Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Peter Lindell, Universitetssjukhuset i Örebro Algoritmer för att undvika onödiga chocker- Hur fungerar de i praktiken? Peter Lindell Kardiologiska Kliniken Universitetssjukhuset Örebro Implantatörens och programmerarens perspektiv Varför behandlar vi med ICD? • Minska dödlighet som beror på ventrikulära arytmier • Förhindra svimning beroende på ventrikulära arytmier • Kort sagt, minska mortalitet och morbiditet Men… • Vi vill bara behandla de ventrikulära arytmier som är livshotande • Men sekundärpreventiva studier visade att vi orsakade mycket mer terapi än nödvändigt Overtreatment in Secondary 1 Prevention 68% 10.20% AVID 2 year follow-up Control: SCD/Cardiac Arrest/Sustained VT ICD Therapy 1 Wathen M. Am Heart J. 2007;153(4 suppl):44-52. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. Annual Rate of Sudden Death Mer ström än nödvändigt Overtreatment in Primary Prevention1 16 12 4.6 2.8 MUSTT Non-ICD Sudden Death SCD-HeFT ICD Patient with VT/VF Rx 3 Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237. 4 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 20% av primärpreventiva patienter får chock, lika mycket adekvat som inadekvat terapi Vad orsakar chocker? Varför ska vi sträva mot att reducera terapi • Chockbehandling är obehagligt och minskar patient- och kollegeacceptans. 15- 25% av patienter som får chock upplever ångest och oro och får nedsatt livskvalitet. Speciellt de som får multipla chocker. Painfree Rx II visade bättre QOL i ATP- gruppen jämfört chock • Chock har i flera studier varit förenad med sämre prognos, oavsett om adekvat eller inadekvat terapi • Även ATP kan innebära en risk, om än låg, genom att accelerera arytmi till chockzon, konvertera SVT till VT och möjligen trigga förmaksflimmer Verktyg i strategisk programmering. • Algoritmer för att undvika terapi på SVT/Fi, T- vågssensing, lead noise, far field • Detektionsgränser för att ge behandling • Tid (sensade arytmiintervall) innan terapi • ATP • Fullenergichock Strategier för att nå målet. Vi ska välja rätt! Problemet är att studierna är gjorda av olika tillverkare med olika algoritmer, olika inställningar, terapier och endpoints och VVI eller DDD eller båda En ICD har ungefär 100 programmerbara variabler Vad vet vi? • 65%- 97% av alla VT är självterminerande efter vanligtvis 12- 29 slag • Vanligaste orsakerna till inadekvat terapi är förmaksflimmer (ca 45%) och SVT 35% • 22%- 44% av dessa når > 188/min men majoriteten når inte över 230/min • ATP terminerar VT i >75% av fallen. • Diskrimnationsalgoritmer är bra. Empirisk truism • Empirisk programmering är i studier bättre än individuell programmering av behandlande. PainFREE Rx II ATP bryter 3 av 4 VT ATP Success 72% ATP Failed 28% Wathen MS, et al. Circulation. 2004;110:2591-2596. 15 ATP i olika frekvenser Vad är intressant? • Måste vi behandla all VT? Finns det en gräns under vilken vi kan låta bli, i alla fall primärpreventivt? • Ger förlängd tid innan terapi färre terapier pga att arytmin självterminerar och mindre inadekvat terapi för SVT/Fi? • Reducerar ATP riskfritt chockbehandling • Effekten av SVT- diskriminatorer och upp till vilken frekvens? • Är DDD bättre än VVI? • Vad skiljer tillverkarna åt? Vad händer om vi gör så lite som möjligt för att undvika chock? • SCD- HeFT • Landmarkstudy, ren överlevnadsstudie. ICD mot Cordarone, ischemi/icke ischemi • Ren chockdosa • 18/24 NID • Ej ATP • Chock vid frekvenser >188/min • Gamla TWOS- algoritmen • Inga SVT- diskriminatorer Resultat SCD- HeFT • 30,7% av patienterna får chock mot VT/VF under ca 5 års uppföljning och ca 25% RR i mortalitet jämfört Cordarone • 23,5% får också en inadekvat chock under samma tid Längre tid och högre frekvensgräns innan terapi ges? • PREPARE studien. Primärpreventiv ICD/CRTD, 700 patienter. 1 års uppföljning • Kontrollgrupp primärpreventiva patienter från MIRACLE ICD och EMPIRIC med 18/24 eller 12/16 NID, behandling i VT zon och 39% började med lågenergichock • Programmering PREPARE: • VT monitor 167- 182; 32 NID • FVT via VF 182- 250; 30/40 NID, 1 burst • VF 250 30/40 NID Chock • SVT diskriminatorer på i FVT • Det vill säga, ingen terapi i VT zon < 182/min • Längre detektion innan terapi • Burst i höga frekvenser • SVT diskriminatorer i högre frekvenser PREPARE resultat • • • • • • • • • • • PREPARE Totalt antal chocker 8,5% Chockbeh äkta VT/VF 5,4% Beh SVT 3,6% Svimning 1,6% Mortalitet 4,9% Kontroll 16,9% 9,4% 7,5% data saknas 8,7% ej sign, skilde i baseline PREPARE Chockreduktion 60% Wilkoff B, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:541–550 Slutsats • Utebliven terapi i VT zon < 182/min orsakar inte högre mortalitet eller signifikant svimning och undviker att 11,5% av patienter får chockbehandling i VT zon. Reduktion av chocker, både adekvata och inadekvata i studien och skillnad i mortalitet, icke signifikant MADIT- RIT • 1500 patienter med primärpreventiv indikation. Boston. 