Smärta hos åldringar Åldersförändringar i smärtsystemet ● ● SÄNKT smärttröskel enligt 3 studier BIBEHÅLLEN enligt 17 studier och OFÖRÄNDRAD enligt 21 studier.. individuella skillnaderna är stora. Värmekänsligheten- 2-3grader högre känns som smärta jfrt med yngres smärtgräns för när hett bli smärtsamt Sjuksköterskeföreningen i Finland:s Nationella Skolningsdagar 24.10.2014 Geriater Jutta Eklöf SMÄRT-TÅLIGHETEN ● ● sjunker, svår smärta blir snabbare outhärdlig för äldre. Bl.a pga cellerna i ryggmärgens bakre horn ej hinner återhämta sig lika snabbt som hos yngre.Sämre endogen dämpning av smärtstimuli pga sänkt halt serotonin o andra transmittorämnen. Neurotransimissionen sänkt i CNS varför smärtan behandlas långsammare. Åldringars smärta ● ● ● HURDANA sjukdomar/smärtor? Muskuloskeletala smärttillstånd, hjärt och blodkärlssjukdomar, postherpetisk neuralgi,trigeminusneuralgi, amputationssmärtor, diabetes neuropatismärtor MINSKADE: huvudvärk speciellt tensionsnacke och migrän Åldringars centralanervsystem är känsligare för att utveckla neuropatisk kronisk smärta då tjocka myelinfibrer degenererar före tunna tåligare C-fibrer. 1 DEMENS och smärta ● ● PAINAD mätare Sänkt kognitiv förmåga att uttrycka och kommunicera sin smärta. Enl igt studier mycket vanligt med smärta inom serviceboenden och långvård. Hjälpmedel för att känna igen smärta ”Painad” mätare men notera att det kan även vara annat såsom behov att uträtta sina behov,understimulans/överstimulans, psykos, depression, obekväma kläder etc. Poäng 0 1 2 Andning ”hengitys” Normal Tidvis arbetsam,kort hyperventilation Ljudlig,långa hyperventilationer, cheyne-stokes andning Ljud ”ääntely” Ej ljud el nöjda Klagande el negativt talinnehåll Ropande,klagan, gråt Miner ”ilmeet” Neutral el leende Sorgsen, rädd eller oroad Grimaserande Kroppsspråk ” kehonkieli” Avslappnad Spänd, rastlöst oroligt rörelsemönster Stelhet,styvhet,knutna nävar, uppdragna knän, knuff/spark Lugnar sig vid beröring el tilltal Går ej att lugna beteendet Går att lugna Behöver ej ”lohdutettavuus” tröstas/lugnas Utmaningarna  Smärtbehandlingens utformning  -känslighet för biverkningar pga åldersförändringar I kroppen, multipla sjukdomar, polyfarmasi, kommunikationssvårigheter bl.a pga kognitiva förmågan  Enligt amerikansk studie upptill 70% av åldringar på åldringshem hade smärta,liknande siffror även hos oss. Orsaker: slitage,sjukdomar, inaktivitet, depressivitet, sänkt smärttålighet. Nivå 1 Paracetamol  Rekommenderad dos upptill 1gr x3. Obs dock att redan 1gr x2 och mer påverkar blödningstendensen om också inte lika mycket som anti-inflammatoriska mediciner i kombination med Marevan. Mindre risk för magsår än vid NSAIDs men risken är ökad jfrt med ingen medicinering  Paracetamol metaboliseras via levern, om leversvikt ej lämplig  Finns som tablett, resoriblett(smälter på tungan),mixtur, suppositorie, iv variant.  Interaktioner: antiepileptika o probenesid kan påverka eliminationen av paracetamol.Metoklopramid(Primperan) kan öka upptaget av Paracetamol. Med flukloxacillin kan metabol acidos uppstå 2 Nivå 1Anti-inflammatorika NSAIDs  Ibupprofen (Burana,Ibuxin etc),Naproksen (Pronaxen,Naproxen), Diklofenak (Voltaren) Indometasin(Indometin), Etorikoksib( Arcoxia) Selekoksib (Celebra)Meloxicam mfl  Ökad blödningsrisk kombinerat med warfarin (Marevan) och SSRI(serotonin återupptagshämmare) våra vanligaste antidepressanter såsom Cipramil/ Cipralex/ Sepram. Nivå 2 Svagare opiater -kodein   S.k prodrug “aihiolääke” dvs den metaboliseras i levern till sin aktiva metabolit MORFIN via enzymsystem CYP2D6. Individuella skillnader I metabolin kan göra extremt känslig el okänslig för medicinen. Jfr ultrasnabb metaboli +njursvikt tillsammans kan leda till förgiftningssymptom redan vid vanliga doser( råddig, somnolens, små pupiller, illamående, förstoppning,i värsta fall andningsstillestånd Ultrasnabba ca 1-2% av nordbor men upptill 29% av afrikaner Finns endast I “kombi”variant med paracetamol Panacod/Pamol Cod Paramax Cod el med ibuprofen Ardinex, Buranacomp Forts NSAIDs  Hos äldre pga sänkt njurfunktion ökad risk för njursvikt pga påverkan på njurgenomblödningen. Höjer blodtryck, risken för hjärt och kärlsjukdomar ökad. Risken för magsår större hos åldringar pga magtarmslemhinna känsligare Risken f ulcus ca 5ggr så stor hos >65åringar  Anti-inflammatorika läkemedelsgruppen är mycket biverknings och interaktionsbenägen hos ålderingar. Forts Kodein  Pga att ämnesomsättningen i levern blockeras av bupropion(Voxra) fluoxetine(Seromex),kinidin, levopromazin (Levozin) paroxetin o TERBINAFIN (svampmedicin),amiodaron, ritonavir, propafenon, tioridatsin . Om dessa används aktiveras inte kodeinet till morfin=ingen effekt.  