Förenade Liv Gruppförsäkring AB, 106 60 Stockholm
Kundservice tfn 08-700 40 25. Öppettider vardagar 08.00–16.30
Ansökan om ersättning från KyrkAs Inkomstförsäkring
Avtal 40173
1. Personuppgifter
Namn
Personnummer
Utdelningsadress
Postnummer och ort
Telefonnummer dagtid (inkl riktnr)
E-post
Mobiltelefonnummer
2. Ersättning från och med
Jag ansöker om ersättning fr o m (år-månad-dag)
Senast anställningsdatum
Anställd inom Svenska Kyrkan År
3. Får du eller har du ansökt om annan ersättning än från a-kassan?
(t ex från Kyrkans Trygghetsråd (KTR), tjänstepension eller annan
pension enligt lag.)
Nej
Ja
Bifoga kopia av eventuella beslut!
Vilken?
4. Kontonummer vid utbetalning
Clearingnummer*
Kontonummer
Bankens namn
*Vid osäkerhet kontakta din bank
5. Uppgifter angående din a-kassa
Medlem i
-----------------------------------------(A-kassans namn)
fr o m
Är du eller har du varit avstängd från ersättningsdagar?
Nej
Ja, fr o m
Antal dagar:
Om du inte varit medlem i din nuvarande a-kassa i 12 månader,
finns övergångsbevis från annan a-kassa?
Nej
Ja, fr o m
A-kassa:
Har du varit arbetslös under de senaste 12 månaderna före ansökan om
ersättning
Nej
Ja, senaste ersättningsdag:
6. Ersättning från och med
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga och förbinder mig att meddela ändrade förhållanden till Förenade Liv Gruppförsäkring AB.
Jag medger att KyrkA och den a-kassa jag är medlem i får lämna Förenade Liv Gruppförsäkring AB de uppgifter om min rätt till
arbetslöshetsersättning som behövs för skadereglering av Inkomstförsäkringen.
Datum
Underskrift
VIKTIG INFORMATION!
När du har besvarat frågorna skicka din ansökan tillsammans med en kopia av beslutsbrevet och det första
utbetalningsbeskedet från a-kassan till: Förenade Liv, 10660 Stockholm.
Har du frågor gällande Inkomstförsäkringen? Kontakta Förenade Livs Kundservice tfn: 08-700 40 25.
FL1561 14.11