Förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister 2014‐10‐23 Förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister Att gå från ax till limpa – från forskning till nytta för patienten Svenskt forum för vårdkvalitet, Ersta, 2014-10-23 Johan Thor, specialist i socialmedicin, MPH, Med.Dr. Vinnvård Fellow of Improvement Science Jönköping Academy www.jonkopingacademy.se Forskare, Medical Management Centrum Karolinska Institutet Ordförande, Expertgruppen för Nationella kvalitetsregister Tips: Utbildning Magister- och masterprogram i kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa, vård och omsorg Ansökan till hösten senast 15 april via www.antagning.se Läs mer på: www.jonkopingacademy.se Utbildningsprogrammets mål Mätning och förbättring • Avsikten med utbildningsprogrammet är att bidra till förbättring av hälsa, vård och omsorg. • Masterprogrammet ska öka deltagarnas förmåga att leda och åstadkomma förbättringar av vård och omsorg som leder till vinster i hälsa och välfärd samt en god resurshushållning. • Kvalitetsmätning behövs för att vägleda och utvärdera förbättringsarbete • Det finns olika syften med kvalitetsmätning • Alla syften med kvalitetsmätning är inte kompatibla – samma mätningar kan inte användas för alla syften • Solberg et al: ”improvement, accountability, and research” (förbättring, bedömning, forskning) Syftet med mätningar spelar roll Tre domäner för kvalitetsmätning ”Vi inser alltmer inte bara hur väsentligt mätning är för de förbättringar vi eftersträvar utan också hur kontraproduktivt det kan vara att blanda mätning för värdering/bedömning eller forskning med mätning för förbättring.” Alla syften med kvalitetsmätning är inte kompatibla. Struktur Process Håll isär mätning för förbättring och mätning för att avgöra ersättning. Solberg LI, Mosser G, McDonald S. The three faces of performance measurement: improvement, accountability, and research. Jt Comm J Qual Improv. 1997 Mar;23(3):135‐47. (Min översättning) Lokaler, utrustning, personal Aktiviter; det vi gör i vården Utfall av sjukvårds‐ insatser Resultat Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. 1966. Milbank Q. 2005;83(4):691‐729. [email protected] 1 Förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister 2014‐10‐23 Kopplingar mätning – förbättring Exempel: diabetesvård Struktur Kopplingsväg 1 Selektion Kopplingsväg 2 Förändring Mål Tillgång till ögonbotten‐ fotografi Synförmåga; retinopati Process Regelbunden ögonbotten‐ fotografering m.m. Systemets syfte Resultat Selektion av aktörer med god kvalitet Resultat Aktivt förbättrings‐ arbete Kännedom om kvalitet/ resultat Mätning för förbättring Kännedom om kvalitet/ resultat Patienter/brukare, remittenter, uppdragsgivare, tillsynsmyndigheter gör informerade val Organisationer Motivation Vård‐ och omsorgsgivare, praktiker Bearbetad utifrån: Berwick DM, James B, Coye MJ. Connections between quality measurement and improvement. Med Care. 2003 Jan;41(1 Suppl):I30‐8. Några utgångspunkter Några utgångspunkter • Förbättringar sker sällan av sig själva - de kräver målmedvetet och aktivt arbete. • Vill man åstadkomma bättre resultat i en verksamhet måste man förändra sina arbetssätt eftersom resultaten är inneboende egenskaper i ett system: All förbättring kräver förändring men inte all förändring innebär förbättring. – ”Varje system är perfekt utformat för att åstadkomma de resultat som det gör”. Batalden P, Splaine M. What will it take to lead the continual improvement and innovation of health care in the twenty‐first century? Quality management in health care. 2002;11(1):45‐54. Berwick DM. A primer on leading the improvement of systems. BMJ. 1996; 312(7031):619‐22. Några utgångspunkter Enbart kunskap om att det finns ett bättre sätt att arbeta medför inte automatiskt att alla börjar arbeta på det sättet. (Minns Semmelweis!) Man behöver också arbeta aktivt med själva förändringsprocessen. Då är det bra att ha en metodik till hjälp. Det