1. No category

SFAI-veckan 2013
18-20 september | Åre
Programbok
Programbok
H U V U D PA R T N E R
huvudpartner
www.sfaiveckan.se
www.sfaiveckan.se
dexdor ® (dexmedetomidin) för
•
•
•
•
Lätt till måttlig sedering
Bättre samarbete med patient*
Lättare kommunikation med patient*
Kortare tid till extubation*
* Jämfört med propofol och midazolam, se produktresumé.
dexdor ® (dexmedetomidin) [Rx] 1100 µg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning.
Selektiv alfa-2-receptoragonist för sedering av vuxna intensivvårdspatienter vilka behöver en sederingsnivå som inte är djupare än att de kan väckas av verbal stimulans
(motsvarande Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) 0 till -3). Omfattas ej av förmånssystemet. Senaste översyn av produktresumé: 2013-03-21. För ytterligare information se www.fass.se.
Orion Pharma AB, 08–623 64 40, www.orionpharma.se | www.dexdor.eu
Missa inte torsdagens lunchsymposium.
Symposiet anordnas av Orion Pharma.
Välkommen kl. 12.15 på torsdag den 19 september.
översikt av programinnehåll
välkommen till åre
östersunds sjukhus
styrelsen har ordet
allmän information
karta över åre by
socialt program
möten och kurser
hallplan och utställare
översiktprogram
detaljerat program
posters och fria föredrag
abstracts
4
5
8
9
10
11
13
14
18
21
57
60
Välkomna till Åre!
Efter mer än ett års förberedelser är vi nu framme vid SFAI-veckan i Åre. För många är säkert Åre ett kärt åter­
seende, för andra är det kanske första besöket i den svenska alpina metropolen. Så här års, i början av hösten, kan
sommarens värme ibland dröja kvar, men andra gånger kan vinterns kommande kyla redan anas. Vackert med
fjällen målade i höstens alla färger är det hur som helst. Cykel-, löp- och vandringssäsongen lider mot sitt slut,
liksom hjortronen. Vad passar bättre än att komma in i Holiday Clubs ombonade lokaler till ett narkosinternat?
Vi har fyllt dagarna med ett digert program av vetenskapliga föredrag och sociala aktiviteter. Majoriteten av
föreläsarna är såklart inhemska, men det finns en rejäl dos av internationella namnkunniga gäster. Till detta har
vi i år ett ovanligt stort antal fria föredrag och presentationer av både postrar och ST-projekt, så många att de
skapar ett eget tredje spår i programmet.
Vi hoppas att alla hittar något att göra mellan de vetenskapliga programpunkterna; vi har ordnat med friluftsaktiviteter på onsdag morgon, och har ställt till med
kalas på kvällarna. Loungen har inbjudande hörnor, och
poolen är alltid varm. Åre Torg med butiker och caféer
ligger bokstavligen ett stenkast bort.
Förhoppningsvis kommer ni alla att stortrivas, och
minnas SFAI-veckan i Åre 2013 som en härlig internatvecka i fjällen!
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Bakre raden, från vänster till höger: Markus Falk, Caroline
­Starlander, Lisa Lundström, Ulrica Jönsson, Mattias Schindele
Främre raden, från vänster till höger: Jeanette Brorsson, Lotta
Fryken­strand, Ulrika Östberg, Gunnar Green
4
Lokala organisationskommittén
SFAI ÅRE 2013
Narkoskliniken på Östersunds Sjukhus
Sjukhuset. Fotograf: Marcus Lindahl.
Ni är nu i Åre, huvudorten i det alpina Sverige, med internationella tävlingar i slalomåkning alltsedan första
VM:et 1954, och tävlingar i puckelpist och mountainbike och allt möjligt som går att hitta på på temat äventyr och friluftsliv. Varje vinter invaderas Åredalen av hundratusentals turister som åker skidor på tvären och på
längden, och går på tur i Jämtlandstriangeln. Under senaste decenniet har sommarturismen också vuxit stort
och kan nu börja konkurrera om turisterna med mountainbikepark, paddling, löpning eller varför inte bara
hjortronplockning.
Det finns inga narkosläkare eller sjukhus i Åre, men en mycket välfungerande vårdcentral som säsongsvis har
fullt upp med benbrott och skidskador och därigenom fungerar som en viktig filial till akutmottagningen på
sjukhuset som ligger i Östersund, 10 mil österut.
Östersunds sjukhus är ett länssjukhus som inte ska dömas efter storleken, det är trots sitt lilla patientunderlag
(i Jämtlands Läns Landsting bor bara ca 130 000 människor, näst minsta landstinget i landet efter Gotland) ett
komplett sjukhus som tar hand om det mesta. Vi har ju i och för sig en massa turister att ta hand om också, c­ a
1 miljoner turistdygn per år. Utmaningen är, både som sjukhus men också som individuell l­äkare, att hålla sig
bred i sin kompetens. Som narkosläkare innebär det att vi alla måste kunna intubera prema­tura spädbarn och
hantera svåra luftvägar på operation, arbeta i helikopter och på IVA, bedriva dagkirurgi och stor inneliggande
kirurgi, respiratorbehandla RS-barn och svåra ARDS-fall, lägga blockader och thoraxdrän, ta hand om trauma­
5
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Narkoskliniken i Östersund?
Sjukhuset i Åre? Vad gäller egentligen?
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Östersund/Frösö kyrka. Fotograf: Bengt Weilert / Östersund Turist & Kongress.
6
Utsikt från sjukhuset i Östersund. Fotograf: Mattias Schindele.
patienter och donationsfall. En framjour finns på sjukhuset, med en ­specialist­läkare som bakjour. Det finns inte
så många experter av varje sort, så alla får räkna med att ställa upp och hjälpa till då och då även om man inte
strikt är i tjänst.
Sedan några år finns också den senare delen av läkarutbildningen på Östersunds sjukhus. Ett 60-tal läkarstudenter från Umeå har valt att förlägga sin kliniska tjänstgöring i Östersund (på motsvarande sätt tar även sjukhusen
i Sunderbyn och Sundsvall emot läkarstudenter), vilket skapat ett lyft för den akademiska miljön.
Länet Jämtland är till ytan ca en åttondel av Sverige, eller ungefär lika stort som länen Skåne, Halland, Blekinge,
Kronoberg, Jönköping och Kalmar tillsammans, med stora avstånd för innevånarna och vårdbehövande. För
en blivande mamma är det 30 mil från Gäddede till BB i Östersund, för en skadad skidåkare i Funäsdalen lika
långt till narkos och operation på Östersunds Sjukhus. Ambulanshelikoptern är såklart viktig för att minska
transporttiderna, men det tar ändå närmare en timme från Östersund till Norrlands Universitetssjukhus i Umeå,
närmare 40 mil bort, dit vi måste skicka t ex svåra skallskador och patienter för thoraxkirurgi.
Östersund är huvudort i landskapet Jämtland och tillika huvudstad i Republiken Jämtland. President är sedan
många år Evert Ljusberg, och talet som han håller varje år under Storsjöyran vid midnatt på Stortorget mitt i
Östersund går traditionsenligt i temat ”Vi är bäst” – ”Jamtland, Jamtland, jamt å standut” skanderas av folkmassorna (Jämtland, Jämtland, jämt och ständigt). Detta vägs dock upp av kontra-temat ”Ni är också bra och
får också vara med”; dvs alla egenheter och egenarter är bra och
behövs, tolerans och mångfald är ledord (bara jämten får göra
Faktaruta
vad hon/han vill och EU inte lägger sig i…).
Jamska Svenska
pojke
Strek
Eftersom det bara finns en riktig stad i hela Jämtland erbjuder
flicka
Stårsa
denna lilla pärla osedvanligt mycket. Restauranglivet, handeln
oroa sig
Ampes
och kulturlivet är betydligt rikare än förväntat och självklart
Sint
arg
finns det skäl till det självpåtagna epitetet ”Vinterstaden”. Miltals
trevlig, rolig, angenäm
Artu
med fantastiska längdspår, skridskobana på Storsjön, skidskytte­
Tungblåsst
andfådd/dyspne
stadion i världsklass och en rejäl mängd snö gör att det är lätt
svimma
Dorm a
att trivas hela året runt. Eller som det uttrycks på bonader över
hängig, klen/nedsatt AT
Tussut
kökssoffor Jämtland runt:
Krimen
snuvan, förkyld
Klavasutta
påssjuka
”I Jamtland är artut att vara, fagert om sommarn då öringen
bråttom
Fjårrd
hugger och hjortrona locka. Roligt om vintern, på skidorna glida i
Ränshla
värken
milsvida fjäll.”
Tjöjes
kräkas
Mjack
trött, slut
Mattias Schindele
Kongressgeneral
Östersunds
officiella turistsymbol,
”snöflinge­hjärtat”
7
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
För att kunna arbeta inom vården är det bra att ta en grundkurs i jamska så man begriper var man skall börja
leta när patienten klagar över att vara ”ampen”, tussig”, ”ha sjånudrottn” eller vad symtomet nu kan vara (se bif
faktaruta).
Styrelsen har ordet
Bästa/e kongressdeltagare!
Välkommen till SFAI-veckan 2013 i Åre! Vi följer i de gamla pilgrimernas spår och låter den jämtländska fjällvärden inrama årets vetenskapliga möte.
Mest förknippas kanske Åre med skidsport och rekreation, men orten har spelat en stor roll i många andra sammanhang. På 1100-talet stannade pilgrimer till på sin vandring till S:t Olavs grav i Nidaros. Åre gamla kyrka,
daterad från denna tid, påminner om dessa tider. Här drog Armfeldts karoliner fram (1718) – och här passerade de kvarvarande spillrorna efter katastrofen under sitt återtåg på fjället. Från slutet av 1700-talet skönjes en
spirande hälsoturism – och idag är Åre ett rikt konferens- och aktivitetscentrum. Med järnvägen följde utveckling av gruv- och skogsnäring. Banan kom att knyta ihop västerhavet med Bottenhavet. Årets SFAI-tåg från
Stockholm tar Dig direkt till Åreskutans fot, Holiday Club och Svensk Förening för Anestesi och Intensivvårds
vetenskapliga möte.
SFAI-veckan vill utveckla vår specialitet, erbjuda möjlighet till fördjupad kunskap, utbyte av erfarenhet och
skapa nationella, professionella nätverk. Genom att mötas inom professionen kan vi ge varandra energi, inspiration och kunskap, som kommer våra patienter till del.
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Årets vetenskapliga program erbjuder både bredd och djup.
• Flera internationella och välrenommerade föreläsare kommer att delta.
• Företrädare från hela Sverige finns på plats för att dela med sig av kunskaper och erfarenheter.
• Tillsammans med styrelsen har lokala organisationskommittén fortsatt ambitionen att exponera ST-arbeten,
utvecklingsprojekt och kliniska förbättringsarbeten inom svensk anestesiologi och intensivvårdsmedicin. I
dessa förberedelser har både delföreningar och individuella representanter bidragit.
Med programboken hoppas vi kunna inspirera Dig och bjuder till ett deltagande i föreningens aktiviteter. Specialiteten har stort behov av engagerade kollegor, och Dina insatser i smått så väl som i stort är mer än välkomna.
Nu stundar föreningens årliga höjdpunkt, SFAI-veckan, som med fokus på utbildning, fortbildning, forskning
och utveckling av vår specialitet är det unika tillfälle svensk anestesi och intensivvård har, när det gäller att samla
en bred representation från ”Anestesi-Sverige”. Försitt inte chansen att vara aktiv. Presentera, diskutera och argumentera under trevliga former bland intresserade kollegor.
Styrelsen välkomnar alla medlemmar och kongressdeltagare till en trevlig och lärorik SFAI-vecka 2013 i Åre.
För styrelsen genom
Heléne Seeman-Lodding
ordförande
8
Michael Haney
vice ordförande
Helena Odenstedt-Hergès
vetenskaplig sekreterare
Allmän information
Det finns obevakad garderob att tillgå på Holiday
Club.
Hotell
Holiday Club: 0647-120 00
Hotel Diplomat Åregården: 0647-178 00
Fjällgården: 0647-145 00
Internet
Telia Homerun finns på Holiday Club. Internet­koder
delas ut i samband med incheckning för de som bor
på HC, fler finns att hämta i sekretariatet för alla
konferensgäster.
Kongressanläggning
SFAI-veckan 2013 äger rum på Holiday Club,
Box 68, 830 14 Åre. Hemsida: www.holidayclub.se
Måltider
Lunch och kaffe kommer att serveras i utställningen.
Specialkost kommer att serveras på samma ställe alla
dagar.
Namnskylt
När du registrerar dig får du din namnskylt. Den
fungerar som inträdesbiljett till alla föreläsningar.
Namnskylten är personlig. Av säkerhetsskäl ber vi alla
deltagare att alltid bära sin namnskylt under mötet
samt under övriga aktiviteter.
Registreringen har följande öppettider:
Onsdag 18 september: 09.30 – 17.30
Torsdag 19 september: 08.00 – 17.00
Fredag 20 september: 07.30 -12.30
SFAI-veckan på sociala medier
För löpande uppdateringar under SFAI-veckan kan du
följa oss på Twitter (@SFAIAre2013). Vi har även en
Facebooksida, sök efter ”SFAI Åre 2013”. Har du frågor eller vill ha hjälp med att komma igång, kontakta
[email protected] eller prata med oss vid vår informationsdisk på Holiday Club.
Sjukvård
Hälsocentralen i Åre på Kurortsvägen 20, ca 1 km
från Holiday Club. Tfn 0647-166 00. Öppet 8–17,
därefter jourläkare.
Sjukhuset i Östersund, ca 100 km från Åre.
Tfn 063-15 30 00.
Transporter
Transfer till och från Åre Östersund flygplats
Förbokar du taxi själv, delar du taxi med tre andra till
priset av 846 kr/person. Förbokar man för fyra personer blir det en gruppbokning och priset blir 1436 kr/
bil, d.v.s. 359 kr/person.
Tel: 08-120 920 00. E-post: [email protected]
Björn Olssons Taxi, Tel: 0647-505 55
Posters
E-post: [email protected]
Posterutställningen är en trappa upp från industri­
utställningen, vid konferensfoajen. Vägen dit är
skyltad.
Åre Taxi, Tel: 0647-100 22
Sekretariat och registrering
E-post: [email protected]
Du anmäler din närvaro i registreringen som är belägen i entrén till Holiday Club. Här finns personal som
svarar på dina frågor om allt från kongressen till vad
Åre kan erbjuda.
E-post: [email protected]
Åredalens Taxi, Tel: 0647-204 44
Utställningens öppettider
Onsdag 18 september: kl. 12.30-20.00
Torsdag 19 september: kl. 08.30-16.30
Fredag 20 september: kl. 08.00-12.30
9
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Garderob
Karta över Åre by
Illustration: Anders Sunesson
Välkommen till konstituerande
möte i Svensk Förening för Anestesi!
Tid: Torsdag 19/9 kl 17.30
plaTs: Holiday Club i Åre, lokal: snöljus 15, 16 och 17
Svensk Förening för Anestesi (SFAne) har bildats eftersom det inom SFAI finns ett flertal
föreningar för specialanestesi, medan det saknas en delförening för ”kärnområdet” anestesi.
Föreningens övergripande syfte är att främja utvecklingen inom svensk anestesi.
Den direkta anledningen till delföreningens bildande är att kunna arrangera en s.k. Master
Class-utbildningen inom anestesi.
Föreningen har f.n. en interimsstyrelse bestående av 4 personer.
Interimsstyrelsen vill härmed inbjuda intresserade till konstituerande möte
under SFAI-veckan i Åre.
Välkomna!
Suzanne Odeberg-Wernerman, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Lennart Christiansson,
Akademiska Sjukhuset, Kerstin Metcalf, Universitetssjukhuset Linköping och Christopher Lundborg,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Mer information kan fås av [email protected]
Socialt program
Välkommen till Åre och SFAI-veckan! Välkomstparty med snacks och dryck.
Tid: Tisdag 17 september ca kl. 20.30-22.00
Get together-party
På onsdag kväll hålls ett get together-party med mat och mingel i utställningen.
Vi inviger härmed utställningen.
Tid: Onsdag 18 september kl. 17.20-20.00
Pubkväll
Ung i SFAI:s pubkväll äger rum på Dahlboms på torget på onsdagskvällen.
Vi kommer att bjuda på snacks. Tid: Onsdag 18 september kl. 20.00
Bankettmiddag
Bankettmiddag på Holiday Club med god mat och hemlig underhållning.
Tid: Torsdag 19 september kl. 19.00
11
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Tropisk afton
Aktiviteter onsdag 18 september
1. Fjäll-löpning
Madeleine och Hans ur lokala organisationskommittén
guidar på Åreskutans sluttningar
Tidsåtgång: ca 2 timmar.
Samling på parkeringen utanför Holiday Club kl. 07.45.
Utrustning som krävs: Löparutrustning (anpassat efter väder)
2. Guidad tur till Tännforsen
Besök Tännforsen, Sveriges största vattenfall
Tidsåtgång: 3 timmar.
Buss avgår från parkeringen på Holiday Club kl. 07.45.
3. Åre Zipline
Flyg fram över Susabäckens raviner,
hängandes i en sele under en lina
Tidsåtgång: 3,5 timmar.
Samling på parkeringen utanför Holiday Club kl. 07.30
Utrustning som krävs: Oömma kläder efter väder.
Turen börjar med en stadig uppförspromenad på ca 30 min.
Maxvikt 110 kg.
4. Kajakpaddling på Åresjön
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
En skön morgontur på Åresjön som bjuder på
fina stränder och fantastiska vyer
Tidsåtgång: 3 timmar.
Samling vid Camp Åres lada vid parkeringen utanför Holiday Club kl. 07.45.
Utrustning som krävs: Oömma kläder efter väder.
5. Morgontur med kabinbanan till Åreskutans topp
Ta med frukostpaket från Holiday Club till Åreskutans topp.
Välj om du vill ta kabinen ner igen eller vandra från toppen till dalen
Tidsåtgång: 1-2 timmar.
Samling kl. 08.00 på parkeringen utanför Holiday Club.
Kabinen avgår 8.30 från kabinhuset.
Kläder efter väder!
Till ovanstående aktiviteter finns det möjlighet att i mån av plats efteranmäla sig i sekretariatet.
12
Möten och kurser
Verksamhetschefsmöte Start kl. 09.30 tisdagen den 17 september på Svenska
Läkaresällskapet (Klara Östra Kyrkogata 10, 101 35
Stockholm). Fortsättning ca kl. 13.40 på SFAI-tåget
till Åre. Lunch serveras på tåget. Gemensam middag
på tisdagskvällen efter ankomst till Åre, ca 20.30.
KVAST/studierektorsmöte
Tisdagen den 17 september, ca 13.00-20.00, på SFAItåget till Åre. Gemensam middag på tisdagskvällen
efter ankomst till Åre, ca 20.30.
IVA-chefsmöte i samarbete med SIR
och SIS
SFANE
Torsdag 19 september kl. 17.30-18.30. Konstituerande möte för den nya delföreningen
för anestesi.
Lokal: Snöljus 15, 16 och 17
Workshops
Dessa kurser äger rum ombord på SFAI-tåget och
kostar 400 kr exkl. moms. Tider för alla kurser: tisdagen den 17 september
kl. 16.00 och kl. 18.00. Anmälan sker via registreringsformuläret.
Tisdagen den 17 september, ca 13.30-16.30 på SFAI-tåget till Åre. •
•
•
•
Operationsledning
Fjällräddning
Onsdag 18 september kl. 09.00-10.30
på Holiday Club. Lokal: Snöljus 16
SFAI-UF
Onsdag 18 september kl. 09.00-11.00.
Kostnadsfritt. Anmälan sker via registrerings­
formuläret.
Lokal: Samling utanför Holiday Club
Årsmöte onsdag 18 september kl. 19.30-20.30.
Lokal: Snöljus 12-13
U-lj-blockader/UKG
SFOAI
Onsdag 18 september kl. 13.00-17.00.
Lokal: Snöljus 16
Torsdag 19 september kl. 13.00-17.00.
Lokal: Snöljus 13
Hjärtultraljud
Koniotomi-övning på grishals
Simulatorworkshop: samarbete vid svår luftväg
Ultraljud för nervblockader
Onsdag 18 september kl. 08.00-09.30 samt
kl. 09.30-11.00 (samma kurs två gånger).
Kostnadsfritt. Anmälan sker via registrerings­
formuläret.
Lokal: Snöljus
13
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Möten
Hallplan
Stora entrén
49
4x3
Åreskutan
2,5x3
51
05
26
52
50
SCEN
27
6
4x3
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
25
14
Utställare
HuvudpartnerMonter
Orion Pharma
23
Partners
Baxter Medical
25
CSL Behring
24
EVRY20
Läkarjouren i Norrland
26
Philips Healthcare
1
UtställareMonter
3M Svenska
2
AbbVie10
Abcur3
Alere11
31
Algol Diagnostics
Allytec17
Ambu15
5
Astellas Pharma
12
B. Braun Medical
Bard Norden
36
39
Bellco Nordic
34
BK Medical
Cook Sweden
47
Covidien8
Dräger Medical
7
19
Edwards Lifesciences Nordics
Fresenius Medical Care
43
Fresenius-Kabi42
Försvarsmakten38
41
Gambro Lundia
GE Healthcare Sverige
46
Gothia Medical
35
45
Holsun Medical
51
Infiniti Medical
KARL STORZ ENDOSKOP
44
13
MAQUET Nordic
Meteko4
Neovitalis14
32
Octapharma Nordic
30
Scandinavian Medical
Scandinavian AirAmbulance
37
Secma33
Siemens50
Smiths Medical
27
Solann16
48
Swedish Orphan Biovitrum
40
Techno Systems
Thermo Fischer Scientific
6
Triolab18
Vingmed22
9
ZONARE Medical Systems
15
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
UtställareMonter
WHEN EARLY RECOVERY REALLY MATTERS
All the benefits of Suprane for your adult Laryngeal Mask Airway patients !
PROCEDURE
DESTINATION
STATUS
CRANIOTOMY
PACU
ON TIME
KNEE ARTHROSCOPY
DISCHARGE
ON TIME
TOTAL HIP
ARTHROPLASTY
OR1
ON TIME
LAPAROSCOPIC
CHOLECYSTECTOMY
PACU
ON TIME
CORONARY ARTERY
BYPASS GRAFT
OR2
ON TIME
1
2
2. Desflurane reduced the variability in time to extubation by
26% relative to propofol. Desflurane reduced the mean time to
extubation by 21% and reduced the mean time to follow
commands by 23%.
www.baxter.se
Snabbt blödnings­
stopp med specifik
behandling
Effektivt och snabbt: Riastap inne­
håller en hög och standardiserad
koncentration av humant fibrinogen
(20 mg/ml). Detta ger snabbt återställd
fibrinogennivå vilket är en förutsättning
för effektiv hemostas.1­3
Enkelt: Riastap förvaras i rumstem­
peratur och behöver inte tinas. Tiden
från pulver till färdig infusionslösning
är oftast inte mer än 5–10 minuter.
TF­018­130806
Riastap har ersatt det tidigare licens­
preparatet Haemocomplettan P
som har använts för behandling av
fibrinogenbrist i över 20 år.
Riastap 1 g, Rx, EF, ATC­kod B02BB01, humant fibrinogen, pulver till injektions­/infusionsvätska, lösning. Fibrinogen används för
behandling av blödning hos patienter med medfödd hypo­ eller afibrinogenemi med blödningstendens. En förpackning Riastap 1 g
innehåller 1 injektionsflaska med torrsubstans. Produktresumé 2011­03­11. För fullständig produktinformation se www.fass.se.
Pris 4 305 SEK (AIP sept 2013).
Referenser: 1. Kreuz W et al. Transfus Apher Sci 2005;32: 239–46. 2. Manco­Johnson MJ et al. J Thromb Haemost 2009;7:2064–9.
3. Kreuz W et al. Transfus Apher Sci 2005;32:247–53.
CSL Behring AB, Box 712, 182 17 Danderyd, Tel: 08 544 966 70, Fax: 08 622 68 38, Mail: [email protected], www.cslbehring.se
HD2013_055SE
1. Desflurane reduces the average extubation time and the
variability of extubation time by 20%–25% relative to sevoflurane.
1. Dexter F, Bayman EO, Epstein RH.
Statistical modeling of average and
variability of time to extubation for
meta-analysis comparing desflurane
to sevoflurane. Anesth Analg 2010;
110:570-80. 2. Wachtel RE, Dexter F,
Epstein RH, Ledolter J. Meta-analysis
of desflurane and propofol average
times and variability in times to extubation and following commands. Can
J Anaesth 2011; 58:714-24. References
for the train board: Craniotomy: Gunes, Y et al, Neurosurgery Quarterly
2009; 19: 110-115 Knee arthroscopy:
Naidu-Sjosvard, K et al, Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1998; 42:
464-471 Total hip arthroplasty: Chen,
X et al, Anesthesia and Analgesia
2001; 93: 1489-1494 Laparoscopic
cholecystectomy: Fanelli, G et al, European Journal of Anaesthesiology
2006; 23:861-868 Coronary artery
bypass graft: Tritapepe L, Landoni G,
Guarracino F, et al. Eur J Anaesthesiol
2007;24:323-31. 2001; 93: 1489-1494
Laparoscopic cholecystectomy: Fanelli,
G et al, European Journal of Anaesthesiology 2006; 23:861-868 Coronary artery bypass graft: Tritapepe L, Landoni
G, Guarracino F, et al. Eur J Anaesthesiol 2007;24:323-31.
Suprane (desfluran) inhalationsånga,
vätska. Rx. ATC-kod: N01AB07 Indikation: Underhåll (barn och vuxna) av
inhalationsanestesi med spontan eller
kontrollerad ventilation. Desfluran är
indicerat för inandning som induktion
och/eller som underhåll av anestesi
för patienter i slutenvården och för
poliklinisk kirurgi hos vuxna och som
underhåll av anestesi i slutenvård och
öppen barnkirurgi. Desfluran rekommenderas inte för induktion av anestesi hos barn. Desfluran har stor påverkan på förmågan att framföra fordon
och använda maskiner. För fullständig
information se www.fass.se Datum för
översyn av produktresumén: 2011-0304
Sluta drömma om
nästa steg i karriären.
Ta det!
EN DEL AV LÄKARJOUREN AB
Besök oss på SFAI så visar vi dig
hur vårt nätverk kan ge dig drömjobbet.
Med mer än 20 år i branschen är Läkarjouren ett av
Sveriges mest erfarna bemanningsföretag inom vården.
I Norge har vi bemannat sjukvården sedan 1991 via vårt
systerbolag Narco Polo.
Vi bemannar hela Sveriges
och Norges sjukvård!
lakarjouren.se/narcopolo.no
Vilket IT-företag ger
dig en komplett
perioperativ journal?
I det dagliga arbetet behöver läkaren både planera och administrera
patientens vård samtidigt som hen måste ta ställning till stora
mängder information här och nu. För att kunna agera patientsäkert behövs det snabb och enkel tillgång till beslutsunderlag.
EVRY erbjuder iMDsofts lösning MetaVision som är unikt designad
för att möta dessa utmaningar och leverera mätbara resultat.
Idag finns EVRY på över 50 orter i Norden med ett team på
10 000 människor. Med oss får du det stora IT-företagets resurser
men med en lokal närvaro och förståelse för just dina affärer.
Lär känna oss mer på evry.com
We bring information to life
evry.com
översiktsprogram sfai-veckan 2013
onsdag
18 september
8.00-11.00
Sociala aktiviteter och workshops, se sep schema.
11.00-11.25
INVIGNING
11.30-12.20
Torsten Gordhs Högtidsföreläsning
Åreskutan
Rinaldo Bellomo
12.20-12.30
Stipendieutdelning
12.45-13.30
12.30-13.45
Lunchseminarium med
CSL Behring
Åreskutan
lunch + utställningsbesök
Handläggning av
allvarlig blödning
Åreskutan
13.45-15.15
1
Renal failure
– expert opinions
15.15-15.45
Solskog
3
Farmakologi för anestesiologen
Snöljus
Posterpresentation I
– hur fungerar det egentligen?
KAFFE + utställningsbesök
Åreskutan
15.45-17.15
2
What do we give fluids for?
Solskog
Snöljus
Vintersport
Posterpresentation II
Idrottsfysiologiska fenomen
+ Världscup i Åre
ST-projekt
17.20
INVIGNING AV UTSTÄLLNINGEN/ Get Together-Party
20.00
Ung i SFAI:s pubkväll på Dahlboms
18
4
översiktsprogram sfai-veckan 2013
torsdag
19 september
7.30-8.20
Frukostseminarium med EVRY Healthcare
Solskog
Erfarenheter av kliniskt informationssystem
i landstinget i Jönköpings län
5
8.30-10.00
7
SIR
Åreskutan
Solskog
Snöljus
Preoperative risk assessment
SIR som kunskapskälla
Fria föredrag I
– lär av vad du gör!
