1. No category

2015 – Maj
Flimmer är något vanligare hos män. Startar i vänster
förmak medan fladder startar i höger förmak (där
ofta goda behandlingsresultat med istmus-ablation,
Umeå).
Flimmer – riskfaktorer utöver hypertoni, svikt, vitier
även obesitas, sömnapne, långdistansmotionärer typ
vasaloppspopulation, tyreotoxikos, även i mindre
utsträckning
översubstitution
med
levaxin.
obstruktiva lugnsjukdomar (även astma, kanske värt
att tänka på att undvika slentrianmässig
långverkande b-2 stimulerade om går att få
symtomfria på inhalationssteroider).
Behandling (frånsett eventuell antikoagulantia):
Bidrag till kommande nummer emottages tacksamt!
/red
1.
Artiklar
Det första är att inte skada.
I detta nummer är åter ett återkommande tema skada
av överdiagnostik och överbehandling inom många
olika områden. Men även Läkemedelsdagar Umeå,
Ultraljud i Pajala (och Jokkmokk), jäv, PROM,
patientcentrering och Big Data mm mm-
ALK-dagar Norrbotten, Kardiologi
Av Joel Öjemar, ST-läkare vårdcentralen NorraHamn
Luleå
Förmaksflimmer och fladder:
2.
Pulssänkande: (Rate-kontroll): Metoprolol,
bisoprolol. Carvedilol. Ofta bra med 2-dos
för att undvika flimmer-episoder framåt
morgonen.
Ev digitalis. Isoptin (om intolerabelt med bblockad): Minskar inotropin —> viss ökad
sviktrisk.
Ibland His-ablation + pacemaker om
symtom trots adekvat rate-controll över 70års ålder. Även pulssänkare läkemedel kan
ge något färre flimmer-episoder men
framförallt symtomlindrande.
Antiarytmika: Ställningstagande till om
otillräcklig symtomlindring av rate-controll.
Samtliga
preparat
får
ses
som
specialistpreparat
pga
olika
risker
framförallt att alla i olika grad kan ha
proarytmisk effekt samt kräver andra
beaktanden. Generellt högre mortalitet men
mindre symtom. Ex Multaq, Tambocor,
Cordarone (bäst, dock långtidsbiverkningar
med lungfibros och tyroidearubbningar)
Take home message: Sotalol har ökad risk
3.
för arytmier inkl VT och VF. Byt till
Metoprolol eller bisoprolol.
Lungvensisolering: Kan bli aktuellt på
yngre patienter. Efter att antiarytmika
försökts. Har även efter ingreppet
antikoagulantia-indikation, nästan alltid
kvarvarande kortare flimmerepisoder.
En passant flimmer utan symtom sällan
indikation för annan behandling än ev
antikoagulantia.
Utredning vid nyupptäckt: Blodstatus,
Elstatus, PK, appt, tyroidea och
ekokardiografi.
Vid klinisk misstanke där EKG ej fångat är
TumEKG (fyslabb) bra metod. Kortare
väntetid än hotler.
Antikoagulantia:
CHADS-VASC: Värt att notera att hypertoni ger
poäng även om behandlad till adekvat nivå.
Kvinnligt kön poäng enbart om närvaro av annan
poäng.
HAS-BLED
(värderar
blödningsrisk
vid
antikoagulantia) används inte så mycket i sunderbyn,
noterbart är där är hypertoni där bara ger poäng vid
obehandlad hypertoni.
Trombyl har ingen plats vid flimmer, såvida ingen
annan
indikation
att
beakta.
Som bekant finns en underbehandling med
antikoagulantia hos äldre särskilt hos kvinnor. Även
vid flertalet poäng enligt HAS-BLED väger nyttan
oftast över men förstås individuell bedömning. Finns
även tendens till överbehandling då särskilt hos män
med 0 p enl CHADS-VASC.
Waran likställs med NOAK i rekommendationsgrad
enl socialstyrelsen.
NOAK
(Eliquis
används
framförallt
på
flimmerindikation) har något bättre endpoints
avseende hjärnblödningar och även tromboembolisk
risk men sina nackdelar i pris, sämre kontroll av
compliance, mindre utprövat osv. NOAK:s påverkar
i viss mån både PK och APTT (att beakta vid
patologiska provsvar).
Eliquis: Krea följs, dock indikation till GFR 15 i
reducerad dos.
Patienter som är stenade vid PCI och har
antikoagulantia-indikation är ett komplicerat område
där bland annat typ av stent, lokalisation av stent och
tidpunkt spelar in i val av ev dubbel- el
trippelbehandling med waran + trombocythämmare.
SSTH har bra lathundar angående NOAK inför
kirurgiska ingrepp.
Hjärtsvikt:
Mortalitet 1 år: Lindig: 5%, måttlig 10-20%, svår 4050%. Orsaker: Ischemi/ och el hypertoni: 80%,
mitralisinsuff, aortastenos ca 10%. Övr ca 10 %
kardiomyopatier mm.
Budskap: Försök titrera upp behandling till
måldoser.
Indelning:
HFREF: Heart failiure reduced EF: EF under 40% +
symtom
på
svikt
och
kliniska
fynd.
HFPEF: >40% EF. Dock andra svikttecken på EKO.
Egentligen ej evidensbaserat hur man ska behandla
men behandlas empiriskt idag på liknande sätt.
Övergår oftast i HFREF.
Basal utredning: EKG, Ca, lever, tyroidea, elstatus,
blodstatus.
Ultraljud om stegrat ntProBNP el nyupptäckt
blåsljud osv.
Enbart klinisk diagnos ses som otillräckligt.
Utvidgad utredning: För att påvisa orsak där arbetsEKG, stress-EKO, scint, tum-EKG, holter kan bli
aktuella.
Spirometri.
Lungröntgen
(främst
differentialdiagnostiskt)
Behandling:
Utöver
farmakologisk:
Fysisk
aktivitet,
vätskerestriktion
1.5-2
L/dygn,
influensavaccinering, saltrestriktion om svår. Uppmana att
väga sig regelbundet.
Bra att på recept skriva ut att göra uppehåll med
ACE-hämmare vid magsjuka och dehydering. Info
om att undvika NSAIDs. Försiktighet med
metformin vid måttlig-grav hjärtsvikt.
Farmakologisk:
– Furix: Symtomlindrande. Ingen mortalitetsvinst.
Mål: Så låg som möjligt när övriga är upptitrerade.
– ACE: Mortalitetssänkande och minskad
morbiditet. Insättes före betablockad. Om ortostatisk
patient minska istället för seponera. 30% kreastegring acceptabelt (med reservation för
utgångsvärde). Ofta mer tolerabelt med 2-dosering.
Upp till 5.4 i kalium accepteras ofta utan att man
bedömer ökad arytmisk.
– B-blockad: Mortalitetssänkande och minskad
morbiditet. Långsam upptrappning mot måldos.
