Carl von Linné, föddes för 301 år sedan 1707 (död 1778). Han utformade sexualsystemet, d v s indelning av växter efter deras kön och befruktningsdelar (ståndare och pistiller), ett lätt, men något konstlat sätt att indela växter på. Han uppfann binärnomenklaturen, d v s att allt liv, (inklusive sjukdomar) har två namn på latin, ett släktnamn och ett artnamn, kallas också taxa. Några av Linnés kända resor (dagböcker): • Resan till Lappland 1732. (Själva reseskildringen utkom inte under Linnés livstid, men som resultat av resan publicerades 1737, Flora lapponica). • Resan till Dalarna 1734. • Resan till Öland och Gotland 1741. Resan företogs på hästryggen. Han visade även stort intresse för runstenar. Naturläkemedel efter Linné Detta var rubriken för ett symposium som Nationalkommittén för farmakologi, fysiologi och neurovetenskap arrangerade nyligen i Kungliga vetenskapsakademiens vackra salonger. Zvi Wirschubsky skriver här ett initierat referat från mötet. M ålet för symposiet var enligt arrangörerna att inventera Sveriges beredskap inför ett ökande internationellt tryck att sälja naturläkemedel på den svenska marknaden. Bertil Fredholm, professor i farmakologi och en av arrangörerna inledde symposiet med att berätta att marknaden för traditionellt växtbaserade läkemedel (f d naturläkemedel) är en expanderande marknad i miljardklassen. Det finns idag ett antal naturprodukter vars effekter grundar sig på viss dokumentation och på anständiga kontrollerade studier som t ex djävulsklo, echinacea (läkerudbeckia), vitlök, ginkgo, kava m fl. Men dessa medel har även biverkningar, berättade Fredholm, och refererade till mer än 40 års farmakologi; ”ett medel som är effektivt vid sjukdom har 82 även biverkningar”. Fredholm parafraserade Paracelsus som bl a sa att allt kan vara giftigt, men detta beror på dosen. En avsaknad av bevis på biverkningar är inte detsamma som bevis på avsaknad av biverkningar, sa Fredholm . Aktiva substanser från växter Professor Lars Bohlin tog sig an detta tema genom att berätta om att man länge vetat att det finns aktiva substanser i naturen. T ex Sokrates svalde år 399 före Kristus giftbägaren med odört vars omogna frukter innehåller 2 procent av alkaloider som ger respiratorisk paralys. Agata Christie skrev om detta gift i sin deckare ”Murder in retrospect” (1942) och målare i Paris drack länge absint som innehåller thujon, en färglös förening med distinkt lukt av mentol som påstods kunna ge hallucinationer. Absint säljs fortfarande idag i Tjeckoslovakien, Portugal, och Storbritannien. Att växter kan innehålla kraftiga substanser vet vi bl a från de olika läkemedlen som används idag i sjukvården t ex hjärtglykosider (hjärtsjukdom), Pencilling G. (infektion), tubocurare (pilgift, kirurgi), aspirin/ morfin (smärta), kinin (malaria), vincaalkaloider (cancer) och cyklosporin (organtransplantation). Det är skrämmande att upptäckten av nya läkemedel går ner, sa Bohlin som pekade på att man kan få nya idéer till läkemedel från naturen. Naturen kan ge fantastiska farmakologiska verktyg, t ex blåfisken som i sin lever och sina könskörtlar har bakterier som tillverkar giftet tetradotoxin. Andra exempel på växter från naturen som kan studeras är ginkgo biloba som används mycket i Asien och som har god dokumentation för att öka genomblödningen i hjärnan. Ginkgo har Medicinsk access nummer 8/9 2008 “En viktig fråga har varit om växterna kan producera nya gifter eller om de ökar produktionen av sina gifter d v s via reaktionshastigheten, mängd och kvalitet?” en komplex kemi och har både effekt och biverkningar. Mörk choklad, kakao från kakaoträdet och dessa frukter som efter fermentering och rostning får aromen, är ytterligare ett exempel på vad som idag kallas functional food och som i genomförda kliniska studier visat sig ha antioxidativa effekter och sänka blodtrycket vid påverkan på endotel. Holistisk syn Linné hade på sin tid en holistisk syn, berättade Bohlin, som pekade på att han lärde sina studenter genom att bl a plocka själva i naturen och lära sig om växter. Linné var