Ersättningansökan Måttskydd Vårdkostnadsförsäkring Manualsida Måttskydd Sjukkostnadsförsäkring Måttskydd Sjukvårdsförsäkring Annan sjukkostnadsförsäkring med självrisk Försäkringsbeteckning (uppges alltid) Försäkrad Namn Personbeteckning Ersättningsadress Ersättningstagarens namn Telefon (gärna mobiltelefon) Postnummer Adress Postkontor E-postadress Bankförbindelse Ersättningstagare (namn) IBAN-bankkontonumme Redogörelse för sjukdom/ olycksfall 1) Bankens BIC-kod Datum för insjuknande/då olycksfallet inträffade Sjukdomens namn eller symptomens art Skadans art samt hur och under vilka omständigheter inträffade olycksfallet? Har ni tidigare haft samma sjukdom/skada? Nej Ja, när? Skadebeteckning, om ni tidigare fått ersättning för ifrågavarande sjukdom/skada Har sjukdomen eller skadan uppstått i arbetet? Totala kostnader efter avdrag av FPA:s ersättning 1) under fritiden? i tävlingsidrott eller träning för sådan? Vilken tävling/träning? Euro Sjukvårdskostnader Euro Kostnader för fysikalisk behandling Euro Övriga kostnader, vilka? Pohjola Försäkring Ab, FO-nummer 1458359-3 Adress: Labbackavägen 1, 00013 Pohjola, hemort: Helsingfors Euro Euro 0,00 Totalt Redogörelse för sjukdom/ olycksfall 2) Datum för insjuknande/då olycksfallet inträffade Sjukdomens namn eller symptomens art Skadans art samt hur och under vilka omständigheter inträffade olycksfallet? Har ni tidigare haft samma sjukdom/skada? Nej Ja, när? Skadebeteckning, om ni tidigare fått ersättning för ifrågavarande sjukdom/skada Har sjukdomen eller skadan uppstått i arbetet ? Totala kostnader efter avdrag av FPA:s ersättning 2) under fritiden? i tävlingsidrott eller träning för sådan? Vilken tävling/träning? Euro Sjukvårdskostnader Euro Kostnader för fysikalisk behandling Euro Övriga kostnader, vilka? 107253e Euro Euro Totalt För snabbare ersättningsbeslut, ring 010 253 0022 och www.pohjola.fi 0,00 Redogörelse för sjukdom/ olycksfall 3) Datum för insjuknande/då olycksfallet inträffade Sjukdomens namn eller symptomens art Skadans art samt hur och under vilka omständigheter inträffade olycksfallet? Har ni tidigare haft samma sjukdom/skada? Ja, när? Nej Skadebeteckning, om ni tidigare fått ersättning för ifrågavarande sjukdom/skada Har sjukdomen eller skadan uppstått i arbetet ? Totala kostnader efter avdrag av FPA:s ersättning 3) under fritiden? i tävlingsidrott eller träning för sådan? Vilken tävling/träning? Euro Sjukvårdskostnader Euro Kostnader för fysikalisk behandling Euro Övriga kostnader, vilka? Euro Euro 0,00 Totalt Redogörelse för sjukdom/ olycksfall 4) Datum för insjuknande/då olycksfallet inträffade Sjukdomens namn eller symptomens art Skadans art samt hur och under vilka omständigheter inträffade olycksfallet? Har ni tidigare haft samma sjukdom/skada? Nej Ja, när? Skadebeteckning, om ni tidigare fått ersättning för ifrågavarande sjukdom/skada Har sjukdomen eller skadan uppstått i arbetet ? Totala kostnader efter avdrag av FPA:s ersättning 4) under fritiden? i tävlingsidrott eller träning för sådan? Euro Sjukvårdskostnader Euro Kostnader för fysikalisk behandling Euro Övriga kostnader, vilka? Euro Euro 0,00 Totalt Ytterligare uppgifter Samtycke Jag samtycker till att de läkare, andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, de sjukhus, hälsocentraler, rådgivningar, företagshälsovårdsenheter, mentalvårdsbyråer och privata sjukvårdsinrättningar som undersökt och vårdat mig samt andra försäkringsbolag, försäkrings- och pensionsanstalter samt personer som i samma försäkringsbolag handlagt mina ersättningsärenden i anslutning till en annan försäkring lämnar försäkringsbolaget sådana personuppgifter om mitt hälsotillstånd som behövs för handläggningen av ett ersättningsärende. För att skaffa de uppgifter som behövs kan försäkringsbolaget lämna ovannämnda instanser specificerade uppgifter om mitt hälsotillstånd