här. - Mabs

Fax-Order
Datum:
Datum:
Fax-Order
Kompressionsstrumpor
Patientnamn/Ert best.nr.
Patientnamn/Ert best.nr.
Kompressionsstrumpor
och -strumpbyxor
och -strumpbyxor
Fax: 08-288 405
Fax: 011 - 33 00 02
Antal:
Antal:
par
par
styck styck
Var god välj kvalité
Var god välj kvalité
och kkl
Omfångsmått i cm och kkl
Utan söm
1
2501
Juzo® Hostess . . . . . . .
2502
2582
Utan söm
2581
Juzo Hostess högelastisk livdel
®
Juzo
Färg:Hostess
*. . . . . . . . .. .. . .. .. .. . .
® Attractive silikon end. lårstrumpa
Juzo
Juzo
Hostess högelastisk livdel2701
Färg:* . . . . . . . . . . . . . .
Färg: *. . . . . . . . . . . . . .
Juzo Soft Rib**
2021
®
Färg:*
. . . . . . . . .silikon
. . . . end.
. lårstrumpa
Juzo
Attractive
Juzo Dynamic
Färg:*
. . . . . Cotton
. . . .Rib**
. . . . . 3521
Färg:* . . . . . . . . . . . . . .
® knämodell
** end.i
Juzo
Soft Rib**
Juzo Soft
Färg:*
. . .. .. ... .. .. ... .. .. . . . . 2001
Färg:* . . . . . . . . . . . . .
®
*
Strumporna
levereras Cotton
i beige färg Rib**
Juzo
Dynamic
om färguppgift saknas.
Färg:*
.
.
.
.
.
.
.
Juzo Dynamic . . ... .. ... . . . . 3511
®
2022
®
2701
®
3522
2021
®
2002
3521
3512
3512
®
** end.i
Dynamic Cotton
Juzo®knämodell
}
2501
2702
2581
®
–
®
Med söm
Juzo
Soft . . . . . . . . . .
Juzo Expert . . . . . . . .
Färg:*
.............
Juzo Expert Cotton
–
–
2
3022
3022
3052
–
–
2502
–Endast
2582–
med
–tådel –
2702
–
–
–
2022
–
3522
3513
–
2001
3021
®
3021
* Strumporna
levereras
i
beige
färg
®
Expertsaknas.
Strong
3051
om Juzo
färguppgift
®
–
–
3
}
3024
–
3054
Öppen gren
med gylf
För gravida
månad
Kompressionsstrumpa
knälång
Kompressionsstrumpbyxa
enbent medvid
benansats
Med
silikonrand rekommenderas
större
vänster
höger
Kompressionsstrumpa
lårlång
Övrigt
Extra
glidsocka
Med
silikonrand
Glidplatta
med
–
–
–
–
–Endast –
cG
med
–tådel –
S
–
Förskrivare/måttagare
Strumpa
vänster
höger
cD
cC
cH
cH
cK
cG
3513 cB
–
cY
3023
3023
3053
cA
–
lA Fotlängd öppen tådel
cF
(från häl till omfång cA)
cB
cB
lZ Fotlängd sluten tådel
lB1
cD
lB
cC
lA Fotlängd öppen tådel
Utan tådel
cB1
Med tådel
cB
cB
cY
cY
cA
cA
Pat.namn:.......................................................................................
Adress:...........................................................................................
(från häl till omfång cA)
lZ Fotlängd sluten tådel
(från häl t.o.m. stortån)
endast om sluten tå önskas
Utan tådel
lA
lA
.......................................................................................................
lZ
lZ
Adress:.......................................................................................
Kompressionsstrumpbyxa
lC
cE
(från häl t.o.m. stortån)
endast om sluten tå önskas
lA
lZcB1
lE
lD
Standardstorlek:.............................................................................
Namn:........................................................................................
Med tådel
Tel:...........................................................
Kompressionsstrumpbyxa
enbent med benansats
Namn:........................................................................................
höger
lB
Diagnos:.........................................................................................
Strumpa
vänster
höger
Arb.plats:...................................................................................
Arb.plats:...................................................................................
cD
cCcA
att bäras som par. V.v. ange omfång cT
Faktura skickas till:
cG
lB1
cDcY
3024
– lA
lZ
3054
lF
cE
1
–
–
lG
lE
lC
cFcC
cE
lF
Speciella önskemål:......................................................................
L
Öppen
gren
medFax:...........................................
gylf
Tel:...................................
För gravida
månad
lH
lD
cK
cF
cG
Vänster Höger
lT
lH
lG
cB
Kompressionsstrumpa med livdel (öppen gren)
Övrigt
cT
–
cE
cD än cC
M
cT
cF
Avtagare
Gummihandskar
spetssilikonrand
Häftlim
Benjamin
Kompressionsstrumpa
med höftdel
vänster
Längdmått
lT
1
med spetssilikonrand
Med söm
Kompressionsstrumpa med höftdel
Strumpa
vänster
V.v. ange omfång cT
®
Juzo
Expert
. . .höger
. . . . .att bäras som par.3021
3022
Kompressionsstrumpa
med livdel (öppen gren)
®
Juzo
Expert
Strumpa
vänsterCotton höger
3022
3021
®
Kompressionsstrumpbyxa
Juzo
Expert Strong
3052
3051
4
–
2002
3023
3023
3053
Kompressionsstrumpa
®
Juzo
. . . . .knälång
. . vid större3511
Med Dynamic
silikonrand rekommenderas
cD än cC 3512
®
Juzo
Dynamic
Cotton
3512
–
Kompressionsstrumpa lårlång
Med silikonrand
Längdmått
Omfångsmått i cm Kompressionsklasser
Vänster Höger
Vänster Höger
Vänster Höger
1
2 Kompressionsklasser
3
4
Speciella önskemål:......................................................................
Avser kostnadställe/BeställarID/Referens:....................................
Strumpan skickas till:
.................................................................
Diagnos:.........................................................................................
Avsändaren
................................................................. Patienten
Adress:.......................................................................................
Standardstorlek:.............................................................................
Extra
glidsocka
Glidplatta
Avtagare
Gummihandskar
Måttabeller - se baksidan
S
M .................................................................
L
Tel:...................................
Häftlim
Benjamin
Momsreg.nr.
Bankgiro
Plusgiro
Pat.namn:.......................................................................................
Adress
E-mail adress:
Hemsida
Telefon
Telefax
602 28 NORRKÖPING, SWEDEN
[email protected]
www.mabs.se
011 - 33 00 04
011 - 33 00 02
mabs int. ab, Importgatan 46
Förskrivare/måttagare
Namn:........................................................................................
Arb.plats:...................................................................................
Adress:.......................................................................................
Tel:...................................
Fax:...........................................
Faktura skickas till:
Namn:........................................................................................
Arb.plats:...................................................................................
Adress:.......................................................................................
Tel:...................................
Adress
Barnhusgatan 4, 4tr
111 23 STOCKHOLM, SWEDEN
556227-3556
817 - 1985
5 25 90 - 7
Adress:...........................................................................................
.......................................................................................................
Tel:...........................................................
Avser kostnadställe/BeställarID/Referens:....................................
.................................................................
Strumpan skickas till:
Avsändaren
Patienten
.................................................................
Måttabeller - se baksidan
.................................................................
E-mail adress:
Hemsida
Telefon
Telefax
Momsreg.nr.
Bankgiro Swereco Group AB,
[email protected]
www.mabs.se
08-444 38 20
08-288 405
556767-3784
854-1823