födoämnesallergi

Icke IgE-medierad
födoämnesallergi
SIGURÐUR KRISTJÁNSSON, Landspitali University Hospital, Reykjavik, Island
s a mm a nfat tnin g
Icke IgE-medierad födoämnesallergi är
ovanlig och inte så väl känd för många
läkare. Mycket tyder på att prevalensen
har ökat de senaste 10–20 åren.
Det finns tre olika kliniska former
vilka alla drabbar tarmslemhinnan som
blir inflammerad. Patofysiologin är
oklar, proteiner från födan aktiverar
T-celler och frisättning av proinflammatoriska cytokiner vilket i sin tur leder till
lokal inflammation i tarmen med ökad
tarmpermeabilitet.
Två av dessa kliniska former kan ge
allvarliga symtom, med upprepade
kräkningar och blodtillblandad diarré
och även chocktillstånd med metabolisk
acidos och hypovolemi. Även malabsorption och dålig viktuppgång kan ses.
Symtom kan uppträda även hos barn
som enbart får bröstmjölk, men kommer
oftast när barnet börjar få tillägg eller
fast föda. Elimination av orsakande föda
antingen hos den ammande mamman
eller hos barnet leder till fullständig
remission. Diagnosen säkerställs med
födoämnesprovokation. De flesta barn
med FPIES, food protein-induced
enterocolitis syndrome, blir friska runt
3–5 års ålder. Barn med allergisk proktit
blir friska i tidigare ålder.
Ökad kunskap behövs om icke IgEmedierad födoämnesallergi, som antagligen är vanligare än vi tror. Kanske finns
det lindriga kliniska former som går
oupptäckta.
F
ödoämnesallergi är en oväntad
reaktion på föda. Begreppet
födoämnesallergi används om
immunologiskt medierade reaktioner
efter intag av föda. IgE-medierade
och icke IgE-medierade reaktioner
hör till denna grupp (Figur 1). Den
andra huvudgruppen är icke-immunologiska reaktioner som ofta kallas
födoämnesintolerans.
Föda kan i detta sammanhang
definieras som ett «ämne som är
tillagat eller rått och som är tänkt för
konsumtion och inkluderar drycker,
tuggummin, tillsatser och diettillskott
(any substance – whether processed,
semi processed, or raw, that is
intended for human consumption and
includes drinks, chewing gums, food
additives and dietary supplements)»,
(Figur 2, sida 20) (1).
Barnläkare möter ofta små barn
som tros ha någon form av födoämnesallergi eller intolerans. Föräldrarna är oroliga och har märkt
att deras barn har symtom som till
exempel utslag eller eksem. Barnen
kan också vara irriterade, sova dåligt,
kräkas, gå upp i vikt dåligt eller ha
diarré. Det är viktigt att ta besvären
på allvar eftersom det ofta går att
hitta en orsak till problemen, även
om det inte alltid är allergi som är
orsaken.
En metaanalys bekräftar att 12
procent av barn och 13 procent av
vuxna anser sig ha födoämnesallergi
mot vanliga födoämnen såsom mjölk,
ägg, jordnöt, fisk och skaldjur. Om
symtombild, prick-test och serum-IgE
analyseras sjunker prevalensen till 3
procent (2). Vid IgE-medierad allergi
är symtombild och diagnostik ofta
enkel, även om diagnostiken kan vara
svår i enstaka fall. En studie som
publicerades för ett par år sedan
visar att prevalensen för IgE-medierad födoämnesallergi hos isländska
ettåringar är 1,8 procent. Vanligast
var allergi mot ägg med en prevalens
på 1,4 procent medan 0,5 procent
var allergiska mot mjölk (3).
Figur 1. Schema över immunologiskt medierade födoämnesallergiska reaktioner.
Oväntad födoämnesreaktion
Sigurdur Kristjánsson är docent i pediatrik och
överläkare samt barnallergolog vid Landspitali
University Hospital, Reykjavik, Island.