är här förbättringskunskapen kommer in! Professor Paul Batalden God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso‐ och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen, 2006. [email protected] 2 Förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister 2014‐10‐23 Quality improvement is “the combined and unceasing efforts of everyone — healthcare professionals, patients and their families, researchers, payers, planners and educators — to make the changes that will lead to better patient outcomes (health), better system performance (care) and better professional development”. Batalden PB, Davidoff F. What is ‘‘quality improvement’’ and how can it transform healthcare? Quality and Safety in Health Care. 2007; 16:2‐3. Moving knowledge into practice Generalizable scientific knowledge Bättre hälsa + Measurable performance improvement Particular context Bättre professionell utveckling: lärande; arbetsglädje; yrkes‐ stolthet Bättre vård Batalden PB, Davidoff F. What is ‘‘quality improvement’’ and how can it transform healthcare? Quality and Safety in Health Care. 2007; 16:2‐3. Mönster som kan vägleda förbättring framgår bäst om man plottar data över tid Amount of ”ideal-patients” for treatment ACE / A-II blockerare vid utskrivning Riks-HIA 1999 Data till stöd i förbättringsarbete 100 90 80 Hur identifierar vi denna nivå? Focus on the improvement potential 70 60 Focus on the differences between hospitals 50 40 Focus on the low performing hospital 30 20 10 0 Weakest hospitals Average Best hospital Levett JM, Carey RG. Measuring for improvement: from Toyota to thoracic surgery. Ann Thorac Surg. 1999 Aug;68(2):353‐8. Modell för förbättringsarbete 1. Vad vill vi åstadkomma – vilket är vårt mål? 2. Hur vet vi om en förändring medför en förbättring – hur mäter vi? 3. Vilka förändringar kan vi göra som leder till förbättring? Plan‐Do‐Study‐Act [email protected] A P S D Langley GJ. The Improvement Guide: a Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. 2nd ed. San Francisco: Jossey‐Bass; 2009. Fellowship-forskning Syftet är att öka kunskapen om hur nationella kvalitetsregister används, och kan utvecklas för användning, i hälso- och sjukvårdens förbättringsarbete. Detta förväntas bidra med kunskap av mer generellt intresse inom fältet förbättringsvetenskap – improvement science – särskilt vad gäller mätning av kvalitet och kopplingen mellan sådan mätning och kvalitetsförbättring. 3 Förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister Frågeställningar 1. Hur används Nationella kvalitetsregister för kliniskt förbättringsarbete? 2. Vilken sorts kvalitetsdata används och hur? 3. Vilka utvecklingsmöjligheter finns beträffande registerdata, dess utformning och användning för kvalitetsförbättring? 2014‐10‐23 Nationella Kvalitetsregister Definition Ett Nationellt Kvalitetsregister innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. Ett Nationellt Kvalitetsregister kvalitetsgranskas och är certifierat av den Nationella Styrgruppen för kvalitetsregister. Antaget av Styrgruppen för NKR 2014‐03. Vision Nationella Kvalitetsregistren används integrerat och aktivt för löpande lärande, förbättring, forskning samt ledning och kunskapsstyrning för att tillsammans med individen skapa bästa möjliga hälsa, vård och omsorg. Antaget av Styrgruppen för NKR 2014‐03. Register och förbättring av vården 1. Klinisk epidemiologi: Nationella kvalitetsregister bidrar med ny kunskap om vårdåtgärder och hälsoutfall som kan vägleda framtida praxisförändringar. 2. Öppen redovisning av vårdgivares följsamhet till riktlinjer och av deras patienters vårdutfall. Vårdgivare kan jämföra sig med varandra och få vägledning för att öka sin följsamhet och utvärdera sitt eget förbättringsarbete. Patienter och andra intressenter kan också jämföra olika vårdgivare och agera utifrån jämförelsen. 