Avlägsnande av inte absorberat gift från mag-tarmkanalen • Medicinskt kol • Ventrikeltömning – kräkningsprovokation • kräksirap • manuell – ventrikelsköljning – (gastroskopi/gastrotomi) • Tarmsköljning Första hjälpen\Förtäring\ventrikeltömning MEDICINSKT KOL Egenskaper • Poröst kol med stor yta • Flertalet läkemedel, toxiner och kemikalier binds till kol och upptaget i kroppen förhindras därmed • Metaller, syror och alkali binds dåligt • Smakar "kol”, pipmugg till småbarn Första hjälpen\Förtäring\kol MEDICINSKT KOL Indikationer  Intag av potentiellt toxisk dos av substans som binds till kol  Har ersatt ventrikeltömning vid måttlig giftexponering  Ges direkt efter avslutad ventrikeltömning  Ges när tidsfaktorn talar emot ventrikeltömning men kvarvarande gift kan finnas i tarmen  Kol har bäst effekt om det kan tillföras redan på olycksplatsen  Första hjälpen\Förtäring\kol Medicinskt kol Crockett R, 1996, San Diego "Prehospital use of activated charcoal” • 2 grupper - Kol givet i ambulans eller på sjukhus • Tidsskillnad: 46 minuter • (51 respektive 5 min) • Transporttid: ca 10 minuter • Inget behov av "ambulans-sanering" Första hjälpen\Förtäring\kol Koltillförsel är olämpligt / kontraindicerat vid intag av • Frätande, men i övrigt ej toxiskt medel. (Lokal skada är huvudrisk. Dålig bindning till kol. Kräkningsrisken måste minimeras). • Rena petroleumprodukter. (Aspiration till luftvägarna är huvudrisk. Kräkningsrisken måste minimeras). • Medel som inte binds till kol (t.ex. järn, litium). Utanför sjukhus bör, pga risk för kräkning och aspiration, kol ej ges till personer med sänkt vakenhetsgrad eller sväljningssvårigheter. Första hjälpen\Förtäring\kol Engångsdos av kol och tidsfaktorn Kol bör ges snarast. Vetenskapligt stöd för klinisk effekt finns om kolet ges inom en timme, men inte om det ges senare. Många faktorer kan dock fördröja giftabsorbtionen. Praxis vid GIC är därför i de flesta fall:  Flytande beredningar < 2 timmar  Tabletter < 4 timmar  Växter < 6 timmar  Slow-release beredningar < 8 timmar  Svampar som måltid småbarnstillbud med svamp < 8 timmar < 4 timmar Första hjälpen\Förtäring\kol Speciella frågeställningar gällande medicinskt kol K ol och slow release-beredningar: Vid stor dos av toxiskt medel ges en extrados kol efter 2-4 timmar. Första hjälpen\Förtäring\kol KOL Barn Vuxna Engångsdos 10 - 25 g 50 g Upprepat 10 g x 6 25 g x 6 alt.12,5 g x 12 Första hjälpen\Förtäring\kol KOL - UPPREPAT • • • • • • • Första hjälpen\Förtäring\kol Amatoxin Digitalis Karbamazepin Valproat Metotrexat Salicylater Teofyllin VENTRIKELTÖMNING (1) Ventrikeltömning är indicerad endast vid mycket allvarligt förgiftningstillbud där behandling med enbart kol inte bedöms vara tillräcklig. Om ventrikeltömning är indicerad bör åtgärden ske inom viss tid för att vara effektiv, som regel inom • ca 1 timme för flytande beredningar • ca 2 timmar för tabletter och fasta beredningar Första hjälpen\Förtäring\ventrikeltömning VENTRIKELTÖMNING (2) Ventrikeltömning kan undantagsvis vara motiverad i senare skede, t.ex. vid ventrikelretention orsakad av stor mängd • antikolinergika • karbamazepin Första hjälpen\Förtäring\ventrikeltömning VENTRIKELSKÖLJNING - Metod Medvetandesänkt patient med otillräckliga svalgreflexer ska intuberas • Placera patienten i vänster sidoläge med sänkt huvudända • För ner en grov sond via munhålan till ventrikeln • Sug upp ventrikelinnehåll • Häll ned (via tratt) 200-300 ml ljummet kranvatten (fysiologiskt NaCl till barn) och sug upp genom att sänka sonden mot golvet • Upprepa proceduren tills återflödet är rent • Tillför medicinskt kol i sonden Första hjälpen\förtäring\ventrikelsköljning Ventrikelsköljning • Depåberedningar allt vanligare • Standardsond (32 F) har lumen och sidohål som är 7 mm • Många slow release beredningar är klart större än 7 mm. • Ex Litium, järn, diltiazem, verapamil, valproat, karbamazepin, quetiapin…… Manuell kräkningsprovokation  Vid livshotande förgiftningstillbud är omedelbar kräkningsprovokation på olycksplatsen motiverad (t.ex. arsenik, metanol, klorokin, flekainid). Första