Sid. 1 (4) Rev. 2015-10-12 A Fogels, L Dotevall Mall för hälsoundersökning – Vuxna över 18 år Information ska ges om den undersöktes möjlighet att få del av hälso- och sjukvård och tandvård samt hur man gör för att komma i kontakt med vården. 1. Individuellt hälsosamtal Vårdcentral/mottagning………………………………………………………………………………….. Undersökningsdatum (år-mån-dag)……………………………………………………………………… Patient ID Födelsedata/personnummer…………………………………………………………………………….... Kön (M/K)……………………………………………………………………………………………….. Namn (efternamn, förnamn)……………………………………………………………………………... Adress, tel.nr……………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… LMA-nummer (xx-xxxxxx)……………………………………………………………………………… Flykting-/ invandrarstatus  Asylsökande  Kvotflykting  Anknytning till flykting  Asylsökande som fått uppehållstillstånd men inte gjort en hälsoundersökning under asyltiden  Person som vistas i Sverige utan tillstånd  Annat………………………………………………………………………………………………….. Aktuella familjeförhållanden Ensamstående…………………………………………………………………………………………….. Gift/sambo………………………………………………………………………………………………... Barn (finns var, hälsotillstånd)…………………………………………………………………………… Barnet/barnens ålder…………………………………………………………………………………….... Övrig släkt, bekant, god vän……………………………………………………………………………… Bostadsförhållande – hur många bor i hushållet, ålder etc. ……………………………………………… Annat……………………………………………………………………………………………………… Yrkesverksamhet Yrke, arbete ……………………………………………………………………………………………… Bakgrundsfaktorer Födelseland……………………………………………………………………………………................. Transitland……………………………………………………………………………………………….. Huvudsakligt vistelseland (om annat än födelseland)…………………………………………………… Språk……………………………………………………………………………………………………... När lämnade du hemlandet (år-mån)…………………………………………………………………….. Har du bott i flyktingläger – vilket………………………………………………………………………. När kom du till Sverige…………………………………………………………………………………... Har du bott någon annanstans i Sverige………………………………………………………………….. Sid. 2 (4) Medicinska frågor Känner du dig frisk – om nej, vilka besvär har du……………………………………….  Ja Har du tidigare vårdats på sjukhus……………………………………………………….  Ja När (år-mån-dag)…………….Var…………………För vad……………………………. Har du i ditt hemland sökt läkare för sjukdom – vilken sjukdom………………………..  Ja Tar du någon medicin – vilken/vilka….………………………………………………….  Ja Är du allergisk/överkänslig – mot vad/vilka besvär……………………………………...  Ja Tål du all mat……………………………………………………………………………..  Ja Andra besvär eller sjukdomar…………………………………………………………….  Ja Senaste menstruation (år-mån-dag)……………………………………………………… Finns behov av vidare medicinsk kontakt………………………………………………..  Ja Psykisk ohälsa/trauma Har du mardrömmar eller sömnsvårigheter………………………………………………  Ja Har du bevittnat/utsatts för våld, andra former av övergrepp eller direkta krigshandlingar…………………………………………………..  Ja Finns anhöriga kvar i hemlandet…………………………………………………………  Ja Har du varit separerad från make/maka/barn……………………………………………..  Ja Har anhöriga dödats under krig eller vid flykt……………………………………………  Ja Har du ett stödjande nätverk kring dig av släktingar/vänner……………………………..  Ja  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej Finns behov av vidare psykiatrisk kontakt……………………………………………….  Ja  Nej Infektioner och smittskydd Tarminfektioner Aktuella symtom: diarré, buksmärtor eller blodig avföring……………………………..  Ja  Nej Tuberkulos Har du ett eller flera av följande symtom:  Långvarig hosta (mer än tre veckor)…………………………………………………………………  Feber………………………………………………………………………………………………….  Avmagring, mer än 5 kg de senaste 6 månaderna……………………………………………………  Nattliga svettningar…………………………………………………………………………………..  Lokal lymfkörtelsvullnad……………………………………………………………………………. Har du själv haft/misstänks ha tuberkulos (TB)…………………………………………  Ja  Nej Har någon anhörig eller annan nära kontakt haft tuberkulos eller kontrollerats på grund av misstänkt tuberkulos (TB)…………………………………………………..  