3. Vårdgivare och patienter använder registerrelaterade data för att vägleda utformningen av enskilda patienters vård. Svenska höftprotesregistret: http://www.shpr.se/sv/Default.aspx Register och förbättring av vården Register och förbättring av vården 1. Klinisk epidemiologi: Nationella kvalitetsregister bidrar med ny kunskap om vårdåtgärder och hälsoutfall som kan vägleda framtida praxisförändringar. 2. Öppen redovisning av vårdgivares följsamhet till Minskad risk för infektion (endoftalmit) vid katarakt‐operation. riktlinjer och av deras patienters vårdutfall. Vårdgivare ”The postoperative endophthalmitis kan jämföra sig med varandra och få vägledning för registrations have led to several att öka sin följsamhet och utvärdera sitt eget positive developments; diagnostic förbättringsarbete. Patienter och andra intressenter routines have improved and kan också jämföra olika vårdgivare och agera utifrån intracameral cefuroxime has been jämförelsen. adopted all over the country, resulting 3. in a decreased incidence of Vårdgivare och patienter använder registerrelaterade data för att vägleda utformningen av postoperative endophthalmitis [from enskilda patienters vård. 0,11 % in 1998 to 0,02 % in 2009]” 1. Klinisk epidemiologi: Nationella kvalitetsregister bidrar med ny kunskap om vårdåtgärder och hälsoutfall som kan vägleda framtida praxisförändringar. 2. Öppen redovisning av vårdgivares följsamhet till riktlinjer och av deras patienters vårdutfall. Vårdgivare kan jämföra sig med varandra och få vägledning för att öka sin följsamhet och utvärdera sitt eget förbättringsarbete. Patienter och andra intressenter kan också jämföra olika vårdgivare och agera utifrån jämförelsen. 3. Vårdgivare och patienter använder registerKoppling mellan följsamhet till evidensbaserade riktlinjer och relaterade data för att vägleda utformningen av patientutfall. Ettårsmortalitet 1996: 21,0 %; 2007: 13,3 %. Öppen redovisning påskyndade förbättring. enskilda patienters vård. http://kataraktreg.se Läs mer på: http://www.ucr.uu.se/swedeheart/ [email protected] 4 Förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister 2014‐10‐23 Register och förbättring av vården Med PER kan patienten ange sitt eget tillstånd och själv följa sin 1. Klinisk epidemiologi: Nationella kvalitetsregister sjukdom för att kunna se hur bidrar med ny kunskap om vårdåtgärder och sjukdomen utvecklas och vilka hälsoutfall som kan vägleda framtida effekter olika behandlingar har haft. praxisförändringar. sjukdomsöversikt används 2. Öppen redovisning av vårdgivaresDenna följsamhet till tillsammans med den ansvariga riktlinjer och av deras patienters vårdutfall. Vårdgivare läkaren för att hitta bästa möjliga kan jämföra sig med varandra och få vägledning för behandling. Tillsammans skapar vi att öka sin följsamhet och utvärdera sitt eget förbättringsarbete. Patienter ochbättre hälsa för varje patient. Svensk andra intressenter Reumatologis Kvalitetsregister: kan också jämföra olika vårdgivare och agera utifrån http://srq.nu/ jämförelsen. 3. Vårdgivare och patienter använder registerrelaterade data för att vägleda utformningen av enskilda patienters vård. Register och förbättring av vården 1. Klinisk epidemiologi: Nationella kvalitetsregister bidrar med ny kunskap om vårdåtgärder och hälsoutfall som kan vägleda framtida praxisförändringar. 2. Öppen redovisning av vårdgivares följsamhet till riktlinjer och av deras patienters vårdutfall. Vårdgivare kan jämföra sig med varandra och få vägledning för att öka sin följsamhet och utvärdera sitt eget förbättringsarbete. Patienter och andra intressenter kan också jämföra olika vårdgivare och agera utifrån jämförelsen. 