndromet är orsakat av långvarig stress. För att ställa diagnosen behöver det inte göras något ställningstagande om stressen är arbetsrelaterad eller inte (Socialstyrelsen 2003). När det gäller begreppet utbrändhet eller det ursprungliga amerikanska begreppet ”burnout”, används detta många gånger av människor synonymt med utmattningssyndrom, men det finns väsentliga skillnader mellan begreppen anser en del forskare. Utbrändhet sammankopplas ofta med Christina Maslach och hennes forskning trots att begreppet anses komma från Herbert Freudenburg ursprungligen (Eriksson Hallberg 2005, Socialstyrelsen 2003). Maslach definierar utbrändhet som ett tillstånd med tre dimensioner: emotionell utmattning, förlust av empati och en subjektiv försämring av arbetsprestation (Maslach 1998). De individer som ger mer av sig själva än vad de får tillbaka riskerar enligt Maslach att bli utbrända. Vidare pekar hon på depersonalisationen, som hon anser vara kärnan i utbrändhetsbegreppet, det vill säga individen stänger av sina känslor vad gäller andra samtidigt som individen även stänger av sitt eget känsloliv. Individen blir oförmögen att känna något överhuvudtaget. Maslach är av uppfattningen att utbrändhet i huvudsak är kopplad till individens arbete/arbetsmiljö och inte till dess övriga liv (Maslach 2000). Detta ifrågasätts dock av andra som studerat ämnet. Hesselfors Persson menar att det är individens totala livssituation, alltså både på arbetet och 12 utanför arbetet som till slut blir ohållbar, vilket gör att individen till slut blir utbränd (Hesselfors Persson 2004). Hallsten (1993) anser att man kan drabbas av utbrändhet i alla sammanhang och behöver därför inte vara arbetsrelaterad. Enligt Almén (2007) är det inte adekvat att isolera en del av individens kontext och inte se till den totala livssituationen för att försöka förstå och hitta en förklaring till utbrändhet. Almén menar vidare att det är svårt att hävda att det bara skulle vara en del av livssituationen som orsakat stressyndromen. Detta är lättare att göra, då stressreaktionen är orsakad av en specifik traumatisk händelse. Vi kan bara spekulera i utbrändhetssyndromets specifika orsaker. Definitioner baserade på orsaker har därför enligt Almén begränsad praktisk relevans. Viktigt att notera är dock att utbrändhet inte är någon diagnos varken i svenska eller internationella sjukdomsklassifikationssystem (Almén 2007). Sårbarhetsmodellen Carlo och Hjördis Perris har i sin Sårbarhetsmodell beskrivit en konstellation av psykologiska, biologiska och sociokulturella faktorer, vilka tillsammans ökar en individs sårbarhet. Modellen utgår från att det i en människas liv och hennes utveckling pågår ett ständigt samspel mellan den enskilda människan å ena sidan och en mängd kulturella, tidsbundna, psykosociala, genetiska och biologiska faktorer å andra sidan. Sårbarhetsmodellen åskådliggör således psykopatologisk utveckling ur ett multifaktoriellt perspektiv. Styrkan i sårbarhetsmodellen ligger i att den tar hänsyn till och kartlägger samspelet mellan de faktorer som tillsammans utgör vår individuella sårbarhet. Carlo och Hjördis Perris framhåller liksom flera andra forskare inom sårbarhets- och riskforskningen att det mycket sällan eller aldrig finns någon entydig orsak, enskild risk eller sårbarhetsfaktor som orsakar ett visst fenomen. Den individuella sårbarheten bör enligt Perris inte heller ses som statisk utan att den är i ständig förändring under hela livet. De pekar också på de kognitiva processerna som en viktig länk i de orsakssammanhang som kan utmynna i ett psykopatologiskt tillstånd (Perris & Perris 1998) I sammanhang med utmattningssyndrom skulle man kunna säga att en individ med låg sårbarhet skulle kunna utveckla utmattningsproblem i en mycket ogynnsam miljö och att en individ med hög sårbarhet skulle kunna göra det i en gynnsam miljö. En viktig faktor i sammanhanget är tiden (Almén 2007). Enligt Inga-Lena Bengtsson vid Alnarps rehabiliteringsträdgård är människor som drabbats av utmattningssyndrom ofta personer med stor empatisk förmåga och ofta också psykologiskt medvetna. De är i grunden relativt friska personer, men i obalans. Som barn har de inte sällan haft en särställning i familjen och av olika skäl tidigt behövt ta orimligt mycket ansvar för omsorg om andra. De har inte fått möjligheten att vara barn på grund av att föräldrarna inte funnits till hands för dem. Deras fokus har uteslutande lagts på omgivningen. De drabbade har stängt av sina egna behov till förmån för alla andras. De har lärt sig att ta hand om saker på egen hand och att dölja vad de innerst inne känner. Att protestera eller att bryta upp är inte möjligt, då deras övertygelse är att allt då skulle rasa samman. Yrkesrollen har ofta blivit deras identitet och de här personerna tar många gånger på sig uppgifter som är långt över deras kompetens då de inte vågar säga ifrån. Att göra det omöjliga upprepar sig gång på gång. Människor som drabbas av utmattningssyndrom kan liknas vid vad vi brukar kalla ”maskrosbarn”. De är ofta begåvade och sociala och har på egen hand klarat sig mycket bra trots svåra uppväxtförhållanden. Arbetsmiljön brukar till sist i de flesta fall vara det som till 13 slut knäcker dem. Merparten av de som drabbas av utmattningssyndrom är kvinnor (Grahn & Ottosson 2010). Schematerapimodellen Jeffrey Young är schematerapins upphovsman och direktör för ”the Cognitive Therapy Center of New York and Connecticut” och “Schema Therapy Institute” i New York. Han har arbetat med och utvecklat schematerapin under 20 års tid. Enligt Jeffrey Young utvecklar människor olika mönster/livsteman för att hantera sina liv och de kriser som de möter. Beroende på biologisk bakgrund, uppväxtförhållanden och hur vi tolkat vår omvärld utvecklas dessa mönster/livsteman, även kallad scheman. De scheman som varit funktionella i ursprungsfamiljen, kan senare i livet bli dysfunktionella s k maladaptiva scheman. Teorin om tidiga maladaptiva scheman är en av hörnstenarna i Youngs modell. Han beskriver dessa tidiga scheman som ett genomträngande tema sammansatt av tankar, känslor, explicita och implicita minnen och kroppsliga upplevelser. Inom schemabegreppet inbegrips inte beteenden, utan beteenden ses som respons/reaktion på en schemaaktivering. Vår självbild, hur vi tänker och känner, agerar och relaterar till andra påverkas av våra scheman, vilket innebär att den utgör en viktig komponent i personligheten. Som ett exempel på detta kan vi föreställa oss en person som får kritik. Personen kan inte tillgodogöra sig denna kritik på ett konstruktivt sätt utan blir istället nedslagen och drabbas av skam och känslor av att vara värdelös. Kritiken generaliseras och känslan handlar nu inte bara om den enskilda situationen utan sprider sig till att omfatta hela personligheten (Young, Klosko & Weishar 2003). Young hävdar att all schemautveckling har sin uppkomst i våra emotionella kärnbehov som inte blivit adekvat tillgodosedda. Dessa livsviktiga behov kan delas in i fem grupper/domäner (se tabell nedan). De maladaptiva scheman (som i den fortsatta texten enbart benämns som schema) utvecklas om vi inte får dessa behov tillgodosedda. Inom de fem grupperna eller domänerna utvecklas specifika scheman. Dessa scheman har utvecklats p.g.a. att de emotionella kärnbehoven av olika anledningar inte kunnat tillgodoses på ett adekvat sätt. Grupp/domän Specifika scheman Trygg anknytning – utgångspunkten för detta emotionella kärnbehov är behovet av bl.a. skydd och stabilitet, empati, känslointoning och validering. Behovet av bekräftelse, kärlek, uppskattning och acceptans Scheman kopplade till detta kärnbehov är: övergivenhet, misstro/utnyttjande, emotionell deprivation, värdelöshet/skam och social isolering/utanförskap. Autonomi – utgångspunkten för detta emotionella kärnbehov är behovet av bl.a. kompetens, individuation och upplevelser av en egen identitet. Scheman kopplade till detta kärnbehov är: beroende/inkompetens, sårbarhet/katastrofierande, sammanflätad/outvecklat själv och misslyckad Realistiska gränser och självkontroll – i detta emotionella kärnbehov är utgångspunkten behovet att få uppleva och få sätta gränser och att lära sig att kontrollera sina känslor. Scheman kopplade till detta kärnbehov är: berättigande/grandiositet och bristande självkontroll/självdisciplin Frihet att uttrycka egna känslor och behov – utgångspunkten för detta emotionella kärnbehov är bl.a. behovet av ömsesidighet och självutlämnande Scheman kopplade till detta kärnbehov är: underkastelse, självuppoffring och sökande av godkännande. Spontanitet och lekfullhet – i detta emotionella kärnbehov är utgångspunkten ett tillåtande, kreativitet, nyfikenhet och utforskande. Scheman kopplade till detta kärnbehov är: negativism/pessimism, hämmad/känslokontrollerad, ouppnåeliga krav/hyperkritisk och straffande. 