och min försäkring. Underskrift Ort och datum Den försäkrades eller hans/hennes representants underskrift och namhförtydligande Skriv ut För snabbare ersättningsbeslut, ring 010 253 0022 och www.pohjola.fi Rensa ANSÖKAN OM ERSÄTTNING FÖR SJUKVÅRDSKOSTNADER Fyll i ersättningsansökan och foga till denna verifikaten över kostnaderna. Ersättningen utbetalas på basis av de försäkringsvillkor som hänför sig till din försäkring. Bekanta dig med villkoren samt kontrollera i ditt försäkringsbrev maximibeloppet för ersättningarna, självriskens belopp samt maximiersättningen för vårddagsavgifter på sjukhus. Om ersättningarna enligt sjukförsäkringslagen har avdragits redan på läkarstationen, lämna utöver kvittot eller kassaräkningen i original även kopior av utredningsblanketterna samt undersöknings- och ordinationsblanketterna. Självrisk I fråga om läkemedelskostnaderna skall till ansökan fogas apotekskvittona i original samt därtill anslutna recept, kopior av recept eller apotekets räkningsblanketter. Om du samtidigt söker ersättning för flera olika sjukdomar eller olycksfall, fyll i punkten "Redogörelse för sjukdom/olycksfall" på blanketten separat för varje skadehändelse. Specificera också kostnaderna per skadehändelse. Sänd ersättningsansökan för handläggning, när beloppet av de kostnader som ersätts överstiger självrisken. Obs! Självrisken kan specificeras antingen per försäkringshändelse eller per ansökan. Det kan vara nödvändigt med ett läkarutlåtande för handläggningen av ersättningsärendet. Om du redan i anslutning till ärendet har ett utlåtande, en sjukjournal eller någon annan redogörelse, varav diagnosen eller andra sjukdomsuppgifter framgår, foga en kopia av handlingen till ansökan. Utlåtandearvoden hör inte till ersättningsbara kostnader. Försäkringsbeteckning/Skadebeteckning Underteckning av ersättningsansökan Anteckna alltid på ansökan försäkringsbeteckningen för det försäkringsavtal, till vilket den försäkring som ersätter vårdkostnaderna hänför sig. Skadebeteckningen antecknas endast när det är fråga on kostnader för fortsatt behandling som hänför sig till en försäkringshändelse (sjukdom) som handlagts redan tidigare. Skadebeteckningen finns i övre hörnet av det ersättningsbeslut vi sänt i ärendet. Bestyrk de givna uppgifterna med din underskrift. En ersättningsansökan för försäkrad som fyllt 18 år undertecknas av den försäkrade själv. Redogörelse för sjukdom eller olycksfall Pohjola / Sjukdom PB 880 00013 POHJOLA Ange datum för insjuknandet och sjukdomens namn (diagnos) eller symptomens art. Om det är fråga om ett olycksfall, uppge datumet för olycksfallet samt hur och under vilka omständigheter olycksfallet inträffade. Adress för ansökan om ersättning Vänligen sänd ersättningsansökan jämte bilagor under adress: Ytterligare information fås vid behov på följande telefonnummer Redogörelse för kostnader Telefontjänst Du kan specificera kostnaderna på blanketten. Om du fyller i blanketten maskinellt, överförs de belopp som antecknats i euro-kolumnen till slutsumman. Vi rekommenderar våra samarbetspartners vårdinrättningar för undersökning eller vård. Våra samarbetspartner finns på vår webbplats www.pohjola.fi. Förutom sakkunnig och snabb betjäning ger vi våra partner betalningsförbindelser för kostsamma ingrepp. Bilagor gällande kostnader 010 253 0022 Vårdkostnaderna ersätts mot kvitton i original. Av varje kvitto skall orsaken till kostnaden framgå. Tillbaka Enligt försäkringsvillkoren skall den som ansöker om ersättning själv betala vårdkostnaderna och för dessa ansöka om den ersättning som betalas med stöd av sjukförsäkringslagen. Ta kopior av de verifikat som sänds till Folkpensionsanstalten och foga dessa tillsammans med det ersättningsbeslut i original som du fått av FPA till denna ansökan. För snabbare ersättningsbeslut, ring 010 253 0022 och www.pohjola.fi