3. Vårdgivare och patienter använder registerrelaterade data för att vägleda utformningen av enskilda patienters vård. Registerbaserat förbättringsarbete Ledarskap för Värdebaserad vård • Färre hjärtsviktspatienter i sjukvården – bättre hälsa hemma • Utvecklingsprogram för verksamhetschefer; 4 träffar september 2014 – mars 2015 • Värdebaserad vård är ett ramverk för olika insatser, åtgärder och metoder som leder till ett bättre värde för patienterna. • Deltagarna lär sig och tillämpar arbetssätt för att åstadkomma mätbar förbättring av vårdens kvalitet och värde med stöd av kvalitetsregister – Registercentrum sydost, UCR och 7 kliniska team • Utvecklingsprogram ”Förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister” – QRC Stockholm och 17 kliniska team som använder något av 8 olika register, bland andra: RiksStroke, RiksÄt, Svensk reumatologis register, MS-registret, Nationella diabetesregistret. Färre hjärtsviktspatienter i sjukvården – bättre hälsa hemma Mål: Åstadkomma bättre livskvalitet för individer med hjärtsvikt och minska återinläggningar inom 30 dagar. Läs mer på: http://www.lj.se/infopage.jsf?nodeId=42214 Coachträff 1 Coachträff 1b 23 oktober 9-10.30 15-16.30 24 oktober 15-16.30 Telefonmöte 12 november 10-12 Introduktion Förberedelse LS1 Förberedelse LS1 LS 1 19‐20 november Patientmedverkan RiksSvikt ‐ faktorer som påverkar utfall LS 2 Coachträff 2 12 december Telefonmöte 10-12 21‐22 januari 2014 Coachträff 3 Coachträff 4 Coachträff 5 Patientmedverkan 6 feb 5 mars 8 april Planera förbättrings‐ arbete stor skala Telefonmöte 10-12 Patientens väg genom vården Stockholm Telefonmöte 10-12 ”De här rapporterna kan ni ta fram i RiksSvikt.” Catarina Koerfer, koordinator för RiksSvikt, distriktssköterska LS 3 13‐14 maj 2014 Presentation av genomfört arbete Spridning av resultat RiksSvikts‐ processen Planera förbättrings‐ arbete liten skala C A k t i v a [email protected] o a c h a r b e t s t ö d s p e r i o d e r 5 Förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister 2014‐10‐23 Faktor 3 Strukturerad uppföljning ‐ Hjärtsviktsmottagning Fem faktorer med RiksSvikt • Hjärtsviktsmottagning är rekommenderat hos patienter som nyligen legat på sjukhus eller andra högrisk patienter 1. Korrekt ställd diagnos 2. Rekommenderad basbehandling 3. Strukturerad uppföljning ‐ Hjärtsviktsmottagning 4. Samarbete primärvård – slutenvård 5. Kvalitetsuppföljning med hjälp av RiksSvikt • Strukturerad uppföljning på hjärtsviktsmottagning är att se att diagnos är satt på rätt grund, att nå optimal rekommenderad läkemedelsbehandling • Informera/delaktiggöra patienten i sin vård och behandling Faktor 3 Strukturerad uppföljning – Hjärtsviktsmottagning Kartläggning av påverkansfaktorer Primär påverkan (2-4) Team Värnamo, 2014‐03‐05 Sekundär påverkan Vård dyg n i samb an d med primär/elektiv höft - och knäplastikkirurg i an d el vå rd dy gn <6, o pe rati o nd a g=d ag 1 20 0 6 - 2 01 0 1 00% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% T1 T2 20 06 T3 T1 T2 2 007 T3 T1 T2 T3 a j n feb ma r ap r m aj j un s ep o kt n ov de c ja n feb ma r ap r ma j j un a ug sep 20 08 200 9 okt no v d ec 2 010 ”Hur?” ”Vad?” Mätning av hjärtats vänsterkammarfunktion med UKG Korrekt ställd diagnos BNP Vård dyg n i samb an d med primär/elektiv höft - och knäplastikkirurg i an d el vå rd dy gn < 6, o pe rati o nd a g= d ag 1 20 0 6 - 2 01 0 1 00% Mätning: Riks-Svikt 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Anamnes 20% 10% 0% T1 T2 T3 T1 T2 20 06 T3 T1 2 007 T2 T3 a j n feb ma r ap r m aj j un s ep o kt n ov de c ja n feb ma r ap r ma j j un a ug sep 20 08 200 9 okt no v d ec 2 010 Behandling med ACE hämmare-alternativt ARB Rekommenderad basbehandling Mål/ målområde Vårddygn i samband med pr imär/elektiv höft- och knäplastikkirur gi a n de l vå rdd yg n <6 , o p era tio n da g =d a g1 2 0 06 -2 0 10 1 00% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Bättre livskvalitet för individer med hjärtsvikt och att minska återinläggningar inom 30 dagar. 