– Mineralkortikoidantagonist: Spironolakton mest
tidigare, nu används oftare Eplerenon (numera
generika, saknar de endokrina biverkningarna som
ses vid spironolakton). Indikation för den NYHA 24 och EF <35%. Har visad tilläggseffekt vid
hjärtsvikt efter hjärtinfarkt oavsett grad av hjärtsvikt.
Viktigt att följa kalium.
– ACE har gynnsam mortalitetseffekt vid känd
kranskärlssjukdom även om normalt blodtryck.
Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med
läkemedel:
Ny
behandlingsrekommendation
kom
från
läkemedelsverket 2014 (se länk nedan):
Riskvärdering av patienten förespråkas där
riskgruppering delas in i:
Faktaruta 1. Riskgruppering
– Ny: Sinusnodhämmare: Procoralan: Indikation:
sinusrytm >75, NYHA 2-4, EF < 35%.
– Digoxin: Ingen mortalitetssänkande effekt, lite
färre inläggningar.
– Sviktpacemaker: NYHA 2-4 trots optimal
behandling. + Vä-sidigt skänkelblock, QRS över
0,12 + EF <35%. Ofta inklusive ICD. 70% förbättras.
Viktigt att identifiera och inremittera dessa patienter.
Ibland enbart ICD om NYHA 2-4 och EF < 35% trots
3 månaders optimal behandling.
Uppföljning:
EKG,
NYHA,
elstatus.
Vid måttlig – svår hjärtsvikt eller svårinställda
överväg
att
remittera
till
kardiologen.
Stabil angina:
Värdera sannolikhet innan remiss för arbetsprov då
falskt positiva arbetsprov förekommer då särskilt hos
medelålders kvinnor. Arbetsprov sensitivitet ca 50%,
specificitet något högre men lägre än scint och stressEKO.
Vid förändringar på vilo-EKG kan scint/stress-EKO
övervägas direkt, dock individuell bedömning.
Stress-EKO: EKO + dobutamin och man kollar efter
hypokinesier, dynamik mm. Sensitivitet: 80%,
specificitet: 80-85%. Svårt vid grav obesitas.
Scint: Sensitivitet: 90%, specificitet ca 75%.
Om man tror på angina kan man prova långverkande
nitro (ingen prognostisk betydelse) då det i vissa fall
styr om man väljer att stenta i senare skede. Stabil
angina har ingen prognostisk evidensbaserad effekt
av PCI, då det ändå sker är det mer för
symtomlindring.
Det man tidigare kallats syndrom X (ingen förklaring
vid angio men klinisk angina) tror man idag beror på
störd mikrocirkulation i myokardiet.
Ska man följa eropeiska guidelines ska man även
göra ultraljud efter arbetsprov vid angina.
Mycket hög risk
– Dokumenterad tidigare kardiovaskulär sjukdom
(sekundärprevention)
– Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt
SCORE
≥
10
%
– Kronisk njursjukdom med GFR < 30 mL/min/1,73
m2 kroppsyta
Hög risk
– Markant förhöjning av enskilda riskfaktorer,
till
exempel totalkolesterol > 8 mmol/L, systoliskt
blodtryck ≥ 180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥ 110 mm Hg, eller rökare med > 20 paketår
(antal paket à 20 cigaretter per dag × antal år) före
eller
under
behandling
– Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt
SCORE
5
%
–
<
10
%
– Kronisk njursjukdom med GFR 30–59
mL/min/1,73 m2 kroppsyta
Måttlig risk
– Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt
SCORE 1 % – < 5 %
Låg risk
– Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt
SCORE < 1 %
SCORE kan användas hos patienter mellan 40 och
65 år utan känd hjärt-kärlsjukdom eller diabetes. Hos
diabetiker kan riskmotorer (via NDR:s hemsida)
användas vid skattning, värderar risk för hjärtkärlhändelser över 5 år.
Behandling
med
statiner
minskar
hjärtkärlsjukligheten och har rekommendationsgrad
A hos patienter med hög och mycket hög risk.
Målvärden vid mycket hög risk är LDL 1.8, hög risk
2.5 samt vid måttlig risk 3.0. Dock är dessa att se som
riktvärden och vid föreläsningen understryks också
vinsten med att initiera behandling och vinsten med
att sänka LDL även om riktvärden enl ovan ej uppnås
till fullo.
d låg-måttlig risk vid riskvärdering individuell
bedömning avseende statiner i primärpreventivt
syfte.
Sannolikt finns en större behandlingsvinst med
statiner hos äldre än yngre pga högre absolut risk
dock förstås individuell avvägning med hänsyn till
polyfarmaci, biologisk ålder, förväntad överlevnad
osv.
Länk:
Ofta kris 2-3 månader efter insatt behandling: ”Så hade
jag kunnat må hela mitt liv! Varför behövde jag sitta 8 år
i fängelset?)
Sven Engström: Hur stimuleras förbättring i vårt
kliniska arbete?
Väldigt svårt.
Enbart
utbildning/fortbildning
ger
inget.
Kombinerad med uppföljning och återkoppling av
den egna handläggningen ger det mycket. (Det är väl
det som är kvalitetssäkring)
Detta kräver insikt att det behövs på hög politisk nivå
(finns inte)
https://lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/Att_foreby
gga_aterosklerotisk_hjartkarlsjukdom_med%20_lakemedel_behandlingsreko
mmendation.pdf
(går att hitta om man googlar rubriken ”Att
förebygga aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med
läkemedel + läkemedelsverket)
Detta kräver strukturer (finns ganska bra IT
lösningar
på
begränsade
områden)
Detta kräver strukturerad tid (finns inte)
Implementering, yrkes- och samhällseffekten skulle
inte gå att betala i guld men det ser mörkt ut. (Min
slutsats)
UMEÅ Läkemedelsdagar Markus Beland
IT kvinna som helt har fattat IT tragedin vården (och
samhället) är drabbade av och förefaller en
betryggande
kunnig
universalspindel
på
sjukvårdspolitikens mellannivå. Hon ber att få skicka
ut ”sina informatiker” till verksamheten för
verklighetskontakt. Man kan maila henne på
[email protected]
Läkemedelsdagar Umeå 10-11 februari 2015
ADHD, kvalitet, IT-tragedin,Bensår, Djurbett, Eksem.
Läs Markus noteringar
Behållningen:
ADHD hos vuxna
Kring 4% prevalens. Stor samsjuklighet med andra
psykiska sjukdomar. Stort lidande, stort samhällsproblem
(kriminalitet, missbruk, hemlöshet, marginalisering,
kronisk smärta – långtidssjukskrivningar) Kan behandlas.
Enbart
psykiatri
med
förskrivningsrätt
för
centralstimulantia. (Övermäktigt. Regeringskommission
el liknande behövs. Min och föreläsarens slutsats).