El om ett annat substrat används som tävlar om enzymet CYP2D6minskar aktiveringen från kodein -> morfin tex antidepressanter (tricykliska,SSRIhämmare,venlafaxine etc ) och neuroleptika (ss risperidon, haloperidol, perfenazin, donepezil)tramadol betablockare som metoprolol. 3 Nivå 2 Svagare opiater-tramadol  Finns som kapslar, depottabletter, tabletter, droppar, injicerbar, suppositorier dos 50(-100)mg x3-4 el depotvariant  Långsammare upptagning hos äldre. Metaboliseras i levern av CYP3A4 ezym till aktivmetabolit.CYP3A4 inhibitorer ketokonazol,erythromycin hindrar aktiveringen  FÅR INTE användas med MAO-blockerare (=vissa antidepressanter och Parkinsonmediciner: moklobemid Aurorix o Moklobemid, rasagilin Azilect, selegilin Eldepryl,Selegilin  Bör ej användas med SSRI,SNRI , trisykliska o mirtazapin pga serotoninsyndromrisken . Vid samtidig Marevanbehandling kan INR stiga! Nivå 2 forts Buprenorfin- Norspan Tramadol forts  I viss mån beroendeframkallande  Biverkningarna illamående ,svindel, trötthet, huvudvärk, förstoppning  Enligt studie effektiv mot tex artrossmärta men ¼ fick biverkningar. Nivå 3 OPIATERNA  Finns som plåster 5ug/10ug/15ug och 20ug per timme styrka,( Temgesic tablettform används i praktiken inte just alls mot smärta.) Plåsterbyte 7dagars mellanrum.  MORFIN huvudsakligen som inj pga såpass mycket svinn I metabolin(Dolcontin tbl) i smärtpump ibland kombinerad med haloperidol (Serenase)  Är en s.k “halv”opioidagonist,efter en viss “taknivå” fungerar den istället som antagonist dvs ger ej effekt. Hindrar “rena” opiaternas effekt och används därför inte med dem.  Metadon används föga, tablettform  OXIKODON (Oxycontin, Targiniq, Oxanest,Oxynorm) tablett, depottablett, orallösning, injicerbar  FENTANYLplåsterform (Matrifen,Fentanyl,Instanyl, Durigesic) sombukkaltablett: Abstral och Effentora  Buprenorfin har enhel del biverkningar : svindel, illamående, trötthet, ger mer förstoppnng och dysfori än andra opiater! Mindre av dessa vid plåstervariant men iaf.  Används inte vid akuta smärtor! 4 Allmänt om åldringar o opiat  Ökad känslighet både för effekten men även för att få biverkningarna jfrt med yngre. Dubbelt så hög koncentration av samma fentanylplåster hos 67-87åring jfrt med 19-27åringar.  Utvecklas beroende och tolerans till opiater  I FIN mest använd vid behandling av under 80åringars ickecancersmärtor är oxykodon, över 80åringar Fentanyl i allt högre grad. Stora geografiska skillnader jfrt Nyland o “keskipohjanmaa” I studie 10-41/10000 pers  Opiatdoserna 25-50% av yngres doser.  Åldringar har mer humörsvängningar,råddighet och hallucinationer vid opiatbehandling än yngre. Oxykodonet  Mest använda opiaten i smärtbehandling mot annat än malignitetssmärta i Finland hos under 80åringar.  Längre halveringstid än Mo, går snabbare upp I huvudet-mer euforiserande , har längre halveringstid än Mo. Mindre hallucinationer än Mo men annars liknande biverkningar.  Metaboliserad via CYP2D6 till mkt effektivt oximorfin ,metaboliprodukterna via CYP3A4 är inaktiva varför CYP3A4 inhibitorer ökar effekten av Oxykodon markant- tex ritonavir, nelfinavir (HIVmediciner) Ketokonazol ,Itrakonazol(Sporanox) Flukonazol(Diflucan), Vorikonazol(Vorikond), troleandomycin, Klaritromycin, VERAPAMIL,AMIODARON,DILTIATZEM Morfinet  Gammal känd, huvudsakligen på anstalt/sjukhus eller vid pallaitiv behandling av malignitetsmärtor. Mo 2-6mg s.c administreras x4-6. I smärtpump enl skilda scheman. Finns även möjlighet som preladdad “penna” jfr insulinpennorna  Biverkningar klåda, illamående, förstoppning dessa hör även till opiaternas generella biverkningar liksom hypotension, påverkan på andningen, svindel, muskelknyckningar, trötthet  Vid njursvikt mindre dos Fentanyl OBS att det är en verkligt stark medicin. 