– Predictors for complications
10.00-10.30
kaffe + utställningsbesök
6
10.30-12.00
8
SIS
Åreskutan
Solskog
Snöljus
EuSOS
Palliativ sedering
Fria föredrag II
– i livets slutskede
European Surgical Outcomes
Study – the Swedish Results
12.00-13.15
12.15-13.00
Lunchseminarium med
Orion Pharma
Åreskutan
lunch + utställningsbesök
Sleep and
sedation in ICU
13.15-14.15
Åreskutan
Årsmöte SFAI
Bolagsstämma SFAI Verksamheter AB
14.30-16.00
9
SFAI-UF
11
Ung i SFAI
Åreskutan
Solskog
Snöljus
High impact research
in our field
Specialistansökan
Fria föredrag III
– tips och tricks
– Threats and opportunities
16.00-16.30
kaffe + utställningsbesök
10
16.30-17.30
12 Akademiska delföreningen
Operationsledning
Åreskutan
Solskog
Snöljus
Journalsekretess
Högteknologiska vårdmiljöer
Presentation av bästa
akademiska avhandling
- får vi titta i vår egen journal?
Evidensbaserade konceptprogram
Bästa forskningspresentation
Prisutdelning
19.00
BANKETT
19
översiktsprogram sfai-veckan 2013
fredag
20 september
13 SFOAI
8.00-9.30
15
Åreskutan
Solskog
Syrgas – vän eller fiende
The obese pregnant patient
samt obstetriska riktlinjer
För- och nackdelar med vårt vanligaste läkemedel
9.30-10.00
KAFFE + utställningsbesök
14 SFBABI
10.00-11.20
Solskog
Åreskutan
Periop vätskebeh till barn, del 2
Endocrinological challenges
samt transport av kritiskt hjärtsjuka barn
– for the critically ill patient
11.30-12.20
16
Martin H:son Holmdahls Högtidsföreläsning
Åreskutan
Greet Van den Berghe
12.20-12.30
AVSLUTNING
12.30-13.00
LUNCH-påse hämtas
13.18
SFAI-tåget går söderut!
Simplyfying
the MRI suite
Meeting the need
for anesthesia and
monitoring, in the
MRI examination room,
from a single vendor.
20
program
Onsdagen 18/9
1
Renal failure
– expert opinions
Chair:
Johan Mårtensson
[email protected]
Max Bell
AKI – How big is the problem?
Sven-Erik Ricksten
Renal perfusion, filtration and
oxygenation in the critically ill
Robert Frithiof
Septic AKI – new targets
Rinaldo Bellomo
Acute Kidney Injury – Biomarkers
AKI – how big is the problem?
Max Bell, MD, PhD, DESA
Dept of Anesthesia and Intensive Care Medicine, Karolinska University Hospital, Stockholm
[email protected]
• Incidence of AKI is on the rise, mortality is still high.
• New data shows that AKI increases the risk of chronic kidney injury, including the risk for progression to life
long dialyses dependence.
• The risk for progression to life long dialysis dependence is extra high in acute on chronic kidney injury.
• The risk for progression to life long dialysis dependence seems to be associated with modality during the
ICU stay.
• AKI, and the grade of AKI, is associated with increased mortality.
• Novel markers will probably change haw we look at the incidence and treatment of AKI.
Renal perfusion, filtration and oxygenation in the
critically ill.
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Sven-Erik Ricksten, Professor
Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine,
Sahlgrenska University Hospital & Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg
[email protected]
Renal oxygenation is defined as the relationship between renal oxygen delivery (DO2 ) and renal oxygen consumption (VO2 ). The inverse of this relationship is equivalent to renal extraction of O2 (O2 Ex). An increase
in renal O2 Ex means that renal DO2 has decreased in relation to renal VO2 , i. e., renal oxygenation is impaired, and vice versa . Renal VO2 is relatively high, second only to the heart. In sedated, mechanically ventilated patients, renal VO2 is two-thirds (10 ml/min) that of myocardial oxygen consumption. Renal blood flow
(RBF), accounting for approximately 20 % of cardiac output, is three times higher than myocardial blood flow
in this group of patients. Renal O2 Ex in the non-failing kidney is therefore low, 10 %, compared with, e.g., the
heart, in which O2 Ex is 55 %. It has been shown in ICU patients that there is a close linear correlation between glomerular filtration rate (GFR), renal sodium reabsorption and renal VO2. The filtered load of sodium is,
thus, an important determinant of renal VO2 and maneuvers that increase GFR and the tubular sodium load
act to increase tubular sodium reabsorption and renal VO2 , and vice versa.
22
In spite of the apparent luxury oxygenation of the kidneys, with a high renal DO2 in relation to renal VO2,
the outer medulla is on the border of hypoxia in the normal situation. Outer medullary hypoxia, caused by
low medullary perfusion, high VO2 of the medullary thick ascending limbs and the countercurrent exchange
of oxygen, is the price the kidneys have to pay for the urine concentration mechanism. The outer medulla is,
there­fore, particularly sensitive to prolonged or intermittent episodes of low renal DO2. Low-dose dopamine
(2-4 µg/kg/min) induces a 40% increase in RBF in postoperative patients with no significant effects on GFR or
renal VO2. This could be explained by a vasodilatory action on both pre- and postglomerular resistance vessels, which considerably improves renal oxygenation. In contrast, the inodilator levosimendan increases RBF
and GFR, possibly by a selective dilation of preglomerular resistance vessels. In postoperative patients, loopdiuretics improve renal oxygenation by a decrease in renal VO2 and maintained RBF, while vasopressin impairs
renal oxygenation by a renal vasoconstriction of postglomerular resistance vessels which will increase GFR but
decrease RBF.
Renal oxygenation is impaired in early clinical ischemic AKI because of a low RBF, caused by a high renal
vascular resistance, in turn caused by a renal vasoconstriction and/or vascular endothelial swelling. In patients
with AKI and concommitant norepinephrine-dependent vasodilatory shock, a mean arterial pressure of 75
mmHg seems to be optimal in terms of renal perfusion, filtration and oxygenation. Mannitol increases RBF
and GFR in clinical ischemic AKI most likely by endothelial and epithelial de-swelling effects. Atrial natriuretic peptide (ANP) is ideally suited for treatment of ischemic AKI, as it preferentially dilates the preglomerular
resistance vessels; this will increase both GFR and RBF, meeting the increased oxygen demand of the medulla
by an increase in renal DO2. It has also been shown that ANP decreases the probability of dialysis and improves
dialysis-free survival in early, postoperative, ischemic AKI.
Sepsis induced Acute Kidney Injury – New targets
Robert Frithiof, MD, PhD, Docent
Acute kidney injury (AKI) is a frequently occurring complication in sepsis. In critically ill patients sepsis is the
dominating cause of AKI, in some studies accounting for 50% of cases reported in the ICU. Despite advanced
treatment the combination of sepsis and severe AKI in the same patient entail a poor prognosis for survival. The
pathogenesis of sepsis induced AKI is not well understood, perhaps partly explaining the difficulties in both
preventing and treating the condition. Besides targeting the infection causing sepsis with antibiotics, the current
strategies for maintaining adequate renal function is mainly supportive, focusing on preserving or improving
renal perfusion and avoiding subjecting the kidneys to additional nephrotoxic agents. Cardiovascular function is
optimized with goal-directed use of intravenous fluids and vasopressors. If needed, renal replacement therapy is
initiated and maintained until the eventual return of kidney function. However, no specific treatment for sepsis
induced AKI currently exists. The lack of effective drugs or treatment-strategies for sepsis in general have for
many years been explained, at least in part, by the failure of transforming basic research findings into therapies
effective in the clinic. Fortunately, new targets in sepsis and sepsis induced AKI continue to emerge. Here some
novel conceivable treatments will be briefly reviewed and their potential to develop to useful tools in the clinic
discussed.
23
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
ANIVA-kliniken, Uppsala Akademiska Sjukhus
[email protected]
Biomarkers of acute kidney injury
Rinaldo Bellomo, Professor, Faculty of Medicine, University of Melbourne
Honorary Professor of Medicine, Monash University and Sydney University
Co-director, ANZIC Research Centre
Staff Specialist in Intensive Care, Austin Hospital, Melbourne, Australia
[email protected]
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
The last decade has seen a marked increase in the identification and assessment of biomarkers of acute kidney injury (AKI). This development was triggered by the demonstration that neutrophil gelatinase associated
lipocalin (NGAL) had excellent early discriminating ability for AKI in children undergoing cardiac surgery. This
then led to its investigation in adult cardiac surgery patients with evidence of fair to good discrimination in this
population (area under the ROC curve: 0.75-0.80) and in patients attending the emergency department. Systematic analysis of NGAL studies allowed clinicians to identify patients with elevated NGAL values who did not
have increases in serum creatinine levels. Although such findings were originally labelled as indicative of a false
positive test, the appreciation that such patients are in fact at greater risk of mortality and prolonged hospital
stay has led to the interpretation that increased NGAL levels in urine or plasma in the absence of serum creatinine elevations reflect the presence of unrecognized AKI where tubular injury or stress has occurred but loss of
GFR is limited (as shown by the lack of significant increases in serum creatinine). This interpretation, however,
is challenged by increasing knowledge that NGAL levels can increase in plasma and urine in response to neutrophil activation and that NGAL in plasma and urine my represent an acute phase reaction to inflammation.
In ICU patients in particular, the complexity of different potential sources of NGAL combined with the secretion of 3 different subtypes (homodimeric, heterodimeric and monomeric) and the variable performance and
non-interchangeability of various commercial ELISA’s has led to growing concerns that NGAL will not fulfill its
initial promise. In response to these concerns, more recent discovery work has identified two novel biomarkers
which appear more robust and kidney specific: tissue inhibitor of metalloproteinases-2 and insulin-like growth
factor binding protein-7. These biomarkers outperform NGAL in ICU patients and appear to be involved in
inducing cell phase arrest at G1 stage, a mechanism which may help protect tubular cells during acute injury.
24
2
Fluid therapy
Chair:
Hans Hjelmqvist
[email protected]
Rinaldo Bellomo
Why do we give fluids?
Anders Perner
Should we use colloids?
Robert Hahn
Infusion fluids – how much and what?
What do we give fluids for?
Rinaldo Bellomo, Professor, Faculty of Medicine, University of Melbourne
Resuscitation of septic patients by means of one or more fluid boluses is recommended by guidelines from multiple relevant organizations and as component of surviving sepsis campaigns. It is considered a key and life-saving
intervention during the initial treatment of severe sepsis in children and adults. Such recommendations, however,
are only based on expert opinion and lack adequate experimental or controlled human evidence. Despite these
limitations, fluid bolus therapy is widely practiced and is currently considered a cornerstone of the management
of sepsis. Such therapy is, in fact, physiologically poorly justified; experimentally unsupported; at odds with
emerging observational data in several subgroups of critically ill patients or those having major abdominal surgery. Finally, this paradigm is powerfully challenged by the findings a large randomized controlled trial in septic
children. In light of these concerns, ICU doctors are increasingly uncertain when to use fluid bolus resuscitation,
what fluid to use, how much to give and what to target for such fluid bolus resuscitation. Observational data suggest that hypotension, oliguria, low central venous pressure, poor peripheral perfusion, tachycardia and increasing
need for vasopressor therapy are the commonest triggers for such interventions. However, the effectiveness of a
single or double fluid bolus on these variables is limited and hemodilution inevitably develops. If multiple fluid
boluses are given to target high filling pressures and very high cardiac outputs, pulmonary edema is common and
no renal protective effects can be demonstrated. It is unclear whether a combination of moderate fluid bolus therapy and vasopressor therapy offers important clinical advantages. It is also unclear whether a degree of hypotension should be tolerated or whether blood pressure should be vigorously corrected. ICU doctors need to be aware
of these evolving questions in order to practice in a thoughtful and self critical manner.
Should we use colloids?
Anders Perner, MD PhD, Consultant, Professor in Intensive Care Medicine
Dept. of Intensive Care, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital,Denmark
[email protected]
By tradition colloid solutions have been used in critically ill patients with the expectation to obtain fast and
lasting circulatory effects with markedly lower volumes than if crystalloids instead had been used. These beliefs
have now been challenged by the results of high-quality trials in intensive care patients and the extraction of
data because fraud in trials in surgical patients. Therefore the question now is if colloid solutions should be used
in the routine care of any patients?
25
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Honorary Professor of Medicine, Monash University and Sydney University
Co-director, ANZIC Research Centre
Staff Specialist in Intensive Care, Austin Hospital, Melbourne, Australia
[email protected]
Infusion fluids – how much and what?
Robert G. Hahn, Research Director of Research
Södertälje Hospital & Professor, Linköping University
[email protected]
Infusion fluids may be regarded as drugs when used during surgery. Their therapeutic effects are strongly related
to the administered volume, but fluids of the colloid type may also improve the microcirculation and have antiinflammatory properties.
Current debates include the widespread use of isotonic saline, which should be replaced by Ringer´s or PlasmaLyte in most situations, and the kidney damage associated with the use of starch in septic patients.
The fluid therapy during most surgeries is guided by rules-of-thumb, i.e. the anaesthetist uses a local fluid program that is modified depending on measured or perceived losses (evaporation, haemorrhage etc.).
A common baseline infusion is 1 ml/kg/hour, (1.5 ml/kg/hour in young patients) which is the turnover rate
of fluid in humans. On induction, it is common to infuse 500 ml of buffered Ringer´s to compensate for the
vasodilatation that accompanies both spinal and general anaesthesia. During the surgery, the crystalloid fluid
administration is raised to 2-4 ml/kg/hour depending on the type of surgery. Colloid fluids are indicated when
more-than-minimal haemorrhage occurs.
Two outcome-oriented approaches exist: restrictive and goal-directed fluid therapy. A value of the former has
been shown in open abdominal surgery. The latter is of greatest interest in debilitated (ASA III-IV) patients
undergoing open abdominal surgery, as well as in other high-risk surgeries and in intensive care.
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Crystalloid fluids comprise lactated or acetated Ringer solutions, isotonic saline, Plasma-Lyte, hypertonic saline,
and glucose. They lack allergic properties and the turnover is governed by physiological factors such as dehydration and drug effects.
The Ringer solutions fluids distribute from the plasma to the interstitial fluid space (ICV) with a half-life of
8 min. This implies that the plasma volume expansion is much greater than usually anticipated as long as the
infusion is continued, which is the case during anaesthesia and surgery.
Elimination occurs by voiding. In conscious volunteers, the elimination half-life is 15-25 minutes. However, the
half-life is prolonged to >40 minutes by dehydration, hypovolaema, pregnancy, and by general anaesthesia per
se. During surgery the half-life is >100 minutes.
Colloid fluids have various degrees of allergic properties and do not promote peripheral oedema (except possibly
in delayed form). Factors increasing their turnover are poorly known but might include inflammatory states.
HES are polysaccharides prepared from plants. They distribute quickly over the plasma volume and the half-life
for 130/0.4 is 2 hours.
Gelatin contains polypeptides prepared from animals. Anaphylactoid reactions are fairly common (0.35%) but
rarely severe, and the half-life time is similar to HES. effect of gelatin on coagulation is slight.
26
Albumin is manufactured from blood donors and is increasingly used as replacement for HES. Albumin 5%
expands the plasma volume by 80% of the infused volume. The half-life is 2–2.5 hours. Adverse effects, such as
allergy and coagulation disturbances, are few.
Dextrans are polysaccharides synthesized by bacteria. Half-lives are 4-5 hours (dextran 70) and 2 hours (dextran
40). There is a risk of anaphylaxis of potentially greater severity than to other colloids.
3
Farmakologi för
anestesiologen
Moderator:
Michael Haney
[email protected]
Jonas Claesson
Anestesiologisk farmakologi – så här
fungerar det!
Karin Björnström
Karlsson
Propofol – vanligt i vardagen – men hur
sker anestesi på cellnivå?
Lars I Eriksson
Farmakologin bakom våra muskelrelaxantia – en uppdatering för dig som är
kliniker
Anestesiologisk farmakologi – så här fungerar det!
Jonas Claesson, anestesiolog och överläkare i klinisk farmakologi
Kunskaper i farmakologi är avgörande för anestesiologens och intensivvårdsläkarens möjligheter att individualisera läkemedelsbehandlingen av enskilda patienter för att maximera nyttan och minimera riskerna. Under
presentationen kommer både farmakokinetik och farmakodynamik diskuteras för anestesiologiskt relevanta
läkemedel. Farmakokinetiken kan beskrivas som vad kroppen gör med läkemedlet, och farmakokinetik brukar
diskuteras ur aspekterna läkemedlens absorption, distribution, metabolism och elimination. Farmakodynamiken kan beskrivas som det läkemedlet gör med kroppen, och innefattar bland annat läkemedlens bindning till
biologiska måltavlor och de effekter som utlöses av denna bindning.
Centrala och grundläggande farmakokinetiska och farmakodynamiska begrepp så som distributionsvolym,
maximal koncentration (Cmax), tid till maximal koncentration (Tmax), halveringstid, sammanhangsberoende
halveringstid, effektkompartment och olika kompartmentella modeller kommer att gås igenom och beröras ur
kliniska aspekter.
Farmakokinetik och farmakodynamik i vanlig kliniska situationer som kan kräva farmakologiska överväganden
och dosanpassning kommer också att diskuteras. De kliniska situationer som i första hand berörs är graviditet,
obesitas, njursvikt, leversvikt och överväganden hos geriatriska patienter. I den mån det finns evidensbaserad
kunskap kommer relevanta genusaspekter att nämnas.
Praktiska och viktiga farmakologiska synpunkter kommer att tas upp för läkemedel för anestesi-induktion (thiopental, propofol, ketamin, midazolam), läkemedel för anestesi-underhåll (anestesigaser, N2O, fentanyl, alfentanil, remifentanil, muskelrelaxantia), läkemedel för postoperativ vård (paracetamol, NSAID, morfin, ketogan,
27
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Läkemedelscentrum, Norrlands Universitetssjukhus
[email protected]
o­ xikodon, lokalanestetika, ondansetron, droperidol) och läkemedel för intensivvårdsedation (midazolam, propofol, ketamin, dexmedetomidin). Typexempel på frågeställningar som berörs är: Hur skall dosen induktionsmedel
justeras vid morbid obesitas? Måste den epidurala dosen av lokalanestetika sänkas vid leverpåverkan? Kan man
ge morfin postoperativt till en patient med måttlig njurfunktionsnedsättning? Hur kan man minimera risken för
förvirring hos den äldre patienten efter anestesi? Hur påverkas halveringstiden för midazolam vid långtidssedation
på IVA?
Propofol – vanligt i vardagen
– men hur sker anestesi på cellnivå?
Karin Björnström Karlsson, Specialistläkare, Med Dr
Anestesi och operationskliniken, Universitetssjukhuset & Institutionen för Medicin och Hälsa,
Avd för Läkemedelsforskning, Linköpings Universitet
[email protected]
Vi använder propofol dagligen och vi anpassar administrationen efter vår patient, för att få bästa effekt och färre
biverkningar – men hur fungerar propofol på cellnivå? Vad sker med nervsystemet i samband med propofolanestesi? Fokus ligger på hur narkosmedel interagerar med receptorer, vilka signalsystem som utnyttjas i cellen, och
hur nervcellens morfologi ändras av propofol. Anestesimedel påverkar den komplexa kommunikationen mellan olika hjärnregioner, genom att ändra balansen mellan olika transmittorsystem – bland annat det orexinerga
systemet som reglerar vakenhetsgraden i relation till det inhiberande GABAerga systemet. Aktuella diskussionsämnen såsom hur små barn hjärnor påverkas av anestesi respektive om narkos ger upphov till demens relateras
till propofols effekter på cellnivå.
Farmakologin bakom våra muskelrelaxantia
– en uppdatering för dig som är kliniker
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Lars I Eriksson, MD, PhD, FRCA, Professor, överläkare
ANOPIVA-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
& Karolinska Institutet, Stockholm
[email protected]
Neuromuskulärt blockerande medel (muskelrelaxantia) används rutinmässigt inom anestesi och vid speciella
situationer inom intensivvård. Kunskaper om hur dessa medel interagerar med vitala funktioner är därför
viktiga för att uppnå en så god patientsäkerhet som möjligt. Muskelrelaxantia binds till den nikotinerga acetylkolinreceptorn (nAChR), dvs ett klassiskt receptor protein som finns spritt inom stora delar av centrala och
perifera nervsystemen. Familjen av nAChR bygger på en gemensam och robust konstruktionsprincip som stått
modell för de flesta ligand-styrda jonkanalerna inom nervsystemt, och är uppdelad i flera subtyper av receptorer,
vardera med en specifik protein-sammansättning och därpå efterföljande funktion inom antingen neuromuskulär transmission (muskel typ nAChR) eller neuronal kontroll (neuronala subtyp nAChRs). Receptor proteinet är
en membranbunden och ligand-styrd jonkanal som verkar över flera olika typer av synapser vilka är involverade
i regleringen av vitala funktioner såsom muskelfunktion, andningsreglering, inflammatorisk reglering, minne
och vakenhet. Icke-depolariserande NMBA interagerar med de flesta av dessa nAChR vilket förutom en klassisk
28
neuromuskulär blockad med efterföljande muskel förlamning leder till interaktioner med kontrollen av vitala
funktioner.
En neuromuskulär blockad ger typiska elektriska (EMG) och mekanisk kontraktionsmönster, något vi använder
oss av i samband med neuromuskulär övervakning i daglig klinisk praxis. Förhållandet mellan dos och neuromuskulärt blockerande effekt (känslighet) varierar dock avsevärt mellan olika muskelgrupper, där muskulatur
inom svalget och luftvägar tillhör de mest känsliga av de vitala muskelgrupperna. Affinitet hos våra ickedepolariserande medel till neuronala nAChR leder dessutom till förändringar i neurotransmission inom andningsreglering och vakenhet där särskilt sensoriken för arteriell syremättnad påverkas kraftigt av muskelrelaxantia med
åtföljande hämmad skyddsreflex mot hypoxi. Kvarstående effekter av muskelrelaxantia påverkar regleringen av
ventilationen på ett sådant sätt att patienten med kvarvarande neuromuskulär blockad efter extubation riskerar
luftvägsobstruktion, aspiration och hypoxi. Farmakologisk reversering av muskelrelaxantia sker antingen med en
kolinesteras-hämmare eller med cyklodexrtin.baserad enkapsulering.
Detta föredrag kommer ge ny kunskap om grundläggande mekanismer för muskelrelaxantia, neuromuskulär
transmission och reversering, av klinisk relevans för anestesi och intensivvård.
4
Vintersport
Moderator:
Erik Sandström
erik.sandströ[email protected]
HC Holmdahl
Tillämpad idrottsfysiologi, skidteknik
och träning
Glenn Björklund
Tillämpad idrottsfysiologi, skidteknik
och träning
Alf Lerner
WC-tävlingar i Åre
– sjukvårdsfunktionen
Glenn Björklund, Universitetslektor
[email protected]
H-C Holmberg, Professor
[email protected]
Nationellt Vintersportcentrum/Swedish Winter Sports Research Centre, Mittuniversitetet i Östersund
Föredragen handlar om 1) arbetsfysiologi med data från nyligen genomförda experiment med de klassiska delteknikerna diagonalskidåkning och dubbelstakning och 2) förberedelserna inför vinter-OS, en del om tillämpad
konditionsträning samt skidteknik.
Uthållighetsidrott på elitnivå ställer stora krav på leverans av syre till arbetande muskulatur. Ett mått som ofta
används för att bedöma kroppens förmåga att arbeta med hög intensitet är en individs maximala syreupp­
tagningsförmåga (VO2max), som bestäms av hjärtats förmåga att pumpa ut blod per tidsenhet (hjärtminut­
volym) och den arbetande muskulaturens förmåga att extrahera syre från blodet (arterio-venös differens).
29
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Tillämpad idrottsfysiologi
med exempel inom längdskidåkning
En av de idrottsgrenar som ställer högst krav på hög VO2max är längdskidåkning, med högintensivt arbete i
­kuperad terräng och en stor mängd aktiv muskelmassa som i olika grad involverar överkropp- och benmuskulatur. En stor skillnad mellan överkroppens och benens muskulatur förmåga att extrahera syre, är armarnas lägre förmåga till extraktion. Detta är mer uttalat för icke arm-tränade personer jämfört med elitaktiva
­längdskidåkare. Orsaker till detta är armarnas mindre muskelmassa och större andel snabba muskelfibrer, som
är mindre gynnsamt för extraktion av syre. Huruvida det finns skillnader i rörelsemönster och muskelaktivering
mellan armar och ben som skulle kunna förklara denna skillnad är dock mindre undersökt.
Vår forskning har visat att trots att muskelaktiveringen är klart högre i arm- än benmuskulaturen är extraktionen av syre lägre för armarna än benen. Vidare har armarna en längre kontraktionstid för att skapa denna högre
muskelaktivering jämfört med benen vilket skulle kunna inverka negativt på armarnas extraktion av syre. Vid
diagonalskidåkning och dubbelstakning reduceras pH klart mer i överkroppen. Denna sänkning av pH inverkar
dock ej på en ökad extraktion av syre i armarna jämför med benens muskulatur.
Det är viktigt med en högt VO2max vid längdskidåkning. Då förmågan att extrahera syre är klart högre för tränade än otränade är armarnas förmåga att extrahera syre lägre än benens muskultur även fast armarnas muskelaktivering är högre än benens.
Den andra delen av föredraget handlar om förberedelserna inför OS i Sochi 2014 med vårt nära samarbete med
landslagen i Längdskidor och Skidskytte, hur vi arbetar med testning/uppföljning/utveckling och genomför
olika fysiologiska och biomekaniska analyser i lab och fält. Här kommer den intresserade även att få tips om
konditionsträning och skidteknik. Torsdagen 19/9
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
5
Preoperative
risk assessment
Chair:
Lars I Eriksson
[email protected]
Fritsch Gerhard
Preop evaluation and predictors for
complications
Per Nellgård
Airway troubleshooting
Preoperative evaluation and predictors for complications
Gerhard Fritsch, M.D.
Department of Anesthesiology, Perioperative Medicine and Intensive Care Medicine,
Paracelsus Medical University, Salzburg, Austria
[email protected]
Preoperative Evaluation has undergone dramatic changes during the last decade. As a number of guidelines and
practice advisories have been published during the last years, practice has changed from an expert opinion triggered to a evidence based procedure. Nonetheless there is still the question whether routine testing or indicated
tests and if indicated, which parameters would have the strongest predictive value for complications.
30
In a prospective cohort-study we tried to answer this question. In an mixed surgical population we investigated
influencing factors. A total of 1363 Patients undergoing various surgical procedures were included in this study.
We investigated preoperative tests such as laboratory tests, electrocardiogram and chest-X-ray. Patient history
was recorded and also included in the multivariate regression.
We found that age, surgical procedure and abnormalities in medical history were positively correlated to complications. We were unable to show that abnormal test-result were significantly correlated to adverse outcome with
the exception of electrocardiogram. The aspect that type of surgery and patient history are representing the most
important factors in estimating perioperative risk has also been confirmed by several other studies including a
huge variety of patients and procedures.
Data on preoperative assessment is scarce and therefore we tried to investigate evidence in a recent published
systematic review. Based on the findings of the systematic review which served as source for the NICE-guideline
we developed a systematic search strategy covering literature from 2000 up to the year 2011. We searched for
articles dealing with preoperative testing and consecutive perioperative outcomes. We found 25281 eligible
studies and analyzed 98 studies which met the inclusion criteria. In conclusion preoperative testing seems to be
justified in patients with abnormalities in their medical history and physical examination. Evidence for routine
testing could not been found.
Taking into consideration what was found in the above mentioned studies, preoperative testing should be
restricted to certain clinical situations. Moreover this implicates a huge economic effect. In a local economic
project we were able to show financial impacts of evidence based preoperative testing.
Conclusion: Routine preoperative testing should abandoned in favor of selective indicated testing. In addition
to the medical impact of evidence based preoperative testing, socioeconomic burden can be reduced dramatically by applying these findings in clinical practice.
Luftvägsbedömning
TOP/TIVA, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, Göteborg
[email protected]
Svår luftväg brukar delas in i svår intubation och svår ventilation via mask eller larynxmask. Svår intubation:
­incidens 6,1 % enligt Langeron, 2012. Svår maskventilation: incidens cirka 5% enligt Langeron, 2000. Det riktigt farliga är när man varken kan intubera eller ventilera patienten med mask och blåsa, men där förekommer
det bara cirka 1 gång per 10 000 anestesier. För SU borde det vara 3-5 per år.
För att identifiera patienter som är svåra att intubera har man gjort olika ”tester” och Mallampati kom först
1985 och har sedan modifierat senast 2001 av Erzy till klass 0-4. ”Alla” i klass 0 (när man ser litet av epiglottis
när patienten gapar) är lätta, med klass 3 och fr.a. klass 4 ofta är svåra att intubera.
