FÖRSÄKRINGSINTYG FOLKSAM SKADEFÖRSÄKRING AB
FÖRSÄKRINGSINTYG ANVÄNDS ENDAST PÅ GRUND AV OLYCKSFALL I ARBETE OCH YRKESSJUKDOM Vårdanstalten eller läkaren kan mot detta försäkringsintyg sända räkning gällande sjukvårdskostnader som förorsakats av olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom direkt till försäkringsanstalten. Ersättning av sjukvårdskostnader förutsätter att det är fråga om ett olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom som bör ersättas enligt lagen om olycksfallsförsäkring. Räkningens ersättningsgiltighet avgörs av försäkringsanstalten då den fått tillräckliga utredningar. Försäkringsintyget är inte en betalningsförbindelse om ersättning för vård enligt 15 § lagen om olycksfallsförsäkring. Mediciner får arbetstagaren gratis från apoteket genom att läkaren i receptet antecknar uppgifterna om arbetsgivaren och försäkringsanstalten. FÖRSÄKRING Försäkringsanstalt FOLKSAM SKADEFÖRSÄKRING AB ARBETSGIVARE Arbetsgivarens namn Försäkringsnummer FO-nummer/Personbeteckning Adress Postnummer Postanstalt E-postadress Telefonnummer Fax Bransch Koncernsignum Företagets enhet eller avdelning Avdelningskod DEN SKADADE Namn Personbeteckning Adress Postnummer Yrke Språk svenska UPPGIFTER OM Olycksfallet inträffade/ Datum SKADAN yrkesjukdomen yppade sig Veckodag Postanstalt finska Telefon Klockslag Dagen då olycksfallet inträffade var arbetet avsett att börja kl. att sluta kl. Ort (stad, kommun) och adress där olycksfallet inträffade Inträffade olycksfallet på arbetsplatsen eller därtill hörande område? i arbete under kaffe- eller matrast inte i arbetet, var? Inträffade olycksfallet utanför arbetsplatsen? i arbetet under kaffe- eller matrast under färd från arbetet till bostaden under färd från bostaden till arbetet fritid under annan färd, vilken? DETTA EXEMPLAR STANNAR HOS LÄKAREN ELLER SJUKHUSET Hur inträffade olycksfallet/uppstod yrkessjukdomen (beskrivning av olycksfallet och dess orsaker eller av yrkessjukdomen och arbetsmiljön)? UNDERSKRIFT Ort och datum Arbetsgivarens eller arbetsgivarens företrädares underskrift och namnförtydligande Folksam Skadeförsäkring Ab, PB 549 (Märaholmskajen 3), 00101 Helsingfors, FO-nummer 2190954-7, FÖRSÄKRINGSINTYG ANVÄNDS ENDAST PÅ GRUND AV OLYCKSFALL I ARBETE OCH YRKESSJUKDOM Vårdanstalten eller läkaren kan mot detta försäkringsintyg sända räkning gällande sjukvårdskostnader som förorsakats av olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom direkt till försäkringsanstalten. Ersättning av sjukvårdskostnader förutsätter att det är fråga om ett olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom som bör ersättas enligt lagen om olycksfallsförsäkring. Räkningens ersättningsgiltighet avgörs av försäkringsanstalten då den fått tillräckliga utredningar. Försäkringsintyget är inte en betalningsförbindelse om ersättning för vård enligt 15 § lagen om olycksfallsförsäkring. Mediciner får arbetstagaren gratis från apoteket genom att läkaren i receptet antecknar uppgifterna om arbetsgivaren och försäkringsanstalten. FÖRSÄKRING Försäkringsanstalt FOLKSAM SKADEFÖRSÄKRING AB ARBETSGIVARE Arbetsgivarens namn Försäkringsnummer FO-nummer/Personbeteckning Adress Postnummer Postanstalt E-postadress Telefonnummer Fax Bransch Koncernsignum Företagets