14 För att kunna hantera dessa scheman utvecklar vi enligt schematerapin så kallade copingstrategier. Dessa strategier kan vara antingen kapitulerande, undvikande eller överkompenserande. När en person kapitulerar i sitt schema blir uppträdandet så som schemat ser ut i sin verkliga form och personen accepterar schemat som en sanning. Omedveten om sitt beteende repeteras schemat, vilket medför att personen hela tiden ökar sina dysfunktionella erfarenheter och schemats stärks. Om en person t.ex. har ett emotionellt deprivationsschema och bär på en grundläggande känsla av att inte få det han/hon behöver av kärlek, omsorg och värme, finns det en tendens, om personen kapitulerar i schemat, att personen väljer en partner som är kall och avstängd. Alltså väljer en relation där det inte finns någon chans till vare sig värme eller kärlek från partnern. Denna erfarenhet bevarar och bekräftar schemat som personen utvecklat. När det gäller undvikande som copingstrategi så görs allt för att just undvika det som schemat innehåller i sin grundform. Den personens liv formas på ett sådant sätt att han/hon inte behöver komma i kontakt med den emotionella smärta som ett aktiverat schema innebär. En person med en undvikande copingstrategi drar sig undan och isolerar sig och underviker nära relationer. Andra exempel på undvikande copingstrategi är t.ex. att äta för mycket eller för lite eller att arbeta för mycket. En överkompensation av sitt schema skulle man kort och gott kunna förklara med att man slåss mot sitt schema. Man slåss genom att tänka, känna, uppträda och relatera till andra som om schemat vore det motsatta. Kampen handlar om att vara, känna, tänka på ett så annorlunda sätt som möjligt i förhållande till det barn som utvecklade schemat. En person som överkompenserar sitt emotionella deprivationsschema ställer ofta orealistiska krav på sin partner och förväntar sig att den andre ska tillfredställa alla behov personen har (Young, Klosko & Weishar 2003). Genusperspektivet Theorell menar att kvinnans inträde på arbetsmarknaden på många sätt varit positivt men inte helt oproblematiskt, då många kvinnor känner sig slitna mellan sina dubbla roller som de tvingas förhålla sig till. Dels handlar det om rollen i det offentliga arbetet, dels om rollen i det privata hemmet. Föreställningar om kvinnan som den goda modern och spindeln i nätet är en bild som många fortfarande bär med sig och kämpar för att leva upp till. Kvinnan ska inte bara kunna prestera på jobbet, utan även efter att hon parkerat bilen i garaget och öppnat ytterdörren till familjen och det väntande obetalda arbetet. Stressen fortsätter och möjlighet till återhämtning minskar. Enligt en studie av stressnivån hos mellanchefer på Volvo visade att medan männens stressnivå sjunker i samma stund de öppnar ytterdörren till hemmet på kvällen efter en lång arbetsdag, så ökar istället kvinnornas stressnivå och når sin kulmen vid kl. 20 på kvällen, då de varit hemma i flera timmar. Återhämtningsfasen blir avsevärt kortare för kvinnan än för mannen (Theorell 2002). Många kvinnor upplever att de måste vara ”duktig flicka” och hamnar på så sätt i en prestationsfälla, som följer dem såväl på jobbet som i hemmet och i sociala relationer. Kvinnan har en önskan om att vara tillgänglig, flexibel, hinna med att finnas där för alla som behöver henne (Perski & Rose 2008). Kvinnors prestationer är ofta knutna till relationer och kravet på prestation kommer när hon vet att hon är oerhört viktig för såväl familjen som för jobbet. Förmågan till att säga nej och att sätta gränser är svag och dessa kvinnor har en benägenhet att ge mer av sig själva än de får tillbaka, vilket i förlängningen kan leda till utmattning. Viljan att visa sig duglig och likvärdig med mannen blir som ett ständigt snurrande ekorrhjul med accelererande stress som följd. Föreställningarna om omvärldens förväntningar av fortsatt prestation driver kvinnan vidare (Eriksson, Starrin & Jansson 2003). Utöver detta råder ett samhällsklimat som uppmanar kvinnor att göra sin röst hörd, försvara sina rättigheter och åsikter och samtidigt göra karriär. 15 Denna roll och beteendekonflikt blir till en ständig stressfaktor som till slut kan leda till att kvinnan berövas alla sina krafter (Freudenberger 1986). Naturen och trädgårdens positiva inverkan på människans hälsa Historik Tittar vi tillbaka i historien ser vi att naturens och trädgårdarnas positiva inverkan på människans hälsa inte är någon ny företeelse. Redan så tidigt som för 5000 år sedan i Gilgamesh eposet beskrivs trädgården som en plats för välbefinnande och skönhet (Olsson & Algulin 1990). Från hela världen finns myter som beskriver trädgården som en plats omgärdad och säker där man kan känna trygghet, få skydd och lindring från smärta och sorg (Gunnarsson 1992; Lundquist 2000; Stigsdotter & Grahn 2002). Öknens oasträdgårdar och Arkadiens herdelandskap är några förebilder till våra nutida trädgårdar (Lundquist 2000; Grahn 2005). Filosofen Epikuros (341-270 f Kr) förlade sina skolor i natursköna områden. Han förenade den estetiska, ideala trädgården med fysisk och psykisk återhämtning, nyfikenhet, nöje, reflektion, vishet och kunskap. Filosofen Zenon som levde under samma tid som Epikuros hävdade att naturen var ren och stod för världsförnuftets lagar eftersom naturen strävade efter balans och harmoni (Grahn 2005). Tittar man på konst från 1400-1500-talen ser man hur människor umgås och njuter i omgärdade gårdar och njuter av det goda i naturen (Blennow 2002). Under 1700-talet började Europas städer växa. Trängseln ökade med dålig hygien som följd. Diskussioner rörande människans behov av natur och trädgårdar tog fart. Mot slutet av 1700talet aktualiserades teorier och frågeställningar inom medicinen om varför människor på landsbygden var friskare och levde längre än människorna i städerna. Man kom fram till att anledningen var stadens osunda luft som orsakade stadsbornas ohälsa och att den friska luften på landsbygden ledde till bättre hälsa. Enligt den tidens teori medförde dagsljus, frisk luft, friskt vatten och grönska förbättrad hälsa hos människor (Grahn 2005). I slutet av 1800-talet hävdade den amerikanska läkaren Benjamin Rush, att trädgårdsarbete hade mycket gynnsamma effekter på olika typer av depressioner och mentala sjukdomar. I Sverige ordinerade läkarna Axel Munthe (1857-1949) och Ernst Westerlund (1839-1924) sina patienter motion i naturen och i trädgårdar i form av trädgårdsarbete och promenader. En förändring skedde inom den medicinska behandlingen under början av 1900-talet. Tilliten till läkemedel växte och sjukhusen förlades mitt i städerna och man anlade inte längre några parker i anslutning till sjukhusen, vilket tidigare varit en självklarhet. Även psykiatrin började under 1900-talets första hälft att använda sig mer och mer av läkemedel, men de behöll ända fram till början av 1970-talet trädgårdsarbete och promenader som en del av behandlingen. Trädgårdsarbete och olika typer av naturupplevelser har en läkande förmåga och kan därför ge människorna denna nödvändiga nyorientering (Grahn 2005). Har individen haft en svår uppväxt där kärnbehoven inte blivit tillgodosedda, haft känslor av övergivenhet av att vara värdelös och endast ha ett egenvärde vid prestation, då finns en större sårbarhet för att drabbas av utmattningsdepression. De individer som är trygga i sig själva och som fått sina kärnbehov tillgodosedda klarar sig bättre, då de utsätts för kraftig stress under en längre tid. Vid Alnarps rehabiliteringsträdgård har man sett naturens oerhörda betydelse för tillfrisknandet just vid utmattning och stress (Grahn & Ottosson 2010). 16 Det pågår en hel del forskning på området naturen och hälsa. I Japan pratar man om ShinrinYoku eller översatt till svenska ”att bada i skogen”. Termen Shinrin-Yoku myntades av det japanska ministeriet för jordbruk, skogsbruk och fiske 1982 och kan definieras med att ta kontakt med och ta in atmosfären i skogen. För att klargöra de fysiologiska effekterna av Shinrin-Yoku genomfördes fältstudier i 24 skogar i hela Japan. I varje experiment ingick 12 försökspersoner som under experimentet befann sig antingen i en skog eller i en stadsmiljö. Första dagen skickades 6 av försökspersonerna ut i en skog och de andra 6 personerna skickades ut i stadsmiljö. Den andra dagen skiftade personerna miljöer. Saliv, kortisol, blodtryck, puls och hjärtrytm användes som index. Dessa index mättes på morgonen före frukost och före och efter varje promenad i de olika områdena. Resultaten visade att skogsmiljöerna gav lägre halter av kortisol, lägre puls, lägre blodtryck, ökad parasympatisk nervaktivitet och lägre sympatisk nervaktivitet, än vad stadsmiljöerna gjorde. Dessa resultat kom att bidra till utvecklingen av ett forskningsområde tillägnat skogsmedicin, som kan användas som en strategi för förebyggande medicin (Park & Tsunetsugu 2009). Den i Sverige mest framstående forskningen på området bedrivs vid Alnarps rehabiliteringsträdgård. Där studeras verksamheten av flera professioner allt från läkare inom psykiatrin till landskapsarkitekter (Grahn 2005). Projektet Alnarps rehabiliteringsträdgård startade 2001 av professor Patrik Grahn. Idén till trädgården kom efter att han för Lunds kommuns räkning fått i uppdrag att lägga ner en del av stadens parker till förmån för fler parkeringsplatser. Han gjorde en enkätundersökning bland lundaborna vilken mycket tydligt visade att de inte var intresserade av att förlora några parker. Undersökningen visade att de människor som levde 300 meter eller närmare en park var friskare än de som hade ett längre avstånd till en park. Vidare kunde man se att nivån av irritation, trötthet och stress var hela 35% högre hos dem som bodde 300 meter från en park och 51% högre hos dem som var bosatta 1000 meter från en park jämfört med dem som bodde högst 50 meter från parken. Tillgängligheten visade sig vara mycket viktig för hälsan. Ur denna erfarenhet föddes Alnarps rehabiliteringsträdgård. Många olika forskares idéer och inspiration, såsom paret Kaplan och Roger Ulrich, har utgjort grunden för anläggningen i Alnarp. Ett av syftena att bygga rehabiliteringsträdgården var att skapa en spelplan, en utgångspunkt för forskarna och deras arbete och detta har tagits tillvara. Vetenskapliga studier har även gjorts utanför Alnarp som till exempel barns och äldres behov av naturen (Grahn & Ottosson 2010). Man har bland annat visat på att: Människor som bor nära grönområde mår bättre och är mindre stressade (Grahn & Stigsdotter 2003) Människor trivs bättre i sin bostad och motionerar oftare om de har närhet till ett grönområde, vilket leder till ett bättre välbefinnande (Björk m.fl. 2008). Barn som har tillgång till naturrik miljö på sina skolor har bättre koncentration än de som inte har detta. De utvecklar dessutom en bättre motorik än de barn som inte har tillgång till naturen (Grahn 2007, Mårtensson m.fl. 2009). Människor, med utsikt mot grönska från sin arbetsplats drabbas mer sällan av stress. Finns det dessutom möjlighet att ta rast från arbetet i grön miljö är risken att drabbas av stress ännu mindre (Stigsdotter 2004). Äldre människor boende i servicehus med möjlighet att vara ute i trädgården får högre koncentrationsförmåga och återhämtar sig fortare från stress mätt i form av blodtryck och puls (Ottosson & Grahn 2005a, 2005b). 