Innehållet i denna fil får endast
användas för privat bruk. Kopiering
eller annan användning kräver tillstånd
från Peter Lindell,
Universitetssjukhuset i Örebro
Algoritmer för att undvika
onödiga chocker- Hur fungerar
de i praktiken?
Peter Lindell
Kardiologiska Kliniken
Universitetssjukhuset Örebro
Implantatörens och
programmerarens perspektiv
Varför behandlar vi med ICD?
• Minska dödlighet som beror på
ventrikulära arytmier
• Förhindra svimning beroende på
ventrikulära arytmier
• Kort sagt, minska mortalitet och morbiditet
Men…
• Vi vill bara behandla de ventrikulära
arytmier som är livshotande
• Men sekundärpreventiva studier visade att
vi orsakade mycket mer terapi än
nödvändigt
Overtreatment in Secondary
1
Prevention
68%
10.20%
AVID 2 year follow-up
Control: SCD/Cardiac Arrest/Sustained VT
ICD Therapy
1 Wathen M. Am Heart J. 2007;153(4 suppl):44-52.
2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.
Annual Rate of Sudden Death
Mer ström än nödvändigt
Overtreatment in Primary
Prevention1
16
12
4.6
2.8
MUSTT
Non-ICD Sudden Death
SCD-HeFT
ICD Patient with VT/VF Rx
3 Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.
4 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.
20% av primärpreventiva patienter får
chock, lika mycket adekvat som
inadekvat terapi
Vad orsakar chocker?
Varför ska vi sträva mot att
reducera terapi
• Chockbehandling är obehagligt och minskar patient- och
kollegeacceptans. 15- 25% av patienter som får chock
upplever ångest och oro och får nedsatt livskvalitet.
Speciellt de som får multipla chocker. Painfree Rx II
visade bättre QOL i ATP- gruppen jämfört chock
• Chock har i flera studier varit förenad med sämre
prognos, oavsett om adekvat eller inadekvat terapi
• Även ATP kan innebära en risk, om än låg, genom att
accelerera arytmi till chockzon, konvertera SVT till VT
och möjligen trigga förmaksflimmer
Verktyg i strategisk programmering.
• Algoritmer för att undvika terapi på SVT/Fi,
T- vågssensing, lead noise, far field
• Detektionsgränser för att ge behandling
• Tid (sensade arytmiintervall) innan terapi
• ATP
• Fullenergichock
Strategier för att nå målet.
Vi ska välja rätt!
Problemet är att studierna är gjorda av olika
tillverkare med olika algoritmer, olika inställningar,
terapier och endpoints och VVI eller DDD eller
båda
En ICD har ungefär 100
programmerbara variabler
Vad vet vi?
• 65%- 97% av alla VT är självterminerande efter
vanligtvis 12- 29 slag
• Vanligaste orsakerna till inadekvat terapi är
förmaksflimmer (ca 45%) och SVT 35%
• 22%- 44% av dessa når > 188/min men
majoriteten når inte över 230/min
• ATP terminerar VT i >75% av fallen.
• Diskrimnationsalgoritmer är bra. Empirisk truism
• Empirisk programmering är i studier bättre än
individuell programmering av behandlande.
PainFREE Rx II
ATP bryter 3 av 4 VT
ATP
Success
72%
ATP
Failed
28%
Wathen MS, et al. Circulation. 2004;110:2591-2596.
15
ATP i olika frekvenser
Vad är intressant?
• Måste vi behandla all VT? Finns det en gräns
under vilken vi kan låta bli, i alla fall
primärpreventivt?
• Ger förlängd tid innan terapi färre terapier pga
att arytmin självterminerar och mindre inadekvat
terapi för SVT/Fi?
• Reducerar ATP riskfritt chockbehandling
• Effekten av SVT- diskriminatorer och upp till
vilken frekvens?
• Är DDD bättre än VVI?
• Vad skiljer tillverkarna åt?
Vad händer om vi gör så lite som
möjligt för att undvika chock?