en riktig idégivare som gav upphov till 187 avhandlingar mellan 1743- 1776. I sin bok ”Materia Medica” observerade Linné noggrant hur människor använder växter, mineraler, namn, kvalitet, duration, styrka m m. – Idag fortsätter Robert Burman, student vid avdelningen för farmakognosi, Uppsala universitet, arvet från Linné när han studerar strukturella aktiviteter hos potentiella läkemedelskandidater från insekt, växt och till mänsklig cell. Burman isolerar inte bara ligander och screenar dem som läkemedelsindustrin gör idag, sade Lars Bohlin, utan kan genom sina observationer testa fram aktiva substanser med biologiska aktiviteter. Anders Backlund, vid avdelningen för farmakognosi, kan använda sig av modeller i datorn för att predicera vilka strukturer som man kan studera för att få fram nya molekyler. Är denna metod inte bättre än att screena alla kandidater, frågade Bohlin. De vetenskapliga frågeställningar som Bohlins forskargrupp analyserar handlar om pilgifter och antidoter från regnskogen där jägarna smörjer in sina pilar med gift. Detta gift tränger in genom huden på liknande sätt som www.medicinskaccess.se nitroglycerin och åksjukeplåster. Andra projekt handlar om maneter i Thailand som orsakar skador av ett toxiskt protein, om ormbunke i Honduras, och växter i West Samoa. Ett annat spännande projekt handlade om calaguala, extrakt från Polypodium decumanum, en ormbunksväxt som har effekter vid bl a psoriasis. En glykolipid isolerades och patent gjordes men projektet stoppades. Vilka organismer ska vi välja att forska på för att få fram nya läkemedel, frågade Bohlin och berättade att man även kan finna nya receptorer och nya behandlingar på redan kända substanser. Man gör prediktionen i en ”kemisk rymd” där substanser som liknar varandra ligger bredvid varandra. Denna metod binder samman fylogenin och växters evolution. Man undersöker sedan sin funna molekyl i en databas, ChemGPS-NPweb. Bohlin avslutade med att referera till artiklar i Science som visar att antal studenter i ämnen kemi och biologi sjunker. Hur får vi studenterna att välja dessa ämnen, frågade Lars Bohlin, och nämnde att åtta av nio kinesiska ledare har utbildning i naturvetenskap. Fredholm replikerade snabbt med att säga att dessa ledare inte är folkvalda. Cannabis eller rena cannabinoider? Lina Thors, doktorand i Umeå, berättade om cannabisplantan sativa som växer fritt i stora dela av världen och kan bli ”två meter hög”. Denna ettåriga växt har historiskt använts socialt med början i Asien, via Europa till USA. Under 1800-talet var cannabis ett läkemedel men under den mexikanska revolutionen på 1910-talet sjöng soldater kampsången ”La Cucaracha” om en skalbagge som inte vill gå en meter till om han inte får sin marijuana. Det var mexikanerna som tog marijuanan in i USA där det snabbt klassades som en illegal och farlig drog. Man beräknar att det idag finns cirka 250 miljoner personer i världen som använder cannabis. Legalisering är en ständig debattfråga. Cannabis har använts för att göra kläder, olja, såpa och medicin. Det finns 60 olika cannabinoider av vilken Tetrahydrocannabinol eller THC (delta-9-tetra-hydro-cannabinol) är den mest psykoaktiva. På 90-talet klonades endocannabinoider som binder tull receptorerna CB1 och CB2. CBI finns grovt förenklat i hippocampus, region för inlärning och stress. I hypotahalmus regleras aptiten och energiintaget. I ryggmärgen regleras smärta. Nabilon är ett läkemedel som godkänts i USA 2005 för behandling av illamående vid cancer och som smärtlindring vid neuropatisk smärta. Idag används nabilon i USA, Kanada, Mexico och Storbritannien. Rimonabant var det första godkända läkemedlet som aktivt blockerar cannabinoidreceptorer och minskar övervikt, genom att blockera hungerskänslor. Starka biverkningar som illamående och depression gjorde att FDA i USA nekade godkännandet av Rimonabant och så sent som den 23 oktober i år blev försäljningstillståndet indraget. I vanliga fall skulle medlet fått restriktioner men nu valde myndigheterna att helt återkalla läkemedlet. CB2 receptorer anses vara ”perifera receptorer” och finns i bl a immunceller men de finns i samband med CB1. Idag finns inga läkemedel som blockerar selektivt CB2 som har samma effekter som block av CBI men utan biverkningar. Endogena cannabinoider som anadamid aktiverar också receptorerna vid t ex trauma men cannabinoiden bryts snabbt ner efter syntes. 