Olika tester har olika ”Cut off limit”. Det finns ingen säker modell för att hitta svåra luftvägar, dvs Cormack
& Lehane grad 3 när man ser litet av epiglottistoppen eller grad 4 när man bara ser tungbasen med vanligt
­MacIntosh laryngoskop.
31
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Per Nellgård, Med. Dr. Överläkare
Patienter med Mallampati klass 4, TMD < 6 cm, IID < 2,5 cm, SMD < 12 cm och ULBT klass 3 (när man
med underkäkens framtänder inte kan bita om överläppen) har med mycket stor sannolikhet mycket svåra luftvägar. Dessa är dock sällsynta och är ofta lätta att finna och de känns ofta intuitivt som svåra.
För att ”säkert” hitta lätta luftvägar så är Mallampati klass 0 ett bra tecken, men det är ovanligt: ≤2% av k­ vinnor
och ännu sällsyntare hos män. Ett annat sätt för att hitta lätta luftvägar är underkäkens subluxationsförmåga
mätt med ULBT och ULBT klass I-II som sällan korrelerar med annat än Cormack & Lehane grad 1-2.
En minimibedömning innehåller Mallampati och Thyromentalt avstånds bedömning. Har patienten M
­ allampati
klass 3-4 och Thyromentalt avstånd kortare än 7 cm så är sannolikheten hög att patienten har svåra luft­vägar (hög
sensibilitet & specificitet).
I framtiden när det finns videolaryngoskop på varje operationssal och på IVA kommer vi att ha mindre problem
med svåra luftvägar och färre tandskador i samband med intubation. Risken är då att de riktigt svåra luftvägarna
blir farligare eftersom vi invaggas i falsk trygghet pga att vi brukar klara av att intubera ”alla” patienter med
video­laryngoskop. För att de riktigt svåra patienterna skall kunna intuberas på ett säkert sätt krävs att vi bibe­
håller kunskapen om intubation nasalt eller oralt med flexibelt fiber/video bronkoskop. För detta krävs regelbunden träning med flexibelt fiber/video bronkoskopet på lätta till medelsvåra/svåra patienter gärna tillsammans
med erfaren handledare. Med det krävs också att vi har en bra pre-operativt luftvägsbedömning så att vi med
stor sannolikhet hittar de svårintuberade patienterna i så god tid att vi hinner förbereda oss på ett adekvat sätt.
6
EuSOS
Rupert Pearse
European Surgical Outcomes Study
Michelle Chew
EuSOS in Sweden
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Chair:
Helén Seeman-Lodding
[email protected]
EuSOS study
Rupert Pearse, Consultant, Reader (Associate Professor)
Intensive Care Medicine, Queen Mary, University of London, UK
[email protected]
The EuSOS study was the largest prospective epidemiological study of unselected surgical patients ever conducted (summarised below). The findings have generated considerable discussion and in some places controversy.
This talk will explore what we can and what we should learn from the conduct and findings of the EuSOS study.
Background: Clinical outcomes after major surgery are poorly described at the national level. Evidence of
heterogeneity between hospitals and health-care systems suggests potential to improve care for patients but this
potential remains unconfirmed. The European Surgical Outcomes Study was an international study designed to
assess outcomes after non-cardiac surgery in Europe.
32
Methods: We did this 7 day cohort study between April 4 and April 11, 2011. We collected data describing consecutive patients aged 16 years and older undergoing inpatient non-cardiac surgery in 498 hospitals across 28
European nations. Patients were followed up for a maximum of 60 days. The primary endpoint was in-hospital
mortality. Secondary outcome measures were duration of hospital stay and admission to critical care. We constructed multilevel logistic regression models to adjust for the differences in mortality rates between countries.
Findings: We included 46 539 patients, of whom 1855 (4%) died before hospital discharge. 3599 (8%) patients were admitted to critical care after surgery with a median length of stay of 1.2 days (IQR 0.9–3.6). 1358
(73%) patients who died were not admitted to critical care at any stage after surgery. Crude mortality rates
varied widely between countries (from 1.2% for Iceland to 21.5% for Latvia). After adjustment for confounding
variables, important differences remained between countries when compared with the UK, the country with the
largest dataset (OR range from 0.44 for Finland to 6.92 for Poland).
Interpretation: The mortality rate for patients undergoing inpatient non-cardiac surgery was higher than anticipated. Variations in mortality between countries suggest the need for national and international strategies to
improve care for this group of patients.
EuSOS in Sweden
Michelle S Chew, Consultant, Associate Professor
Sweden participated in the EuSOS study with 7 centres, collecting data from 1314 patients. Low mortality rates
(1.8%[IQR1.1-2.6%]; OR compared to reference country (UK) 0.58[0.23-1.49, p=0.26]) were seen compared
to most other countries, as well as low admission rates to critical care. In the EuSOS cohort, 73% of patients
who died were never admitted to the intensive care unit (ICU). Further, in the subset of patients admitted
to ICU, 41% died after discharge, suggesting an unfulfilled ongoing need for critical care. Amongst Swedish
patients however, the admission rate to ICU was low (3.2%[2.2-4.2%]. This goes against the prevailing assumption that access to intensive care improves outcomes.
The relatively low frequency of ICU admissions in Sweden may be due to the fact that most postoperative recovery units act as a lower intensity critical care units. All recovery units within the Swedish EuSOS cohort were
capable of invasive haemodynamic monitoring, administration of vasopressor and inotropic drugs and noninvasive ventilation. In addition, many Swedish postoperative recovery units allow overnight admissions and in
some cases are capable of monitoring for as long as 24 hours. Criteria of discharge to the general surgical ward
are based on well-recognised algorithms. This may help explain the low mortality rates despite the seemingly
limited disposal of critical care beds.
In this lecture we will present some preliminary data on the Swedish EuSOS cohort and discuss factors influencing perioperative mortality and morbidity. We will open a discussion regarding the registration of postoperative
outcomes including complications, taking into account ongoing work within ESICM/ESA.
33
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Department of Anaesthesia and Intensive Care, Hallands Hospital Halmstad &
Institute of Clinical Sciences Malmö, Lund University
[email protected]
7
SIR som kunskapskälla
– ”Lär av vad du gör”
MODERATOR:
Christina Agvald-Öhman
[email protected]
Sten Walther
Night-time discharge and
mortality
Folke Sjöberg
Är svensk intensivvård könsjämlik?
Per Hederström
SIRI – Influensaövervakning på
svenska intensivvårdsavdelningar
Lars Engerström
Riskjustering i svensk intensivvård
– en fokusrapport från SIR
Putting focus on night-time discharge from ICU
to general wards has decreased the incidence and
reduced the association with mortality
Sten Walther, Susanne Wickberg, Göran Karlström for the Swedish Intensive Care Registry
Sten Walther, Överläkare
Thorax-Kärlkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping
[email protected]
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Discharge of patients from ICU to general wards during the night is associated with adverse outcomes, including increased mortality. For patients discharged to general wards during the night (10 PM to 7 AM) we
noticed an 18 % relative risk increase of dying within 7 days after discharge from ICU in 2001-2005. The crude
odds ratio (OR) compared to daytime discharge was 1.24 (95 % CI: 1.05 - 1.47); older patients admitted due
to medical conditions to ICUs in local hospitals were at particular risk.
Material and methods: We examined prospectively collected registry data from Swedish intensive care units
(n=75) involved in multidisciplinary audit and benchmarking. Night-time discharge was assigned status of a
quality indicator, effective from 2006, by the Swedish Intensive Care Registry board. In addition to putting
focus on the proportion of discharges at night, this meant that data individual to each ICU was published on
the internet with open access for professionals and the public. To increase awareness of the relationship between
night-time discharge and adverse outcomes, the data were discussed frequently on professional meetings and
seminars.
Results: We noticed a steady decrease in the annual number of night-time discharges from ICU to general wards
from 7.2 % in 2006 to 6.0 % in 2011. The mean (SD) proportion per ICU was 7.6 % (4.2 %) in 2006 and 5.6
% (2.7 %) in 2011. In patients 75 yrs and older the risk of being discharged at night in 2006-2011 decreased
(OR 0.96 per year). The adjusted OR for dying within 7 days (adjusted for age, illness severity and hospital type)
was for night-time vs. day-time discharge 1.35 (1.21 - 1.49) in 2005-2011. The negative effect of night-time
discharge remained beyond the first week as indicated by an adjusted OR of 1.21 (1.11 - 1.31) for dying within
30 days after discharge. Extending the analysis to include calendar year suggested that the risk of dying within 30
days after discharge from ICU decreased per year during the period. This was supported by an additional analysis
showing that adjusted OR decreased from 1.86 (1.46 - 2.37) in 2006 to 1.10 (0.92 - 1.32) in 2011.
34
Conclusion and discussion: Putting focus on night-time discharge from ICU to general wards may have led
to decreased incidence and reduced association with short-term mortality. Discharging patients from ICU to
general wards in the night should be minimised but is not always avoidable. Adverse effects of discharge at night
may be avoided by identifying and protecting those with a particular risk of getting harmed and having systems
in place for early reassessment of patients after discharge from ICU.
Är svensk intensivvård könsjämlik?
Malin Banck, Sten Walther, Göran Karlström, Thomas Nolin, Folke Sjöberg, Carolina Samuelsson;
alla för Svenska Intensivvårdsregistret (SIR), Karlstad.
Folke Sjöberg, professor
Brännskadecentrum, Universitetssjukhuset i Linköping
[email protected]
Jämlik och rättvis hälso- och sjukvård innebär att vård ska erbjudas på lika villkor och med likvärdigt bemötande. Inom sjukvård används begrepp som ”horisontell” och ”vertikal” rättvisa. Med horisontell rättvisa avses att
lika eller likvärdiga behov hos patienter bör resultera i samma vårdinsatser (lika vårdinsats för lika behov) emedan vertikal rättvisa innebär att vårdresultatet ska vara lika mellan olika grupper, vilket innebär att de med stora
behov också bör få mer vård (olika vårdinsats för olika behov). Inom intensivvården kan biologiska skillnader
mellan kvinnor och män bidra till olika vårdbehov och olika utfall. Det är experimentellt belagt att könshormoner inverkar på läkning, återhämtning och komplikationsutveckling efter skada och svår sjukdom. Kliniska data
från epidemiologiska intensivvårdsstudier är dock motsägelsefulla och pekar inte entydigt på att kvinnligt kön
innebär en överlevnadsfördel.
Män hade högre sjukdomsgrad vid inskrivning på IVA. Denna skillnad återfanns ffa hos patienterna som skrevs
in på IVA från vårdavdelning, där mäns sjukdomsgrad (median EMR 0.36, 95% CI 0.335-0.356) var drygt
12% högre än kvinnors (EMR 0.32; 0.295-0.315) (p<0.05). Vid 57 % av alla studerade intensivvårdstillfällen
och under 60 % av all intensivvårdstid behandlades män. Skillnaden i vårdtid tilltog med ökande sjukdomsgrad.
Vare sig i hela kohorten eller i subgrupper baserade på sjukdomsgrad förelåg skillnader mellan kvinnor och män
vad gäller riskjusterad mortalitet, SMR. Efter justering för både för sjukdomsgrad och ålder, var manligt kön
förenat med en högre 30-dagarsmortalitet. Denna könsskillnad härrörde från gruppen under 46 år där kvinnligt
kön var associerat med överlevnadsfördel (oddskvot 1.38 för död hos män).
Vår studie åskådliggör könsskillnader vad gäller utnyttjande av och utfall efter intensivvård, som kan tyda på
horisontell såväl som vertikal ojämlikhet.
35
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Vi har analyserat drygt två års intensivvårdsdata från SIR (55521 intensivvårdstillfällen hos vuxna (>15 år)
patienter under perioden januari 2009 - mars 2011), där vi jämfört handläggning, resursutnyttjande, och utfall
hos kvinnor och män.
SIRI – Influensaövervakning
på svenska intensivvårdsavdelningar
Per Hederström, överläkare
AnOPIVA-kliniken
NU-sjukvården, NÄL
[email protected]
Bakgrund: En aggressiv, luftburen infektion som smittar via de övre luftvägarna är det största pandemihotet.
Influensa är det enda kända virus som lyckats skapa pandemier med stor sjuklighet som påverkat samhällets
funktioner.
Vid pandemin 2009 var bristen på intensivvårdsplatser det största samhällshotet i de länder som drabbades
svårast. Därför har ECDC (det Europeiska smittskyddsinstitutet) identifierat övervakning av luftburen infektion
och i synnerhet influensa med konsekvensen svår akut lunginflammation, som ett av de viktigaste övervakningsmålen inför och under en pandemi.
Syfte: Avsikten med projektet är att så tidigt som möjligt kunna identifiera en ovanlig anhopning av fall, kartlägga svåra symtom och riskfaktorer, karakterisera virus och följa IVA-belastningen samt effekter av åtgärder
som vaccination och medicinering. Målet är också att i efterskott, inför ett nytt framtida hot, använda data som
underlag för jämförande utvärderingar av bland annat insatta åtgärders effekt.
Metod: SIR har i samarbete med SMI (Smittskyddsinstitutet) skapat ett rapporteringssystem för att kunna registrera patienter som vårdas på IVA med laboratorieverifierad influensa. Influensaövervakningen sker med hjälp
av ett webbaserat frågeformulär på SIR:s hemsida – SIRI.
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Resultat: Influensasäsongen blev ovanligt svår med över 8000 bekräftade fall under 18 veckor. Influensafallen
fördelade sig relativt jämt mellan svininfluensa A(H1N1), säsongsinfluensa A och B. Influensa A(H1N1) har
huvudsakligen rapporterats hos barn mellan 0 och 4 år och vuxna mellan 15 och 39 år, medan laboratorieverifierad säsongsinfluensa A har varit vanligast hos personer över 65 år. Till SIRI har 141 patienter med influensa
registrerats från 20 intensivvårdsavdelningar. Det innebär att endast ca 25 % av landets IVA har registrerat.
Av totalt 2435 fall av laboratorieverifierad influensa A(H1N1) har 71 patienter rapporterats till SIRI. Av dem
som krävt intensivvård har 67 % tillhört någon riskgrupp (n=47). 72 patienter med laboratorieverifierad säsongsinfluensa som krävt intensivvård har registrerats till SIRI, fördelat på exakt hälften av virusstam A och B
(n=36).
Konklusion: Med 25 % täckningsgrad har syftet med SIRI att vara ett ”early warning system” inte uppnåtts, då
det finns ett stort mörkertal av svårt sjuka influensapatienter som krävt intensivvårdsbehandling. Detta faktum
återspeglas i skillnaden mellan antal rapporterade influensafall i SIRI och i SIR:s ordinarie datalager där diagnosen ”Virusinfluensa av pandemikaraktär” ställts vid 217 vårdtillfälle på IVA under säsongen 2012/2013.
För att kunna följa spridning av svår sjukdom i realtid måste inrapporterad data finnas tillgänglig för analys redan inom några timmar efter vårdtillfällets start. Kan vi öka täckningsgraden och tidigt redovisa varningssignaler
kommer Sveriges beredskap för att upptäcka svåra infektionshot bli stark och vid mycket svåra hot kan informationen ligga till grund för ställningstagande till extrema, preventiva åtgärder regionalt och nationellt.
36
Riskjustering i svensk intensivvård – en fokusrapport från
Svenska Intensivvårdsregistret
Lars Engerström, överläkare,
Anestesi och intensivvårdskliniken
Vrinnevisjukhuset i Norrköping/Thorax-kärlkliniken Linköping
[email protected]
Bakgrund: Mortalitet hos intensivvårdspatienter varierar mycket beroende på patienternas ålder, kroniska
sjukdomar, aktuella sjukdom, sjukdomssvårighetsgrad, mm. Att använda mortalitet för att jämföra resultat över
tid eller mellan geografiska områden i blandade patientpopulationer är därför svårt. Riskjustering syftar till att
beräkna en förväntad mortalitet som i så stor utsträckning som möjligt justeras för patientfaktorer som visats
kunna påverka utfallet. Riskjustering används i Svenska Intensivvårdsregistret (SIR) bland annat för att beräkna
standardiserad mortalitets kvot (SMR). När man bedömer riskjusteringsmodeller tittar man vanligen på hur
bra de är på att skilja (diskriminera) mellan patienter som överlever respektive dör. Riskmodellens förmåga att
diskriminera beskrivs ofta som arean under ’receiver operating characteristic’ kurvan (aROC) och förmågan att
diskriminera i hela riskintervallet (kalibrering) beskrivs ofta med χ2-test och Cox’ kalibreringsregression. Briers
test kan användas som mått på det totala prediktionsfelet.
SAPS3 överskattar mortaliteten i svensk intensivvård. Vi har därför gjort en rekalibrering av SAPS3 för svenska
förhållanden för perioden 2011-2012 (n=53 665). Den rekalibrerade SAPS3 modellen har fortfarande god
diskriminering (aROC 0.86) och en god kalibrering enligt Cox’ metod. SAPS3 samlar in fysiologiska parametrar
under ett snävare tidsfönster (1 tim före resp efter ankomst till IVA) än tidigare modeller för vuxna. Det borde
ge ett större bortfall av fysiologiska data och bortfall av fysiologisk data skulle kunna ge en sämre prediktion. Vi
har därför analyserat hur stort bortfallet är hos 31647 patienter och hur detta påverkar SAPS3 prestanda. Det
visar sig att SAPS3 diskriminerar något bättre och att det totala felet blir mindre med bortfall av ett begränsat
antal fysiologiska parametrar än utan bortfall. Vi tolkar detta som att bortfallet inte sker slumpmässigt utan
påverkas av patentens tillstånd och eller inläggningsorsak.
IVA-Higgins har i sin ursprungliga version både dålig kalibrering och diskriminering i svensk thoraxintensivvård. För att förbättra prestanda har en rekalibrering genomförts där såväl brytpunkter som koefficienter för de
ingående variablerna ändrats.
PIM2 används inom såväl den speciella barnintensivvården som inom allmänna intensivvården. Riskjusteringer
sker med hänsyn till utfallet vid utskrivning från IVA. Diskrimineringen är god (aROC 0.87) och kalibreringen
dålig enligt SIR-data.
Framtida utveckling: Riksjusteringsmodeller är användbara instrument när intensivvårdens resultat analyseras
men hänsyn behöver tas till osäkerhet i beräkningen t ex genom att använda konfidensintervall. Behov finns för
en regelbunden uppdatering och anpassning av modellerna för att användningen av dem ska bli optimal.
37
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Riskjusteringsmodeller i svensk intensivvård – SAPS3, IVA-Higgins och PIM2
SIR rekommenderar för närvarande användning av SAPS3 för att beräkna förväntad mortalitet hos vuxna intensivvårdspatienter, PIM2 för barn och IVA-Higgins för thoraxkirurgiska patienter som genomgått kirurgi med
hjärtlungmaskin (ref webbadress SIRs riktlinjer). SIR använder utfallet 30 dagar efter inskrivning för SAPS3 och
IVA-Higgins samt utfallet vid utskrivning från IVA för PIM2.
8
Palliativ sedering
i livets slutskede
MODERATORER:
Maria Kock-Redfors
[email protected]
Maria Kock-Redfors
Palliativ sedering + patientfall
Staffan Lundström
Propofol i specialiserad palliativ
vård – fungerar det?
Bertil Axelsson
Brytpunkten
Caroline Starlander¨
[email protected]
Palliativ sedering i livets slutskede
– erfarenheter från Intensivvården och Palliativa vården
Maria Kock-Redfors, Specialistläkare
Anestesi och intensivvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Sjukhuset
[email protected]
Narkosläkaren blir som IVA ansvarig läkare ibland den ”sista utposten” för övriga kollegor inom akutsjukvården.
Detta gäller även vid svåra behandlingsrefraktära smärt- och ångesttillstånd. Oftast handlar det då om terminal
cancersjukdom men ibland förekommer svårbehandlad smärta och ångest även vid andra progredierande sjukdomstillstånd. Hur ska vi agera här?
Narkosläkare har vana att hantera läkemedel som behövs i dessa situationer men har vi kunskapen? Ska ”terminal sedering” ske på IVA? Vilka fallgropar finns? Vad säger lagstiftningen? Vem ska bestämma? Hur gör man?
Med hjälp av autentiska fallbeskrivningar belyses och diskuteras problematiken.
Propofol i specialiserad palliativ vård – fungerar det?
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Staffan Lundström, Överläkare, Med dr
Palliativt centrum, Stockholms Sjukhem
[email protected]
Propofol är ett viktigt preparat i anestesiologens verktygslåda och används rutinmässigt inom anestesi och intensivvård. Dess sederande, ångestlindrande, antiemetiska, klådstillande, bronkdilaterande och muskelrelaxerande
egenskaper öppnar för användning inom specialiserad palliativ vård där patienter med en mycket komplex symtomproblematik i livets slutskede inte är ovanliga. Sedan 90-talet har propofol använts vid ett fåtal specialiserade
palliativa enheter och då framför allt vid sedering i livets absoluta slutskede – palliativ sedering eller lindrande
sedering – när behandling med midazolam inte haft avsedd verkan. Midazolam är i Sverige förstahandspreparat
vid palliativ sedering.
Vid Palliativt Centrum på Stockholms Sjukhem, som vårdar cirka 400 patienter årligen inom specialiserad palliativ slutenvård, har propofol använts sedan 1995 och över 160 patienter har behandlats. Indikationen har varit
terapiresistent illamående eller behov av palliativ sedering, både intermittent och kontinuerlig sedering. Våra
första patienter behandlades i nära samarbete med en erfaren anestesiolog och detta tillvägagångssätt förordas
när man planerar pröva denna typ av behandling.
38
Behandlingen ges intravenöst via droppräknare och startdosen vid sedering är 1 mg/kg&h i kontinuerlig infusion med dostitrering i steg om 0,5 mg/kg&h. Bolusdoser ges inte. Målet är god symtomlindring med minsta
möjliga medvetandepåverkan. Merparten av patienterna svara bra på en dos mellan 1-2 mg/kg&h. Den kontinuerliga dosen bör inte överstiga 4 mg/kg&h och vid bristande symtomkontroll kompletteras behandlingen
med kontinuerlig infusion av midazolam. Mediantiden för propofolinducerad palliativ sedering i livets absoluta
slutskede var i vår publicerade fallrapport 3,5 dagar. Eftersom målet är ”conscious sedation” och inte djup medvetslöshet monitorerar vi inte blodtryck, puls eller andningsfrekvens.
Vid svårt illamående som inte svarar på sedvanlig farmakologisk behandling har kontinuerlig infusion med lågdos propofol visat goda resultat. Initial dos är 0,5 mg/kg&h och dostitrering sker i steg om 0,25 mg/kg&h till
symtomfrihet. Sedering är i detta fall en icke önskvärd biverkan och om det uppträder ska dosen sänkas.
Behandlingsresultaten är sammantaget mycket goda, och propofol bör inom specialiserad palliativ slutenvård
finnas med i terapiarsenalen när patienter i livets absoluta slutskede med behandlingsrefraktära symtom visar
snabb toleransutveckling för midazolam.
Brytpunkten
Bertil Axelsson, Överläkare
Kirurgkliniken, Östersunds Sjukhus, Docent i palliativ medicin, Umeå Universitet
[email protected]
39
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
När är det dags för palliativ sedering? Hur vet man överhuvudtaget att vårdens inriktning bör ändras från bot till
lindring? Under senare tid har den sk brytpunkten etablerats som ett begrepp för denna situation. Denna föreläsning kommer att handla om erfarenhet från en kirurg och tillika palliativmedicinare av sk brytpunktssamtal,
och hur beslutsgången vid brytpunktsbedömning kan se ut. Är patienten optimalt smärtlindrad och ångestlindrad? Finns psykologisk bedömning? Bör patienten erbjudas intensivvård? En begränsad tid? Är det rentav dags
för det ovanliga beslutet att erbjuda palliativ sedering? Allt för att underlätta dialog med patient, anhöriga och
kollegor.
9
High impact research
in our field — threats
and opportunities
ChairMEN:
Eddie Weitzberg, Jonas Åkesson
Rinaldo Bellomo Greet Van den Berghe
Anders Perner
Robert Hahn
Torsten Gordh Jr
High-impact research in our field
– threats and opportunities
Rinaldo Bellomo, prof, Melbourne, Australia
Greet Van den Berghe, prof, Leuven, Belgium
Torsten Gordh, prof, Uppsala
Robert Hahn, prof, Linköping
Anders Perner, prof, Copenhagen, Denmark.
Chairmen:
Eddie Weitzberg, prof, Stockholm
Jonas Åkeson, prof, Malmö, [email protected]
This international symposium, arranged by the Swedish Society of Education and Research in
Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (SFAI-UF), has been designed to highlight and
immerse key components of successful clinical research associated with anaesthesiology and
intensive care medicine with emphasis on the research process rather than on results obtained.
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Five internationally acknowledged clinical researchers have been invited to share with us their
experience of high-impact research within anaesthesiology and intensive care medicine.
The participants will first be allowed to individually point out what they consider to have
been particularly valuable or even crucial for them in their research careers. What difficulties
and challenges have they faced and how have those been met? What lessons can be learnt by
Swedish anaesthesiologists involved in research at various levels?
The symposium is concluded by an open panel discussion with the participants chaired by
two society board members. 40
10
Journalsekretess
Moderator:
Mattias Schindele
[email protected]
Cecilia Escher
Fallbeskrivning och enkät­
undersökning
Ulrika Sandén
Juridikens syn
Carl-Göran Ericsson
Verksamhetens möjligheter
Journalsekretess – krock mellan juridik och praktik
Mattias Schindele, överläkare Anestesi/IVA, Östersunds Sjukhus, chefläkare, Jämtlands läns landsting,
[email protected]
Cecilia Escher, överläkare, ANOPIVA, Karolinska Sjukhuset,
[email protected]
Ulrika Sandén, Jur Dr, Universitetsadjunkt, Inst för juridik, psykologi och socialt arbete, Örebro Universitet,
[email protected]
Carl-Göran Ericsson, Chefläkare, Docent, Danderyds sjukhus,
[email protected]
Hur får vi egentligen använda vår egen journal? Och är den egentligen ”vår egen”? Det har under senaste åren
blivit uppenbart att lagstiftning och etablerad praxis inte överensstämmer avseende hur patientjournalen får
användas.
Det uppmärksammade fallet med narkosläkarkollegan som polisanmäldes efter att ha tittat i en patientjournal
i samband med en konsultation, uppdagade många oklarheter och ett stort glapp mellan juridik och praktiskt
arbete och etablerade arbetssätt och fick många kollegor att bli osäkra på vad som egentligen gäller.
Bakgrunden till denna oklarhet är att relativt ny lagstiftning (Patientdatalagen och SOSFS 2008:14) och praxis
inte är överens. Flera intressenter finns, med delvis olika ansvarsfokus, och därför olika sätt att tolka lagtexten.
Datainspektionen ser ffa till den personliga integriteten, IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg) intresserar
sig mest för patientsäkerheten. Den etablerade straffrättsliga praxisen är delvis förlegad och därför inte alltid
klargörande.
Professionens syn på uppföljningsbehov och egenkontroll stämmer inte självklart med lagtextens godkända
syften såsom direkt vård och kvalitetsuppföljning. Kanske kan lokala rutiner och riktlinjer komplettera och
förtydliga praxis, exempel på detta finns och kommer att belysas under symposiet.
Vi ämnar belysa ämnet från flera olika vinklar. Medverkar gör dels verksamhetsföreträdare (Cecila Escher, narkosöverläkare, Karolinska Sjukhuset) och chefläkare (Clas-Göran Ericsson, Danderyds Sjukhus) samt juridisk
expertis (Ulrika Sandén, jurist, som nyligen disputerat inom ämnet Patientdatalagen). Symposiet modereras av
Mattias Schindele som i sina tjänster som narkosöverläkare och chefläkare för Östersunds Sjukhus behövt brottas med frågan från två olika håll.
41
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Läkartidningens genomgång nyligen ett antal olika typsituationer där journaluppgifter behövs visade därtill på
en stor diskrepans mellan olika regioners och landstings inställningar, det som är helt självklart i ett landsting
kan vara helt förbjudet i ett annat! Det är uppenbart att frågan måste diskuteras.
11
Ung i SFAI
Moderator:
Owain Thomas
[email protected]
Johanna Fällén
Tips och Tricks inför
specialist­ansökan
Nela Söder
Socialstyrelsen
Frida Nobel
Socialstyrelsen
Lill Bergenzaun
Extern granskare
Specialist – javisst!
Godkänd specialistansökan utan krångel – tips och råd
Hur går det till när man ansöker om specialistbevis egentligen? Sedan ”nya” ST infördes har vissa haft lätt med
sina ansökningar och andra haft svårt. Syftet med detta symposium är att tydliggöra hur ansökningarna hanteras
och bedöms samt att diskutera hur processen kan underlättas för dem, som söker i framtiden.
