UTBILDNINGS- & ARBETSMARKNADSFÖRVALTNINGEN ANSÖKAN OM DONATIONSMEDEL 2015 Namn:____________________________________ Personnummer:________________ Adress:__________________________________________________________________ Postnr:___________________ Ort:___________________________________________ E-postadress:_____________________________________________________________ Clearingnr:_______________ _Kontonummer:_________________________________ Civilstånd: Ensamstående, gift/ sammanboende, änka/änkling, skild (ringa in ditt alternativ) Makes/makas/sammanboendes namn och personnummer:___________________________ _________________________________________________________________________ Hemmavarande barn (antal och ålder):_________________________________________ INKOMSTER (BELOPPEN ANGES PER MÅNAD OCH EFTER SKATT) Lön efter skatt, egen:_______________ Make/maka/sammanboende:_____________ Pension efter skatt, egen:___________ Make/maka/sammanboende:_____________ Andra ersättningar:_______________ Make/maka/sammanboende:______________ Barnbidrag, underhållsbidrag:_______ Make/maka/sammanboende:______________ OBS. Kopia på Inkomstdeklaration (inkomståret 2014) eller Slutlig skatt enligt 2015 års taxering ska bifogas. Är du gift /sammanboende ska du skicka in för båda ÖVRIGT Bostadsbidrag/Bostadstillägg, belopp per månad:__________________________________ Ekonomiskt bistånd, (soc-bidrag) belopp per månad:_______________________________ OBS. Kopia på hyresavi ska bifogas. VÄND! UTBILDNINGS- & ARBETSMARKNADSFÖRVALTNINGEN ÄNDAMÅL. Ange tydligt och kortfattat vad du vill söka hjälp till. Vid behov, använd bilaga. Om du söker hjälp till tandvård, särskilda behandlingar, glasögon eller hjälpmedel, bifoga kostnadsförslag/prisuppgift. __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Sökt belopp:____________________ Riktigheten av ovanstående uppgifter intygas på heder och samvete. Halmstad den____________________________ Namnteckning:___________________________ Telefonnummer:_____________________ Ansökan skickas till: Utbildnings & arbetsmarknadsförvaltningen Box 248 301 06 Halmstad Ansökan med bilagor skall vara förvaltningen tillhanda senast 31:e augusti 2015 för att kunna behandlas. Den som erhåller medel ur fonderna får pengarna insatta på angivet bankkonto i mitten av december. Besked kommer per post.