2-arakidonylglycerol är en annan endocannabinoid som blockerar både CB1 och CB2. Den har högre tonus än » 83 “Detta är en kemodiversitet som leder till biodiversitet d v s biologisk mångfald.” anadamid genom hämning av enzym (FAAH) och har effekt vid smärta. ”What is in it for the plant? Medicinalväxterna och evolutionen Man brukar likna växters evolution vid the ”arms race”, berättade professor Anna-Karin Borg-Karlsson. Växter producerar försvar i form av gifter och vissa organismer har avgiftningssystem. En viktig fråga har varit om växterna kan producera nya gifter eller om de ökar produktionen av sina gifter d v s via reaktionshastigheten, mängd och kvalitet? En hypotes är att växterna antingen satsar på sitt försvar eller på sin tillväxt. Växterna har inte tillräckligt med energi för att satsa på bägge. En vindpinad tall på en skärgårdsö eller en angripen jordgubbsplanta har t ex sämre försvar eftersom växterna måste satsa på tillväxten i första hand. En ökad kemodiversitet gör det svårare för skadeorganismerna att angripa. Det finns t ex får som har vad som kallas för ett inducerat försvar, de får i sig dubbelt så mycket monoterpener genom att beta bladen av timjan i vissa områden. Monoterpener förhindrar angrepp. Älgar föredrar också att beta vissa trädslag framför andra som innehåller mer näringsinnehåll och skydd än andra växter. Får och kor som är åldersblandade äter varierat så att djur i samma ålder äter annorlunda än djur i annan ålder. Substanserna som äts, mono- och seskviterpener, ”bittra droppar”, är repellenter för fästingar. Det finns flera orsaker till att blommor producerar dofter. En primär orsak kan vara att de skyddar sina reproduktiva organ från vissa insekter som är attraherade. Dofter är antioxidanter och kan repellera skalbaggar. Varje blomart har sin egen doft, feromon som attraherar sin egen blomtrogna pollinatör. Många blommor producerar nektar, 84 socker och aminosyror, som fungerar som afrodisiaka för fjärilar. Tobaksplantan kan pollineras av både kolibri och nattfjäril genom att genetiskt modifiera sitt nikotin. Nikotinfria plantor får längre besök medan plantor med nikotin får kortare besök. Biologen Ian Baldwin och medarbetare från Max Planck-institutet menar att plantan kan bli pollinerad även utan socker, bara den har rätt doft för humledrottningen som har receptorer i sina antenner. Försvar eller tillväxt? Jordgubbsplanta kan angripas av t ex skalbaggar som i sina antenner har receptorer för alla ämnen som attraherar och repellerar vilket innebär att plantan inte behöver lägga ner energi för försvar utan kan tillväxa. Gran är en långlivad organism som måste ha kapacitet att försvara sig. Den har därför ett konstitutivt försvar av bl a terpener, stilbener, tanniner, och flavonider. Granen har även ett inducerbart försvar, ”vaccinering”, mot insekt-, svamp. Och kvalsterangrepp. Året efter ett angrepp är granen skyddad mot dessa angrepp genom att totalt ändra sitt kemiska försvar. Vindstressade träd som lutar måste öka sitt försvar på bekostnad av sin tillväxt. – Stimulering av tillväxten kan också användas för att få större dos av medicinalväxer, sade Anna-Karin Borg-Karlsson. Gran, tall och barrträd har alla rikligt med attraherande och repellerande ämnen och kan också bilda nya ämnen. Detta är en kemodiversitet som leder till biodiversitet d v s biologisk mångfald. Det finns indikationer på att träd som har högre halt av a-pinen attraherar mer skador. Det kan därför finnas skäl att ta bort a-pinen innan plantering så att trädet inte behöver spendera energi på försvar. Snytbaggen är ”skogens skräck” och kostar över 500 miljoner kr/år. Det är värdväxtens kåddoft som attraherar snytbaggarna. Snytbaggen kan via sina