Immunmedierad
kontaktadress:
Sigurdur Kristjánsson
Barnaspítala Hringsins,
Children’s Hospital Iceland
Landspitali University Hospital
IS-101 Reykjavik
Island
[email protected]
18 allergi i prakx sis 3/2013
IgE-medierad
Icke IgEmedierad
Blandad IgEoch icke
IgE-medierad
Cellmedierad
Icke IgE-medierad födoämnesallergi drabbar tarmslemhinnan och leder ofta till allvarlig sjukdomsbild med frekventa
kräkningar och blodtillblandade avföringar. Symtom kan uppträda även hos barn som enbart får bröstmjölk, men kommer
oftast när barnet börjar få tillägg eller fast föda. Foto. Colourbox.com
Icke IgE-medierade födoämnesallergier är ovanliga, men vissa studier
tyder på ökad förekomst och troligtvis
är lindrigare fall underdiagnostiserade (4, 5). Denna artikel handlar om
icke IgE-orsakade födoämnesallergier hos barn. Sådana födoämnesallergier har varit kända i årtionden.
Den första publicerade beskrivningen
kom år 1940 (6). Där beskrevs en
allergiskt orsakad blödning från
tarmen hos ett nyfött barn.
På svenska har detta kallats icke
IgE-medierad födoämnesallergi (7).
Tillståndet drabbar först och främst
spädbarn, men kan finnas hos äldre
barn. Patofysiologin är ofullständigt
känd men sjukdomen drabbar
tarmmukosan. Proteiner från födan
aktiverar T-celler och frisättning av
proinflammatoriska cytokiner, vilket
leder till lokal inflammation i tarmen
och ökad permeabilitet (8, 9). Det
finns tre olika kliniska former som
har vissa gemensamma kliniska drag
(1):
III. Food protein-induced enterocolitis
syndrome (FPIES), som kan vara
en mycket allvarlig sjukdom.
III. Food protein-induced allergic
proctocolitis (AP), som drabbar
mycket små barn.
III. Food protein-induced enteropathy,
som ofta ger en allvarlig sjukdomsbild med malnutrition.
Övriga immunmedierade födoämnesallergier som inte diskuteras här är:
Eosinophilic gastrointestinal diseases
(anses vara en blandform av IgEmedierad och icke IgE-medierad
sjukdom), allergic contact dermatitis
(cell-medierad), samt systemic
contact dermatitis, Heiners syndrom
och celiaki (vilka alla tre är icke
IgE-medierade).
Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES)
FPIES är en ovanlig åkomma som
drabbar små barn. Medelålder för
diagnos är runt 5 månaders ålder
och sjukdomen drabbar pojkar något
oftare än flickor (10, 11). I en israelisk
studie var den kumulativa incidensen
vid ett års ålder 0,34 procent för
komjölksorsakad FPIES. Det visade
sig också att om komjölk var orsaken,
drabbades 64 procent av barnen när
de fick mjölkersättning för första
gången och medianåldern för
symtomdebut var 30 dagar (11).
FPIES orsakas oftast av komjölk,
soja, ris, havre eller ägg (FIgur 3, sIda 21).
En nyligen publicerad retrospektiv
studie från USA av 464 barn visade
att 67 procent var allergiska mot
mjölk och 41 procent mot soja, och
många var allergiska mot både
komjölk och soja (5). De första
symtomen hos barn som får komjölksallergi eller sojaallergi
kommer oftast kort tid efter introduktionen av födoämnet. De flesta
får symtom innan de fyller 3 månader, men symtomdebut kan dröja
upp till 1 års ålder (12, 13).
Fast föda kan också orsaka FPIES.
Det rör sig ofta om den första fasta
födan som introduceras i barnets
kost. Symtomen uppträder därför
något senare än vid komjölks- eller
sojaorsakad FPIES, ofta mellan 3 och
7 månaders ålder (10, 14). Orsaken
kan vara ris, havre, korn, kyckling,
lammkött, ägg, gröna ärtor, jordnöt-
allergi i prak x sis 3/2013
19
➥
ter, sötpotatis, banan och fisk (Figur 3).
Även även andra fasta födoämnen
nämns i litteraturen (15).
