Villkor för avtal om tandförsäkring 20 – 64 år
Gripsholms tandläkeri Villkor för avtal om tandförsäkring 20 – 64 år Parter Avtalet tecknas mellan Gripsholms Tandläkeri AB och patienten. Vården utförs av tandläkare, tandhygienist eller tandsköterska som vårdgivaren anvisar. Där annan vårdgivare övertar vårdansvaret upphör avtalet att gälla. Vem som äger rätt att teckna tandförsäkring avgör behandlande tandläkare. Avtalstid och prisklass Då patienten erlagt överenskommen betalning börjar tandförsäkringen att gälla. Avtalstiden är 12 månader med automatisk förlängning med ny 12-månadersperiod. Prisets nivå benämns av kategorier på nästa sida. Kategorin bestäms vid undersökningstillfället, utifrån tandstatus och patientens berättelse, och revideras vid varje undersökning så att lägre eller högre kategori kan bli aktuell, beroende på hur förutsättningarna har förändrats. Priset på kategorierna justeras i samband med att övriga prislistan vid Gripsholms Tandläkeri AB revideras. Undersökningen som ligger till grund för fastställande av kategori, utgör också grunden för en individuell vårdplan innebärande egenvård och vid behov stödbehandlingar. Undersökningsintervallet är individuellt och avgörs av behandlaren. Gripsholms Tandläkeri AB förbehåller sig rätten att vid behov tillämpa en arbetsordning där patienter med större vårdbehov prioriteras oavsett tandförsäkring eller ej. Omfattning Tandförsäkringen omfattar vård som är nödvändig för att ur ett odontologiskt perspektiv uppnå ett funktionellt och estetiskt godtagbart resultat med de begränsningar och förklaringar som anges nedan: • Akutbehandling hos Gripsholms Tandläkeri AB • Undersökning, diagnostik och rådgivning • Sjukdomsförebyggande åtgärder •Rotbehandling •Fyllningsterapi • Fast eller avtagbar protetisk behandling, som innebär luckslutning t o m 2:a premolaren eller kronterapi (enstaka kronor) i området 6:a – 6:a • Oralkirurgisk behandling • Behandling med bettskena • Behandling av annan odontologisk personal efter remiss från behandlare på Gripsholms Tandläkeri AB. Behandling som inte omfattas av försäkringen •Tandreglering/ortodonti • Kosmetisk tandvård • Behandling av skador som uppkommit vid olycksfall •Arbetsskador • Akutbesök hos annan vårdgivare än anvisad av Gripsholms Tandläkeri AB • Protetiskt behandlingsbehov (kronor, broar, avtagbara proteser eller implantat) som uppkommit innan avtalet tecknats • Behandling med implantat • Utbyte av felfri fyllning •Tandskydd • Behandlingar av patienten och vårdgivaren i samförstånd undantagits i detta avtal. Föreskrifter Tandförsäkringen upphör att gälla om patienten inte följer givna instruktioner. Vid upptäckt av nytt vårdbehov åtar sig patienten att snarast kontakta Gripsholms Tandläkeri AB. Upplysningsplikt Patienten är skyldig att snarast informera om förändringar i tand-/munstatus som kan antas påverka sjukdomsutvecklingen oralt eller kräva hänsynstagande vid behandling. Byte av adress eller telefonnummer ska snarast anmälas av patienten. Tandförsäkringen grundar sig på aktuell undersökningsstatus och av patienten lämnade upplysningar. Felaktiga eller ofullständiga upplysningar kan begränsa Gripsholms Tandläkeri ABs vårdåtagande. Akuttandvård Vård för akuta besvär lämnas enligt detta avtal i första hand av Gripsholms Tandläkeri AB och i annat fall, av Gripsholms Tandläkeri AB anvisad klinik. Observera att prioritering av vårdbehov efter odontologisk-medicinsk bedömning tillämpas. I fall där patienten pga skadans art inte har annat alternativ än att uppsöka annan vårdgivare akut, skall patienten betala hela behandlingskostnaden och ersätts senare av Gripsholms Tandläkeri