enhet eller avdelning Avdelningskod DEN SKADADE Namn Personbeteckning Adress Postnummer Yrke Språk svenska UPPGIFTER OM Olycksfallet inträffade/ Datum SKADAN yrkesjukdomen yppade sig Veckodag Postanstalt finska Telefon Klockslag Dagen då olycksfallet inträffade var arbetet avsett att börja kl. att sluta kl. DETTA EXEMPLAR SKALL LÄKAREN ELLER SJUKHUSET SÄNDA IN TILL FÖRSÄKRINGSANSTALTEN Ort (stad, kommun) och adress där olycksfallet inträffade Inträffade olycksfallet på arbetsplatsen eller därtill hörande område? i arbete under kaffe- eller matrast inte i arbetet, var? Inträffade olycksfallet utanför arbetsplatsen? i arbetet under kaffe- eller matrast under färd från arbetet till bostaden under färd från bostaden till arbetet fritid under annan färd, vilken? Hur inträffade olycksfallet/uppstod yrkessjukdomen (beskrivning av olycksfallet och dess orsaker eller av yrkessjukdomen och arbetsmiljön)? UNDERSKRIFT Ort och datum Arbetsgivarens eller arbetsgivarens företrädares underskrift och namnförtydligande Folksam Skadeförsäkring Ab, PB 549 (Märaholmskajen 3), 00101 Helsingfors, FO-nummer 2190954-7, FÖRSÄKRINGSINTYG ANVÄNDS ENDAST PÅ GRUND AV OLYCKSFALL I ARBETE OCH YRKESSJUKDOM Vårdanstalten eller läkaren kan mot detta försäkringsintyg sända räkning gällande sjukvårdskostnader som förorsakats av olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom direkt till försäkringsanstalten. Ersättning av sjukvårdskostnader förutsätter att det är fråga om ett olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom som bör ersättas enligt lagen om olycksfallsförsäkring. Räkningens ersättningsgiltighet avgörs av försäkringsanstalten då den fått tillräckliga utredningar. Försäkringsintyget är inte en betalningsförbindelse om ersättning för vård enligt 15 § lagen om olycksfallsförsäkring. Mediciner får arbetstagaren gratis från apoteket genom att läkaren i receptet antecknar uppgifterna om arbetsgivaren och försäkringsanstalten. FÖRSÄKRING Försäkringsanstalt FOLKSAM SKADEFÖRSÄKRING AB ARBETSGIVARE Arbetsgivarens namn Försäkringsnummer FO-nummer/Personbeteckning Adress Postnummer Postanstalt E-postadress Telefonnummer Fax Bransch Koncernsignum Företagets enhet eller avdelning Avdelningskod DEN SKADADE Namn Personbeteckning Adress Postnummer Yrke Språk svenska UPPGIFTER OM Olycksfallet inträffade/ Datum SKADAN yrkesjukdomen yppade sig Veckodag Postanstalt finska Telefon Klockslag Dagen då olycksfallet inträffade var arbetet avsett att börja kl. att sluta kl. Ort (stad, kommun) och adress där olycksfallet inträffade Inträffade olycksfallet på arbetsplatsen eller därtill hörande område? i arbete under kaffe- eller matrast inte i arbetet, var? Inträffade olycksfallet utanför arbetsplatsen? i arbetet under kaffe- eller matrast under färd från arbetet till bostaden under färd från bostaden till arbetet fritid under annan färd, vilken? DETTA EXEMPLAR STANNAR HOS ARBETSGIVAREN Hur inträffade olycksfallet/uppstod yrkessjukdomen (beskrivning av olycksfallet och dess orsaker eller av yrkessjukdomen och arbetsmiljön)? UNDERSKRIFT Ort och datum Arbetsgivarens eller arbetsgivarens företrädares underskrift och namnförtydligande Folksam Skadeförsäkring Ab, PB 549 (Märaholmskajen 3), 00101 Helsingfors, FO-nummer 2190954-7,
© Copyright 2024