17 Till grund för Patrik Grahns fortsatta teoribildning ligger forskningen om grönområden i städerna. På 80-talet gjorde han och kollegan Gunnar Sorte en undersökning i nio svenska städer om hur invånarna använde sina grönområden och parker. Resultatet av undersökningen visade på den stora betydelsen städernas parker och grönområden hade på invånarnas välmående. Vad som mer blev tydlig var att invånarna verkade ha behov av natur av olika karaktär beroende på i vilket sinnestillstånd de för tillfället befann sig i. Den person som mådde bra sökte sig gärna till en öppen plats som gav en möjlighet till sociala kontakter, medan den som mådde psykiskt dåligt hellre sökte sig till en skyddad plats i vild natur. Funderingar väcktes om detta verkligen gällde gemene man. En ny större studie gjordes, som omfattade 2000 slumpvis utvalda svenskar och resultatet blev i stort sett samma som i den tidigare undersökningen. Slutsatsen som Patrik Grahn drog var att i ett grönområde har varje enskild människa ett behov av att hitta mening och betydelse som hjälper dem i deras specifika situation – och att detta i sin tur sker i ett samspel mellan natur och människa. Detta kan visas med hjälp av behovspyramiden (Ottosson & Grahn 2010), som visar behovet av naturen i förhållande till det psykiska tillståndet. Den visar att känsligheten för omvärlden är som störst när den mentala kraften är som lägst. Ju högre en person befinner sig i pyramiden, desto starkare måste självförtroendet och den psykiska kraften vara (Ottosson & Grahn 1998) (Ottosson & Grahn 2010 s.63) Inåtriktat engagemang – basen på pyramiden visar att de människor som befinner sig här har ett stort behov av en kravlös miljö, där hon eller han får vara ostörd och möjlighet att känna trygghet. På denna nivå befinner sig människor i kris. Här råder stilla rörelser som promenader i enskildhet och plockning av bär och blommor, som ger ro och stimulans till sinnena utan att det kräver någon ansträngning. Naturen bör helst vara vild, naturlig och orörd för att hjälpa personen att hitta tillbaka till lusten som stimulerar aktivitet. Döda ting som t.ex. stenar och stora träd är exempel på kravlöst sällskap som tillsammans med intryck från vatten, vind, fåglar, insekter och växter kan ge stimulans till de sinnen, som i de flesta fall stängts ute under en längre period i människans liv. Emotionellt deltagande – på nästa nivå i pyramiden börjar den mentala kraften att komma tillbaka. Andra människor börjar bli intressanta. Personen deltar emotionellt men på avstånd. Naturen kan nu vara mer organiserad. Personen känner sig bekväm i hagar med betande boskap. 18 Aktivt deltagande – på denna nivå deltar personen aktivt och mår bra av att vara med andra människor, men att leda, planera eller genomföra idéer är dock fortfarande för krävande. Personen kan däremot använda sin kreativitet i trädgården på olika sätt. Utåtriktat engagemang – på den högsta nivån i pyramiden är den mentala kapaciteten stark och personen klarar av att organisera och leda ett projekt utan någon större uppbackning från omgivningen. De söker sig till en viss typ av grönområden, där det ges möjlighet att dela sina upplevelser med andra människor (Ottosson & Grahn 1998). Den terapeutiska trädgården En terapeutisk trädgård eller rehabiliteringsträdgård är anlagd i syfte att läka och rehabilitera (Grahn 2005). Den ska övervägande bestå av naturliga material såsom växter, vatten, stenar och så vidare. Trädgården ska ge besökaren positiva känslor (Ulrich,1999). I den terapeutiska trädgården får patienterna behandling av terapeuter vars främsta verktyg är trädgården. Det är detta som kallas trädgårdsterapi och den består av två delar. Den ena delen är odlingsterapi där patientens främsta aktivitet är odling. Själva odlingen får en symbolisk betydelse för patienterna. När fröet är sått och den lilla plantan kommit upp ska patienterna ta hand om den och vårda den. I denna aktivitet är målsättningen att patienterna ska börja få tankar kring vårdnaden om sig själva. Tankar som att även de är värda att vårdas och tas omhand. Den andra formen av trädgårdsterapi är att bara befinna sig i en så kallad healing garden, där naturen fungerar som den tysta terapeuten. Natur, djur, aktiviteter, trädgården och kompetent personal är alla viktiga delar i behandlingen (Grahn 2005). Det är inte bara närheten till naturen som är värdefull utan mycket avgörande är hur det gröna ser ut och upplevs. Forskningen vid Alnarp visar att det finns åtta huvudkaraktärer som människan urskiljer i de grönområden de tycker om. Dessa utgör byggstenarna i parker och trädgårdar och kommunicerar med besökare genom bland annat syn, hörsel och doft. Forskningen visar att människor söker och finner ett antal viktiga särdrag i naturområden, park- och trädgårdsrum. En park eller trädgård som innehåller flera av dessa karaktärer verkar vara mer tilltalande än de parker eller trädgårdar som endast innehåller en enda karaktär (Stigsdotter & Grahn 2002). 8 Huvudkaraktärer det rofyllda det vilda det artrika det rymliga det öppna det privata det sociala det kulturella Kännetecken Ger tystnad, lugn och ro. Ljud från fåglar, vind och vatten. En plats som ger tystnad för reflektion och där man inte behöver anstränga sig för att utestänga intryck. Ger associationer till mystik, sägner, gamla stigar. Orörd och ursprunglig där vi känner igen oss och vet hur vi ska förhålla oss. Mångfald av växter och djur, associationer till Edens lustgård och en mångfald av föda för vår överlevnad. Vilsam känsla som att komma till en annan värld, möjlighet till eftertanke. Att ingå i något större. Känsla av tillhörighet. Utsikt och överblick samt kontroll på det som händer. Tryggheten att känna sig säker på att upptäcka eventuella faror. Oasen, den egna platsen, revir för sinnliga upplevelser, den egna kojan. En omgärdad plats. Möten och trevnad med andra människor för avkoppling och nöje. Symbolik kopplat till värderingar och fascination för historik, t ex stenmurar, spår av våra förfäder. Upplevelser av vår historia (Grahn&Bengtsson 2004). 19 Huvudkaraktärerna rofyllda, vilda, artrika och rymliga tilltalar många människor, oavsett i vilket hälsotillstånd de befinner sig i. Människor som är mycket stressade, sårbara, som försöker komma i balans och som befinner sig i basen på den tidigare nämnda pyramiden, tilltalas i synnerhet av denna miljö. Karaktärerna öppna, privata och kulturella tilltalar de människor som inte är lika stressade och sårbara och som tycker om att betrakta andra människor, men som inte orkar delta själva i aktiviteterna. Även de som befinner sig högre upp i pyramiden, alltså de som tycker om att vara med andra människor och göra saker tillsammans med andra, uppskattar dessa karaktärer. Slutligen den sociala karaktären uppskattas av en del stressade människor, medan den skrämmer andra. Att som patient med diagnosen utmattningssyndrom få komma till en rehabiliteringsträdgård som innehåller alla dessa olika karaktärer kan innebära räddningen. Trädgården ger dem möjlighet att ta paus från den stress, som är orsaken till de tillstånd de befinner sig i. Att vara i trädgården hjälper patienten att sänka dygnsrytmen, få ett mer jordnära liv och komma i takt med naturen (Grahn 2005). Människa och natur Frågor vi ställer oss är varför vi mår så bra av att vistas i naturen och vad det är som gör att vi längtar till naturen, havet, till skogen, en trädgård eller park. Kanske handlar människans relation till trädgården om både vårt ursprung (Edens lustgård) och vår destination (Paradiset), en himmelsk trädgård dit alla en dag ska komma efter sin död enligt den kristna läran. I Edens lustgård levde människan ett rikt och fridfullt liv i fullständig harmoni. Liknande beskrivningar om trädgården som en central plats för människan finns även i andra världsreligioner. Vår återkommande längtan efter paradiset verkar vara universell oavsett kultur och religion (Norfolk 2003, Stigdotter 2005). Det finns olika teoretiska förklaringar till hur människan och hennes hälsa påverkas av naturen. Thompson (2000) hänvisar i sin bok till paret Kaplans teori Information ProcessingTheory, som går ut på att människan i förhistorisk tid utvecklade vissa strategier för att klara sin överlevnad i naturen. Kaplan och Kaplan är av uppfattningen att dessa strategier fortfarande finns inbyggda i oss. De menar att människan inte skulle ha klarat sig så bra som hon gjort med enbart fysisk styrka, utan människan måste även ha använt sig av sitt förstånd. De lyfter fram fyra komponenter komplexitet, mystik, läsbarhet och sammanhang, som finns i landskapet och som människan tack vare sin förmåga att hantera stora mängder information lyckas tolka på ett sätt som gjort att hon klarat sig så bra. Komplexitet – att landskapet inte är enformigt. Landskapet får dock inte vara alltför komplext, för då minskar läsbarheten, som i sin tur skapar förvirring för människan och gör det svårt för henne att hitta och att förstå landskapet. Mystik – antyder att vidare forskning belönas med ytterligare information t.ex. en stig i skogen. När man kommer till ett krön, vill man fortsätta för att se vad som finns bakom. Läsbarhet – hur lätt man hittar i landskapet t.ex. parker med stigar som är lätta att följa och med tydliga mål som ingång och utgång. Välbekanta mönster gör platsen lätt att läsa av och hitta i, trots att man inte varit där förut. Sammanhang – hur de olika delarna i landskapet hänger samman. (Thompson 2000). 