Kliniska symtom
Symtomen kommer som regel 1–4
timmar efter intag av orsakande föda.
Symtomen är antingen akuta eller
kroniska och kan vara allvarliga (7).
De akuta symptomen kan vara mycket
kraftiga och förväxlas med svår
gastroenterit med hypovolemi. Till
och med chocktillstånd finns beskrivet. Symtomen kommer 1–4 timmar
efter intag av födan, och kan också
ses vid provokation om födan har
satts ut. Kräkningarna kan vara
mycket kraftiga och frekventa
(uppemot 20 kräkningar har beskrivits). Diarré kommer något senare,
ofta 2–10 timmar efter kräkningarna.
Barnet kan ha blod och slem i
avföringen. Barnen kan ha spänd buk
och omkring 20 procent kan få så
pass svår vätskebrist att intravenös
vätskebehandling behövs.
Kroniska symptom uppstår om
barnet får det utlösande födoämnet
regelbundet. Majoriteten av barnen är
svårt sjuka när diagnos ställs och
10–20 procent behöver läggas in
på sjukhus. Kräkningarna kan vara
intermittenta med blodtillblandade
diarréer och spänd buk. Dålig viktuppgång och även metabolisk acidos
förekommer.
Diagnos
Diagnosen baseras på anamnesen.
Det är viktigt att komma ihåg att
symtomen inte uppträder omedelbart
efter födointaget utan först 1–4
timmar efter intag av den föda som
barnet är allergiskt mot. Diarréerna
kommer något senare. Återhämtning
sker efter att födan sätts ut. Det är
vanligt att barnen har sökt vård flera
gånger innan diagnosen ställs, och
det gäller oavsett var föräldrarna sökt
med barnet. Blodprover i akutfasen
visar ofta högt antal vita blodkroppar,
eosinofili och ibland trombocytos. Vid
allvarlig och kronisk sjukdomsbild
ses anemi, hypoalbuminemi, eosinofili och ökat antal vita blodkroppar.
Barnen kan vara cyanotiska och ha
metabolisk acidos. IgE och pricktester är negativa mot misstänkt föda,
men mellan 30 och 60 procent har
annan allergisk sensibilisering.
En amerikansk studie från Philadelphia tyder på att atopy patch test
(APT) kan vara värdefullt i diagnosställandet och innan provokation
görs. 33 barn undersöktes varav 21
barn som hade positivt APT för det
misstänkta födoämnet. Sexton av
dessa fick symtom efter födoämnesprovokation, medan 5 inte reagerade.
Resterande 12 där APT var negativt
hade även negativ födoämnesprovokation (16).
Endoskopi med biopsi behövs sällan
Figur 2. Föda kan vara många olika saker.
är föda
Vad Vad
är föda
är
föda
Vad
VadVad
är
föda
Vad
Vad
är
är
föda
föda
Vad är föda
20 allergi i prakx sis 3/2013
men kan visa på inflammation i slemhinnan och infiltrat av eosinofiler och
lymfocyter.
Oral provokation
Oral födoämnesprovokation görs om
diagnosen är tveksam, men behövs
inte om anamnesen är tydlig eller
om barnet har fått svår reaktion med
hypovolemi och chocktillstånd. För att
friskförklara barnet bör oral provokation göras. Provokationen görs 12–24
månader efter den senaste episoden.
Provokationerna bör göras på sjukhus
eftersom 50 procent av de barn som
reagerar får så pass svåra besvär att
intravenös vätskebehandling behövs.
Om barnet reagerar på födan görs ny
provokation efter 12–18 månader.
Förlopp
70 procent av barnen är friska vid 3
års ålder och de flesta av de övriga
barnen har blivit friska mellan 3 och
5 års ålder. Det finns dock barn som
fortfarande har FPIES vid 16 års ålder
(5, 10).
Food protein-induced
allergic proctocolitis (AP)
De flesta barnläkare känner väl till
denna åkomma. Den förekommer
oftast hos 2–8 veckor gamla barn.