Ofta kreativa (Guldbagge prisutdelning! Min anm), ofta
företagare.
Patientexempel: Medicinstudent, kom efter ADHD
föreläsningen. Till dess klarat tentorna med minsta
möjliga marginal, knall ADHD, efter behandling i
stortentamen kursbästa resultat. (Behandling ger tillgång
till intelligensen)
Ungdom under ADHD utredning, mor: ”om han har har
jag”. Reslutat 2 ve efter insatt behandling: kroniska
bensmärtan (långdeltidsjukskriven) borta. (Smärtfiltret
hypothalamus kan vara påverkad)
Helena
Palm,
SKL,
utredare
inom
läkemedelsområdet, språkkonsult i svenska och
molekylärbiolog (!)
Läkemedelsbehandling vid ADHD hos barn
Kärnsymptom uppmärksamhet: ouppmärksam, kan
ej fokussera, lyssnar inte, ingen uthållighet,
lättdistraherad, svårt att genomföra aktivitet,
svårigheter att planera och genomföra, glömsk.
Kärnsymptom hyperaktivitet, impulsivitet: Myror i
kroppen, springer omkring, på högvarv, psykomot
oro, rastlös, kan inte vänta på sin tur, avbryter andra,
hamnar ofta i bråk, stör andra, pratar mycket.
Fortare
trött
än
andra
barn
Beroende av motivation. Kamratproblem motoriska
svårigheter
(ofta)
Perceptionsstörningar
språk-utvecklingsstörningar som småbarn mm
4% av pojkarna får behandling idag i riksgenomsnitt
(7,5% (!) på Gotland, 2,7% i Kronoberg)
Behandlas
med
centralstimulantia,
genom
dopaminåterupptagshämmning:
Metylfenidat
(generisk, Ritalin, Concerta) i olika beredningar
(snabb/långsam),
Amfetamin (finns långverkande
Icke centralstimulantia:
beredning)
Atomoxetin (Strattera), ursp antidepressivum som
inte var särskilt bra men delvis god effekt på ADHD,
genom Noradrenalin-, Dopaminpåverkan i olika
delar av hjärnan. Långsam verkan (trofisk effekt?)
sig
kortisondroppar!),
heller
ej
atrofi.
Finns även calcineurinhämmare (Elidel, Protopic),
Tacrolimus, eg utvärtes Sandimmun, som alternativ
till
steroider.
Dyra.
Men
fungerar.
Markus missade dock Trisha Greenhalgh: som
avslutade i Umeå:
Vanliga
hudinfektioner
i
öppenvård
bra
rekapitulatuion,
inget
speciellt
nytt.
Pseudomonas inf (gulgrön) behandlas med fördel
lokalt med ättika.
Evidence based medicine, a movement in crisis,
BMJ Bifogad pdf fil
Bensår UNS
Glesbygdsmöte Ultraljud
sällan odling, sällan systemisk antibiotika. Ofta
kompression, på rätt sätt, t ex Profore
kompressionsförbandssett. mäta ankeltryck. Finns
en billig sko, ”Cellona”, 100 kr, passar alla förband,
sommar som vinter. Lokalt antimikrobiellt: Iodsorb,
Aquacel Ag, Sorbakt, Prontosan (80 kr flaskan).
Djurbett
Katt ger djupgående stickliknande sår med dålig
dränering. Hund mer lacererande. Alla katter har
Pasteurella multocida i munfloran, snabbt insättande
symptom, Pc känsligt. Många hundar har också.
Hund kan ha Capnocytophaga canimorsus. långsam
infektion. Också Pc känslig.
Staf,
streptokokker
mindre
vanliga,
Tetanus finns inte i kattens eller hundens munflora
(varför skulle det?
Tetanus vacc efter djurbett trams, min anm)
Profylakt ab beh ev efter kattbett i handen.
Behandling av eksem
Barrieärvård är grundbulten: dvs mjukgörande (eg
fuktbindande), t ex canoderm. Det som är
fuktbindande är antingen Karbamid, Propylenglycol
eller Glycerin. (Dessa beståndsdelar gör att krämerna
räknas som läkemedel).
Steroider. Keep it simple. Gr 1-2 för ansiktet, 3-4 för
kroppen,
Vid handeksem ökar ocklusion med bomullsvantar
effekten. ”Vattenförbud”: plasthandskar vid vattenel fukthantering.
Bra patientinformationsblad
Inga skäl för oro för ögonen (ögonläkarna vräker ur
Politiker,forskning och utbildning, rekrytering palliativ
vård, hjärtsjukvård.
Olika nivåer och storlekar (och priser) av ultraljud
visades, iPhone, iPad, och dator, fast i rullbord. Vi har
bestämt oss och köper in, jag får försöka utbilda mig.
Spännande!
Länk
till
www.glesbygdsmedicin.se
betala
medlemsavg 150 kr Bg:5358-6756 ange e-postadress
Arrangemanget utmärkt, rår inte för tekniska
problem med högtalaranläggning, distansteknik
fungerade efter visst sedvanligt trassel. Bastu och
bastant mat.
Thomas
Schimke,
Lars
Agreus.
inledde
Ylva Sundqvist betonade flyktingmottagandet och
jämlik vård. Thomas och Francis , Pajala, berättade
om ultraljud och verkar som man byggt upp
samverkan med rtg avd Gve och kommer att försöka
värdera verksamheten, dess för och nackdelar. Men
entusiasmen smittar, den får ju dock inte störa den
sakliga värderingen!
Utställare förevisade olika apparater och även en
intressant simulator-utbildning där en fejkad probe
används i prefabricerade fall och man skulle kunna
träna när det finns tid över, möjligen något för en
spridning av grundläggande erfarenhet senare till
ST-läkare i allmänmedicin och speciellt till
glesbygd, men
även andra
specialiteter?
Teknikutvecklingen är snabb men prisnivåerna
fortsatt höga. Risken är väl om man gör en slags
mellanstor investering och sedan blir låst av en
utrustning med ngt för låga prestanda?
Min egen fundering är att det faktiskt känns bra med
något utmanande positivt och kreativt efter all
negativ kritik av jävstyngda riktlinjer, korrupta
experter, överbehandling, överutredning och
överdiagnostik. Man riskerar att bli total nihilist som
ifrågasätter det mesta av vad vi gör. Då ska ultraljud
bli ett intressant projekt. Naturligtvis är vi fortsatt
uppmärksamma på både för och nackdelar och hur
det blir användbart, väl värt att pröva.
Hans Karlsson , skl, hade en gammal jacka vildmarks
av namn Pajala, för övrigt vet jag inte riktigt vart han
landade, knappast ngt säkert om primärvårdens eller
glesbygdens framtid vad gäller vård. Citerade
Ekholm som framtidsforskare, dennes ordsallad är
välkänd, förutspår allmänmedicinens utdöende.
Visst, förändring kan vi förvänta men vi borde akta
oss för självuppfyllande profetior om undergång?
