Mall för hälsoundersökning – Vuxna över 18 år

Sid. 1 (4)
Rev. 2015-10-12
A Fogels, L Dotevall
Mall för hälsoundersökning – Vuxna över 18 år
Information ska ges om den undersöktes möjlighet att få del av hälso- och sjukvård och tandvård samt
hur man gör för att komma i kontakt med vården.
1. Individuellt hälsosamtal
Vårdcentral/mottagning…………………………………………………………………………………..
Undersökningsdatum (år-mån-dag)………………………………………………………………………
Patient ID
Födelsedata/personnummer……………………………………………………………………………....
Kön (M/K)………………………………………………………………………………………………..
Namn (efternamn, förnamn)……………………………………………………………………………...
Adress, tel.nr……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
LMA-nummer (xx-xxxxxx)………………………………………………………………………………
Flykting-/ invandrarstatus
 Asylsökande
 Kvotflykting
 Anknytning till flykting
 Asylsökande som fått uppehållstillstånd men inte gjort en hälsoundersökning under asyltiden
 Person som vistas i Sverige utan tillstånd
 Annat…………………………………………………………………………………………………..
Aktuella familjeförhållanden
Ensamstående……………………………………………………………………………………………..
Gift/sambo………………………………………………………………………………………………...
Barn (finns var, hälsotillstånd)……………………………………………………………………………
Barnet/barnens ålder……………………………………………………………………………………....
Övrig släkt, bekant, god vän………………………………………………………………………………
Bostadsförhållande – hur många bor i hushållet, ålder etc. ………………………………………………
Annat………………………………………………………………………………………………………
Yrkesverksamhet
Yrke, arbete ………………………………………………………………………………………………
Bakgrundsfaktorer
Födelseland…………………………………………………………………………………….................
Transitland………………………………………………………………………………………………..
Huvudsakligt vistelseland (om annat än födelseland)……………………………………………………
Språk……………………………………………………………………………………………………...
När lämnade du hemlandet (år-mån)……………………………………………………………………..
Har du bott i flyktingläger – vilket……………………………………………………………………….
När kom du till Sverige…………………………………………………………………………………...
Har du bott någon annanstans i Sverige…………………………………………………………………..
Sid. 2 (4)
Medicinska frågor
Känner du dig frisk – om nej, vilka besvär har du……………………………………….  Ja
Har du tidigare vårdats på sjukhus……………………………………………………….  Ja
När (år-mån-dag)…………….Var…………………För vad…………………………….
Har du i ditt hemland sökt läkare för sjukdom – vilken sjukdom………………………..  Ja
Tar du någon medicin – vilken/vilka….………………………………………………….  Ja
Är du allergisk/överkänslig – mot vad/vilka besvär……………………………………...  Ja
Tål du all mat……………………………………………………………………………..  Ja
Andra besvär eller sjukdomar…………………………………………………………….  Ja
Senaste menstruation (år-mån-dag)………………………………………………………
Finns behov av vidare medicinsk kontakt………………………………………………..  Ja
Psykisk ohälsa/trauma
Har du mardrömmar eller sömnsvårigheter………………………………………………  Ja
Har du bevittnat/utsatts för våld, andra former av
övergrepp eller direkta krigshandlingar…………………………………………………..  Ja
Finns anhöriga kvar i hemlandet…………………………………………………………  Ja
Har du varit separerad från make/maka/barn……………………………………………..  Ja
Har anhöriga dödats under krig eller vid flykt……………………………………………  Ja
Har du ett stödjande nätverk kring dig av släktingar/vänner……………………………..  Ja
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
Finns behov av vidare psykiatrisk kontakt……………………………………………….  Ja  Nej
Infektioner och smittskydd
Tarminfektioner
Aktuella symtom: diarré, buksmärtor eller blodig avföring……………………………..  Ja  Nej
Tuberkulos
Har du ett eller flera av följande symtom:
 Långvarig hosta (mer än tre veckor)…………………………………………………………………
 Feber………………………………………………………………………………………………….
 Avmagring, mer än 5 kg de senaste 6 månaderna……………………………………………………
 Nattliga svettningar…………………………………………………………………………………..
 Lokal lymfkörtelsvullnad…………………………………………………………………………….
