of ta l m ol og 22 J u n i 2014 Heikki Saaren-Seppälä Anna Korsbäck Tuberkulos Tuberkulos är en sjukdom som funnits i långa tider. I och med att antalet HIV/AIDS patienter ökat har också TBC förorsakade problem blivit vanligare. Nuförtiden behandlas tuberkulospatienter aktivare och även i områden där inte läkemedel mot denna sjukdom tidigare varit tillgängliga. Ifall behandlingen inte är optimal ökar risken för multiresistens. N uförtiden behandlas patienterna aktivare och också i områden där läkemedel inte tidigare varit tillgängliga. Ifall behandlingen inte är optimal ökar multiresistensen mot läkemedel. Inledning Tuberkulos (TBC) är en infektionssjukdom som orsakas av Mycobacterium tuberculosis. Man känner till mer än 100 arter av mykobakterier, och de förekommer överallt i vår omgivning. En del är apatogena, en del opportunister och en del patogena. Till den patogena gruppen hör förutom Mycobacterium tuberculosis även M. leprae som förorsakar spetälska. Cellväggsstrukturen är inte traditionellt grampositiv eller – negativ utan består av mykolsyra från vilken bakterierna även fått sitt namn. Mykolsyran är en långkedjad fettsyra som bildar bakteriens yttersta membran, vilken även medför resistens mot de flesta allmänt använda antibiotika grupperna som t.ex. betalaktamer. P.g.a. mykolsyremembranet har bakterien även en långsam metaboli, och en långsam delningshastighet på 15-20h, jämfört med tex. E.coli som delar sig som Mycobacterium tuberculosis Ziehl-Neelsen stain snabbast på 20 minuter. Bakterierna ligger väl skyddade inne i lipidlagret och är resistenta mot torka och en del desinfektionsmedel och kan även överleva som sporer i veckor. Mykobakterien är en vitt utbredd patogen och man räknar med att flera miljarder av jordens befolkning är utsatta. Varje år diagnosticeras ca nio miljoner nya fall av tuberkulos och ca två miljoner människor dör av infektionen årligen. HIV ökar risken för tuberkulos, och12% av de med aktiv TBC har också HIV. TBC är därmed den vanligaste dödsorsaken hos personer med AIDS. Patogenes TBC är en luftburen smitta, och sprids via upphostningar från personer med TBC i luftvägarna. Ifall sjukdomen aktiveras förorsakar den i allmänhet pulmonell tuberkulos. Även extrapulmonella manifestationer i bland annat skelett och lymfkörtlar, är möjliga och dessa är mer vanliga hos HIV smittade personer. Ca 10 % av smittade individer med normalt immunförsvar utvecklar en disseminerad system sjukdom, miliär tuberkulos. TBC smittar ändå rätt dåligt och en person med normal immunitet måste vanligen vistas i samma utrymme som en person med aktiv infektion i dagar till veckor för att smittas. Efter en infektion finns det i allmänhet tre olika scenarion: Mycobacterium tuberculosis 23 1. bakterien vinner och personen dör. Upskattningsvis sker detta hos 5% av de smittade i ett tidigt skede och hos 5% senare i livet. 2. kroppen vinner och bakterien försvinner helt och hållet. Den mätbara reaktionen mot tuberkulosantigen försvinner med åren. 3. ”jämnt spel”. Bakterien kapslas in i små granulom och upprätthåller en Th1-medierad immunrespons (specifikt utvecklad mot intracellulära patogener) i årtionden. I uppskattningsvis 10% av fallen sker det vid ett senare skede reaktivering och bakterien sprider sig. Smittorisken påvisas bäst genom sputumfärgning av tuberkelbakterien. Mantouxtest används inte längre i Finland eftersom den ger både för många fel positiva och fel negativa resultat. Istället används Quantiferon test där man mäter de aktiverade lymfocyternas interferongamma produktion då de kommer i kontakt med tuberkelantigener. Interferon-gamma är ett viktigt transmittorämne vid immunförsvaret mot intracellulära parasiter. De testade antigenerna är utvalda så att tuberkulosvaccinet BCG inte ger ett positivt resultat. Man kunde anta att ju effektivare immunsystemet är desto bättre dämpas bakteries aktivitet. Tuberkulosbakterien kan dock leva inne i makrofager och en kraftig immunreaktion ökar därmed bakteriens spridning ännu mera. Av denna orsak är en balans i immunitetsregleringen av stor betydelse, det måste alltså finnas en inflammationsreaktion, men den får inte vara för kraftig. Försvarsmekanismen mot tuberkulos är komplex och endast delvis känd. Vissa AIDS-patienter på en del endemiska områden får t.ex. aldrig en tuberkulosinfektion. Vanligen begränsar sig infektionen till lungorna men beroende av ras, grundsjukdomar, immunitet och bakteriestam får 10-42% en mer utspridd infektion. Ögonmanifestationer Tack vare blod-öga barriären (blodretina och blod-kammarvatten) hittas sällan tuberkulosbakterier i ögat. Tuberkelbakterier som ändå spridit sig till ögat bildar ofta mindre granulomhärdar eller en större infektionshärd s.k. tuberkulom. Andra vanliga fynd är posteriora synekier, vaskulit som oftare ses i vener än artärer, samt chorioidit i samband med vaskulit. Den vanligaste orsaken till serpiginiös chorioidit är tuberkulos, andra orsaker är mindre kända. Tuberkulosmedicineringen fungerar dåligt vid serpingiös choriodit och är därför inte i rutinmässig användning. Latent tuberkulos förorsakar en kronisk immunstimulering. Ifall reaktionen fortgår i flera år eller årtionden kan det göra personen känsligare för autoimmunsjukdomar. Upp till 2% av tuberkulospatienterna bedöms ha en autoimmunsjukdom. En sådan autoimmun reaktion förorsakar vanligtvis kronisk uveit Diagnos Största delen av patienterna är symtomfria men klassiska allmänsymtom vid tuberkulos är kronisk hosta, hemoptys, feber, nattliga svettningar och avmagring. i främre delarna av ögat och mera sällan posteriora härdar. Även cytokinanalyser av ögats vätskor tyder på en autoimmunreaktion och inte på en intraokulär aktiv bakterie. I dessa fall bör man överväga behandling av latent tuberkulos under övervakning av infektionsläkare. I undersökningar har man konstaterat att behandlingen endast har effekt i de fall Quantiferon värdet klart överstiger det officiella referensvärdet. Behandling Infektionsläkare har i Finland ansvaret för behandlingen. Behandlingstiden är lång, 6-12 månader, till följd av bakteriens långsamma tillväxt. För att undvika att resistens utvecklas är patienten tvungen att i början inta flera olika läkemedel, ofta 4-5 stycken. Antalet läkemedel kan vanligen minskas efter hand när behandlingen fortskrider. En medicin som ofta används är etambutol (EMB) som har som en möjlig biverkning opticusneuropati och detta bör man hålla i minnet ifall patienten lider av försämrad syn under behandlingen. Också isoniazid (INH) kan förorsaka opticusneuropati, men mera sällan än etambutol. Ifall opticusneuropati utvecklas bör läkemedlen omedelbart avslutas. Ett nytt läkemedel är linetsolid, som använts i några års tid, vid behandling av patienter med XDR-TBC (extensive drug resistant TBC). I vår kännedom har användningen av detta läkemedel i Finland hittills varit i liten. Tills vidare har man konstaterat opticusneurit hos fyra patienter som behandlats med linetsolid.  25