Meike Harmening, tysk läkare som saknade ultraljud
när hon kom till Sverige berättade om ambitiöst
program för certifiering enl brittisk modell, möjligen
blir vi några certifierade som kan vara stödjepunkter
om det lyckas.
Från Övertorneå rapporterades om digitala verktyg i
vården.
Jonas Millgård beskrev nya riktlinjer och hur det lite
paradoxalt kan påverka handläggning av
hjärtpatienter i Norrbotten vad gäller Trombolys och
PCI.
Lars Agreus om den ifrågasatta syrgasen vid akuta
hjärtan, och pågående studie, där glesbygd och
primärvård verkar lite sidsteppat, milt uttryckt?
Studierektorerna Ingvarsson, Falk, Ryden om
Speciella
glesbygdsutbildningen
och
Olov
Rolandsson via länk om ny läkarutbildning med
kanske kraftig utökning av placering på HC.Är vi
beredda att motsvara handledningsbehovet?
Martin Lindroth (AT?) redovisade intressanta data ur
MONICA materialet, jämförelse mellan stad och
glesbygd.
workshoparna var om ultraljud, Barn-HLR och annat
matnyttigt om infarter intraosseös, prova på
kycklingben, alternativ till intubering, att rädda ur bil
Utbildning av ultraljud med simulation kan möjlgen
bli aktuell om detta blir stor artikel för st-läkare
framtiden.
Årsmöte och val.
Zandra Bennmar (ST?) hade undersökt palliativa
patienter i glesbygd och deras möjlighet att avlida
hemma. Norrbotten utmärkte sig med en lägre andel.
Är det ett tecken på sämre vård eller åtminstone ickelikvärdig?
Vi har haft detta uppe i flera sammanhang och dragit
slutsatsen att inte prioritera detta utanlåta patient och
anhöriga bestämma och följden blir faktiskt ofta att
man vill vara på obs-avdelning som väl får motsvar
hospice i större tätort. Det beror naturligtvis även
mycket på vad vi presenterar och erbjuder. Jag har en
känsla att det i enstaka, långdragna processer utan
alltför stora vårdbehov och med både patient
anhöriga och personal där vi lyckas förmedla
trygghet är aktuellt att avlida hemma, men det är
faktiskt undantag.
De avslutande frågorna, som Zandra ställde sig,
visade att undersökningen leder framåt, det finns
många föreställningar kring palliativ vård och
döende, myter som även förmedlas av oss i vården.
Här måste vi vara öppna och fortätta undersöka de
föränderliga kulturella föreställningarna. Borde vi
vara försiktigare med berättelsen om det ”ideala
döendet”?
Här passar jag på att från Medscape kopiera in :
Fem tänkvärda punkter att tänka på i möte med
palliativ patient (Atul Gawande):
1. What is your understanding of your current health
or condition?
2. If your current condition worsens, what are your
goals?
3. What are your fears?
4. Are there any tradeoffs you are willing to make or
not?
And later,
5. What would a good day be like?
Then, let the ensuing open discussion inform real
shared medical decisions about the upcoming dying
process.
If you want to get to know Atul Gawande better (and
you should), read this wonderful Medscape One-onOne conversation with Medscape’s editor-in-chief,
Eric Topol, published in late 2013.
Njure o fas-ut? Föreläsningar i Kåbdalis,
Föreläsninganteckningar och power-point från STseminariet i Kåbdalis.
http://insidan.nll.se/Kunskap–utveckling/ST-lakare/STlakare-Primarvard/ länken fungerar endast inom nll.
Du som tycker det är komplicerat att sätta ut, avsluta
behandling, för äldre; var försiktig med att påbörja, sätta
in behandling. Då slipper Du o patienten problem med
interaktioner o biverkningar! Det är kanske den viktigaste
uppgiften för allmänmedicinare; att sanera onödig och
ovetenskaplig
polyfarmaci.
Nästa möte preliminärt planerat till 14-16 okt Reumatiskt
och kronisk smärta
sjukvårdsmaskineriet, till enorma kostnader, till ingen
nytta.
Mitt i ST - möte
Plötsligt får vi remisser för arbets-ekg och kardiell
bedömning i retur. Mottagande bedömare menar att
undersökning inte är motiverad! Någon undersökning blir
inte av.
Planerat möte den 12 maj Sunderby folkhögskola (på
Stefans initiativ). Ta chansen att bli värderare, gå “vecka
3- kursen” och bli inspirerad av att ge feed-back på yngre
kollegers utveckling och utbildning.
Du hittar information på SFAMs hemsida.
http://www.sfam.se/kompetensvarderingsradet/kurs-ikompetensvardering/
Själv har jag just genomfört en spännande mitt i ST i mina
hemtrakter i Småland. Det är ofta massor av inspirerande
intryck och man får ett god insyn i allmänmediicnens
utveckling och problem. Under en dag får man följa en
yngre kollegas arbete och försöka ge feed-back på
utbildningen. Processen är lite längre med utbyte av mail
och man har visst stöd av mallar i vad som bör finnas med
i värderingen.
Något märkligt när vi befinner oss i Sveriges hjärtkärlsjukaste region.
Vi får vidaresända remisser till det lite större sjukhuset
och patienterna får onödig väntan och oklara besked,
otaliga samtal och trassel. Det handlar ju om en avsevärd
volym av patienter och får vi inte till en ändring kanske
man får tänka sig att primärvården får bygga upp kontakt
med fristående cardiologer? Tänk vad enskilda individers
infall kan få för kostnader och ställa till med i landstinget!
Det visar sig att även andra primärvårdsenheter har
samma erfarenhet så vi är inte ensamma. Tidigare har vi
haft problem med ortopeden som vi redovisat efter
genomgång av remisser och svar ömsesidigt. Det har
blivit betydligt bättre men finns samma problem även
med andra remissmottagare.
Det är också en bra kurs för att fördjupa sin kunskap som
handledare.
Ledningens arbete med vårdprocesser kring särskilda
diagnoser förefaller meningslös när enskilda kan sabotera
vardagsarbetet till stora kostnader och försämrad kvalitet.
Om symtom och intention, total frånvaro
av sjukdomsvinst
HR kan betyda Human Resources men
också Relations!
Reflektion om konsultationer
Hur kan man acceptera ett sådant oordnat införande av
nya IT-applikationer, gång på gång, utan att det prövats?
Vilka blir de reella kostnaderna i utebliven produktion?
Det har slagit mig att det i patienternas presentation av
sina symtom alltid finns någon grad av intention, avsikt.