Moderator: Owain Thomas, specialistläkare Lunds Universitetssjukhus, styrelseledamot Ung i SFAI.
[email protected]
Inbjudna gäster: Nela Söder och Frida Nobel, representanter från Socialstyrelsen. Extern granskare Dr Lill
Bergen­zaun, Anestesikliniken Malmö. Två kollegor som nyligen sökt specialistbevis, en utan svårighet och en
som upplevt krångligheter.
Detta symposium är ett måste för studierektorer, ST-läkare och handledare till ST-läkare!
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
12
Högteknologiska vårdmiljöer för operation
och intensiv­vård
Peter Fröst
Evidensbaserade konceptprogram. Högteknologiska
vårdmiljöer för operation och
intensivvård.
Moderator:
Martin Holmer
[email protected]
Högteknologiska vårdmiljöer
Peter Fröst, Adjungerad professor
Institutionen för arkitektur, Chalmers Tekniska Högskola, Göteborg
[email protected]
Sedan 1990-talet har en samordnad nationell strategi för hur kunskap, forskning och innovation kan nyttiggöras
i vårdbyggnadsinvesteringar i Sverige saknats. 2011 tog PTS-Forum, där numera 14 svenska landsting ingår, ett
initiativ till långsiktigt samarbete med Centrum för vårdens arkitektur på Chalmers för att utveckla ”evidensbaserade konceptprogram” för vårdbyggnader. Syftet är att ta fram samordnade evidens- och erfarenhetsbaserade
riktlinjer för hur framtidens hållbara vårdmiljöer kan utformas. Konceptprogrammen består av såväl kunskaps-
42
och faktadelar som visualiserade förslag på lösningar och utformning. Illustrerade rum och förslag till organisation av enheter ska ses som exempel att samverka kring i varje enskilt projekt snarare än som färdiga lösningar
att kopiera rakt av.
Intensivvård. Det finns idag ett mönster av evidens från ett flertal vetenskapliga studier som tillsammans stödjer
att enpatientrum på IVA har avgörande fördelar jämfört med flerpatientrum. Viktiga sådana är minskad infektionsrisk och möjlighet till förkortad vårdtid. Enpatientrum har också visat sig kunna bidra till förbättrad
integritet, att reducera risken för felmedicinering och sänkta bullernivåer Det ger också bättre möjlighet till ökat
socialt stöd från personal och närstående.
Framtidens intensivvårdsenheter föreslås därför bestå av enpatientrum med RWC och spoldesinfektor till varje
rum. Patientrummet dimensioneras utifrån vårdplatsen behov. Här ska finnas plats för säng/patientutrymme,
plats för teknisk utrustning, möjlighet för flera personer vistas i rummet samtidigt samt att det finns tillräcklig
med plats för närstående. Samtidigt ska vård kunna bedrivas utan hinder. Vårdrummets golvyta blir därigenom
ca 30 m².
Två enpatientrum kopplade till en gemensam arbets/övervakningsstation utgör en IVA-modul. Två IVA-moduler utgör tillsammans med stödfunktioner en funktionsenhet. Dessa kan sedan sammankopplas med ytterligare
funktionsenheter i större avdelningsenheter. En lösning med IVA-enpatientrum med mellanliggande skjutdörr
och IVA-modulerna ”rygg i rygg” motiveras av att den kan vara personalreducerande genom ökad möjlighet till
samverkan.
Operation. Generellt utformade OP-salar är en bra förutsättning för flexibilitet i verksamheten. Likformigheten
i salarna är också viktig för säkerheten. En rekommenderad fri golvyta i OP-salen på ca 60 m² bör klara alla
typer av operationer som vi kan förutse idag, även robotkirurgi.
Materialförsörjningen är en viktig komponent för att planera en operationsavdelning. En utveckling mot att
vårdpersonal inte tar hand om materialförsörjningen ger fördelar genom att det blir möjligt att ”frigöra” mer
vårdtid/personal. Det finns en stor potential att kunna utnyttja OP-salar mer än vad som görs idag.
43
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
OP-salar ska ligga i fasad med tillgång till dagsljus även om man delvis arbetar med mörkläggning under själva
operationen. OP salar kan grupperas med eller utan ett mellanliggande rum beroende på typ av verksamhet och
operationer. Ett mellanliggande rum mellan OP-salar ger många fördelar och flexibilitet inför framtiden. Ett
sådant rum kan i första hand utrustas som ett uppdukningsrum. Det kan också användas för andra framtida
behov t.ex. manöverrum eller om operationssalens yta behöver ökas.
Fredag 20/9
13
Syrgas – vän eller fiende?
Moderator:
Henrik Zetterström
Henrik Zetterström
Hur bedöma lungornas syresättande förmåga?
Jessica Kåhlin
Hur påverkar syrgas
andnings­regleringen?
Ola D. Saugstad
Hur mycket syrgas vågar vi ge
till spädbarn?
Lennart Edmark
Hur mycket syrgas behöver vi
ge perioperativt?
Folke Sjöberg
Därför tänker jag två gånger
innan jag vrider upp syrgasen!
Hur bedöma lungornas syresättande förmåga?
Henrik Zetterström, docent
Institutionen för Anestesi och Intensivvård, Akademiska sjukhuset.
[email protected]
Artärblodets syresättning påverkas av bl.a. FIO2, B-Hb, alveolär ventilation, fördelning av gas och blod i lungorna (V/Q-kvoter), samt förekomst av atelektaser och diffusionshinder.
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Pulsoximetri upplyser enbart om ungefärlig syrgashalt i perifert blod. Blodgasanalys ger även viss information
om ventilationen men säger i övrigt inget om orsakerna till bristande syresättning. För att bättre förstå varför en
patient är hypoxemisk behövs en praktisk, kliniskt användbar metod som mäter lungornas syresättande förmåga.
MIGET (Multiple Inert Gas Elimination Technique) ger den mest kompletta bilden av hur gas och blod fördelas i lungorna. Den möjliggör mätning av såväl alveolärt dead space som ren shunt och omfattningen av ventilations-perfusionsrubbning. Metoden är dock pga sin komplexitet olämplig för praktiskt kliniskt bruk.
Den venösa tillblandningen (venous admixture, Qva/Qt, ofta kallad ”shunten”) kan beräknas utifrån FIO2,
samtidigt tagna arteriella och venösa blodgaser, samt B-Hb. Qva/Qt anger att lungorna för ögonblicket fungerar
som om en viss procent av blodflödet inte kommer i kontakt med luftförande lungvävnad och därför inte deltar
i gasutbytet, medan resten går till en idealt fungerande lunga. Qva/Qt är det bästa enskilda måttet på lungornas syresättande förmåga men kravet på blandvenös blodgasanalys medför att det sällan används kliniskt. En
förenkling kan göras genom att enbart ta arteriell blodgas och sätta in ett standardvärde på den arteriovenösa
syrgasdifferansen. En på detta sätt ”uppskattad Qva/Qt” kan användas i klinisk vardag som ett index på lungornas syresättande förmåga.
44
Uppskattad Qva/Qt grundas på blodets syrgasinnehåll och tar hänsyn till...
• PaO2 och SaO2
• FIO2
• Lungventilation (via PaCO2)
• Hemoglobinhalt (B-Hb)
• Dissociationskurvans vänster/höger-förskjutning (PaCO2, pHa)
• Dissociationskurvans form, samt var på kurvan aktuellt prov befinner sig
Förändringar i arteriovenös syrgasdifferans (metabolism, hjärtminutvolym) beaktas dock inte om enbart arteriellt prov tas.
PaO2/ FIO2 (”P/F-kvoten”) kan också ses som ett index på syresättande förmåga. Kvoten har inget fysiologiskt
korrelat utan har framtagits i syfte att skapa ett mått som förblir konstant när FIO2 ändras, vilket är en felaktig
utgångspunkt. PaO2/ FIO2 grundas på blodets syrgastension och tar bara hänsyn till de två variablerna i täljare
resp. nämnare.
Såväl teoretiska som praktiska studier har visat att uppskattad Qva/Qt ger en säkrare bedömning än P/F-kvoten
av lungornas effektivitet vid syresättning av blodet. Trots detta är P/F-kvoten mer använd vilket kan bero på att
den är lättare att beräkna, samt att Qva/Qt oriktigt utpekats för att ge missvisande värden vid förändring av FIO2.
En alternativ metod att grovt gradera och bedöma orsakerna till nedsatt syresättande förmåga kommer att
presenteras under föredraget. Den utnyttjar förändringar i arteriella blodgaser (alt. SpO2) vid små ändringar i
FIO2 och kan ge en fingervisning om val av lämpliga åtgärder vid desaturation samt underlätta utvärdering av
behandlingseffekten.
Från syrgastryck till andningssvar
ANOPIVA, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm &
Institutionen för Fysiologi och Farmakologi, Karolinska Institutet, Stockholm.
[email protected]
Syrgas är essentiellt för överlevnad hos den mänskliga organismen. Då vi inte kan lagra denna livgivande substans är vi helt beroende av att tillförskaffa oss syrgas från omgivningen via andning. Följaktligen är andningen
strikt reglerad på olika nivåer och det finns flera viktiga skyddsmekanismer för att upprätthålla ett acceptabelt
partialtryck av syrgas i blodet. En av dessa är den hypoxiska ventilatoriska responsen, HVR, som utgår ifrån
karotiskroppen (CB).
HVR innebär en flerfaldig ökning av minutventilationen inom loppet av några få minuters hypoxi i syfte att
återställa blodgasen. Efter ytterligare några minuter planar ökningen i minutventilationen ut pga. den centrala
hämning som en hypokapni vid hyperventilation innebär (poikilokapnisk HVR). Om PaCO2 däremot hålls
konstant fortsätter minutvolymen att öka över timmar om hypoxin är ihållande (isokapnisk HVR). Detta svar
är individuellt, varierar över dygnet och ca 10 % saknar t o m denna reflex. (1)
45
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Jessica Kåhlin, M.D.
CB:s primära stimuli är hypoxi och redan vid ett PaO2 strax under 10 kPa ses en ökning i signalfrekvensen i
den afferenta sinusnerven. Nervändsluten i sinusnerven ligger i synaptisk kontakt med typ 1-cellerna i CB och
i dessa celler ligger nyckeln i den hypoxiska ventilatoriska responsen. Mekanismen från registrering av ett lågt
PaO2 i CB till stimulering av andningscentrum i hjärnstammen är delvis kartlagd i djur men i det närmaste
outforskat i människa och syrgassensorns identitet är fortfarande okänd. Det finns dock konsensus kring att ett
sjunkande PaO2 resulterar i stängning av K+-kanaler i typ 1-cellen i CB som då depolariseras och frisätter vesikler med både excitatoriska och inhibitoriska neurotransmittorer (bl a ACh, ATP och DA) som i sin tur fäster på
receptorer på sinusnervens ändterminaler och modulerar impulstrafiken. (2)
I unik human CB-vävnad har vi kunnat påvisa nikotin-, purin-, GABAA- och dopaminereceptorer (3, 4), där
vissa av dessa är målreceptorer för läkemedel i den anestesiologiska arsenalen, exempelvis propofol och NMBA.
Både propofol och NMBA har visat sig minska kemosensitiviteten i CB och även kraftfullt hämma HVR. (5-7)
Flera andra celltyper i kroppen svarar på hypoxi, exempelvis endotelceller i lungartärer, neuroepiteliala celler i
luftvägens mukosa, arterioler i placenta samt kromafina celler i fetal binjuremärg. En gemensam nämnare vid
hypoxiskt stimuli av dessa olika celltyper är just stängning av syrgaskänsliga K+-kanaler men mekanismerna
divergerar nedströms i celltyperna. Av de hypoxikänsliga vävnaderna sticker CB ut, med sitt snabba men också
ihållande svar, som har både en respiratorisk och cirkulatorisk komponent. CB kallas därför inte helt oförtjänt
för ”watchdogs of the brain” pga. sin lokalisation i karotisbifurkationen där de utövar sin viktiga funktion av att
slutgiltigt skydda hjärnan från syrgasbrist.
Perioperativ syrgasnivå vid elektiv kirurgi på vuxna
Lennart Edmark, överläkare, doktorand,
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Operationskliniken, Västmanland.
[email protected]
Olika nivåer av inspiratorisk syrgas (FIO2) kan rekommenderas för skilda delar av det perioperativa förloppet.
Syrgasnivån måste alltid värderas i sitt sammanhang med alla andra faktorer som påverkar syresättningen.
Rekommendation under induktionen: 100 % O2 med CPAP
För att både uppnå maximal säkerhet i händelse av mardrömsscenariot ”cannot-ventilate, cannot-intubate” och
undvika nackdelar med 100 % syrgas, bör preoxygeneringen genomföras under kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) på en nivå som anpassas efter kroppsvikten. När patientens spontanandning upphör under induktionen och kontrollerad ventilation startas, låter man CPAP övergå till positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP) på
samma trycknivå. Därigenom uppnås ökad vilolungvolym vilket ger förlängd apnétolerans och minskar benägenheten för total och partiell luftvägsavstängning. Därmed reduceras risken för uppkomst av atelektaser. För att
undvika för höga luftvägstryck innan den övre luftvägen är öppen, hålls det inspiratoriska trycket initialt så lågt
som ventilatorn tillåter, t.ex. 5 cm H2O. Så snart retur av CO2 anas på övervakningsmonitorn, höjs trycket.
Rekommendation vid underhållsanestesi: 30-40 % O2 med PEEP
Denna syrgasnivå kan ses som en kompromiss mellan behovet att ha en oxygenreserv i lungorna i händelse
av plötsliga tekniska eller fysiologiska problem, och en önskan att inte ge mer syrgas än vad som ger normal
46
syresättning av blodet. Nackdelarna med förhöjd syrgashalt är dels att det försenar diagnostiken av alla orsaker
till försämrad syresättning som kan uppstå under operationen. Dessutom kan den hypoxiska vasokonstriktionen
störas, vilket påverkar syresättningen negativt. Vid höga syrgashalter tillkommer risken för att atelektaser uppstår. Sedan ett antal år har det förts en debatt om nyttan av högre syrgashalter, bl.a. för att reducera postoperativa sårinfektioner. I en långtidsuppföljning av en dansk multicenterstudie redovisades nyligen att patienter som
genomgått bukkirurgi p.g.a. cancer och perioperativt erhållit 80 % syrgas, hade en signifikant högre dödlighet
än de som erhållit 30 %.
Rekommendation under väckningen: 100 % O2
Även här kan säkerhetsaspekter motivera maximalt hög FIO2. ”Postoxygenering” med ren syrgas ger i stort sett
upphov till lika mycket atelektaser som under nersövningen. Försök att genom PEEP/CPAP-teknik undvika
atelektaser under väckningen har gjorts, och en egen ännu inte publicerad studie, visar lovande resultat.
Rekommendation på uppvakningsavdelningen: Eftersträva normal syresättning
För de allra flesta patienter är SpO2 94 % tillräckligt. Postoperativt är den vanligaste anledningen till försämrad
syresättning hypoventilation eller ventilation/perfusions-rubbning. Vid båda tillstånden kan SpO2 lätt höjas med
syrgastillägg, men observera att orsakerna till hypoxemin därmed inte behandlats! Om grundåkomman förvärras
kan enbart fortsatt ökat syrgastillskott fördröja upptäckt och försena adekvata åtgärder.
Rekommenderad läsning:
O’Driscoll BR et al. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008; 63 Suppl 6: vi1-68
Medicinsk användningen av syrgas
– hög tid för kritisk översyn
Folke Sjöberg, professor, överläkare
Oxygenbehandling har varit en hörnsten inom akutmedicinen. Argumentationen har stötts av behovet att undvika hypoxemi och hypoxi och i de flesta akuta behandlingsalgoritmer ingår därför tidig rekommendation om
att använda hög FiO2 (fraktion av inandad syrgas), ofta redan innan att först bekräfta en underliggande hypoxi.
De senaste årens fysiologiska forskning har tydliggjort syrgasens vasokonstriktiva effekter vid hyperoxi. Denna
effekt ses framför allt i den normala kärlbädden och ökar risken för blodflödesreduktion till vävnad som befinner sig i riskzonen för hypoxi.
Positiva effekter av syrgasandning kan teoretisk misstänkas genom minskning av en antagen lokal hypoxi i vävnaderna. Detta kan då gälla akut hjärt-kärlsjukdom, hjärnischemi t.ex. på grund av ex. stroke, trauma eller kolmonoxid förgiftning. I de flesta situationer är dock en generell hypoxi inte problemet varför en generell hyperoxemi åstadkommen genom syrgasandning istället inducerar lokal vasokonstriktion till vävnaden som befinner
sig i riskzonen. I prekliniska studier har många viktiga positiva anti-inflammatoriska effekter av både normo-och
hyperbar syrgasbehandling påvisats. Dock har oftast surrogateffektmått såsom lokal ökning i glutation nivåer,
minskad lipidperoxidering och neutrofilaktivering angivits, vilka tillsammans t.ex. ansetts kunna modifiera
47
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Brännskadecentrum, Hand och Plastikkirurgiska samt
Intensivvårdskliniken, Universitetssjukhuset i Linköping samt
Inst. För Klinisk och Experimentell Medicin, Linköpings Universitet
[email protected]
ischemi-reperfusionsskador och även ge anti-apoptotiska effekter. Samtidigt är också vävnadstoxiska effekter
av syrgas välkända, och där ingår bl.a. tidigt inducerad slemhinneinflammation, pneumonit och retrolental
fibroplasi. I ett strikt kliniskt perspektiv har dock de prekliniska studiernas dominerande positiva effekter inte
på samma sätt kunnat reproduceras och vid en genomgång av litteraturen med krav på hög evidens som t.ex.
prospektiva randomiserade studier (RCT) eller konklusiva meta-analyser som inte inbegriper surrogatendpoints
så har entusiasmen för akut syrgasbehandling påtagligt ifrågasatts inte minst då man i ett flertal fall förutom att
inte kunnat påvisa en positiv effekt även rentav funnit skadliga konsekvenser av syrgasbehandlingen.
Detta har på senare tid lett till mindre aggressiva försök, och även till strategier att inte ge någon extra syrgas,
t.ex vid resuscitering av asfyxiska nyfödda, eller under pågående akut hjärtinfarkt, stroke eller efter hjärtstopp.
Nyttan av mer avancerade försök att leverera ökade syrenivåer till syrefattig eller ischemisk vävnad såsom med
hyperbar syrgas (HBO) terapi, har därför också ifrågasätts. Dessa data från moderna RCT och metaanalyser understryker att den medicinska användningen av syrgas ytterligare måste granskas innan det finns hållbara bevis
för nytta i många av de aktuella kliniska miljöer där syrgas används rutinmässigt idag.
14
Endocrinological
challenges – for the
critically ill patient
Moderator:
Gunilla Islander
[email protected]
Tommy Olsson
Hyponatremi
Sigbritt Werner
Mina endokrina tips kring den
kritiskt sjuke
Greet Van den
Berghe
Novel insights in the HPA axis
during critical illness
Hyponatremi
Tommy Olsson, professor, överläkare
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Medicincentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
[email protected]
Hyponatremi är den vanligaste elektrolytrubbningen på svenska sjukhus och drabbar upp till 30% av alla sjukhusvårdade. Hyponatremi kopplar till ökad dödlighet under sjukhusvistelse. Som bakomliggande mekanism ses
utspädning via ökad mängd sparat vatten eller förluster av natrium som överstiger förluster av natrium. Behandlingen styrs av bakomliggande orsak och det är viktigt att undvika överbehandling vid kronisk hyponatremi då
alltför snabb höjning av natriumnivåer i blodet kan leda till hjärnskada (osmotisk myelinolys). Å andra sidan ska
en akut svår symtomgivande hyponatremi korrigeras snabbt för att undvika hjärnödem som kan vara fatalt.
Akut svår symtomgivande hyponatremi behandlas med hyperton koksalt. Detta kan ges med bolusdoser som
kan upprepas en-två gånger om ej snabb effekt. Vid infusion ges 3 % NaCl där P-Na inte bör höjas med mer än
8 mmol/L under första dygnet.
Hypovolem hyponatremi orsakas av renala och/eller extrarenala förluster av salt och vatten där saltförlusterna
är relativt sett större. Här ses t ex läkemedelsbehandling (i typfallet tiazid-diuretika), primär binjurebarkssvikt
och saltförlorande njursjukdom respektive gastrointestinala förluster och hyponatremi vid långdistanslöpning.
Förutom behandling av grundsjukdom ges isoton koksalt.
48
Hypervolem hyponatremi ses när extracellulärvolym är relativt ökad visavi saltmängd. Bakomliggande finns
hjärtsvikt, leversikt, njursjukdom o a. Behandlingen riktas i första hand mot grundsjukdomen.
Den vanligaste orsaken till kronisk euvolemisk hyponatremi är Syndrome of inappropropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). Det finns en lång rad orsaker, inklusive läkemedel, maligniteter inklusive lungcancer,
andra lungsjukdomar, CNS-sjukdomar. Inte sällan ses en kombination av flera faktorer som orsakat hyponatremin. Vid SIADH ses en låg plasmaosmolalitet med samtidigt urinosmolalitet över 100 mOsm/kg vid normal
njurfunktion. I urinen ses som regel en natriumutsöndring (U-Na ≥30 mmol/l); vid samtidig behandling med
tiazid-diuretika ses också en ökad natriumutsöndring. Hypothyreos bör alltid uteslutas, liksom binjurebarksvikt vid detta tillstånd. I oklara fall kan vattenbelastning göras (vid SIADH ses en oförmåga att utsöndra fritt
vatten). Behandlingen vid SIADH är i första hand vätskerestriktion. Om tveksamhet råder huruvida hypovolemiskt inslag finns kan infusion med isoton koksalt provas. Vid isolerad SIADH ses sjunkande natriumnivåer
och infusionen kan avbrytas. Vid uttalad/behandlingsresistent hyponatremi kan vasopressinantagonist (tolvaptan) övervägas. Kostnaden är f n hög för denna behandling.
Mina endokrina tips kring den kritiskt sjuke
Sigbritt Werner, Professor emerita
Inst för medicin, Karolinska Sjukhuset Huddinge
[email protected]
NOVEL INSIGHTS IN THE HPA-AXIS RESPONSE
TO CRITICAL ILLNESS
Greet Van den Berghe, MD, PhD
Critical illness is hallmarked by hypercortisolemia, traditionally attributed to stress-induced hypothalamicpituitary-adrenal-axis activation. However, as low ACTH levels and reduced responsiveness to ACTH have
been reported, we hypothesized that reduced cortisol metabolism could play a major role. To systematically test
this hypothesis, we recently performed 5 studies in matched ICU patients and healthy controls. These measured daily ACTH and cortisol levels (N=59); plasma cortisol clearance, metabolism and production during
deuterated-steroid tracer infusions (N=20); plasma clearance of 100 mg hydrocortisone (N=28); urinary cortisol
metabolites (N=51) and mRNA and protein in liver and adipose tissue (N=64) to assess the major cortisolmetabolizing enzymes.
Total and free circulating cortisol levels were consistently higher, while ACTH levels were lower in critically
ill patients than in healthy controls. Cortisol production was only 83% higher than in healthy controls, and
correlated positively with pro-inflammatory cytokines, not with ACTH. Patients without SIRS did not have
an elevated cortisol production at all. In contrast, cortisol clearance during tracer infusion and after 100mg
49
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Department of Intensive Care Medicine
KU Leuven University, Belgium
[email protected]
hydrocortisone was uniformly lowered to less than half, irrespective of the inflammatory status, substantially
contributing to the 3.5-fold increased plasma cortisol. Impaired cortisol clearance also correlated with lower
cortisol response to ACTH injection. Reduced cortisol metabolism was due to reduced inactivation of cortisol
by 5β- and 5α-reductases in liver and by 11β-HSD2 in kidney, as suggested by urinary steroid ratios, tracer
kinetics and liver biopsies. Reduced expression of cortisol metabolizing enzymes in liver biopsies was associated
with higher plasma bile-acids and cortisol.
In conclusion, during critical illness, reduced cortisol breakdown, due to suppressed activity of cortisol metabolizing enzymes in turn driven by elevated levels of bile-acids, contributes to hypercortisolemia and hence
ACTH suppression. These findings have important clinical implications. Reduced inactivation of cortisol may
be important not only to increase circulating cortisol levels but also to potentiate cortisol concentrations and
activity within those vital tissues that express inactivating enzymes. More pragmatically, the data suggest that
“stress-doses” of hydrocortisone (200mg/day), advocated to replace cortisol production in critically ill patients
presumed to suffer from adrenal failure, are at three- to six-fold too high.
15
Obstetrisk anestesi
Riktlinjer – I teori
och praktik
Moderator:
Susanne Ledin-Eriksson
[email protected]
Marc Scrutton
The obese pregnant patient
– a challenge for the anaesthetist
Anette Hein
Obstetriska riktlinjer
Ove Karlsson
Birgitta Birgisdottir
SFOAI symposium ”Obstetrisk Anestesi 2013”
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Symposiet från SFOAI, Svensk förening för obstetrisk anestesi,
bjuder på 2 delar.
1. Fallpresentationer för att uppmärksamma uppdaterade
riktlinjer om obstetrisk anestesi:
• Obstetrisk anestesi och intensivvård [2]
Michael Rådström, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan
• Ryggbedövning (spinal och/eller epiduralanalgesi) vid
vaginal förlossning [3]
Susanne Ledin-Eriksson, Sjukhuset i Gävle, Gävle
• Anestesi vid kejsarsnitt [4]
Birgitta Birgisdottir, Akademiska sjukhuset, Uppsala
• Obstetrisk spinal/epidural anestesi vid antikoagulationsbehandling
och hemostasrubbningar [5]
Ove Karlsson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
• Obstetrisk anestesi och preeklampsi [6]
Anette Hein, Danderyds sjukhus, Stockholm
50
2. Obstetrisk anestesi och obesitas
• Marc Scrutton, UK
Marc var inbjuden till vårt vårmöte i Saltsjöbaden 2011 och Marc höll en mycket underhållande och tänkvärd
föreläsning om obstetrisk anestesi och obesitas. Vi är övertygade att detta kommer att upprepas.
Obesity in Pregnancy – a challenge for the anaesthetist
Mark Scrutton, Consultant Anaesthetist
Lead Doctor for Anaesthesia
University Hospitals Bristol NHS Foundation Trust, UK
[email protected]
Obesity was declared a ‘global epidemic’ by WHO in 1997 and is a leading cause of preventable death worldwide. It has become a growing challenge in all areas of anaesthesia. Throughout the developed world there has
been a steady rise in rates of obesity in parturients – associated with increased maternal morbidity and mortality.
Fertility is reduced while miscarriage is more common. The incidence of pre-eclampsia and gestational diabetes
is increased as are intrapartum complications such as operative delivery, thromboembolic events and peripartum
infection.
Guidelines published by the RCOG in 2010 suggest that all women with a BMI >35 should be booked in a
Consultant led unit. All morbidly obese (Class 3) (BMI > 40) should have an antenatal review by an anaesthetist
to identify potential problems with venous access or regional or general anaesthesia and to allow documentation
of an anaesthetic plan.
While it has been suggested that obese parturients should be encouraged to have an ‘early’ epidural, this remains
controversial and may increase obstetric intervention. The obstetric anaesthetist must be mindful that ante partum thromboprophylaxis is used more frequently. Regional analgesia is more difficult to achieve in obesity. The
use of ultrasound to locate the epidural space is an encouraging tool that will improve success rates in the future.
Longer needles are required and robust fixation devices advised. Along with the many recognised advantages,
low dose, mobile techniques allow the parturient to move around without help. It is important that the obstetric
team and the parturient are aware that in the event of an emergency Caesarean being needed, it may be appropriate to delay while safe anaesthesia is organised and senior help summoned.
A senior anaesthetist should be present for operative delivery. Regional anaesthesia is preferred for Caesarean
section. Venous access is more difficult and must be secure. Non-invasive blood pressure machines are unreliable
and less accurate so there should be a low threshold for invasive arterial monitoring. Appropriate theatre tables
are required along with equipment to help position and transfer the patient once anaesthetised. Surgery may last
longer so CSE may be preferred to a single shot spinal. Post operative thromboprophylaxis must be considered.
In the event that general anaesthesia is required, difficult intubation must be anticipated. Careful pre-operative
preparation is essential with particular emphasis on positioning. A ‘ramped’ position with a degree of reverse
trendelenberg can be helpful. Video laryngoscopes are increasingly available and effective, but failed intubation
drills must be rehearsed and understood.
51
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
The duty obstetric anaesthetist should be alerted to the presence of any parturient with a BMI > 40 as soon as
they present to the delivery unit. Vaginal delivery should be preferred however the incidence of Caesarean section increases with increasing BMI.
16
SFBABI
Moderator:
Suzanne Odeberg-Wernerman
[email protected]
Anders Åvall
Transport av kritiskt hjärtsjuka barn
Åsa Jungner
Preoperativ vätskebehandling
till barn – en uppdatering,
60 min
Urban Fläring
Perioperativ vätskebehandling
till barn
PERIOPERATIV VÄTSKETERAPI TILL BARN
Åsa Jungner, MD, DESA
Barnkirurgiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus.
