Ansökan Bostadsbidrag - hyrd bostad Barnfamilj eller ungdomar Två sökande 0771-524 524 www.forsakringskassan.se 1 (3) Personnummer (A) Personnummer (B) Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Den här blanketten används av gifta och sambor. 1. Personuppgifter Sökande A, förnamn och efternamn Personnummer Jag får arbetsinkomst eller pension från annat EU/EES-land eller Schweiz Sökande B, förnamn och efternamn Personnummer Jag får arbetsinkomst eller pension från annat EU/EES-land eller Schweiz Bostadsadress Postnummer och ort 2. Uppgifter om era barn 50961105 Barn som är folkbokförda och som bor hos er Barnets personnummer (Om ni har fler barn fyller ni i uppgifter om dem under punkt 7, Övriga upplysningar) Barnet går i grund- eller Beräknad inkomst av kapital, till exempel inkomstränta, utdelning eller kapitalvinst vid försäljning av aktier gymnasieskolan till och med (fylls i om barnet är över 17 år) 1 januari - 31 december 2011 2012 Månad och år Den andra föräldern till något av barnen bor eller arbetar i ett annat EU/EES-land eller Schweiz FK 5096 (019 F 002) Fastställd av Försäkringskassan 1 januari - 31 december land Barn som bor hos er tidvis Barnet går i grund- eller gymnasieskolan till och med (fylls i om barnet är över 17 år) Antal dygn per år som barnet bor hos er Barnets personnummer Månad och år Dygn 3. Har ni barn över 19 år som bor hemma hos er, eller har ni någon inneboende? personnummer Ja antal personnummer personnummer 2 (3) Personnummer (B) Personnummer (A) 4. Uppgift om er bostad Vi bor Inflyttningsdatum i hyrd bostad i bostad hyrd i andra hand hyresfria månader hyresrabatt med inneboende Vi har från och med - till och med kronor per månad OBS! Skriv din beräknade inkomst för hela kalenderåret (1 januari - 31 december) 5. Uppgift om era beräknade årsinkomster Vi får försörjningsstöd från kommunen Sökande B Sökande A 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december Beräknad skattepliktig årsinkomst (inkomst av tjänst) 2012 2011 2011 2012 Inkomst före skatt Kostnader för resor till och från arbetet Kostnader för tjänsteresor, dubbel bosättning med mera Övriga kostnader Kapitalinkomst 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 2011 2012 2011 2012 den 31 december den 31 december den 31 december den 31 december 2011 2012 2011 2012 Beräknade övriga inkomster Studiemedel (80 procent av bidragsdelen) Kommunalt vårdnadsbidrag 50961205 Etableringsersättning Utlandsinkomst som inte beskattas i Sverige eller som beskattas enligt SINK Skattefria stipendier Beräknade tillgångar och skulder Tillgångar Skulder Tillgångar för barn som är folkbokförda och bor hos er Skulder för barn som är folkbokförda och bor hos er FK 5096 (019 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Bedriver du näringsverksamhet? (enskild firma eller handelsbolag) Ja Ja Lämna uppgifter om företaget i "Bilaga - inkomst av näringsverksamhet". Du kan hämta bilagan på www.forsakringskassan.se. eller få den hemskickad senare. 6. Konto för utbetalning Bostadsbidraget ska betalas ut till sökande A Typ av konto Bankkonto Clearingnummer PlusGiro Kontonummer sökande B Personkonto i Nordea Personnummer (A) Personnummer (B) 3 (3) 7. Övriga upplysningar Här kan du till exempel lämna uppgifter om fler barn om du inte fick plats under punkt 2. Här kan du även lämna uppgifter om någon i bostaden har en funktionsnedsättning som kräver en dyrare bostad. Vi lämnar upplysningar i en bilaga 8. Vilka bilagor skickar ni med? Kopia av hyresspecifikation där det framgår vad som ingår i hyran (ska skickas med) Kopia av hyreskontrakt inklusive villkorsbilaga (behöver bara skickas med första gången du ansöker för den här bostaden) Inkomstuppgifter (skicka gärna in handlingar som styrker dina inkomstuppgifter) 9. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Skriv gärna ett telefonnummer där vi kan nå någon av er på dagtid Datum Namnteckning sökande A Telefon, även riktnummer Datum Namnteckning sökande B Telefon, även riktnummer 50961305 Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". 10. Underskrift av barn över 18 år Om något av barnen som bor och är folkbokfört hos er är över 18 år och går i skolan ska det barnet också underteckna ansökan. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Skriv gärna ett telefonnummer där vi kan nå någon av er på dagtid Datum Namnteckning Telefon, även riktnummer Datum Namnteckning Telefon, även riktnummer FK 5096 (019 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". 1 (1) Så här fyller du i blanketten Ansökan Bostadsbidrag - hyrd bostad Den här blanketten ska användas av gifta och sambor. Om du är ensamstående och delar bostad med någon annan använder du blankett 5099. 2. Uppgifter om era barn I kolumnen för barn som är folkbokförda och som bor hos er ska ni skriva upp barn som någon av er eller båda är vårdnadshavare för. Ni ska också ta med barn som har fyllt 18 år och som fortfarande går i gymnasiet och får studiehjälp eller i grundskolan och får förlängt barnbidrag. Med barn som bor tidvis menas barn som bor växelvis hos er men inte är folkbokförda på er adress bor hos er ibland. 5. Uppgift om dina beräknade inkomster Beräknad skattepliktig årsinkomst (inkomst av tjänst) Den av er som står som sökande A fyller i de två vänstra kolumnerna och den som står som sökande B fyller i de två högra. Fyll i den inkomst du beräknar för perioden 1 januari 31 december i år i den ena kolumnen. Om ansökan sträcker sig över årsskiftet ska du också fylla i den andra kolumnen som gäller nästa år. Exempel på inkomst är: lön, pension, föräldrapenning, sjukpenning, vårdbidrag eller arbetslöshetsersättning. Kapitalinkomst kan till exempel vara ränta på bankmedel, utdelning på aktier, kapitalvinst vid försäljning av aktier eller en bostad. Det kan också vara inkomst från uthyrning av en privatbostad. Beräknade övriga inkomster FK 5096 (019 F 002) Fastställd av Försäkringskassan Om du har studiemedel ska du ange 80 procent av bidragsdelen. SINK är särskild inkomstskatt för utlandsbosatta eller för den som arbetar tillfälligt i Sverige. Om du har skattefria stipendier ska du ange den del som överstiger 3 000 kronor per månad. Beräknade tillgångar och skulder Om hela hushållet (även barnen) har en sammanlagd nettoförmögenhet över 100 000 kronor fyller du i tillgångar och skulder som du beräknar att ni har den 31 december det år eller de år som din ansökan gäller. Tillgångar är till exempel bankmedel, värdepapper (aktier med mera) eller fritidshus. Kontanter och bankmedel under 25 000 kronor räknas inte med. Marknadsvärdet på aktier tas upp till 80 procent. Den bostad som ni ansöker om bostadsbidrag för räknas inte som en tillgång. Om något barn som är folkbokfört och bor hos er har tillgångar ska ni skriva upp den summan. Skulder som ni har på den bostad som ni söker bostadsbidrag för ska ni inte ta med här.