Beställarnr/Patientnamn:
Beställare
Faktura skickas till
.............................................
Namn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Beställare
.............................................
Arb.plats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ORDER FORMULÄR
.............................................
Adress: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel:
+46 11 4 42 22 50
Fax:
+46 11 4 42 22 59
E-Mail: [email protected]
.............................................
Tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tidigare beställning nr:
Diagnos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-Mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Behandlingsorsak:
 Lymfbehandling  Brännskada/ärrbehandling
Kompressionsärmar
Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Patient
 alt. lev. adress (se spec. önskemål)
...........................
Kompressionhandske
 Ortopedi
KOMPRESSIONSÄRMAR
Kryssa för det önskade:
Kompressionsklasser
1
2
Juzo Soft
 2001
 2002
-
Juzo® Dynamic
 3511
 3512
 3513
Juzo® Dynamic AGA
 3511
 3512
-
®
Antal: ...................... styck
Storlek:
 I XS  II S
 normal
 Måttsydd
3
 vänster  höger
 III M  IV L  V XL
 max
 VI XXL
Färger: Juzo Dynamic AGA endast i färg Almond
 Sesame
 Almond
 Black pepper
Om inget anges levereras färg Almond
Modell:
 CG
Med trikåkant
 AGA (inkl. handdel och silikon)
 Med silikonrand
KOMPRESSIONSHANDSKE
Kryssa för det önskade:
Kompressionsklasser
1
2
3
Juzo Classic HDA
Handske med tumansats
 2301
 2302
-
Juzo® Classic HFA
Handske med öppna fingrar
 2301
-
-
®
Speciella önskemål/alt. lev. adress:
Antal: ...................... styck
.............................................................................................................
Storlek: endast standard, för måttsytt se Juzo Expert
 II S  III M  IV L  V XL
.............................................................................................................
Färg: Almond
Juzo Scandinavia AB
Tegelängsgatan 13
60228 Norrköping
Sverige
[email protected]
www.juzo.se
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Juzo Scandinavia AB
Tegelängsgatan 13
60228 Norrköping
Sverige
Telefon: +46 11 4 42 22 50
Telefax: +46 11 4 42 22 59
E-Mail: [email protected]
www.juzo.se