20 Aron Antonovsky är inne på samma spår om än i något vidare termer. Han menar att en persons hälsa är beroende av i vilken mån hon upplever tillvaron som begriplig, meningsfull och hanterbar eller som han uttrycker det – har en känsla av sammanhang (KASAM). Det engelska uttrycket Sense of coherence (SOC) är något bättre då begreppet sense innefattar även mentala funktioner och insikt. Antonovsky utgår från det salutogenetiska perspektivet i motsats till det patogena (Antonovsky 1991). 21 INTERVJUUNDERSÖKNINGEN Bakgrundsinformation De tre intervjuade kvinnorna var i åldrarna 40-65 år. De hade alla diagnosen utmattningssyndrom och hade varit sjuka i 5-11år. De hade alla avslutat en kurs i grön rehabilitering på Örtagården. Rehabiliteringsträdgården Örtagården drivs i projektform av Landstinget Kalmar. På Örtagården arbetar man utifrån Alnarpsmodellen så långt detta är möjligt med tanke på den knappa ekonomin som projektet har till sitt förfogande. Personalen består av två terapeuter som fått sin utbildning vid Alnarps rehabiliteringsträdgård. Målsättningen för projektet är att det ska bli en permanent verksamhet inom landstinget och även betraktas som behandling, vilket det inte gör idag. Därav benämningen kurs och inte behandling. Jeffrey Youngs begrepp schema och emotionella kärnbehov kommer att användas i den följande texten. Förklaring till dessa begrepp finns i teoriavsnittet under rubriken Schematerapimodellen. Kvinnorna benämns i den fortsatta texten benämnas A, B och C. Konceptualisering av de tre kvinnorna De tre kvinnornas uppväxt har flera gemensamma nämnare. Kvinnorna har en otrygg grund där de emotionella kärnbehoven inte blivit tillgodosedda på ett adekvat sätt. Kvinna A A:s mamma var dominant och hade dålig impulskontroll vilket resulterade i att det inte fanns några regler som var beständiga. Mamman var kall och oförmögen att ge kärlek och omsorg. Om hon ifrågasatte sin mamma blev hon straffad genom offentlig förnedring. Denna förnedring bestod i humoristiska berättelser inför vänner och bekanta om dotterns tillkortakommanden, alltid i dotterns närvaro. Hon levde med ett ständigt hot om att bli övergiven om hon inte var tillräcklig i sin mammas ögon. Strategin att hantera detta blev att anpassa sig, prestera och vara glad. A och hennes pappa hade bara en ordlös kommunikation då detta var det enda mamman tillät. Av detta kan man se att det är främst trygg anknytning, frihet att uttrycka egna känslor och behov och spontanitet och lekfullhet av de emotionella kärnbehov som inte blivit adekvat tillgodosedda. Till dessa kärnbehov kan kopplas scheman som emotionell deprivation, övergivenhet, värdelöshet/skam, sökande efter godkännande och ouppnåeliga krav/hyperritisk, vilka överensstämmer väl med A. Hon har hela sitt liv sökt efter kärlek och värme, men ingått relationer med män som varit kalla, otillgängliga och avstängda. Män som inte varit förmögna att ge henne den trygghet och omsorg som hon alltid längtat efter. Upplevelse av att vara ensam i tvåsamheten har varit återkommande i hennes liv, med undantag av hennes nuvarande man. Hennes mamma grundlade tidigt en känsla av att vara värdelös då mamman gjorde sig rolig inför familjens vänner på A:s bekostnad. Behovet av bekräftelse från andra drev A till att prestera allt mer då hon i det blev bekräftad av människor i hennes omgivning. Något som i sin tur ingav en känsla, om än kortvarig, av att duga, vara duktig och perfekt. Kvinna B B:s uppväxt präglades mycket av dels pappans alkoholism, dels mammans sjukdom och bortgång då B var 15 år. B var den av de tre syskonen som var mest ifrågasättande. Detta 22 provocerade pappan och mamman fick ofta gå emellan dem vilket inte sällan innebar att mamman blev misshandlad. Redan tidigt uppfattades B som besvärlig och blev vid 2 års ålder ensam ivägskickad till en faster i Tyskland. Mamman insjuknade i leukemi då B var 12 år och dog tre år senare. Familjen splittrades och B och hennes lillasyster blev mot deras vilja placerade i familjehem. De mest framträdande emotionella kärnbehov som inte blivit tillgodosedda på ett adekvat sätt för B var trygg anknytning, frihet att uttrycka egna känslor och behov och spontanitet och lekfullhet. Till dessa kärnbehov kan kopplas scheman som övergivenhet/otrygghet, värdelöshet/skam och ouppnåeliga krav/hyperkritisk. Känsla av ensamhet har varit B:s ständiga följeslagare genom livet. Depressionerna har kommit och gått och en känsla av tomhet har varit en naturlig del av henne. Behovet av bekräftelse har varit omättligt. Hon upptäckte tidigt att hårt arbete och att alltid vara tillgänglig för arbetsgivaren genererade beröm och bekräftelse på att hon var betydelsefull och hade ett värde. Hon blev en ständig ja-sägare, möjliggörare och perfektionist för att kunna bibehålla känslan av att ha ett värde och få den viktiga bekräftelsen. Kvinna C C var under hela sin uppväxt mycket sjuk. Tiden mellan 2 år fram till 16 år bestod av otaliga undersökningar och ett flertal inläggningar på sjukhus. Under dessa perioder på sjukhus var hon ensam och utelämnad till sköterskorna som hon var rädd för. De behandlade henne illa och hon kände sig rädd och övergiven under dessa perioder. Hennes mamma var mycket bestämd och dominant och med en uppfattning att hon alltid hade rätt. Som liten var C mycket blyg och tyst, ville vara till lags och göra allt rätt. Hon utsattes för många oförrätter av sin mamma, men protesterade aldrig utan svalde oförrätten och gjorde nya försök att behaga sin mamma. Relationen med pappa fungerade inte. Han var frånvarande och misstankar om alkoholmissbruk fanns, vilket förnekades av mamman som var noga med att putsa på den yttre fasaden. De emotionella kärnbehov som C inte fått tillgodosedda på ett adekvat sätt var främst trygg anknytning, autonomi och frihet att uttrycka egna känslor och behov. Till dessa kärnbehov kan scheman som övergivenhet/otrygghet, emotionell deprivation, värdelöshet/skam och underkastelse kopplas. C har under största delen av sitt liv undvikit nära relationer i rädsla för att bli övergiven. Hennes nuvarande man fick under en mycket lång tid uppvakta henne då hon gjorde sig oåtkomlig för honom och var mycket avvisande. Det var tack vare hans uthållighet som de tillslut blev ett par. Rädslan för att han skulle lämna henne fanns dock kvar under många år. Hon har alltid varit oerhört högpresterande, men hamnat på arbetsplatser där cheferna varit kritiska och nedvärderande. Känslan av värdelöshet ökade parallellt med ökade krav på sig själv. Hon har anpassat sig till familjemedlemmar, arbetsgivare, vänner, syskon och föräldrar allt för att vara tillags och bli omtyckt. Hennes egna behov var inte viktiga för henne. Gemensamma drag Det vi kan se är att det finns stora brister i anknytningsrelationen till föräldrarna hos alla kvinnorna. De har inte fått de emotionella kärnbehoven tillräckligt tillgodosedda. Föräldrarna har inte sett sina döttrars behov av att känna sig trygga, utan de blev i ett tidigt skede känslomässigt lämnade av sina föräldrar. Föräldrarna förstod inte eller brydde sig inte om döttrarnas behov av dem eller av deras bekräftelse och närhet. Alla tre hade frånvarande pappor som de hade liten eller ingen kontakt med. De vars föräldrar fortfarande lever har idag mycket lite kontakt med dem. De upplever att föräldrarna inte har förändrats i sitt förhållningssätt, vilket innebär att de även nu i vuxen ålder mår dåligt av att träffa dem. Kvinnorna har idag kommit till ett accepterande av att det med största sannolikhet inte kommer att bli någon förändring avseende detta. 