receptorer registrera strukturlika substanser med samma mönster hos träden. Genom att ändra trädets dofter kan man därför också producera ett försvar mot snytbaggar. Vetenskap och ovetenskap bland de växtetablerade läkemedlen Professor Dan Larhammar, bl a tidigare ordförande i föreningen Vetenskap och Folkbildning, gav i sitt föredrag specifika exempel på ”överdrivna och falska” marknadsföringar av vissa substanser. – När det gäller t ex Noni juice finns ”ingen vetenskaplig dokumentation”, bakom företagets alla påståenden om dess effekter, enligt Larhammar som hade liknande kritik mot både mangostan och kosttillskott Firm’n Gro. Aloe vera sades vara ”utan effekter”, och nedgången i försäljning av s k naturmedel (30 %) mellan 2000-2007 kan bl a bero på att man visat biverkningar för Johannesört, sade Dan Larhammar. Ett specifikt fall är rosenrot, Rhodiola rosea, där man feltolkat statistik och resultat i marknadsföringen. Man har, enligt Larhammar, ”förstärkt intryck av positiva resultat” genom att använda avhuggna skalor, omtolkat statistik, inte presenterat rådata, inte gjort rätt jämförelser och inte tagit med slumpens effekter. Men just denna produkt blev Årets hälsopreparat i Sverige under fyra år. När Larhammar ringde till hälsokostrådet som ger ut priset fick han svaret att man gett pris till den produkt som sålt mest och inte den bäst dokumenterade produkten. Liposinol som säljs på apotek som ett preparat som ”sänker halten kolesterol i blodet” har marknadsförts som en medicinteknisk produkt med mycket mindre nödvändig bevisbörda Medicinsk access nummer 8/9 2008 “De 140 naturläkemedel som krävde godkännande av läkemedelsverket innan försäljning hade indikationerna att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom.” än vad läkemedel behöver. Detta är ett sätt för producenter av liknande produkter att kringgå krav, sade Larhammar, som visade på alla överdrivna hälsopåståenden som marknadsförare av substansen Immolina gjort sig skyldiga till. Det gäller att alltid försöka kontrollera källorna till olika påståenden trots att detta inte alltid är alldeles lätt. Larhammar själv jagade länge rätt på en person som skapat sitt eget privata institut, stått som medförfattare i en mängd publicerade artiklar om en produkt, och själv marknadsfört en viss produkt. Det rörde sig också om spökskrivning, användande av pseudonym m m för att söka undvika kontroll, enligt Larhammar. Efter denna exposition av de mest skrämmande exemplen av ”överdriven och falsk marknadsföring” av vissa naturmedel kom Bertil Fredholm med kommentaren att även den s k skolmedicinen inte har alltid bra studier, åtminstone inte ”enligt farmakologernas kriterier”. Värdering av de växtbaserade läkemedlens terapeutiska effekter. Vad säger regelverket? Docent Per Claesson, Läkemedelsverket, gav i sin föreläsning en översikt över regelverket och växtbaserade läkemedel. 1978 var, det som då kallades naturmedel, undantagna från läkemedelslagen. Man behövde bara göra en registreringsanmälan av substansen som genomgick en oskadlighetsgranskning. Indikationerna togs från en lista från konsumentverket men det gjordes varken någon granskning av kvaliteten eller bedömning av effekterna. Detta ändrades 1993 då vissa naturläkemedel fick heta naturläkemedel som då ingick i läkemedelslagen. Läkemedelsverket skulle godkänna produkten som också skulle ha doku- www.medicinskaccess.se menterad kvalitet, effekt och säkerhet. Cirka 900 naturmedel blev till 140 godkända naturläkemedel. Lagen ändrades igen 2006 då man införde begreppen traditionella växtbaserade läkemedel, (TVBL), och väletablerade växtbaserade läkemedel, (VVBL). TVBL kräver registrering och fullständig dokumentation av kvalitet, effekt och säkerhet samt att ha funnits i 30 på marknaden (15 år inom Europeiska unionen) VVBL kräver godkännande samt fullständig bibliografisk dokumentation av kvalitet, effekt och säkerhet. Naturläkemedel De 140 naturläkemedel som krävde godkännande av läkemedelsverket innan försäljning hade indikationerna att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom. Dessa