Urban Fläring, MD, PhD
Verksamheten för Barnanestesi-Operation-Intensivvård,
Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm
[email protected]
Då rutinerna för perioperativ vätsketillförsel samt underhållsvätska till akutpediatriska patienter är fortsatt suboptimala, riskerar dessa patienter att drabbas av akut hyponatremi som är iatrogent orsakad. Barn löper betydligt större risk att utveckla hyponatremi jämfört med vuxna. Specifika riskfaktorer/sjukdomar som ökar risken
att utveckla hyponatremi är tillförsel av hypoton vätska under det perioperativa förloppet oavsett ingreppets art,
RSV- infektion, pneumoni, meningoencephalit och skallskada. Perioperativt måste vid sidan av osmolalitetsförändringar, också tas hänsyn till glukosbehov, vilket även detta skiljer sig från den vuxnas.
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Huvuddelen av föredraget kommer att fokusera på det perioperativa förloppet och tydliggöra fysiologiska skillnader mellan barn och vuxna. Förslag till perioperativa vätskerutiner mot bakgrund av det europeiska konsensusdokument som antogs 2010 kommer att presenteras samt förslag på akut behandling av hyponatremi.
52
Hangglider. Fotograf: Marcus Lindahl.
Föreläsningar
Torsten Gordhs hedersföreläsning
ICU doctors and end of life care
Rinaldo Bellomo, Professor
In-hospital end of life care (EOLC) outside the ICU is a new and increasing aspect of practice for intensive care
physicians in countries where rapid response teams (RRT’s) have been introduced. As more patients die from
withdrawal or withholding of artificial life support, determining whether a patient is dying or not has become
as important to intensivists as the management of organ support therapy itself. The introduction of Rapid
Response Teams (RRT’s) in many hospitals of resource-rich countries has expanded the role of the intensivist in
end of life care. Intensivists have now moved to hospital wards and are often confronted with decisions about
end of life care outside the boundaries of their usual closely monitored environment. However, as custodians of
the highest technology area in the hospital, intensivists now must consider key concepts surrounding death and
the importance of making the diagnosis of dying in the wards. Critical care physicians are often called to judge
whether active therapy or end of life care should be applied to the treatment of a deteriorating ward patient.
Emerging evidence indicates that there is enormous variability in values and preferences among patients, among
nurses and among intensive care doctors with regard to the application of limitations of medical therapy. Some
patients want full life support treatment, while other want none, while others again want some, but not all of it.
Some want to make end of life care decisions while others want doctors to make such decisions for them. These
choices are modulated by patients’ quality of life, social background, cultural background and religion. Nurses
and ICU doctors are similarly influenced by all of these factors in making their decisions but are also influenced
(by not dictated) by patient preferences and age. In addition they are influenced by resource availability. The use
of advance directives is helpful but such directives are uncommonly available. Finally, the presence of limitations
of medical treatment only carries a 50% in hospital mortality. In this complex world, it is important the reflection and appreciation of differences should be promoted during specialist training to ensure that whatever decisions are made take into account as many aspects as possible of what is likely to be one of the biggest challenges
of intensive care medicine in the next decades.
53
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Faculty of Medicine, University of Melbourne
Honorary Professor of Medicine, Monash University and Sydney University
Co-director, ANZIC Research Centre
Staff Specialist in Intensive Care, Austin Hospital, Melbourne, Australia
[email protected]
Martin H:son Holmdahls hedersföreläsning
Blood glucose in the ICU:
What’s at stake for now and later?
Greet Van den Berghe MD, PhD
Department of Intensive Care Medicine
KU Leuven University, Belgium
[email protected]
Hyper- and hypoglycemia occur in response to critical illness and are associated with increased mortality, the
causality of which continues to be debated. Early landmark randomized-controlled studies compared insulin
infusion targeting “age-normal” blood glucose levels, labeled “intensive insulin therapy”, with an approach that
considered hyperglycemia as a beneficial adaptation and thus was left untreated unless excessive. These studies
found reduced morbidity and mortality with maintaining normoglycemia in adults as well as children. Recent
data also revealed long-term neurocognitive sequellae of such hyperglycemia during critical illness in children,
which can be at least partially prevented by maintaining strict “age-normal” blood glucose levels.
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
A large multicenter study, NICE-SUGAR, compared a similar “age-normal” with an intermediate glucose
target in adult patients and found the intermediate blood glucose target to be safer. Methodological differences between the repeat studies and the original proof-of-concept studies explain the inconsistent results. These
comprise different target ranges for blood glucose in control and intervention groups, different routes for insulin
administration and types of infusion-pumps, different sampling sites and different accuracies of glucose meters,
as well as different nutritional strategies and varying levels of expertise. These differences do not permit confident recommendations for a single optimal glucose target in variable ICU settings. Respecting the “primum non
nocere” principle, it appears safe not to embark on targeting “age-normal” levels in ICUs that are not equipped
to accurately and frequently measure blood glucose and have not acquired extensive experience with intravenous
insulin administration using a customized guideline. A simple overall fall-back position could be to control
blood glucose levels as close to normal as possible without evoking unacceptable fluctuations, hypoglycemia and
hypokalemia. Recent observational studies have shown that this strategy can results in a very acceptable blood
glucose levels in ICU patients.
Better tools, such as accurate continuous blood glucose sensors and computerized algorithms that have shown to
outcompete the centers of excellence, are required for a wide implementation of very tight blood glucose control
in ICU.
54
SFAI Lunchsymposier
Onsdag 18 september
CSL Behring
Handläggning av allvarlig blödning
12.30 Introduktion (SG)
12.35 Handläggning av blödning vid trauma (AÖ)
12.45 Handläggning av obstetrisk blödning (MH)
12.55 Att använda ”point of care” hemostasmonitorering vid allvarlig blödning (US)
13.05 Frågor och avslutning
13.15Slut
Föreläsare
Stefan Grass, CSL Behring
Anders Östlund, sektionschef, trauma och akutanestesi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Margareta Hellgren, professor, Kvinnokliniken, Östra/Sahlgrenska, Göteborg
Ulf Schött, docent, Anestesi och intensivvårdskliniken, SUS, Lund
Torsdag 19 september
Orion Pharma
Sömn och sedering hos IVA-patienter
Moderator: Pehr Guldbrand
Föreläsare
Pehr Guldbrand, Överläkare, Falu lasarett
Dimitris Georgopoulos, Professor, Department of Intensive Care Medicine,
University Hospital of Heraklion, Grekland
Sedation and sleep in critically ill patients
Sleep abnormalities are extremely common in critically ill patients. These patients exhibit considerable reduction
in rapid eye movement (REM) and slow-wave sleep (SWS, deep sleep) and more frequent arousals and awakenings than normal. Although the total sleep time may be normal or even increased, the quality of sleep is poor.
As a result, these patients are considered to be qualitatively sleep deprived. The impaired sleep quality may cause
cardiorespiratory, neurological, immunological, and metabolic consequences, leading to increased morbidity.
Mechanically ventilated critically ill patients often receive sedatives to facilitate care. In addition a widely held
belief is that sedation in critically ill patients promotes sleep and thus reduces the detrimental effect of sleep
deprivation or poor sleep quality. Indeed, it has been shown that in ~50% of mechanically ventilated patients
55
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
12.15 Introduktion: Hur arbetar vi i Sverige för att förbättra sömn för patienterna på IVA (PG)
12.25 Sleep and sedation in ICU patients (DG)
12.55 Diskussion och sammanfattning (PG)
13.00Slut
the dose of sedatives (Benzodiazepine, propofol) is increased during the night. Recent data, however, suggest
that this strategy may not be beneficial. In critically ill patients ventilated on assisted modes, propofol administration to achieve the recommended level of sedation (Ramsay score 3) does not increase sleep efficiency,
whereas suppresses the REM sleep stage and further worsens the poor sleep quality of these patients. The clinical implication of propofol-induced suppression of REM sleep in critically ill patients is not known. However,
studies have shown that REM suppression causes insomnia, and might affect memory formation. These effects
may predispose to delirium and post-traumatic stress disorder (PTSD). Indeed studies in critically patients have
shown that propofol administration (as well as other GABAA agonists) is an independent risk factor for delirium. In addition indirect evidence in the literature indicates that the inability of critically ill patients to recall
memories may be linked to PTSD. Therefore, propofol infusion by depressing REM sleep might be associated
with short-term (delirium) and long-term (PTSD) effects in critically ill patients.
Dexmedetomidine is a potent alpha-2-adrenergic agonist, more selective than clonidine, with widespread
actions on the mammalian brain that include sedation, anaesthetic-sparing, analgesia and sympatholytic
properties. It is believed that compared to GABAA agonists (Midazolam and propofol), dexmedetomidine
more closely resembles natural sleep since the patients are more easily aroused and more cognitively intact
when aroused. We recently accessed the effect of dexmedetomidine on sleep quality in mechanically ventilated
critically ill patients. Polysomnography was performed for 3 consecutive nights (1st, 2nd, 3rd) in 11 critically
ill mechanically ventilated patients, while dexmedetomidine was given the 2nd night. Other sedatives were not
used throughout the study. Dexmedetomidine was given with a loading dose of 0.5μg/kg over 20 min and followed by a continuous infusion at rate adjusted (0.2-0.7 μg/kg/hour) to maintain a sedation level of -1 to -2 on
Richmond Agitation-Sedation Scale. Dexmedetomidine increased significantly sleep efficiency and stage 2 sleep
without affecting the stage 1, slow wave and REM sleep duration. These results suggest that dexmedetomidine
administration to achieve the recommended level of sedation in critically ill patients improves the sleep quality by increasing the sleep efficiency and stage 2 sleep. These effects on sleep could partly explain the reduced
incidence of delirium (compared to GABAA agonists) observed when dexmedetomidine is used for sedation in
critically ill patients.
SFAI Frukostsymposium
Evry Healthcare
Erfarenheter av kliniskt informationssystem
i landstinget i Jönköpings län
Torsd 19 sept kl 7.30-8.20, Lokal: Solskog
– två år efter införandet av MetaVision ser vi effekter i verksamheten och har ett system som är en naturlig del
av vår vardag.
Föreläsare:
Martin Holmer, Narkosläkare, Verksamhetschef, Operations och intensivvårdskliniken, Jönköping
abstracts
Innehåll:
Posterpresentationer
Fria föredrag
Samlade abstracts
Posterpresentation I
Onsdag 18/9 kl 13:45-15:15
1. Vår förenings första emblem – ett litet bidrag till SFAI:s historieskrivning. (Torsten E Gordh, Uppsala)
2. Barn och ungdomar som närstående till svårt sjuka på Thorax Intensiven (TIVA).
(Per Nellgård, Sahlgrenska)
3. Nålkoniotomi med hjälp av Ventrain®. (Erik Gustafsson, Sahlgrenska)
4. Samband mellan tidig antibiotikabehandling och överlevnad vid sepsis på intensivvårdsavdelningar i
Stockholm. (Mattias Sandström, Södersjukhuset)
5. Evaluating the change to low-CVP anesthesia in liver resection at Sahlgrenska University Hospital.
(Nina Wolmesjö, med kand, Sahlgrenska)
6. The perioperative process of liver resections – an observational study in order to increase the efficiency.
(Emma Wallén, med kand, Sahlgrenska)
7. Effekt av spinalt morfin vid abdominell hysterektomi. (Patrick Masaba, med kand, Sundsvall)
8. PONV in bariatric surgery. (Jonas Sundqvist, med kand, Sundsvall)
9. Is PONV still a problem? (Michel Pechhold, med kand, Sundsvall)
10. An observational study of percutaneous vs. surgical tracheostomy in the critically ill: A comparison of
outcome in Swedish intensive care units. (Karl Stattin, med kand, Linköping)
11. Heparinlik effekt hos patienter med akut och dekompenserad kronisk leversvikt. (Erik Valis, Sahlgrenska)
12. Extrema kaliumrubbningar – vad kan vi lära oss? (Per Möller, Sahlgrenska)
ST-projekt Posterprestentation II
Onsdag 18/9 kl 15:45-17:15
1. Omedelbara sectio – en kvalitetsstudie. (Anna Tapper, Karolinska)
2. Prehospital analgesia using nasal administration of S-ketamine – a case series. (Jonas Sjöberg, Östersund)
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
3. En observationsstudie av initial ventilatorbehandling vid KOL-exacerbation. (Johan von Walter, Nyköping)
4. Surgical Apgar Score i praktiken. (Ulf Lindestam, Södersjukhuset)
5. Vart tar alla centralvenösa katetrar vägen? (Joana Lilliehöök, Karolinska)
6. Utvärderar vi MIG-verksamheten på rätt sätt? (Sandra Jonmarker, Södersjukhuset)
7. Does high ICU occupancy have adverse effects on patient outcomes? An observational multicentre study of
the relationship between occupancy, lenght-of-stay and mortality. (Martin Holmberg, Vrinnevisjukhuset)
8. Regional eller generell anestesi vid ortopedisk hand- och underarmskirurgi – hur mår patienterna på
uppvakningsavdelningen? (Sven Grauman, Östersund)
9. The impact of a restrictive fluid management program in a surgical setting: a comparison between 2004 and
2009. (Ellen Broberg, Södersjukhuset)
10. Cardiac output measurement in NYHA class II-IVpatients with direct Fick, LiDCO and transthoracal
echocardiography. (Joanna Axelsson, Karolinska)
58
Fria föredrag I
Torsdag 19/9 kl 8:30-10:00
1. Blood lactate is an important parameter for the mobile emergency team. (Maria Schollin-Borg, Östersund)
2. Hemodynamic responses to goal directed haemodynamic treatment in patients with hip fracture –
predictors of responses and of postoperative complications. (Erzsebet Bartha, Karolinska)
3. Pain after abdominal hysterectomy. A comparison between intra-abdomnial intermittent injection and
intravenous infusion of local anestetic. (Andrea Perniola, Örebro)
4. Morphine or midazolam impairs pharyngeal function, coordination of breathing and swallowing and
protection. (Anna I Hårdemark Cedborg, Karolinska)
5. Negativa fysiologiska effekter vid omvårdnadsåtgärder hos kritiskt sjuka patienter – en klinisk
observationsstudie. (Joakim Engström, Uppsala)
6. PhD students´attitude to continue an academic career after completed doctoral studies: a survey study at
Lund University. (Lill Bergenzaun, Skåne)
Fria föredrag II
Torsdag 19/9 kl 10:30-12:00
1. A simple method for isocapnic hyperventilation evaluated in a lung model. (Katarina Hallén, Sahlgrenska)
2. A simple method for isocapnic hyperventilation for rapid washout of inhalation anesthesia evaluated in
pigs. (Katarina Hallén, Sahlgrenska)
3. Expiratoriskt respiratorfilterbyte sänker inte luftvägstrycket under PEEP-nivån vid ventilation med
volymkontrollerad tryckstyrning (VKTS) i en lungmodell. (Joakim Engström, Uppsala)
4. Rutinmässigt byte av respiratorfilter påverkar inte oxygenering och compliance negativt. (Joakim Engström,
Uppsala)
5. Transpulmonellt tryck och atelektaser under assisterad och spontan andning vid lungskada.
(Magni Gudmundsson, Sahlgrenska)
Fria föredrag III
Torsdag 19/9 kl 14:30-16:00
1. Early perioperative immunological effects of anesthesia and analgesia in patients undergoing prostate cancer
surgery. (Federica Fant, Örebro)
2. Renal effects of treatment with TLR4 inhibitor in conscious sheep. (Johan Fenhammar, Karolinska)
3. Heparine binding protein (HBP) correlates with respiratory failure in ICU-patients. (Jonas Tydén,
Östersund)
4. Handling of dietary protein in critically ill patients. (Felix Liebau, Karolinska)
5. A novel continuous capnodynamic method for cardiac output assessment during mechanical ventilation.
(Håkan Björne, Karolinska)
6. A novel CO2 based method for continuous non-invasive cardiac output monitoring in a porcine model
before and after induction of lung injury. (Caroline Hällsjö Sander, Karolinska)
59
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
6. Comparison of nasal CPAP system using simulated neonatal breathing. (Thomas Drevhammar, Östersund)
Abstracts
P1
Vår förenings första emblem – ett litet bidrag till SFAI:s historieskrivning
Torsten E Gordh, Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala. [email protected]
Ursprunget till dagens SFAI finner vi i Svenska narkosläkarklubben som bildades 1946. Den övergick 1950 i Svensk
Anestesiologisk förening (SAF). Vid årsmötet i Östersund 1963 antogs föreningens första emblem. Förslaget togs fram av
föreningens förste ordförande Torsten Gordh s:r. Han valde en räddningssymbol, livbojen, som bild. Designen var i tidens
anda, modern, med drag av funkis.
Devisen ”sopiens suscitans” ska tolkas som ” inte bara söva utan även väcka”. Det mottot inkluderade även intensivvården
som en del av specialiteten, för att spegla narkosläkaren nya uppgift, den postoperativa, den intensivvårdande. Orden kan
nog tillskrivas Perka Wiklund, mångårig sekreterare i SAF. När föreningen på tidigt -60-tal uppvaktade ecklesiastikminister
Edenman, för att få en professur i anestesiologi inrättad, framkom att ministern inte förstått att anestesiologi även inbegrep
intensivvård. Han yttrade: ” Jag trodde att narkosläkare bara sövde ner folk”. Varpå Perka svarade: Det gäller inte blott att
söva ner den som är vaken är, utan även väcka den som sover”. Det blev till ”Sopiens Suscitans”!
Den slutliga utformningen av emblemet gjordes av tecknaren och konstnären Rolf Kastrup, granne till Torsten Gordh i
Solna Kyrkby. Meningen var att emblemet skulle leda tanken till att anestesiologi och intensivvård representerade något
nytt, modernt, något som var under stark utveckling.
Med tiden bytte föreningen till sitt nuvarande namn Svensk Förening för Anestesiologi och Intensivvård (SFAI), för att
ännu mer konkret markera intensivvårdens tillhörighet. Emblemet behölls med mindre ändringar. Det ersattes för några år
sedan av det nya emblem som idag är SFAI:s logotyp.
P2
Barn och ungdomar som närstående till svårt sjuka på ThoraxIntensiven (TIVA)
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Per Nellgård, Med. Dr. Överläkare TIVA, Monica Andersson Usk, Barnrättsombud TIVA, Maria Modig Intensivvårdssjuksköterska, Klaus Kirnö Med.Dr Överläkare TOP-TIVA, Vicenzo Lepore Med.Dr. Överläkare,Thoraxkirurgi, Hans Lidén
T Med.Dr. Överläkare,Thoraxkirurgi, Lena Friedrich Kurator, Kristina Swärd Med. Dr. Vårdenhetsöverläkare Thorax-IVA,
SU/S, Göteborgs Universitet
Bakgrund: Västra Götalandsregionen har arbetat fram riktlinjer avseende barnperspektiv som särskilt uppmärksammar
barn och ungdomar vars föräldrar/vårdnadshavare drabbats av allvarlig sjukdom, skada eller död. Riktlinjerna är ett led i
regionens strävan att efterleva FN:s konvention om barns rättigheter. Barns och ungdomars behov av omvårdnad, trygghet,
information, råd och stöd ska uppmärksammas inom vuxenvården i samband med att närstående vuxen har drabbats av
en allvarlig sjukdom, skada eller död. Historiskt sett har barn inte alltid varit välkomna på en intensivvårdsavdelning. De
har då skiljts från sin familj under en kritisk och känslig fas. Även om detta har ändrats till att barn/ungdomar numera får
komma in till en intensivvårdsavdelning, så saknas många gånger kunskap för hur vi ska ta hand om barnen/ungdomarna
och hur de ska informeras. Verksamhetschefen på respektive enhet har ålagts att ta fram en lokal handlingsplan med riktlinjer anpassade efter sin verksamhet. På Thorax-IVA (TIVA) finns ett barn/ ungdomsteam bestående av läkare, sjuksköterska, undersköterska och kurator. Riktlinjer och övrig information för TIVA har tagits fram och finns tillgängliga på SU/S
hemsidan.
Syfte/mål: Att tillvarata barns/ungdomars intressen och verka för deras bästa genom att starta en tvärprofessionell barn/
ungdomsteam.
Genomförande: Utbildning och information har genomförts till all personal på TIVA. Teamet fungerar som en stödfunktion till personalen och arbetar efter de riktlinjer som tagits fram. Den fysiska miljön har förbättrats. Det finns numera
(anhörigrum) med leksaker, mm att tillgå. Teamet samarbetar med sjukhuskyrkan, sjukhusskolan, lekterapin på SU,
Centrum för barnets rätt till hälsa och GUCH -mottagningen med personal. GUCH( patienter medfött hjärtfel över 18
år). Projektet har lett till ett barn/ungdomsvänligt anhörigrum. Föreläsningar av läkare, kurator, personal från begravningsbyrå samt från Centrum för barnets rätt till hälsa har genomförts. Samverkan mellan undersköterska, sjuksköterska, läkare,
kurator, samt patientkoordinator har ägt rum. Patienter erbjuds pre-operativt besök på TIVA med närstående inkluderande
60
även barn/ungdomar. Dessa senare får nu en åldersanpassad information och erbjuds enskilt läkarsamtal om behov finnes.
Då kan man ställa de svåra frågorna utan att andra vuxna hör på.
Slutsats: Vi tror på att förebygga ohälsa genom att i det kliniska vårdarbetet genom vårt team se och bemöta barn/ungdomars behov som närstående och ge dem adekvat åldersanpassad information.
P3
Nålkoniotomi med hjälp av Ventrain Ò
Erik Gustafsson ST-läkare AnOpIVA SU/S, Per Nellgård Med Dr. ÖverläkareTOP/TIVA SU/S, Göteborgs Universitet
Nålkoniotomi: Vid de sällsynta situationerna (1/10.000 anestesier) där det inte går att varken intubera eller ventilera
(CICV), kan nålkoniotomi vara ett alternativ att oxygenera patienten. VentrainÒ, vars som möjliggör ventilation genom
en transtracheal kanyl introducerades våren 2012 i Sverige. I SFAIs riktlinjer för svår luftväg är kirurgisk luftväg sistahandsalternativet, och val av metod avgörs av vilka möjligheter som finns tillhands. Nålkoniotomi1 nämns inte specifikt, dock
nämns metoden i algoritmerna för Can´t Intubate, Can´t Ventilate (CICV) - från American Society of Anesthesiologists
(ASA) och Difficult Airway Society (DAS). Hittills har olika metoder för att åstadkomma inspiratoriskt flöde studerats t.ex.
med jet-ventilation, men det exspiratoriska flödet har alltid varit passivt, d.v.s. genom de övre luftvägarna eller möjligen
teoretiskt genom katetern. Dels gör detta att exspirationen kan vara svår att säkerställa, särskilt då en av indikationerna är
obstruktion i övre luftvägarna. Ett lågt I:E-förhållande (ofta 1:4) användas för att ge tid åt den passiva exspirationen och
därmed förhindra överdistension av lungorna och pneumothorax.
Fallrapport: VentrainÒ användes akut vid ett tillfälle 2012 på thoraxoperation (TOP) i en situation med CICV med
svårventilerad patient, som hade avvikande anatomi med djupt liggande trakea. Inledningsvis gjordes intubationsförsök
med videolaryngoskopi (som var förberett p.g.a. misstänkt svår luftväg) följt av försök att ventilera med larynxmask. Varken
maskventilation eller larynxmask gav tillräcklig ventilation, och SpO2 sjönk under 50% i 10-15 min. Perkutan koniotomi
påbörjades, men även detta visade sig svårt. För att ändå kunna ventilera patienten användes då VentrainÒ genom en transtracheal 2 mm nål. Med en I:E ratio på 1:1 och 100% O2 steg SpO2 från cirka 30% till över 80%. Då kunde perkutan
koniotomi framgångsrikt genomföras och en kuffad trachealkanyl ( Ø 5 mm ) kunde fixeras.
Konklusion: VentrainÒ är ett nytt hjälpmedel för ventilation genom nålkoniotomi. Den ger aktiv exspiration i tillägg till
inspiration, och vid CICV kan man ventilera patienten, trots total övre luftvägsocklusion innan kirurgisk luftväg etableras.
På barn är valen av metoder för kirurgisk luftväg mer begränsade på grund av anatomin, och här skulle ventilation genom
nålkoniotomi kunna vara ett alternativ (ett fall i Turkiet finns beskrivet).
P4
Samband mellan tidig antibiotikabehandling och överlevnad vid sepsis
på intensivvårdavdelningar i Stockholm
Mattias Sandström, Susanne Rysz, Maria Cronhjort, Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset,
Karolinska institutet.
Såväl svenska som internationella riktlinjer förordar att patienter med svår sepsis eller septisk chock bör få behandling med
bredspektrumantibiotika inom en timme. De studier som visat vikten av detta för att reducera mortalitet och morbiditet är
gjorda på septisk chock. Studier som gjorts på bredare patientkategorier har inte visat något statistiskt signifikant samband.
Ingen har tidigare studerat detta på svenska patienter.
61
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
VentrainÒ: Vid nålkoniotomi finns flera metoder för att skapa adekvat inspiratoriskt flöde. VentrainÒ är en ny produkt
som skall göra det lätt att koppla syrgasflöde till en transtracheal kanyl, och utöver adekvat inspiratoriskt flöde dessutom
säkerställer exspirationen. Med hjälp av VentrainÒ kan ventilation med adekvat minutvolym genom en tunn kanyl (Ø ≥
2mm ) uppnås, med undvikande av hypoxi och pCO2-stegring. VentrainÒ består av en enhet som hålls i handen med två
slangar, en för tillförsel av syrgas, och en som kopplas till en transtrakeal kanyl. Syrgas, 15 l/min från en tryckkompenserad
flödesmätare kopplad till 4-5 bar används. På enheten finns två öppningar (ventiler) som kan täckas för med fingrarna;
genom att täcka för ventilerna styrs gasflödet inne i handgreppet. Vid inspiration styrs det tillförande flödet till patienten,
vid exspiration skapas ett undertryck med hjälp av ett venturi-munstycke inne i enheten, som ger ett exspiratoriskt flöde
(ca 12 l/min). Ett ”standby-läge” åstadkoms om båda ventilerna lämnas öppna, och då fortplantas endast ett lågt tryck till
patienten.
Studiens syfte är att undersöka hur tidig behandling med antibiotika(inom 60 min) jämfört med sen påverkar mortaliteten hos patienter med sepsis på intensivvårdavdelningar i Stockholm. Journaler för 620 patienter som vårdats för sepsis på
intensivvårdavdelningarna på KS, HS och SöS under perioden 2005-2010 granskades och de som kommit via akutmottagningen med primär sepsis inkluderades i studien (preliminärt n=300). Tid från ankomst till sjukhus till administration
av första dosen antibiotika enligt akutblad eller journalanteckning registrerades. Dessutom registrerades kronisk organsvikt
enligt APACHE II. Andningsfrekvens användes som fysiologisk parameter för sjukdomsgrad och hämtades från övervakningssystemet Clinisoft. Mortalitet hämtades från befolkningsregistret. Sambandet mellan antibiotika inom 1h och
90-dagarsmortalitet studerades med hjälp av en logistisk regressionsmodell som även kontrollerade för ålder, immunsvikt
och andningsfrekvens.
Enligt de preliminära resultaten fanns uppgift om tid till antibiotika för 184 patienter. Av dessa fick 29 % antibiotika
inom 1h. I denna grupp var mortaliteten 24 %, jämfört med 30 % för de som fick antibiotika senare. Uppgifter från den
logistiska regressionen kommer att presenteras . Inga statistiskt relevanta samband kunde visas i studien men trenden är
densamma som setts i tidigare studier.
Trots att detta är de svårast sjuka patienterna (som krävt intensivvård) är det endast 29 % som fått antibiotika i enlighet
med riktlinjerna.
P5
Evaluating the change to low-CVP anesthesia in liver resection
at Sahlgrenska University Hospital
Nina Wolmesjö, medical student at University of Gothenburg. Lena Sand, Christopher Lundborg, Sören Söndergaard,
Dept. of Anaesthesia and Intensive Care, Sahlgrenska University Hospital. Magnus Rizell, Dept. of Intensive Care Medicine,
Transplantation and Liver Surgery, University of Gothenburg.
Background: Blood loss during liver resection and subsequent blood transfusions have been identified as independent
risk factors to peri- and postoperative morbidity and mortality . In order to minimize blood loss various techniques have
been developed, among them LCVP (low central venous pressure)-anesthesia. LCVP-anesthesia is usually considered as a
CVP≤5mmHg and can be achieved by different strategies such as fluid restriction, nitroglycerin and/or body positioning .