23 Aktuell situation Alla tre kvinnorna hade vid tidpunkten för intervjun diagnosen utmattningssyndrom. De har varit sjukskrivna i perioder, är gifta/sambo och har utflugna barn. De har arbetat inom sjukvård, jordbruk, industri och företag. De var alla vid tidpunkten för intervjun sjukskrivna och hade avslutat en 12 veckors grön rehabiliteringskurs på Örtagården. Deras stora oro var Försäkringskassans ”dom” gällande deras framtid. De upplevde sig inte redo att återgå till arbete utan var i behov av fortsatt återhämtning med hjälp av de verktyg de fått på kursen på Örtagården. De hade alla valt en boendeform som präglas av en lugn och tyst miljö nära naturen. De hävdade att detta är en förutsättning för ett tillfrisknande och ett vidmakthållande av ett friskt liv. Vidare hade de alla förstående män som sades vara beredda att ”försörja” dem om Försäkringskassan skulle tvinga ut dem i arbete för tidigt. De var alla eniga om att även detta är en förutsättning för ett tillfrisknande. De har alla en historia av att ha varit självförsörjande redan sedan tidig ålder och även satt en heder i detta, men har nu på grund av Försäkringskassans krav och regler fått acceptera att vara i en ekonomisk beroendeställning till sina män. Social situation Kvinnorna sade sig ha ett rikt socialt liv med många vänner och bekanta. De är alla mycket sociala och tycker om att ha människor runt sig, men att de efter sitt insjuknande fått göra stora förändringar i sina sociala liv. Tidigare kunde vänner komma och gå utan att ge någon förvarning om sin ankomst. Detta är i dag inte möjligt på grund av den stress det skapar. Vänner får gärna komma på besök, men de måste i god tid annonsera sin ankomst och även vara beredda på att få ett nekande svar på sin förfrågan. Detta att lära sig att säga nej har för kvinnorna varit en svår uppgift, då de under hela livet varit ständiga ja-sägare. En annan svår omställning för dessa högpresterande och självständiga kvinnor har varit att tvingas vara beroende av sina män. Sjukdomen har gjort dem begränsade på flera områden. De kan inte längre sköta hemmet som de tidigare gjort och sett som en självklarhet att de och inte deras män skulle göra. Idag får männen ta ett större ansvar för hus och hem. Av detta har dock blivit något positivt och bidragit med en större jämlikhet i familjen. Den största svårigheten är att vara ekonomiskt beroende av sin man. Alla kvinnorna var vid tidpunkten för intervjun mer eller mindre ekonomiskt beroende av sina män. Väljer de att fortsätta att satsa på sig själva och sin hälsa istället för att följa Försäkringskassans anvisning och krav om att börja arbeta inom kort, kommer de att bli helt utan ersättning. Då blir beroendet totalt. De är alla överens om att det är detta som kommer att hända eftersom de ännu inte är redo för arbete och den stress som väntar dem där. Resurser Alla kvinnorna är mycket kompetenta med mycket egna resurser. De har erfarenheter från olika yrkesområden och har en stark drivkraft. De är företagsamma och initiativrika. De har sedan unga år klarat sig själva som ensamstående med barn, både då det gäller försörjning och omhändertagande av hem och barn. De har jobbat heltid från tidiga år och under alla år utan någon form av support hemifrån. 24 Särskilda fynd Analysen av intervjuerna har resulterat i tre huvudkategorier: Vägen till ohälsa Ohälsans vakuum Vägen från ohälsa till hälsa Citaten i texten nedan är tagna ordagrant ur kvinnornas berättelser. Vägen till ohälsa Under intervjuerna kom det fram att de mest framträdande schemana hos alla tre kvinnorna var övergivenhet/otrygghet och emotionell deprivation. Under kvinnornas uppväxt rådde det brist på omvårdnad (värme, tillgivenhet, fysiskt beröring och uppmärksamhet från föräldrarna), empati (någon som förstår mig och min värld, som finns där och bekräftar mina känslor) och skydd (vägledning, stöd och någon att vända sig till för att få trygghet då tillvaron känns otrygg). De bar på en grundkänsla av att vara otrygga och övergivna. ”Den här sällsynta, trevliga pappan, han fanns ju alltså någonstans, pappan som man avgudade men den dök väl inte upp så ofta bara. Man gick alltid på vakt så att man lärde sig att känna igen ansiktsuttryck, sätt att röra sig, nu är det snart på gång igen. De varningstecknen har man lärt sig ifrån det man var ganska liten” (B) Det går att hitta många gemensamma nämnare, då det gäller kvinnornas utsatthet och sårbarhet, där de alla kommer från mer eller mindre dysfunktionella familjer. Där vuxenstödet lyste med sin frånvaro, en uppväxt där de blivit både emotionellt och fysiskt försummade och övergivna av sina föräldrar. ”Mamma dominerade familjen. Allt skulle kretsa kring henne”.(A) Detta har medfört att de under hela sitt liv burit på en känsla av oduglighet och till viss del värdelöshet. ”Jag har levt i en miljö, där jag alltid fått höra, att ingenting jag gör är bra nog”.(C) Dessa känslor har kompenserats med att vara högpresterande möjliggörare och ja-sägare för att på det sättet få omgivningens gillande och bekräftelse på sin duglighet i sitt sökande efter godkännanden och efter känslan av att få höra till, att inte ännu en gång bli övergivna. Kvinnorna är mycket kompetenta, företagsamma och initiativrika och gjorde sig redan i tidig ålder oberoende av sina föräldrar och blev självständiga. De har försörjt sig själva och sina barn utan support från vare sig föräldrar eller före detta män. Alla tre kvinnorna vill mycket, mer än de egentligen förmår och de har alla ett stort engagemang i allt, som de företar sig. ”Jag har alltid varit väldigt högpresterande. Tidigare var jag en otrolig pedant för att slippa att någon klagade på mig ”.(C) 25 De har alla på olika sätt lärt sig att tidigt i livet ta ansvar både för sig själva men också för andra. De har anpassat sig till sina uppväxtförhållanden, hur svårt de än haft det. Kvinnorna har en bakgrund som engagerade och högpresterande individer med höga krav på sig själva. De har inte varit lyhörda för sina kroppars varningssignaler, vilket i sin tur har orsakat allvarliga fysiska reaktioner, som bidragit till sjukskrivning när kroppen sa stopp. ”Det tog bara stopp. Jag blev alldeles, inte apatisk, men matt. Jag blev bara sittandes liksom. Jag var 25 år då”.(B) Mamman har för kvinnorna varit den, som varit huvudansvarig för deras emotionella behov då deras pappor har varit både mentalt och fysiskt frånvarande på grund av olika anledningar. Mammorna till A och C var kyliga och visade ingen äkta tillgivenhet. ”Jag blev ständigt påmind om, att jag var dum i huvudet. Skulle jag på något sätt uppfattas som uppstudsig av mamma då straffades jag med att mamma berättade för alla våra vänner om olika saker som jag skämdes över. Hon gjorde dessa offentliga förnedringar på ett snyggt sätt och fick alltid människor att skratta och alltid när jag var där”.(A) De upplevde sig inte älskade eller värdefulla. ”Mamma ägde oss barn. Jag försökte att smälta in i väggen och inte synas och ingen såg mig”.(A) ”Hon lyckades få mej att känna att jag inte visste något om vad som gällde. Det var bara hon som visste. Jag blev liten och okunnig. Det var så det alltid blev”.(C) För B var det något annorlunda. ”För mamma kom vi barn alltid först, men hon var medberoende. Hon kunde ju festa också, men tappade aldrig liksom, hon tappade aldrig greppet. Hon och pappa höll inte på tillsammans. Det var ju mest han som kunde sticka hemifrån i två, tre veckor och sedan dyka upp efter och fortfarande vara onykter och tycka att det här är mitt hem, nu ska ni göra som jag säger”.(B) Ingen av mammorna hade förmågan till intoning med sina döttrar. De hade svårt att leva sig in i sina döttrars värld och det fanns ingen samhörighet dem emellan. ”Mamma använde olika saker som hållhake på mig för att kunna använda sig av vid ett lämpligt tillfälle. Hon gjorde dessa offentliga förnedringar på ett snyggt sätt och fick alltid människor att skratta. Jag fanns alltid i närheten och för mig var det bara att le och se glad ut för att inte visa, hur sårad jag blev, av det mamma gjorde. Det slet mig i bitar”.(A) Det rådde helt avsaknad av tröst, vilket medförde att de fick söka tröst hos sig själva. ”Mamma uttrycker sig hela tiden på ett sätt så man blir ledsen, så har hon alltid gjort. Man blir ledsen varje gång man träffar henne. Så varför ska man utsätta sig för det?”(C) Det fanns ingen trygghet hos någon av föräldrarna. 26 ”Pappa drack under hela min uppväxt. Mamma var min fasta punkt, men medberoende. Mamma gick bort ganska tidigt och pappa höll ut i nio år till. Mamma dog i leukemi och pappa dog i hjärtinfarkt. Helt plötsligt ska man fylla femton år och behöver extra mycket hjälp som tonåring och så. Det gick väldigt fort, jag hann inte med utan så var hon bara borta och då hade jag bara orosmomentet pappa kvar”.(B) Att befinna sig i ohälsans vakuum Kvinnorna beskriver att de var i 20-25 årsåldern då de första gången kände av vad de idag tror var tecken på utmattning. ”Tempot på televerket var högt. Jag förstod inte, vad det var kroppen signalerade. Bensinen tog slut. Det kändes, som om någon satt en glaskupa över mig. Det kändes, som om det fanns en vägg mellan mig och omvärlden. Jag kunde inte sova, men kunde inte heller vara stilla. Gick fram och tillbaka i huset i stort sett dygnet runt, allt var bara suddigt”.(A) ”Jag började tappa humöret och var lättirriterad och bara orkade ingenting. Jag tyckte att allt var skitjobbigt, man kunde inte riktigt ta på vad det var. Men istället för att bara ta det lugnt, så bytte jag bara jobb”.(B) Sjukskrivningarna och arbetsbytena gav kroppen och hjärnan en tillfällig återhämtning, men det höga tempot fortsatte så snart kvinnorna åter var i arbete. Till slut fungerade ingenting längre. ”Jag fick inte mer att göra, utan jag skaffade mig mer att göra. Jag kunde nästan räkna ut hela dagen i minuter. Det får jag plats med, det kan jag knöka in där. Så när jag väl började fatta, hur det var ställt, då var det redan för sent. Då gick jag direkt in i väggen. Det var första gången, jag fick suicidaltankar. Jag var så nere på botten, att jag inte ville mer. Jag planerade mitt eget avslut. Det var det enda, jag kunde kontrollera själv ”.