Det kan gälla att få sympati, prover tagna, undersökningar
utförda, remisser skrivna, behandlingar, recept, intyg,
hopp om bot eller lindring. Stundtals är det outtalat och
då ibland knepigt att lirka fram i konsultationen. Där
ligger kanske specialist-kompetensen, att klargöra
intentionen. Men nu har jag mött en individ som så totalt
saknar denna intention och det är en märklig upplevelse
som läkare, den kastar ljus över förekomsten i alla andra
möten. Den svåra hältan som återkommer men försvinner
lika regelmässigt, som vi tolkar efter operation av
benbrott för många år sedan påverkar inte på något sätt
viljan till promenader och utflykter, hos Grim ,vår kära
hund.
Negativ sjukvårdsproduktion
Enskilda individer kan orsaka mycket trassel och grus i
Det finns ingen ansvarig att vända sig till, mer än timmes
väntetid till teknikakut, ingenstans att felanmäla. De
enskilda man till slut får tag på gör väl så gott de kan, även
om svaren ibland i hastighet blir lite “goddag yxskaft”.
(Jag fick nej på att publicera en märklig mail-tråd, med
frågor till en stackars administratör, det blev nästan
komiskt
hur
tokigt
det
kan
bli)
Varför inte en samlad mailadress vid nya leveranser dit
man
kan
skicka
frågor
och
påtala
fel?
Vi bävar nu för nytt bokningssystem i VAS som snart ska
implementeras, vad kommer det att ställa till med, vilka
funktioner tappar vi. Jag har vid sidan av följt arbete med
att fila på det och många goda viljor finns det säkert. Men
inte är det så här till ex nya appar kommer till!?
Jag tror på helt nya översikter och integrerat
kunskapsstöd, individuellt påverkbara både vad gäller
visat
tidsintervall
och
valda
variabler.
För att avsluta med något positivt är ju den nya
interaktion- och biverkningsdelen kopplad till LM
läkemedelsmodulen i VAS alldeles utmärkt. Speciellt
användande av färgmarkering och att användaren själv
väljer om man ska titta på och ta hänsyn till interaktionen.
Det skiljer mycket mot att ständigt få upp milda
interaktioner som måste klickas bort. Tänk om vi kunde
få in njurfunktionen så man blir påmind om dosering vid
sänkt njurfunktion automatiskt också. Det med
interaktion och presentationen är ex på sådant som vi inte
kan hålla i huvudet och särskilt vid polyfarmaci inte heller
analysera- datorerna tar över?
KLAGOMÅL och patientsäkerhet
Först måste betonas det goda med att patientens rätt
stärks. Det formella hanterandet av klagomål riskerar
dock att bli kontraproduktivt, terapeuterna far illa, och
därmed minskar patientsäkerheten.
Det är något som skaver i den offentliga retoriken kring
patientsäkerhet. För mig är det inte märkligt att
undersökningar och behandlingar där man skär, sticker,
bestrålar, medicinerar, kateterirserar etc människor är
riskfyllda.
Som patient och anhörig har jag erfarenhet av i vilket
underläge man befinner sig.
Ändå känner jag stor tveksamhet till om hanteringen av
“klagomål” är meningsfull.
Vi står inför chefsbyte och om det är något som våra
avgående chefer inte kommer att sakna är det hanteringen
av detta. Många av oss är väl MR eller MLA medicnska
rådgivare eller medicinskt ledningsansvariga och deltar i
olika
grad.
Det är mycket formalia, tidsödande och emotionellt
energikrävande, alltför ofta substanslöst, kletande
beskyllningar. Här finns många fallgropar, intentionen i
uppmaningar om att klaga för patientsäkerhet kan vara
god, men då blir uppföljningar där man påtalar den
allvarliga
ökningen
av
anmälningar
futil.
Tyngden för den enskilde, som det klagas på, kan
knappast överskattas. Se artikel som kollegan Mats
länkade
till
på
Ordbyte:
http://www.pulsetoday.co.uk/your-practice/practicetopics/regulation/complaints-procedures-traumatisedoctors-and-could-lead-to-patient-harm-warnresearchers/20008922.article
Jag tycker att artikeln från tidskriften, som Mats länkade
till, kom med många nya aspekter på frågan. Även om det
inte leder till suicid som nämns i artikeln. Vi har försökt
hantera klagomål med lyssnande reflekterande öppenhet
inom
professionen.
Här finns nog ändå en av drivkrafterna bakom
överdiagnostik och överbehandling, till stor skada.
Stötande är förljugenheten i beskrivningen, 95 %
domineras av hämndlystnad men det sägs att det ska vara
för att andra inte ska råka ut för samma “felbehandling”.
Vi inom vården måste krypa, underordna oss, fast det är
inte ärligt och uppriktigt, cheferna lägger mycket tid
energi i detta.
Hur ska man konstruera ett system med lärande utan
byråkrati och korrumperande processer?
Läkartidningen tog också upp men bara en aspekt om
hur läkare mår.
http://www.lakartidningen.se/Klinik-ochvetenskap/Nya-ron/2015/01/Anmalda-lakare-gick-isjalvmordstankar/
Nuvarande system verkar inte öka säkerheten,
tvärtom.
ÖVERDIAGNOSTIK,
ÖVERUTREDNING,
ÖVERBEHANDLING
Begreppen
är
viktiga
och
inte
självklara.
Aortaaneurysm, mammografi, osteoporos, lab (BNP etc),
coloskopi, födoämnesintolerans, kommer ultraljud att
ingå här?
McCormacks video (länk)
Bridge overdiagnosis –
http://yuotu.be/gfesuNG0-kQ
Osteoporos
– finns någon som tänkt på volymerna, dvs vilket blir
utfallet av kvinnor som ska behandlas, undersökas,
bentäthetsmätas med de gränsnivåer som angetts i ALK
dokumentet?
Se även Birgitta Hovelius kritik om FRAX verktyget –
dec
2014,
(72% av vita kvinnor i USA över 65 år och 93% av
kvinnor över 75 år skulle behandlas farmakologiskt!)
Hur blev jag patient?
Om koloskopi-in bjudan screening
Jag fick ett brev med “patientinformation” om koloskopi.
Funderar
på
hur
jag
blev
“patient”.
Screesco, svenska tarmcancer screeningstudien omfattar
200 000 personer 59-62 år, slumpmässigt utvalda. Av
dessa ska 20 000 erbjudas koloskopi, 60 000 ska lämna
två avföringsprov.
Det slumpar sig alltså så att jag blir erbjuden att göra
koloskopi. Fast jag känner mig inte som “patient” och
kommer inte att tacka ja. Informationen är väl hyggligt
enkel och begriplig för övrigt. Undrar om inte många
mottagare ser det som en uppmaning från myndighet och
närmast
medborgerlig
skyldighet
att
delta?
Hur kan man vara så slarvig och nonchalant vid inbjudan?
“Screening kommer alltid att förvandla vissa människor
som testar ’positivt’ från personer till patienter, något som
inte bör ske utan vidare. När en patient söker hjälp, gör
läkaren sitt bästa. Att läkarvetenskapen har brister kan vi
inte klandra doktorn för. Situationen är en helt annan när
en läkare tar initiativ till screening. Enligt vår uppfattning
borde det då krävas klara bevis för att en betydande andel
av dem som screenas får ett annat sjukdomsförlopp.”