Ja  Nej Vistelse i flyktingläger……………………………………………………………………  Ja  Nej Vistelse i fängelse………………………………………………………………………...  Ja  Nej Hiv Har du fått blodtransfusion……………………………………………………………….  Ja  Nej När (år-mån-dag) ……………….Var…………………………………………………… Har du använt narkotika intravenöst……………………………………………………...  Ja  Nej Sid. 3 (4) 2. Provtagning Smittskyddsprover – gäller alla HIV-test HBsAg. Anti-HCV Syfilis-screening (enligt lokalt laboratorium) Rubella-serologi (kvinnor i fertil ålder)  Pos  Pos  Pos  Pos  Pos  Neg  Neg  Neg  Neg  Neg Kommentar……………………….. Kommentar……………………….. Kommentar……………………….. Kommentar……………………….. Kommentar……………………….. Tuberkulintest (alternativt IGRA-test) Gäller alla som kommer från länder med hög* risk för tuberkulos samt vistelse i riskutsatta miljöer som fängelser, krigsområden och flyktingläger eller där det finns andra skäl att misstänka förhöjd risk för tuberkulos. *Riskländer för tuberkulos: http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-ochsjukdomar/vaccinationer/vacciner-a-o/hepatit-b/risklander-tuberkulos-och-hepatit-b/ Avläsning av tuberkulintest – görs efter 72 timmar Antal mm.…….. Kommentar………………………………………………………………………….. IGRA-test  Pos  Neg Kommentar……………………………………………………. Lungröntgen – om tuberkulintest ≥ 10 mm (för immunsupprimerade personer om tuberkulintest ≥ 6 mm) – eller vid positiv IGRA-test – eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos  Patologiska lungförändringar  Normala Kommentar……………………………………………. Remiss till TB-specialist Vid tuberkulintest enligt ovan (eller positiv IGRA-test) samt ett av följande: – patologiska fynd på lungröntgen – normal lungröntgen men med riskfaktorer för tuberkulos – eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos Riskfaktorer för tuberkulos: se sid. 10 i https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rekommendationer-forpreventiva-insatser-mot-tuberkulos--halsokontroll-smittsparning-och-vaccination/ Remiss till TB-specialist (lungröntgen ska vara gjord innan)……………………………  Ja  Nej Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion Bakt. odling från faeces  Pos, vilket agens………… Neg  Ej utfört Faecesmikroskopi (cystor + maskägg)  Pos, vilket agens………… Neg  Ej utfört Bakt. odling från sår eller hudlesion,  Pos, vilket agens………… Neg  Ej utfört ange lokalisation………………………………………………………………………………………….. Annan odling vid särskild indikation…………………………………………………………………….. Övrig provtagning Individuella prover vid särskild indikation t.ex. blodstatus, urinstatus, S-ALAT……………………...... ……………………………………………………………………………………………………………. Sid. 4 (4) ___________________________________________________________________________ 3. Kroppsundersökning (läkarundersökning) Görs om anledning finns utifrån samtalet, provsvaren eller misstanke om sjukdom samt på gravida………………………………………………………………………………… ___________________________________________________________________________ Sammanfattning och bedömning av inkommande provsvar samt handläggning ___________________________________________________________________________ Åtgärder Behov av uppföljning?  Ja  Nej Om ja, av vilken orsak/orsaker:  Kroppslig sjukdom…………………………………………………………………………...  Handikapp……………………………………………………………………………………  Psykisk sjukdom/trauma/missbruk…………………………………………………………...  Sjukdom enligt smittskyddslagen…………………………………………………………….  Annan orsak………………………………………………………………………………….. Finns behov av hjälpmedel……………………………………………………..  Ja  Nej Var:  Vårdcentral…………………………………………………………………………………...  Mödrahälsovård………………………………………………………………………………  Specialistvård………………………………………………………………………………...  Annat.………………………………………………………………………………………... Finns tecken på sjukdom/handikapp som kräver vård under längre tid? Om Ja, kontakta Enheten Asyl- och flyktingfrågor.  Ja  Nej