naturläkemedel var inte alltför bearbetade, av naturligt ursprung, och bestod av en växtdel, bakterie, mineral eller salt. Medlen hade god kvalitet, avsedd effekt jämfört med skadeverkningar, och en verksamhet för ändamålet. De var lämpliga för egenvård. Det ska föreligga en fullständig dokumentation av kvaliteten från råvaror via produktion till slutprodukt. En tredjedel av gamla naturläkemedlen kommer från svensk skolmedicin (Matte Ljungdahl), en tredjedel kommer från äldre och nyare tysk skolmedicin och en tredjedel kommer från livsmedelsområdet t ex fiskolja, vitlök med flera. Idag finns t ex följande indikationer godkända för naturläkemedel: • Timjan – hosta • Valeriana- oro • Vitlök – förkylning • Ginkgo biloba – minnesbesvär • Hästkastanj – kronisk venös insufficiens (behövs diagnos från läkare innan godkänd behandling) – Kosttillskott har inte dessa krav på sig. De kan således inte försäljas som naturläkemedel och om producenter då för en ”vilseledande och överdriven marknadsföring” så försäljer han ”olagliga naturläkemedel”, sade Per Claesson. Traditionella Växtbaserade Läkemedel (TVBL) Det finns idag ändrade direktiv från EU beträffande TVBL eller växtbaserade beredningar av blad, rot eller extrakt. TVBL ska ha ett högt hälsoskydd för europeiska patienter som ska ha tillgång till mediciner som de själva valt. Det finns nödvändiga säkerhetskrav då de försäljs inom en gränsöverskridande marknad. Egenvård är således ett högt krav för TVBL som vidare ska ha speciell styrka och dosering, skall intas oralt, under speciell tidsperiod och ha tillräckliga data för dess oskadlighet. Effekten ska vara rimlig (plausable). Dokumentation En myndighet, Committee on Herbal Medicinal Products, HMPC, producerar monografier för både TVBL och VVBL. Informationen finns på hemsidan http://www.emea.europa.eu/htms/ general/contacts/HMPC/HMPC.html Flera 1 000 substanser finns på väntelistan med 2-300 som har högst prioritet och beräknas bli klara inom 5-6 år. Dessa medel täcker upp de allra flesta produkter som används frekvent inom Europa. Sedan planerar man att ta upp bl a kinesiska och afrikanska medel men de är mycket svårare att enas om hur man ska utvärdera tradition i dessa regioner, sade Claesson. Väletablerade växtbaserade läkemedel, VVBL VVBL lyder under samma regler som läkemedel. De ska ha en väletablerad » 85 “Det finns dock en tendens att knyta biverkningar till växtbaserade läkemedel trots att patienter samtidigt kan ha använt andra konventionella läkemedel som gett biverkningarna.” medicinsk användning och en väletablerad erkänd effekt. Man bedömer den tid som VVBL använts vilket är minst tio år inom EU. Men även annan produkt med samma effekter räcker för godkännande. Det finns kvantitativa aspekter t ex att 50 miljoner tyskar använt sig av produkten i 30 år och det ska finnas en samstämmighet i den vetenskapliga bedömningen av produkten. Det fanns en viss osämja inom EU när det gällde krav på VVBL men idag finns en välavvägd kompromiss, berättade Claesson som hänvisade till HMPCs krav av en kontrollerad klinisk studie med god kvalitet d v s klinisk prövning, post-marketing, epidemiologisk studie innan godkännande. Claesson visade ett par bedömningar på VVBL och dess indikationer från EU: • Röd solhatt, + (+) vid förkylning • Ginkgo, ++ vid minnesstörningar • Hästkastanj, ++ vid kronisk venös insufficiens (har bäst dokumentation) • Silverax, + vid klimakteriesymptom • Valeriana, + (+) vid oro • Johannesört, ++ vid depression (dokumentation från Cochrane) • Sågpalmetto + vid förstorad prostata (dokumentation från Cochrane). En stor randomiserad studie som kom efter Cochranes positiva bedömning visar inga effekter vilket förändrar bedömningen. Detta är tyvärr en ganska vanlig situation, förklarar Claesson Diskussion I den efterföljande diskussionen berättade Claesson att Läkemedelsverket fått väldigt många ansökningar av både VVBL och TVBL som kan delas upp i ”A- och ett B-lag” . På frågan om man inte värderar ner VVBL till TVBL svarade Claesson att det mest