Cochrane AL, Holland WW. Validation of screening
procedures. British Medical Bulletin 1971;27:3–8.
http://se.testingtreatments.org/huvudsidainnehall/tidigare-behover-inte-vara-battre/
BMJ artikel: Titel:Estimating overdiagnosis ..(fil)
.
podcast med intervju med Minna Johansson :
https://soundcloud.com/bmjpodcasts/overdiagnosis_aaa?
utm_source=soundcloud&utm_campaign=share&utm_m
edium=email
Kommer en användning av minskad diameter 25mm mot
tidigare 30 mm och en minskad rökning att ändra effekten
av screening så att skadan överväger nyttan?
Se även den utförliga diskussionen i kommenater till
artikeln
I Norrbotten har införts screening av 65-åriga män(?)
Vi fann på nätet ett bildspel om förutsättningar lokalt:
Aortaaneurysm kort.ppt
Vi ställde frågan till ansvarig inom landstinget om
informationen till de inbjudna och om man har några
kommentarer till diskussionen, hur stor populationen som
kommer att följas med regelbundna ultraljud och hur man
ser på överdiagnostik och skada, hur många som opereras
men ännu ej fått något svar….
Fetmaoperationer fel väg mot
fetmaepidemin
http://mobil.svd.se/opinion/operationer-fel-vag-motfetmaepidemi_svd-4286621
Mammografi-screening i Norrbotten
Lancet publicerade en intressant och välgjord australisk
undersökning av hur kvinnor uppfattade försök till
information om för och nackdelar med mammografiscreening.
läs artikeln: Hersch
Se informationen som användes: Hersch appendix
Kommentar till artikeln av Minna Johansson i Lancet:
Johansson o brodersen
Vi ställde fråga till ansvariga inom NLL om vilken
information som ges till kvinnor som inbjuds till
mammografiscreening i Norrbotten, vi har ännu inte fått
något
svar…
http://www.nll.se/mammografi
Aorta aneurysm screening i Norrbotten
Prostatacancer http://www.lakartidningen.se/Klinik-ochvetenskap/Klinisk-oversikt/2015/01/Prostatacancer–nyariktlinjer-och-forsta-vardprogrammet
Det vill säga att eftersom det pågår en helt oorgansierad
screening av majoriteten av medelålders och äldre män,
hur stor andel av dessa ska enligt riktlinjerna remitteras
för vidare åtgärd?
Det verkar ju som att urologerna är väl medvetna om att
åtgärderna leder till stor skada och söker efter metoder att
bättre skilja ut de som verkar ha nytta av utredning och
behandling.
LAB;
Vi har i Jokkmokk valt att använda kvalitativt Trop-T och
D-Dimer i enkelt kit.
Brittisk Medical Journal har en serie om Too Much
Medicine.
Man har med marknadsföring och milt tvång försökt
övertala oss att inköpa ganska dyrbar apparatur för analys
av
dessa
och
även
BNP
(!)
Ännu har vi inte blivit övertygade om fördelar kliniskt
och i praktiken skulle varje analys bli extremt dyrbar med
tanke på frekvens och kostnad för kontroller. Vi är också
tveksamma till det omständliga kvalitets-systemet och
hur det skulle fungera praktiskt hos oss.
Analyserna ska ju ha bestämda indikationer och inte
överanvändas. Här finns nog en mekansim som leder till
helt oönskad överanvändning.
Födoämnesallergi och test
mediated food allergy, but their positive predictive
values are less than 50%. National Institute of
Allergy and Infectious Disease (NIAID) guidelines
recommend performing sIgE testing or SPT only in
patients with histories suggestive of immediate IgEmediated reactions or those with eosinophilic
esophagitis or moderate to severe atopic dermatitis.
Now, investigators have performed a retrospective
chart review to assess the utility of food allergy
testing in 797 new patients seen by a single provider
at a tertiary-care food allergy clinic. Of these
patients, 284 (35%) had received a previous sIgE
food allergy panel.
Food allergen panel testig often rusults in misdiagnposis
av food allergy
Exempel på intressant exempel på överdiagnostisk och
vad
som
driver
fram
detta
i
tiden
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.07.062
Conclusions Food allergy panel testing often results in
misdiagnosis of food allergy, overly restrictive dietary
avoidance, and an unnecessary economic burden on the
health system. (J Pediatr 2014;-:—).
Tillgänglig fritt
för alla
i
fulltext PDF:
http://www.jpeds.com/article/S0022-3476(14)007185/pdf
”In conclusion, food allergy evaluation must be guided by
the clinical history. Our data is limited by representation
of
1 provider’s experience, and estimation of costs based on
Texas Medicaid fee schedules. The cost estimation,
however, is a most likely a conservative estimate of actual
costs and the economic effects to the healthcare system
are likely much greater when looking at charges to private
insurance, costs of missed work, and lost revenue to
healthcare providers for “no show” appointments, factors
that we did not take into account. Allergy testing plays an
important role in the confirmation of food allergy but has
dangerous pitfalls if used inappropriately. Careful
diagnostic
workup
and consultation can ensure correct identification and
treatment of children with food allergy and can prevent
dietary restrictions and unnecessary testing in those
without food allergy.”
When Should Food Allergy Testing Be Performed?
David J. Amrol, MD Reviewing Bird JA et al., J
Pediatr 2014 Sep 10;
Only when supported by an appropriate history and
physical exam (!!)
Specific immunoglobulin E (sIgE) levels and skin
prick testing (SPT) are very sensitive for IgE-
Alan Cassels kritik av choosing wiseley
http://commonground.ca/2014/08/choosing-wisely-isanything-but-wise/
Overdiagnosis
Welch; Making people sick in the pursuit of health.
http://youtu.be/C-DnznA0m9k
Two most misleading numbers in medicin
Jäv i LT?
I tidigare upprepade mail har Läkartidningens redaktion
utlovat jävsredovisning av sina redaktörer, men inte har
vi sett någon sådan, var hakar det upp sig?
Samtidigt anordnas marknadsförings-symposier inom
skilda områden, hur länge får vi vänta och är det något
som man försöker dölja? Kunskapsstöden får ett allt
större genomslag på nätet och där hukar man också,
läsaren måste själv skriva och be om jävsdeklaration.
Mest aggressiva är väl framöver: diabetes, NOAK,
osteoporos smärta etc.
Death by dipstick
Från Josabeth Hultberg har vi hämtat följande alltid
aktuella inlägg, alla som sköter säbo har att hantera
“nitritpositivitet”. Via Lehman redovisas en oroande
kanadensisk studie med överdödlighet.
