Maßblock_Rundstrick - SV 27.02.15 09:31 Seite 3
Beställarnr/Patientnamn:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel:
+46 11 4 42 22 50
Fax:
+46 11 4 42 22 59
E-Mail: [email protected]
Antal: ................. styck
................. par
Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tidigare beställning nr: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
För flatstickade benstrumpor och strumpbyxor, använd Beställningsblock Flatstickat
Ange det önskade: ҂
Kompressionsklasser
Modell AD
AF
1
AG
2
3
AT
Kompressionsstrumpor med silikonrand (*endast AF och AG)
Trikåkant
Silikonrand
Dekorsilikon*
Spetssilikon*
Komfortsilikon* (möjligt för Juzo® Attractive, Juzo® Hostess och Juzo® Soft)
Öppen tådel Sluten tådel
Rundstickade strumpor
Juzo® Attractive (elastisk livdel). . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juzo® Attractive (graviditets-strumpbyxa) . . . . . . . . . .
Juzo® Hostess® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juzo® Hostess® (hög elastisk livdel) . . . . . . . . . . . . . .
Juzo® Soft
(hög elastisk livdel) . . . . . . . . . . . . . .
2701
2781
2501
2581
2001
2702
2782
2502
2582
2002
–
–
–
–
–
Ribbstickade strumpor (AD med sluten tådel)
Juzo® Soft Rib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juzo® Dynamic Cotton Rib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2021
3521
2022
3522
–
–
Starka och tåliga strumpor (lätt komprimerande livdel)
Juzo® Dynamic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3511
Juzo® Dynamic Silver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3511
Juzo® Dynamic Cotton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3511
3512
3512
3512
3513
3513
–
Färg: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Höftdel (v. v. ange omfång ”cT”)
Vänster
Höger Används parvis
(möjligt för Juzo® Soft och Juzo® Dynamic)
Kompressionsstrumpa med livdel (Juzo® Expert) – Färg: Beige
Kompressionsstrumpbyxa
Standardlivdel
För graviditet, mått tagna i .............. månaden
Livdel som stickad strumpvara (möjligt för Juzo® Dynamic KKL 2 och 3)
Öppen gren
Med gylf (för herrar)
(möjligt för Juzo® Soft och Juzo® Dynamic)
Strumpbyxa för ett ben med benansats (möjligt för Juzo® Dynamic)
Vänster
Höger
Om inget anges levereras färg Almond –
Färgöversikt se omslaget
Omfångsmått i cm
Längdmått i cm
vänster höger
c T. . . . . . . . . . . . .
l T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
patientens
vänster
patientens
höger
cH.............
lH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cK.............
c G ..........................
..........................cG
l G/ l K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(vid strumpbyxor grenens längd)
l F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................cE
c E . . ..........................
l E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
...
c F . ..........................
...
...........................cF
. . .c D . . . ..........................
l D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c C. . .
...
.c C . . ..........................
l C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c B1. . ..........................
l B1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
...
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c B1
. . c Y . . . ..........................
. . . ...
cA....................
lA
lZ
l B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
.
... ..
.....
...
...
c B . ..........................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cY
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cA
..
.
...........................cB
...
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c D. . .
lA
lZ
l A Fotlängd öppen tådel (från häl till omfång cA)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l Z Fotlängd sluten tådel (från häl t.o.m. stortån) endast om sluten tå önskas
.....................................................
Beställare
Speciella önskemål/alt. lev. adress: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Namn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................
Arb.plats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................
Adress:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................
Tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................
E-Mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................
Faktura skickas till Beställare Patient alt. lev. adress (se spec. önskemål)
..................................................................