20% 10% 0% T1 T2 T3 T1 200 6 T2 T3 T1 T2 2 007 T3 j an feb mar ap r maj u j n se p okt no v d ec j an fe b m ar a pr maj j un a ug se p ok t no v d ec 200 8 20 09 2 010 Mätning: Riks-Svikt , Journalgranskning Medicinering inklusive självmedicinering, titreringar Strukturerad uppföljning Hjärtsviktsmottagning V årddygn i samband med primär/elektiv höft- o ch knäplastikkirur gi a nd e l v ård dy gn <6, op e rati on d ag =da g 1 20 0 6 - 2 01 0 1 00% Mätning: Besöksmätning 90% 80% 70% Vårddygn i samband med pr imär/elektiv höft- och knäplastikkirur gi 60% a n de l vå rdd yg n <6 , o p era tio n da g =d a g1 2 0 06 -2 0 10 50% 1 00% Livskvalitet 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Behandling med Betablockerare Aldosteronantagonist vid NYHA III-IV Diuretika för symtomkontroll Antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer 40% 30% Patientutbildning angående livsstil, kost, motion, viktmonitorering Kontroller Vitala parametrar, EQ-5D, vikt, kreatinin, elektrolyter EKG 20% 10% 0% T1 T2 T3 T1 200 6 T2 T3 20 07 T1 T2 T3 j an fe b m ar a pr m aj j un s ep o kt n ov dec j an 2 008 feb mar apr maj j u n aug se p ok t no v d ec 200 9 201 0 20% 10% 0% T1 T2 T3 T1 T3 T1 200 6 T2 T3 2 007 T1 T2 T3 j an 200 8 feb mar ap r maj u j n se p okt no v d ec j an fe b m ar a pr maj j un a ug se p ok t no v d ec 20 09 2 010 Vårddygn i samband med pr imär/elektiv höft- och knäplastikkirur gi a n de l vå rdd yg n <6 , o p era tio n da g =d a g1 2 0 06 -2 0 10 Samarbete primärvård/hemsjukvårdslutenvård 1 00% 90% Återinläggningar inom 30 dagar 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% T1 T2 200 6 T2 2 007 T3 T1 T2 200 8 T3 j an feb mar ap r maj u j n se p okt no v d ec j an fe b m ar a pr maj j un a ug se p ok t no v d ec 20 09 2 010 Fokusutskrivning Samarbete med det Mobila Geriatriska Teamet Vårddygn i samband med pr imär/elektiv höft- och knäplastikkirur gi a n de l vå rdd yg n <6 , o p era tio n da g =d a g1 2 0 06 -2 0 10 1 00% Mätning:Återinläggning inom 30 dagar 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% T1 T2 T3 T1 200 6 T2 T3 T1 T2 2 007 T3 j an 200 8 feb mar ap r maj u j n se p okt no v d ec j an fe b m ar a pr maj j un a ug se p ok t no v d ec 20 09 2 010 Utredning Kvalitetsuppföljning mha RiksSvikt behandling Livskvalité EQ-5D Vård dyg n i samb an d med primär/elektiv höft - och knäplastikkirurg i an d el vå rd dy gn <6, o pe rati o nd a g=d ag 1 20 0 6 - 2 01 0 1 00% Idé mätning? 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% T1 T2 20 06 T3 T1 T2 2 007 T3 T1 T2 20 08 T3 a j n feb ma r ap r m aj j un s ep o kt n ov de c ja n feb ma r ap r ma j j un a ug sep 200 9 okt no v d ec 2 010 © ihi Mål och mätning- vad vill vi uppnå? Trygg och välinformerad patient med så hög livskvalitet som möjligt. God kunskap i egenvård Minska behovet av återinläggning Lika vård oavsett vem du möter eller var du vårdas Tydliga rutiner för uppföljning Mätning: Besöksmätning Hjärtmottagning Journalgranskning: Hur är uppföljning dokumenterad i journalen, vilken information får patienten? Vilka förändringar har testats? Ny blankett ”Fokuspatient” för att identifiera patienter med risk för återinläggning (sjukhusövergripande) Reviderad checklista för hjärtsviktspatienter att användas under vårdtiden Informationsbroschyr ska delas ut till alla patienter under vårdtiden. . Sjukgymnast och arbetsterapeut ska kopplas in tidigt i samband med inskrivning för bedömning av patientens status , funktionsklass och kognitivta tillstånd. NYHA klassificering Nuvarande situation - hur gör vi idag och hur ser våra resultat ut? Vi identifierar inte alla inneliggande patienter med hjärtsvikt Olika vård beroende på vem du som patient möter Analysera– vad visar resultaten? Hur tolkar vi dem? Inneliggande patienter får inte tillräcklig information/kunskap om egenvård inför utskrivning Journalgranskning visar att vi sannolikt har för låga doser/avstår från behandling med ACE-hämmare på grund av avvikande kreatinin värden då riktlinjer saknas. Vi utnyttjar inte våra sjukgymnaster och arbetsterapeuters kompetenser tillräckligt Patienten vet inte alltid vem som har ansvar för uppföljning Vid behovs medicinering saknas Bristande kunskap om egenvård, vätskeintag och viktkontroll Rekommendationer - Hur handlar vi utifrån resultaten? Problembeskrivning- Vilka är