vanliga är att TVBL blir VVBL och inte tvärtom. Men inte hel- 86 ler vanliga läkemedel är fria från nya värderingar när nya resultat kommer, t ex coxiber. TVBL grundar sig enbart på lång användning men inte heller detta skiljer sig från vanliga läkemedel som t ex litium eller omeprazol vars användning grundar sig på prövningar som genomfördes på 80-talet men som idag inte håller, hävdar Claesson. Biverkningar hos växtbaserade läkemedel Barbro Gerdén, Leg läk, senior expert, Läkemedelsverket, började med att berätta om att hon kommer ihåg hur man vid LV fick ”rensa i indikationslyriken” för de gamla naturmedlen. I och med övergången till naturläkemedel hamnade man i ”en god situation”. – Idag har vi begreppet växtbaserade läkemedel som lätt kan missuppfattas, eftersom naturligt inte alltid är så säkert trots att de vanligen kan uppfattas som säkert, sade Barbro Gerdén. Det kan röra sig om toxiska substanser, felväxt eller ”missidentifikation”, eller att man lägger till läkemedelssubstans s k adulteration. Det finns dock en tendens att knyta biverkningar till växtbaserade läkemedel trots att patienter samtidigt kan ha använt andra konventionella läkemedel som gett biverkningarna. Det är därför svårt att dra slutsatser, sa Gerdén. Det krävs detaljerad information om både preparat, växt och växdel för att dra några slutsatser om eventuella biverkningar. Idag har Läkemedelsverket på sin hemsida en monografi om sennosiderna och det finns på EMEAs hemsida en lista över risker med växtbaserade läkemedel (herbal drugs). Vanligaste biverkningsdiagnoser av naturläkemedel De vanligaste biverkningarna av na- turläkemedel är de samma som av konventionella läkemedel; hudreaktioner, nässelutslag, och svullnad i slemhinnor. Det fanns ett stort intresse för naturläkemedel med ökad tendens av rapporter om biverkningar från sjukvården runt 1995, men sedan minskade rapporteringen. Skälet kan vara att produkterna blev säkrare, att det finns en underrapportering och/ eller att man inte diskuterar intaget av naturläkemedel i sjukvården. Idag kan konsumenterna via Internet själv skicka in biverkningar. • Röd solhatt (Echinacea): I Tyskland har röd solhatt använts i över 50 år och man har därför lärt sig om substansen och accepterat den. I Sverige finns rapporter om allergiska reaktioner, aktivering av autoimmun sjukdom (MS) och leverskada (?). • Silverax: Leverpåverkan (Sverige är det första land där dessa biverkningar rapporterats), gynekologiska blödningar (?) och blodproppar (?). • Ginkgo: Magtarmbesvär, huvudvärk, allergiska hudreaktioner. Det är förvånande få biverkningar jämfört med användningen. • Ginseng: Diarré, insomningsproblem, lågt blodtryck. • Hästkastanj: inga specifika biverkningar • Sågpalmetto: Förstoppning, sänkt libido, urinretention. • Leverskador kan orsakas av Kavakava som marknadsfördes som ersättning för bensodiazepiner men godkändes inte som naturläkemedel. • Petasites radix (vallört), grönt te extrakt, Epehdra/efedrin har också visat sig ge leverskador. EU-utredningar har visat att eteriska oljor för utvärtes bruk kan ge epileptiska kramper hos spädbarn. Kinesisk ört, Aristolochia, har njurtoxicitet liksom vissa substanser som använts i traditionell kinesisk medicin har Medicinsk access nummer 8/9 2008 “Tyvärr finns för lite information om den kliniska relevansen av interaktionerna vilket följer av att man inte känner till verkningsmekanismerna.” mycket tungmetaller som kan ge blyförgiftning. Bantningsmedlet CUUR har troligen gett upphov till leverbiverkningar hos sex kvinnor. Interaktioner med växbaserade läkemedel Interaktionerna beror på en mängd faktorer som upptag/absorption, genetiska faktorer, metaboliska faktorer med flera och uppvisar därför interindividuella skillnader, berättar Inger Johansson, växtbiolog. Det finns ett flertal olika pumpsystem i både tunntarmen och levern som påverkar läkemedels metabolism som också beror på genetik, interaktion, enzyminduktion, inhibition, sjukdom och ålder med flera faktorer. 