• SCD- HeFT
• Landmarkstudy, ren överlevnadsstudie. ICD mot
Cordarone, ischemi/icke ischemi
• Ren chockdosa
• 18/24 NID
• Ej ATP
• Chock vid frekvenser >188/min
• Gamla TWOS- algoritmen
• Inga SVT- diskriminatorer
Resultat SCD- HeFT
• 30,7% av patienterna får chock mot VT/VF
under ca 5 års uppföljning och ca 25% RR
i mortalitet jämfört Cordarone
• 23,5% får också en inadekvat chock under
samma tid
Längre tid och högre frekvensgräns
innan terapi ges?
• PREPARE studien. Primärpreventiv ICD/CRTD, 700 patienter. 1 års uppföljning
• Kontrollgrupp primärpreventiva patienter från
MIRACLE ICD och EMPIRIC med 18/24 eller
12/16 NID, behandling i VT zon och 39%
började med lågenergichock
• Programmering PREPARE:
• VT monitor 167- 182; 32 NID
• FVT via VF 182- 250; 30/40 NID, 1 burst
• VF 250 30/40 NID Chock
• SVT diskriminatorer på i FVT
• Det vill säga, ingen terapi i VT zon <
182/min
• Längre detektion innan terapi
• Burst i höga frekvenser
• SVT diskriminatorer i högre frekvenser
PREPARE resultat
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PREPARE
Totalt antal chocker
8,5%
Chockbeh äkta VT/VF
5,4%
Beh SVT
3,6%
Svimning
1,6%
Mortalitet
4,9%
Kontroll
16,9%
9,4%
7,5%
data saknas
8,7% ej sign, skilde i baseline
PREPARE Chockreduktion 60%
Wilkoff B, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:541–550
Slutsats
• Utebliven terapi i VT zon < 182/min
orsakar inte högre mortalitet eller
signifikant svimning och undviker att
11,5% av patienter får chockbehandling i
VT zon. Reduktion av chocker, både
adekvata och inadekvata i studien och
skillnad i mortalitet, icke signifikant
MADIT- RIT
• 1500 patienter med primärpreventiv
indikation. Boston. 1,4 år
• Kontrollgrupp med konventionell
programmering med kort delay och terapi i
VT zon jämfördes med en grupp med
terapi enbart i frekvens > 200/min utan
dikriminatorer och en grupp med lång
delay innan terapi i VT (60 sek) och 12 sek
i 200- 250 med diskriminatorer
Kontrollgrupp. Konventionell
programmering
• VT 170- 199 2,5 sek (8 slag vid frekv 180)
delay innan ATP + chock. Onset + stability
• > 200 1 sek delay (4 slag vid frekv 220)
innan ATP + chock
Grupp 1 högfrekvens
• Enbart monitor 170- 199.
• Terapizon från 200 med delay 2,5 sek (ca
10 slag om frekv 220). ATP + chock. Ingen
SVT diskriminator
Grupp 2 fördröjd terapi
• VT 170 – 199 med 60 sek delay innan
ATP + chock
• VT 2: 200 – 250 med 12 sek delay (44
slag vid frekv 220). ATP + chock. Rhythm
ID på.
• VF > 2,5 sek delay. ATP + chock.
Inadekvat terapi
• Risken att få inadekvat terapi var 75%80% lägre i grupperna med
högfrekvensprogrammering och fördröjd
terapi jämfört med konventionell
programmering, där 22% får inadekvat
terapi efter 1,5 år mot 5% i de andra
grupperna. Huvudsakligen ATP i VT zon
och mot förmaksarytmier
Adekvat terapi
• 22% fick adekvat terapi mot VT i
konventionellt programmerade gruppen,
mot 6%- 9% i de andra grupperna.
Huvudsakligen mer ATP. Beroende på
självterminerande arytmier.
Mortalitet och svimning
• Mortalitet 55% (P=0,01) lägre i
högfrekvensgruppen och 45% (P=0,06)
lägre i fördröjd terapi-gruppen än i
gruppen med konventionell
programmering
• Ingen skillnad i svimningsfrekvens mellan
grupperna
Slutsatser
• Programmering av hög gräns för terapi och
fördröjning av terapi leder till färre avgivna
terapier, såväl adekvata som inadekvata,
huvudsakligen ATP, pga självterminering, men
också lägre mortalitet och inte fler
arytmibetingade svimningar och i
högfrekvensgruppen oberoende av SVTdiskriminatorer.