våra problem och varför? Hög andel patienter återinläggs inom 30 dagar. Når inte upp till behandlingsmål gällande doser för ACE/ARB, otydliga riktlinjer för vilka värden som gäller angående njurfunktion (GRF) och behandling med ACE. Dålig kontinuitet, få kardiologer, många hyrläkare. Många projekt pågår samtidigt, personal dränks i nya uppgifter. Stressig miljö, ombyggnad pågår. [email protected] Njurfunktion: Skapa riktlinjer för insättande av ACE-hämmare Identifiera patienter med hjälp av Fokusblankett redan på akuten Tidigt starta teamsamarbete kring patienten under vårdtiden för en säker utskrivning Strukturerad uppföljning, tydlighet angående vem som har ansvar för uppföljning Tidiga reflektioner • Kvalitetsregister kan användas för att vägleda och utvärdera lokalt kliniskt förbättringsarbete • Enbart tillgång till data leder inte automatiskt till förbättring av vården • Registerdata är begränsade – exempelvis samlas data ibland bara 1 gång/år – och behöver ofta kompletteras med temporära, lokala mätningar • Förbättringsarbete kräver tillgång till aktuella data; det tar ibland lång tid innan registerdata blir tillgängliga lokalt 6 Förbättringsarbete med stöd av kvalitetsregister Kvalitetsregister – guldägg att vårda • Kvalitetsregister kan användas för att vägleda och utvärdera kliniskt förbättringsarbete och stödja professionell utveckling • Det finns samtidigt risker med att blanda olika syften för att använda kvalitetsregister • Nyttan måste vara större än bördan av att använda kvalitetsregister Upplevd Upplevd > börda nytta 2014‐10‐23 Litteratur • Berwick DM. A primer on leading the improvement of systems. BMJ. 1996 Mar 9;312(7031):619-22. • Batalden PB, Davidoff F. What is ‘‘quality improvement’’ and how can it transform healthcare? Quality and Safety in Health Care. 2007; 16:2-3. • Langley GJ, et al. The Improvement Guide: a practical approach to enhancing organizational performance. 2nd edition. San Francisco: Jossey-Bass; 2009. • Ovretveit J, Keller C, Hvitfeldt Forsberg H, Essen A, Lindblad S, Brommels M. Continuous innovation: developing and using a clinical database with new technology for patient-centred care--the case of the Swedish quality register for arthritis. Int J Qual Health Care. 2013;25(2):118-24. Litteratur Litteratur • Larsson S, Lawyer P, Garellick G, Lindahl B, Lundstrom M. Use of 13 disease registries in 5 countries demonstrates the potential to use outcome data to improve health care's value. Health Aff (Millwood). 2012;31(1):220-7. • Behndig A, Montan P, Stenevi U, Kugelberg M, Lundstrom M. One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. Journal of cataract and refractive surgery. 2011;37(8):1539-45. • Lundstrom M, Wejde G, Stenevi U, Thorburn W, Montan P. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology. 2007;114(5):86670. • Jernberg T, Johanson P, Held C, Svennblad B, Lindback J, Wallentin L, et al. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction. Jama. 2011;305(16):1677-84. • Stenestrand U, Lindback J, Wallentin L. Hospital therapy traditions influence long-term survival in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J. 2005;149(1):82-90. • Thor J. Förbättringskunskap bör tillämpas i förändringsarbetet inom vården. Läkartidningen. 2002; 99(34):3312-4. • Nordström G, Wilde Larsson B, red. Kvalitetsarbete för bättre och säkrare vård. Lund: Studentlitteratur; 2012. • Thor J. Getting going on getting better: How is systematic quality improvement established in a healthcare organization? Implications for change management theory and practice. [Avhandling, 2007] Stockholm: Karolinska Institutet. Tillgänglig elektroniskt via: http://hdl.handle.net/10616/39155 • Hvitfeldt H, Carli C, Nelson EC, Mortenson DM, Ruppert BA, Lindblad S. Feed forward systems for patient participation and provider support: adoption results from the original US context to Sweden and beyond. Qual Manag Health Care. 2009;18(4):247-56. [email protected] 7