70 procent av metabolismen sköts av Cytokrom P450 systemet, ett system som är mer än 400 miljoner år gammalt och finns i många former. Växter som utsätts för mer toxiner organiserar själv mer P450. Människan har 57 P450 gener medan musen har 103. Vissa växter har över 300 av vilka några används för att ge växterna deras vackra färger. Cytokrom P450 systemet ger upphov till CYP3A4 enzym som står för stor del av metabolismen. CYP2D6, ett annat P450 enzym, har hög affinitet till växtgifter men går inte att inducera. Man har funnit genduplikation hos etiopier som kan bero på födan eller miljön och som leder till långsammare metabolism. Har detta kanske ett överlevnadsvärde eftersom det har selekterats, frågar Johansson som berättar att svenskar har lite snabbare metabolism. Vi har även 500 gener för transportproteiner, i tunntarmen finns in-, ut transportörer, och effluxpumpar. Johannesört Extrakt av johannesört aktiverar preg- www.medicinskaccess.se nane X receptorn (PXR) och inducerar CYP3A4 och P-glykoprotein (Pgp) som metaboliserar och eliminerar över 50 procent av alla läkemedel t ex cyklosporin, p-piller, metadon. Grapefruktjuice hämmar irreversibelt P-gp i tarmen. Det finns genetiska varianter av P-gp i levern av vilken förekomsten av en variant ger högre koncentration av statiner än den andra. Baicallin, kinesisk ört, sänker bilirubin och förekomsten av CYP3A4*1B Allel kan ge upp till 50 procent lägre plasmakoncentration av baicallin. Ger detta några kliniska konsekvenser, frågade Johansson. 25 av 35 läkemedel som testats påverkas av johannesört. Många läkemedel har ett smalt terapeutiskt intervall och växelverkan med både CYP3A4 och P-gp medför risk för interaktion med både växtbaserade läkemedel och andra läkemedel. Tyvärr finns för lite information om den kliniska relevansen av interaktionerna vilket följer av att man inte känner till verkningsmekanismerna. En äldre individ kan samtidigt behandlas för 5, 6 eller mer läkemedel vilket väcker den stora och svåra frågan om vilka interaktioner som föreligger och dess kliniska relevans? Hur mycket nyttjar patienterna och vad betyder det? Helena Jernström, bröstcancerforskare, berättade om sin studie om naturläkemedel bland bröstcancerpatienter. Varje år insjuknar cirka 7 000 kvinnor i bröstcancer och 1 500 avlider. 70 procent erhåller adjuvant behandling ”i onödan”, i fall att cancern skulle återkomma. För andra patienter finns ingen verksam behandling. Läkemedelsinteraktion är ett stort kliniskt problem eftersom flera läkemedel kan upp- eller nedreglera verksam behandling. Även kaffe, psy- kofarmaka, grapefrukt, p-piller, naturläkemedel med flera kan påverka. Tamoxifen interagerar med P-450 enzymer vilket ledde till att Jernström och medarbetare ville analysera användningen av naturläkemedel bland bröstcancerpatienterna. Cirka 800 kvinnor med ny bröstcancer analyserades först och en interrimsanalys 2006 visade att 20-25 procent av dessa använde sig av naturläkemedel som användes mer av kvinnor i högre socialklass. Kvinnorna rapporterade att man ville minska sina fysiska symptom eller minska på biverkningar av sjukdomen med naturläkemedel. Det har sammanlagt gjorts 13 randomiserade studier på ämnet, men dessa var av låg kvalitet, sa Jernström som berättar att inga studier har visat att komplementär alternativmedicin (KAM) förlängde överlevnaden hos kvinnor som drabbats av bröstcancer. I USA använder sig en tredjedel av vuxna av KAM men färre än 40 procent berättar om detta för sin behandlande läkare. 81 av 407 kvinnor hade i Jernströms studie sagt sig använda KAM d v s 20 procent. Vid treårskontroll hade användningen ökat till 30 procent. 147 av 407 kvinnor, 36.1 procent hade använt sig av alternativ medicin vid ett tillfälle. Cancerpatienter använder sig av KAM i eftervården av konventionell behandling, som komplement men inte som alternativ, sa Jernström och fortsatte med att kvinnor slutar inte att ta sina cancermedel och har inga förhoppningar att KAM skulle bota bröstcancern. Tyvärr är skolmedicinen dålig när det gäller eftervården av bröstcancerpatienter, avslutar Jernström. Zvi Wirschubsky 87