12ug Fentanylplåster motsvarar per os Morfin dygnsdos 15-20mg x2. Startas ej direkt utan att veta något om hur patienten reagerar på opiater. Effekten nås inom 12timmar efter påklistrandet och koncentrationen stiger ända upptill 24timmar.Används därför ej vid akut smärta. När man tar bort plåstret tar det 17timmar för koncentrationen att halveras  OBS interaktionerna pga metabilin via CYP3A4  FEBER ökar upptagningen t.o.m 30% kakektiska har sämre upptagning. Obs att plåstret inte är “tömt” då det varit på 72timmar akta att ej barn/djur får I sig el missbrukare får tag i. 5 Fentanyl forts  CYP3A4 inhibitorer ÖKAR EFFEKTEN: ritonavir, nelfinavir (HIVmediciner) Ketokonazol ,Itrakonazol(Sporanox) Flukonazol(Diflucan), Vorikonazol(Vorikond), troleandomycin, Klaritromycin, VERAPAMIL,AMIODARON,DILTIATZEM  CYP3A4 inducerare gör att effekten blir mindre,koncentrationen lägre rifampicin,karbamazepin o fenytoin (epilepsimedicin) fenobarbital  Bör inte användas med MAOblockerare jfr sliden vid Tramal. Kan ge Serotoninsyndrom med SSRI mediciner Bästa bedömningen av hur det går vid artrosbehandling med opiater.. Cochrane osteoarthritis group -Intervention review 7oct2009  10st studier med totalt 2268 äldre patienter. Oralt kodein i 3studier, fentanylplåster och oral morfin i en studie,oxycontin i 4studier och oral oxymorfin i en studie.  Hos patienter med artrossmärtor minskar opiater medelmåttligt smärtan eller bättrar funktionen  Resultatet av review.n enligt författarna: “The small to moderate beneficial effects of non-tramadol opioids are outweighed by large increases in the risk of adverse events. Non-tramadol opioids should therefore not be routinely used,even if osteoartritic pain is severe” Fysiska funktionsförmågan i samma studier  Förbättringen i smärtan på skala från 0 till 10 efter 1månad var 3 hos de som tog opiater  Förbättring i fysiska funktionsförmågan skattades av de som tog opiater vara 2 på skala 0 till 10.  Förbättringen i smärtan på samma skala och tid hos de som inte tog opiater var 2.  I placebogruppen skattades förbättringen vara 1  Eller annorlunda sagt samma sak: 29st av 100 med opiatbehandling svarar-får bättre fysik medan 26st av 100 svarar på placebo behandlingen.Dvs 3st fler svarar på opiatbehandling än placebo  Eller annorlunda sagt 35st av 100 som använde opiater svarade på behandlingen (35%)  31st av 100 som använde placebo svarade på behandlingen med placebo (31%)  4fler svarar på opiatbehandlingen än placebo 6 Biverkingarna i översikten  23st av 100 med opiater upplevde biverkningar  15st av 100 med placebo upplevde biverkingar  7st fler av 100 fick biverkningar av opiaterna än av placebo 7%  Pooled risk ratio för biverkningar 1,55(95%Cl 1,41-1,71)  Enligt en annan studie med Tramadol hos över 65åringar fick var fjärde patient förstoppning, illamående eller svindel. ÖVRIGA  Neuropatiska smärtmediciner: amitriptylin,nortriptyl sk trisykliska antidepressanter – kan vara bra men har mycket biverkningar hos äldre pga antikolinerga effekterna i kroppen. Interaktioner även serotoninsyndromrisk etc.  Antidepressanter: Duloksetin-Cymbalta 30-60mg x1risken för hyponatremia viket mkt vanlig hos äldre. Problem med residualurin,används ju som Yentreve mot stressblåsa.  Pregabalin Lyrica 25mg-150mg x2 risken för förvärrad hjärtsvikt MER INFORMATION och källhänvisning   ANTIEPILEPTIKA:Karbamazepin Neurontin start med liten dos 100mg till natten.Titreras uppåt långsamt Hyponatremi vanlig som biverkan. Gabapentin Neurontin titreras långsamt uppåt från helst 100mg men finns endast den styrkan specialbeställd, men mkt långsammare dosökningsintervall hos åldringar än hos vanliga vuxna Men det är viktigt att sköta om en Zostersmärta så den inte kronifiera då äldre lättare utvecklar kronisk smärta.  Pharmaca Fennica, FASS  Duodecim oppiportti, KIPU-boken, GERIATRIA-boken, nätskolning om äldres medicinering  Terveysportti: www.terveysportti.fi- SFINX –PHARAO interaktionsportalen, Renbase njursviktsdatabas, leversviktsdatabas  www.fimea.fi , www.lääketietokeskus.fi  Äldre och läkemedel Johan Fastbom, LIBER  Äldres läkemedelsbehandling AnnikaKraigh, Studentlitteratur 7