• ATP accelererade vissa SVT i VT zon till VT
som föranledde chock. ATP också ev
bidragande till förmaksflimmer.
ADVANCE III
• Medtronicstudie. ICD/CRT-D. 37%
reduktion av terapier med 30/40 NID
istället för 18/24
Hittills
• VT självterminerar ofta och vi kan vänta
med terapi
• Chock är förenat med sämre prognos
• ATP bryter VT i 75% av fallen men är
möjligen inte helt oproblematiskt
• Långsam VT behöver oftast inte
behandlas primärpreventivt och vi kan
ställa detektionsgränserna högt
Less is more
Olika tillverkare
• En studie (Rhythm ID Going Head to Head
Trial) som jämförde Guidant Vitality 2 mot
Medtronicdevice. DDD och VVI
• Medtronics device var bättre i VVI på att
undvika inadekvat terapi men likvärdiga i
DDD
DDD eller VVI?
Inte så stor skillnad i majoriteten av
studier
Combining Shock Reduction
Strategies to Enhance ICD Therapy
• Datormodell som jämför Medtronics
diskriminatorer mot SCD- HeFT data, simulering.
• I simuleringen chockar DDD 9,43% av SVT och
VVI 11,07% av SVT. Ingen skillnad i appropriate
terapi
• Wavelet (morfologi) undvek chock av SVT i
75,5% av fallen i VVI
• Wavelet + PR logic i DDD gjorde det i 78,8% av
fallen
forts
• Det finns sannolikt en viss fördel med
DDD och mer omfattande algoritmer,
eftersom målet måste vara mycket få eller
inga inadekvata terapier, men det måste
vägas mot komplikationsrisken.
• Lättare att tolka arytmin efter händelse
forts
• Med alla Medtronics nya detektionsalgoritmer, SVT limit 260 ms (230/min),
NID 18/24- 30/40 och detektionsgräns för
terapi med ATP till 240 ms (250/min)
skulle den årliga incidensen av inadekvat
terapi vara 2,4% mot 8% i SCD- HeFT
Combining Shock Reduction
Strategies to Enhance ICD Therapy
Mdt Protecta. 98% utan inadekvat terapi efter 1 år och 92% efter 5 år
1Virtual ICD: A Model to Evaluate Shock Reduction Strategies. Presented at HRS 2010 (P03-125).
Diskriminatorer
Protecta Smart Shock
Algoritmer för att minska risken för chock:
•
SVT
– PR Logic® + Wavelet
DDD och CRT- D
– SVT limit 240 ms
•
TWOS
•
Sladdfrakturer och lead noise
•
Nonsustained VT
– T Wave Discrimination
– Lead noise discrimination and alert
– Lead integrity alert
– Confirmation + (bekräftar terminering efter ATP)
– Minskar inte sensitivitet
– Nominellt på
Protecta diskriminatorer
ATP innan och under
laddninf
• Lead noise diskrimination
och alert
• T Wave OS Diskrimination
• Programmerbar RV Sensing
• Programmerbar Sensitivity
• SVT diskriminatorer:
Wavelet + PR Logic
• SVT diskriminatorer i VF
zon
• Konfirmering vid slutet av
laddning
• PREPARE Programming
• Charge time < 10 s
SVT diskriminatorer
• PR Logic® + Wavelet (in DR and CRT-D devices)
– Kombinerad wavelet och A- V relation
• PR Logic
– Diskriminerar mot sinustachy och förmaksfladder
• Wavelet
– Morfologi mot förmaksflimmer och SVT
Wavelet
SVT limit
• SVT diskriminatorer nominellt till 260 ms
• Programmerbart till 240 ms
Strategisk programmering
primärprevention
•
•
•
•
•
ATP i höga frekvenser
Långa detektionsintervall
Hög cutoff för terapi
SVT- diskriminatorer i höga frekvenser
Fullenergichock