In may 2011 new guidelines that encouraged LCVP-anesthesia on liver resections were introduced at Sahlgrenska University hospital. There have been concerns whether there are more post-operative kidney injuries with the new guidelines and
if there are more patients arriving to the postanesthesia care unit hemodynamically unstable.
Aim: To find out if the blood loss has decreased with the new guidelines. To examine the effects of new guidelines on the
post-operative course.
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Method: The medical records and intra-operative monitoring records of 39 patients from 2010 and 41 patients from 2012
that underwent liver resections due to metastatic cancer, was retrospectively analyzed.
Results: The median intra-operative blood loss was significantly reduced, from 2320 ml in 2010 (mean 2777 ±2351,
min-max: 600-12 000 ml) to 1406 ml in 2012 (mean 1760 ±1406 ml, min-max: 300-6100 ml). The median use of colloids and colloids including blood products was significantly reduced with 500 ml and 800 ml respectively. There were no
differences in operation time or in baseline characteristics of the patients. Post-operatively there were no differences in the
length of hospital stay or in the number of post-operative infections. There were no significant differences in urine-output,
s-Keratinize, base excess, lactate or Hb post-operative. Five patients 2012 vs. one patient 2010 had a s-Creatinine increase
of ≥26µmol/L or 50% within 48h in (classifying for AKI stage 1). All patients’ s-Creatinine had returned to its baseline
values before discharge.
Conclusion: The implement of the new LCVP-guidelines have shown to markedly decrease blood loss during liver resections. Regarding renal function and the post-operative course we have not observed any significant changes 2012 compared
with 2010. Nevertheless, the question remains to find out what clinical significance transient s-Creatinine increases have in
these patients.
62
P6
The perioperative process of liver resections
– an observation study in order to increase the efficiency
Emma Wallén, Medical student at University of Gothenburg. Christopher Lundborg, Department of Anaesthesia, Sahlgrenska
University Hospital. Svante Livfergren, development manager of Skaraborg Hospital and externally employed doctoral student at
the Technology Management and Economics, Chalmers.
The Swedish healthcare is facing a challenge in the future as the population is expanding and getting older. To prepare for
this future there is a need to increase the efficiency in healthcare. At the anaesthesia clinic at Sahlgrenska University Hospital, the question was raised whether the efficiency in the operating room could be increased. The perioperative process
of liver resections includes several preparations of the patient in the OR and was therefore suitable to study. Parallel to this
project there was another ongoing project evaluating the possibility to perform two resection subsequently in one day. The objective of the study was to visualise the perioperative process of liver resections on the day of surgery. By applying
Lean to this process, we wished to find potential solutions that could contribute to an improved efficiency in the process. This was a two month non-experimental retro- and prospective observation study where twelve operations scheduled as
liver resection during the time period of February to March 2013 were included. In order to analyse if the observed operations were representative, time records from 72 liver resections performed in 2012, were obtained. Interviews with personnel working in the process, were also performed.
The activities in the process were visualised in a value stream map. Statistics from time records showed an existing time variation in throughput time, as well as time spent in the different sub-processes. Potential causes to the time variation turned
out to be waiting, lack of information, duplication of work and individual variations among personnel and patients. When
we applied Lean to the perioperative process several potential improvements became visible. According to our observations
the main profits could be achieved by improving communication. This is most easily done by implementing new and better
routines concerning the flow of information in the process. By ensuring that information regarding the anaesthesia- and
surgical procedure is correct and available in time, the flow efficiency will most likely increase.
P7
Effekt av spinalt morfin vid abdominell hysterektomi.
Bakgrund: Abdominell hysterektomi är ett ingrepp som utförs i generell anestesi och som tidigare krävt höga doser opiater
för adekvat postoperativ smärtlindring. Med en spinalblockad inkluderande morfin - som tillägg till den generella anestesin- finns det tydlig evidens för att opiatbehovet kan sänkas och vårdtiden förkortas. Metoden infördes vid Sundsvall
Sjukhus 2005. Syftet med studien var att utvärdera om den adjuvanta spinalen förbättrat det postoperativa förloppet för
patientgruppen vid vårt sjukhus.
Metod: Studien var en retrospektiv journalgenomgång av patienter som genomgått abdominell hysterektomi vid Sundsvalls
sjukhus. Data inhämtades ur journalerna från de 50 första patienterna årligen 2004 (året före införandet), 2006 (året efter
införandet) samt 2012 (7:e året efter införandet).
Resultat: Totalt kunde 144 patienter inkluderas i studien. År 2004 fick samtliga patienter smärtlindring via en PCA-pump
med morfin (n=46) och 2006 respektive 2012 fick samtliga patienter en adjuvant spinal bedövning inkluderande morfin
0,12 mg (n=49 resp. n=49). Skattningen av maximal smärta det första postoperativa dygnet (VAS-skala) var 5,4 ± 1,7
(medel ± SD) år 2004 jämfört med 2,4 ± 2,0 år 2006 (p<0.01) respektive 2,0 ± 1,9 (p<0.01) år 2012. Systemisk opiatkonsumtion (morfin) under samma period efter operation var år 2004 23 ± 11 mg (medel ± SD) jämfört med 1,1 ± 3 mg år
2006 (p<0.01) respektive 1,5 ± 4 mg för år 2012 (p<0.01). Vårdtiden sjönk från 4,2 ± 2,9 dagar (medel ± SD) år 2004 till
2,9 ± 0,9 dagar år 2006 (p<0,05) respektive 2,7 ± 1,6 dagar år 2012 (p<0,05). Andelen patienter med PONV det första
postoperativa dygnet var 48 % (2004), 45 % (2006) resp. 32 % (2012).
Konklusion: Användning av adjuvant spinal bedövning med morfin har för patienter som genomgått abdominell hysterektomi lett till minskad smärtupplevelse, markant sänkt behov av systemiska opiater och förkortad vårdtid.
63
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Patrick Masaba, Läkarstud T10 vt-13, Jakob Walldén MD PhD, Enheten för Anestesi och Intensivvård, Umeå Universitet
vid Sundsvalls Sjukhus, Sundsvall.
P8
PONV in bariatric surgery.
Jonas Sundqvist, Läkarstud T10 vt-13 och Jakob Walldén MD PhD, Enheten för Anestesi och Intensivvård, Umeå Universitet vid Sundsvalls Sjukhus, Sundsvall.
Background: Postoperative nausea and vomiting (PONV) after general anaesthesia is a frequently occurring problem with
an incidence of up to 30 %. There are limited reports in the literature regarding PONV after bariatric surgery. We investigated the incidence of PONV in this group and evaluated the efficacy of PONV-prophylaxis related to current PONV
risk-assessment methods.
Methods: During a four-month period, 39 patients at Sundsvall Hospital undergoing bariatric surgery were included
in this prospective observational study. All patients received total intravenous anaesthesia. PONV-prophylaxis was given
according to individual risk and local routines. Independent of the anesthesiologists preoperative assessment we evaluated
riskfactors for PONV and retrieved an Apfel-score (1) for each patient. We regarded the PONV-prophylaxis as suboptimal when Apfel-score was higher than 1 + the number of given prophylactic drugs. Patients were assessed postoperatively
regarding PONV and pain at 2, 4 and 6 hours and at midday the following three days using a standardised questionnaire.
PONV was defined as experiencing nausea or vomiting/retching.
Results: 28 of 39 patients (72%) experienced PONV during the follow-up period and all these patients had their first
PONV episode during the first 6 hours. Among the patients with PONV 15 of 28 patients (54%) reported that nausea
had prevented them from moving freely or taking part in normal activities. No significant differences were found in the
incidence of PONV among those who received suboptimal PONV-prophylaxis versus those who received optimal or more
than optimal PONV prophylaxis. In those who experienced PONV, pain-scores were higher the first postoperative hours.
Conclusions: Patients undergoing laparoscopic bariatric surgery had high incidence of PONV with a relatively high degree
of discomfort. Our study indicates that current prophylactic and risk-assessment methods for PONV may be inadequate
for patients undergoing bariatric surgery.
Reference:
1. Apfel et al, Anesthesiology 1999:91:693-700
P9
Is PONV still a problem?
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Michel Pechhold, Läkarstud T10 ht-12, Jakob Walldén, MD PhD, Enheten för Anestesi och Intensivvård, Umeå
Universitet vid Sundsvalls Sjukhus, Sundsvall. [email protected]
Background and Goal of Study: It is fairly known how evidence-based PONV-prophylactic regimes are implemented in
routine clinical settings (1). With active prohylaxic regimes PONV-rates are expected to be reduced (2). The aim of the
study was to evaluate how PONV-prophylaxis are used in a clinical setting were the departmental routine is to give prophylaxis according to PONV-risk.
Materials and Methods: As a first part of a larger observational study regarding PONV at a County Hospital in Sweden,
we studied 110 adult patients undergoing day-case procedures (orthopedic or general surgery). Independent of the anesthesiologists preoperative assessment we evaluated riskfactors for PONV and retrieved an Apfel-score (3) for each patient.
We regarded the PONV-prophylaxis as suboptimal when Apfel-score was higher than 1 + the number of given prophylactic
drugs. Events of nausea and vomiting were evaluated postoperatively through questionaries at 2, 4 and 6 hours after surgery
and once daily up to the third postoperative day.
Results and Discussion: 29 % (n=32) of the patients received suboptimal prophylax. The rate of patients with events of
nausea and/or vomiting related to prophylaxis are presented in the table.
Suboptimal PONV prophylax
(n=32)
0-2 h
28% (n=9)
2-24 h
44% (n=14)
24-72h
9 % (n=3)
[Event rates of nausea or vomiting]
64
Optimal PONV prophylax
(n=78)
10% (n=8)
22% (n=17)
10% (n=8)
Fisher’s
exact test
p<0.05
p<0.05
NS
Conclusions: Even with active prophylactic regimes, 29% of the patients did not receive optimal prophylaxis and the
PONV-rate was high in this group. To further reduce PONV in routine clinical settings, more efforts must be made to
implement and follow evidence-based guidelines.
References:
1. Kranke, EJA 2011:28:758-765
2. Gan et al, Anesth Analg 2003:97:62-71
3. Apfel et al, Anesthesiology 1999:91:693-700
P10
An observational study of percutaneous vs. surgical tracheostomy in
the critically ill: A comparison of outcome in Swedish intensive care units.
Karl Stattin, cand med, Uppsala University; Arne Linder, ENT department, Akademiska sjukhuset Uppsala;
Carl-Johan Wickerts, Folke Sjöberg, Sten Walther on behalf of the Swedish Intensive Care Registry.
Background: Tracheostomy may be performed using two different techniques: surgical (ST) and percutaneous tracheostomy (PT). The purpose of the current study was to describe the use of these methods in Swedish ICUs and examine if they
were associated with different ICU length of stay (ICU LOS) and 30-day mortality.
Material and methods: We examined admissions to the Swedish Intensive Care Registry (SIR) 2008-2012. Admissions
with invasive ventilator therapy were analysed if a tracheostomy was done during the time of ventilator treatment. We also
identified tracheostomy technique and time interval from start of ventilator treatment to time of tracheostomy. Logistic
and quantile linear regression was used to examine relationships between 30-day mortality and ICU-LOS, respectively.
Surgical, N=3 343
Percutaneous, N=2 336
Female gender (%)
37.1 %
36.2 %
61.8 (15.8)
62.5 (15,2) *
Age (yrs), mean (SD)
SAPS3 probability, mean (SD)
0.44 (0.23)
0.45 (0.22)
Time to tracheostomy (days), median (p25 – p75) 5.1 (2.7-7.9)
4.3 (2.1-7) **
15.4 (9.9-23.2)
14.5 (9.5-21.6) **
Days in ICU, median (p25 – p75)
30-day mortality (%)
22.8
26.1 *
*, ** denotes P<0.05 and <0.001, respectively, for difference between groups.
Conclusion: Contrary to previous studies, we found a significantly higher mortality in patients undergoing PT also after
adjustment for possible confounders, although we cannot exclude residual confounding. The PT group had shorter length
of stay in ICU, which to some part may be explained by shorter time interval to tracheostomy but it may also be due to
early deaths. The relationship between time interval to tracheostomy, ICU length of stay and tracheostomy technique warrants further investigation.
65
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Results: The number of tracheostomies and patient characteristics per technique are displayed in the table below. The proportion of PT per ICU varied from 0 % to almost 100 %. Unadjusted 30-day mortality was larger in the PT group: Odds
ratio 1.20 (95% CI: 1.06–1.36). The difference remained after adjustment for age, gender SAPS3 risk and type of hospital:
OR 1.20 (1.04 – 1.38). There was a significant dependence of ICU LOS on time interval to tracheostomy, which indicated
that ICU LOS increased by 1.2 days for every day tracheostomy was delayed.
P11
Heparinlik effekt hos patienter med akut och dekompenserad kronisk leversvikt
Valis E.1, Skeppstedt V.1 , Henriksson B-Å.1 , Radulovic V.2 , Rylander C.1, 1Intensivvårdssektionen, AnOpIVA och
2
Sektionen för hematologi och koagulation, medicinkliniken, Sahlgrenska Universitets­sjukhuset, Göteborg.
Bakgrund: Leversvikt på akut eller dekompenserad kronisk bas medför nedsatt koagulationsförmåga. En mekanism som
föreslagits är frisättning av endogena heparinliknande substanser med antikoagulerande egenskaper. Detta fenomen kallas
heparinlik effekt (HLE) och kan potentiellt behandlas med protamin. Det beskrevs först under levertransplantation men
senare har HLE påvisats även vid dekompenserad leversjukdom och inflammatoriska tillstånd oavsett transplantation.
Primärt syftet men denna studie var att fastställa prevalensen av HLE i ett tvärsnitt av patienter med koagulationspåverkan
till följd av akut eller dekompenserad kronisk leversjukdom. Sekundärt syfte var att korrelera en sådan effekt till graden av
leversjukdom och inflammatorisk aktivitet.
Metod: 33 patienter med akut eller dekompenserad kronisk leversjukdom definierad som PK över 1,5 inkluderades mellan
februari och juni 2013. De undersöktes klinisk avseende encefalopati, systemisk inflammatoriskt syndrom (SIRS) samtidigt
som blodprov togs för analys av IL-6, anti-Xa och tromboelastometri. Specifika tromboelastmeti utfördes med och utan
tillsats av heparinas som eliminerar eventuell HLE. En signifikant HLE definierades som mer än 50% reduktion av koagelbildningstiden i närvaro av heparinas.
Resultat: Medeltal på skalor för de kliniska parametrarna var: Child-Pugh 10, MELD 24 och SIRS 1,5. HLE kunde inte
påvisas hos någon av patienterna. Alla troboelastometriska resultat föll inom metodens normala variblitet. Således förelåg
inte heller någon korrelation mellan HLE och graden av leversjukdom eller inflammatorisk aktivering.
Slutsats: Hos ett tvärsnitt av patienter med leversvikt till följd av akuta eller dekompenserad leversjukdom och som ej
står inför transplantation föreligger inte någon signifikant HLE. Detta fynd kontrasterar mot tidigare mindre studier av
liknande populationer där HLE påvisats. Detta kan förklaras av skillnad i sjukdomsgrad men vårt resultat kan också vara en
indikation på att tidigare studier med något annorlunda trombolastografisk teknik och varierande definitioner av HLE inte
är representativa för patientgruppen. Detta kan vara av betydelse för indikationen för protaminbehandling vid blödningar i
denna patientgrupp.
P12
Extrema kaliumrubbningar – vad kan vi lära oss?
Per Möller, Kai Knudsen, Johan Malmgren, Kliniken för Anestesi och Intensivvård; Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Sverige
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Bakgrund: Kaliumrubbningar tillhör de vanligaste elektrolytrubbningarna inom intensivvården och deras behandling är
väl beskriven. Vi beskriver ett hypokalemi- respektive ett hyperkalemifall där sedvanlig behandling var otillräcklig.
Fall 1: En kvinna inkom efter ett suicidförsök med 300 tabletter kaliumklorid motsvarande 225 mg kalium. Hon hade vid
ankomst ett S-kalium på 9.2 mmol/L och var i cirkulatorisk chock. Standardbehandling med insulin/glukos, betastimulerare, bikarbonat, natriumpolystyrensulfonat samt hemodialys (HD) var otillräckligt. S-kalium steg till som högst 10.3
mmol/L varvid CRRT (CVVHDF-mode) adderades till HD. Pga fortsatt terapisvikt utfördes en buköversikt som visade en
tablettbezoar i ventrikeln. Gastroskopi visade sig otillräckligt då bezoaren eroderat fast i ventrikeln. Patienten genomgick
laparotomi under pågående bi-modal dialys och cirka 200 tabletter avlägsnades varvid S-kalium normaliserades.
Fall 2: En kvinna opererad med Kochsreservoir inkom med lång anamnes på stigande frekvens kräkningar i bild som vid
njursvikt och grav hypokalemi. Initial blodgas visar S-kalium 2.0, pH 7.04 och BE -15. På IVA substitueras hon under tre
dygn med 1000 mmol kalium i form av glukosdropp samt kaliumkloridinfusion. Hennes acidos och njursvikt förvärras till
följd av insatt behandling innan tillståndet vänder. Grundläggande blodgasanalys med utgångspunkt i strong ion difference,
SID, visar i efterhand att problemet består i kronisk hyperkloremi och njursvikt som förvärrar hypokalemin. Terapi med
kaliumklorid förvärrar detta vilket är extra känsligt hos patienter med urinreservoir.
Konklusion: Såväl hypo- som hyperkalemi är välkända tillstånd med vedertagna handläggningar. Det finns inte tidigare
beskrivet parallell dialys med kombination av två modaliteter, och ej heller kirurgi tillsammans med dialys som livräddande
behandling. Blodgasanalys med utgångspunkt i SID är ett ovärderligt verktyg vid komplexa elektrolytrubbningar. Principen
är väl beskriven och spridd över världen men tillämpas sällan i den kliniska vardagen. Vi vill lyfta diskussionen och öka
användningen.
66
ST-P1
Omedelbara sectio – en kvalitetsstudie
Anna Tapper, ST-läkare, ANOPIVA Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. [email protected]
På Karolinska Universitetssjukhuset Solna handläggs upp emot 5000 förlossningar årligen, både normala och högriskgraviditeter. Knappt 1 % av dessa förlossningar avslutas med ett s.k. omedelbart sectio till följd av ett bedömt direkt livshotande
tillstånd för mor eller barn.
Denna retrospektiva kvalitetsstudie är en del i uppföljningen av de omedelbara kejsarsnitten. Målsättningen var att granska
indikationerna för omedelbara sectio, tid från larm till avnavling, förekomst av tydliga fördröjande faktorer, peroperativa
maternella komplikationer och neonatalt korttidsutfall. Samtliga omedelbara kejsarsnitt från och med 25 februari 2008 och
4 år framåt inkluderades i studien, totalt 185 fall.
Mediantiden från larm till avnavling var 8 minuter (4-20) och medeltiden 8,5±2,3 minuter. Inga tydliga eller ofta återkommande fördröjningsfaktorer kunde identifieras. Generell anestesi användes i samtliga fall utom ett. 5 fall av anestesirelaterade komplikationer fanns dokumenterade: aspiration - 1 fall, svår intubation - 2 fall, awareness - 1 fall och 1 fall med förlängd effekt av celocurin. Inga misslyckade intubationer eller maternella dödsfall. Indikationerna för omedelbart kejsarsnitt
var hotande eller manifest fosterasfyxi (55 %), misslyckad vacuumextraktion (15 %), navelsträngsprolaps (13 %), maternell
blödning/ablatio (11 %) och uterusruptur (6 %). Apgar vid 5 minuters ålder var <7 hos 18 % av barnen. I de 145 fall där
pH var uppmätt i navelsträng hade 12,4 % av barnen ett värde understigande 7,0.
Den snabba handläggningen bekräftar en på kliniken välfungerande organisation kring de omedelbara kejsarsnitten. Den
dominerande indikationen för omedelbart sectio var hotande eller manifest fosterasfyxi, där det i litteraturen finns data som
talar för att man ibland har mer att vinna på intrauterin resuscitation och en något fördröjd förlossning. I andra situationer
(exempelvis ablatio placentae eller uterusruptur) är kort tid från larm till avnavling av oerhörd vikt. Vi bör därför generellt
fortsatt sträva mot en snabb handläggning, men i samråd med obstetriker tydligare definiera indikationerna för omedelbart
sectio.
ST-P2
Prehospital analgesia using nasal administration of S-ketamine – a case series
Joakim Johansson1,2, Jonas Sjöberg2, Marie Nordgren2, Erik Sandström2, Folke Sjöberg3,4, Henrik Zetterström2,5
The research and development unit, Jämtland county council, Östersund, Sweden, 2 Department of Anaesthesiology and Intensive
Care, Östersund hospital, Östersund, Sweden, 3 Department of Anaesthesia and Intensive Care, Linköping University Hospital,
Linköping, Sweden, 4 Department of Clinical and Experimental Medicine, Faculty of Health Sciences, Linköping University,
Linköping, Sweden , 5 Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Uppsala University, Uppsala, Sweden
Pain is a problem that often has to be addressed in the prehospital setting. The delivery of analgesia may sometimes prove
challenging due to problems establishing intravenous access or a harsh winter environment. To solve the problem of intravenous access, intranasal administration of drugs is used in some settings.
In cases where vascular access was foreseen or proved hard to establish (one or two missed attempts) on the scene of the accident we use nasally administered S-Ketamine for prehospital analgesia. Here we describe the use of nasally administered
S-Ketamine in 9 cases.
The doses used were in the range of 0,45-1,25 mg/kg. 8 patients were treated in outdoor winter-conditions in Sweden. 1
patient was treated indoor. Pain-score decreased from a median of 10 (interquartile range 8-10) to 3 (interquartile range 2-4).
Nasally administered S-Ketamine offers a possible last resource to be used in cases where establishing vascular access is
difficult or impossible. Side-effects in these 9 cases were few and non serious. Nasally administered drugs offer a needleless
approach that is advantageous for the patient as well as for health personnel in especially challenging selected cases. Nasal as
opposed to intravenous analgesia may reduce the time spent on the scene of the accident and most likely reduces the need
to expose the patient to the environment in especially challenging cases of prehospital analgesia. Nasal administration of
S-ketamine is off label and as such we only use it as a last resource and propose that the effect and safety of the treatment
should be further studied.
67
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
1
ST-P3
En observationsstudie av initial ventilatorbehandling vid KOL-exacerbation
Johan von Walter, ST-läkare, Anestesikliniken, Nyköping Lasarett; Johan Berkius, överläkare, Anestesi-och intensivvårdskliniken, Västervik; Sten Walther, överläkare, Thorax-kärlkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping och Svenska Intensivvårdsregistret
Bakgrund: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en, i de allra flesta fall, rökningsorsakad sjukdom som ungefär en
halv miljon svenskar lider av. Vid akuta exacerbationer behövs ibland andningsunderstödjande behandling. Detta kan erbjudas som traditionell ventilatorbehandling med endotrachealtub (InvV) eller som non-invasiv ventilatorbehandling (NIV).
Syfte: Vi ville studera användningen av NIV som första ventilationsunderstöd vid KOL på svenska intensivvårdsavdelningar (IVA). Vi hade två hypoteser: 1) att initial användning av NIV var associerad med bättre överlevnad än InvV, samt 2) att
initial NIV följt av InvV (NIV-försök) inte var associerad med en ökad dödlighet jämfört med initial InvV.
Metod: Alla patienter i Svenska Intensivvårdsregistret (SIR) som fått KOL som primär IVA-diagnos och erhållit mekaniskt
andningsunderstöd under perioden 2008-2012 identifierades. I ett första steg jämfördes grupperna som initialt erhållit
NIV (NIV-gruppen) resp. InvV (InvV-gruppen). I ett andra steg jämfördes NIV-försök resp. InvV grupperna. Vårdtid
och VTS poäng användes för att beräkna resursåtgång. Efter att ha uteslutit återinläggningar analyserades överlevnad efter
justering för ålder, kön och sjukdomssvårighetsgrad (SAPS3) med Cox’ semiparametriska modell efter att antagandet om
proportionell hazard verifierats grafiskt.
Resultat: Vi fann 2 186 individer som intensivvårdats vid 2628 tillfällen. Vid 2145 vårdtillfällen (81.6%) användes NIV
och vid 483 (18.3%) användes InvV som initialt andningsunderstöd. Vid 264 av de 2145 tillfällen som erhöll NIV startades InvV efter median 6,5 (IQR 3.1 – 13.7) tim. Medianvårdtiden i NIV-försök gruppen var 123 (IQR 71-225) tim.
NIV-gruppen
Ålder, medel (SD)
71.3 (9.0)
62.9 %
Andel kvinnor, %
0.36 (0.19)
SAPS3 risk, medel (SD)
Vårdtid på IVA i timmar, median (IQR)
29 (17 – 58)
VTS poäng, median (IQR)
68 (41 – 117)
Tabell. Patientkaraktäristika och resursåtgång. *, ** = P<0.05 resp. <0.01 mellan grupperna.
InvV-gruppen
68.7 (8.6) **
60.0 %
0.42 (0.22) *
86 (42 - 177) **
193 (102 – 373) **
Justerad överlevnad skiljde sig varken mellan NIV och InvV (hazard kvot 1.02, 95% CI:0.86-1.19) eller mellan NIV-försök
och InvV (hazardkvot 0.89, 95% CI: 0.70–1.13).
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Konklusion: En hög andel av svenska patienter med KOL-exacerbation och behov av andningsunderstöd får NIV. Vi såg
inga överlevnadsfördelar med NIV, däremot var resursåtgången avsevärt lägre. Den enda nackdelen med att försöka NIV
och om detta misslyckas övergå till InvV var en förlängning av vårdtiden.
ST-P4
Surgical Apgar Score i praktiken
Ulf Lindestam, Eva Joelsson-Alm, VO Anestesi/IVA, Södersjukhuset, Stockholm [email protected]
Att förutse vilka patienter som löper störst risk för postoperativa komplikationer är svårt. Flera scoringsystem har använts
men gemensamt är att de bygger på komplexa beräkningar av ett stort antal variabler och laboratoriedata som inte finns
tillgängliga rutinmässigt.
Gawande et. al utvecklade därför Surgical Apgar Score (SAS) 2007 som ett enkelt sätt att gradera patienters risk för postoperativa komplikationer och död. Ett stort antal pre- och intraoperativa variabler analyserades för att hitta de som bäst
korrelerar till postoperativa komplikationer. Estimerad peroperativ blödning, lägsta MAP och lägsta hjärtfrekvens föll ut
som 3 variabler med stark korrelation till postoperativa komplikationer. Dessa 3 variabler infördes i ett scoringsystem med
den neonatala Apgar-skalan som förebild. Summan av variablerna ger ett värde mellan 0 och 10 poäng, där en patient med
0 poäng har mycket hög risk för postoperativa komplikationer medan en patient med 10 poäng har mycket liten risk.
Tidigare studier i ämnet har varit retrospektiva och oftast byggt på datorbaserade uträkningar med elektroniska anestesijournaler som grund. I denna pilotstudie förde vi ut SAS i verksamheten och lät anestesisjuksköterskor med ansvaret för
patienten peroperativt räkna ut poängen. Syftet var att undersöka om SAS kan användas som ett vardagligt instrument på
68
en svensk operationsavdelning. Under 2 veckor i april räknades SAS ut för 306 patienter som opererades på Södersjukhuset.
Berörda anestesisjuksköterskor fick efter studieperioden svara på en enkät som fokuserade på upplevt merarbete, svårigheter
i beräkningarna samt om man tyckte att poängen stämde med allmän klinisk uppfattning om patientens tillstånd direkt
postoperativt.
SAS-poängens fördelning i denna studie stämmer väl överens med tidigare studier. Enkätsvaren visar att SAS är ett enkelt
poängsystem och merarbetet upplevs som litet. Slutsatsen blir därför det är fullt möjligt att använda SAS som ett rutinmässigt instrument för att skatta patienters risk för postoperativa komplikationer.
ST-P5
Vart tar alla central venösa katetrar vägen?
Joana Lilliehöök, Sigridur Kalman, AnOpIva Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
joana.madeira-lilliehöö[email protected]
Central venösa katetrar (CVK) används på sjukhuset för bland annat nutrition, läkemedelsadministrering och övervakning.
Användningen av CVK är förknippade med risker. Vid inläggande bl a pneumothorax och hematom och vid användandet infektioner och trombos. Målet var att beskriva hur, var och varför central venösa katetrar lades in på Karolinska
Universitets­sjukhuset Huddinge med förhoppning att det skulle kunna vara en bas för fortsatt kvalitetsarbete och studier.
