Maßblock_Rundstrick - SV 27.02.15 09:31 Seite 3 Beställarnr/Patientnamn:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel: +46 11 4 42 22 50 Fax: +46 11 4 42 22 59 E-Mail: [email protected] Antal: ................. styck ................. par Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tidigare beställning nr: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . För flatstickade benstrumpor och strumpbyxor, använd Beställningsblock Flatstickat Ange det önskade: ҂ Kompressionsklasser Modell AD AF 1 AG 2 3 AT Kompressionsstrumpor med silikonrand (*endast AF och AG) Trikåkant Silikonrand Dekorsilikon* Spetssilikon* Komfortsilikon* (möjligt för Juzo® Attractive, Juzo® Hostess och Juzo® Soft) Öppen tådel Sluten tådel Rundstickade strumpor Juzo® Attractive (elastisk livdel). . . . . . . . . . . . . . . . . . Juzo® Attractive (graviditets-strumpbyxa) . . . . . . . . . . Juzo® Hostess® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juzo® Hostess® (hög elastisk livdel) . . . . . . . . . . . . . . Juzo® Soft (hög elastisk livdel) . . . . . . . . . . . . . . 2701 2781 2501 2581 2001 2702 2782 2502 2582 2002 – – – – – Ribbstickade strumpor (AD med sluten tådel) Juzo® Soft Rib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juzo® Dynamic Cotton Rib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2021 3521 2022 3522 – – Starka och tåliga strumpor (lätt komprimerande livdel) Juzo® Dynamic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3511 Juzo® Dynamic Silver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3511 Juzo® Dynamic Cotton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3511 3512 3512 3512 3513 3513 – Färg: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Höftdel (v. v. ange omfång ”cT”) Vänster Höger Används parvis (möjligt för Juzo® Soft och Juzo® Dynamic) Kompressionsstrumpa med livdel (Juzo® Expert) – Färg: Beige Kompressionsstrumpbyxa Standardlivdel För graviditet, mått tagna i .............. månaden Livdel som stickad strumpvara (möjligt för Juzo® Dynamic KKL 2 och 3) Öppen gren Med gylf (för herrar) (möjligt för Juzo® Soft och Juzo® Dynamic) Strumpbyxa för ett ben med benansats (möjligt för Juzo® Dynamic) Vänster Höger Om inget anges levereras färg Almond – Färgöversikt se omslaget Omfångsmått i cm Längdmått i cm vänster höger c T. . . . . . . . . . . . . l T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . patientens vänster patientens höger cH............. lH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cK............. c G .......................... ..........................cG l G/ l K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (vid strumpbyxor grenens längd) l F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................cE c E . . .......................... l E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... c F . .......................... ... ...........................cF . . .c D . . . .......................... l D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c C. . . ... .c C . . .......................... l C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c B1. . .......................... l B1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c B1 . . c Y . . . .......................... . . . ... cA.................... lA lZ l B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . ... .. ..... ... ... c B . .......................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cA .. . ...........................cB ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c D. . . lA lZ l A Fotlängd öppen tådel (från häl till omfång cA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l Z Fotlängd sluten tådel (från häl t.o.m. stortån) endast om sluten tå önskas ..................................................... Beställare Speciella önskemål/alt. lev. adress: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Namn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................. Arb.plats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................. Adress:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................. Tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................. E-Mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................. Faktura skickas till Beställare Patient alt. lev. adress (se spec. önskemål) ..................................................................
© Copyright 2024