Förenade Liv Gruppförsäkring AB, 106 60 Stockholm Skadeavdelningen 08-700 40 60, öppettider: vardagar 08.00–16.30 Skadeanmälan för gruppsjukförsäkring Skickas till: Företagarna Försäkringar Box 9600 11791 Stockholm Skadeanmälans frågor är till för att underlätta och påskynda ärendets handläggning. Var därför noga när du fyller i anmälan. Företag/arbetsgivare/förbund Gruppavtal nummer Gruppmedlemmens namn (fylls alltid i) Civilstånd: gift ogift Personnummer sambo, sedan ............................ (datum) Den medförsäkrades namn Civilstånd: (om ansökan avser den medförsäkrade) gift ogift Personnummer sambo, sedan ............................ (datum) Utdelningsadress Postnummer och ort Telefon dagtid (även riktnr) Önskemål om utbetalningssätt Bankkonto/personkonto: Bank: Clearingnr: Kontonr: Avtalade sjukförmåner Hur är du anställd vid sjukskrivningens början? (yrkesverksamhet) statlig tjänst kommunal eller landstingstjänst privat tjänst egen företagare Nej Ja, ITP arbetslös, fr o m: Om ”ja”, är du berättigad till ersättning därifrån? Är du ITP- eller AGS-försäkrad?* (Vid eventuella frågor vänd dig till din arbetsgivare.) Ja, AGS Ja Nej *) ITP = tilläggspension för tjänstemän AGS = avtalsgruppsjukförsäkring för arbetare/tjänstemän Uppgifter om arbetsoförmågan Arbetsoförmågan beror på sjukdom Arbetsoförmögen/sjukskriven fr o m (datum) Har du tidigare lidit av liknande sjukdom? Ja Nej olycksfall Sjukdomens eller olycksfallsskadans art (diagnos) Om ”Ja”, ange när Sjukdomens namn fr o m tom Vilken läkare anlitades då? Läkarens fullständiga adress Vilken läkare behandlar dig nu? Läkarens namn och fullständiga adress Har du någon annan ersättning än sjukpenning – t ex aktivitetsersättning, sjukersättning, tidsbegränsad sjukersättning eller arbetsskadelivränta? Om ”Ja”, i vilken omfattning? Bifoga alla beslut från Försäkringskassan. en fjärdedels halv tre fjärdedels hel Ja Är du i dag fullt arbetsför? Har du någon annan sjukförsäkring? Nej Ja, sedan den Har du någon vilande ersättning, lönebidragsanställning eller av hälsoskäl fått ett anpassat arbete? Var du arbetsoförmögen mer än 14 dagar i följd någon gång under de 12 månaderna närmast före den sjukskrivning som du har anmält här? Detta har betydelse för eventuell karensförkortning. När märktes de första symtomen? Nej Nej Ja, sedan den fr o m tom fr o m tom Ja Nej Bifoga Försäkringskassans 037-bild. Bolag Försäkringsnummer Ja Är skadan anmäld dit? Nej Ja Nej Är du berättigad till ersättning därifrån? Ja Nej Om ja, vilken ersättning? Var god fortsätt på nästa sida! FLG-515 2011.12 sid 1 (2) Ange din månadslön (den som anmälts till Försäkringskassan) då du insjuknade. Om du har en sjukförsäkring vars ersättning inte är bestämd i kronor utan i procent (”Sjukförsäkring 90%”), måste du bifoga en kopia av Försäkringskassans ”Försäkringsbeslut” där registrerad årsinkomst vid insjuknandet framgår. Behandling av personuppgifter Förenade Livs verksamhet är gruppförsäkring och står under tillsyn av Finansinspektionen. Personuppgifterna används för förvaltning av gruppavtalet och för ändamål som är nödvändiga för försäkringsverksamheten – såsom premieberäkning, skadereglering och statistik. Uppgifterna behandlas med sekretess, i enlighet med Förenade Livs etiska regler. Månadslön kr Adressuppgifter och uppgifter om försäkringsavtalet hanteras i ett försäkringsregister för rationell administration och information. Vid felaktigheter i registrerade uppgifter kontakta Kundtjänst. Vill du beställa utdrag ur Förenade Livs register skriv till: Registerutdrag, Förenade Liv, 106 60 Stockholm. Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Datum Namnteckning Telefon dagtid (även riktnr) VIKTIGT! Bifoga till denna anmälan  datautskrift från Försäkringskassan som visar all din sjukhistorik (beställ en 037-bild från Försäkringskassan)  kopia av de senaste läkarintygen för de sjukperioder som inte framgår av Försäkringskassans datautskrift  kopia av Försäkringskassans beslut – om du har beviljats aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning eller arbetsskadelivränta  kopia av Försäkringskassans ”Försäkringsbeslut” där registrerad årsinkomst vid insjuknandet framgår – om du har ”Sjukförsäkring 90%” hos Förenade Liv. Nedanstående uppgifter ska endast gruppföreträdare för självadministrerade avtal fylla i. Nuvarande omfattning inkl tidigare ändringar Anslutningsdatum Försäkringsbelopp Anslutning på full arbetsförhet Karens Anslutning med hälsodeklaration Sjuk Sjuk Sjuk Sjuk Ej ansluten till sjukförsäkring Ange sjukpremie: kr Premien betald till den Avregistrerad: år månad Eventuella övriga upplysningar Gruppföreträdarens underskrift Datum Telefonnummer dagtid FLG-515 2011.12 Gruppföreträdarens underskrift Namnförtydligande E-postadress sid 2 (2)