Studien pågick under 10 veckor under våren 2010 och var en prospektiv, konsekutiv, deskriptiv studie. Alla katetrar som
inlades av läkare på AnOpIva följdes via patientjournalsystemet till avlägsnandet. Katetrar inlagda av kirurger, på patienter
under 18 år, PICC lines och tunnelerade CVKer exkluderades. 279 katetrar identifierades och följdes i 2781 dagar. Endast
32% av kateterdagarna gällde intensivvårdspatienter. Majoriteten av katetrarna på IVA var tre lumen katetrar (55st) och
på operation användes framförallt två lumen (57st) och Mahurkar (51st). Mahurkar är en dialyskateter som även används
för snabba transfusioner och består av två stycken 12 Fr lumen samt en 19 Fr lumen. 61 katetrar (22%) gick ej att följa till
avlägsnande. Av dessa skickades 27 (44%) till andra sjukhus/sjukhem. Den vanligaste komplikationen var misstänkt/bekräftad infektion vilken ledde till att katetern avlägsnades i 17 fall. Sju av dessa var så kallade Mahurkar (14%).
Då 22% av katetrarna inte gick att följa tills avlägsnandet finns en stor osäkerhet i komplikationsfrekvensen för tex infektioner. Av de katetrarna som avlägsnades pga misstänkt infektion, var det bara en som diagnostiserades via parad blododling
med omslagstid. Detta visar på ett behov av utbildning på avdelningar om kateterrelaterade infektioner då det i flera fall var
oklart infektionsfokus som ledde till CVKns borttagande. Ett gemensamt journalsystem som tillåter automatisk datainfångst skulle förbättra möjligheterna till uppföljning och kvalitetssäkring av CVK.
Sandra Jonmarker, Eva Joelsson-Alm, Anestesi och intensvvårdskliniken, Södersjukhuset, Sverige.
[email protected]
Bakgrund: Södersjukhuset har successivt infört riktlinjer för strukturerad övervakning av vitalparametrar med användning
av MEWS-skalan (Modified Early Warning Score) för alla inneliggande patienter och en mobil intensivvårdsgrupp, MIG,
som kan komma till vårdavdelningen och ge stöd. Sedan maj 2012 har alla vuxenvårdsavdelningar infört dessa riktlinjer
och är anslutna till MIG-verksamheten. En vanlig uppföljningsparameter för att utvärdera MIG-verksamhet är antal oväntade hjärtstopp.
Syfte: Syftet var att undersöka om MEWS- och MIG-riktlinjerna följts under 24 h innan ett oväntat hjärtstopp.
Metod: Data om antalet oväntade hjärtstopp på Södersjukhuset under 2012 hämtades från växelns register av larm. Journalgranskning gjordes av alla patienter med oväntat hjärtstopp som inträffat på en vårdavdelning .
Resultat: Totalt 190 hjärtstoppslarm utlöstes på Södersjukhuset 2012, vid 145 av dessa larm fylldes en hjärtstoppsblankett
i varav 50 hjärtstopp hade inträffat i SÖS lokaler. Majoriteten av hjärtstoppen var prehospitala. Endast 29 hjärtstopp hade
inträffat på en vårdavdelning, varav sju hjärtstopp drabbade patienter som vårdats mellan tre och 24 h på avdelningen, och
17 hjärtstopp drabbade patienter som vårdats mer än 24 h på avdelningen. För sex patienter hade MEWS- och MIG-riktlinjerna följts helt, för nio patienter hade riktlinjerna följts delvis. För 15 patienter hade inte riktlinjerna följts alls varav fem
vårdats kortare tid än 3 h på vårdavdelningen innan hjärtstoppet, fem vårdats mellan 3 h och 24 h och fem mer än 24 h.
69
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
ST-P6
Utvärderar vi MIG-verksamheten på rätt sätt?
Slutsatser: Det finns brister i följsamhet till övervakning av vitalparametrar och kontakt med ansvarig läkare enligt MEWSoch MIG-riktljer vid omhändertagandet hos majoriteten av de patienter som drabbats av oväntat hjärtstopp, och då
­speciellt patienter som vårdats kortare tid än 24 h på vårdavdelning.
Det är endast en mindre del av alla hjärtstopp på sjukhuset som inträffar på en vårdavdelning. Att använda antalet hjärtstoppslarm som en mått för att utvärdera MIG-verksamhet ger ingen korrekt bild.
ST-P7
Does high ICU occupancy have adverse effects on patient outcomes?
An observational multicentre study of the relationship between occupancy,
length-of-stay and mortality.
Holmberg M1, Steins K2, Walther S M3,, on behalf of the Swedish Intensive Care Registry. 1Department of Anaesthesia and
Intensive Care, Vrinnevi Hospital, Norrköping, 2Department of Science and Technology, Linköping University, 3Department of
Medicine and Health Sciences, Division of Cardiovascular Medicine, Linköping University, Linköping
Introduction: Maximizing bed occupancy and maintaining high availability are often two conflicting goals in ICU management. Previous research has been contradictive in how high occupancy affects patients.
Objectives: To investigate if discharge from ICU during high occupancy levels was associated with adverse patient outcomes. In particular, the relationships between occupancy, length of stay in ICU (LOS) and mortality were investigated.
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Methods: We analysed ICU admissions (N = 29,723) to 16 Swedish county hospitals from Jan 2009 to Dec 2011 (excluding summer months). LOS, night-time discharges (10PM – 7AM), illness severity (SAPS3) and mortality 30 days after
discharge from ICU were compared for patients discharged at medium and high levels of occupancy. Occupancy was partitioned per ICU into low, medium and high by using the distribution of bed use (Figure). Survival was assessed at 30 days
after discharge from ICU. Mann-Whitney’s and Fisher’s exact tests were used with p < 0.05 considered significant.
Figure. Distribution of busy beds in ICU No. 7
Results: There were no significant differences in SAPS3 probabilities in patients admitted to, or discharged from ICU at
medium or high occupancy. Median LOS decreased from 23.7 hours (IQR: 12.1 – 53.8) for patients discharged at medium
occupancy to 20.5 hours (IQR: 9.3 – 47.1) for patients discharged at high occupancy (p < 0.001). Night-time discharges
increased from 4.5 % at medium occupancy to 9.3 % at high occupancy (p < 0.001). Mortality at 30 days was 11.8 % and
13.8 % for patients discharged at medium occupancy level and high occupancy level, respectively (p < 0.001).
Conclusions: High ICU occupancy was associated with shorter LOS, increased proportion of night-time discharges and
increased crude mortality. This suggests that inadequately sized ICUs may have adverse effects on patient outcomes.
70
ST-P8
Regional eller generell anestesi vid ortopedisk hand- och underarmskirurgi
– hur mår patienterna på uppvakningsavdelningen?
Sven Grauman, Joakim Johansson, Anestesi- och intensivvårdskliniken. Tor Melander, Ortopedkliniken, Samtliga vid
­Östersunds sjukhus.
Bakgrund: De dominerande anestesiformerna för ortopediska ingrepp i hand och underarm är för närvarande generell
anestesi eller någon form av regional anestesi, vanligen plexusnervblockad. Syftet med studien var att få indikationer på om
anestesiformen påverkar resursåtgång och patientmående i det postoperativa skedet på uppvakningsavdelningen (UVA).
Metod: Studien är en retrospektiv journalstudie av patienter över 20 år som genomgått ortopediska hand- eller underarmsingrepp på en medelstor operationsavdelning och som vårdats på UVA. Patienter som har genomgått operation i
regional anestesi (RA) jämfördes med de som endast fått generell anestesi (GA) avseende vårdtid på UVA, behov av opiater,
nervblockad eller antiemetika på UVA samt andelen oplanerade inläggningar postoperativt från UVA. Resultaten har kontrollerats för kön, ålder, ASA-klass, operationstid samt typ av ingrepp.
Resultat: Totalt 179 patienter inkluderades i studien varav 79 erhållit RA. RA-gruppen hade 77 minuter kortare UVAtid än GA-gruppen, 94 vs 171 minuter (median). Av patienterna i GA-gruppen fick 32% opiater, 21% antiemetika, 13%
nervblockad på UVA och 10% fick läggas in oplanerat. Totalt 48% av patienterna i GA-gruppen fick någon av de studerade behandlingarna eller inläggning. I RA-gruppen fick 3% antiemetika. Frakturkirurgiska patienter med GA hade längst
UVA-tid och behövde fler interventioner än övriga operationstyper.
Konklusion: Jämfört med generell anestesi hade patienter som erhållit regional anestesi påtagligt kortare UVA-tid och
nästan inget behov av postoperativ smärtlindring, antiemetika eller oplanerade inläggningar vid ortopedisk kirurgi på handoch underarm på en icke specialiserad operationsavdelning. Skillnaden var störst vid frakturkirurgi.
ST-P9
The impact of a restrictive fluid management in a surgical setting: a comparison
between 2004 and 2009
Ellen Broberg, Christer H Svensen, Department of Anesthesiology and Intensive Care, South General Hospital, Stockholm,
Sweden. [email protected]
In 2005 the anaesthesia department introduced a new fluid management program during colorectal surgeries, patients
were subjected to a goal directed fluid algorithm with timely administration of aliquots of a colloid in combination with a
crystalloid maintenance.
This was a retrospective study. Endpoints were fluid balance and hospital stay. Inclusion criteria were elective colectomies
Study cohorts consisted of 53 patients in 2004 and 57 patients in 2007 and mean age was 71 and 74 years, respectively.
The mean amount of fluid administered was 3871 (SD 233) mL in the 2004 group and 2657 (SD 153) mL in the 2009
group (mean, p < 0.05). There was no difference as regards to age or gender. Hospital stay was 11 days in the 2004 and 9
days in the 2009 group. This difference was not significant.
These results are observational and preliminary. The subjects were not enrolled in any enhanced recovery programs.
Although the fluid balance had been reduced in 2009 this did not have any obvious impact on hospital stay. There was a
tendency to shorter hospital stay in the restrictive group. Other aspects were not encountered for such as preoperative preparations, improved surgical techniques, physiotherapy and nutrition all of which are part of an ERAS program.
71
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Fluid therapy is a routine part of intraoperative anaesthetic, and there is increasing evidence that fluid therapy can affect
perioperative outcome[1]. The goals of perioperative fluid management are to restore and maintain blood volume, secure
adequate perfusion to pertinent tissues, and avoid excessive administration of fluids[2, 3] .
ST-P10
Cardiac output measurement in NYHA class II-IV patients with direct Fick,
LiDCO and Transthoracal Echocardiography.
Joanna Axelsson, Mikael Lund, Sigridus Kalma, Dept of Anaesthesia and Intensive Care. Aristomenis Manouras,
Dept of Cardiology, Karolinska University Hospital, Huddinge [email protected]
Direct Fick method is recognized as the Gold standard in Cardiac output (CO) measurement. The aim of this study was
to evaluate the accuracy and precision of CO measurement with a minimally invasive, continuous beat-to-beat monitoring
system (LiDCO TMplus) and accuracy of TTE using direct Fick as a reference method.
We enrolled 17 patients scheduled for right heart catheterization. Three LiDCO measurements were recorded at twominute intervals as close to the direct Fick measurements as possible. Ten patients had a subsequent transthoracic echocardiography done. The LiDCO TMplus data was blinded for all involved except for the monitoring anaesthetist. All data were
collected, stored and analyzed separately as per manual.The direct Fick and TTE CO measurements were calculated by the
Cardiogist and the LiDCO measurements by the anaesthesiologist.
Data for Fick / LiDCO (n=11) and Fick / TTE (n=8) were as follows:
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Reference:
1.CritchleyAH. Critchley MD. A meta-analysis studies using bias and
precision statistics to compare cardiac output measurement techniques.
Jnl of Clin Monit and Comp1999 15:85Conclusions: Both LiDCO- and TTE measurements are overestimating
the CO values compared to the reference method and the over estimation
with TTE seems to be higher with increasing CO values. The LoA for
LiDCO and TTE are ±1,8L (36%) and ± 2.0L (36%) respectively which
is beyond the recommended ± 30 % as compared to a reference method1.
PE of 38% and 40% respectively is considered too inaccurate to be accepted. The variability of the methods is similar but is too high as a CV
of ≤ 5% usually is deemed acceptable. The LiDCO measurements showed
a good reproducibility with a precision of 3%. As the precision of Fick
was not measured, the contribution of its measurements to the PE cannot
be described. The overall results shows that neither LiDCO nor TTE are
inter-changeable with the direct Fick method when measuring CO in
patients with cardiac diseases. A larger sample size would be recommended
to further investigate the compared methods in this patient group.
We have described accuracy and precision but for clinical purposes, it
might be more important do describe trending ability as this could be used
to tailor haemodynamic support.
72
FF1
Blood lactate is an important parameter for the mobile emergency team
Maria Schollin-Borg1, Joakim Johansson1,2, Pär Nordin3, 1 Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Östersund
Hospital, Östersund, Sweden, 2 The Research and Development Unit, Jämtland County Council, Östersund, Sweden,
3
Department of Surgery, Östersund Hospital, Östersund, Sweden
The analysis of blood lactate is well documented as a clinically useful parameter in the septically ill or traumatised
­patient. In a mixed intensive care setting and among unselected patients at the emergency department, blood lactate also
­contributes with important diagnostic and prognostic information. It is however unknown if the same conclusions can be
drawn from the blood lactate levels of patients subject for a mobile emergency team (MET) call.
In this prospective observational study, arterial blood samples, demographic data and vital parameters were collected at all
MET calls at the hospital of Östersund from February 2012 to April 2013. Patients were divided into groups based on
admission to ICU (intensive care unit) or not. We analysed whether there were differences between groups in any of the
variables blood lactate, respiratory rate, saturation, systolic blood pressure, pulse, age and sex, first univariate and then in a
combined logistic regression model.
120 MET calls were included. Mean blood lactate level at the time of MET call was 1,76 (interquartile range 1,08-2,88)
mmol/l. 42 patients (35%) were taken to the ICU. 30-day mortality was 25,8% and in-hospital mortality 21,7%. In the
univariate models for our primary endpoint (ICU admission), blood lactate, blood pressure and age were different between
groups but not the other variables. In the multiple logistic regression the only independent risk factors for ICU admission
was age (p<0,001) and lactate (p<0,018). Blood pressure and pulse showed trends.
Even though our study is somewhat hampered by its non-blinded design, it confirms that vital signs are of importance
when the decision of ICU admission is to be taken at a MET call but the results indicate that blood lactate is even more
important. We therefore recommend that blood lactate is taken into consideration at a MET call.
FF2
Haemodynamic responses to goal directed haemodynamic treatment in patients
with hip fracture – predictors of responses and of postoperative complications
We have previously reported the effect of intra-operative goal-directed haemodynamic treatment (GDHT) on early postoperative complications after hip fracture surgery (NCT01141894). Here we report the detailed haemodynamic responses.
Hip fractured patients were enrolled in this single-centre, controlled, superiority trial using concealed allocation and computer-generated randomization. The GDHT aimed to attain oxygen delivery index of ≥600 ml min-1m-2 (LiDCOplus™)
using fluids and dobutamine. The routine treatment was protocol-guided with LiDCOplus™ covered.
Three responses were defined. First fluid challenge response: stroke volume index (SVI) increase ≥10% following challenge. Dobutamine response: oxygen delivery index (DO2I) increase ≥ 10% during titration. Intervention response: DO2I
increase ≥10% during surgery.
Patients treated per protocol were 72/70 in GDHT/routine group (86/85 years) First fluid responders were 27/11 in
GDHT/routine group (P<0.05). After repeated bolus in responders (GDHT) the SVI decreased in 19 patients. Responders had lower baseline SVI (P <0.05) and the response could be predicted by a cut-off value of 28 ml m-2: specificity 0.66,
sensitivity 0.88; the area under curve (AUC) of the receiver operator characteristics (ROC) was 0.7451.The dobutamine
responders increased the SVI, heart rate or both achieving higher cardiac index (P<0.05). Intervention responders were
20/6 in the GDHT/routine group; these had lower baseline DO2I. A cut-off value of 330 ml min-1 m-2 could predict the
response; specificity 0.64, sensitivity 0.65; AUC of ROC 0.698. A low DO2I at the end of intervention predicted postoperative complications: cut-off value of 290 ml min-1 m-2; specificity 0.86, sensitivity 0.63; AUC of ROC 0.7017.
The fluid challenge response may be predicted in this group of elderly, repeated fluid challenges should be avoided, and the
DO2I at the end of operation may predict postoperative complications. Neither the routine nor the used GDHT protocol
is good enough in these aged patients and new individualized protocols are required.
73
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Erzsebet Bartha , Annika Imnell, Sigridur Kalman, Karolinska Institute, CLINTEC, Div. of Anaesthesiology, Karolinska
University Hospital Huddinge
FF3
Pain after abdominal hysterectomy. A comparison between intra-abdominal intermittent injection and intravenous infusion of a local anesthetic.
A Perniola, A Magnuson, K Axelsson, A Gupta, Aniva- University Hospital Örebro
Background: This double-blind randomized study is the continuation of three (1-3) studies previously performed at Örebro University Hospital. It was done testing the hypothesis that local anaesthetic (LA) given intermittently intra-abdominally (IA) was superior to continuous intravenous (iv) infusion in treating pain. The primary end-point was supplemental
opioids consumption during the first 24 postoperative hours. Plasma concentration of LA was also measured.
Methods: A multi-hole catheter was placed intra-abdominally at the end of the surgery in 60 patients undergoing elective
abdominal hysterectomy. The patients were randomized into three groups and they received during 24 h postoperatively
the following treatment:
Group iv: A continuous intravenous infusion of lidocaine 5 mg / ml (10 ml / h) and saline intermittently IA 10 ml / h
Group IA: An injection of lidocaine 5 mg / ml, 50 mg (10ml) once per hour through the intra-abdominal catheter and a
continuous intravenous infusion of saline 10 ml / h
Group P: Saline 10 ml/h both as continuous intravenous infusion and as intermittent injection through the intra-abdominal catheter
Results: Morphine consumption during 0-24h was 50% lower in Group IA vs Group IV, mean(sd) 23.2(12.1) vs
44.3(17.3); p < 0.01. The mean plasma concentration of lidocaine in Group IA was significantly lower than in Group IV at
15min, 1h and 4.5h.
Conclusion: A significant opioid-sparing effect was found when intermittent intra-abdominal injection was administered
compared to continuous intravenous infusion. Since the plasma concentration in group IA is lower than in group IV the
analgesic effect seen in the IA group is most likely due to a peripheral than to a central effect of lidocaine
FF4
Morphine or midazolam impairs pharyngeal function, coordination of breathing
and swallowing and airway protection
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Anna I Hårdemark Cedborg M.D. 1†; Eva Sundman M.D., Ph.D. 1†; Katarina Bodén M.D., Ph.D. 2†; Hanne Witt
Hedström M.D., Ph.D. 3†; Richard Kuylenstierna M.D., Ph.D. 4†; Olle Ekberg M.D., Ph.D. 5*; Lars I Eriksson M.D.,
Ph.D., FRCA 1†. 1 Depts. of Anesthesia, Surgical Services and Intensive Care, 2Diagnostic Radiology, 3Neuroradiology,­ 4OtoRhino- L
­ aryngology, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden; 5Diagnostic Radiology, Malmö University Hospital,
Malmö, Sweden; and † Dept. of Physiology and Pharmacology, Section for Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.
Background and Goal of study: Hypoxia due to respiratory complications is common in the postoperative period. Low
doses of drugs used in anesthesia cause pharyngeal dysfunction and increases risk for aspiration. Morphine and midazolam are in lower doses often considered safe and used where degree of monitoring is lacking. The goal of this study was to
ascertain if morphine and midazolam impairs pharyngeal function, airway protection and normal integration of breathing
and swallowing.
Material and Methods: Swallowing and breathing were studied in 32 healthy volunteers, mean age 25 years, 16/32 women
after ethical approval and recorded by pharyngeal manometry, an bidirectional gas flow meter and videoflouroscopy during
series of swallows of contrast medium. After control recordings an intravenous infusion (20 min) of morphine (0.1mg/kg)
or midazolam (0.05mg/kg) was administered. Recordings were repeated during spontaneous drug metabolism, after 10 and
30 minutes. Degree of pharyngeal dysfunction (0-100%) was defined as contrast medium leaking from the mouth before
initiating swallowing, penetrating to the larynx or being left in the pharynx after completing the swallowing maneuver.
Results and Discussion: A total 464 swallows were analyzed. Median (range) degree of pharyngeal dysfunction was 0%
(0-33) during control, increasing after morphine to 6%* (0-44) and 11%* (0-67) and after midazolam to 17%* (0-56) and
22%* (0-67), at high and low drug concentrations respectively (vs. control, *p<0.05 Swallowing normally occurs during
expiration. After drug exposure of morphine or midazolam, at high drug concentration, inspiration after swallowing occur-
74
red more often. Moreover, morphine prolonged duration of the apneic period before swallowing. ). Degree of pharyngeal
dysfunction is in accordance to previous studies of sub-anesthetic levels of anesthetics and NMBA.
Conclusion: Morphine and midazolam in clinically relevant dosages causes pharyngeal dysfunction and dys-coordination of
breathing and swallowing, impairing airway integrity, effects that may contribute to postoperative respiratory complications.
FF5
Negativa fysiologiska effekter vid omvårdnadsåtgärder hos kritiskt sjuka patietner
– en klinisk observationsstudie.
J. Engström1, H. Reinius1, E. Bruno1, C. Fröjd1, J. Sannervik1, H. Jonsson1, A. Larsson1,
1
Uppsala Universitet/Kirurgiska vetenskaper, ANIVA/Hedenstiernalaboratoriet, Uppsala.
Introduktion: Hos kritiskt sjuka kan små fysiologiska förändringar leda till svåra konsekvenser. Rutinmässiga omvårdnadsåtgärder, ex.vis lägesförändringar och luftvägsvård, anses nödvändiga för att förhindra allvarliga vårdrelaterade komplikationer. Vår hypotes är att rutinmässiga omvårdnadsåtgärder ofta orsakar negativa fysiologiska effekter som försämrad saturation, blodtrycksförändringar och oplanerade uppvaknanden hos kritiskt sjuka patienter.
Syfte: Studiens syfte var att noga mäta incidens och storlek av förändringar i respiratoriska och cirkulatoriska parametrar
samt vakenhet orsakade av omvårdnadsåtgärder hos respiratorvårdade kritiskt sjuka patienter.
Metod: Vi observerade och noterade effekten av rutinmässiga omvårdnadsåtgärder från 8 konsekutivt inkluderade respiratorbehandlade patienter (PEEP ≥8cmH2O, PaO2/FIO2-kvot ≤40 kPa) med vasoakivt stöd som vårdades på en allmän intensivvårdsavdelning. Observationen startade 06.00 och pågick under 12 timmar. Alla omvårdnads- och medicinska åtgärder
antecknades. När en negativ fysiologisk effekt uppstod, noterades duration, grad av och typ av negativ fysiologisk effekt
samt vilken typ av åtgärd som orsakade den negativa effekten. Om någon motåtgärd utfördes för att mildra den negativa effekten antecknades detta. Insamlade data inkluderade tidalvolym, andningsfrekvens [AF], topptryck, SpO2, medelartärtryck
[MAP], puls, EKG och Richmond Agitation Sedation Scale [RASS]. En negativ effekt definierades som en icke avsedd
förändring av (AF ±5/minut, 5% SpO2-sänkning, hosta, puls ±15 slag/min, MAP ±5 mmHg), uppvaknande och asynkroni
med respiratorn inom 5 minuter efter en åtgärd.
Slutsats: I denna prospektiva observationsstudie fann vi att negativa fysiologiska effekter orsakade av omvårdnadsåtgärder är mycket vanliga vid vård av kritiskt sjuka patienter. Lägesförändringar och sugning i den endotrakeala tuben var de
vanligaste åtgärderna och orsakade också flest negativa fysiologiska effekter. Detta tyder på att risken vid omvårdsåtgärder
jämfört med nyttan bör tas i noga beaktande, särskilt hos de svårast kritiskt sjuka intensivvårdspatienterna.
FF6
PhD students’ attitude to continue an academic career after completed doctoral
studies: a survey study at Lund University
Lill Bergenzaun, Dep. of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Institute of Clinical Sciences Malmö, Lund University,
Pernilla Peterson, Medical Radiation Physics, Institute of Clinical Sciences Malmö, Lund University, Sara Lundqvist,
Dep. of Business Administration, Lund University, Kristina Areskoug-Josefsson, Dep. of Health Sciences, Lund University,
Sofia Fahlvik Svensson, Dep. of Physics, Lund University, Åsa Lindberg-Sand, Centre for Educational Development, Lund
University
This study presents findings from a quantitative and partly qualitative survey conducted at Lund University in 2012. The
purpose was to investigate doctoral students’ attitude to continue an academic career after completed doctoral studies and if
this attitude changes over time.
75
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Resultat: Totalt 485 negativa fysiologiska effekter uppstod (61 ±20/patient)(medel±SD) under studien. 292 omvårdnadsoch medicinska åtgärder utfördes (1,7 negativa effekter/åtgärd). Majoriteten av de negativa effekterna var associerade med
lägesförändringar (247 negativa effekter/ 117 åtgärder) samt luftvägsvård (frånkoppling från respiratorn samt sugning i
endotrakealtuben) (74 negativa effekter/ 66 åtgärder).
A web based questionnaire in Swedish and English was distributed to all registered doctoral students at Lund University.
In all, there were 45% respondents (n=1244) within different subject fields. Overall, doctoral students identified their own
interest in the research field and flexibility in work hours as having a positive influence on their attitude to a further academic career; this in contrast to factors like the academic environment and poor possibilities to pursue a career in academia.
The majority of respondents reported that their level of interest in continuing an academic career had not changed or even
increased over time and that they had not considered to discontinue their doctoral studies. Although 25% stated that their
interest in continuing an academic career had decreased over time, identifying the academic environment as the main reason. Further, approximately 40% had considered dropping out mainly due to stress, shortcomings in supervision and working individually. Other factors stated to influence PhD work negatively were the salary level, competition and demands
of achievement. Concerning gender differences more women than men identified the academic environment as the main
reason for a decreased interest in continuing an academic career whereas more men than women identified the possibility of
a better employment and financial situation when considering discontinuing their doctoral studies.
For an improved PhD education, an informed and prepared student, a competent and perceptive supervisor and the university as a structured and supporting organization were identified as key elements.
FF7
A simple method for isocapnic hyperventilation evaluated in a lung model
Katarina Hallén, Sven-Erik Ricksten, Ola Stenqvist, Sophie Lindgren
Isocapnic hyperventilation has the potential to increase the elimination rate of anesthetic gases. The method is well studied
in both animals and humans and the results are unequivocal – it shortens time to wake-up and postoperative recovery time
after inhalation anesthesia (1,2). However, the previously described methods require that the patient must be disconnected
from the ventilator of the anesthesia apparatus during emergence from anesthesia. Nor have any of the existing approaches
been able to specify the amount / flow of carbon dioxide (CO2) needed to achieve isocapnia. In this bench test we studied
if it was possible to achieve isocapnia during hyperventilation by adding carbon dioxide (CO2) directly to the breathing
circuit of a standard anesthesia apparatus.
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
A Biotek ventilator tester, model VT-1 was used as a lung model and compliance set to 50 ml/cmH2O. The lung model
was fitted with an adjustable CO2 output, where the carbon dioxide was delivered via a precision electronic flow controller
(VCO2). The VCO2 of the lung model was set at 150, 175 and 200 ml/min respectively during the study period. The lung
model was ventilated with an S/5 Anesthesia Delivery Unit Carestation® at two different dead-spaces (DS), 140 and 360
ml.. From five different levels of baseline ventilation determined as an end-tidal carbon dioxide (ETCO2) level of 4.0, 4.5,
5.0, 5.5 and 6.0, hyperventilation was achieved by doubling the minute ventilation (MV) and fresh gas flow. The respiratory frequency was increased from 12 to 20 /min and the CO2 absorber disconnected. During hyperventilation carbon dioxide was added via the inspiratory limb of the anesthesia circuit via a standard flow meter (DCO2). Isocapnia was defined
as an ETCO2-level of 5.0.
During hyperventilation the alveolar ventilation increased with 90 ± 10%. There was a linear correlation between the
ETCO2-level at base-line ventilation and the DCO2 at isocapnic hyperventilation. DCO2 varied between 5150±2 and
145±18 ml/min during isocapnic hyperventilation depending on MV, VCO2 and DS. A large DS, high MV and a low
VCO2 resulted in a greater DCO2 flow to achieve isocapnia during hyperventilation. The FiCO2-level during isocapnic
hyperventilation was stable 1.0 ± 0.1 % (small DS) and 1.2 ± 0.1% (large DS).
It is possible to maintain normocapnia during hyperventilation by administering carbon dioxide through the anesthesia
circuit without disconnection. Based on baseline minute ventilation, VCO2 and dead-space, the amount of carbon dioxide
that is needed to achieve isocapnic hyperventilation could be determined.
References:
(1) Sasano et al A Simple Apparatus for Accelerating Recovery from Inhaled Volatile Anesthetics Anesth Analg 2001;
93:1188-91.
(2) Katznelson et al Isocapnic Hyperpnoea Shortens Postanestetic Care Unit Stay After Isoflurane Anesthesia Anesth Analg
201; 111:403-8.