1,4 år • Kontrollgrupp med konventionell programmering med kort delay och terapi i VT zon jämfördes med en grupp med terapi enbart i frekvens > 200/min utan dikriminatorer och en grupp med lång delay innan terapi i VT (60 sek) och 12 sek i 200- 250 med diskriminatorer Kontrollgrupp. Konventionell programmering • VT 170- 199 2,5 sek (8 slag vid frekv 180) delay innan ATP + chock. Onset + stability • > 200 1 sek delay (4 slag vid frekv 220) innan ATP + chock Grupp 1 högfrekvens • Enbart monitor 170- 199. • Terapizon från 200 med delay 2,5 sek (ca 10 slag om frekv 220). ATP + chock. Ingen SVT diskriminator Grupp 2 fördröjd terapi • VT 170 – 199 med 60 sek delay innan ATP + chock • VT 2: 200 – 250 med 12 sek delay (44 slag vid frekv 220). ATP + chock. Rhythm ID på. • VF > 2,5 sek delay. ATP + chock. Inadekvat terapi • Risken att få inadekvat terapi var 75%80% lägre i grupperna med högfrekvensprogrammering och fördröjd terapi jämfört med konventionell programmering, där 22% får inadekvat terapi efter 1,5 år mot 5% i de andra grupperna. Huvudsakligen ATP i VT zon och mot förmaksarytmier Adekvat terapi • 22% fick adekvat terapi mot VT i konventionellt programmerade gruppen, mot 6%- 9% i de andra grupperna. Huvudsakligen mer ATP. Beroende på självterminerande arytmier. Mortalitet och svimning • Mortalitet 55% (P=0,01) lägre i högfrekvensgruppen och 45% (P=0,06) lägre i fördröjd terapi-gruppen än i gruppen med konventionell programmering • Ingen skillnad i svimningsfrekvens mellan grupperna Slutsatser • Programmering av hög gräns för terapi och fördröjning av terapi leder till färre avgivna terapier, såväl adekvata som inadekvata, huvudsakligen ATP, pga självterminering, men också lägre mortalitet och inte fler arytmibetingade svimningar och i högfrekvensgruppen oberoende av SVTdiskriminatorer. • ATP accelererade vissa SVT i VT zon till VT som föranledde chock. ATP också ev bidragande till förmaksflimmer. ADVANCE III • Medtronicstudie. ICD/CRT-D. 37% reduktion av terapier med 30/40 NID istället för 18/24 Hittills • VT självterminerar ofta och vi kan vänta med terapi • Chock är förenat med sämre prognos • ATP bryter VT i 75% av fallen men är möjligen inte helt oproblematiskt • Långsam VT behöver oftast inte behandlas primärpreventivt och vi kan ställa detektionsgränserna högt Less is more Olika tillverkare • En studie (Rhythm ID Going Head to Head Trial) som jämförde Guidant Vitality 2 mot Medtronicdevice. DDD och VVI • Medtronics device var bättre i VVI på att undvika inadekvat terapi men likvärdiga i DDD DDD eller VVI? Inte så stor skillnad i majoriteten av studier Combining Shock Reduction Strategies to Enhance ICD Therapy • Datormodell som jämför Medtronics diskriminatorer mot SCD- HeFT data, simulering. • I simuleringen chockar DDD 9,43% av SVT och VVI 11,07% av SVT. Ingen skillnad i appropriate terapi • Wavelet (morfologi) undvek chock av SVT i 75,5% av fallen i VVI • Wavelet + PR logic i DDD gjorde det i 78,8% av fallen forts • Det finns sannolikt en viss fördel med DDD och mer omfattande algoritmer, eftersom målet måste vara mycket få eller inga inadekvata terapier, men det måste vägas mot komplikationsrisken. • Lättare att tolka arytmin efter händelse forts • Med alla Medtronics nya detektionsalgoritmer, SVT limit 260 ms (230/min), NID 18/24- 30/40 och detektionsgräns för terapi med ATP till 240 ms (250/min) skulle den årliga incidensen av inadekvat terapi vara 2,4% mot 8% i SCD- HeFT Combining Shock Reduction Strategies to Enhance ICD Therapy Mdt Protecta. 98% utan inadekvat terapi efter 1 år och 92% efter 5 år 1Virtual ICD: A Model to Evaluate Shock Reduction Strategies. Presented at HRS 2010 (P03-125). Diskriminatorer Protecta Smart Shock Algoritmer för att minska risken för chock: • SVT – PR Logic® + Wavelet DDD och CRT- D – SVT limit 240 ms • TWOS • Sladdfrakturer och lead noise • Nonsustained VT – T Wave Discrimination – Lead noise discrimination and alert – Lead integrity alert – Confirmation + (bekräftar terminering efter ATP) – Minskar inte sensitivitet – Nominellt på Protecta diskriminatorer ATP innan och under laddninf • Lead noise diskrimination och alert • T Wave OS Diskrimination • Programmerbar RV Sensing • Programmerbar Sensitivity • SVT diskriminatorer: Wavelet + PR Logic • SVT diskriminatorer i VF zon • Konfirmering vid slutet av laddning • PREPARE Programming • Charge time < 10 s SVT diskriminatorer • PR Logic® + Wavelet (in DR and CRT-D devices) – Kombinerad wavelet och A- V relation • PR Logic – Diskriminerar mot sinustachy och förmaksfladder • Wavelet – Morfologi mot förmaksflimmer och SVT Wavelet SVT limit • SVT diskriminatorer nominellt till 260 ms • Programmerbart till 240 ms Strategisk programmering primärprevention • • • • • ATP i höga frekvenser Långa detektionsintervall Hög cutoff för terapi SVT- diskriminatorer i höga frekvenser Fullenergichock
© Copyright 2024