Har du själv haft/misstänks ha tuberkulos (TB)…………………………………………  Ja  Nej
Har någon anhörig eller annan nära kontakt haft tuberkulos eller kontrollerats
på grund av misstänkt tuberkulos (TB)…………………………………………………..  Ja  Nej
Vistelse i flyktingläger……………………………………………………………………  Ja  Nej
Vistelse i fängelse………………………………………………………………………...  Ja  Nej
Hiv
Har du fått blodtransfusion……………………………………………………………….  Ja  Nej
När (år-mån-dag) ……………….Var……………………………………………………
Har du använt narkotika intravenöst……………………………………………………...  Ja  Nej
Sid. 3 (4)
2. Provtagning
Smittskyddsprover – gäller alla
HIV-test
HBsAg.
Anti-HCV
Syfilis-screening (enligt lokalt laboratorium)
Rubella-serologi (kvinnor i fertil ålder)
 Pos
 Pos
 Pos
 Pos
 Pos
 Neg
 Neg
 Neg
 Neg
 Neg
Kommentar………………………..
Kommentar………………………..
Kommentar………………………..
Kommentar………………………..
Kommentar………………………..
Tuberkulintest (alternativt IGRA-test)
Gäller alla som kommer från länder med hög* risk för tuberkulos samt vistelse i riskutsatta miljöer
som fängelser, krigsområden och flyktingläger eller där det finns andra skäl att misstänka förhöjd risk
för tuberkulos.
*Riskländer för tuberkulos: http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-ochsjukdomar/vaccinationer/vacciner-a-o/hepatit-b/risklander-tuberkulos-och-hepatit-b/
Avläsning av tuberkulintest – görs efter 72 timmar
Antal mm.…….. Kommentar…………………………………………………………………………..
IGRA-test
 Pos
 Neg
Kommentar…………………………………………………….
Lungröntgen
– om tuberkulintest ≥ 10 mm (för immunsupprimerade personer om tuberkulintest ≥ 6 mm)
– eller vid positiv IGRA-test
– eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för
tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos
 Patologiska lungförändringar  Normala Kommentar…………………………………………….
Remiss till TB-specialist
Vid tuberkulintest enligt ovan (eller positiv IGRA-test) samt ett av följande:
– patologiska fynd på lungröntgen
– normal lungröntgen men med riskfaktorer för tuberkulos
– eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för
tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos
Riskfaktorer för tuberkulos: se sid. 10 i
https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rekommendationer-forpreventiva-insatser-mot-tuberkulos--halsokontroll-smittsparning-och-vaccination/
Remiss till TB-specialist (lungröntgen ska vara gjord innan)……………………………  Ja  Nej
Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion
Bakt. odling från faeces
 Pos, vilket agens………… Neg
 Ej utfört
Faecesmikroskopi (cystor + maskägg)  Pos, vilket agens………… Neg
 Ej utfört
Bakt. odling från sår eller hudlesion,
 Pos, vilket agens………… Neg
 Ej utfört
ange lokalisation…………………………………………………………………………………………..
Annan odling vid särskild indikation……………………………………………………………………..
Övrig provtagning
Individuella prover vid särskild indikation t.ex. blodstatus, urinstatus, S-ALAT……………………......
…………………………………………………………………………………………………………….
Sid. 4 (4)
___________________________________________________________________________
3. Kroppsundersökning (läkarundersökning)
Görs om anledning finns utifrån samtalet, provsvaren eller misstanke om sjukdom
samt på gravida…………………………………………………………………………………
___________________________________________________________________________
Sammanfattning och bedömning av inkommande provsvar samt handläggning
___________________________________________________________________________
Åtgärder
Behov av uppföljning?
 Ja
 Nej
Om ja, av vilken orsak/orsaker:
 Kroppslig sjukdom…………………………………………………………………………...
 Handikapp……………………………………………………………………………………
 Psykisk sjukdom/trauma/missbruk…………………………………………………………...
 Sjukdom enligt smittskyddslagen…………………………………………………………….
 Annan orsak…………………………………………………………………………………..
Finns behov av hjälpmedel……………………………………………………..  Ja
 Nej
Var:
 Vårdcentral…………………………………………………………………………………...
 Mödrahälsovård………………………………………………………………………………
 Specialistvård………………………………………………………………………………...
 Annat.………………………………………………………………………………………...
Finns tecken på sjukdom/handikapp som kräver vård under längre tid?
Om Ja, kontakta Enheten Asyl- och flyktingfrågor.
 Ja
 Nej