I väntan på vad Richard Lehman har att skriva om
Tamiflusaken vill jag lyfta fram något han skrev om
i höstas. Det handlar om ökad dödlighet hos personer
över 65 som fått kombinationen trimetoprim och
ACE-hämmare eller A2-blockare. Delbudskapet om
den ofta tveksamma indikationen för urinstickor på
sjukhem gäller enligt min erfarenhet även på
akutmottagningar, dit sköra äldre kommer in med
konfusion eller försämrat allmäntillstånd och ut i
samma skick, men med antibiotika för att urinstickan
i ”inkomstproverna” var positiv. Elegantare
uttryckt:” The urine dipstick is the last attempt from
the diagnostically destitute”. Här är trimetoprim inte
förstahandsmedel längre på grund av resistensläget,
men ändå inte helt utrangerat i de här situationerna
misstänker jag. Death by dipstick kan alltså vara en
realitet: diffust krasslig äldre person med ACEhämmare – ”ful” urinsticka – trimetoprim – plötslig
hjärtdöd i hyperkalemiorsakad arytmi. Lehman: In
our local prescribing guidelines, we are told to
prescribe nitrofurantoin or trimethoprim as first line
treatments for urinary tract infections. This is to
reduce the risk of Clostridium difficile, especially in
frail older patients in nursing homes.
Every day, someone from a nursing home rings us up
to say Mrs P or Z has become more confused and
they’ve got three plusses of “nitrates” (sic) on their
urine dipstick. Wearily, you write a prescription for
trimethoprim, fully aware that (a) 50% of nursing
home residents have dipstick positive urines and (b)
the trimethoprim probably won’t do anything
anyway. But the trimethoprim does do something.
Five days later, Mrs P is dead. You fill out her death
certificate with words like dementia and frailty.
Trimethoprim at a dose of 400mg daily blocks the
epithelial sodium channel (ENaC) in the distal
nephron, impairing renal potassium elimination. And
Mrs P, aged 87, was already taking losartan 50mg for
high blood pressure that somebody had detected a
few years previously. She probably died of
hyperkalaemia induced ventricular fibrillation.An
excellently conducted Canadian population study
looks at the incidence of sudden death after
prescriptions of common antibiotics. Over there,
trimethoprim still comes routinely combined with
sulfamethoxazole. Compared with amoxicillin in
patients over 65 and taking an ACE inhibitor or
ARB, co-trimoxazole is associated with a 50-80%
higher risk of sudden death over the next 14 days.
Vad är viktigt för patienten? PROM i
NDR, Big Data
Lite funderingar kring om det går att få med patienternas
synpunkter och erfarenheter i de sk nationella
kvalitetsregistren.
Intressantast i NDR, nationella Diabetesregistrets
årsrapport är försöken att få med och integrera
patienternas synpunkter och värdering av vården.
Processen är långsam och det verkar för tidigt att dra
några slutsatser, för lite är nedskrivet och redovisat. Det
som är viktigt måste få ta tid och respekt för det!
Det förefaller förnuftigt att det i ett kvalitetsregister finns
med, det är ju om patienterna det handlar. Fallgroparna är
många,
speciellt
de
begreppsmässiga.
En möjlig framtid är en validerad ”livskvalitet-enkät”
speciellt anpassad till diabetes och det vet noga alla som
svarat på en sådan hur fyrkantigt det är. Det går att
använda i studier för jämförbarhet på gruppnivå men
fångar ju inte det individuella. Så mycket som skiljer
mellan åldrar kön ursprung omständigheter och
personligheter. En nydebuterad diabetes i medelåldern
har en annan existentiell betydelse än den åldrades och att
på ett standradiserat enhetligt sätt värdera det ter sig
ogörligt och inte meningsfullt. Avgränsningen mellan
själva konsultationen, eller processen i mötet och
tillgänglighet dvs vården å ena sidan och
utvärderingen/registreringen å den andra tål också att
tänka över.
Stora förhoppningar ställs numera till Big Data (ex NDRs
riskmotor) och individuell, personlig behandling och
bemötande inom medicinsk forskning och även vård.
Förnuft och kritiskt tänkande ska lösas av skarpa datorer
som kan bearbeta enorma datamängder. Algoritmerna är
inte offentliga eller tillgängliga av ofta kommersiella skäl.
Det tangerar it övervakningen och problem med
integritet.
Jag tänker på de enorma datamängder som samlas in i
ACG-systemet där vår diagnossättning delvis bestämmer
vår ersättning eller de resurser vi tilldelas. Försöken att
förutsäga enskilda individers framtdia vårdbehov , med
en indelning i olika tunga kategorier (RUB 1-5) är ett
exempel som vi tidigare kritiserat. Vår kritik fanns inte
med i entusiastisk rapport i Läkratidningen.
De dubiösa Life science-projekten lär ha svårt rekrytera
deltagare och urvalet riskerar bli märkligt.
Sammankoppling av olika register och dystopin är här. Vi
märker någon gång hur fel det kan bli när vi utsätts för
riktad reklam, där förutsägelser av våra ev köpbeteenden
extraherats ur våra spår på nätet, det kan vi leva med, men
den som utsätts för misstanke om terror-stämpel är det
värre: Registrering av ohälsosamma levnadsvanor
kombinerat med ökad eget finansiering av sjukvård och
åldrande befolkning och sannolikt mindre resurser för
sjukvård inger också oro. Vetenskapsteoretiskt är du ju
även begränsningar i vilka slutsatser som kan dras ur
registerstudier.
Det ska bli intressant att se hur PROM – projektet
fortskrider!
Aspenström
_aaa?utm_source=soundcloud&utm_campaign=sha
re&utm_medium=email
Jag vill avsluta maj numret av vår tidskrift med två citat
från Werner Aspenström 1918-97 vars samlade dikter
kommer i nyutgåva. De har bärighet på både liv o
allmänmedicinen:
Vilken effekt får gränsnivåerna tillämpade på
befolkningen, dvs hur stor andel av männen ska
enligt riktlinjerna remitteras:?
”Längre har jag inte hunnit”, från samlingen Om
dagen,
om
natten
(1961):
http://www.aftonbladet.se/kultur/bokrecensioner/art
icle20148044.ab
“Nu ser jag honom åter, gränslinjens fågel, i ljuset
dels, i skuggan dels, hör det dubbla ropet från en
tudelad fågel: en svart vinge och en vit vinge
flygande tillfälligt bredvid varann. Den som söker en
mening finner två meningar. Längre har jag inte
hunnit fast våren gått och sommaren förrunnit.”
http://www.lakartidningen.se/Klinik-ochvetenskap/Klinisk-oversikt/2015/01/Prostatacancer–
nya-riktlinjer-och-forsta-vardprogrammet
Fenomenologi
Olle Hellströms avhandling
https://www.divaportal.org/smash/get/diva2:769108/FULLTEXT01.
pdf
Olle har argumenterat och varit aktiv på Ordbyte,
Vad innebär synsättet i praktiken?