hjälpen\Förtäring\kräkningsprovokation KRÄKSIRAP - IPEKAKUANA • Ingen rutinmetod • Används i ett fåtal speciella situationer när koltillförsel inte är tillämpbar • Kan vara indicerat då ett barn inkommer tidigt efter att ha intagit en stor mängd järnduretter eller Litium. (Dessa binds ej till kol och risken för tidig medvetandesänkning eller kramper är låg. Duretter kan dessutom vara svåra att evakuera via ventrikelsköljning) • Ring gärna GIC när behandling med kräksirap övervägs Första hjälpen\Förtäring\kräkningsprovokation Tarmsköljning - "Whole-Bowel irrigation" Kan övervägas när intag skett av stora mängder järn, litium eller andra gifter som ej binds till kol, samt för "slow release"-beredningar av preparat som kan orsaka svåra förgiftningar (t.ex. verapamil, diltiazem) • Metod – Polyetylenglykollösningar t ex Laxabon eller Movicol. – Lösningen tillförs per os eller via sond med en takt av ca 2 liter/timme till vuxna och 500 ml/timme till barn (ca 30 ml/kg/timme). Uppdelning i bolusdoser ökar effekten. – Tillförseln avslutas när flödet rektalt är klart och rent. Minst 4 liter behövs till vuxna. >10 liter kan behövas. – För att förbättra tarmmotoriken ges initialt Metoklopramid (Primperan) 10 mg iv till vuxna, 5 mg iv till barn. – Patienten bör vara sittande eller halvsittande. Kontraindikationer: Ventrikelretention, tarmperforation, tarmobstruktion, mekanisk eller paralytisk ileus, G-I-blödning. Observera: Polyetylenglykol kan försämra effekten av kol. Första hj\Förtäring\Påskyndad tarmpassage Endoskopiskt avlägsnande av farmakobezoarer Gastric bypass opererade • Ventrikelsköljning ska inte tillämpas på patienter som är opererade med ”gastric bypass”. De anatomiska förutsättningarna för ett gott utbyte av metoden saknas och risk finns att den grova sonden orsakar perforationsskador. De intagna tabletterna kommer snabbt att fördela sig i jejunum och vara otillgängliga för uppsugning via sond. Dessutom finns inte utrymme för de sköljningsvolymer som normalt används. Risken för regurgitation och åtföljande aspiration till luftvägarna talar mot metoden och tillförsel av vätska i jejunum torde snarast kunna påskynda absorptionen av förgiftningssubstansen. • Medicinskt kol kan användas men dosen bör vara uppdelad i mindre portioner. Body packers • • • • • • • • Laktulos - ja, vid behov Kräksirap - nej Metoklopramid - ja, om ingen tarmobstruktion Glukagon - Kan försökas om några paket ligger kvar i ventrikeln Tarmsköljning - ja, om tidsnöd Medicinskt kol - nej Gastroskopi - bara för att trycka ner paket genom pylorus Kirurgi - ja, vid läckage eller kvarliggande förpackningar > 5 dygn Ögonstänk pH-beroende frätskador Alkali pH > 11,5 frätande pH < 11,5 irriterande Syror pH < 2 frätande pH > 2 irriterande \Första hj\Ögonstänk\Ögonskada Ögonstänk pH beroende frätskador Mekanismer Alkali påverkar bl a lipider och tränger ned på djupet Syror koagulerar på ytan och hindrar vidare penetration Undantag Myrsyra, propionsyra och ättiksyra som tränger ned på djupet Oh\Första hj\Ögonskada Ögonstänk - Behandling  Spola omedelbart – 15 minuter frätande ämnen (alkali, organiska aminer, fosfor, syror) – 5 minuter irriterande ämnen  Håll ögonlocken brett isär  Tag bort kontaktlinser  Applicera lokalanestetika  Rengör mekaniskt  Upprepad spolning – alkali, aminer, vissa syror (myrsyra, propionsyra, ättiksyra) Första hjälpen\Ögonstänk\Ögonspolning. PÅSKYNDAD GIFTELIMINATION Metoder Upprepade doser medicinskt kol Alkalinisering av urinen Lipidterapi Hemodialys CVVHD – varianter (ca ¼ av HD kapacitet) MARS-dialys (Hemoperfusion) (Forcerad diures) Antidoter\Antidoter - sve Ökad diures • Amatoxiner • Litium • Metotrexat Alkalisering av urinen • • • • k:\OH\Elimination\elimination1 Acetylsalicylsyra Metotrexat Massiv rabdomyolys Massiv hemolys EXTRAKORPOREAL GIFTELIMINATION Hemodialys De i Sverige viktigaste (vanligaste) indikationerna: • • • • • Etylenglykol Metanol Litium Valproat Metformin k:\OH\Elimination\elimination1 Sporadiskt: • • • • Metotrexat Teofyllin Salicylat Karbamazepin