här. - Mabs
Fax-Order Datum: Datum: Fax-Order Kompressionsstrumpor Patientnamn/Ert best.nr. Patientnamn/Ert best.nr. Kompressionsstrumpor och -strumpbyxor och -strumpbyxor Fax: 08-288 405 Fax: 011 - 33 00 02 Antal: Antal: par par styck styck Var god välj kvalité Var god välj kvalité och kkl Omfångsmått i cm och kkl Utan söm 1 2501 Juzo® Hostess . . . . . . . 2502 2582 Utan söm 2581 Juzo Hostess högelastisk livdel ® Juzo Färg:Hostess *. . . . . . . . .. .. . .. .. .. . . ® Attractive silikon end. lårstrumpa Juzo Juzo Hostess högelastisk livdel2701 Färg:* . . . . . . . . . . . . . . Färg: *. . . . . . . . . . . . . . Juzo Soft Rib** 2021 ® Färg:* . . . . . . . . .silikon . . . . end. . lårstrumpa Juzo Attractive Juzo Dynamic Färg:* . . . . . Cotton . . . .Rib** . . . . . 3521 Färg:* . . . . . . . . . . . . . . ® knämodell ** end.i Juzo Soft Rib** Juzo Soft Färg:* . . .. .. ... .. .. ... .. .. . . . . 2001 Färg:* . . . . . . . . . . . . . ® * Strumporna levereras Cotton i beige färg Rib** Juzo Dynamic om färguppgift saknas. Färg:* . . . . . . . Juzo Dynamic . . ... .. ... . . . . 3511 ® 2022 ® 2701 ® 3522 2021 ® 2002 3521 3512 3512 ® ** end.i Dynamic Cotton Juzo®knämodell } 2501 2702 2581 ® – ® Med söm Juzo Soft . . . . . . . . . . Juzo Expert . . . . . . . . Färg:* ............. Juzo Expert Cotton – – 2 3022 3022 3052 – – 2502 –Endast 2582– med –tådel – 2702 – – – 2022 – 3522 3513 – 2001 3021 ® 3021 * Strumporna levereras i beige färg ® Expertsaknas. Strong 3051 om Juzo färguppgift ® – – 3 } 3024 – 3054 Öppen gren med gylf För gravida månad Kompressionsstrumpa knälång Kompressionsstrumpbyxa enbent medvid benansats Med silikonrand rekommenderas större vänster höger Kompressionsstrumpa lårlång Övrigt Extra glidsocka Med silikonrand Glidplatta med – – – – –Endast – cG med –tådel – S – Förskrivare/måttagare Strumpa vänster höger cD cC cH cH cK cG 3513 cB – cY 3023 3023 3053 cA – lA Fotlängd öppen tådel cF (från häl till omfång cA) cB cB lZ Fotlängd sluten tådel lB1 cD lB cC lA Fotlängd öppen tådel Utan tådel cB1 Med tådel cB cB cY cY cA cA Pat.namn:....................................................................................... Adress:........................................................................................... (från häl till omfång cA) lZ Fotlängd sluten tådel (från häl t.o.m. stortån) endast om sluten tå önskas Utan tådel lA lA ....................................................................................................... lZ lZ Adress:....................................................................................... Kompressionsstrumpbyxa lC cE (från häl t.o.m. stortån) endast om sluten tå önskas lA lZcB1 lE lD Standardstorlek:............................................................................. Namn:........................................................................................ Med tådel Tel:........................................................... Kompressionsstrumpbyxa enbent med benansats Namn:........................................................................................ höger lB Diagnos:......................................................................................... Strumpa vänster höger Arb.plats:................................................................................... Arb.plats:................................................................................... cD cCcA att bäras som par. V.v. ange omfång cT Faktura skickas till: cG lB1 cDcY 3024 – lA lZ 3054 lF cE 1 – – lG lE lC cFcC cE lF Speciella önskemål:...................................................................... L Öppen gren medFax:........................................... gylf Tel:................................... För gravida månad lH lD cK cF cG Vänster Höger lT lH lG cB Kompressionsstrumpa med livdel (öppen gren) Övrigt cT – cE cD än cC M cT cF Avtagare Gummihandskar spetssilikonrand Häftlim Benjamin Kompressionsstrumpa med höftdel vänster Längdmått lT 1 med spetssilikonrand Med söm Kompressionsstrumpa med höftdel Strumpa vänster V.v. ange omfång cT ® Juzo Expert . . .höger . . . . .att bäras som par.3021 3022 Kompressionsstrumpa med livdel (öppen gren) ® Juzo Expert Strumpa vänsterCotton höger 3022 3021 ® Kompressionsstrumpbyxa Juzo Expert Strong 3052 3051 4 – 2002 3023 3023 3053 Kompressionsstrumpa ® Juzo . . . . .knälång . . vid större3511 Med Dynamic silikonrand rekommenderas cD än cC 3512 ® Juzo Dynamic Cotton 3512 – Kompressionsstrumpa lårlång Med silikonrand Längdmått Omfångsmått i cm Kompressionsklasser Vänster Höger Vänster Höger Vänster Höger 1 2 Kompressionsklasser 3 4 Speciella önskemål:...................................................................... Avser kostnadställe/BeställarID/Referens:.................................... Strumpan skickas till: ................................................................. Diagnos:......................................................................................... Avsändaren ................................................................. Patienten Adress:....................................................................................... Standardstorlek:............................................................................. Extra glidsocka Glidplatta Avtagare Gummihandskar Måttabeller - se baksidan S M ................................................................. L Tel:................................... Häftlim Benjamin Momsreg.nr. Bankgiro Plusgiro Pat.namn:....................................................................................... Adress E-mail adress: Hemsida Telefon Telefax 602 28 NORRKÖPING, SWEDEN [email protected] www.mabs.se 011 - 33 00 04 011 - 33 00 02 mabs int. ab, Importgatan 46 Förskrivare/måttagare Namn:........................................................................................ Arb.plats:................................................................................... Adress:....................................................................................... Tel:................................... Fax:........................................... Faktura skickas till: Namn:........................................................................................ Arb.plats:................................................................................... Adress:....................................................................................... Tel:................................... Adress Barnhusgatan 4, 4tr 111 23 STOCKHOLM, SWEDEN 556227-3556 817 - 1985 5 25 90 - 7 Adress:........................................................................................... ....................................................................................................... Tel:........................................................... Avser kostnadställe/BeställarID/Referens:.................................... ................................................................. Strumpan skickas till: Avsändaren Patienten ................................................................. Måttabeller - se baksidan ................................................................. E-mail adress: Hemsida Telefon Telefax Momsreg.nr. Bankgiro Swereco Group AB, [email protected] www.mabs.se 08-444 38 20 08-288 405 556767-3784 854-1823
© Copyright 2024