Familjär anhopning har beskrivits
(17). Hälften av barnen som drabbas
ammas enbart, medan övriga har
börjat få tillägg. Födan orsakar
allergisk reaktion i slemhinnan i
distala sigmoideum och i rektum
(18, 19). Barnen är oftast pigga,
men har blodstrimmor i avföringen.
I en amerikansk studie av barn
som enbart ammades fann man att
komjölk i mammans föda svarade för
besvären i 88 procent av fallen, ägg i
19 procent, korn i 6 procent och soja i
3 procent. I övriga fall räckte det inte
med att eliminera födan från mammans kost utan barnen behövde ges
enbart hydrolyserad mjölkersättning
för att bli bra (19). De flesta barn blir
bra inom 3 dygn efter elimination
av misstänkt föda. Den vanligaste
orsaken är komjölk. De allra flesta är
symtomfria inom två veckor. Om inte,
bör annan föda såsom ägg och soja
uteslutas ur maten hos modern,
eller annan diagnos övervägas.
Hos barn som har komjölksersätt-
är föda
Figur 3. Födoämnen som kan
orsaka FPIES.
ning, bör den ersättas av hydrolyserad
mjölkersättning. Om förbättring uteblir bör barnet få aminosyrebaserad
mjölkersättning. Liknande sjukdomsbild
kan förekomma hos äldre barn (20).
Diagnosen baseras på symtom
och eliminering av orsakande kost.
Proktoskopi visar fokala erosioner
eller rodnad slemhinna. Biopsi visar
eosinofiler i slemhinnan och även
neutrofiler. IgE och pricktest för föda
är som regel negativt, men positivt
pricktest kan tyda på att barnet har
både IgE-orsakad och icke IgE-medierad allergi (21).
Provokation kan göras i hemmet
under förutsättning att avföringen är
normal och att man har uteslutit att
blod finns i den. 50 procent av barnen
är friska vid 6 månaders ålder och
90 procent vid 9 månaders ålder (19).
Bäst är att göra provokationen försiktigt under 3–5 dagar: första dagen
ges 5 ml mjölk, andra dagen 30 ml
och tredje dagen 60 ml. Om barnet
inte tål födan ses blod i avföringen
vanligen inom 3 dygn efter avslutad
provokation, om inte så tål barnet
födan.
Food protein-induced
enteropathy syndrome
Detta är en ovanlig åkomma som kan
förekomma hos spädbarn. Barnen
har kronisk diarré, växer dåligt och
kan förlora i vikt. Barnen absorberar
vissa näringsämnen såsom fett och
kolhydrater dåligt (22).
Den vanligaste orsaken är att barnet
inte tål mjölk (23), men soja, kyckling,
fisk och ris förekommer också som
orsaker. Diagnosen bygger på symtombilden och återhämtning vid
elimination av den föda som orsakar
symtomen. De flesta barn återhämtar
sig mellan 2 och 3 års ålder. Provokation av föda rekommenderas innan
man introducerar födan igen.
Konklusion
Icke IgE-medierad födoämnesallergi
drabbar tarmslemhinnan och leder
ofta till allvarlig sjukdomsbild med
frekventa kräkningar och blodtillblandade avföringar. Elimination av orsakande föda leder alltid till fullständig
remission. De flesta barn med FPIES
har blivit friska vid 3–5 års ålder.
Referenser
1. Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM,
Sampson HA, et al. Guidelines for the
diagnosis and management of food allergy in
the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol
2010; 126(6 Suppl): S1–58.
2. Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D,
Zuidmeer L, et al. The prevalence of food
allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin
Immunol 2007; 120(3): 638–46.
3. Kristinsdóttir H, Clausen M, Ragnarsdóttir
HS, Halldórsdóttir IH, McBride D, et al.
Prevalence of food allergy in Icelandic infants
during first year of life. Laeknabladid 2011;
97(1): 8–11.
4. Nomura I, Morita H, Ohya Y, Saito H,
Matsumoto K. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies: distinct differences in
clinical phenotype between Western countries
and Japan. Curr Allergy Asthma Rep. 2012;
12(4): 297–303.