AB för utlägget. Kopia på räkning, utdrag ur journalen från akuttillfället samt fullständiga personuppgifter skall anges. Betalning Betalning sker i första hand via autogiro den 27:e varje månad. I annat fall kan hela årssumman erläggas i förskott vid ett tillfälle. Belopp att betala framgår av avtalet alternativt i journalen efter reviderat belopp i samband med undersökning. Tandförsäkringen börjar gälla då betalningen är registrerad. Då betalning av någon orsak ej blivit genomförd kan tandförsäkringen upphöra att gälla. Gripsholms Tandläkeri AB tillämpar de av bankgirocentralen utarbetade villkoren för Autogiro enligt separat blankett (se vidare blankett för Autogiroanmälan, medgivande). Vid utebliven betalning har Gripsholms Tandläkeri AB rätt att ta ut lagstadgad avgift för påminnelse (f n 50 SEK) samt inkassokrav (f n 160 SEK). Dröjsmålsränta debiteras enligt §6 räntelagen, f n referensräntan plus åtta procent. Gripsholms Tandläkeri AB förbehåller sig rätten att utföra kreditkontroll. Det allmänna tandvårdsbidraget från försäkringskassan används som delbetalning. GRIPSHOLMS TANDLÄKERI AB · Storgatan 14 · 647 30 Mariefred · 0159–12 007 · [email protected] · www.tandlakeri.se Villkor för avtal om tandförsäkring 20 – 64 år (sid 2 av 2) Förutsättningar Vid första undersökningstillfället upprättas en överenskommelse, om egenvård och behandlingar, mellan vårdgivare och patient. Avtalet förutsätter att båda parter följer denna. Vid upprepade uteblivanden kan avtalet sägas upp. Återbud ska lämnas senast 24 timmar före avtalad tid, annars har Gripsholms Tandläkeri AB rätt att debitera för den avsatta tiden. Avgift för sent återbud eller uteblivande betalas utanför avtalet. Gripsholms Tandläkeri AB åtar sig att utföra nödvändiga undersökningar och behandlingar. • Om det är uppenbart att överenskomna förutsättningar inte efterföljs • Vid två uteblivanden under samma behandlingsperiod • Om patienten överförs till en grupp som inte kan teckna avtal • Om företaget upphör att existera Patienten kan säga upp avtalet • Vid flytt eller om patienten av annan anledning inte längre vill ha tandförsäkringen Uppsägning av avtalet • Om Gripsholms Tandläkeri AB inte följer sin del av avtalet Uppsägning av avtalet ska ske skriftligen. Båda parter har rätt att säga upp avtalet. Uppsägningstiden är en månad om inget annat anges. Restbelopp för resterande del av 12-månadersperiod återbetalas i fall av uppsägning där patienten själv inte kan påverka utfallet, tex då patienten överförs till en grupp som inte kan teckna avtal eller vid dödsfall. • Om patienten så önskar Gripsholms Tandläkeri AB kan säga upp avtalet • Om patienten inte betalar avgiften i rätt tid och inte har vidtagit rättelse inom 14 dagar efter skriftlig påminnelse. I detta fall upphör avtalet med omedelbar verkan Tvist Om patienten är missnöjdmed behandling eller omhändertagande hänvisas i första hand till behandlaren och i annat fall vidare till Privattandvårdsupplysningen (tel 020 – 66 28 00) och Privattandläkarnas förtroendenämnder. Gripsholms Tandläkeri AB är försäkrad hos Trygg-Hansa. Tvist angående tolkning av eller tillämpning av detta avtal skall avgöras av allmän domstol i Sverige enligt svensk lag. • Om det uppstår obetalda skulder till Gripsholms Tandläkeri AB för behandling som inte ingår i avtalet Priskategori 123456789 Pris månad Pris år Patient NamnPersonnummer Underskrift, patient Jag har läst igenom och godkänner avtalet. Namnteckning OrtDatum Underskrift, tandläkare Namnteckning OrtDatum GRIPSHOLMS TANDLÄKERI AB · Storgatan 14 · 647 30 Mariefred · 0159–12 007 · [email protected] · www.tandlakeri.se
© Copyright 2024