76
FF8
A simple method for isocapnic hyperventilation for rapid washout of inhalation
anesthesia evaluated in pigs
Katarina Hallén, Sven-Erik Ricksten, Ola Stenqvist, Sophie Lindgren
Hyperventilation increases the elimination of anesthetic gases from the blood, but also results in hypocapnia. This can lead
to a post-hyperventilation apnea and a reduction of cerebral blood flow, which instead extends the elimination of anesthetic
gases resulting in a prolonged wake-up period. If hypocapnia can be prevented, hyperventilation may facilitate and accelerate the purging of anesthetic gases, a technique called isocapnic hyperventilation (1,2). In this porcine study, we evaluated
if isocapnic hyperventilation can be performed with a conventional anesthesia machine and with a quantification of the
added carbon dioxide (DCO2) based on baseline minute ventilation (MV), end-tidal carbon dioxide (ETCO2), carbon
dioxide output (VCO2) and dead space (DS).
Eight anaesthetized pigs weighing 28±2 kilograms were intubated and placed in a supine position. Anesthesia was maintained with infusion of pentobarbital intravenously. The animals were ventilated with an S/5 Anesthesia Delivery Unit
Carestation®. ETCO2, VCO2 and MV were monitored with a AS/5 multi-monitor (GE Health care). From four different
levels of base-line ventilation levels determined as ETCO2 levels of 5.0, 5.5, 6.0 and 6.5, hyperventilation was achieved by
doubling the MV and fresh gas flow. The respiratory rate was increased from 12 to 20 /min to keep the tidal volume mainly
unchanged. The CO2 absorber of the anesthesia circuit was disconnected. During hyperventilation, CO2 was added via the
inspiratory limb of the anesthesia circle via a standard flow meter. Isocapnia was defined as a return to normal arterial CO2tension (PaCO2) and pH-value. Sevofluran wash-out was performed from 1.2 to 0.2 MAC while pentobarbital infusion
was temporarily weaned.
During hyperventilation, the alveolar ventilation increased with 56 ± 11%. DS was 140 ml. There was a linear correlation between the ETCO2-level at base-line ventilation and the DCO2 at isocapnic hyperventilation. DCO2 varied between
2800±47 and 1043±33 ml/min depending on MV and VCO2. The FiCO2-level remained stable at 1.1 ± 0.1 %. To normalize PaCO2 and pH during isocapnic hyperventilation, the ETCO2-level had to be increased by 1.3 ± 0.4% compared to
the ETCO2-level during base-line ventilation. The wash-out of sevoflurane was five times faster during isocapnic hyperventilation than during normoventilation, 37±7 s vs. 203±38 s (p<0.001) and two times faster than during conventional
hypocapnic hyperventilation, 37±7 vs. 68±15 s (p<0.001). Dangerously high airway pressure or overdistension of the lungs
was not observed during the experiments.
FF9
Expiratoriskt respiratorfilterbyte sänker inte luftvägstrycket under PEEP-nivån
vid ventilation med volymkontrollerad tryckstyrning (VKTS) i en lungmodell
J. Engström1, H. Reinius1, G. Hedenstierna2, A. Larsson1, 1Uppsala Universitet/Kirurgiska vetenskaper,
ANIVA/Hedenstiernalaboratoriet, Uppsala, 2Uppsala Universitet/Medicinska vetenskaper, Klinisk fysiologi, Uppsala.
Introduktion. I en tidigare pilotstudie fann vi ingen negativ påverkan på lungfunktionen hos ARDS-patienter vid ett
dagligt rutinmässigt byte av ett HEPA-filter placerat mellan den exspiratoriska respiratorslangen och respiratorn. Dock är
respiratorerna på vår intensivvårdsavdelning som standard inställda på volymkontrollerad tryckstyrning (VKTS) och med
flödestriggning (1 L/min).
Våra hypoteser var därför; 1) att respiratorn känner av en förlust av luftvägstryck (Paw) som ett andningsförsök och att den
följande ”inspirationen” (autotriggningen) ger ett flöde som upprätthåller Paw, (vilket var anledningen till att lungfunktionen inte försämrades hos våra patienter) och 2) att ett konstant flöde vid volymkontroll (VK) inte producerar tillräckligt
högt Paw.
77
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
It is possible to implement isocapnic hyperventilation in a biological model by administering carbon dioxide through the
anesthesia circuit without disconnection. ETCO2 should be kept on a hypercapnic level to avoid impact on PaCO2 and
acid-base status during hyperventilation. The rapid washout of sevoflurane at isocapnic hyperventilation indicates that weaning from anesthesia can be accelerated, which is consistent with published results.
Syfte. Att i en lungmodell med kliniskt relevanta compliance- och resistans-värden samt ETT-storlek mäta Paw vid simulerade byten av det exspiratoriska filtret.
Metod: Med en Fluke ACCU-LUNG testlunga ställdes compliance in på mellan 10 och 20 mL/cmH2O och en resistans
på 5 cmH2O/L/s, och kopplades ihop med en ETT (ID 6 eller 8 mm) och ett slangsystem (2 m, ID 2 cm) som i sin tur
kopplades till en Servo-i-respirator inställd med antingen tryckkontroll (TK) (slutinspiratorisk tryck (EIP) 25 cmH2O, 10
cmH2O PEEP) eller VK med samma EIP som vid TK. I:E-förhållandet var inställt på 1:2 och andningsfrekvensen (AF)
på mellan 15 och 25/min. Paw mättes 3 cm nedom ETT-spetsen. Vid varje av de ovan nämnda kombinationerna (i en
randomiserad ordning) kopplades den expiratoriska delen från respiratorn bort under 2, 3, 4, 5 och 6 s för att simulera
ett filterbyte. En flödestrigger på 1 L/min och trycktriggern på – 20 cmH2O användes vid varje ordningsföljd. Som tillägg
aktiverades sugunderstöd i slutet på varje ordningsföljd.
Resultat: Med flödestriggning levererade respiratorn 4 st inspirationsförsök med totalt 3-10 s duration beroende på I:Eförhållande och AF. Med TK hölls Paw ovan PEEP–nivån (Paw var 12,1±1,2 cmH2O)(medel±SD) oberoende av inställning
eller ETT-storlek. Med VK sjönk Paw till 4,3±1,2 cmH2O. Med både TK och VK minskade Paw till 0 cmH2O 0,7±0,2 s
efter att de triggade inspirationsförsöken upphörde. Med trycktrigger (-20 cmH2O) eller aktiverat sugunderstöd föll Paw
till 0 cmH2O inom 1,7±0,4 s efter frånkopplingen.
Slutsats: Vi fann att autotriggning vid frånkoppling från den exspiratoriska delen av respiratorn upprätthåller Paw ovan
PEEP under minst 3 s med TK, men inte med VK. Detta kan förklara varför lungfunktionen inte försämras vid rutinmässigt filterbyte hos våra patienter. Samtidigt indikerar detta att triggningströskeln ska vara låg och att TK (VKTS) eller PSV
skall användas och att sugunderstöd ska undvikas vid filterbyte.
FF10
Rutinmässigt byte av respiratofilter påverkar inte oxygenering och
compliance negativt
J. Engström1, H. Reinius1, H. Jonsson1, C. Fröjd1, G. Hedenstierna2, A. Larsson1, 1Uppsala Universitet/Kirurgiska
vetenskaper, ANIVA/Hedenstiernalaboratoriet, Uppsala, 2Uppsala Universitet/Medicinska vetenskaper, Klinisk fysiologi, Uppsala.
Introduktion: Det är välkänt att öppning av luftvägen mot atmosfären hos respiratorbehandlade patienter snabbt kan leda
till atelektaser med hypoxemi. Eftersom vi upplevt att respiratorpatienter oväntat blivit respiratoriskt försämrade i samband
med omvårdnadsåtgärder under förmiddagarna misstänkte vi att detta kunde bero på det dagliga bytet av bakteriefiltret som
är placerat mellan den exspiratoriska respiratorslangen och respiratorn. Själva filterbytet bryter således respiratorkretsen.
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Syfte: Att studera om frånkoppling från respiratorn under filterbytet leder till försämrande av PaO2 och compliance av det
respiratoriska systemet (Crs) hos respiratorbehandlade intensivvårdspatienter.
Metod: 30 respiratorvårdade patienter (PaO2/FIO2-kvot≤40 kPa) med kontrollerad ventilation (VKTS/TK) eller spontanandning (TU/CPAP), PEEP≥5 cmH2O och behandling med en Servo-i-respirator (Maquet) inkluderades konsekutivt.
Flödestriggern var satt till 1 L/min. Före filterbytet (baseline) registrerades tidalvolym (VT), andningsfrekvens, slutinspiratoriskt platåtryck (EIP) och PEEP. Hos patienter med kontrollerad ventilation utan egna andningsförsök (n=21) räknades
Crs ut genom VT/(EIP-PEEP). Både EIP samt PEEP mättes genom en förlängd paus under 10 s. FIO2, blodtryck och puls
registrerades. Arteriellt blod insamlades för att bestämma PaO2, PaCO2, pH and base excess. Samtliga mätningar upprepades
efter 15 och 60 min efter filterbytet och tiden för filterbytet registrerades.
Resultat: Filterbytet (3,5±1,3 s)(medel±SD) från respiratorn orsakade inte någon signifikant förändring i PaO2 (11,9±2,2
kPa vid baseline jmf. 11,4±2,2 kPa vid 15 min och 11,6±2,5 kPa vid 60 min) (NS) eller i Crs (40±12 ml/cmH2O vid
baseline jmf. 38±12 ml/cmH2O vid 15 min och 39±12 ml/cmH2O vid 60 min)(NS). Arteriellt pH och PCO2 samt hemodynamik påverkades inte under studieperioden.
Slutsats: Tvärtemot vår hypotes i denna prospektiva observationsstudie på kritiskt sjuka patienter, kunde vi konstatera att
en kortvarig respiratorfrånkoppling vid den exspiratoriska delen av respiratorn under filterbytet inte orsakade någon signifikant försämring av lungfunktionen. Vi tror att detta kan bero på att den lågt inställda flödestriggern orsakar autotriggning
vilket upprätthåller trycket i respiratorkretsen under filterbytet. Denna hypotes kommer att studeras i en bänktest.
78
FF11
Transpulmonellt tryck och atelektaser under assisterad och spontan andning
vid lungskada
Rylander C.1,2, Perchiazzi G.2,3, Vena A.2,3, Gudmundsson M.1, Derosa S.2,3, Hedenstierna G.2, 1Department of ­Anesthesia
and Intensive Care, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden, 2Medical Sciences - Clinical Physiology, Uppsala
University, Uppsala, Sweden, 3Emergency and Organ Transplant, Bari University, Bari, Italy
Bakgrund: Respiratorurträning innebär att ökat andningsarbete genom ökat transpulmonellt tryck ska motverka atelektasbildning. Rekrytering av redan bildade atelektaser kräver höga transpulmonella tryck under anestesi och i vissa lungskademodeller. Om ett tröskelvärde för transpulmonellt tryck som motverkar atelektaser under spontananding skulle kunna
fastställas skulle det kunna användas som en prediktor för lyckad urträning. Förhållandet mellan transpulmonellt tryck
och atelektasbildning under spontanandning har dock inte undersökts tidigare. Syftet med denna studie var att analysera
relationen mellan transpulmonellt tryck och atelektasmängd i experimentellt skadad lunga under assisterad och spontan
andning.
Metod: Lungskada inducerades med lavage till PaO2 <8 kPa hos 9 grisar i generell anestesi med spontanandning på FiO2
0,5 och tryckunderstöd 8 på PEEP 12 cmH2O. Esofagustryck mättes via ballong och luftvägstrycket vid endotrachealtubens mynning. Protokollet innebar minskning i steg om 2 cmH2O först av inspirationstrycket och sedan av PEEP till
atmosfärstryck. 6 individer exponerades för negativt luftvägstryck till -24 i steg om 4 cmH2O. Dynamiska CT exponeringar genomfördes proximalt om diafragma under konstant andning på varje trycknivå. Volymen atelektaser (HU 100/-100)
och gas (HU 0/-1000) beräknades inom 5 mm snitt i slutinspiratoriskt och slutexpiratoriskt läge. Transpulmonellt tryck
beräknades som Ptp = Paw - Ppl där Paw är luftvägstryck och Ppl är pleuratryck.
Resultat: Vid positivt luftvägstryck var intratidala svängninarna: Ptp 8,0 (1,63) cmH2O, gasvolym 3,1 (0,70) ml och
atelektaser 0,7 (0,36) ml. Vid negativt luftvägstryck minskade de tidala atelektasförändringarna trots att Ptp ökade reciprokt
till 12,5 (2,02) cmH2O. Från maximal rekryteringsnivå vid Ptp 20 cmH2O ökade atelektasgraden proportionellt mot Ptp
(R2=0,98) till maximum vid Ptp -15 cmH2O.
Slutsats: Transpulmonellt tryck och atelektaser förhåller sig proportionell under spontanandning i en lavagemodell hos gris.
Något tröskelvärde för rekrytering eller derekrytering kunde inte identifieras. Detta har betydelse för synen på risker med
atelektaser under urträning från respirator.
FF12
Comparison of Nasal CPAP System Using Simulated Neonatal Breathing
Introduction: Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) is an established treatment for respiratory distress in neonates.
CPAP has been applied to infants using an array of devices including ventilators and conventional NCPAP devices such as
bubble CPAP, Infant Flow™ and Neopuff™. The imposed resistance during spontaneous breathing has been suggested as a
factor that may be important for outcome. The aim of these studies was to compare pressure stability and imposed work of
breathing for NCPAP systems using simulated neonatal breathing.
Method: Neonatal breathing was simulated by using a mechanical lung simulator. NCPAP was delivered with seven ventilators and seven conventional systems. The systems were tested at different CPAP levels using two breath profiles. Pressure
stability and imposed work of breathing (iWOB) were determined for consecutive breaths.
Results: Overall, the most pressure stable ventilator was Fabian™ (uses an Infant Flow™ generator for CPAP generation).
Evita XL™ and SERVO-i™ were found more pressure stable than Fabian in some simulations. Three ventilators unexpectedly provided minor pressure support. For these ventilators iWOB could not be calculated. Of the conventional systems
Neopuff™ and Medijet™ had the highest pressure instability and iWOB. Benveniste, Hamilton Universal (Arabella™) and
Bubble CPAP showed intermediate results. AirLife™ and Infant Flow™ had the lowest pressure instability and iWOB.
Conclusion: In terms of pressure stability the ventilators as a group did not have a clear advantage compared to the
conventional NCPAP group. The variations between individual systems were great within both categories. The clinical
importance of these findings needs further investigation. Our results may facilitate the design of clinical studies examining
the effect of pressure stability on outcome.
79
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Thomas Drevhammar, Kjell Nilsson, Henrik Zetterström, Baldvin Jonsson.
The work was performed at Östersund Hospital and Karolinska Institutet.
FF13
Early Perioperative Immunological effects of Anesthesia and analgesia
in patients undergoing Prostate Cancer Surgery
Fant F, Gupta A. Department of Anesthesiology and Intensive Care, Örebro University Hospital.
Background: Clinical studies as well as experimental animal studies suggests that the immune system plays an important
role in perioperative metastases following cancer surgery. However, the precise role of the different components of the immune system in this process appears conflicting. Our primary aim was to assess T cell activity and natural killer (NK) cell
toxicity in patients undergoing prostate cancer surgery and randomized to epidural or intravenous analgesia.
Methods: 26 patients were randomized to receive general anaesthesia and patient controlled analgesia (PCA) with morphine postoperatively (Group P) or combined, general and epidural anaestesia with patient-controlled thoracic epidural
analgesia postoperatively (Group E). Blood sample were obtained perioperatively at different time points for analyses of:
subpopulations of leukocytes, cell-mediated immune response after mitogen stimulation, NK cell cytotoxicity, vascular
endothelial growth factor (VEGF), IFN-g/IL-10 ratio, C-reactive protein (CRP) and white blood cell (WBC) count. In
addition, pain and morphine consumtion were also determined.
Results: T lymphocytes decreased more in Group P compared to Group E at 24 hours postoperatively while T-helper
lymphocytes decreased more in Group E compared to Group P at the same time point without reaching statistically significant difference.No differences were seen in NK cells or cytotoxic T lymphocytes between the groups. The CD4+/CD8+ ratio
remained constant between the groups over time. Natural Killer Cell cytotoxicity did not show statistically significant differences between the groups at the different postoperative time points. No other differences were found between the groups
except in pain intensity which was lower in Group E, and morphine consumption which was greater in Group P.
Conclusions: Our findings suggest that regional anaesthesia and analgesia appears to play a minor role in immunomodulation following surgery for prostate cancer. If regional anesthesia does prevent tumour growth or metastases perioperatively,
the mechanism for this needs to be further elucidated.
FF14
Renal effects of treatment with a TLR4 inhibitor in conscious septic sheep
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Johan Fenhammar, Mats Rundgren, Annika Wernerson, Jakob Forestier, Stefan Eriksson Volkan Ozenci, Kjell
­Hultenby, Robert Frithiof. Department of Clinical Science Intervention and Technology, Karolinska Institutet, Stockholm
Sweden.
Acute kidney injury (AKI) is a common and feared complication of sepsis. The pathogenesis of sepsis-induced AKI is
largely unknown and therapeutic interventions are mainly supportive. In the present study we tested the hypothesis that
pharmacological inhibition of Toll like receptor 4 (TLR4) would improve renal function and reduce renal damage in experimental sepsis, even after AKI had already developed. Sheep were surgically instrumented and subjected to a 36h intravenous infusion of live E.coli. After 12h they were randomized to treatment with a selective TLR4 inhibitor (TAK-242) or
vehicle. The E.coli caused normotensive sepsis characterized by fever, increased cardiac index, hyperlactemia, oliguria and
decreased creatinine clearance. TAK-242 significantly improved creatinine clearance and urine output. Furthermore, TAK242 reduced the renal neutrophil accumulation and glomerular endothelial swelling caused by sepsis. These effects were
independent of changes in renal artery blood flow and renal microvascular perfusion in both cortex and medulla.
In summary, these results show that treatment with a TLR4-inhibitor is able to reverse a manifest impairment in renal
function caused by sepsis. In addition, the reduced renal neutrophil accumulation and improved kidney function by TLR4
inhibition, without systemic or local haemodynamic effects, suggest that septic AKI is not always merely a cardiovascular
problem. Instead we propose that TLR4-mediated inflammation resulting in glomerular endothelial swelling may be an important part of the pathogenesis underlying gram-negative septic acute kidney injury that should be investigated further.
80
FF15
Heparin Binding Protein(HBP) correlates with respiratory failure in ICU-patients
Jonas Tydén MD, Joakim Johansson MD, Dept.of Anaesthesia and Intensive Care Östersund Hospital
Background: Increased permeability in the vasculature of the lungs contributes to Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS). HBP released by polymorfonuclear leukocytes has been shown to increase vascular permeability. In a recent study
on trauma patients, plasma-HBP levels correlate with the development of ARDS. We hypothesised that HBP levels on
admission would predict the development of ARDS or decreased oxygenation index in a general ICU population.
Method: We investigated HBP levels on admission in 279 patients in a general ICU population. Simplified Acute Physiology Score(SAPS)III score was recorded on admission. Sequential organ failure assessment (SOFA) scores and the presence
of ARDS were recorded daily in the ICU.
Results: There was a correlation of high plasma-HBP levels on admission with a P/F ratio < 27 in patients with
PEEP>=­5 cm H20 (p=0.005). There was a correlation of HBP levels on admission with 30-day mortality (p=0.0009). We
found no correlation of HBP levels on admission with the development of ARDS (p=0.46).
Conclusion: A high plasma-HBP level on admission to the ICU is correlated with presence of decreased oxygenation
within three days and with increased 30-day mortality. These findings point at an interesting and new relation between
PMN activation and respiratory failure.
FF16
Handling of dietary protein in critically ill patients
Felix Liebau1, Olav Rooyackers1, Luc van Loon2, Jan Wernerman1
Dept of Anesthesiology and Intensive Care, Karolinska University Hospital Huddinge and Karolinska Institutet, Stockholm,
Sweden, 2 Dept of Human Movement Sciences, Nutrim, Maastricht University, Netherlands
1
Mechanically ventilated, sedated, not enterally fed ICU patients (n=9) were recruited from an intersdisciplinary ICU.
Healthy, overnight-fasted volunteers (n=6) served as reference. A primed constant iv infusion of 2H-labeled phenylalanine
(Phe) was given to quantify whole-body protein metabolism. Patients remained on parenteral nutrition (PN) as clinically
indicated; controls received PN starting 2.5 hrs before enteral feeding. Intrinsically 13C-Phe-labeled casein was infused for
6 hrs by nasogastric tube at 0.75 g protein/hr, plus maltodextrin 2.73 g/hr. Protein breakdown, synthesis, net balance, and
Phe splanchnic extraction were calculated, using equations for steady-state whole-body protein kinetics, from Phe isotopic
enrichments in arterial plasma measured before and at the end of the enteral feeding period. Comparisons were made by
Wilcoxon matched-pairs and Mann-Whitney U tests; values are reported as mean±SD.
Protein net balance was lower in patients than in the reference group at baseline (-1.8±1.7 vs. 0.6±0.6 mg/kgBW/hr,
p=0.003), and after feeding (-1.1±1.5 vs. 0.6±0.6 mg/kgBW/hr, p=0.049). Phe splanchnic extraction was higher in patients
than in the reference group (93.0±4.8 vs. 79.7 ± 11.2 %, p=0.005). Feeding did not affect protein metabolism in the
reference group. In patients, protein breakdown became slightly lower after feeding (10.6±3.3 vs. 11.2±3.3 mg/kgBW/hr,
p=0.086) and protein net balance became slightly higher (-1.1±1.5 vs. -1.8±1.7 mg/kgBW/hr, p=0.086).
Intrinsically isotope-labeled casein can be used to quantify dietary contribution to protein metabolism in critically ill patients. Hypocaloric enteral feeding marginally improved protein balance in these patients.
81
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Protein turnover measurements by stable isotope techniques can be applied to assess the nutritional/metabolic status in critically ill patients. Because of uncertain gastrointestinal transport and uptake of dietary nutrients, their contribution needs
to be measured separately. We studied whole-body protein kinetics, with special emphasis on the contribution of dietary
casein, in ICU patients and healthy controls.
FF17
A novel continuous capnodynamic method for cardiac output assessment during
mechanical ventilation
Caroline Hällsjö Sander1,2, Magnus Hallbäck3, Pär Emtell3, Anders Oldner1,2, Håkan Björne1,2
Department of Anaesthesiology, Surgical Services and Intensive Care Medicine, Karolinska University Hospital, Solna,
2
Department of Physiology and Pharmacology, Karolinska Institutet, Stockholm , 3 MAQUET Critical Care AB, Solna
1
Background: It is important to be able to monitor cardiac output (CO) during high risk surgery and in critically ill, mechanically ventilated patients. There is a need for minimally invasive, validated and feasible methods for CO monitoring.
CO could be determined from endogenous carbon dioxide (CO2) measurements, applying the differential Fick method.
We have developed this concept by inducing an alternating breathing pattern in a ventilator, causing periodic variations in
end-tidal carbon dioxide, from which the effective pulmonary blood flow (EPBF) could be derived.
Methods: The new method (COEPBF) was investigated in 10 pigs during hemodynamic alterations, i.e. changes in preload
(caval occlusion and volume loading), afterload (infusion of vasopressor and vasodilator), CO increase (dobutamine) and
decrease (bleeding). An ultrasonic flow probe placed around the pulmonary artery was used as reference method. PAC
(boluses method) was also tested in this study (COPAC). CO and other hemodynamic data were recorded before and during
each intervention. Bias and agreement for absolute values, as well as its accuracy to track changes in CO were determined
using Bland Altman and polar plot methodology.
Results: CO was altered from 1.2 to 4.9 (mean 2.6) L/min. COEPBF and COPAC showed equally good agreement, with a tendency to overestimate CO with a mean difference (bias) ranging from -0.44 to 0.07 l/min. The percentage error for COEPBF
ranged from 24 to 68 %, with the lowest values seen during dobutamine infusion. The concordance for tracking changes in
CO for COEPBF and COPAC was 97% and 95% respectively, with an exclusion zone of 15 % and radial limits of ± 30°.
Conclusion: COEPBF showed excellent trending abilities and high concordance rates, equivalent to COPAC. COEPBF also
showed an acceptable mean bias in a variety of hemodynamic states. Further studies in animal models of lung injury, and
in high risk surgery patients are warranted.
FF18
A novel CO2 based method for continuous non-invasive cardiac output
monitoring in a porcine model before and after induction of lung injury
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
Caroline Hällsjö Sander,1,2 Magnus Hallbäck,3 Mats Wallin2,3, Pär Emtell,3 Anders Oldner,1,2 Håkan Björne1,2,
1
Department of Anesthesiology, Surgical Services and Intensive Care Karolinska University Hospital Solna,
2
Institution of Physiology and Pharmacaolgy Karolinska Institutet 3 Maquet Critical Care AB, Solna
Background: It is of great importance to monitor cardiac output (CO) during high-risk surgery and in critically ill
patients, and there is a need for reliable and feasible methods for CO estimation. We have developed a continuous capnodynamic method (COEPBF) based on an alternating breathing pattern in the ventilator, showing excellent trending ability
during hemodynamic interventions in lung healthy pigs1.
Aims: We wanted to further assess COEPBF in a porcine model of lung injury.
Methods: The test method was evaluated in 10 pigs (30-39 kg). Lung injury was induced with repeated lung lavages2. CO
and other hemodynamic data were recorded at baseline, and during caval occlusion and dobutamine infusion at PEEP
levels of 5 and12 cm H2O. An ultrasonic flow probe placed around the pulmonary artery was used as the reference method.
Agreement and trending ability were determined using Bland Altman and four quadrant plot methodology.
Results: Baseline CO was 3.6 L/min, and varied from 1.6 to 5.8 L/min during interventions. COEPBF had a tendency to
underestimate CO at PEEP 5, and to overestimate CO at PEEP 12. Mean difference between methods (bias) varied from 0.6 to 1.8 L/min at different hemodynamic conditions and PEEP levels, and the percentage errors were 46-70%. Trending
ability was reliable with a concordance rate of 97 % (n=31, with a 15 % exclusion zone of central data applied).
Conclusion: The new capnodynamic method showed poor agreement for absolute CO values in a setting of lavage induced
lung injury, probably due to an increase in pulmonary shunt blood flow. However, trending capacity remained reliable with
a high concordance rate between methods.
82
VIII
SFAI:s delförening för undervisning och forskning inbjuder til l
SFAI:s forskningsforum 2014
Universitetssjukhuset i Linköping
torsdag 6 feb kl 11.00 – fredag 7 feb kl 14.00
Om mindre än ett halvår är det dags igen för ett av nästa års första säkra vårtecken.
SFAI:s forskningsforum går då av stapeln för åttonde gången.
Delföreningen för undervisning och forskning (SFAI-UF) välkomnar åter Dig
som funderar på att bli (eller kanske redan är) doktorand till Linköping.
Denna gång blir det som traditionen bjuder ett lunch-till-lunchmöte
med gemensam middag under kvällen.
Du får chansen att under två innehållsrika dagar tillsammans med andra yngre forskare,
deras handledare och medlemmar i delföreningen under informella och öppna former
lyfta fram och grundligt belysa vetenskapliga forskningsprojekt i olika utvecklingsstadier.
Med nya idéer och djärva utmaningar som alla har koppling till vår dynamiska
kliniska specialitet. Som vanligt kryddade med forskningsmetodologiska råd och tips.
Detaljerade anvisningar för anmälan hittar Du på vår hemsida.
Kom bara ihåg att antalet platser är begränsat.
En odisputerad yngre forskare med en spännande presentation
inbjuds till SFAI-veckan 2014 i Jönköping för att
berätta om sin forskning även där.
Varmt välkommen!
Christina Eintrei
Jakob Johansson
Sven-Erik Ricksten
Eddie Weitzberg
Ola Winsö
Jonas Åkeson
Sista anmälningsdag
10 december
www.sfai.se
© 2012 J Åkeson
Sjöö, Karlshamns skärgård
SFAI
UF
SFAI:s delförening för undervisning och forskning kallar
akademiska lärare
och övriga SFAI-medlemmar
med intresse av undervisning och forskning
på grund- och forskarnivå till
årsmöte kl 19.30
onsdagen den 19 september
i anvisad lokal
i anslutning till industriutställningen
under SFAI-veckan 2013 i Åre
Varmt välkomna!
www.sfai.se
© 2011 J Åkeson
Christina Eintrei
Jakob Johansson
Sven-Erik Ricksten
Eddie Weitzberg
Ola Winsö
Jonas Åkeson
Sjöö, Karlshamns skärgård
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
85
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
86
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
87
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
88
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
89
SFAI-veckan 2013, 18–20 september, Åre
90
huvudpartner
partners