5. Ruffner MA, Ruymann K, Barni S, Cianferoni
A, Brown-Whitehorn T, et al. Food proteininduced enterocolitis syndrome: insights from
review of a large referral population. J Allergy
Clin Immunol: In Practice 2013; 1(4): 343–9.
6. Rubin M. Allergic intestinal bleeding in the
newborn; a clinical syndrome. Am J Med Sci
1940; 200: 385–90.
7. Fech-Bormann M, Winberg A, Rentzhog CH,
Nordvall L. En pediatrisk kunskapslucka.
FPIES – en icke-IgE-medierad födoämnesallergi med dramatiska symtom. [A pediatric
lack of knowledge. FPIES – a non-IgE-mediated food allergy with dramatic symptoms].
Läkartidningen 2011; 108(37): 1767–9.
8. McDonald PJ, Goldblum RM, Van Sickle GJ,
Powell GK Food protein-induced enterocolitis:
altered antibody response to ingested
antigen. Pediatr Res 1984; 18(8): 751–5.
9. Li H, Nowak-We˛grzyn A, Charlop-Powes Z,
Shreffler W, Chehade M, et al. Transcytosis of
IgE–antigen complexes by CD23a in human
intestinal epithelial cells and its role in food
allergy. Gastroenterology 2006; 131: 47–58.
10. Mehr S, Kakakios A, Frith K, Kemp AS. Food
protein-induced enterocolitis syndrome:
16–year experience. Pediatrics 2009; 123(3):
e459–64.
11. Katz Y, Goldberg MR, Rajuan N, Cohen A,
Leshno M. The prevalence and natural
course of food protein-induced enterocolitis
syndrome to cow’s milk: a large-scale,
prospective population-based study. J
Allergy Clin Immunol. 2011; 127(3): 647–53.
12. Leonard SA, Nowak-We˛grzyn A. Clinical
diagnosis and management of food
protein-induced enterocolitis syndrome.
Curr Opin Pediatr. 2012; 24(6): 739–45.
13. Järvinen KM, Nowak-We˛grzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES):
current management strategies and review
of the literature. J Allergy Clin Immunol: In
Practice 2013; 1(4): 317–22.
14. Sampson HA, Anderson JA. Summary
and recommendations: Classification of
gastrointestinal manifestations due to
immunologic reactions to foods in infants
and young children. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2000; 30 Suppl: S87–94.
15. Nowak-We˛grzyn A, Sampson HA, Wood RA,
Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins. Pediatrics. 2003; 111(4 Pt 1): 829–35.
16. Fogg MI, Brown-Whitehorn TA, Pawlowski
NA, Spergel JM. Atopy patch test for the
diagnosis of food protein-induced enterocolitis syndrome. Pediatr Allergy Immunol
2006; 17(5): 351–5.
17. Fagundes-Neto U, Ganc AJ. Allergic proctocolitis: the clinical evolution of a transitory
disease with a familial trend. Case reports.
Einstein (Sao Paulo) 2013; 11(2): 229–33.
18. Odze RD, Wershil BK, Leichtner AM,
Antonioli DA. Allergic colitis in infants.
J Pediatr 1995; 126(2): 163–70.
19. Lake AM. Food-induced eosinophilic proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;
30 Suppl: S58–60.
20. Ravelli A, Villanacci V, Chiappa S, Bolognini
S, Manenti S, et al. Dietary protein-induced
proctocolitis in childhood. Am J Gastroenterol 2008; 103(10): 2605–12.
21. Xanthakos SA, Schwimmer JB, MelinAldana H, Rothenberg ME, et al. Prevalence
and outcome of allergic colitis in healthy
infants with rectal bleeding: a prospective
cohort study. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2005; 41(1): 16–22.
22. Savilahti E. Food-induced malabsorption
syndromes. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2000; 30 Suppl: S61–6.
23. Verkasalo M, Kuitunen P, Savilahti E,
Tiilikainen A. Changing pattern of cow’s
milk intolerance. An analysis of the
occurrence and clinical course in the
60s and mid-70s. Acta Paediatr Scand
1981; 70(3): 289–95.
◗◗
allergi i prak x sis 3/2013
21