(B) Insikten av att något allvarligt höll på att drabba dem infann sig och behovet av hjälp utifrån blev till slut nödvändigt. ”Jag gick till företagshälsovården. Där fick jag en ask piller och orden: stoppa i dej dom nu, så kan du köra igång och jobba igen. Jag träffade till slut en psykläkare, som satte diagnosen stress relaterat utmattningssyndrom. Jag fick även träffa en terapeut under en kort tid, men det gav ingenting. Vi satt mest och tittade på varandra. Jag blev stressad av det och mådde sämre. ”.(C) Ingen av kvinnorna har under sin sjukdomstid fått undervisning om hur de skulle förhålla sig till sin sjukdom. Om behovet av att förändra sin livsstil för att kunna bli friska. ”Försäkringskassan låg på med, att jag måste tillbaka till jobbet. Försökte att få dom att förstå att jag var sjuk, men jag fick inget gehör för det. Tillslut fick jag dåligt samvete och började jobba igen. Jag drevs av mina prestationskrav”.(A) 27 ”Sedan började jag läka mig själv och det tog ungefär ett halvår, som hon sa att det skulle ta. Sedan började jag arbetspröva och var tillbaka. Fick för mig att gå undersköterskeutbildningen, så då pluggade jag in två år på ett år. Högt tempo igen. När jag väl fått mina papper på, att jag var undersköterska då bara Pang! Så jag hann bara ut på första jobbet på ett äldreboende, på min andra vecka där då small det”. (B) ”Deras rehabilitering i landstinget var att man skulle ut och tillbaka till sin ordinarie tjänst så snabbt som möjligt, så är det sedan bra med det”.(C) Kontakten med Örtagården skedde på lite olika sätt för kvinnorna. Gemensamt för alla tre var att de fick kämpa för att få del av den gröna rehabiliteringen som kunde erbjudas på Örtagården trots att den drivs i landstingets regi. ”Jag hittade Örtagården på internet. Jag sökte dit på vinst och förlust och möttes av en helt annan attityd till sjukdomen där. Det var ingen, som berättade för mig, att Örtagården fanns. Jag fick hitta själv. Ingen verkade veta något. Psykläkaren visste inte, att stället fanns”.(C) Vägen från ohälsa till hälsa Alla tre kvinnorna beskriver, att Örtagården varit något av en räddning för dem efter alla år av ohälsa, sjukskrivningar och behandlingar, som inte hjälpt dem att må bättre. ”Det var som en uppenbarelse att komma till Örtagården.” (A) ”På Örtagården finns inga krav. Det är helt kravlöst. Orkar du inte eller klarar du inte av en syssla så gå och vila en stund. Detta är ju målsättningen att lära sig för framtiden. Att hitta sina gränser och begränsningar och att anpassa livet efter dem. Jag gillar ju högt tempo, men har aldrig lyssnat på kroppens signaler”.(C) Kvinnorna fick genom en handledare inom grön rehabilitering hjälp att se vad naturen kan ge dem och hur de kan använda naturens läkande kraft i deras rehabiliteringsprocess. ”Vi jobbade mycket med att använda alla sinnen, gå promenader och bara titta på, zooma in mittpunkterna, bara koncentrera sig på vad man ser där eller i periferin eller halvblunda, så du bara ser vägen och lyssna liksom. Just det där man märker liksom att man missar så mycket när man mår dåligt. Dom är duktiga på att hjälpa en att öppna upp, så att man liksom kan använda fler av sinnena. Jag fick vara den jag var och det var ok”.(B) Naturen har gett kvinnorna ett lugn och ett utrymme, där stressen kan stanna av, vilket har varit av stor betydelse för dem. ”Det kändes, som om jag kom i takt med naturen”.(A) ”Nu ser jag på naturen på ett helt annat sätt. Jag kan bli nöjd av att bara gå ut och sätta mig i skogen och bara blunda och lyssna idag liksom.” (B) 28 Genom vistelse i naturen har kvinnorna fått en förståelse för att allt får ta sin tid och att vissa processer inte går att skynda på. ”Naturen finns ju där, det är ju en slags läkekraft som finns, men man behöver hjälp att se det”.(A) ”Det handlar väl om att komma in i naturens takt eller bli ett med den. Naturen skyndar sig ju inte, den har sin gång och den kan vi tack och lov inte påverka”.(B) Kvinnorna upplever att den gröna rehabiliteringen har förändrat dem och gett dem nya verktyg för att kunna hantera vardagen. ”Jag har ett annat tänk nu. Jag ställer inga höga krav på mig själv. Jag tillåter mig själv att vara i det tillståndet, som jag denna dagen befinner mig i. Det handlar om att back to basic. Vi är inte skapta för ett samhälle, som vi lever i med så många intryck hela tiden. Naturen stressar mig inte. Mitt grönsaksland till exempel i min trädgård är uppdelat i fyra rutor. Det finns ingen anledning att jag ska rensa alla rutorna på samma gång. Nu känner jag mig jättenöjd med att rensa en ruta och sedan låta de andra vara”.(C) Kvinnorna upplever att det varit som en vändning mitt i livet och att de fått en större tro på framtiden. ” Örtagården har gett mig modet att titta på det knöliga i livet.”.(A) ”Jag känner mig lugn och trygg inför framtiden tack vare att jag bor med naturen utanför dörren och har det som jag har det. Nu funkar mitt liv men det har tagit denna långa tiden. Jag kommer att få leva med min stresskänslighet hela livet. Det har jag accepterat. Nu vågar jag tro på framtiden tack vare den hjälp jag fått på Örtagården”.(C) Viktiga verktyg, som kvinnorna lärt sig använda är att vara i nuet och att använda sig av naturens kraft för att växa sig starka igen. Handledarna fyllde en viktig roll för kvinnorna som en hjälp i att kunna ta till sig de nya verktygen. Deras stöd var en viktig del i läkningsprocessen. ”Utan Katarina och Gunilla och allt som de lärde mig hade jag aldrig klart av att bli frisk”. (A) ”Gunilla och Katarina uppmanade oss att gräva ner fingrarna i gräset, jorden för att bara känna efter och rota sig. Så är det, man har fått ett annat tänk. Hela tänket är annorlunda. Att stanna upp och bara vara. Jag har lärt mig att bromsa mig själv”.(B) ”Mindfulness har varit till stor hjälp för mig. Jag har fått lära mig att vara här och nu. Att få göra dessa övningar i naturen har dubbelverkan. Lugnet, tystnaden och det gröna det är det som är läkningen”.(C) Något som upplevdes betydelsefullt för kvinnorna var att träffa andra i samma situation. ”Det handlar ju inte bara om naturen, det är ju gemenskapen också, som är viktig. De två samverkar ju, att vara ute i naturen tillsammans blir ju det optimala. 29 Gemenskapen var mycket stärkande. Bar vi till exempel in ved tillsammans, så hade vi kul. när vi gjorde det ”.(C) En bidragande faktor till att kvinnorna har kunnat börja reflektera över sin livssituation är att de har fått möjlighet att spegla sig i andra med liknande problem. ”Man såg helt plötsligt, vad det var som brast eller vad som behövdes. Inte bara per individ utan som grupp att man just det här – ”jaha jag kanske inte är så ensam om det här”. Vi var väldigt lika utan att veta om det”.(B) Med grön rehabiliterings hjälp har kvinnorna fått möjlighet att tänka över sina livssituationer och den känsla av delaktighet, som gruppen medförde, gjorde att de kände sig betydelsefulla. Kvinnorna beskriver, att tack vare Örtagården har de fått en ny start i livet. De har lärt sig att använda naturen som hjälp för att hålla stressen på avstånd. ”Hade jag inte bott så här hade jag aldrig klarat mig. Här bor jag ute i naturen med skogen runt knuten och bland mina blommor i lugnet i tystnaden. Jag spenderar mycket tid bland blommorna. Det är inte viktigt eller en målsättning för mig att det ska se perfekt ut. Det handlar om att vara där att känna dem, dofta på dom och att det är tyst. Det är tack vare att jag bor så här som gör att jag mår så bra idag som jag gör. Miljön är oerhört viktig för att inte återinsjukna”.(C) Alla tre kvinnorna ser Försäkringskassans inställning som ett stort hinder för tillfrisknande. De upplever att det inte finns någon som helst förståelse för deras situation och för de förutsättningar som måste till för ett tillfrisknande och bibehållande av hälsan. ”Försäkringskassan låg på för att få igång mig i jobb. Jag försökte att förklara att jag inte var frisk, men jag fick inget gehör för detta. Till slut fick jag så dåligt samvete och satte igång med att jobba, men det fungerade inte. Försäkringskassan är det absolut hindret för fullständigt tillfrisknande. Försäkringskassan blir som min mamma – håller jag inte måttet så ut i kylan bara. Jag har tack och lov en man som kan försörja mig. Jag klarar mig tack vare honom, men det finns andra som inte gör det”.(A) ”När det gäller i vilken takt man ska få chansen att återhämta sig efter en redlös sjukskrivning har jag redan konstaterat för många, många år sedan att det är en av dom bitar som jag inte kan påverka. Jag har försökt några gånger att påverka min rehabilitering efter sjukskrivning och det har jag konstaterat att det är lika bra att lägga ner det. Försäkringskassan har ju aldrig och kommer tyvärr aldrig att förstå att stress är lika farligt som cancer. I nuläget befinner jag mej i en viss beroendeställning till min man”.(B) ”Jag var dålig i två veckor efter senaste mötet med Försäkringskassan. Jag har turen att vara gift med en klok man som kan och vill försörja mig. Vi klarar oss på en lön. Jag kan vara hemma och bli frisk. Är man ensamstående i denna situationen då är man körd tror jag. Du får ingen hjälp. Jag inser mina begränsningar, men yttervärlden gör ju det inte och de lyssnar inte på dig. De går på vad de ser och jag är jättepigg nu, men mina begränsningar och känslighet för stress finns kvar”.