1. No category

Doknr. i Barium Kategori
Infektion
RUTIN
Giltigt fr.o.m.
2017-02-20
Version
Tuberkulos - Provtagning vid utredning, behandling och
uppföljning
Utfärdad av: Elisabet Lönnermark, överläkare
Godkänd av: Lars-Magnus Andersson, verksamhetschef, överläkare
Revisionsansvarig: Elisabet Lönnermark, överläkare
Denna rutin gäller för
Infektion
Ansvar
Elisabet Lönnermark ansvarar för innehållet i rutindokumentet.
Arbetsbeskrivning
Odlingar och övrig utredning inför behandlingsstart
Samråd med ansvarig överläkare innan utredning initieras.
Sputumodling och direktmikroskopi sputum tas på samtliga patienter (även vid misstanke
om extrapulmonell tuberkulos). Särskilt viktigt är detta vid immunosuppression. Minst två
representativa prover eftersträvas, och därför tas i regel tre prover á 5-10 ml. Det är en fördel
om proven kan tas på morgonen före frukost eftersom utbytet då är som bäst.
BAL bör utföras på alla patienter med lungförändringar som inger misstanke om tuberkulos,
men där direktmikroskopi på sputumprov utfallit negativt. Kontakt tas med
lungmedicinkonsult och/eller Lunginfektionsmottagningen. Om BAL inte går att göra kan
istället ventrikelsköljning övervägas.
Urinodling tas tre morgnar i rad (100 ml morgonurin i steril flaska) vid misstanke om
urogenital tuberkulos, miliartuberkulos och tuberkulos med oklart fokus.
Fecesodling tas vid misstanke om abdominell tuberkulos, miliartuberkulos eller tuberkulos
med oklart fokus.
Mikroskopi av feces eller urin har sällan något diagnostiskt värde och ska inte utföras.
Blododling tas vid misstanke om disseminerad tuberkulos hos patienter med t.ex. hiv.
Särskild odlingsflaska används (för närvarande Bactec MYCO/F Lytic).
Liqvorodling tas vid misstanke om meningit och vid miliartuberkulos (CNS-engagemang
vanligt), 5-8 ml.
Biopsi för PAD och odling bör utföras från relevant lokal vid misstanke om tuberkulos
utanför lungan, t.ex. lymfkörtel, skelett, hud eller tarm. OBS! Skriv på remissen att det
material som skickas för odling inte får fixeras! I regel krävs åtminstone mellannålsbiopsi för
tillräckligt utbyte för tuberkulosodling från lymfkörtel. Vid misstanke om körteltuberkulos där
www.sahlgrenska.se
1 (av 4)
Doknr. i Barium Version
RUTIN
Tuberkulos - Provtagning vid utredning, behandling och
uppföljning
man inte kunnat få odling och PAD från lymfkörtel på annan lokal bör laparoskopi utföras.
Vid pleurit tas förutom pleuravätska helst också pleurabiopsi för odling och PAD. Det är
viktigt att inte påbörja behandling utan att diagnostiskt material säkrats.
På grund av risk för allvarliga biverkningar genom interaktioner mellan narkosmedel och
tuberkulostatika bör operation under pågående behandling undvikas så långt det är möjligt.
Odling på pus och abscessinnehåll bör tas, (minst 5 ml) men är underlägset vävnadsprov,
varför biopsi också ska utföras så långt det är möjligt. Odling från sårsekret blir sällan positiv.
PCR är bara validerat för luftvägsprov och ska därför i normalfallet enbart utföras på sputum,
BAL, ventrikelsköljvätska och larynxsekret. Om PCR efterfrågas ska detta ordineras av läkare
och måste klart framgå av remissen. Eftersom PCR även reagerar på döda bakterier ska det
bara användas före insatt behandling. Tänk på miljömykobakterier om en patient är
direktpositiv, men PCR-negativ i sputum. PCR utförs på ett representativt sputum.
Tuberkulintest (PPD) sätts om diagnosen inte är bakteriologiskt eller röntgenologiskt klar.
Negativt tuberkulintest utesluter inte aktiv tuberkulos, i synnerhet inte hos
immunosupprimerad patient och/eller spridd sjukdom.
IGRA-test (Quantiferon) kan vara till hjälp för att diagnostisera latent tuberkulos. IGRA-test
bör enligt ECDC i regel inte användas vid utredning av aktiv tuberkulos, utom i enstaka fall
där mikroskopi- och odlingsnegativ extrapulmonell tuberkulos misstänks. Observera att
negativt IGRA-test inte utesluter tuberkulos. T-spot TB kan kontrolleras i särskilda fall.