“Förnuftets näsduk torkar inte känslans gråt.”
Björn Olsson om FaR i dagens medicin
http://www.dagensmedicin.se/artiklar/2015/02/27/vi
sa-mig-bevisen-pa-att-motion-pa-recept-fungerar/
LÄNKAR:
Screening kommer alltid att förvandla vissa
människor som testar ’positivt’ från personer till
patienter, något som inte bör ske utan vidare. När en
patient söker hjälp, gör läkaren sitt bästa. Att
läkarvetenskapen har brister kan vi inte klandra
doktorn för. Situationen är en helt annan när en
läkare tar initiativ till screening. Enligt vår
uppfattning borde det då krävas klara bevis för att en
betydande andel av dem som screenas får ett annat
sjukdomsförlopp.”
Cochrane AL, Holland WW. Validation of screening
procedures. British Medical Bulletin 1971;27:3–8.
Christer Petersson i LT om den växande
administrationen:
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2015/
02/Dokumentation-till-dods/
“Åren 2000–2012 ökade antalet chefer inom
landstingen med 430 procent (från 1 770 till 9 400).
Under samma period ökade antalet chefer inom den
offentliga sektorn med 52 procent och det totala
antalet anställda med 1,5 procent. Proportionerna
kräver eftertanke!”
Ex
på
sponsrad
utbildning
diabetes:
http://img.medscape.com/images/839/234/839234_s
lide.pptx
inloggning krävs
http://www.dn.se/debatt/for-mycketdokumentation-aventyrarpatientsakerheten/?utm_source=social&utm_mediu
m=fb&utm_campaign=page
IVO om för mycket dokumentation!
Kulturtidskrift för medicinare?
http://www.hekint.org/
M McCartney om tamiflu och Skillnad mellan
guidelines o diktat
Bridge over diagnosis – Mc Cormack video om
överdiagnostik
http://youtu.be/gfesuNG0-kQ
http://www.bmj.com/content/350/bmj.h417
Pod Intervju BMJ om artikel Abdominal-AortaAneurysm-screening
https://soundcloud.com/bmjpodcasts/overdiagnosis
http://mobil.svd.se/opinion/operationer-fel-vagmot-fetmaepidemi_svd-4286621
Allmänläkare om fetmaoperationer
Om en av Sveriges allvarligaste epidemier, den
inträffade på 1700-talet:
https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/195
94/ensjukdo.pdf?sequence=2
En bekant fd marinofficer har fördjupat sig i det
intressanta förloppet. Beskrivningen leder till en del
tankar om dagens hantering av epidemier, åtgårder,
panik osv, Fågelinfluensa, hiv, ebola…
Placebo kostar
http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/dyraremedicin-ger-storre-placeboeffekt
tycker jag den är mycket välskriven och
komponerad. Fångar processen. De olika
personligheterna framträder i dialog.
John Williams Stoner,
Boken skrevs för ett halvsekel sedan och har gjort ett
märkligt långsamt segertåg i tilltagande berömmelse
och
spridning.
Berättelsen
saknar
yttre
dramatik.Förlaget sammanfattar: “Litteraturälskande
bondpojke
gifter
sig.
Uthärdar.
Dör”.
En underbar liten bok, om livet.
Kim Leine – Profeterna vid evighetsfjorden.
Maria tipsade om denna bok i rean. Det får bli ljuvlig
sommarläsning! Vacker tjock bok om Grönlands
västkust på 1700-talet.
Böcker
Camilla Läckberg Lejontämjaren
Wikström, Rosman, Folett, Persson/Shibbye, Williams,
Leine, Nicholls, Bergin, Baldacci, Läckberg, Hildebrant,
Grebe/Engström, Roslund/Thunberg, Nesbö, Lagerkvist,
Delaney, Ernestam.
Fick en ganska positiv anmälan i DN. Är den
komplicerade historien trovärdig? Men visst läsvärd
och spännande.
Nicholls David Vi
Wikström Ove Den dolda dörren. Om undran
inför döden.
Lånad av kollegan Bo. En grupp människor, med
olika tro och livsinställning, deras tankar om ämnet.
Boken är personligare än jag upplevt tidigare. Om
tvivel och tro, vad vi kan veta och inte. Platon och
Aristoteles, på s 74 ett kritiskt påpekande om
mindfulnes. Bachs musik, Martinssons Aniara och
inte minst Marcel Proust. Som man har kvar att läsa.
Huvudpersonen är en vardaglig misslyckad
antihjälte, där kan man känna igen sig, humoristisk
och sorglig. Genren är väl “feel-good” och ger viss
tröst.
Birgitta Bergin Ett oemotståndligt förslag
Varför känns hela upplägget outhärdligt?
Flickroman med massor av märkliga ideer och
föreställningar om livet. Inget för mig.
Ann Rosman Havskatten
Baldacci De jagade
Spänning och romantik, interiör från badortskulturen
Marstrand och det förekommer även lite beskrivning
av läkares arbete, lite hopp mellan olika tidsepoker.
Internationell bestseller i spion-agent-thriller genren.
Intressant är likheter mellan de “goda” och “onda”,
Slutet dock med sensmoral. som i gamla
amerikanska filmer.
Ken Follet Giganternas fall,
Johanne Hildebrant Sigrid sagan om Valhalla
Stor historik om 1900-talet, gigantiskt projekt och
flera översättare och hjälpare till författaren. Jag
föredrar nog Guillou. Enligt Wikipedia har han sålt i
130 miljoner exemplar totalt, en del har filmatiserats.
Johan Persson, Martin Schibbye 438 dagar.
Vår berättelse om storpolitik, vänskap coh tiden som
diktaturens fångar. Lyssnade på delar i
radioföljetongen men nu när jag hör hela samlat
Genren kallas fantasy och det är med kvinnligt
perspektiv.
Författaren
har
jag
mest
sett
som
krigskorrespondent. Hon är invald i Kungliga
Krigsvetenskapsakademien som första kvinna.
Grebe Engström. Handlaren från Omsk
Moskva Noir. initierad och viss spänning.
Roslund & Thunberg Björndansen
Om militärligan, en av författarna den fjärde brodern
som inte deltog. Intressant psykologi och spänning
till det oundvikliga slutet.l
Jo Nesbö Sonen
Oslos undre värld, flyhänt och spännande som
vanligt.
Pär Lagerkvist Bödeln,
Med förord av Jonas Gardell. Tung, tunn svårtolkad
mångbottnad klassiker.
Joseph Delaney Väktarens förbannelse
Jag har verkligen försökt men känner motstånd mot
genren. Detta sammelsurium av präster, häxor, våld,
ondska, mystik , boggartar, djävlar.Jag förstår inte
någonting, anar möjligen.
Maria Ernestam Öga för öga, tass för tass.
Speciell liten kort roman om relationer och
grannsämja där katterna spelar stor roll.