(C) 30 REFLEKTION Syftet med denna studie har varit att försöka undersöka naturens eventuella betydelse vid behandling av utmattningssyndrom. I den teoretiska delen beskrivs och förklaras begrepp som hjärnstress och dess koppling till utvecklande av utmattningssyndrom. Vidare ges en redogörelse för diagnosen utmattningssyndrom och vilka kriterier som krävs för att uppfylla den diagnosen. Sårbarhetsmodellen förklaras och kopplas till varför bara vissa människor drabbas av utmattningssyndrom. Schematerapimodellen förklaras för att ge en ytterligare förståelse kring det mänskliga beteendet. Det görs en tillbakablick i historien kring hur människor genom tiderna förhållit sig till naturen och använt sig av den. Patrik Grahns forskning på Alnarps rehabiliteringsträdgård redovisas och även en del annan pågående forskning. Det empiriska materialet utgår ifrån djupintervjuer med tre kvinnor alla med diagnosen utmattningssyndrom och som genomgått en 12 veckors grön rehabiliteringskurs på Örtagården. Det görs en beskrivning av deras erfarenheter av kursen och hur den varit till hjälp för dem. De mest framträdande schema som blev tydliga i de tre kvinnornas berättelser var övergivenhet/otrygghet och emotionell deprivation. När det gäller de emotionella kärnbehoven förstår man av kvinnornas berättelser att de inte fått dessa tillgodosedda på ett adekvat sätt. Alla kommer från mer eller mindre dysfunktionella familjer där vuxenstödet lyst med sin frånvaro, en uppväxt med både emotionell och fysisk försummelse av föräldrarna. Avsaknaden av trygg bas kompenserade kvinnorna med att vara högpresterande och då på bekostnad av sin hälsa. Genom vistelse i naturen har kvinnorna fått en förståelse för att allt får ta sin tid och att vissa processer inte går att skynda på. Kvinnorna upplever att det varit som en vändning mitt i livet och att de fått en större tro på framtiden. Med den gröna rehabiliteringens hjälp har kvinnorna fått möjlighet att tänka över sin livssituation och den känsla av delaktighet som den omgivande gruppen medförde. Den gjorde att de kände sig betydelsefulla. Kvinnorna beskriver att tack vare Örtagården har de fått en ny start i livet. Lärt sig att använda naturen som hjälp för att hålla stressen på avstånd. Alla tre kvinnorna såg försäkringskassans inställning och regelverk som ett stort hinder i tillfrisknandet. De upplevde och upplever fortfarande, att det inte finns någon som helst förståelse för deras situation och för de förutsättningar, som måste till för ett permanent välmående. Resultatet från studien överensstämmer väl med tidigare forskning som går att läsa om i uppsatsens teoretiska del. Naturen hade en positiv inverkan på kvinnorna och deras rehabiliteringsprocess. Också de erfarenheter och upplevelser som kvinnorna har delat med sig av under intervjuerna överensstämmer väl med ett citat av Patrik Grahn ”Att vårda och ge näring till det som växer, skapar ofta en känsla av meningsfullhet inför att vårda och ge näring åt sig själv”(Grahn & Ottosson 2010 s.78). Det går även att se ett samband mellan Patrik Grahns behovspyramid och kvinnornas sätt att röra sig i naturen. Då de mådde som sämst psykiskt drog de sig gärna undan från den övriga gruppen för att söka sig till en mer avskild plats i naturen. Meningen med grön rehabilitering är att de människor som drabbats av stressrelaterade sjukdomar såsom utmattningssyndrom ska finna en grundtrygghet och en förankring i naturen. I rehabiliteringen används naturens kraft för att nå en förändring. Kvinnorna kände alla att de dög som de var. De upplevde att de kände sig starka och kraftfulla och att de kunde ta kommandot över sina liv. Resultatet visar på att naturen är en plats som tillåter människor att vara som de är utan krav på motprestation. Örtagården gav kvinnorna en möjlighet att endast fokusera på sig själva och sina förändringsprocesser, samtidigt som en grundtrygghet 31 fick tid att växa fram. Den tillit som de fick av naturen, har gett dem möjlighet att växa sig starka och att återta känslan av kontroll över sina liv. I rehabiliteringen ingick fysiska naturaktiviteter som exempelvis skogspromenader, svampplockning och trädgårdsodling. Alla dessa aktiviteter utövades tillsammans med en handledare. Gruppsamtal, enskilda samtal, avslappningsövningar och de gemensamma sysslorna utgjorde även de en viktig del i rehabiliteringen. Kontinuiteten i rehabiliteringen ingav en trygghet som bidrog till att kvinnornas självförtroende och självkänsla fick möjlighet att växa. I förlängningen medförde detta en ökad tillit till sig själva men också till varandra. Det bidrog till att kvinnorna kände en större delaktighet i gruppen och vågade använda sina färdigheter att ta kontroll över sina liv. Kvinnorna fick hjälp med att se de egna förmågorna vilket medförde en förändrad syn på sig själv och kapaciteten till att fullfölja sina handlingar. Den förändrade synen innebar ett ökat självförtroende och en stärkt självkänsla, vilket även gav dem en ökad tillit till sig själva och till de andra. Arbetet med mindfulness och olika avslappningsövningar upplevde kvinnorna som ett stöd när de arbetade med att stärka sin självbild. Fördelen med denna arbetsform var att kvinnorna i en trygg miljö fick möjlighet att fokusera på sig själva och sin situation som den såg ut just då. Utifrån de förutsättningar som de hade, kunde de hitta lösningar på problemen. Genom att lära sig att lyssna på sina kroppar lärde sig kvinnorna att sätta gränser och att hitta nya sätt att hantera sin vardag. Frånvaron av krav och möjligheten att bara vara och samspelet med gruppen, gav kvinnorna det stöd de behövde för att stärka och förändra sina sociala roller. Handledarna fyllde en viktig roll som en hjälp i att kunna ta till sig de nya verktygen. Deras stöd var en viktig del i läkningsprocessen. Kvinnorna upplevde tryggheten i naturen och stödet från gruppen som mycket positivt. Aktiviteterna skedde tillsammans och gruppdeltagarna fick därigenom möjlighet att stärka och förändra sina sociala roller. Tryggheten i gruppen gjorde att de vågade ta steget och prova på olika aktiviteter tillsammans med de andra. Genom att ingå i en tillåtande grupp och spegla sig i varandra behövde kvinnorna inte längre se sig själva som annorlunda eller rädda för att bli dömda. Kvinnorna upplevde att känna sig ”normal”, förstärkte känslan av delaktighet och tillhörighet liksom att insikten att det fanns fler likheter än skillnader mellan sig själva och de andra, gav en starkare jag-känsla. Därmed fick de mer kraft att ta kontroll över sina liv. Den frihetskänsla, som kvinnorna upplevde i naturen ingav dem känslan av att det var de själva som bestämde över sina liv. En frihetskänsla som innebar att det inte fanns någonting som begränsade utan istället gav utrymme för att växa sig stark och ta kontroll över sitt liv. Det är omöjligt att skynda på naturen, så de förändringar som sker måste få ta sin tid. Denna stillsamma förändring har gett kvinnorna en viktig insikt om att det är tillåtet att ta det lugnt. Lugnet som de förvärvade i naturen är en viktig komponent för att de ska kunna öka sin medvetenhet kring den egna utvecklingsprocessen. I naturen tillåts alla vara som de är. I naturen har kvinnorna fått möjlighet att stanna upp och reflektera och kan nu mer aktivt använda sig av den i sin förändringsprocess. Vistelsen i naturen har bidragit till en stärkt känsla av begriplighet, då naturen är sammanhängande och innehar en viss struktur i sig själv. Naturens struktur med dess lugna rytm smittar av sig och medför att de kan finna sinnesro. Naturen verkar som en skyddande faktor och gör det möjligt att röra sig i riktning mot hälsa. Naturens lugn tillsammans med handledarnas vägledning har gett dem utrymme att identifiera sina problem och resurser som, var nödvändiga för att en förändring skulle kunna åstadkommas. 32 Kvinnorna beskriver hur de under många år letat efter en vård som kunde hjälpa dem, men hur de gång på gång blivit besvikna. De anser och ser sig lite som ambassadörer för den gröna rehabiliteringen. Det är av oerhörd vikt att lyfta fram betydelsen av grön rehabilitering för att stärka dess genomslagskraft i samhället. Grön rehabilitering är ett viktigt komplement till den traditionella vården. Det är också av vikt att vården sker med ett holistiskt perspektiv med kropp och själ sammanlänkade. Av resultatet framgår att grön rehabilitering har fokus på både fysisk aktivitet och mental träning, vilket förstärker utvecklingsprocessen. Naturens närvaro bidrar med lugn, vilket hjälpte kvinnorna att ta tid till att fokusera på sig själva. Detta beskriver Kaplan och Kaplan med begreppet spontan uppmärksamhet / koncentration, vilket innebär att återhämtning av den mentala kraften sker i naturen, då det där inte finns några distraherande stimuli närvarande (Kaplan & Kaplan 1989). Studier visar att endast fem minuters betraktande av viss typ av natur gör att stressnivån sänks (Ulrich 2001). Det kan vara en anledning till att många söker sig till naturen efter en stressande upplevelse (Ulrich 1999). Slutord De tre kvinnorna ställde sig redan från början mycket positiva till min undersökning. De uttryckte alla att de kände sig som ambassadörer för den gröna rehabiliteringen och att de har en gemensam ambition att sprida denna kunskap om naturens betydelse i tillfrisknandeprocessen för att ge alla, som behöver en möjlighet till en fungerande behandling. Försäkringskassan med sina krav på snabb återgång till produktivitet beskrivs av kvinnorna som ett stort hinder i tillfrisknandeprocessen. De är alla överens om att förutom möjligheten till grön rehabilitering har deras förstående män varit av avgörande betydelse för ett tillfrisknade, då dessa män tagit över ansvaret för familjens försörjning, så att kvinnorna kunnat få den tiden, som de behövde för att kunna återhämta sig och uppnå ett permanent välmående. Grön rehabilitering finns på några få platser i landet, men det håller dock på att förändras mycket tack vare den pågående forskningen främst vid Alnarps rehabiliteringsträdgård men även annan forskning i landet och utomlands. Med relativt enkla medel och låga kostnader kan sådan verksamhet göras tillgänglig för människor som drabbats av utmattning. En förhoppning är att denna studie ska bidra till en förståelse för betydelsen av grön rehabilitering och en ökad satsning på sådan rehabilitering för denna patientgrupp. 