Subtypning av M. tuberculosis-stammar med MIRU/VNTR görs från Baktlab på samtliga
odlingspositiva patienter.
Lungröntgen görs på samtliga patienter. Vid luftvägssymtom, men negativ lungröntgen
utförs CT thorax.
MR hjärna görs vid misstanke om tuberkulos i CNS.
Övriga radiologiska undersökningar görs efter enskilt övervägande.
Urolog bör kontaktas vid utbredd urogenital tuberkulos.
Gynekolog bör undersöka kvinnlig patient med misstanke om urogenital tuberkulos.
Ortoped bör kontaktas vid misstanke om skelett-tuberkulos.
Hiv-test, HBsAg, SR, CRP, Hb, LPK, TPK, diff, leverstatus, elstatus, urat, 25hydroxyvitamin-D, calcium, albumin, u-sticka tas på samtliga patienter.
Länk till Baktlabs provtagningsanvisningar.
www.sahlgrenska.se
Sida 2 (av 4)
Doknr. i Barium Version
RUTIN
Tuberkulos - Provtagning vid utredning, behandling och
uppföljning
Se separat rutin för smittspårning och smittskyddsanmälan.
Kontroller under pågående behandling
ASAT/ALAT tas v1, v2, v4, v6, v8 och därefter var fjärde vecka samt vid behov.
Bilirubin, kreatinin, Hb, LPK, TPK, CRP, SR tas v2 och v4. SR och CRP tas därefter en
gång/månad fram till normalisering. SR, CRP, Hb inför slutkontroll.
Vikt kontrolleras var fjärde vecka.
Testning av syn och färgseende utförs inom två veckor efter behandlingsstart och var fjärde
vecka på alla patienter som behandlas med etambutol under pågående behandling med detta
medel.
Vid direktpositiv lungtuberkulos rekommenderas nytt direktprov från sputum efter 2-3
veckors behandling. Denna instruktion kommer sannolikt uppdateras. Odling behövs inte vid
denna tidpunkt (skriv på remissen!). Kvarstående direktpositivitet innebär att odlingen också
fortfarande är positiv. Förnyad sputumodling tas 2 månader efter behandlingsstart vid
lungtuberkulos.
Lungröntgen görs efter en, 2-3 och 6 månaders behandling vid lungtuberkulos.
Kontrollröntgen/CT utförs efter individuell bedömning vid tuberkulos på andra lokaler.
Alla patienter ska ha återbesök till ansvarig läkare åtminstone efter 2 och 6 månaders
behandling, därefter var tredje månad om längre behandling. Ofta behövs tätare återbesök.
Besök på Infektionskliniken bokas alltid av TB-sjuksköterska. Ansvarig läkare ska vara
specialistläkare på Infektion, eller TB-intresserad ST-läkare med tjänstgöring på Infektion
under hela den planerade behandlingstiden. Vid återbesök efter 2 månader ska ansvarig läkare
kontrollera att smittspårning är utförd. OBS! Kontrollera med patienten att familjekontakter
inte utvecklat symtom.
Uppföljning 6-12 månader efter avslutad behandling
Röntgen pulm görs på samtliga patienter.
Övriga radiologiska undersökningar efter enskilt övervägande.
Urinsticka tas efter urogenital tuberkulos.
TB-odling urin tas efter urogenital tuberkulos vid tveksamhet om följsamhet under
behandlingen, behandlingsavbrott av annan orsak eller kvarstående symtom.
Hb, SR och prover som varit patologiska under behandlingstiden tas.
Vitalogram/spirometri tas efter lungtuberkulos.
www.sahlgrenska.se
Sida 3 (av 4)
Doknr. i Barium Version
RUTIN
Tuberkulos - Provtagning vid utredning, behandling och
uppföljning
Uppföljning och utvärdering
Revision vartannat år. Elisabet Lönnermark ansvarar för uppföljning och utvärdering.
Kunskapsöversikt
”Tuberkulos – Vägledning för vårdpersonal” (Socialstyrelsen 2009-09-25)
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/tuberkulosvagledningforsjukvardspersonal
Granskare
Leif Dotevall, bitr. smittskyddsläkare, Smittskyddsenheten i Göteborg
www.sahlgrenska.se
Sida 4 (av 4)