33 REFERENSER Almén,N. (2007) Stress- och utmattningsproblem. Kognitiva och beteendeterapeutiska metoder. Lund Studentlitteratur AB Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Stockholm, Natur och Kultur. Björk, J., Albin, M., Grahn, P., Jacobsson, H., Ardö, J., Wadbro, J., Östergren, P.O. Skärbäck, E. (2008) Recreational values of the natural environment in relation to neighbourhood satisfaction, physical activity, obesity and wellbeing. Journal of Epidemiology and Community Health Blennow, A-M. (2002) Europas trädgårdar. Lund: Signum Doctare, C. (2000) Hjärnstress kan det drabba mej? Stockholm. Runa förlag AB Eriksson, U-B., Starrin, B., Jansson, S. (2003). Utbränd och emotionellt utmärglad. Lund Studentlitteratur Eriksson Hallberg,U. (2005) A thesis of fire: studies of work engagement, type of behavior and burnout. Doktorsavhandling Stockholms Universitet. Freudenberger, H. (1986) Women´s burnout: How to spot it, how to reverse it and how to prevent it. Penguin books. New York Grahn, P. & Stigsdotter,U. (2003) Landscaping Planning and Stress. Urban Forestry & Urban Greening Grahn, P & Bengtsson, A. (2004) Trädgårdsrum – rum I bostadens miljö. I:H. Wijk (Red.), Goda miljöer och aktiviteter för äldre. Lund: Studentlitteratur Grahn, P. (2005). I:P Schmidtbauer, P Grahn, M. Liedberg (Red), Tänkvärda trädgårdar. När utemiljön blir en del av vården . Stockholm: Formas Grahn, P (2007) Barnet och nature. I: L.O. Dahlgren, S. Sjölander, J. P. Strid & A. Szczepanski (red.). Utomhuspedagogik som kunskapskälla. Studentlitteratur Gunnarsson, A. (1992). Fruktträden och paradiset. Stad och land 105. Movium/Institutionen för landskapsplanering. Sveriges lantbruksuniversitet, Alnarp. Hesslefors Persson, k. (2004) Brinna, bli bränd och glöda igen. Om utbrändhet och vägen tillbaka. Libris förlag Kaplan, R. & Kaplan, S. 1989. The Experience of Nature, Cambridge University Press, Cambridge. Lundell, Y. (2008) www.seksko.se 34 Lundquist, K. (2000) Bidrag till kännedom om begreppet trädgård och om trädgårdsväxternas historia i Sverige. Rapport, 2000:1. Alnarp: Sveriges lantbruksuniversitet, Institutionen för landskapsplanering Maslach, C. (1998) A multidimensional theory of burnout. I C. L. Cooper, (Red) Theories of organizational stress. Oxford, England. Oxford University Press Maslch, C. (2000) Sanningen om utbrändhet. Natur & Kultur Stockholm Mini-D IV. (2002) Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. Danderyd: Pilgrim Press. Mårtensson, F., Boldemann, C., Söderström, M., Blennow, M., Englund, J-E. & Grahn, P. (2009) Outdoor environmental assessment of attention promoting settings for preschool children. Health & Place Norfolk, D. (2003) Läkande trädgårdar. Stockholm, Natur och Kultur/LTs förlag Nörretranders, T. (1993) Märk världen. Bonnier, Alba. Stockholm Olsson, B & Algulin, I (1990) Litteraturens historia i världen. Stockholm Nordstedts förlag Ottosson, J. & Grahn, P. (1998) Utemiljöns betydelse för äldre med stort vårdbehov. Stad & Land nr 155:1998 Movium Alnarp Ottosson, J. & Grahn, P. (2005a) A Comparison of Leisure Time Spent in a Garden with Leisure Time spent Indoor: On Measures of Restoration in Residents in Geriatric Care. Landscape research 30:23-55 Ottosson, J. Grahn, P. (2005b) Measures of Restoration in Geriatric Care Residences. Journal of Housing for nature in coping. Acta Universitatis Agriculturae Sueciae Doctoral Thesis 2007:115 Alnarp. Park, B. J. & Tsunetsugu, Y. (2009) The Japanese Society for Hygiene. www.springerlink.com Perris, C. & Perris, H. (1998). Personlighetsstörningar. Stockholm Natur & Kultur Perski, A. (2006) Ur balans. Bonnier Fakta Mediaprint Uddevalla AB Perski, A. & Rose, J. (2008). Duktighetsfällan. Prisma Regionalt vårdprogram (2007a). Stressrelaterad psykisk ohälsa. Stockholm. Stockholms läns landsting . Regionalt vårdprogram (2008). Utmattningssyndrom. Västra Götalandregionen http://www.vgregion.se Socialstyrelsen (2003). Utmattningssyndrom, stressrelaterad psykisk ohälsa. Stockholm. Stockholms läns landsting 35 Socialstyrelsen (2005). Folkhälsorapport. Stockholm, Socialstyrelsen. Stigsdotter, U. & Grahn, P. (2002) What makes a Garden a Healing Garden? Journal of Therapeutic Horticulture, AHTA, 13. Stigsdotter, U. (2004) A garden at your workplace may reduce stress. I: A. Dilani (red.) Design % health 111 – Health promotion through environmental design. International Academy for Design & Health. www.designandhealth.com Stigsdotter, U. (2005) Landscape Architecture and Health: evidence-based health-promoting design and planning. Alnarp, Dept. of Landscape planning Swedish University of Agricultural Sciences. Svensk författningssamling (SFS) Lagen om ändring i lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor; utfärdat den 17 april 2008 Theorell, T. (2002). (Red). Psykosocial miljö och stress. Studentlitteratur Thompson, I.H. (2000) Ecology, community, and delight: sources of values in landscape architecture. London, E & FN Spon. Ulrich,R.S. (1984). View through a window may influence recorvery from surgery. Science. New York Ulrich, R.S. (1993). Aesthetic and Affective Response to Natural Environment. I: Altman & Wohlwill (Red.) Behavior and the natural environment. New York. Plenum. Ulrich,R.S. (1999). Effects of Gardens on Health Outcomes: Theory and Reserch Ulrich,R.S. (2001). Effects of Healthcare Environmental Design on Medical Outcomes. I Dilani,A.(Red) Design and health: the therapeutic benefits of design. Stockholm: Svensk byggtjänst. Young, J., Klosko,J., Weishar,M.E. (2003). Schema Therapy. A practitioner´s Guide. New York: Guilford Press 36 Bilaga 1 Informationsbrev Hej! Mitt namn är Helene Wadenborg-Elbaz och jag skriver till dig då jag är intresserad av dina upplevelser av den kurs du gått på Örtagården. Efter att ha varit i kontakt med Katarina Schiebe på Örtagårdens Rehabträdgård fick jag ditt namn och information om att du kunde tänka dig att dela dina upplevelser med mig. Anledningen till förfrågan är att jag går en psykoterapeututbildning i vilken det ingår att skriva en undersökande uppsats. Ämnet jag valt att undersöka är om naturen har någon läkande kraft vid tillfrisknande från utmattningsdepression. Jag är mycket tacksam att du vill hjälpa mig med detta. Jag vill dock att du ska veta att du när som helst kan avbryta ditt deltagande om det på något sätt inte skulle kännas bra för dig. Jag kommer att inom kort kontakta dig på telefon för bokning av tid för intervju och naturligtvis svara på de eventuella frågor som du har gällande detta. Tack på förhand! Med Vänliga Hälsningar Helene Wadenborg-Elbaz 37 Bilaga 2 Samtalsguide Samtalsguide Konceptualisering Personens uppväxtförhållanden med fokus på sårbarhetsfaktorer, livsregler, grundantaganden och kompensatoriska strategier. Aktuell situation innan insjuknandet. Fokus på familj, nätverk och den sociala situationen. Sjukdomshistoria Upplevelserna på Örtagårdens rehabiliteringsträdgård Tillfriskandeperioden Aktuell situation 38 Bilaga 3 Tackbrev Hej! Jag har nu färdigställt min uppsats, i vilken du med din berättelse varit en viktig del. Som vi kom överens om skickar jag nu över det färdiga materialet till dig så du kan godkänna det innan det skickas in till institutet. Är det något som du vill att jag ska ändra i din berättelse eller något annat som du känner inte kommit fram på rätt sätt eller något jag missuppfattat ber jag dig att meddela mig detta så snart som möjligt. Jag vill samtidigt tacka dig för din hjälp och generositet genom att så öppet dela med dig av ditt liv och dina erfarenheter. Uppsatsen kommer att läsas av mina kurskamrater på institutet, men den kommer även att göras om till en rapport så att fler kan få del av vad grön rehabilitering innebär. Allt för att försöka påverka så att fler kan få möjlighet till denna behandlingsform och jag vet av vårt samtal att detta att sprida kunskap om grön rehabilitering ligger dig varmt om hjärtat. Ännu en gång tack för hjälpen. Med vänlig hälsning Helene Wadenborg-Elbaz 39 Utbildning, forskning och verksamhetsutveckling har avgörande betydelse för hälsa, vård och omsorg i Blekinge. Blekinge kompetenscentrum har ett strategiskt ansvar för dessa områden så att nya rön, kunskaper och information omvandlas till praktiska förbättringar, till nytta för länets invånare. Blekinge kompetenscentrum i samverkan med länets kommuner
© Copyright 2024